Bioloogilistest ravimitest –

mitme kandi pealt

Tarmo Tiido
Bioloogiliste preparaatide osakonna juhataja

26.10.2016
Millest ma räägin?

• Mis need bioloogilised ravimid on?

• Milliseid bioloogilisi ravimeid on olemas?
• Mille poolest need keemilistest ravimitest erinevad?
• Mis on terapeutilised antikehad ja kuidas nad ‘töötavad’?
• Bioloogilistest ravimitest enne kasutuselevõttu –
ravimiarendus (st ravimite avastamine ja mittekliinilised
ravimiuuringud)
• Mis on sarnased bioloogilised ravimid?
Mis on bioloogilised ravimid?

• Bioloogiline ravim (ingl biological medicinal product) on

toode, mille toimeaine on bioloogiline aine.
• Bioloogilist ainet valmistatakse või eraldatakse elusat
päritolu materjalist ja seepärast on selle omaduste
kirjeldamiseks ja kvaliteedi määramiseks vaja kombineerida
füüsikalisi, keemilisi ja bioloogilisi testmeetodeid
tootmisprotsessi ja selle kontrolliga.
– Ehkki antibiootikume toodetakse bioloogilist päritolu lähtematerjalist, ei
liigitu need bioloogiliste ravimite rühma.
Mis on bioloogilised ravimid?

• Bioloogiliste ravimite lähtematerjal võib olla mis tahes

bioloogilise päritoluga materjal, nt
– mikroorganismid,
– taimsed või loomsed koed või organid,
– inim- või loomse päritoluga rakud või vedelikud (kaasa arvatud veri
ja vereplasma),
– biotehnoloogilised rakukonstruktid (rekombinantsed või mitte),
mida saadakse rakusubstraatidest, sh primaarsetest rakkudest (nt
teatud profülaktilised vaktsiinid).
Mis on bioloogilised ravimid?

• Bioloogiline ravim (ingl biological medicinal product,

biological (Euroopa), biologic (USA ja Kanada)

– Elusorganismide valmistatud (ingl natural sourced) ja

biotehnoloogilised (ingl biotechnology-derived).
– Austraalias on ‘Biologicals’ – tooted, mis sisaldavad
rakkusid või kudesid või mis koosnevad või on neist
valmistatud
Mis on bioloogilised ravimid?

• Biotehnoloogilised ravimid (ingl biotechnology-derived,

recombinant DNA-derived)
– Ravimiregulaatorite (nt FDA ja EMA) juhendmaterjalid kasutavad sellist
terminit
• Biofarmatseutikum (ingl biopharmaceutical)
– Kasutatakse nii elusorganismide
poolt valmistatud, aga iseäranis
nende ravimite puhul, mis on saadud
keerukate biotehnoloogiliste
meetodite abil
– Terminit ei kasuta FDA ja EMA, kuid
seda eelistavad biofarmatseuti-
kumide tootjad
J. Geigert. The Challenge of CMC Regulatory Compliance for Biopharmaceuticals (2013)
Mis on bioloogilised ravimid?

• Bioloogilised ravimid on:

– immunoloogilised ravimid
– biotehnoloogilised ravimid
– uudsed ravimid ja
– verepreparaadid.

• Bioloogilist päritolu on ka rakud, koed ja elundid, mida

kasutatakse (siirdamiseks või kehaga otsekontakti viimata)
inimestel haiguste ravis. Neid kõiki üheskoos võiks
nimetada bioloogilisteks preparaatideks.
Immunoloogilised ravimid I

• Immunoloogilised ravimid – vaktsiine, toksiine, seerumeid või

allergeenpreparaate sisaldavad ravimid
• Vaktsiin on bioloogiline preparaat, mille abil on võimalik
omandada immuunsus kindlale nakkushaigusele.
• Vaktsiine võib jaotada selle alusel, millist tüüpi haigustekitaja
(bakter või viirus) vastu immuunsust tekitatakse:

– teetanuse vaktsiin on nt bakteriaalne vaktsiin ja

– leetrite vaktsiin on viraalne vaktsiin.
Immunoloogilised ravimid II

• Elusvaktsiinid sisaldavad elusaid nõrgestatud mikroorganisme,

mis ei ole võimelised põhjustama haigust, küll aga kujundavad
nakkushaiguse eest kaitsva immuunsuse.
• Inaktiveeritud vaktsiinid sisaldavad surmatud haigustekitajaid.
• Komponentvaktsiinid sisaldavad ühte või mitut täpselt valitud
antigeeni, mis on vajalikud tõhusa immuunsuse tekkeks. Kui
näiteks difteeria- ja teetanusevaktsiinid sisaldavad üht antigeeni,
milleks on inaktiveeritud valguline toksiin (toksoid), siis läkaköha
vaktsiinis on kolm antigeeni (läkaköha toksoid, filamentoosne
hemaglutiniin ja pertaktiin).
Immunoloogilised ravimid III

• Passiivse immuunsuse tekitamiseks kasutatavad ained, nagu

difteeria antitoksiin, botulismi antitoksiin ja maomürgi
antiseerum põhinevad hobuse immuunseerumil;
• Immuunsusseisundi diagnoosimiseks kasutatavad ained, sh
tuberkuliin. Tuberkuliin on tuberkuloosibakterite kultuuri
steriliseeritud sadestis, mida kasutatakse tuberkuloosi
diagnoosimiseks;
• Allergeenpreparaadi (nt õietolmu, putukate jt allergeenide
ekstraktid) otstarve on sedastada või vallandada spetsiifiline
omandatud immunoloogiline vastureaktsioon allergeeni toimele.
Biotehnoloogilised ravimid I

• Saadakse rekombinantse DNA tehnoloogia ja geeniekspressiooni,

hübridoomi või monokloonse antikeha meetodite kasutamise
tulemusel.
• Toimeaineteks on:
– Hormoonid (inimese folliikuleid stimuleeriv hormoon – alfafollitropiin/
Gonal-F®, inimese luteiniseeriv hormoon – alfalutropiin/Luveris®,
inimese erütropoetiin – dzeetaepoetiin/ Retacrit® jt);
– Kasvufaktorid (nt inimese insuliinisarnane kasvufaktor-1 (IGF-1) –
mekasermiin/Increlex®);
– Tsütokiinid (nt inimese granülotsüütide kolooniat stimuleeriv faktor, G-
CSF – filgrastiim/Filgrastim Hexal®);
Biotehnoloogilised ravimid II

– Monokloonsed antikehad (nt anti-HER2 IgG – trastuzumab/ Herceptin®)

ja lahustuvad retseptorid (soluble receptor constructs, -cepts) (nt inimese
TNFR2 liitvalk - etanertsept/ Enbrel®);

– Hüübimisfaktorid (nt inimese VIII hüübimisfaktor; alfaoktokog/

Kogenate Bayer®);

– Ensüümid (nt pärilike ainevahetushaiguste raviks – inimese

alfa-galaktosidaas A – beetaagalsidaas/Fabrazyme®) ja

– Vaktsiinides sisalduvad antigeenid (nt inimese papilloomi-

viiruse alatüüpide 16 ja 18 kesta valk)

