AKUT BUK HOS BARN

Backgrund
Buksmärta är ett vanligt föreklommande symptom hos barn, oftast associerat med icke
livsfarliga diagnoser (virus, förstoppning).

Svårare att definiera hos mindre barn, rebound, diffuse smärta, ofrivillig muskelförsvar-
rigiditet, uppblåsd mage.

Orsaker skiljer sig med ålder, kan vara traumatisk/icke traumatisk. Ju mindre barn desto
svårare att sätta diagnos tidigt. Psykogena buksmärtor en uteslutningsdiagnos.

Viktigt med smärtlindring tidigt. Höga första doser paracetamol och/eler ibuprofen, ev tillägg
opioid.

Anamnes
Svårt hos små barn. Viktigt att engagera föräldrar både i anamnestagning och
vid undersökning. Ev dock bra med personlig undersökning också vid t.ex. äldre barn som
kan medverka (sexuell debut, situation hemma)

Kända sjukdomar, tidigare operationer, LM, vaccinationer. SAMPLER

(symptom, allergies,medicines,past medical history, events (trauma?), risk
factors(omgivninig?). Viktigt med besvär från andra organ-lokalisationer (meningit,
pneumoni, otit, UVI, virus, Geenterit)

Elimination senaste dagarna, uppmätt feber, kräkningar-illamående,aptit,

tillväxt (vikt upp- eller nedgång?)

Smärtanamnes (Onset, Palliation-Provocation, Quality, Region-Radiation

(skrotum?), Severity, Time.

Status
Viktigt att distrahera, stor roll för föräldrarna. Tala lugnt, värm händerna-
stetoskope, undersök medans du engagerar barnet på annat sätt också. Allmän
undersökning av barn alltid, så att man inte missar icke kirurgiska orsaker samt att det är
viktigt vid ev anestesi. VP.

Buk : om möjligt sedvanlig kroppstälning, om inte kan ligga hos mamman eller
i famn. Alt kan man be barnet hosta eller hoppa på ett ben (peritonit?). Bråckportar,
auskultation, skrotum, yttre genitalia
 PR : Endast om det tillför något i utredningen, förstoppning? Fissur?perianal
abcess? Blod?

Utredning : beroende på misstanke om andra sjukdomar-tillstånd (Urinsticka,

Streptest, Uhcg, lever, syrabas (kräkningar)BAStest. Vanligast med blodstatus, neutrofila,
CRP, el-njur status. Glu på alla barn med buksmärtor (hypo vid Genterit-symptom,hyper vid
diabetes)

Radiologi : För en del diagnoser är u/l förstahandsval bäde ur sens-spec men

också pga ingen strålning (app, UVägar, invagination-malrotation, GB-associerade-sten-
kolecystit, ovarialtorsion, epididymit

BUKöversikt mot förstoppning, främmande kropp, fri gas, ileus. CT vid trauma
men också vid inkoklusiv u/l. Får diskuteras med rö vid osäkerhet. Lungrö. Kolonrö för
reponering av ileocekal invagination.

Diagnospanoramat

Trauma : lever och mjälte contusioner, ev lika vanliga men i vissa studier mycket vanligare
med mjälte.

0-3månader : malrotation - volvulus, inklämda bråck (navel, ljumsk) necrotizing

enterocolitis, pylorusstenos, Hirshsrpung’s.

Spädbarn med gallfärgade kräkningar har akut kirurgisk buk tills detta är uteslutet

3mån till 3 år : invagination, UVI, testistorsion, malrotation med volvulus, app

3 till 15år : app, DKA, UVI, testistorsion, X, pankreatit, kolecystit, IBD, sickle-cell sjukdom,
Henoch-Schönlein, njursten...

Vanliga

Appendicit : Det absolut vanligaste över 1år.

- illamående/kräkningar
- feber
- smärta, minskad aptit
- vanligtvis förhöjt CRP och LPK
Svårdiagnostiserad under 4år, därför ofta då perforerad. Särskilt hos små barn kan det vara
helt atypiskt, kan innefata diarréer (t.ex. vid abcess, kleder till d’d svårigheter). Retrocekal
app önnu svårare att diagnostisera (mindre ont, mer diffusa symptom). Steril pyuri kan
förekomma pga närheten till uräteren.

U/L, DT, lab. AIR-score eller PAS (Pediatric Appendicitis Score) finns att tillgå.

DD: körtelbuk, ileit (virus?), gastroenterit, hydronefros (PUavgång stenos?), obstipation och
viros. (ovarialtorsion, Mb Crohn och Yersinia-infektion)

Invagination : Vanligare hos pojkar. Barnet får kraftiga intervallsmärtor, skriker och drar
upp benen. Mellan attackerna är barnet opåverkat. När invaginatet kvarstår blir smärtorna
kontinuerliga, barnet kräks ofta och buken ömmar. Blodig diarré är ett sent tecken. Ibland
kan invaginatet palperas, ofta i höger fossa. Differentialdiagnoser är ileus, obstipation och
gastroenterit.

Vanligast är ileokolisk invagination, som i 80–90 procent av fallen kan reponeras med hjälp
av kolonröntgen. I annat fall krävs operation.

Meckels divertikel : Rest av ductus omphalo-entericus på distala ileum, är den mest

frekventa tarmmissbildningen. Εktopisk ventrikelslemhinna -> ulkus-> gastrointestinal
blödning. Invagination och ileus ses också.

