BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Fisiologi Otak

Otak manusia mempunyai berat 2% dari berat badan orang dewasa (3 pon),

menerima 20 % curah jantung dan memerlukan 20% pemakaian oksigen tubuh dan

sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya. Otak merupakan jaringan yang paling

banyak memakai energi dalam seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari

proses metabolisme oksidasi glukosa. Jaringan otak sangat rentan terhadap perubahan

oksigen dan glukosa darah, aliran darah berhenti 10 detik saja sudah dapat

menghilangkan kesadaran manusia. Berhenti dalam beberapa menit, merusak

permanen otak. Hipoglikemia yang berlangsung berkepanjangan juga merusak

jaringan otak.

Ketika lahir seorang bayi telah mempunyai 100 miliar sel otak yang aktif dan

900 miliar sel otak pendukung, setiap neuron mempunyai cabang hinggá 10.000

cabang dendrit yang dapat membangun sejumlah satu kuadrilion. Koneksi,

komunikasi, perkembangan otak pada minggu-minggu pertama lahir diproduksi

250.000 neuroblast (sel saraf yang belum matang), kecerdasan mulai berkembang

dengan terjadinya koneksi antar sel otak, tempat sel saraf bertemu disebut synaps,

makin banyak percabangan yang muncul, makin berkembanglah kecerdasan anak

tersebut, dan kecerdasan ini harus dilatih dan di stimulasi.

1
 Otak manusia adalah organ yang unik dan dasyat, tempat diaturnya

proses berfikir, berbahasa, kesadaran, emosi dan kepribadian. Secara garis besar, otak

terbagi dalam 3 bagian besar, yaitu neokortek atau kortex serebri, system limbik dan

batang otak, yang berkerja secara simbiosis. Bila neokortex berfungsi untuk berfikir,

berhitung, memori, bahasa, maka sistek limbik berfugsi dalam mengatur emosi dan

memori emosional, dan batang otak mengarur fungsi vegetasi tubuh antara lain

denyut jantung, aliran darah, kemampuan gerak atau motorik, Ketiganya bekerja

bersama saling mendukung dalam waktu yang bersamaan, tapi juga dapat bekerja

secara terpisah.

Otak manusia mengatur dan mengkoordinir gerakan, perilaku dan fungsi

tubuh, homeostasisseperti tekanan darah, detak jantung, suhu tubuh, keseimbangan

cairan, keseimbangan hormonal, mengatur emosi, ingatan, aktivitas motorik dan lain-

lain. Otak terbentuk dari dua jenis sel: yaitu glia dan neuron. Glia berfungsi untuk

menunjang dan melindungi neuron, sedangkan neuron membawa informasi dalam

bentuk pulsa listrik yang di kenal sebagai potensial aksi. Mereka berkomunikasi

dengan neuron yang lain dan keseluruh tubuh dengan mengirimkan berbagai macam

bahan kimia yang disebut neurotransmitter. Neurotransmitter ini dikirimkan pada

celah yang dikenal sebagai sinapsis. Neurotransmitter paling mempengaruhi sikap,

emosi, dan perilaku seseorang yang ada antara lain asetil kolin, dopamin, serotonin,

epinefrin, norepinefrin.

2
 Otak dibagi kedalam lima kelompok utama yaitu :

1. Telensefalon (endbrain)

Terdiri atas: hemisfer serebri yang disusun oleh korteks serebri, sistem limbik, basal

ganglia dimana basal ganglia disusun oleh nukleus kaudatum, nukleus lentikularis,

klaustrum dan amigdala.

a. Korteks serebri berperan dalam: persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter,

bahasa, sifat pribadi, proses mental misalnya: berpikir, mengingat,

membuat keputusan, kreativitas dan kesadaran diri.

b. Nukleus basal berperan dalam: inhibisitonus otot, koordinasi gerakan yang

lambat dan menetap, penekanan pola-pola gerakan yang tidak berguna.

2. Diensefalon (interbrain)

Terbagi menjadi epitalamus, thalamus, subtalamus dan hipotalamus.

a. Thalamus berperan dalam : Stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps,

kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkat kesadaran, berperan dalam

kontrol motorik.
b. Hipotalamus berperan dalam: mengatur banyak fungsi homeostatik, misalnya

kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupan makanan. Penghubung

penting antara sistem saraf dan endokrin, sangat terlibat dalam emosi dan pola

perilaku dasar.

3. Mesensefalon (midbrain) corpora quadrigemina

Memiliki dua kolikulus yaitu kolikulus superior dan kolikulus inferior dan terdiri

dari tegmentum yang terdiri dari nucleus rubra dan substansia nigra.