Enbrel®
Biotehnoloogilised ravimid III

• Kui varemalt saadi bioloogilist päritolu ravimite toimeaineid

mikroorganismidest ning inim- või loomorganismist eraldamise
ja puhastamise teel, siis seoses teaduse ja tehnoloogia arenguga
on need üha enam asendumas eelnimetatud biotehnoloogiliste
ravimitega.
• Sellele vaatamata eraldatakse siiani bioloogilisi toimeaineid:
– mikroorganismidest; A-tüüpi Clostridium botulinum’i toksiin –
botulismitoksiin/Botox®
– loomade või inimese kudedest; nt sea LMW hepariinid –
naatriumdaltepariin/Fragmin®)
– kehavedelikest; nt inimese uriinist saadud hCG – kooriongonadotropiin/
Pregnyl; protamiin (peptiid) - Protamine Sulphate Leo Pharma®/lõhe
spermast).
Uudsed ravimid

• Uudne ravim on inimtervishoius kasutatav mistahes järgmine

ravim: somaatilise rakuteraapia ravim, koetehnoloogiline toode,
geeniteraapia ravim ja kombineeritud uudne ravim.
– Somaatilise rakuteraapia ravimid – toimeaineks olulisel määral töödeldud
rakud ja koed, eesmärgiga ravida, ennetada või diagnoosida haigusi;
– Koetehnoloogilised tooted – koetehnoloogiliselt töödeldud rakud/koed,
mille omaduste abil on võimalik taastada, parandada või asendada
inimkudesid;
– Geeniteraapia ravimid – toimeaineks rekombinantsed nukleiinhapped,
eesmärgiga reguleerida, taastada, asendada, lisada või kõrvaldada
geenijärjestust;
– Kombineeritud uudne ravim – rakkudel põhinev ravim + meditsiiniseade.
Verepreparaadid

• Verepreparaat on verest valmistatud või toodetud ning

nõuetekohaselt pakendatud ja märgistatud ravim, mis sisaldab
üht või mitut vere koostisosa.
– Täisveri on verepreparaat, mis sisaldab kõiki vere koostisosi ning verd
hüübimatuks muutvat lahust.
– Verekomponent on valmistatud täisverest või kogutud otse doonorilt ning mis
sisaldab ühe või mitme doonori vere koostisosi (nt erütrotsüütide suspensioon,
vereliistakute kontsentraat, värskelt külmutatud plasma jt).
– Inimese vereplasmast saadud ravimid (plasmaderivaadid) on tööstuslikult
toodetud paljude doonorite vereplasmast:
• inimpäritoluga albumiin, hüübimisfaktorid (nt fibrinogeen - humaanfibrinogeen + humaantrombiin/
Evicel®/hemostaasi toetav vahend kirurgias);
• immunoglobuliinid (nt anti-D immunoglobuliin – anti-D humaanimmunoglobuliin/Rhesonativ®);
• vereplasmast valmistatud Inimese alfa-1 proteinaasi inhibiitor/Respreeza®.
Bioloogiliste raviainete hulk

• 21 000 ravimit (sh 21,000+ drug

erinevad soolad, estrid, products
derivaadid jt)
• 1204 sünteetilist ja
166 bioloogilist
kordumatut
1,204 small 166
terapeutilist raviainet
molecules Biologicals
• Bioloogilised ravimid
moodustavad 13%
unikaalse toimeainega
ravimitest

• http://www.drugbank.ca – 207 FDA-

approved biotech (protein/peptide) drugs
Nat Rev Drug Discov. 2006 Dec;5(12):993-6
Bioloogiliste raviainete märklauad I

• Homo sapiens – 20 000-

Human and pathogen genome
25 000 valku kodeerivat
geeni
• Mitte kõik valgud ei
osale otse/kaudselt Disease
Druggable Drug
haigustekkes modifying
genome targets
genes
• Mitte kõikidele haigus-
tekkes osalevatele
valkudele ei õnnestu
luua ravimit

• Väikse molekulmassiga ravimid – 50001 märklauda

• Bioloogilised ravimid – 32002 märklauda 1,2 Nat Rev Drug Discov. 2006 Oct;5(10):821-34
Bioloogiliste raviainete märklauad II

Nat Rev Drug Discov. 2006 Dec;5(12):993-6

Keemiliste vs bioloogiliste erinevus I

Ibuprofeen
(206 Da)
Gamma-globuliin
(150 000 Da)
Keemiliste vs bioloogiliste erinevus II

• Madalmolekulaarsed ravimid – saadakse keemilise sünteesi teel,

st need on ‘keemilised ravimid’. Suurus ca 500 Da.
• Ravimimolekuli keemiline struktuur mõjutab selle omadusi:
– Madalmolekulaarsete ühendite puhul võivad väikesed erinevused
avaldada drastilist farmakoloogilist mõju, muutes selle kasutust/
näidustust: nt teofülliin (ksantiini derivaat), mida kasutatakse
bronhodilataatorina
– Kõrgmolekulaarse biofarmatseutikumi
(kuni 150 kDa) puhul erinevus 1-2 ah
jääki ei pruugi seda muuda uueks
ravimiks; nt insuliinid – pisut erineva
nimega, kuid kasutatakse ikka samal
näidustusel, st insuliinasendusravis
Keemiliste vs bioloogiliste erinevus III

Bioloogilised ravimid on keemilistest ravimitest erinevad:

– Bioloogilist päritolu lähtematerjali,
– Ravimi tootmise keerukuse,
– Ravimi (enda) keerukuse poolest.

⇨ ⇨

• Need 3 aspekti peegelduvad nii selles kuidas bioloogiliste ravi-

mite arendajad nende väljatöötamise/tootmisega vaeva näevad
kui ka viisis mil moel ravimiametid regulatsioone kohaldavad.
Keemiliste vs bioloogiliste erinevus IV

Bioloogilist päritolu lähtematerjal

• Elusaine → nõuab eluks vajalikke tingimusi! Temperatuur, pH,

O2 jt
• Elusaine on aldis saastumisele
(bakterid, seened, Mycoplasma,
viirused)
• Kõige levinumaks rakuliiniks terapeuti-
liste antikehade tootmisel on hiina
hamstri munasarjarakud (CHO -
Chinese Hamster Ovary), mida saab
kasvatada ka suspensioonikultuuris
Keemiliste vs bioloogiliste erinevus V

Ravimi tootmise komplekssus Primaarne struktuur

– aminohappeline
• Tootmiskeskkonna muutused mõjutavad järjestus

kergesti valkude kolmedimensioonilist

(3D) struktuuri. Valgu funktsioon on
Sekundaarne struktuur
otseselt seotud tema 3D struktuuriga. – aminohappejääkide
stabiilne 3D struktuur
• Väikestel tootmisprotsessi muudatustel (α-heeliks või β-leht)

