Lampiran 2 : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Jawa Timur

Nomor : 440/ 199 /KPTS/102.4/2018
Tanggal : 29 Januari 2018
Tentang : Indikator Upaya Kesehatan
Masyarakat(UKM) Esensial Penilaian
Kinerja Puskesmas Tahun 2018

2.INDIKATOR UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM) ESENSIAL

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Indikator UKM Cara Target Sumber

No Definisi Operasional
Esensial Penghitungan Th 2018 Data

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga  Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah   Jumlah Rumah  59% Profil 
Sehat yang memenuhi  20% dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi  Tangga yang  Promkes
10 indikator PHBS 10 indikator PHBS rumah tangga (persalinan  memenuhi 10 
ditolong oleh nakes, Bayi diberi ASI Eksklusif,  indikator PHBS 
Menimbang Bayi/Balita, Menggunakan air  rumah tangga dibagi 
Bersih, Mencuci tangan pakai air bersih dan  jumlah sasaran 
sabun, menggunakan jamban sehat,  pengkajian dikali 
memberantas jentik dirumah, makan buah dan  100%
sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak 
merokok di dalam rumah)   di wilayah kerja 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2. Institusi  Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji  Jumlah Institusi  69% Profil 

Pendidikan yang  adalah 50% dari institusi pendidikan yang ada )  Pendidikan yang  Promkes
memenuhi 7-8  yang memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi  memenuhi 7-8 
indikator PHBS  Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang  Indikator PHBS 
(klasifikasi IV)  mengalir & menggunakan sabun,  Institusi Pendidikan 
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin sekolah,  dibagi jumlah 
menggunakan jamban bersih dan sehat,  sasaran pengkajian 
melaksanakan olahraga teratur, memberantas  dikali 100%
jentik, tidak merokok di sekolah, mengukur BB 
dan TB 6 bulan sekali, membuang sampah pada 
tempatnya) di wilayah kerja Puskesmas pada 
kurun waktu tertentu

3.Institusi Kesehatan  Institusi Kesehatan (minimal yang dikaji adalah   Jumlah Institusi  100% Profil 

yang memenuhi 6  70 % dari Institusi Kesehatan yang ada) yang  Pendidikan yang  Promkes
indikator PHBS  memenuhi 6 ( enam) Indikator PHBS   memenuhi 6 
(klasifikasi IV) (menggunakan air bersih, menggunakan  Indikator PHBS 
jamban, tersedia tempat sampah, tidak  dibagi jumlah 
merokok, tidak meludah sembarangan,  sasaran pengkajian 
memberantas jentik) di wilayah kerja  dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
4. TTU yang  TTU (minimal yang dikaji adalah 40 % TTU   Jumlah TTU yang  64% Profil 
memenuhi 6 indikator  yang ada) yang memenuhi 6 ( enam) Indikator  memenuhi 6  Promkes
PHBS (klasifikasi IV) PHBS tempat-tempat Umum (menggunakan air  Indikator PHBS 
bersih, menggunakan jamban, tersedia tempat  dibagi jumlah 
sampah, tidak merokok, tidak meludah  sasaran pengkajian 
sembarangan, memberantas jentik) di wilayah  dikali 100%
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

5.Tempat Kerja yang  Tempat Kerja (minimal yang dikaji adalah 50%   Jumlah Tempat  49% Profil 

memenuhi 8-9/ 7-8  tempat kerja yang ada) yang memenuhi 8-9  Kerja yang  Promkes
indikator PHBS  indikator PHBS tempat kerja untuk  memenuhi 8-9/ 7-8 
Tempat-Tempat Kerja  pabrik/perusahaan (tidak merokok, membeli  indikator PHBS 
(klasifikasi IV)   dan mengkonsumsi makanan sehat di tempat  Tempat-Tempat 
kerja, aktivitas/olah raga secara teratur, mencuci  Kerja  dibagi jumlah 
tangan dengan air bersih dan sabun,  sasaran pengkajian 
memberantas jentik, sarana air bersih, jamban  dikali 100%
sehat, membuang sampah pada tempatnya, 
menggunakan APD); Tempat Kerja untuk bukan 
pabrik/perusahaan yang memenuhi 7-8 
Indikator PHBS Tempat Kerja (tidak merokok, 
membeli dan mengkonsumsi makanan sehat di 
tempat kerja, aktivitas/olah raga secara teratur, 
mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, 
memberantas jentik, sarana air bersih, jamban 
sehat, membuang sampah pada tempatnya); di 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu 
tertentu

6.Pondok Pesantren  Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah  Jumlah Ponpes yang  29% Profil 

yang memenuhi 16- 70 % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi  memenuhi 16-18  Promkes
18 indikator PHBS  16-18 indikator PHBS Pondok Pesantren  Indikator PHBS 
Pondok Pesantren   (kebersihan perorangan, penggunaan air bersih,  Ponpes dibagi 
(Klasifikasi IV) kebersihan tempat wudhu, menggunakan  jumlah sasaran 
jamban, kebersihan asrama, kepadatan  pengkajian dikali 
penghuni asrama, kebersihan ruang belajar,  100%                        
kebersihan halaman, ada kader santri husada,                               
kader terlatih, kegiatan rutin kader, bebas jentik,  Catatan: tidak 
penggunaan garam beryodium, makanan gizi  dihitung sebagai 
seimbang, pemanfaatan sarana yankes, tidak  pembagi bila  tidak 
merokok, sadar AIDS, menjadi peserta dana  ada Ponpes
sehat) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun 
waktu tertentu
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi  Kelompok RT yang telah diintervensi baik  Jumlah kegiatan  100% Profil 
pada Kelompok  dengan penyuluhan kelompok dan atau bentuk  penyuluhan  Promkes
Rumah Tangga intervensi lain (dengan metode apapun) oleh  kelompok /bentuk 
petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas  intervensi lain pada 
pada kurun waktu tertentu di Posyandu rumah tangga 
melalui Posyandu 
yang ada di wilayah 
puskesmas selama 1 
tahun dibagi (6 kali 
jumlah posyandu 
yang ada di wilayah 
puskesmas) dikali 
100 %

2. Kegiatan intervensi  Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs,  Jumlah kegiatan  100% Profil 

pada Institusi  SLTA/MA, PT ) yang telah diintervensi baik  penyuluhan/bentuk  Promkes
Pendidikan  dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi  intervensi lain pada 
lainnya (dengan metode apapun) oleh petugas  institusi pendidikan 
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada  yang dikaji PHBS 
kurun waktu tertentu selama 1 tahun 
dibagi (2 kali 
jumlah institusi 
pendidikan yang 
dikaji PHBS) dikali 
100 %

3. Kegiatan intervensi  Institusi  Kesehatan yang dimaksud adalah   Jumlah kegiatan  100% Profil 

pada Institusi  Balai Pengobatan, Polindes, Pustu dan  penyuluhan/bentuk  Promkes
Kesehatan    Puskesmas yang telah diintervensi baik dengan  intervensi lain pada 
penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya  institusi kesehatan 
(dengan metode apapun ) oleh petugas  yang dikaji PHBS 
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada  selama 1 tahun 
kurun waktu tertentu dibagi (2 kali 
jumlah institusi 
kesehatan yang 
dikaji PHBS) dikali 
100 %

4. Kegiatan intervensi  TTU yang dimaksud adalah tempat ibadah ,  Jumlah kegiatan  100% Profil 

pada TTU warung makan dan pasar yang telah diintervensi  penyuluhan/bentuk  Promkes
dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi  intervensi lain pada 
lainnya (dengan metode apapun ) oleh petugas  TTU yang dikaji 
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada  PHBS selama 1 
kurun waktu tertentu tahun dibagi (2 kali 
jumlah TTU yang 
dikaji PHBS) dikali 
100 %

5. Kegiatan intervensi  Tempat Kerja  ( Pemerintah, swasta, pabrik/  Jumlah kegiatan  100% Profil 

pada Tempat Kerja  home industri )  yang telah diintervensi baik  penyuluhan/bentuk  Promkes
dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi  intervensi lain pada 
lainnya (dengan metode apapun ) oleh petugas  tempat kerja yang 
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada  dikaji PHBS selama 
kurun waktu tertentu 1 tahun dibagi (2 
kali jumlah tempat 
kerja yang dikaji 
PHBS) dikali 100 %
 6.Kegiatan intervensi  Pondok Pesantren yang telah diintervensi baik  Jumlah kegiatan  100% Profil 
pada Pondok  dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi  penyuluhan/bentuk  Promkes
Pesantren  lainnya ( dengan metode apapun ) oleh petugas  intervensi lain pada 
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada  pondok pesantren 
kurun waktu tertentu yang dikaji PHBS 
selama 1 tahun 
dibagi (2 kali 
jumlah pondok 
pesantren yang 
dikaji PHBS) dikali 
100 %. Catatan: 
tidak dihitung 
sebagai pembagi 
bila  tidak ada 
Ponpes

2.1.1.3.Pengembangan U
1. Posyandu PURI  Posyandu Purnama dan Mandiri di wilayah  Jumlah Posyandu  72% Profil 
( Purnama Mandiri )  kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun Purnama dan  Promkes
Mandiri dibagi 
jumlah Posyandu 
dikali 100%

2.Poskesdes  Poskesdes beroperasi yang berstrata Madya ,  Jumlah Poskesdes   97% Profil 

beroperasi dengan  Purnama dan  Mandiri  di wilayah kerja  beroperasi yang   Promkes
strata Madya,  Puskesmas pada kurun waktu tertentu berstrata Madya, 
Purnama dan   Purnama dan  
Mandiri  Mandiri dibagi 
jumlah Poskesdes 
yang ada dikali 
100%