4. Metensefalon (afterbrain), pons dan medulla oblongata

3
 Memiliki peran asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer, pusat pengaturan

kardiovaskuler, respirasi dan pencernaan. Pengaturan reflek otot yang terlibat

dalam keseimbangan dan postur. Penerimaaan dan integrasi semua masukan sinaps

di korda spinalis, keadaan terjaga dan pengaktifan korteks serebrum.

5. Serebellum
Memiliki peran dalam menjaga keseimbangan, peningkatan tonus otot, koordinasi

dan perencanaan aktivitas otot volunter yang terlatih. Hemisfer sendiri menurut

pembagian fungsinya masih di bagi kedalam lobus-lobus yang dibatasi oleh

gyrus dan sulkus, seperti terlihat dalam gambar dibawah ini: fungsi dari setiap

lobus ada pada tabel berikut :

Gambar 1. Gambar Otak dari Lateral

4
 Gambar 2. Fungsi Lobus
hemisfer
2.2 Definisi

Tuberkuloma serebri adalah suatu massa seperti tumor yang berasal dari

penyebaran secara hematogen lesi tuberkulosa pada bagian tubuh yang lain terutama

dari paru. Tuberkuloma sering multiple dan paling banyak berlokasi pada fosa

posterior pada anak dan orang dewasa tetapi dapat juga pada hemisfer serebri.

Pada CT Scan terlihat gambaran granuloma tuberkulosa merupakan low

attenuation dengan kontras yang meningkat pada kapsulnya. Biasanya dikelilingi

edema dan lesi dapat multiple. Pada tuberkuloma kadang terdapat kalsifikasi.

5
Diagnosa preoperatif biasanya diapresiasikan hanya setelah pengenalan tuberkulosa

pada tempat lain ditubuh.

2.3 Etiologi

Tuberkulosis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman

yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1 – 4 µm dan tebal 0,3 – 0,6 µm dan

digolongkan dalam basil tahan asam (BTA).

2.4 Epidemiologi

Pada awal abad 20, tuberculoma pada Central Nervus System (CNS)

merupakan 34 % dari semua lesi massa intrakranial diidentifikasi pada otopsi. Rasio

ini ditemukan sekitar 0,2 % di semua tumor otak yang dibiopsi antara tahun 1955 dan

1980 pada lembaga neurologis pada negara maju. Frekuensi keterlibatan CNS

berdasarkan literature berkisar dari 0,5 % sampai 5,0 %, dan banyak ditemukan pada

Negara berkembang. Manifestasi yang sering dari tuberkulosis CNS adalah

tuberkulosis meningitis, diikuti oleh tuberkuloma dan abses tuberkulosis.

Tuberkuloma ditemukan hanya 15% sampai 30% dari kasus tuberkulosis CNS

dan kebanyakan terjadi pada hemisfer. Sejauh ini berdasarkan literatur hanya empat

kasus yang dilaporkan terjadi pada sinus kavernosus. Lokasi yang jarang lainnya

adalah pada area sellar, sudut serebellopontin, Merckel’s cave, sisterna suprasellar,

region hipotalamus. Tuberkuloma yang berlokasi pada sisterna prepontin belum ada

laporan berdasarkan literatur. Walaupun tuberkuloma biasanya lebih banyak pada

negara berkembang dapat juga meningkat pada negara maju dalam kaitan dengan

efek infeksi HIV dari tampakan klinis TBC.

6
 Tuberkuloma Central Nervous System (CNS) berhubungan dengan morbiditas

dan mortalitas, meskipun terdapat metode dan deteksi serta pengobatan modern.

2.5 Patogenesis

Cara penularan TB yang paling banyak ialah melalui saluran napas, meskipun

cara lain masih mungkin. Kuman TB yang masuk alveoli akan ditangkap dan dicerna

oleh makrofag. Bila kuman virulen, ia akan berkembang biak dalam makrofag dan

merusak makrofag. Makrofag yang rusak mengeluarkan bahan kemotaksik yang

menarik monosit (makrofag) dari peredaran darah dan membentuk tuberkel kecil.

Aktivasi makrofag yang berasal dari darah dan membentuk tuberkel ini dirangsang

oleh limfokin yang dihasilkan dari sel T limfosit. Kuman yang berada di alveoli

membentuk fokus Ghon, melalui saluran getah bening kuman akan mencapai kelenjar

getah bening di hilus dan membentuk fokus lain (limfadenopati). Fokus Ghon

bersama dengan limfadenopati hilus disebut primer kompleks dan Ranke. Selanjutnya

kuman menyebar melalui saluran limfe dan pembuluh darah dan tersangkut di

berbagai organ tubuh. Jadi TB primer merupakan suatu infeksi sistemik. Pada saat

terjadinya bakteremia yang berasal dari fokus infeksi, TB primer terbentuk beberapa

tuberkel kecil pada meningen atau medula spinalis. Tuberkel dapat pecah dan

memasuki cairan otak dalam ruang subaraknoid dan sistim ventrikel, menimbulkan

meningitis dengan proses patologi berupa

1) Peradangan cairan serebrospinal. Meningen yang berlanjut menjadi

araknoiditis, hidrosefalus dan gangguan saraf pusat.