(temperatuur, lahuse segamine,

valgustamine) võib olla oluline mõju!
• Nt rituksimabi tootmine: Galaktoosi
jääkide hulk (Ig on glükoproteiin!)
avaldab mõju selle antikeha aktiivsusele.
• Ühe ravimi eri tootjate tootmisprotsessid
ongi erinevad → kasutavad eri tooraineid,
Tertsiaarne struktuur –
kogu valgu kolme-
mõõtmeline struktuur
Kvaternaarne struktuur –
kahe või enama alaühiku
asend ruumis (nt Insuliin –
A-ahel + B-ahel)

rakuliine, puhastamisviise jm
Keemiliste vs bioloogiliste erinevus VI

• Ravimi molekuli keerukus

– Valgu ja suhkru liitmolekulid on glükoproteiinid. Suhkrujääkide lisamine
valgumolekulile e glükosüleerimine on sage terapeutiliste valkude
modifitseerimise vorm.
– Sellised modifikatsioonid võivad erineda nt arvu, asukoha ja pikkuse
poolest. Arvutuslikult võib antikeha glükosüülvariantide arv ulatuda 108
– Antikeha glükosüleerimine mõjutab selle:
• kliirensit
• Immunogeensust → st ohutusprofiili
– Kuna ravimitootja peab suutma ravimit iseloomustada ja tootmise käigus
ka kontrollida, siis eeldab see analüütilist võimekust modifikatsioone
tuvastada
– Analüüsimise komplitseeritus ja ravimitootja kvaliteedikontrolli
keerukustäius on bioloogilistele ravimitele iseloomulikud karakteristikud
Keemiliste vs bioloogiliste erinevus VII
Keemilised ravimid
Väike molekulmass (<1000 Da)
Hästi defineeritav struktuur
Tootmine keemilise sünteesi (või
fermentatsiooni teel mikroobides)
Tootmisprotsessi väiksemate kõikumiste
mõju ravimi kvaliteedile / kliinilistele
omadustele tagasihoidlik
Stabiilsed
Tootmise kvaliteedikontrolli teste ≤ 50
Enamasti immunogeensus puudub
Kõik manustamisviisid
Bioloogilised ravimid
Suur molekulmass (>1500 Da)
Kompleksne ja heterogeenne struktuur
Tootmine geneetiliselt modifitseeritud
rakukultuuridel, järgnevad komplekssed
tootmis- ja purifikatsiooni protsessid
Väike muutus tootmisprotsessis võib
oluliselt mõjutada ravimi toimet või ohutust
Mittestabiilsed, välistingimustest
mõjutatavad
Tootmise kvaliteedikontrolli teste ≥ 250
Enamasti immunogeensed
Parenteraalne manustamine: IV, SC, IM
Terapeutilised antikehad

Nat Rev Cancer. 2015 Jun;15(6):361-70

Antikehadel põhinevad ravimid

• Hetkel on monokloonsetel antikehadel (mAb) põhinevaid ravim-

preparaate, millel on Euroopas müügiluba, kokku 51
• Nt aastal 2013 oli EL-is registreeritud 31-st terapeutilisest anti-
kehast 14 antikeha kasvajate ja 12 antikeha immuunhaiguste
raviks, samas vaid kaks antikeha oli kasutusel infektsioon-
haiguste raviks.
• Kasvajatest on kõige enam näidustatud
terapeutilisi antikehi hematoloogiliste
kasvajate, soliidtuumoritest aga jämesoole
kartsinoomi raviks.
• Immuunhaigustest on antikeha ravi rakendatud
mitmete autoimmuunsete ja põletikuliste
haiguste nagu reumatoidartriidi, Crohni tõve,
süsteemse erütematoosse luupuse, hulgi-
skleroosi ja psoriaasi raviks
 Monokloonse antikeha ehitus
VH ja VL domeen osalevad
seondumisel antigeeniga,
seal paiknevad
komplementaarsust
määravad regioonid (CDR –
complementarity
determining regions)

Antikeha molekul koosneb Nii raskel kui kergel ahelal on üks

kahest identsest raskest
(H) ja kergest (L)
polüpeptiidahelast, mis on
omavahel seotud
disulfiidsidemetega
varieeruv domeen (VH,VL);
konstantseid domeene on kergel
ahelal üks (CL) ja raskel ahelal
kolm või neli (CH3-4), moodustades
antikeha konstantse osa.
 Antikehade tüübid ja nomenklatuur

Lähtudes antikeha kodeerivate Muromonab-CD3;

geenide päritolust, eristatakse 4 anti-CD3
tüüpi terapeutilisi mAb:
Infliximab; anti-TNFα
– hiire mAb (100% hiire järjestus) Rituximab; anti-CD20

– kimäärsed mAb (70% inimene)

– humaniseeritud mAb (90-95%
inimene) Trastuzumab;
anti-HER2
– inimese mAb (100% inimene)
Adalimumab;
anti-TNFα

K Murphy, C Weaver.Janeway’s Immunobiology - Garland Science (2016)

 Hiire antikehad – hübridoomi meetodil
• Hübridoomi meetod – Milstein ja Köhler, 1975
(Nobeli preemia 1984)
• Esimene terapeutiline hiire antikeha –
Muromonab-CD3; anti-CD3 Ab
• Muromonab CD3 kasutati immunosupressandina

A.K Abbas et al. Cellular and Molecular Immunology (2015)

organite transplantatsioonil. Muromonab-CD3 sai
müügiloa USA-s 1986. aastal
• Hiire antikehade puudused:
– kutsuvad inimesel esile hiirevastaste antikehade
(human anti-mouse antibodies, HAMA) tekke
– ei käivita inimese Fc retseptorite ja komplemendi
valkudega seotud efektormehhanisme
– samuti oli nende poolväärtusaeg lühike
– seerumtõve teke
Humaniseeritud ja inimese antikehad
• Praegu on enamus turule tulevatest terapeutilistest antikehadest kas humaniseeritud või
inimese antikehad
• Humaniseeritud antikehade saamiseks asendatakse inimese antikeha kodeerivas
järjestuses CDR-regioonid soovitud spetsiifilisusega hiire antikeha CDR-ga (hiire järjestused
on viidud miinimumini); rDNA viiakse antikeha valmistamiseks imetaja rakkudesse (nt CHO).
• Lähenemisi inimese antikehade saamiseks võib jagada:
– Mittekombinatoorseteks meetoditeks on hübridoomi meetodi kasutamine inimese Ig
geenidega transgeensetel loomadel või inimese hübridoomi loomine kasutades kas
loomulikult immuniseeritud või vaktsineeritud patsientide B-rakke
– Kombinatoorseteks meetoditeks on erinevatel kandjatel kuvatud (sh phage display)
rekombinantsete antikeha-raamatukogude kasutamine.
• Miks eelistada inimese Ig geenide poolt kodeeritud antikehi?
– väiksema immunogeensusega
– pikema poolväärtusajaga
– tõhusamate efektorfunktsioonide poolest (võrreldes hiire või kimäärsete/humaniseeritud
antikehadega)
• Lootus, mis põhines nt inimese rekombinantse insuliini jt kasutamisel, et sarnaselt
neile ei kutsu antikehad esile immuunvastust, on luhtunud. Inimese antikehad
kutsuvad esile AHA-de tekke ≤26% patsientidel.
 Signaliseerimine –

Antikehade toimemehhanismid antikehad vallandavad

signaaliülekande, st toimivad
sarnaselt ligandile; nt CD40
Blokeerimine – stimuleerivad suurendavad T-
antikehad takistavad rakkude vähivastast toimet;
ligandi seondumist TGN1412 ohtlik kõrvaltoime -
retseptorile ja takis- ‘tsütokiinide torm’ ja mitme-
tavad (kahjustava) elundipuudulikkus.
toime avaldumist
Valdavalt omane
antikehadele, mida
kasutatakse immuun-
haiguste raviks.