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 

1. Penyuluhan Napza Penyuluhan NAPZA di tingkat sebelum  Jumlah Penyuluhan  24% Profil 
seseorang menggunakan NAPZA pada  NAPZA dibagi  Promkes
kelompok potensial (generasi muda, tokoh  jumlah seluruh 
masyarakat, kader dll)  yang dilakukan oleh  kegiatan penyuluhan 
tenaga kesehatan di wilayah kerja Puskesmas  pada kelompok 
pada kurun waktu tertentu potensial (generasi 
muda, tokoh 
masyarakat, kader 
dll) dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif  Desa Siaga Aktif dengan Strata Pratama,  Jumlah Desa Siaga  97% Profil 
Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah kerja  Aktif  dengan   Promkes
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Strata Pratama, 
Madya, Purnama  
dan Mandiridibagi 
jumlah total desa 
dikali 100%
 2.Desa Siaga Aktif   Desa Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan  Jumlah Desa Siaga  13% Profil 
PURI ( Purnama  Mandiri di wilayah kerja Puskesams Puskesmas Aktif Purnama dan  Promkes
Mandiri ) Mandiri dibagi 
jumlah total desa 
Siaga aktif dikali 
100%

3.Pembinaan Desa  Pembinaan Desa Siaga oleh petugas Puskesmas  Jumlah Desa Siaga  100% Profil 

Siaga  minimal 1 (satu) kali dalam satu bulan di  yang dibina dibagi  Promkes
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  jumlah total desa 
tertentu Siaga dikali 100 %

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan  Puskesmas dan jaringannya memberikan  Jumlah Puskesmas  100% Profil 

untuk program  promosi kesehatan program prioritas  kepada  dan Jaringannya  Promkes
prioritas di dalam  masyarakat minimal 12 (dua belas) kali dengan  melakukan promosi 
gedung  Puskesmas  masing-masing durasi 60 menit dalam satu  kesehatan program 
dan jaringannya  tahun kepada masyarakat yang datang ke  prioritas 12 (dua 
(Sasaran   Puskesmas dan jaringannya. belas) kali dalam 
masyarakat ) kurun waktu satu 
tahun kepada 
masyarakat yang 
datang  dibagi 
jumlah Puskesmas 
dan jaringannya di 
satu wilayah kerja 
dalam kurun waktu 
satu tahun yang 
sama dikali 100 %

2..Promosi kesehatan  Puskesmas memberikan Promosi program  Jumlah promosi  100% Profil 

untuk program  priotas melalui pemberdayaan masyarakat  program prioritas  Promkes
prioritas melalui  ( kegiatan di luar gedung  Puskesmas) minimal  melalui 
pemberdayan  12 (dua belas) kali dengan masing-masing  pemberdayaan 
masyarakat di bidang  durasi 120 menit dalam satu tahun kepada  kepada masyarakat 
kesehatan ( kegiatan  masyarakat.  dalam kurun waktu 
di luar gedung   satu tahun dibagi 
Puskesmas)  jumlah promosi 
untuk 
pemberdayaan 
masyarakat 12 (dua 
belas) kali kepada 
masyarakat di satu 
wilayah kerja dalam 
kurun waktu satu 
tahun yang sama  
dikali 100 %

2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat  Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren  Jumlah Poskestren   95%
perkembangan  oleh petugas Puskesmas selama 1 ( satu) tahun  yang dibina dibagi 
Poskestren  di wilayah kerja Puskesmas  jumlah seluruh 
Poskestren dikali 
100%
 2..Poskestren  Aktif Poskestren yang berstrata  Madya, Purnama dan  Jumlah Poskestren  29%
Mandiri  di wilayah kerja Puskesmas selama  yang  berstrata 
1(satu) tahun Madya, Purnama 
dan Mandiri dibagi 
jumlah Poskestren 
yang ada dikali 
100%

3. Pembinaan tingkat  Pembinaan tingkat perkembangan Pos Upaya  Jumlah Pos UKK  95%

perkembangan Pos  Kesehatan Kerja (UKK) oleh petugas  yang dibina dibagi 
UKK  Puskesmas selama 1 tahun di wilayah kerja  jumlah seluruh Pos 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu UKK dikali 100%     
                                 
Catatan: Bila tidak 
ada Pos UKK maka 
tidak dianggap 
sebagai pembagi 

4. Pembinaan tingkat  Pembinaan tingkat perkembangan  Pos  Jumlah Posbindu  95%

perkembangan  Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular  PTM yang dibina 
Posbindu PTM  (Posbindu PTM)  oleh petugas Puskesmas  dibagi jumlah 
selama 1(satu) tahun seluruh Posbindu 
PTM dikali 100%

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air  
1.Pengawasan Sarana   Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/IS terhadap  Jumlah SAB yang di  15% Laporan 
Air Bersih ( SAB )  Sarana Air Bersih (SAB),yaitu jaringan  IS dibagi jumlah  Bulanan
perpipaan,(PDAM, Sambungan rumah, hidran  SAB yang ada dikali 
umum, kran umum) , sumur (sumur pompa  100 %
tangan, sumur bor dengan pompa, sumur gali 
terlindung, sumur gali dengan pompa),  
Perlindungan Mata Air (PMA), Penampungan 
Air Hujan (PAH) yang disebut sebagai sistim 
penyediaan air bersih (SPAM)  di wilayah kerja 
Puskesmas selamap kurun waktu tertentu. (PP 
nomor : 16 Tahun 2005 tentang Pengembangan 
Sistem Penyediaan Air Minum) 

2.SAB yang  SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi (IS) secara  Jumlah SAB yang di  84% Laporan 

memenuhi syarat  teknis sudah memenuhi syarat kesehatan  IS dan memenuhi  Bulanan
kesehatan (kategori resiko rendah dan sedang), sehingga  syarat kesehatan 
aman untuk dipakai kebutuhan sehari-hari  dibagi jumlah SAB 
(termasuk untuk kebutuhan makan dan minum)  yang di inspeksi 
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  Sanitasi dikali  100 
tertentu  %

3.Rumah Tangga   RT yang memiliki akses terhadap SAB (mudah  Jumlah RT yang  86% Laporan 

yang memiliki akses  mendapatkan air bersih yang berasal dari SAB  memiliki akses SAB  Bulanan
terhadap SAB terdekat, tidak harus memiliki SAB sendiri, bisa   dibagi jumlah RT 
dari SAB umum, kerabat dekat, tetangga dll) di  yang ada dikali 100 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  %
tertentu
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 
1.Pembinaan Tempat  Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan  Jumlah TPM yang  55% Laporan 
Pengelolaan Makanan  Tempat Pengelolaan Makanan (restoran/rumah  dibina dibagi jumlah  Tribulan
( TPM )  makan, depot air minum, Jasa Boga, makanan  TPM yang ada 
jajanan, kantin sekolah, PIRT. Pembinaan  dikali 100 %
terhadap TPM ) yang ada diwilayah Puskesmas 
dengan berkoordinasi dengan sektor terkait agar 
pembinaan bisa lebih maksimal, sekaligus 
memberikan pembinaan terhadap penanggung 
jawab/pengelola TPM, petugas maupun 
terhadap penjamah makanan pada kurun waktu 
tertentu

2.TPM yang  TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah,  Jumlah TPM yang  40% Laporan 

memenuhi syarat  kualitas makanan memenuhi syarat tidak  memenuhi syarat  Tribulan
kesehatan  berpotensi menimbulkan kontaminasi atau  kesehatan  dibagi 
dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila  jumlah TPM yang 
disertai dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan  dibina dikali 100 %
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu 
tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  

1..Pembinaan sanitasi  Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi  Jumlah rumah yang  30% Laporan 
perumahan  Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) rumah yang  tidak memenuhi  Bulanan
terindikasi tidak memenuhi syarat kesehatan di  syarat yang di IS 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  dibagi jumlah 
tertentu seluruh  rumah yang 
tidak memenuhi 
syarat kesehatan 
dikali 100 %

2.Rumah yang  Kondisi rumah yang memenuhi syarat  Jumlah rumah yang  73% Laporan 

memenuhi syarat  kesehatan sebagaimana Kepmenkes No.  memenuhi syarat  Bulanan
kesehatan  829/1999 dan  Permenkes No. 1077/2011 di  kesehatan tahun 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  sebelumnya 
tertentu ditambah rumah 
sehat hasil IS/IKL  
tahun ini dibagi 
jumlah rumah yang 
ada dikali 100 % 

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1.Pembinaan sarana  Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan  Jumlah TTU yang  87,5% Laporan 
TTU yang meliputi  rekomendasi teknis dll terhadap  dibina dibagi jumlah  Tribulan
penanggung jawab dan petugasnya  terhadap  TTU yang ada dikali 
TTU prioritas ( Puskesmas, SD, SLTP, SLTA  100 %
Negeri dan Swasta , Hotel, Pasar, Tempat 
Wisata) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun 
waktu tertentu

2.TTU yang  TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan  Jumlah TTU yang  61% Laporan 

memenuhi syarat  sesuai dengan pedoman yang ada, dimana  memenuhi syarat  Tribulan
kesehatan  secara teknis cukup aman untuk dipergunakan  kesehatan dibagi 
dan tidak memiliki resiko negatif terhadap  jumlah TTU yang 
pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di  dibina/yang 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  diperiksa dikali 100 
tertentu %
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 
1.Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang  Jumlah pasien PBL  10% Laporan 
diberikan kepada pasien/penderita Penyakit  yang dikonseling  Bulanan 
yang Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu (ISPA,  dibagi dengan  Puskesmas 
Pnemonia, TBC, DBD, Malaria, Chikungunya,  jumlah Pasien PBL  (LB1)
Flu burung, Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit,  di wilayah 
Pes, Leptopirosis,keracunan makanan dan  Puskesmas dikali 
peptisida di wilayah kerja Puskesmas pada  100 % 
kurun waktu tertentu . Data pasien PBL yang 
dikonseling adalah data tahun sebelumnya (n-1)

2. Inspeksi Sanitasi  Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan  Jumlah IS sarana  40% Laporan 

PBL  Lingkungan terhadap sarana pasien PBL yang  pasien PBL dibagi   Bulanan 
telah dikonseling  jumlah pasien yang  Puskesmas
dikonseling/terindik
asi PBL dikali 100%

3.Intervensi terhadap  Pasien PBL menindaklanjuti saran perbaikan  Jumlah pasien PBL  40% Laporan 

pasien PBL yang di  terhadap faktor risiko PBL. menindaklanjuti dan  Bulanan 
IS atau ditindak lanjuti  Puskesmas
saran perbaikan 
terhadap faktor 
risiko PBL dibagi 
jumlah IS dikali 
100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan

Masyarakat 

1.Rumah Tangga  RT yang memiliki akses jamban apabila KK  Jumlah RT yang  85% Laporan 

memiliki Akses  tersebut dengan mudah dapat menjangkau dan  memiliki akses  Bulanan 
terhadap jamban sehat memanfaatkan jamban terdekat.mengakses  jamban sehat dibagi  Puskesmas
terhadap jamban sehat di wilayah kerja  jumlah Rumah yang 
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun ada dikali 100 %

2.Desa/kelurahan  Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah  Jumlah  60% Laporan 

yang sudah ODF tidak ada yang berperilaku buang air besar di  Desa/Kelurahan  Bulanan 
sembarangan tempat tetapi sudah buang air  yang sudah ODF  STBM
besar di tempat yang terpusat/jamban sehat  dibagi jumlah 
pada kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas  desa/kelurahan yang 
minimal bisa menciptakan 1 (satu) Desa ODF  ada dikali 100 %  
(Open Defecation Free) setiap tahunnya

3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah kontaminasi ke  Jumlah jamban yang  65% Laporan 

badan air, dapat mencegah kontak antara  memenuhi syarat  Bulanan 
manusia dan tinja,, tinja di tempat yang  kesehatan dibagi  STBM
tertutup, dapat mengurangi resiko terjadinya  jumlah jamban yang 
penularan penyakit akibat terjadinya  ada dikali 100 %
kontaminasi terhadap lingkungan sekitar, tidak 
berbau dan mudah dibersihkan, lubang kloset 
tidak berhubungan langsung dengan kotoran 
(sistem leher angsa, ada septic tank dll)
 4.Pelaksanaan  Kegiatan pemberdayaan masyarakat  Jumlah Desa/  75% Laporan 
Kegiatan STBM di  desa/kelurahan untuk merubah perilaku hygiene  Kelurahan yang  Bulanan 
Puskesmas  dan sanitasi dengan metode pemicuan,  diberdayakan dibagi  STBM. 
penyuluhan, pembinaan, pemberdayaan lainnya,  jumlah Desa/  Permenkes 
pembentukan jejaring, koordinasi dengan aparat  Kelurahan yang ada  RI No 3/ 
desa, pembentukan komite, pembentukan  dikali 100 % 2014 
natural leader, MMD, penyusunan rencana  tentang 
tindak lanjut dl. 5 (lima) elemen STBM yang  STBM
diharapkan dapat dilakukan oleh masyarakat, 
yaitu:tidak buang air besar di sembarang 
tempat, mencuci tangan pakai sabun, mengelola 
air minum dan makanan yang aman, mengelola 
sampah dengan benar, mengelola limbah cair 
rumah tangga dengan aman

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan  Kunjungan pertama kali Ibu hamil untuk  Jumlah Ibu hamil  100% Laporan 
kesehatan  untuk  ibu  mendapatkan  pelayanan antenatal/Ante Natal  yang mendapatkan  PWS KIA
hamil (K1) Care  (ANC)sesuai standar oleh petugas  pelayanan ANC 
kesehatan pada kurun waktu tertentu. sesuai standar (K1) 
dibagi sasaran ibu 
hamil dikali 100%

2.Pelayanan  Pelayanan  kepada  ibu  hamil  minimal  4  kali  Jumlah Ibu hamil  100% Laporan 
kesehatan  untuk  ibu  selama kehamilan dengan jadwal satu kali pada  yang mendapatkan  PWS KIA. 
hamil (K4) trimester  I,  satu  kali  pada  trimester  II  dan  dua  pelayanan ANC 
kali  pada  trimester  III    yang  dilakukan    Bidan  sesuai standar 
dan atau Dokter                                                     (K4)dibagi sasaran 
                                                                               ibu hamil dkali 
       Pelayanan antenatal adalah pelayanan yang  100% 
dilakukan  kepada  ibu  hamil  dengan  memenuhi 
kriteria 10 T yaitu:                                   
a)Timbang berat badan dan ukur tinggi badan;    
                                             b) Ukur tekanan 
darah;                                                 c) Nilai 
status gizi (Ukur Lingkar Lengan Atas/LILA)     
                                           d) Ukur tinggi 
puncak rahim (fundus uteri);                                
                         e) Tentukan presentasi janin dan 
Denyut Jantung Janin (DJJ);                                
                          f) Skrining status imunisasi 
tetanus  dan  berikan  imunisasi  Tetanus  Toksoid 
(TT) bila diperlukan;                                 g) 
Pemberian  tablet  tambah  darah  minimal  90 
tablet selama kehamilan;                                      
                   h) Tes laboratorium: tes kehamilan, 
pemeriksaan  hemoglobin  darah  (Hb), 
pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah 
dilakukan  sebelumnya),  pemeriksaan  protein 
urin  (bila  ada  indikasi);  yang  pemberian 
pelayanannya  disesuaikan  dengan  trimester 
kehamilan.                                                            
  i)  Tatalaksana/penanganan  kasus  sesuai 
kewenangan;                                                    j) 
Temu  wicara  (konseling)  (Standar  Pelayanan 
Minimal ke 1)

3.Pelayanan  Ibu bersalin yang mendapat pertolongan  Jumlah persalinan  100% Laporan 

Persalinan oleh  persalinan oleh tenaga kesehatan yang  oleh tenaga  PWS-KIA
tenaga kesehatan (Pn) mempunyai kompetensi kebidanan pada kurun  kesehatan yang 
waktu tertentu (Standar Pelayanan Minimal ke  kompeten dibagi 
2) sasaran ibu bersalin 
dikali 100%
 3.Pelayanan  Ibu bersalin yang mendapat pertolongan  Jumlah persalinan  100% Laporan 
Persalinan oleh  persalinan oleh tenaga kesehatan yang  oleh tenaga  PWS-KIA
tenaga kesehatan di  mempunyai kompetensi kebidanan di fasilitas  kesehatan yang 
fasilitas kesehatan  pelayanan kesehatan pada kurun waktu tertentu kompeten  di 
(Pf) fasilitas pelayanan 
kesehatan dibagi 
jumlah sasaran ibu 
bersalin dikali 100%

4.Pelayanan Nifas   Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam  Jumlah ibu nifas  97% Laporan 

oleh tenaga kesehatan  sampai dengan 42 hari pasca bersalin sesuai  yang memperoleh 3  PWS-KIA
(KF)  standar paling  sedikit 3 (tiga)kali, 1(satu) kali  kali pelayanan nifas 
pada 6 jam pasca persalinan sd 3 (tiga) hari;  sesuai standar 
1(satu) kali pada hari ke 4 (empat) sd hari ke 28  dibagi sasaran ibu 
dan 1 (satu) kali pada hari ke 29 sd hari ke 42  bersalin dikali 100%
(termasuk pemberian Vit A 200.000 IU 2 (dua)  
kali serta persiapan dan atau pemasangan KB) 
pada kurun waktu tertentu

5.Penanganan  Ibu dengan komplikasi kebidanan yang  Jumlah ibu  80% Laporan 

komplikasi kebidanan  ditangani secara definitif (sampai selesai) di  hamil,bersalin dan  PWS-KIA
(PK) fasyankes dasar dan rujukan pada kurun waktu  nifas dengan 
tertentu. Komplikasi yang mengancam jiwa Ibu  komplikasi 
antara lain : abortus, hiperemisis gravidarum,  kebidanan yang 
perdarahan per vagina, hipertensi dalam  mendapatkan 
kehamilan, kehamilan lewat waktu, ketuban  pelayanan sampai 
pecah dini, kelainan letak/presentasi janin,  selesai dibagi 20% 
partus macet/distosia, infeksi berat, sepsis,  sasaran  ibu  hamil  
kontraksi dini/ persalinan prematur, kehamilan  dikali 100%
ganda dan kasus non obstetri.

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1.Pelayanan  Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai  Jumlah neonatus  100% Laporan 
Kesehatan neonatus  standar  pada 6 ( enam) sd 48 (empat puluh  yang mendapat  PWS-KIA
pertama ( KN1)  delapan) jam setelah lahir. Pelayanan yang  pelayanan sesuai 
diberikan  meliputi Inisiasi Menyusu Dini  standar pada 6-48 
(IMD), salep mata, perawatan tali pusat, injeksi  jam setelah lahir di 
vitamin  K1,  imunisasi Hepatitis B (HB0) dan  bagi sasaran lahir 
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM) hidup dikali 100%
 2.Pelayanan  Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh  Jumlah neonatus  100% Laporan 
Kesehatan Neonatus 0  pelayanan kesehatan sesuai standar  paling  umur 0-28 hari yang  PWS KIA
- 28 hari (KN  sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu  1  memperoleh 3 kali 
lengkap)  (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; 1  pelayanan 
( satu) kali pada hari ke 3 – 7; 1 (satu)  kali pada  kunjungan neonatal 
hari ke 8 – 28 pada kurun waktu tertentu  sesuai standar 
( Standar Pelayanan Minimal ke 3) dibagi sasaran lahir 
hidup dikali 100%

3.Penanganan  Neonatus dengan  komplikasi yang mendapat  Jumlah neonatus  80% Laporan 

komplikasi neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga  dengan komplikasi  PWS-KIA
kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan  yang mendapat 
dasar dan rujukan pada kurun waktu  penanganan sesuai 
tertentu.Neonatal dengan komplikasi adalah  standar dibagi 15% 
neonatus dengan penyakit dan kelainan yang  sasaran lahir hidup 
dapat menyebabkan kesakitan, kecacatan  kali 100%
dan/kematian, dan neonatus dengan komplikasi 
meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus, 
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi 
Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr, 
kelainan kongenital, sindrom gangguan 
pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning 
dan merah pada MTBM .