2) Vaskulitis dengan berbagai kelainan serebral, antara lain infark dan edema

vasogenik.

7
 3) Ensefalopati atau mielopati akibat proses alergi.

Gambaran klinis penderita dibagi menjadi 3 fase. Pada fase permulaan

gejalanya tidak khas, berupa malaise, apati, anoreksia, demam, nyeri kepala. Setelah

minggu kedua, fase meningitis dengan nyeri kepala, mual, muntah dan mengantuk

(drowsiness). Kelumpuhan saraf knanial dan hidrosefalus terjadi karena eksudat yang

mengalami organisasi, dan vaskulitis yang menyebabkan hemiparesis atau kejang-

kejang yang juga dapat disebabkan oleh proses tuberkuloma serebri. Pada fase ke tiga

ditandai dengan mengantuk yang progresif sampai koma dan kerusakan fokal yang

makin berat.

Tuberkulosis adalah penyakit airbone disebabkan oleh bakteri

“Mycobacterium tuberculosis” dua proses patogenik TB pada CNS adalah

meningoensefalitis dan formasi granuloma (tuberkel). Proses patologi dimulai

dengan formasi pada basil, berisi tuberkel kaseosa (fokus kaya) dalam parenkim otak.

Tuberkel bisa tumbuh, mendesak atau menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan

menimbulkan gejala yang tergantung pada lokasi, kecepatan tumbuh serta reaksi

radang di sekitarnya. Lesi ini bila bersifat lokal, tuberkel dapat membesar sampai ke

bentuk ukuran tuberkuloma, khususnya jika tuberkel tersebut kaya fokus didalamnya

dan kekuatan regangnya lebih baik daripada jaringan sekitarnya. Tuberkel juga dapat

tersebar, infiltrasi sebagai granulomata. Sebagai alternatif fokus kaya tersebut dapat

ruptur dan menyebabkan perkembangan meningioensefalitis.

2.6 Gejala Klinis

Gejala klinisnya serupa dengan tumor intrakranial, dengan adanya

peningkatan tekanan intrakranial, tanda neurologis fokal, dan kejang epileptik, gejala

8
sistemik dari tuberkulosis seperti demam, lesu dan keringat berlebihan, terjadi

kurang dari 50% dari kasus.

Pada tuberkuloma serebri, selain terdapat gejala kenaikan tekanan intrakranial

akibat proses desak ruang juga menimbulkan gejala meningitis, sering disertai TB

pada organ lain. Manifestasi klinis dari tuberkuloma serebri adalah proses desak

ruang (20% dari proses desak ruang disebabkan oleh tuberkuloma serebri). Gejala

yang terjadi akibat dan edema otak, dan ini merupakan indikasi untuk pemberian

kortikosteroid.

Kemoterapi anti tuberkulosis harus segera diberikan pada penderita yang

diduga TB milier tanpa harus menunggu ditemukannya kuman (BTA). Penggunaan

kortikosteroid pada TB miller dapat menyebabkan tuberkel menjadi kecil dan sangat

efektif untuk mengurangi sesak napas yang kadang-kadang dijumpai pada TB milier,

serta untuk mengontrol edema otak.

2.7 Diagnosis

Penemuan infeksi sistemik dan laboratorium umum yang berhubungan dengan

infeksi dapat tidak ditemukan, karena basil tuberkulosis tidak selalu jelas pada CSF

dan bahkan pada massa yang diambil, maka dari itu hasil yang negatif dari

pemeriksaan bakteri tidak menyingkirkan kemungkinan infeksi tuberkulosis.

Neuroradiological imaging dengan CT Scan and MRI mempunyai sensitifitas

yang tinggi untuk tuberkuloma, tetapi spesifitas untuk diagnosa definitifnya rendah.

Pada CT Scan sesudah pemberian kontras, tuberkuloma memberi gambaran

sebagai:

9
 1) Lesi berbentuk cincin dengan area hipodens/isodens di tengah dan dinding

yang menyerap kontras.

2) Lesi berbentuk nodul/plaque yang menyerap kontras.

Tanpa kontras, lesi pada umumnya hipodens/isodens, pada beberapa kasus

didapatkan kalsifikasi. Gambaran tuberkuloma pada CT Scan sukar

dibedakan dengan tumor, abses atau granuloma kronik.