Antikehast sõltuv rakuline

Märgistamine –
tsütotoksilisus (ADCC) –
antikehad võimaldavad
antikehade poolt kaetud rakud
endaga konjugeeritud
hävitatakse NK-rakkude poolt.
tsütotoksilise ühendi mõju Komplemendist sõltuv tsütotoksilisus
Iseloomulik kasvajavastastele
kindlate rakkude hävitami- (CDC)– antikehade seondumisel
antikehadele.
seks või eemaldamiseks; märklauaga aktiveeritakse komplemendi-
trastuzumabemtansiin - valkude klassikaline rada, mis soodustab
mikrotuubulite inhibiitor märklaua (nt vähiraku) fagotsütoosi
Kahefunktsioonilised (ingl bispecific) antikehad

P. Harrison, O. Laius, A. Irs. Eesti Arst 2011; 90(7):338–343

 Adoptiivne T-rakuteraapia – CAR-T rakud I
T-rakkude kasutamist vähiravis alustati juba
paarikümne aasta eest. Edukust piiras kaks asjaolu:
T-rakkude äratundmine sõltub MHC-st vähiraku
pinnal aga ka kostimulantide olemasolust;
Kimäärsed antigeeni retseptorid (ingl chimeric
antigen receptor, CAR) on alternatiiviks tavalisele
TCR-ile. CAR koosneb scFv-st (V (linkeriga VH ja VL) VL
VH
ja CD28, 4-1BB ja CD3-zeeta ahelast;
CAR eelis: ei vaja (erinevalt normaalse T-raku TCR-
st) vähirakuga seondumiseks MHC-d;
CAR-T rakud tapavad vähirakud tsütotoksilisele T-
rakule omase efektormehhanismi varal;
CD19 CAR-T rakke kasutatakse B-rakuliste
leukeemiate ravis → äge lümfoblastne leukeemia Ramos CA et al. CAR-T Cell Therapy for Lymphoma. Annu Rev Med. 2016;67:165-83.

(ALL) ja krooniline lümfoidne leukeemia (CLL);

Toksilisus (nagu iga vähiteraapiaga) – B-raku aplaasia, cytokine release syndrome;
ClinicalTrials.gov – 80 registreeritud inimuuringut. Otsitakse uusi antigeene (nt MAGEA3), mis sobiksid
soliidtuumorite raviks ja viise kuidas ravimi säilivust kasvaja mikrokeskkonnas suurendada.
Adoptiivne T-rakuteraapia – CAR-T rakud II

Barrett DM et al. Chimeric antigen receptor therapy for cancer. Annu Rev Med. 2014;65:333-47.
Rakuteraapia CAR-T rakkudega – sarnaneb autoloogsete vereloome tüvirakkude transplantatsioonile

Etapid: leukaferees, T-rakkude aktiveerimine ja ekspansioon, viirustransfektsioon, kvaliteedi kontroll ja

reinfundeerimine
Ravimiarendus –elutsükkel

B. Blass. Basic Principles of Drug Discovery and Development (2015)

⇨ 10

IND

Raviarendus koosneb kahest põhistaadiumist (st ‘avastamisest’ ja ‘arengust’), need omakorda mitmest
etapist. Arengustaadium (kliinilised uuringud) algab IND (investigational new drug) taotluse
esitamisega FDA-le. Avastamisstaadium on kriitiline – ca 50% alustanud projektidest siin lõpetavad.
Kliiniliste uuringute 3. faas on ravimiarenduse kulukaim etapp (uuringus osalejate hulk, aeg jm)
 1.
2.
3.
4.
5.
Ravimiarendus – „avastamise“ faas

M.A Tabrizi. Development of Antibody-Based Therapeutics (2012)

 Avastamine – märklaua valideerimine
Selles etapis toimub märklaua kohta
andmete kogumine, et valikut põhjendada.
Vajalik haigusega seotuse tõendamine ja
terapeutilise sobivuse kinnitamine.
Kriteeriumid:
– Märklaua bioloogilised ja patoloogilised
funktsioonid hästi teada;
– Märklaua osalemine haigustekkes on
loommudelitega tõendatud;
– Inimgeneetika andmed on toetavad;
– Märklaud asub signaalirajas, mida on varem
terapeutiliselt manipuleeritud
Terapeutiliste antikehade puhul arvestada, et märklaud asetseks: 1) süsteemseks manustamiseks
sobivalt (raku pinnal, ekstratsellulaarselt, vereplasmas) ja 2) märklaud peab asetsema koes, millele on
antikehal süsteemse manustamise korral ligipääs (nt vere-aju barjäär).
Märklaua valikul on vaja kaaluda selle ekspressiooni kudedes ja füsioloogilisi funktsioone. Nt raviots-
tarbeline märklaua inhibeerimine skeletilihaskoes võib viia sama märklaua ebasoovitava modulatsioonini
südamelihases ning toksilisuse avaldumiseni.
Projekti plaani sõnastamine – teaduslik põhjendus, pikaajalised eesmärgid ja eksperimen-
taalne plaan, mitme ravimimolekuli üheaegne arendus (backup). Meeskonna formeerimine.
 Avastamine – skriinimise ettevalmistus
Terapeutilise antikeha puhul on tavaline
toimemehhanism nt ligand-retseptor
interaktsiooni blokeerimine.
Otsustada, kas kasutada:
– anti-ligand antikeha strateegiat
– anti-retseptor strateegiat või
– retseptor-Fc liitvalku?
Kas kliinilised tulemused sellest sõltuvad? Jah!
See, kuidas ravimi toime avaldub, sõltub nii
sihtmärgist (ligand vs retseptor) kui ravim-
molekulist endast.
Otsustada, millist strateegiat rakendada kui terapeutiline antikeha ei anna katselooma
liigiga rist-reaktsiooni
Kas luua surrogaat-antikeha? Kas luua hoopis hiire märklaud knock-out/inimese knock-in?
Kvaliteetsete reagentide ja optimaalsete seondumis/funktsionaalsete assay’de olemasolu
Loommudelite loomine
Võib võtta mitu aastat. Kui loom pole mingil põhjusel kõlbulik haigusseisundi mudeliks – alternatiiviks
võib olla vaja kasutada ex vivo mudeleid või inimese primaarseid rakke.
 Avastamine – raviaine loomine ja valik
Raviainete loomine
– Hübridoomi meetod või phage display
Raviainete selektsioon (lead selection)
– Mitmeetapiline ja intensiivne skriinimise
protsess, et leida paljude raviainete hulgast
sellised, mis vastaksid etteantud
kriteeriumidele.
– Kasutatakse assay’sid, mis võimaldavad
seondumise kõrval ka raviaine bioaktiivsust
hinnata.