4.Pelayanan  Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna  Jumlah bayi usia 29  97% PWS-KIA

kesehatan bayi 29 hari  sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1  hari- 11 bulan yang 
- 11 bulan (satu) kali pada umur 29 hari – 2  bulan; 1 (satu)  telah memperoleh 4 
kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada  kali pelayanan 
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9- kesehatan sesuai 
11 bulan sesuai standar dan telah lulus KN  standar dibagi 
lengkap pada kurun waktu tertentu. Pelayanan  sasaran bayi dikali 
kesehatan tersebut meliputi pemberian injeksi  100%
Vitamin K1 , pemberian Vitamin A 1 (satu) kali, 
imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila 
sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1. Pelayanan   Anak balita  umur 12-59 bulan yang  Jumlah anak balita  85% Laporan 
kesehatan anak balita  memperoleh pelayanan sesuai standar, meliputi  umur 12-59  PWS-KIA
(12 - 59 bulan) pemantauan pertumbuhan minimal 8 (delapan)   bulanyang 
kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan  memperoleh 
perkembangan minimal 2 (dua) kali dalam 1  pelayanan kesehatan 
(satu) tahun; pemberian vitamin A dosis tinggi 2  sesuai standar 
(dua)  kali dalam 1 (satu) tahun pada kurun  dibagi sasaran anak 
waktu tertentu. balita dikali 100%

2. Pelayanan   Balita  umur 0-59 bulan yang memperoleh  Jumlah balita umur  100% Laporan 

kesehatan balita (0 -  pelayanan sesuai standar, meliputi penimbangan  0-59 bulan yang  PWS-KIA
59 bulan)  minimal 8( delapan)  kali dalam 1 (satu) tahun;  mendapat pelayanan 
pengukuran panjang/ tinggi badan minimal 2  kesehatan balita 
(dua) kali dalam 1 (satu) tahun; pemberian  sesuai standar 
kapsul  vitamin A dosis tinggi 2 (dua)  kali  dibagi sasaran  
dalam 1 (satu) tahun dan pemberian Imunisasi  balita dikali 100%
dasar lengkap dalam kurun waktu 1 (satu) 
tahun. ( Standar Pelayanan Minimal ke 4)
 2.Pelayanan   Anak prasekolah umur  60-72 bulan  yang  Jumlah anak umur  81% Laporan 
kesehatan Anak pra  memperoleh pelayanan sesuai standar meliputi  60-72 bulan yang  PWS-KIA
sekolah (60 - 72  pemantauan pertumbuhan minimal 8 ( delapan)  memperoleh 
bulan) kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan  pelayanan kesehatan 
perkembangan minimal 2 (dua) kali dalam 1  sesuai standar 
( satu) tahun pada kurun waktu tertentu. dibagi sasaran anak 
prasekolah dikali 
100%

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 

1. Sekolah setingkat  Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang   Jumlah sekolah  100% Laporan 
SD/MI/SDLB yang  mendapatkan pemeriksaan dalam rangka  setingkat SD/ MI/  bulanan 
melaksanakan  penjaringan kesehatan (sesuai Buku Petunjuk  SDLB  yang  ARU
pemeriksaan  Teknis Penjaringan  Kesehatan dan  melaksanakan 
penjaringan kesehatan  Pemeriksaan Berkala) di wilayah kerja  pemeriksaan 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . penjaringan 
kesehatan  dibagi 
jumlah seluruh 
sekolah setingkat 
SD/MI/ SDLB  yang 
ada  dikali 100%

2. Sekolah setingkat  Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang   Jumlah sekolah  100% Laporan 

SMP/MTs/SMPLB  mendapatkan pemeriksaan dalam rangka  setingkat SMP/MTs/  bulanan 
yang melaksanakan  penjaringan kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis  SMPLB yang  ARU
pemeriksaan  Penjaringan dan Pemeriksaan Berkala) di  melaksanakan 
penjaringan kesehatan  wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  pemeriksanaan 
tertentu . penjaringan 
kesehatan dibagi 
jumlah sekolah 
setingkat SMP/MTs/ 
SMPLB   yang ada 
dikali 100%

3. Sekolah setingkat   Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB   Jumlah sekolah  92,5% Laporan 

SMA/MA/SMK/SM yang  mendapatkan pemeriksaan dalam rangka  setingkat   bulanan 
ALB yang  penjaringan kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis  SMA/MA/SMK/SM ARU
melaksanakan  Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan  ALB yang 
pemeriksaan  Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada  melaksanakan 
penjaringan kesehatan  kurun waktu tertentu . pemeriksanaan 
penjaringan 
kesehatan dibagi 
jumlah sekolah 
setingkat 
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang ada 
dikali 100%

4.Pelayanan  Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB  yang  Jumlah murid kelas  100% Laporan 

Kesehatan pada Usia  mendapatkan pemeriksaan  dalam rangka  I setingkat  bulanan 
Pendidikan Dasar   penjaringan kesehatan (sesuai Petunjuk Teknis  SD/MI/SDLB  yang  ARU
kelas I setingkat  Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan  diperiksa 
SD/MI/SDLB Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada  penjaringan 
kurun waktu tertentu . kesehatan dibagi 
jumlah riil murid 
kelas I 
SD/MI/SDLB dan 
setingkat dikali 
100%
 5.Pelayanan  Murid kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB   Jumlah murid kelas  100% Laporan 
Kesehatan pada Usia  yang mendapatkan pemeriksaan  dalam rangka  VII setingkat SMP/  bulanan 
Pendidikan Dasar  penjaringan kesehatan (sesuai Petunujuk Teknis  MTs/ SMPLB yang  ARU
kelas VII setingkat  Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan  diperiksa 
SMP/MTs/SMPLB  Berkala) di wilayah kerja Puskesmas pada  penjaringan 
kurun waktu tertentu . kesehatan dibagi 
jumlah riil murid 
kelas VII setingkat 
SMP/ MTs/ SMPLB 
  dikali 100%

6.Setiap  anak  pada  Penjaringan  kesehatan  anak  usia  pendidikan   Jumlah semua anak  100% Buku 
usia  pendidikan  dasar  dasar, minimal satu kali pada kelas 1 dan kelas  usia  pendidikan  Rapor 
mendapatkan  skrining  7 yang dilakukan oleh Puskesmas.  meliputi :      dasar  kelas  1  dan  7  Kesehatan
kesehatan  sesuai                                     a) Penilaian status gizi  yang  ada di wilayah  ku 
standar (tinggi badan, berat badan, tanda klinis anemia);  kerja  di  wilayah 
                       b) Penilaian tanda vital (tekanan  kabupaten/kota 
darah, frekuensi nadi dan napas);                          tersebut  dalam 
                    c) Penilaian kesehatan gigi dan  kurun  waktu  satu 
mulut;                                   d) Penilaian  tahun ajaran. 
ketajaman  indera  penglihatan  dengan  poster 
snellen;                                        e) Penilaian 
ketajaman  indera  pendengaran  dengan  garpu 
tala; ( Standar Pelayanan Minimal ke 5)

7. Murid kelas X  Murid kelas X setingkat  Jumlah murid kelas  92,5% Laporan 

setingkat  SMA/MA/SMK/SMALB  yang mendapatkan  X setingkat  bulanan 
SMA/MA/SMK/SM pemeriksaan  dalam rangka penjaringan  SMA/MA/SMK/SM ARU
ALB yang diperiksa  kesehatan (sesuai Pedoman) di wilayah kerja  ALB dan setingkat 
penjaringan kesehatan Puskesmas pada kurun waktu tertentu . yang diperiksa 
penjaringan 
kesehatan dibagi 
jumlah riil murid 
kelas X setingkat  
SMA/SMK/SMAL
B dikali 100%

8.. Pelayanan  Remaja  usia 10 – 18 tahun yang sekolah dan  Jumlah remaja yang  68% Laporan 

kesehatan remaja  yang  tidak sekolah yang mendapatkan  sekolah dan yang  bulanan 
pelayanan kesehatan remaja  berupa KIE  tidak sekolah yang  ARU
( Komunikasi, Informasi dan edukasi)  mendapat pelayanan 
pelayanan medis dan  konseling  di wilayah  kesehatan remaja 
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu . berupa skrining,  
pelayanan medis 
dan konseling 
dibagi jumlah 
remaja pada Badan 
Pusat Statistik 
(BPS) dikali 100%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 

1.KB aktif  Peserta KB baru dan lama yang masih aktif  Jumlah Peserta KB  70% LB3 
(Contraceptive  menggunakan alat dan obat kontrasepsi  aktif dibagi jumlah  USUB
Prevalence Rate/  (alokon) terus menerus hingga saat ini untuk  PUS dikali 100%
CPR) menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri 
kesuburan yang ada di wilayah kerjanya pada 
kurun waktu tertentu .Dalam konsep kohort PA 
bukanlah akseptor kunjungan ulang, sehingga 
perhitungan seorang akseptor sebagai PA hanya 
dilakukan 1(satu) kali dalam 1(satu) tahun 
kalender
2. Peserta KB baru  Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama  Jumlah peserta KB  10% LB3 
kali menggunakan metode kontrasepsi termasuk  baru dibagi jumlah  USUB 
mereka yang pasca keguguran, sesudah  PUS dikali 100% 
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga) 
bulan pada kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Drop  Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan   Jumlah peserta KB  <3 ,5 % LB3 

Out kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun  yang mengalami  USUB
kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun  komplikasi  dibagi 
waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk  jumlah KB aktif  
mereka yang ganti cara.  dikali 100%      
Jumlah peserta KB 
yang drop out  
dibagi jumlah 
peserta KB aktif 
dikali 100 %.            
                                
Catatan untuk
kinerja Puskesmas: 
                                  
                  < 3,5%  
= 100%;                 
3,5 - 4,5% = 75%;    
                >4,5-
7,5%=50%;               
       >7,5 
-10%=25%          
4. Peserta KB  Peserta KB baru atau lama yang mengalami  >10% = 0%
 Jumlah peserta KB  < 3 ,5 % LB3 
mengalami  gangguan kesehatan dan mengarah pada  yang mengalami  USUB
komplikasi keadaan patologis sebagai akibat dari proses  komplikasi  dibagi 
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat  jumlah KB aktif  
kontrasepsi yang digunakan seperti  perdarahan,  dikali 100%      
infeksi/ abses, flour albus patologis, perforasi,  Jumlah peserta KB 
translokasi, hematoma, tekanan darah  yang drop out  
meningkat, perubahan Hemoglobin, edikalipusi.  dibagi jumlah 
Komplikasi yang terjadi dalam periode 1 (satu)  peserta KB aktif 
tahun kalender dihitung 1 (satu) kali serta  dikali 100 %.            
dihitung per metode (IUD, implant, suntik, pil,                                  
MOP dan MOW) di wilayah kerja Puskesmas  Catatan untuk
pada kurun waktu tertentu kinerja Puskesmas: 
                                  