A B

Gambar 1. CT Scan Otak; Gambar A, tanpa kontras menunjukan pergeseran

dari ventrikel, Gambar B, dengan kontras tampak sebagai lesi space-occupying

lesions, dari cerebellum kiri

MRI mempunyai peranan penting dalam diagnosa tuberkuloma serebri. Pada

MRI, gambar T1-weighted MR dapat menunjukan area hipo atau isointensitas dan

T2-weighted images dapat menunjukan hipointensitas, isointense atau central

hyperintense zone dikelilingi hypointense rim. Maka biasanya kesalahan diagnosis

dengan meningioma, neurinoma, bahkan dengan metastasis. Saat ini dilaporkan

10
bahwa proton magnetic resonance spectroscopy membedakan tuberkuloma dari

kelainan intra kranial lainnya.

A B

C D

Gambar 2. Magnetic resonance imaging pada otak; (a ,b) T2-weighted images;

and (c,d) post-gadolinium T1-weighted. Gambar menunjukan 3 lapis dari

tuberkuloma otak, meliputi sentral, isodense, caseous, necrotic core

Meskipun demikian tumor metastase seperti malignant gliomas,

meningiomas, dan neurocysticercosis dapat menunjukan gambaran yang mirip pada

CT Scan maupun MRI.

11
 Beberapa penulis berpendapat bahwa tuberkuloma dapat dipastikan bila pada

serial CT Scan atau serial Magnetic Resonance Imaging (MRI) lesi menghilang

sesudah mendapat terapi obat antituberkulosis (OAT) (Mulyono & Santoso, 1997).

CNS tuberkulosis umumnya adalah aktivasi inisial infeksi setelah beberapa

tahun. Maka lesi yang terlihat pada radiografi dada ditujukan untuk gejala sisa

tuberculosis dan hasil serologis diperlukan pada kecurigaan tuberkuloma dalam

periode pre-operatif. Jika kecurigaan kuat diagnosanya adalah tuberkuloma

pengobatan dengan agen tuberkulosis dapat lebih dipakai untuk intervensi

pembedahan dan regresi pada lesi diikuti secara teratur dapat mengkonfirmasi hasil

diagnosis. Tetapi dalam beberapa kasus khusus, biopsi dapat mencegah kesalahan

diagnosis pada lesi (contoh: meningioma) dan mencegah pasien dari efek berbahaya

yang tidak diperlukan dari pengobatan (misalnya radioterapi), sebagai akibat dari

lokasi yang tidak biasa dari tuberkuloma dan kemampuan untuk meniru lesi yang

sering pada CNS, menyebabkan kesalahan diagnosis preoperatif.

Diagnosis pasti tuberkuloma ditegakkan dengan operasi.. Pemeriksaan

histologi akan mengungkapkan suatu tuberkuloma.

2.8 Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip – prinsip sebagai berikut:

 OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam
jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan
OAT tunggal (monoterapi). Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT)
lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.

12
 Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan
langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan
Obat (PMO).
 Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.

Paduan OAT yang digunakan di Indonesia

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis
di Indonesia:
 Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
 Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3. Disamping kedua kategori ini,
disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
 Kategori Anak: 2HRZ/4HR
 Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa
obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini
disediakan dalam bentuk OAT kombipak.

Paduan OAT dan peruntukannya.

 Kategori-1 (2HRZE/ 4H3R3). Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
1. Pasien baru TB paru BTA positif.
2. Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

13
 DAFTAR PUSTAKA

Anonim 2011. Anatomi dan Fisiologi Otak

Otakhttp://www.scribd.com/doc/28579070/Anatomi-Dan-Fisiologi-Otak,

diakses 29 november 2011 jam 04.00

Lee WY, KY Pang, CK Wong, 2002. Case Report; Tuber Brain tuberculoma in Hong

Kong

HKMJ 2002;8:52-6

Mulyono, Djoko, Djoko Iman Santoso, 2007. Tuberkulosis Milier dengan

Tuberkuloma Intrakranial Laporan Kasus. PPDS I Ilmu Penyakit Paru,

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Rumah Sakit Umum Daerah Dr

Sutomo, Surabaya.

Shams, Shahzad. 2011. Intracranial Tuberculoma. Omar Hospital,

Jail Road, Lahore, Pakistan. www Brain Tuberculomas.htm, diakses 28

november 2011 jam 20.00

Suslu, Hikmet Turan , Mustafa Bozbuga, Cicek Bayindir, 2010. Cerebral

Tuberculoma Mimicking High Grade Glial Tumor. JTN.: 21( 3): 427-429

Yanardag,H S Uygun, V Yumuk, M Caner, B Canbaz, 2005. Cerebral tuberculosis

mimicking intracranial tumour. Singapore Med J 2005; Lien tidak teraba.

14