Käputäie perspektiivsemate väljavalitute edasised uuringud

Iseloomustatakse füüsikaliselt ja keemiliselt, teostatakse kinnitavad seondumis- ja
funktsionaalsed uuringud. Mitteoptimaalsete omadustega raviained praagitakse välja. Jäävad
valituist valituimad. Neid valmistatakse piisavas koguses, et viia läbi loomkatsed
(mittekliinilised uuringud).
Teostatakse PK/PD uuringud, hinnatakse toksilisust ja raviaine efektiivsust (tõhusust)
Efektiivsus – go/no-go decision
 Avastamine – raviaine optimiseerimine
Selles staadiumis toimub vajadusel
antikeha omaduste insenergeneetiline
parandamine

Näiteks:
– hiire antikeha humaniseerimine
– antikeha seondumisvõime
parandamine (affinity maturation)
– Fc muutmine

Optimiseerimise järel toimub uus molekulaarne iseloomustatamine ning funktsionaalsed

uuringud.
 Avastamine – kliinilise kandidaadi valimine
Ravim, mis osutub kliiniliseks
kandidaadiks on läbinud põhjaliku
otsustusahela:

– Efektiivsus on loomkatsete põhjal veenvalt

näidatud
– Tehtud uuringud võimaldavad määratleda
inimuuringutes kasutatavad ravimi annused
– Manustamisviis ja -plaan on selgunud
– Mittekliiniliste uuringutel põhinev hinnang
ravimi kasu/riski suhtele on positiivne
– Ravimi igakülgne iseloomustamine on lõpule viidud
– Ravimi toodetavust on hinnatud ja võime ravimit suures
koguses valmistada on leidnud kinnitust

Selle staadiumi lõppedes toimub üleminek ravimi ‘avastamiselt’ ravimi kliiniliste

uuringute staadiumisse.
Ravimiarendus – ravimi kvaliteet I
Alljärgnevad nõuded (EMA/CHMP/BWP/532517/2008) kohalduvad teraapias,
profülaktikas ja diagnostikas kasutatavatele monokloonsetele antikehadele,
millele taotletakse müügiluba. Neid nõudeid võib juhtumipõhiselt rakendada
ka konjugaatidele, fragmentidele, bispetsiifilistele antikehadele jt.
Ravimi väljatöötamine
– Antikeha struktuuri peab põhjendama tulenevalt toimemehhanismist,
aktiivsusest ja stabiilsusest. Põhjendama peab ka immuunkeemilisi
(seondumisvõime, rist-reageerimine, isotüüp, allotüüp) omadusi ja efektor-
funktsiooni tähtsust. Immunogeensuse riski tuleb kirjeldada, arvestades selle
mõju ohutusele;
– Tootmisel kasutatav rakusubstraat peab olema stabiilne monokloonne
püsirakuliin. Rakusubstraadi valikut tuleb põhjendada. Kui rakusubstraadi
saamisel on kasutatud insenergeneetikat, siis peab ekspressioonisüsteemi
kirjeldus vastama juhendite nõuetele (ICH Q5A, Q5B ja Q5D);
– Rakuliini saamisel kasutatud meetodeid (rakkude liitmine, transformatsioon
jm) tuleb kirjeldada. Hübridoomi päritolu ja omadusi tuleb dokumenteerida.
Ravimiarendus – ravimi kvaliteet II

Ravimi tootmine
– Tootmisprotsess peab olema piisavalt kirjeldatud ja valideeritud.
Valideerimiseks tuleb tõendada selle sobivust ettenähtud kvaliteediga
toodangu järjepidevaks saamiseks;
– Kehtestatud peab olema protsessisisene kontrollimine (in-process control),
mis hõlmab tootmise käigus tehtavaid teste. Need peavad olema kooskõlas
raviaine kvaliteediparameetrite ning protsessi parameetritega;
– Kui antikeha puhastamisel kasutatakse proteiin A, siis peab olema
dokumenteeritud selle päritolu ja valmistamisviis.
Viirusohutus ja TSE tekitajate ravimite kaudu edasikandumine
– Terapeutiliste antikehade viirusohutuse nõuded peavad vastama juhendile
ICH Q5A. Uuringud, mida tehakse viiruse redutseerimise valideerimise
eesmärgil, on olulised;
– Loomade spongioosse entsefalopaatia tekitajate ravimite kaudu
edasikandumise vältimiseks tuleb järgida juhendit EMEA/410/01.
Ravimiarendus – ravimi kvaliteet III

Antikeha iseloomustamine
– Antikeha tuleb põhjalikult iseloomustada (füüsikalis-keemilised ja immuno-
loogilised omadused, bioloogiline aktiivsus, puhtus, lisandid, mikroobsed
kontaminandid)
Spetsifikatsioonid
– Spetsifikatsioonide kehtestamisel võetakse aluseks antikeha iseloomustamise
etapis kehtestatud kvaliteediparameetrid. Kvaliteediparameetrid on vaja
määratleda koos hälvete lubatud piiridega ning neid tuleb põhjendada.
Spetsifikatsioonide kehtestamisel võtta arvesse mittekliiniliste katsete,
järjepideva tootmise tõendamise ning stabiilsusuuringute käigus kasutatud
tootepartiide andmeid vastavavalt juhendile ICH Q6B;
– Spetsifikatsioonid hõlmavad raviaine identsust, puhtust ja lisandeid,
toimetugevust e potentsi, raviaine kogust, aga ka üldisi teste (välimus,
lahustuvus, pH, osmolaalsus, steriilsus, endotoksiinide sisaldus jt).
Mittekliinilised uuringud – eesmärk

Üldine eesmärk
• Mittekliiniliste uuringute eesmärgiks on demonstreerida:
– idee toimivust (proof of principle) ja
– kindlaks teha ravimi farmakoloogilised ja toksikoloogilised toimed, mille põhjal
saaks ennustada mõju inimesele.

• Mittekliiniliste uuringute põhjal:

– Tehakse selgeks ohutud ravimi annused, mida kasutada ‘first in man’ uuringus;
– Määratletakse manustamisviisid ja manustamisplaan;
– Määratletakse ravimi kasutamise kestus;
– Määratletakse ravimi kasutamise järgse seire aeg, et teha kindlaks võimalikud
kõrvaltoimed ning
– Määratletakse toksilisuse märklaud-organid ja sellega seotud näitajad, mida
inimuuringus osalejatel jälgida
Mittekliinilised uuringud – põhimõtted I
Alljärgnevad põhimõtted kohalduvad biotehnoloogilistele ravimitele,
sealhulgas monokloonsetele antikehadele, millele kavatsetakse taotleda
kliiniliste uuringute luba

• Mittekliinilise uuringu planeerimisel ja teostamisel on olulised järgmised

aspektid:
– Katselooma valik
– Uuringu ülesehitus ja kestus
– Uuringu eesmärgid (ohutuse farmakoloogia, immunotoksilisus,
reproduktiiv- ja arengutoksilisus, genotoksilisus, kartsinogeensus)
– Rist-reageerimise uuringud
Mittekliinilised uuringud – põhimõtted II
Katselooma valik
• Keemiliste toimeainete toksilisus võib avalduda nende ebaspetsiifilise, nn off-
target toime tõttu.
• Seevastu peamised terapeutiliste antikehade kõrvaltoimed on farmako-
loogilised st. on seotud nende toimemehhanismiga
• Sellest tulenevalt on antikehal põhineva raviaine uurimisel oluline ‘farmako-
loogiliselt kohase’ katselooma liigi valik – ainult nii on võimalik toksilist
toimet määrata, mis avaldub antikeha spetsiifilise (ja ülemäärase) toime
kaudu märklaua suhtes
• Kohane liik on selline liik, milles antikeha on farmakoloogiliselt aktiivne, kuna
selle märklaud on ekspresseeritud.
• ICH S6 – 2 liiki (näriline ja mitte-näriline).
Keeruline – antikehad on spetsiifilised ja rist-reaktiivsust põlvnemiselt kaugemate liikide
vahel ei esine. Seega kasutatakse nt NHP (mitte-inimahvist esikloomi, nt makaake). Kahe
liigi leidmine samuti antikeha spetsiifilisuse tõttu keeruline. Pole välistatud ühteainsa liigi
kasutamine. Inimahvide kasutamine pole Euroopas lubatud.
Mittekliinilised uuringud – põhimõtted III
• AH järjestuse sarnasusest siiski ei piisa. Liigi sobivuse määramisel tuleb teha
seondumiskatsed ning seondumise funktsionaalset tulemust peegeldavad
aktiivsusuuringud, nt antikeha in vitro ja ex vivo toimetugevuse uuringud
• Sobivuse selgitamiseks on oluline lisaks immunogeensus
– Terapeutilised antikehad võivad põhjustada katseloomas ravimivastaste antikehade (anti-
drug-antibodies, ADA) tekke. ADA-de prekliinilise immunogeensuse põhjal pole võimalik
prognoosida immunogeensust patsientidel, küll aga vähendada prekliiniliste katsete
valiidsust, sest ADA-d võivad suurendada kliirensit ja seeläbi antikeha toimet.
– Roti ja koera kasutamine valgu järjestuse suurema erinevuse tõttu võrreldes NHP-ga
küsitavam, kuid pole välistatud (on näiteid, et inimese mõni antikeha pole närilises
immuunvastust esile kutsunud)
– Kokkuvõtlikult: üldiselt on NHP antikehad võrreldes nt koeraga pikema poolväärtusajaga ja
PD toimega ning sellest tulenevalt sarnasem inimesele. Koertel lisaks ADA-d ja anafülaksia.
Seega terapeutiliste antikehade puhul NHP-d on mitte-närilistest katseloomadena paremad
kui koerad
• Kui märklaua ekspressioon tervetes loomades puudub, siis vajadusel alternatiivina
võib kasutada haigusseisundis loomi (ekspressiooni polegi nn naiivses loomas)
Mittekliinilised uuringud – põhimõtted IV

