BORANG PENYERTAAN

KEJOHANAN FUTSAL TERBUKA (LELAKI) ANJURAN

PERSATUAN BELIA INSPIRASI PITAS DENGAN KERJASAMA
KRT KG. SENAJA PITAS TAHUN 2018

NAMA PASUKAN :

DAERAH :

Nama mengikut Kad Pengenalan(HURUF BESAR) No. K/P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Minimum 5 pemain / Maksimum 10 pemain

NAMA PENGURUS :

NO. TEL. BIMBIT : E MAIL :

 Tarikh Akhir Penyertaan & Cabutan Undi : Tandatangan Pengurus Pasukan

Tarikh Akhir Penyertaan 20/4/2018 (Jumaat)
Jam 2.30 petang, Cabut Undi 20/4/2018
(Jumaat)Jam 3.00 petang Bertempat di ________________________________
Arena Futsal Kg. Senaja, Pitas Nama :
 Perlawanan :
21/4/2018 (Sabtu) hingga 22/4/2018
(Ahad). Bermula jam 7.00 pagi Tarikh : ______________
bertempat di Arena Futsal Kg. Senaja,
Pitas. Ruangan Urusetia
Borang Penyertaan yang lengkap berserta
yuran penyertaan RM100.00 tunai diserahkan
_______________________
kepada :
Tandatangan & Nama Penerima
URUSETIA PENDAFTARAN:
KEJOHANAN FUTSAL TERBUKA PBIP 2018
En. MOHD. RAIFUL (014-5500045)
Tarikh : ________________
En. MOHD FAUZI (019-8639536)

Kami bersetuju mematuhi semua peraturan yang telah ditetapkan dan tidak akan menuntut sebarang gantirugi daripada
penganjur jika berlaku kematian, kemalangan atau kecederaan pada, sebelum atau selepas penyertaan dalam kejohanan ini.