                  < 3,5%  
= 100%;                    
     3,5 - 4,5% = 
75%;                    > 
4,5-7,5%=50%;        
              > 7,5 
-10%=25%                
     > 10% = 0%
5. Peserta KB  Peserta KB baru atau lama yang mengalami   Jumlah peserta  KB  < 12,50% LB3 
mengalami efek  gangguan kesehatan mengarah pada keadaan  yang mengalami  USUB
samping  fisiologis, sebagai akibat dari proses tindakan/ efek samping KB 
pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang  dibagi Jumlah 
digunakan spooting, amenore, pusing, sakit  peserta KB aktif 
kepala, mual, muntah, perubahan berat badan,  dikali 100 %             
nyeri tempat insisi, erosi dan nyeri perut.Efek                                
samping yang terjadi dalam periode 1 (satu)  Catatan untuk
tahun kalender dihitung 1 (satu) kali serta  kinerja Puskesmas: 
dihitung per metode IUD, implant, suntik, pil ,                                    
MOP, MOW                   <12,5%  
= 100%;                  
12,5 -15% = 75%;    
                    >15-
17,5%=50%;             
         >17,5-
20%=25%                
6. PUS dengan 4 T  PUS dengan 4 Terlalu  (4 T), yaitu berusia  Jumlah PUS 4T ber 
>20% = 0 80% LB3USUB
ber  KB kurang dari 20 tahun, berusia lebih dari 35  KB dibagi jumlah  , 
tahun, telah memiliki anak hidup lebih dari 3  PUS dengan 4T  
(tiga) orang atau anak terakhir belum berusia 2  dikali 100 %
(dua) tahun yang menjadi peserta KB di 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu 
tertentu

7. KB pasca persalinan PUS yang mulai menggunakan alat kontrasepsi  Jumlah PUS yang  60% LB3USUB

langsung sampai dengan 42 (empat puluh dua)  mengikuti KB pasca 
hari sesudah melahirkan di wilayah kerja  persalinan dibagi 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah persalinan 
dikali 100 %

8. Ibu hamil yang  Ibu hamil yang melakukan ANC pertama  Jumlah ibu hamil  95% LAPORA

diperiksa HIV kali/kunjungan pertama ke Puskesmas ( K1)  K1 yang diperiksa  N PPIA
dan diperiksa Human Imuno Deficiency Virus  HIV dibagi ibu 
(HIV)  di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  hamil K1 dikali 100 
waktu tertentu %
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1.Pemberian kapsul  Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin  Jumlah bayi umur 6- 85% LB3-Gizi

vitamin A dosis tinggi  A biru (100.000 IU) di wilayah kerja Puskesmas  11 bulan mendapat 
pada bayi umur 6-11  pada kurun waktu tertentu pada kurun waktu  kapsul Vitamin A 
bulan tertentu biru (100.000 IU) 
dibagi jumlah bayi 
umur 6-11 bulan 
yang ada dikali 
100% 

2.Pemberian kapsul   Anak balita umur 12-59 bulan mendapat kapsul  Jumlah anak balita  85% LB3-Gizi

vitamin A dosis tinggi  vitamin A merah (200.000 IU) 2 kali pertahun  umur 12-59 bulan 
pada balita umur 12- di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  mendapat kapsul 
59 bulan 2 (dua) kali  tertentu  vitamin A 2 ( dua) 
setahun kali per tahun dibagi 
jumlah anak balita 
umur 12-59 bulan 
yang ada di wilayah 
kerja Puskesmas 
dikali 100%

3.Pemberian 90 tablet  Ibu hamil yang selama kehamilannya mendapat  Jumlah ibu hamil  95% LB3-Gizi

Besi pada ibu hamil 90 (sembilan puluh) tablet Besi kumulatif di  dapat 90 (sembilan 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  puluh) tablet Besi 
tertentu                  kumulatif dibagi 
jumlah sasaran 
bumil di wilayah 
kerja Puskesmas 
kerja dikali 100%

4.Pemberian Tablet  Remaja Putri (SMP dan SMA) yang mendapat 1  Jumlah remaja putri  25% LB3-Gizi

Tambah Darah pada  (satu) tablet tambah darah per minggu  yang mendapat 1 
Remaja Putri sepanjang tahun di suatu wilayah kerja  (satu) tablet tambah 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu darah per minggu   
dibagi jumlah 
remaja putri di suatu 
wilayah kerja  dikali 
100% 

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1.Pemberian PMT-P  Balita kurus yang ditemukan dan mendapat  Jumlah balita kurus  85% LB3-Gizi
pada balita kurus  PMT pemulihan (PMT-P) di suatu wilayah kerja  yang ditemukan dan 
pada kurun waktu tertentu.Balita kurus yaitu  mendapat PMT 
balita yang secara antropometri berdasarkan  pemulihan dibagi 
berat badan menurut  tinggi badan di bawah -2  jumlah balita kurus 
SD ( menurut Z-score) yang ditemukan di 
wilayah kerja 
Puskesmas pada 
kurun waktu 
tertentu dikali 100%

2. Ibu Hamil KEK  Bumil KEK  dengan LILA<23,5 cm yang  Jumlah bumil KEK  80% LB3-Gizi

yang mendapat PMT- ditemukan dan mendapat PMT pemulihan di  yang mendapat 
Pemulihan suatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun  PMT pemulihan 
waktu tertentu  dibagi jumlah bumil 
KEK di wilayah 
kerja Puskesams 
pada kurun waktu 
tertentu dikali 100%
 3..Balita gizi buruk  Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat  Jumlah balita gizi  100% LB3-Gizi
mendapat perawatan  perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk  buruk yang 
sesuai standar  di wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada  mendapat perawatan 
tatalaksana gizi buruk kurun waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu  sesuai standar 
balita yang secara antropometri berdasarkan  tatalaksana gizi 
berat badan  menurut  tinggi badan kurang dari  buruk dibagi jumlah 
-3 SD  ( menurut Z-score)  balita gizi buruk 
yang ditemukan 
dikali 100%

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita  Balita yang ditimbang berat badannya di  Jumlah balita yang  80% LB3-Gizi
D/S wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  ditimbang berat 
tertentud badannya (D) dibagi 
jumlah balita yang 
ada ( S) dikali 100%

2.Balita naik berat  Balita yang naik berat badannya sesuai dengan  Jumlah balita yang  60% LB3-Gizi

badannya (N/D) standar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  naik berat badannya 
waktu tertentu sesuai dengan 
standar  (N) dibagi 
jumlah balita yang 
naik dan tidak naik 
berat badannya 
(N+T) di wilayah 
kerja Puskesmas 
pada kurun waktu 
tertentu dikali 100%

3.Balita Bawah Garis  Balita yang grafik pertumbuhannya berada di  Jumlah balita yang  < 1,8% LB3-Gizi

Merah (BGM) bawah garis merah pada Kartu Menuju Sehat  grafik 
(KMS) pada kurun waktu tertentu pertumbuhannya 
berada di bawah 
garis merah pada 
KMS dibagi jumlah 
balita yang 
ditimbang di 
wilayah kerja 
Puskesmas pada 
kurun waktu 
tertentu dikali 100% 
                                  
        Catatan untuk
kinerja
Puskesmas:              
                                  
 <1,8 %  = 100%;      
                  1,8 -  2 
% = 75%;                  
       >2- 2,25 % = 
50%;                         
>2,25 - 2,5 % = 
25%                          
4.Rumah Tangga  Rumah tangga yang mengkonsumsi garam  Jumlah rumah 
> 2,5 % = 0% 90% Survei
mengkonsumsi garam  beryodium di wilayah kerja Puskesmas pada  tangga yang 
beryodium kurun waktu tertentu mengkonsumsi 
garam 
beryodium.dibagi 
jumlah rumah 
tanngga yang 
disurvei di wilayah 
kerja Puskesmas 
pada kurun waktu 
tertentu dikali 100%
5.Ibu Hamil Kurang  Ibu hamil yang hasil pengukuran Lingkar  Jumlah ibu hamil  < 19,7% LB3-Gizi
Energi Kronis (KEK) Lengan Atas (LiLA) nya kurang dari 23,5 cm di  dengan  LiLA 
wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada  kurang dari 23,5 cm 
kurun waktu tertentu dibagi jumlah ibu 
hamil diukur LiLA 
dikali 100%              
                           
Catatan untuk
kinerja
Puskesmas:              
            < 19,7= 
100%                  
19,7 - 22,5%= 75%   
     > 22,5 -25%= 
50%                          
           > 25 -27,5%= 
25%                    > 
6. Bayi usia 6 (enam )  Bayi usia 6 bulan yang di beri ASI saja tanpa  Jumlah bayi usia 6  47 LB3-Gizi
27,5 -30%= 0%   
bulan mendapat ASI  makanan/ cairan lain kecuali obat, vitamin dan  bln mendapat ASI 
Eksklusif  mineral  Eksklusif di suatu 
wilayah pada 
periode tertentu di 
bagi jumlah bayi 6 
bulan yang di 
periksa 

7. Bayi yang baru  Proses menyusu di mulai secepatnya segera  Jumlah bayi baru  47 LB3-Gizi

lahir mendapat IMD  setelah lahir,IMD di lakukan dg cara kontak  lahir yang mendapat 
(Inisiasi Menyusu  kulitke kulit bayi dgn ibunya segera setelah  IMD di satu wilayah 
Dini ) lahir dan berlangsung minimal 1 jam  pada periode 
tertentu di bagi 
jumlah seluruh bayi 
baru lahir di suatu 
wilayah pada 
periode tertentu di 
kalikan 100 % 

8 Balita pendek  Keadaan balita gizi kurang yang diukur  Jumlah balita  < 25,2 LB3-Gizi 

(Stunting )  menurut indeks panjang badan atau tinggi  stunting di bagi  dan bulan 
badan menurut umur kurang dari -2 standar  dengan jumlah  timbang 
deviasi (PB/U atau TB/U < -2  SD )  balita yang di 
berdasarkan standar WHO  Antro 2005  periksa dikali 100 % 
                                  