Uuringu ülesehitus ja kestus

– Katseloomade arv
Kuna NHP-d on sageli ainukesed sobivad katseloomad, siis üldiselt on nii lühi-
kui pikaajalise uuringuks sobiv 3 ♂ ja 3♀grupis
– Manustamisviis
Vastavalt ICH S6 peab mittekliinilise ravimi manustamise viis olema sama,
mida kavandatakse kohaldada kliinilises uuringus.
– Manustamissagedus
Manustamissageduse juures tuleb arvestada katselooma PK ja biosaadavust.
Praktiliselt – manustamine 1 kord nädalas. Süstekoha reaktsiooni tuleb
uurida algul ühekordse annuse uuringus ja hiljem korduva annuse uuringus.
Mittekliinilised uuringud – põhimõtted V

Uuringu ülesehitus ja kestus

– Annused
Annused tuleb valida selliselt, et oleks võimalik välja selgitada nii ravimi
annuse/vastuse suhe kui ka farmakoloogilise ja toksikoloogilise toime piirid.
Väike annus ei tohiks põhjustada märklaua küllastumist, keskmine ja suur
annus aga peaksid võimaldama vastavalt täielikku farmakoloogilist toimet
ning toksilisuse avaldumist
– Kestus
Katselooma 4 nädalat kestev annustamine toetab inimese ühekordse annuse
uuringut; 3-kuune annustamine toetab inimese kolme ühekuuse vahega
manustamist; pikaajalist ( enam kui 6-kuust) manustamist saab mitte-
kliiniliselt uurida 6-kuuse kestusega loomkatse kujul
Mittekliinilised uuringud – põhimõtted VI

Ohutuse farmakoloogia
– Kui toksilisuse uuringud toetuvad muutustele, mis avalduvad
struktuursel ja biokeemilisel tasemel, siis ‘ohutuse farmakoloogia’
(safety pharmacology) keskendub raviaine kõrvaltoimete funktsio-
naalsetele (füsioloogilistele) tagajärgedele;
– Terapeutiliste antikehade korral eraldiseisvaid uuringuid üldiselt läbi ei
viida;
– Korduva annustamisega pikaajaline uuringu käigus uuritakse järgmisi
ohutuse tulemusnäitajaid: EKG, vererõhk ja hingamissagedus.
Mittekliinilised uuringud – põhimõtted VII

Immuuntoksilisus
– Terapeutilised antikehad avaldavad immuunsüsteemile mõju nii humoraalsete
kui ka rakuliste mehhanismide varal. Seepärast tuleb nende toimet immuun-
süsteemi toimimisele hoolikalt uurida ning hinnata ohutusuuringute
läbiviimise teel immunoloogiliste kõrvaltoimete riske.
– Kõrvaltoimed: infusioonireaktsioonid, tsütokiinide vabanemise sündroom,
immunosupressioon ja -stimulatsioon, autoimmuunreaktsioonid.
– Immuuntoksilisuse järk-järguliseks hindamiseks uurida algul kirjandus-
andmeid ning teostada in vitro katsed, misjärel viia läbi esialgsed in vivo
uuringud ning vajadusel põhjalikud immuuntoksilisuse uuringud
– Esialgsetes toksilisuse uuringutes määratakse järgmised näitajad:
vereanalüüs, immuunelundite kaalud ja histoloogilised näitajad, vereseerumi
globuliinide analüüs, infektsioonide esinemine, vähiteke
Mittekliinilised uuringud – põhimõtted VIII

Reproduktiiv- ja arengutoksilisus
– Katselooma liigi sobivuse hindamisel pöörata tähelepanu antikeha eksposit-
sioonile:
• idulase e embrüo staadiumis,
• loote e feetuse staadiumis aga ka
• sünnijärgsel perioodil;
– Terapeutilistel antikehadel arvatakse olevat loote arengule esimese trimestri
jooksul, st organogeneesi etapis vaid väheldane toime;
– Et terapeutiliste antikehade reproduktiiv- ja arengutoksilisuse risk on madal,
siis viiakse hindamine läbi alles kliiniliste uuringute 3. faasi jooksul (ICH M3);
– Reproduktiiv- ja arengutoksilisuse hindamisel kasutatakse katseloomadena
sageli NHP-sid.
Mittekliinilised uuringud – põhimõtted IX

Genotoksilisus
– Antikehad on suured molekulid, mis ei läbi tuuma- ega mitokondri membraani
ning ei saa DNA-ga seonduda, mistõttu pole genotoksilised
Kartsinogeensus
– Kartsinogeensuse hindamisel 2-aastase kestusega uuringud närilistega ei
pruugi olla sobivad. Siiski on vaja kartsinogeensust hinnata juhtumipõhiselt,
võttes arvesse kliinilise annustamise kestust, patsientide rühma ja bioloogilist
aktiivsust
– Antikehad, mis indutseerivad rakkude paljunemist, on seotud suurema
vähitekke riskiga
– Selliste antikehade kartsinogeensuse määramiseks teostatakse in vitro katsed
kombineerituna kasvajaliste moodustiste tuvastamisega pikaajalises
uuringus.
Mittekliinilised uuringud – põhimõtted X

