FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama IBRAHIM UMAR, SKM 1 Nama drg. PUTRI RAHAYU
2 NIP 19760912 200003 1 006 2 NIP 19871002 201704 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNS, III/b
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan DOKTER GIGI
5 Unit Kerja PUSKESMAS LOLOBATA 5 Unit Kerja PUSKESMAS LOLOBATA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut untuk pasien rawat jalan
1 0.0021 0.63 300 Pasien 100 10 Bulan -
tingkat pertama
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sederhana oleh
2 0.004 0.96 240 Pasien 100 10 Bulan -
dokter gigi umum

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.0018 0.36 200 Pasien 100 10 Bulan -

Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut dengan

4 0.05 0.95 19 Laporan 100 10 Bulan -
mengumpulkan data

5 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.2 4.4 22 Laporan 100 10 Bulan -

6 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.001 0.3 300 Pasien 100 10 Bulan -

7 Menjadi anggota aktif profesi dokter gigi 0.75 0.75 1 Tahun 100 10 Bulan -

JUMLAH 1.0089 8.35 1082 100 10

Lolobata, 21 Juni 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

IBRAHIM UMAR, SKM drg. PUTRI RAHAYU

19760912 200003 1 006 19871002 201704 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Agustus 2017 s.d. 31 Mei 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut untuk pasien rawat jalan tingkat
1 0.63 300 Pasien 100 10 Bulan - 0.5628 268 Pasien 89 10 Bulan - 254.33 84.78
pertama
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sederhana oleh
2 0.96 240 Pasien 100 10 Bulan - 0.864 216 Pasien 90 10 Bulan - 256.00 85.33
dokter gigi umum
3 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0.36 200 Pasien 100 10 Bulan - 0.3402 189 Pasien 90 10 Bulan - 260.50 86.83
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut dengan
4 0.95 19 Laporan 100 10 Bulan - 0.95 19 Laporan 95 10 Bulan - 271.00 90.33
mengumpulkan data
5 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 4.4 22 Laporan 100 10 Bulan - 4.4 22 Laporan 95 10 Bulan - 271.00 90.33
6 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0.3 300 Pasien 100 10 Bulan - 0.268 268 Pasien 89 10 Bulan - 254.33 84.78
7 Menjadi anggota aktif profesi dokter gigi 0.75 1 Tahun 100 10 Bulan - 0.75 1 Tahun 95 10 Bulan - 271.00 90.33
JUMLAH 8.35 0 8.135

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.53
Nilai Capaian SKP (Baik)

Lolobata, 21 Juni 2018

Pejabat Penilai,

IBRAHIM UMAR, SKM

19760912 200003 1 006
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 84.77777778 0 #VALUE! 89.333333 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.3333333

1 85.33333333 0 #VALUE! 90 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

1 86.83333333 0 #VALUE! 94.5 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 260.5

1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 271

1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 271
1 84.77777778 0 #VALUE! 89.333333 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254.3333333
1 90.33333333 0 #VALUE! 100 95 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 271
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

271

7
 0.0000 #VALUE! 254.333333 254.3333 254.333333

0.0000 #VALUE! 256 256 256

0.0000 #VALUE! 260.5 260.5 260.5

0.0000 #VALUE! 271 271 271

0.0000 #VALUE! 271 271 271

0.0000 #VALUE! 254.333333 254.3333 254.333333
0 #VALUE! 271 271 271
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.53 x 60% 52.52

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 405

8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

84.92

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMDA KABUPATEN HALMAHERA TIMUR JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB. HALMAHERA TIMUR BULAN : Agustus 2017 s/d 31 Mei 2018
1.
YANG DINILAI

a. N a m a drg. PUTRI RAHAYU

b. N I P 19871002 201704 2 003

9. DIBUAT TANGGAL, 21 JUNI 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT CPNS, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan DOKTER GIGI

e. Unit Organisasi PUSKESMAS LOLOBATA

IBRAHIM UMAR, SKM
19760912 200003 1 006 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a IBRAHIM UMAR, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 01 JULI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19760912 200003 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA, III/c

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

drg. PUTRI RAHAYU
19871002 201704 2 003
e. Unit Organisasi PUSKESMAS LOLOBATA

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 01 JULI 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. VITA SANGADJI

b. N I P 19741231 200312 2 020

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA IV/a

dr. VITA SANGADJI
19741231 200312 2 020
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN HALMAHERA TIMUR