                  Catatan
kinerja
Puskesmas:              
           < 25,2 = 
100%                        
         25.2 - <30 = 
75%                          
   30 - <35 = 50%      
                   35 - <40 
= 25%                       
           >40 = 0%       
                                 
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare 
1.Pelayanan Diare  Penemuan kasus Diare balita di sarana  Jumlah balita Diare  100% Diare.04.Bl
Balita kesehatan dan kader di wilayah kerja  yang ditemukan  n.Pkm 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dibagi target dikali  (Rekapitula
100%                         si Kasus 
                                   Diare di 
                                   dalam dan 
                                   luar 
                                   Wilayah 
                                   Puskesmas
                                   ) 
               Target = 
(20% x 843/1000)  x 
jumlah balita di 
2. Penggunaan oralit  Penderita Diare balita yang berobat mendapat  Jumlah penderita 
wilayah kerja  100% Register 
pada balita diare oralit di sarana kesehatan dan kader di wilayah  Diare balita yang  Diare
Puskesmas
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu diberi oralit di 
sarana kesehatan 
dan kader dibagi 
total penderita Diare 
balita dikali 100 %

3. Penggunaan  Zinc  Penderita diare balita yang diberi tablet Zinc di  Jumlah penderita  100%

pada balita diare wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  diare balita yang 
tertentu diberi tablet Zinc 
dibagi jumlah 
penderita diare 
balita dikali 100 %

4. Pelaksanaan  LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua)  Kegiatan LROA  100% Form 13 A, 

kegiatan Layanan  dari 6 kegiatan LRO, yaitu                                    secara terus menerus  13 B 
Rehidrasi Oral Aktif                1. Layanan konseling rehidrasi  dalam 3 bulan  ( Register 
(LROA)  diare/promosi upaya rehidrasi oral dan  terakhir dalam  harian 
pemberian Zinc                                                 2.  periode pelaporan  LROA dan 
  Tata laksana diare                                                tahun berjalan Laporan 
           3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas  bulanan 
masyarakat tentang diare dan upaya pencegahan  LROA)
dan penanggulangannya                                       
                        4. Pemberian pelayanan 
penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai 
sedang                                              5.Observasi 
penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai 
sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam                       
                            6.Mengajarkan pada orang 
tua/pengasuh/keluarganya cara penyiapan oralit 
dan banyak oralit yang harus diminum

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

Pemuan penderita  Kasus Pneumonia balita yang  ditemukan dan  Jumlah penderita  85% Register 
Pneumonia balita  ditangani di wilayah kerja Puskesmas pada  Pnemonia balita  ISPA/Pneu
kurun waktu tertentu yang ditangani  monia
dibagi target balita 
dikali 100%.             
                                  
                                  
                                  
                                  
                                  
                                                            Target 
2.1.5.3.Kusta  balita =  4,45 % x 
(10%x jumlah 
penduduk)
1. Pemeriksaan  Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga   Jumlah kontak dari  lebih dari  Register 
kontak dari kasus  sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh)  rumah  kasus Kusta  baru  80% kohort PB 
Kusta baru disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa.  yang diperiksa  dan MB 
Dengan asumsi jumlah kontak yang ada  dalam 1 (satu) tahun 
disekitar penderita sejumlah 25 orang di  dibagi  jumlah 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  kontak dari kasus 
tertentu Kusta baru 
seluruhnya dikali 
100% 
2. Kasus Kusta yang  Penderita Kusta yang diperiksa Pemeriksaan  Jumlah penderita  lebih dari  Register 
dilakukan PFS secara  Fungsi Syaraf (PFS) yang masih berobat secara  Kusta yang  95% kohort PB 
rutin rutin (12 kali untuk MB/Multi Basiler dan 6  diperiksa  PFS  dan MB 
kali untuk PB/Pauci Basiler)  diantara seluruh  dalam 1 tahun  
penderita dalam 1 (satu) tahun di wilayah kerja  secara rutin dibagi 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah seluruh 
penderita dalam 1 
tahun  dikali 100 %  
                                  
             Catatan: 
tidak dihitung 
sebagai pembagi 
bila  tidak ada kasus 
kusta
3. RFT penderita  Release From Treatment (RFT) bila penderita  Jumlah penderita  lebih dari  Register 
Kusta  baru tipe PB  1 (satu) tahun sebelumnya dan  baru PB 1 (satu)  90% kohort PB 
tipe MB  2 (dua) tahun sebelumnya  tahun sebelumnya  dan MB 
menyelesaikan pengobatan tepat waktu di  dan MB 2 (dua) 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  tahun sebelumnya 
tertentu menyelesaikan 
pengobatan tepat 
waktu dibagi jumlah 
penderita baru PB 1 
(satu) tahun 
sebelumnya dan MB 
2 (dua) tahun 
sebelumnya yang 
mulai pengobatan 
dikali 100%

4. Penderita baru  Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun  Jumlah penderita  lebih dari  Register 

pasca pengobatan  sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun  baru PB dan MB  97% kohort PB 
dengan score  sebelumnya) yang menyelesaikan pengobatan  yang menyelesaikan  dan MB 
kecacatannya tidak  tepat waktu dengan score kecacatan yang tidak  pengobatan tepat 
bertambah atau tetap  bertambah/ tetap dari total penderita baru  tipe  waktu dengan score 
PB dan MB  di wilayah kerja Puskesmas pada  kecacatannya tidak 
kurun waktu tertentu bertambah  / tetap 
dibagi  jumlah 
penderita baru yang 
memulai Multi Drug 
Therapi (MDT) 
pada period kohort 
yang sama dikali 
100%

5. Kasus defaulter  Defaulter yaitu penderita Kusta yang tidak  Jumlah kasus PB /  Kurang  Register 

Kusta menyelesaikan pengobatan tepat waktu,  MB yang tidak  dari 5% kohort PB 
meliputi penderita PB tidak ambil obat lebih  menyelesaikan  dan MB 
dari 3 (tiga) bulan, MB tidak ambil obat lebih  pengobatan tepat 
dari 6 (enam) bulan,  diantara kasus baru  yang  waktu dibagi jumlah 
mendapat pengobatan pada periode 1 (satu)   kasus baru PB/MB 
tahun. yang mendapat 
pengobatan pada 
periode yang sama 
dikalikan 100%         
                                  
Catatan untuk
kinerja Puskesmas: 
                                  
                  <5%  = 
100%;                       
       5 - 7,5% = 
75%;                         
 >7,5-10%=50%;      
                    >10 
-15%=25%                
   >15% = 0%
 6. Proporsi tenaga  Prosentase tenaga kesehatan yang ada  telah  Jumlah tenaga  lebih dari 
kesehatan Kusta  tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh  kesehatan telah  95%
tersosialisasi  tenaga kesehatan yang ada   mendapat sosialisasi 
kusta dibagi jumlah 
seluruh tenaga 
kesehatan  dikali 
100%

7. Kader kesehatan  Kader kesehatan  yang telah tersosialisasi  Jumlah kader  lebih dari 

Kusta tersosialisasi  Program P2 Kusta terutama untuk membantu  kesehatan   telah  95%
penemuan suspect Kusta di wilayah kerja  mendapat sosialisasi 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu  kusta dibagi jumlah 
seluruh kader 
kesehatan  dikali 
100%  Catatan: bila 
tidak ada kasus 
kusta tidak dianggap 
sebagai pembagi

8.  SD/ MI  telah  SD/ MI yang ada  Kusta  telah dilakukan  Jumlah SD / MI   100%

dilakukan screening  screening Kusta pada kurun waktu tertentu  telah dilakukan 
Kusta screening Kusta 
dibagi jumlah 
seluruh SD / MI   
dikali 100%

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB  Jumlah semua kasus TB yang ditemukan,  Jumlah semua kasus  100% (TB 07)
yang ditemukan dan  diobati dan dilaporkan dalam SITT online TB yang ditemukan, 
diobati diobati, dan 
dilaporkan dalam 
SITT online dibagi 
target penemuan 
semua kasus TB 
dikali 100%    
 2.Penemuan terduga  Terduga TB  adalah semua orang yang   Terduga TB adalah   100% TbB 07
kasus TB mempunyai gejala utama batuk berdahak atau  jumlah kasus TB 
batuk miniml 2 minggu diperiksa dahaknya.       BTA positif tahun 
Standar Pelayanan Minimal 11 2017 dibagi (jumlah 
semua kasus TB 
yang dilaporkan  
tahun 2017  dikali 
10)

3.Angka Keberhasilan  Jumlah semua kasus TB yang sembuh dan  Jumlah semua kasus  90% TB 08 

pengobatan semua  pengobatan lengkap di antara semua kasus TB  TB yang sembuh  SITT 
kasus TB ( Success  yang diobati, dicatat dan dilaporkan di SITT  dan pengobatan  online 
Rate/SR) online  lengkap dibagi 
jumlah semua kasus 
TB yang diobati, 
dicatat dan 
dilaporkan  

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1.Anak sekolah (SMP  Anak sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang  Jumlah anak  100% Data dari 
dan SMA/sederajat)  sudah disuluh atau dijelaskan tentang penyakit  sekolah (SMP dan  laporan 
yang sudah dijangkau  HIV/AIDS di wilayah kerja Puskesmas selama  SMA/sederajat)   kegiatan 
penyuluhan  bulan pada kurun waktu tertentu yang mendapatkan  penyuluhan
HIV/AIDS penyuluhan 
HIV/AIDS dibagi 
jumlah seluruh anak 
sekolah (SMP dan 
SMA/sederajat) di 
wilayah kerja 
Puskesmas dikali 
100%

2. Orang yang  Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV ( ibu  Jumlah orang yang  100% Data dari 

beresiko terinfeksi  hmil, TB, pasien Infeksi Menular Sexual (IMS),  beresiko terinfeksi  SIHA 
HIV mendapatkan  waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP) ,  HIV dibagi Jumlah  ( Sistim 
pemeriksaan HIV pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV  orang beresiko  Informasi 
oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di  terinfeksi HIV yang  HIV AIDS)
Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan  mendapatkan 
narkotika   ( Standar Pelayanan Minimal ke 12) pemeriksaan HIV 
sesuai standar di 
Puskesmas dan 
jaringannya dalam 
kurun waktu 1 tahun 
dikali 100%