Rist-reageerimise uuringud
– Need uuringud tehakse antikeha rist-reaktsioonide tuvastamiseks eri kudedes
selle märklauaga, aga ka ‘off-target’ reaktsioonide kindlakstegemiseks
– Uurima peab ühtekokku 32 eri kude
Ravimiarendus – first in man uuringu riskid I
Et prognoosida potentsiaalseid ravimi kõrvaltoimeid, mis võivad kõige
esimeses (first in man) kliinilises uuringus ette tulla, selleks on vaja
identifitseerida võimalikud riskifaktorid.
Olulised on ravimi kolm aspekti:
– toimemehhanism
– ravimi märklaua omadused ning
– mudellooma sobivus.
Riskid võivad tuleneda nende aspektidega seotud konkreetsetest
teadmistest või hoopis nende puudumisest.
Uuringu sponsor peab kliinilise uuringu loa taotluses neid riske käsitlema.
Nendega tuleb arvestada juhtumi põhiselt (case-by-case basis)
Ravimiarendus – first in man uuringu riskid II
Toimemehhanism
Oluline on see kas tegemist on uudse toimemehhanismiga, mille kohta on
vähe teada (Sellest võib tuleneda risk, ehkki ilmtingimata ei pea)
Tähtsad on:
– Toimemehhanismi omadused (toimeviis) kui ka intensiivsus
(ulatus, kestus, võimendatavus, pöörduvus) millega ravim mõjub
märklauale (aga ka mitte-märklaudadele), aga ka esmasele toimele
järgnevatele toimetele;
– Ravimi annuse/ravimi vastuse tüüp ja ‘tugevus’, mis on kindlaks
tehtud eksperimentaalselt, samuti, kas see on lineaarne või mitte
(nt platoo teke või ebaproportsionaalne toime, U-kujuline vastus).
Ravimiarendus – first in man uuringu riskid III
Järgmised toimemehhanismid võivad vajada erilist tähelepanu:
– Toime, mis on seotud mitme signaalrajaga (pleiotroopne märklaud), ning
põhjustab erinevaid füsioloogilisi toimeid, või on märklauad laialdase
ekspressiooniga (esineb sageli immuunrakkudel).
– Bioloogiline kaskaad või tsütokiinide vabanemine, sh selline, mis võib viia
toime võimendumisele, mida on raske kontrollida normaalse tagasiside
mehhanismi kaudu (nt immunsüsteemis või vere koagulatsioonis). CD28
superagonist on heaks näiteks!
Kaaludes toimemehhanismiga seotud riske võiks arvestada järgmisega:
– Teadmised sarnase toimemehhanismiga ravimite kohta
– Andmed loomkatsetest farmakoloogilise (st märklauaga seotud) toksi-
lisuse kohta
– Raviaine struktuuri uudsus, nt uute paremate struktuuriliste omadustega
molekul, mis on võrreldes olemasolevaga nt tugevama retseptoriga
seondumise võimega.
Ravimiarendus – first in man uuringu riskid IV
Märklaua omadused
Märklaud peab olema hästi kirjeldatud. Arvestada järgnevaga:
– Olemasolevad teadmised märklaua struktuuri, koeekspressiooni,
rakuspetsiifilisuse, haigusspetsiifilisuse, regulatsiooni, ekspressiooni-
taseme, märklaua bioloogilise funktsiooni, sh sekundaarsete toimete
kohta, samuti kas see erineb eri populatsioonides haigete ja tervete vahel.
– Märklaua polümorfismid (kui esinevad), mis võivad omada mõju raviaine
farmakoloogilisele toimele.
Loomaliigi ja loommudeli sobivus
– Tuleb võrrelda eri liike inimesega, võttes arvesse märklauda, selle
struktuurilist sarnasust, ekspressiooni ulatust kudedes, signaaliradasid ja
farmakoloogilise toime iseärasusi.
– Kui olemasolevad ja saadavad loomaliigid või -mudelid on tekitanud
kahtlust sobivuse osas farmakoloogilisteks ja toksikoloogilisteks
uuringuteks, on see riski lisav tegur.
Juhendid – Bioloogiliste ravimite kvaliteet

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/general/general_content_000330.jsp&mid=WC0b01ac058002956b
Juhendid – bioloogiliste ravimite kvaliteet
Kvaliteet
• ICH Q5A (R1) “Viral safety Evaluation of Biotechnology Products derived from Cell Lines of
Human or Animal Origin” (CPMP/ICH/295/95)
• ICH Q5B “Analysis of the Expression Construct in Cell Lines used for Production of r-DNA
derived Protein Products” (CPMP/ICH/139/95)
• ICH Q5D “Derivation and Characterisation of Cell Substrates used for Production of
Biotechnological/Biological Products” (CPMP/ICH/294/95)
• ICH Q5E “Comparability of Biotechnological/Biological Products subject to Changes in their
Manufacturing Process” (CPMP/ICH/5721/03)
Spetsifikatsioonid
• ICH Q6B “Test Procedures and Acceptance Criteria for Biotechnological/Biological Products”
(CPMP/ICH/365/96)
Viirusohutus ja loomade spongioosse entsefalopaatia tekitajate ravimite kaudu edasikandumine
• ICH Q5A (R1) “Viral safety Evaluation of Biotechnology Products derived from Cell Lines of
Human or Animal Origin” (CPMP/ICH/295/95)
• Minimising the risk of transmitting animal spongiform encephalopathy agents via human
and veterinary medicinal products (EMEA/410/01 Rev. 3)
Juhendid – mittekliiniline ravimiarendus

http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/general/general_content_000083.jsp&mid=WC0b01ac0580027548
Juhendid – monokloonsed antikehad
Euroopa Ravimiameti juhendid
Monokloonsed antikehad
– Guideline on development, production, characterisation and specification for mono-
clonal antibodies and related products (EMA/CHMP/BWP/532517/2008)
Biosimilarid (sh biosarnased antikehad)
– Similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as
active substance: quality issues (CHMP/BWP/247713/2012 Rev. 1)
– Similar biological medicinal products containing biotechnology-derived proteins as
active substance: non-clinical and clinical issues (EMEA/CHMP/BMWP/42832/2005
Rev. 1)
– Similar biological medicinal products containing monoclonal antibodies: non-clinical
and clinical issues (EMA/CHMP/BMWP/403543/2010)
Immunogeensus
– Draft guideline on immunogenicity assessment of biotechnology-derived therapeutic
proteins (EMEA/CHMP/BMWP/14327/2006 Rev. 1)
– Immunogenicity assessment of monoclonal antibodies intended for in vivo clinical use
(EMA/CHMP/BMWP/86289/2010)
Juhendid – monokloonsed antikehad
Euroopa Farmakopöa monograafiad
– Monoclonal antibodies for human use (2031)
– Human normal Immunoglobulin (0338)
– Parenteral preparations (0520): 2.9.19. Particulate contamination: sub-visible particles
(20919)

Raamatud
Sarnased bioloogilised ravimid

• Sarnane bioloogiline ravim e. biosarnane (ingl biosimilar

medicinal product) on bioloogiline ravim, mille tootja on
arendanud juba olemasoleva bioloogilise ravimi sarnaseks (nn
originaalravim, mille kohta on sageli kasutatud terminit „viidatav
ravim“ (ingl reference product)
Viidatav ravim → sest uue ravimi paljude omaduste iseloomustamisel
viidatakse sellele ravimile
• Esimene biosimilar sai Euroopas müügiloa 2006. aastal
(Omnitrope).
• Hetkel on biosimilar’e, millel on Euroopa Majanduspiirkonnas
(EMP-s) kehtiv müügiluba, kokku 20
Sarnased bioloogilised ravimid 2016
Ravimi toimeaine Keemiline rühm, terapeutiline rühm Ravimi nimetus
somatropiin (1) Somatropiin, hüpofüüsi eessagara hormoon Omnitrope®
alfaepoetiin (3) Erütropoetiin, aneemiavastane preparaat Abseamed®, Binocrit®,
Epoetin Hexal Alfa®
dzeetaepoetiin (2) Erütropoetiin, aneemiavastane preparaat Retacrit®, Silapo®
glargiin-insuliin (1) Insuliin, diabeedi raviks kasutatav aine Abasaglar®
alfafollitropiin (2) Gonadotropiin, suguhormoon Bemfola®, Ovaleap®
filgrastiim (7) Tsütokiin, immunostimulaator Accofil®, Filgrastim Hexal®,
Grastofil®, Nivestim®,
Ratiograstim®, Tevagrastim®,
Zarzio®
etanertsept (1) TNF-α inhibiitor, immunosupressant Benepali®
infliksimab (3) TNF-α inhibiitor, immunosupressant Flixabi®, Inflectra®,
Remsima®
Kuidas uus biosimilar kasutusele võetakse?