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik  Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja  Jumlah  rumah  lebih dari 
(ABJ)  puskesmas pada kurun waktu tertentu bebas jentik dibagi  95%
jumlah rumah yang 
diperiksa jentiknya 
dikali 100 %

2. Penderita DBD  Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang  Jumlah kasus DBD  100%

ditangani  ditemukan berdasarkan kriteria World Health  yang ditangani 
Organization (WHO) dan ditangani sesuai  sesuai standar 
standar Tatalaksana Pengobatan DBD di  Tatalaksana 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  Pengobatan DBD 
tertentu dibagi dengan 
jumlah seluruh 
DBD yang 
terlaporkan di 
wilayah Puskesmas 
dikali 100%              
                                  
  Catatan: tidak 
dihitung sebagai 
pembagi bila  tidak 
ada kasus 
 3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi  Jumlah kasus DBD  100%
kegiatan pemeriksaan jentik, pencarian kasus 
yang dilakukan PE 
DBD yang lain serta menentukan tindakan  dibagi jumlah 
penanggulangan fokus selanjutnya. yang  seluruh kasus DBD 
dilakukan terhadap setiap kasus DBD di  di wilayah 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  Puskesmas dikali 
tertentu 100%.                       
                   Catatan: 
tidak dihitung 
sebagai pembagi 
bila  tidak ada  
kasus DBD               
                                  
                                  
                                  
2.1.5.7. Malaria     
1.Penderita Malaria  Kasus klinis Malaria yang diperiksa Sediaan  Jumlah kasus klinis  100%
yang dilakukan  Darah (SD) nya secara laboratorium di wilayah  Malaria yang 
pemeriksaan SD kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu diperiksa SD nya 
secara laboratorium 
dibagi jumlah kasus 
Malaria dikali100%  
                                  
                Catatan: 
tidak dihitung 
sebagai pembagi 
bila  tidak ada kasus 
malaria
2.Penderita positif  Penderita Malaria berdasarkan hasil  Jumlah penderita  100%
Malaria yang diobati  pemeriksaan laboratorium, yang dalam sediaan  Malaria yang 
sesuai standar (ACT)  darahnya terdapat Plasmodium baik  mendapat 
Plasmodium Falciparum, Vivax dikali atau  pengobatan ACT 
campuran yang mendapat pengobatan Artesunat  sesuai jenis 
Combination Therapi  (ACT)  dan dosis  Plasmodium dibagi 
pengobatan sesuai jenis Plasmodium  di  jumlah kasus 
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  Malaria dikali 100 
tertentu %

3.Penderita positif  Kasus Malaria yang dilakukan follow up  Jumlah kasus  100% Register 

Malaria yang di  pengobatannya pada hari ke 7, 14 dan 28  Malaria yang telah  penderita, 
follow up sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya  dilakukan follow up  register 
negatif di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  pengobatannya pada  laboratoriu
waktu tertentu hari ke 7, 14 dan 28  m
sampai hasil 
pemeriksaan 
laboratoriumnya 
negatif  dibagi 
jumlah kasus 
Malaria dikali 100 
%

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1.Cuci luka terhadap  Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies)  Jumlah kasus  100%
kasus gigitan HPR  yang dilakukan cuci luka di wilayah kerja  gigitan HPR yang 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dilakukan cuci luka 
dibagi jumlah kasus 
gigitan HPR dikali 
100 %
 2.Vaksinasi terhadap  Kasus gigitan HPR terindikasi yang  Jumlah kasus  100%
kasus gigitan HPR  mendapatkan vaksinasi di wilayah kerja  gigitan HPR 
yang berindikasi  Puskesmas pada kurun waktu tertentu terindikasi yang 
mendapatkan 
vaksinasi dibagi 
jumlah kasus gigitan 
HPR terindikasi 
dikali 100%              
          Catatan: tidak 
dihitung sebagai 
pembagi bila  tidak 
ada kasus rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi  Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi  Jumlah bayi yang  95% Kohort 
Dasar Lengkap) berusia kurang dari 1 (satu) tahun telah  mendapat IDL  bayi
mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B,  1(satu)  dibagi jumlah bayi 
kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali imunisasi  lahir hidup  dikali 
DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali imunisasi Polio,  100 %
dan 1 (satu) kali imunisasi MR / Measles 
Rubella di wilayah kerja Puskesmas pada kurun 
waktu tertentu

2. UCI  desa  UCI (Univercal Coverage Immunization) desa  Jumlah bayi IDL  95% Kohort 

adalah kelurahan/desa dimana minimal 80 %  dibagi jumlah bayi  bayi
bayi yang ada di desa tersebut mendapatkan  lahir hidup dikali 
imunisasi dasar lengkap di wilayah kerja  100 % 
Puskesmas selama kurun waktu tertentu.

3.Imunisasi Lanjutan  Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang  Jumlah baduta yang  80%

Baduta  ( usia 18 sd  dierikan kepada bayi dibawah usia dua tahun  mendapat Imunisasi 
24 bulan) dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan  DPTHB-Hib dan 
MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24  MR dibagi julah 
bulan  baduta dikali 100%

4. Imunisasi DT pada  Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus)  Jumlah murid  98% Laporan 

anak kelas 1 SD pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja  SD/MI klas I yang  imunisasi 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendpt DT dibagi  (BIAS)
jumlah murid 
SD/MI kelas I yang 
ada dikali 100 %

5. Imunisasi Campak  Hasil cakupan imunisasi campak pada anak  Jumlah murid  98% Laporan 

pada anak kelas 1 SD  SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada  SD/MI klas I yang  imunisasi 
kurun waktu tertentu mendpt campak  (BIAS)
dibagi jumlah murid 
SD/MI kelas I yang 
ada  dikali 100 %

6. Imunisasi TT pada  Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Toxoid)  Jumlah murid SD/  98%  Laporan 

anak SD kelas 2 dan 3 pada anak SD/MI kelas 2 dan 3 di wilayah kerja  MI kelas 2 dan 3  imunisasi 
Puskesmas pada kurun waktu tertentu yang mendpt TT  TT
dibagi jumlah murid 
SD/MI kelas 1 dan 2 
yang ada dikali 100 
%

7. Imunisasi TT5  Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada  Jumlah WUS yang  85%  Laporan 

pada WUS (15-49 th)  WUS  (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun   status TT 5 dibagi  imunisasi 
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di  Jumlah WUS tahun  TT
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  yang sama  dikali 
tertentu 100 %
 8.Imunisasi TT2 plus  Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia  Jumlah bumil yang  85% Kohort ibu 
bumil (15-49 th)  15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau  status (T2 + T3 + T4  dan 
Td kedua)  ditambah T3 ditambah T4 ditambah  +T 5) dibagi jumlah  Laporan 
T5 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  bumil tahun yang  Imunisasi 
waktu tertentu sama  dikali 100 % TT

9. Pemantauan suhu  Pencatatan suhu lemari es penyimpanan vaksin  Jumlah bulan  100% Buku 

lemari es vaksin 2 (dua)  kali sehari pagi dan siang pada buku  pemantauan (grafik)  grafik suhu 
grafik suhu di Puskesmas pada kurun waktu  suhu lemari es pagi  per lemari 
tertentu dan sore tiap hari  es
(lengkap harinya) 
dibagi jumlah bulan 
dalam setahun (12 
bulan) dikali 100 %

10..Ketersediaan  Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai dengan  Pengisian buku Stok  100% Buku stok 

catatan stok vaksin  kebutuhan maksimum minimum ditunjukkan  dibagi 12 bulan  vaksin
dengan pengisian buku stock vaksin di wilayah  dikali 100 %
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

11. Laporan KIPI  Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian  Jumlah Laporan  90% Laporan 

Zero reporting / KIPI  Ikutan Paska Imunisasi) non serius yang  KIPI Non Serius  KIPI
Non serius lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  dibagi jumlah Lap 
waktu tertentu 12 bulan dikali 100 
%

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang  Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit)  Jumlah laporan STP  >80% Laporan 
tepat waktu  yang tepat waktu sampai dengan tanggal 5  tepat waktu  STP
( lima) setiap bulan. (Ketepatan waktu) 
dibagi jumlah 
laporan (12 bulan) 
dikali 100 %

2.Kelengkapan  Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas)  Jumlah laporan STP  > 90% Laporan 

laporan STP bulan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun  yang lengkap  STP
waktu tertentu (kelengkapan 
laporan) dibagi 
jumlah laporan (12 
bulan) dikali 100 %
3.Laporan C1 tepat  Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai  Jumlah laporan C1  >80% Laporan 
waktu dengan tanggal 5 setiap bulan. tepat waktu dibagi  C1
jumlah laporan (12 
bulan) dikali 100 %

4.Kelengkapan  Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja  Jumlah laporan C1  > 90% Laporan 

laporan C1  Puskesmas pada kurun waktu tertentu lengkap dibagi  C1
jumlah laporan (12 
bulan) dikali 100 %

5.Laporan W2  Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat  Jumlah laporan W2  >80% Laporan 

(mingguan) yang  waktu tiap minggu tepat waktu dibagi  W2
tepat waktu jumlah laporan W2 
dikali 100 %

6.Kelengkapan  Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di  Jumlah laporan W2  > 90% Laporan 

laporan W2  wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu  yang diterima dibagi  W2
(mingguan)  tertentu jumlah laporan  (52 
minggu)  dikali 100 
%

7.Grafik Trend  Grafik  mingguan penyakit potensial wabah  Jumlah grafik  100% Laporan 

Mingguan Penyakit  yang digunakan untuk mengamati  pola  mingguan penyakit  KLB/ W1
Potensial Wabah kecenderungan mingguan penyakit potensial  potensial wabah 
wabah di wilayah Puskesmas pada kurun waktu  yang terjadi di 
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah  menurut  wilayah kerja 
Permenkes Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu :  Puskesmas dikali 
Kolera, Pes, Demam Berdarah Dengue,  100%
Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,  
Malaria, Avian Influenza H5N1, Antraks, 
Leptospirosis, Hepatitis, Influenza A baru 
(H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow 
Fever dan Chikungunya.