• Nagu iga teise (bioloogilise) ravimi puhul, on ka biosimilar’i

turustamiseks EMP-s vaja müügiluba;
• Müügiloa saamiseks esitab müügiloa taotleja taotluse jt
dokumendid, mis seda toetavad;
• Dokumentatsioonis on esitatud andmed, mis kinnitavad, et
tegemist on kvaliteetse, ohutu ja efektiivse ravimiga;
• Kuna tänapäeval saadakse bioloogilisi ravimeid (sh biosimilar’e)
enamasti biotehnoloogiliste menetluste teel, siis rakendub neile
müügiloa tsentraalne menetlus → taotleja esitab taotluse
Euroopa Ravimiametile (EMA), mis annab selle suhtes hinnangu,
misjärel Euroopa Komisjon väljastab tsentraalse müügiloa; see
annab õiguse turustada ravimit kõikides liikmesriikides.
 Müügiloa menetluse andme- ja turukaitse
• Biosimilar’ile müügiluba
taotledes saab ‘viidatava
ravimina’ kasutada vaid
sellist, millele on müügiluba
antud vähemalt 8 aastat
tagasi (data exclusivity).
• Biosimilar’i, mis on saanud Biosimilar Biosimilar

müügiloa, ei tohi turustada

enne 10 aasta möödumist
müügiloa andmisest ravimile,
mille andmetele biosimilar’i
müügiluba taotledes viidati.
• Nn turuvälistuse (market exclusivity) periood pikeneb 11 aastani kui ‘viidatava
ravimi’ müügiloa hoidja on müügiloa kehtivuse esimese kaheksa aasta jooksul
taotlenud ja saanud uue näidustuse, mille puhul ravimi kasutamine on oluliselt
parem varasematest raviviisidest
Millist lähenemist rakendatakse?

Geneerilised ravimid
• Sama toimeaine ja samad näidustused.
• Müügiloa saamiseks on vaja näidata selle:
– farmatseutilist (ravimvorm sisaldab sama palju toimeainet) ja
– terapeutilist (sarnane ohutus ja toime) ekvivalentsust.
• Levinuimaks on võrdlev biosaadavuse ehk bioekvivalentsuse uuring.
Biosimilar’id
• Biosimilar’idele geneeriliste ravimite lähenemine ei sobi → ei piisa
bioekvivalentsuse uuringutest, sest biosimilar’id on komplekssed.
Biosimilar approach
• Neile on vaja nö oma lähenemist – biosimilar approach’i.
• Müügiloa saamiseks tuleb esitada viidatavale ravimile sarnast
kvaliteeti, ohutust ja tõhusust tõestavad andmed.
• Biosimilar approach’i võib rakendada mistahes ravimitüübile.
Reaalsus → sõltub kas õnnestub sarnasust demonstreerida. Seda nii
füüsikalis-keemiliste kui ka bioloogiliste parameetrite kaudu. Vajalik
on oskus interpreteerida väikeseid erinevusi.
• Lisaks on oluline:
– Biosimilar’i annustamine ja manustamisviis peavad olema samad
– Kui biosimilar’i toimeainekogus, ravimvorm või abiained erinevad, tuleb
seda põhjendada.
Biosimilar’i sarnasuse selgitamine

Kuidas käib sarnasuse selgitamine?

• Biosimilar’i toimeaine peab olema viidatavale ravimile sarnane nii
struktuurilt kui ka bioloogiliste omaduste poolest. (Nt valgul põhinev
ravim peaks olema identse aminohappe järjestusega); uurida tuleb ka
puhtust (lisandite puudumine) ja abiaineid;
• Müügiloa saamiseks peab müügiloa taotleja korraldama rea
mittekliinilisi ja kliinilisi uuringuid, et võrrelda uut ravimit ravimiga,
mille kohta kogutud kliinilisele andmestikule uue ravimi kasutusloa
taotlemisel viidatakse;
• Sarnasuse selgitamine (comparability exercise) tugineb samadel
põhimõtetel, kui mistahes bioloogilise (sh viidatava) ravimi tootmises
aset leidnud muutuste põhjendamine;
Biosimilar’i sarnasuse selgitamine
• Sarnasuse selgitamine on lihtsam ravimiga, mida on võimalik
samastada ja iseloomustada, kui ravimiga, mille puhul on see
raskendatud (nt bioloogilisest materjalist eraldatud; raskelt
kirjeldatava identiteediga). Nt uudsete ravimite puhul praegu
sarnasuse selgitamist ei peeta võimalikuks;
• Kui võrdlevad uuringud on tehtud ühel näidustusel, siis on laiendamine
teistele viidatava ravimi näidustustele võimalik, kui see on
teadusandmete alusel põhjendatud;
• Nagu kõigi uute ravimite puhul, nii ei ole ka siin müügiloa saamise eel
kogutud andmed piisavad ning ohutusandmete kogumiseks ravimi
kliinilise kasutamise foonil lepitakse müügiloa andmisel kokku kindel
kava.
Kuidas uus biosimilar kasutusele võetakse?

Sarnasuse selgitamise põhimõtted

– Juhtiv mõte: selgitada välja parimal võimalikul viisil sarnasus
biosimilar’i ja viidatava ravimi vahel, tagades, et viimase suhtes
varem kindlaks tehtud ohutus- ja efektiivsus kehtivad ka esimese
suhtes
– Seepärast tuleb esmalt määrata kas biosimilar on sarnane (‘higly
similar’) füüsikalis-keemiliste ja bioloogiliste omaduste poolest.
Igasuguse erinevuse mõju ravimi ohutusele ja efektiivsusele tuleb
hinnata.
– Milliseid ja mil määral tuleb sooritada mittekliinilisi ja kliinilisi
uuringuid, sõltub sellest, milliseid andmeid saadi kvaliteedi
hindamise etapis.
Kuidas uus biosimilar kasutusele võetakse?
– Üldjoontes kannavad biosimilar’i kliinilised uuringud eesmärki:
• hinnata ilmnenud erinevuste mõju ja
• sedastada, et biosimilar’i kliinilised omadused on viidatava ravimi suhtes
võrreldavad;

– Kui sarnasuse selgitamise käigus ilmneb, et erinevused on olulised,

siis peab kaaluma uue ja eraldiseisva ravimi loomist;
– Kuna sarnasuse selgitamise eesmärgiks on potentsiaalsete erinevuste
välistamine, siis püütakse seda iseloomustavad uuringud sooritada
viisil (sh arvesse võttes ülesehitust, teostust, kasutatavaid tulemus-
näitajaid ja/või osalejaid) mis on ravimite võimaliku erinevuse suhtes
tundlik.
Aitäh!
Tarmo Tiido
tarmo.tiido@ravimiamet.ee