8.Desa/ Kelurahan  Desa/ Kelurahan  yang mengalami Kejadian  Jumlah Desa/  100% Laporan 

yang mengalami KLB  Luar Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1)  Kelurahan yang  KLB/ W1
ditanggulangi dalam  nya diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu  mengalami KLB 
waktu kurang dari 24  kurang dari 24 (dua puluh empat) jam oleh  dan ditanggulangi 
(dua puluh empat)  Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota dan atau  dalam waktu kurang 
jam  Provinsi. dari 24 (dua puluh 
empat) jam dibagi 
jumlah  Desa/ 
Kelurahan yang 
mengalami KLB 
dikali 100 %
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan   Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Pos  Jumlah Desa/  40% Portal Web 
yang melaksanakan  Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular  Kelurahan  PPTM/ 
kegiatan Posbindu  (Posbindu PTM) melaksanakan  Profil 
PTM  kegiatan Posbindu  Tahunan 
PTM dibagi jumlah 
Desa/ Kelurahan 
yang ada diwilayah 
kerja Puskesmas 
dikali 100%

2.Sekolah yang ada di  Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas  Jumlah sekolah  50% Laporan 

wilayah Puskesmas  melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)  yang ada di wilayah  verifikasi 
melaksanakan KTR ( PP no 109 Tahun 2012 tentang KTR) Puskesmas  sekolah 
melaksanakan KTR  KTR 2 kali 
dibagi jumlah  setahun
sekolah di wilayah 
Puskesmas dikali 
100%

3. Setiap warga  Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun dilakukan  Jumlah penduduk  100% Layanan 

negara Indonesia usia  di Puskesmas dan jaringannya serta fasilitas  usia 15 - 59 tahun  puskesmas 
15 - 59 tahun  pelayanan kesehatan lainnya yang bekerja sama  yang mendapat  dan 
mendapatkan skrining  dengan pemerintah daerah minimal 1 tahun  pelayanan skrining  jaringanny
kesehatan sesuai  sekali  meliputi :                             1.  kesehatan sesuai  a
standar Pemeriksaan Indek Masa Tubuh ( IMT)  dan  standar dibagi 
lingkar perut                                                jumlah penduduk 
2.Pemeriksaan tekanan darah                                usia 15 - 59 tahun di 
       3. Pemeriksaan gula darah bagi usia ≥ 40  wilayah kerja 
tahun dan ≥ 15 tahun dengan obesitas                   puskesmas dikali 
                                      4. Wawancara dengan  100%
SRQ 20 ( 20 Self Reporting Questionnare)          
                     5. Pemeriksaan tajam penglihatan   
           6. Pemeriksaan tajam pendengaran           
 7. Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan Asam 
Asetat (IVA) dan  Pemeriksaan Payudara Klinis 
oleh Petugas Kesehatan (SADANIS) bagi 
wanita usia 30 - 59 tahun.. ( Standar Pelayanan 
Minimal Ke 6)

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
 2.Pekerja informal  Pekerja  informal  yang  mendapat  konseling    Jumlah  pekerja  informal  yang  30% Data dasar, 
yang mendapat  adalah  total  pekerja  dari  seluruh  sektor  mendapat  konseling  dibagi  Laporan 
konseling informal lainnya (petani, nelayan, pedagang,  jumlah  seluruh  pekerja  Bulanan 
dan  lain-lain)  di  wilayah  kerja  Puskesmas  informal  yang  dibina  dikali  Kesehatan 
yang  mendapat  konseling  (tatap  muka,  100% Pekerja 
konsultasi,  promotif  dan  preventif  secara  (LBKP) dan 
individu)  baik  didalam  maupun  diluar  Buku Register 
gedung oleh petugas puskesmas.                     Bantu 
                                        Kesehatan 
Kerja

3. Promotif dan  Salah  satu  atau  seluruh  kegiatan  promosi  Jumlah promotif dan preventif  30% Data dasar, 
preventif yang  (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dll)  yang dilakukan pada kelompok  Laporan 
dilakukan pada  dan/  atau  preventif  (imunisasi,  pemeriksaan  kesehatan kerja dibagi jumlah  Bulanan 
kelompok kesehatan  kesehatan,  APD,  ergonomi,  pengendalian  seluruh Pos UKK di wilayah  Kesehatan 
kerja  bahaya  lingkungan  dll)    yang  dilakukan  binaan dikali 100% Pekerja 
minimal  1  (satu)  kali  tiap  bulan  selama  12  (LBKP) dan 
( dua belas) bulan pada kelompok kesehatan  Buku Register 
kerja.                               Bantu 
Kesehatan 
Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan   Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan   Jumlah hasil pemeriksaan  75% Laporan 
kesehatan jamaah haji  kesehatan  jemaah haji yg dientry dalam  rekapitulasi 
3 bulan sebelum  siskohat pd 3 bln sebelum  pemeriksaan 
operasional terdata. operasional dibagi dengan  haji
jumlah kouta jemaah haji pd 
tahun berjalan dikali 100

2.Terbentuknya Tim  Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC Puskesmas 100% SK TRC

TRC [Tim Reaksi 
Cepat]

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
7.Rapat Tinjauan  Rapat Tinjauan Manajemen  Tidak ada  Dilakukan 1  Dilakukan 1 kali  Dilakukan > 1 
Manajemen ( RTM) dilakukan minimal  RTM,  kali setahun,  setahun,  kali setahun, 
1x/tahun untuk meninjau  dokumen  dokumen   dokumen   dokumen  
kinerja sistem manajemen  dan rencana  notulen, daftar  notulen, daftar  notulen, daftar 
mutu, dan kinerja  pelaksanaan  hadir lengkap,  hadir lengkap,  hadir lengkap, 
pelayanan/upaya Puskesmas  kegiatan  ada analisa,  ada analisa,  ada analisa, 
untuk memastikan kelanjutan,  perbaikan  rencana tindak  rencana tindak  rencana tindak 
kesesuaian, kecukupan, dan  dan  lanjut  lanjut  lanjut 
efektifitas sistem manajemen  peningkatan  ( perbaikan/pen ( perbaikan/peni ( perbaikan/peni
mutu dan sistem pelayanan.  mutu ingkatan  ngkatan mutu),  ngkatan mutu), 
Ada notulen, daftar hadir,ada  mutu),belum  tindak lanjut  tindak lanjut dan 
analisa, rencana tindak lanjut,  ada  tindak  dan belum  evaluasi 
tindak lanjut dan evaluasi  lanjut dan  dilakukan 
serta menghasilkan luaran  evaluasi  evaluasi 
rencana perbaikan, 
peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation Efektifitas  Tergambarnya  Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap  Jumlah hari perawatan di bagi  1 bulan 3 Bulan 10% - 40% Rekam medik PJ rawat inap
Rate(BOR) dan efisiensi efektifitas dan  pada kurun waktu tertentu. BOR dibawah 40%, untuk  hasil kali jumlah tempat tidur 
efisiensi  memberi kesempatan pada Puskesmas agar dapat  dengan jumlah hari dalam 1 
penggunaan bed di  melaksanakan program2 UKM dan pembersihan  bulan ybs di Puskesmas rawat 
ruang rawat inap   sarana prasarana dan mengatur kecukupan ketenagaan  inap pada kurun waktu tertentu     
                   Catatan kinerja
Puskesmas: 10%-
40% = 100%                       >40 - 
<45% = 75%                   >45 - 
<50% = 50%                            
>50 - <55%= 25%                  
<10% atau >55%= 0%

2.Kelengkapan  Efektifitas Rekam Medik terisi  Rekam medik yang telah diisi lengkap dalam 24 jam  Jumlah rekam medis yang  1 bln 3 bulan 100% Register PJ rawat Inap
pengisian rekam  lengkap  setelah selesai pelayanan rawat inap oleh staf medis  lengkap dibagi jumlah seluruh 
medik rawat inap  dan atau perawat (identitas, SOAP, KIE, Asuhan  rekam medis di pelayanan rawat 
dalam 24 jam  keperawatan, lembar observasi , lembar rujukan,  inap dikali 100%
asuhan gizi, resume medis, surat pemulangan, 
informed concent, monitoring rujukan, Monitoring 
anestesi dan laporan operasi )

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
3. Tindakan asepsis  Tindakan asepsis dan aspirasi yang dilakukan tenaga  1 bulan Jumlah petugas yang  mematuhi prosedur  Ceklis menyuntik Tim audit  100%
dan aspirasi  medis dan paramedis sebelum menyuntik untuk  menyuntik dibagi jumlah seluruh petugas  internal
sebelum menyuntik  pasien di ruang tindakan/ UGD, KIA, imunisasi,gigi,  yang diamati  ( sampling) dikali 100%
laboratoriium, rawat inap

4. KIE etika batuk Petugas (medis, non medis, dan loket) melakukan  setiap  Jumlah petugas yang melaksanakan SOP  Ceklis  KIE  Etika  Poli umum, Poli  100%

Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Etika batuk  bulan KIE Etika batuk sesuai prosedur  dibagi  batuk, rekam medis  TB, pendaftaran 
 sesuai dengan SOP kepada pasien yang batuk:  jumlah seluruh petugas (medis, non medis, 
pemberian masker pada pasien batuk, ada ruang  dan loket) yang diamati dikali 100%
tunggu/khusus untuk pasien TB, poster 

5. Pembuangan  Pembuangan jarum suntik memenuhi standar bila  1 bulan Jumlah  safety box dengan jarum suntik  Ceklis monitoring  PJ Mutu 100%

jarum suntik  Jangan menekuk atau mematahkan benda tajam, tidak  yang tidak disarungkan kembali dibagi  pembuangan jarum
memenuhi standar menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai  jumlah seluruh safety box dalam 1 bulan 
(recapping),dibuang dalam wadah penampung limbah  dikali 100%. 
benda tajam/safety box,wadah ditutup dan diganti 
setelah ¾ bagian terisi dengan limbah

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001