Meckelscintigrammet

Differentialdiagnoser vid nedre gastrointestinal blödning är nedsvalt blod från bröstvårtan

vid amning eller vid näsblod, mjölkproteinallergi, ulkus, infektiös enterit/kolit och
inflammatorisk tarmsjukdom (IBD). Blödning från Meckels divertikel är ofta anemiserande.

Vätska, transfusion, PPI, op.

Infektion - Inflammation:
Körtelbuk (mesenteriel adenit)
- mononukleos
- gastroenterit (virus, bakteriell)
- terminal ileit
- pyelonefrit/UVI
- pneumoni
- otit
- meningit
- sepsis
- spondylit
- Mb Crohn
- epididymit
- pankreatit
- kolecystit
- kolit
- Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS)

Pylorusstenos hos nyfödda

Kaskadkräkningar hos spädbarn ständigt upprepade, ramför allt efter måltider/amning,
avvikande tillväxtkurva. Trötthet, slöhet. Hypertrofi av pylorus, cirka 1/500 barn, med
dominans hos pojkar. 2-12 veckor postpartum.
U/L för att bekräfta diagnosen, uppvätsknig, op.

Henoch-Schönlein Purpura : Vanligaste vaskulit i barndomen, systemisk, självläkande

(1-4 veckor), engagerar småkärlen. 90% under 10år. Oklar bakomliggande orsak. Vanliga
symptom : palpabel purpura, vaskulitsår, blodningar mag-slemhinnor, artralgier,
njurengagemang.

American College of Rheumatology diagnostiska kriterier (2 av 4).

1.palpabel purpura

2.mindre än 20 års gammal

3.diffuse buksmärta, ibland efter måltiderna, blodig diarré.

4.biopsi med granulocyter i kärlväggen

Testistorsion. Testistorsion förekommer i alla åldrar men har två incidenstoppar,

perinatalt/intrauterint och i puberteten. Kan bero på anatomisk avvikelse eller
testikeltrauma. Funikelns torsion leder till upphävt blodflöde till testikel/epididymis,
ischemisk smärta. Ibland är symtomen ospecifika med enbart buksmärtor och kräkningar.
Intermittent torsion med intermittenta symtom förekommer också. Varken anamnes eller
statusfynd kan signifikant skilja testistorsion från andra orsaker till akut skrotum. Patienten
tenderar dock att söka tidigare vid testistorsion.

Akut exploration är behandlingen t.o.m. i icke säkra fall.

De vanligaste differentialdiagnoserna är skrotalt ljumskbråck, epididymit och torsion av

Morgagnis hydatid.

Ljumskbråck : Förutom anamnes på intermittent svullnad inguinalt och eller i skrotum,

kan ju genomlysning av skrotum bidra till diagnosen, liksom repositionsförsök. U/L till stor
nytta om diagnosen fortfarande är oklar.

DD : Kan vara svårt att säkert differentiera från andra tillstånd i skrotum hos pojkar;
testistorsion, epididymit och Morgagnis hydatid till exempel.

I princip behöver alla inguinalbråck hos barn opereras före eller senare. Värt att beakta är
att cirka 50% av bråck som diagnostiseras hos spädbarn <3 månader gamla klämmer in, det
vill säga operera helst så nära diagnostillfället som möjligt och ge noggranna instruktioner till
föräldrarna om inklämningssymtomen.

Malrotation : Under fosterstadiet ska tarmen rotera 270 grader. Inkomplett rotation
förekommer hos 1/1 000. Bara 1/4 000–6 000 barn får symtom, 30 procent före 1 års ålder.
Tarmen kan snurra fritt kring sin egen infästning, volvulera, med buksmärta, gallfärgade
kräkningar, allmänpåverkan och i värsta fall ileus som följd. Ibland förekommer attacker med
buksmärta och kräkningar, ofta kopplade till matintag.

Ovanliga tillstånd : Missbildningar och solida tumörer

I Sverige förekommer årligen ett tiotal fall av esofagusatresi, analatresi, duodenalatresi,
varianter av tunntarmsatresi och Mb Hirschsprung. Ett observandum är givetvis också barn
med solida tumörer, inte ovanligt
manifesterad som en palpabel resistens, till exempel Wilms tumör och olika teratom.
Referenser

http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Medicinens-ABC/2014/11/Akut-buk-
hos-barn/

http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=5238

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3868711/

http://www.pediatr-neonatol.com/article/S1875-9572(08)60027-3/pdf

http://www.svenskkirurgi.se/index.php?option=com_k2&view=item&task=download&id=72
2_8216d78632951bd15f4291d188e16ed6&Itemid=393

Normala värden för vitala funktioner

Ålder Vikt Härtfrekvens Blodtryck Andningsfrekvens Urinproduktion

År kg slag/min mmHg andetag/min ml/kg/h
0-1 0-10 < 160 > 60 < 60 2,0
10-
1-3 < 150 > 70 < 40 1,5
14
14-
3-5 < 140 > 75 < 35 1,0
18
 18-
6-12 < 120 > 80 < 30 1,0
36
36-
>12 < 100 > 90 < 30 0,5
70

Differential diagnosis of acute abdominal pain by predominant age

Younger than 2 yr 2 to 5 yr 5 to 12 yr Older than 12 yr

Infantile colic Gastroenteritis Gastroenteritis Appendicitis
Gastroenteritis Appendicitis Appendicitis Gastroenteritis
Constipation Constipation Constipation Constipation
UTI UTI Functional pain Dysmenorrhea
Intussusception Intussusception UTI Mittelschmerz
Volvulus Volvulus Trauma PID
Incarcerated hernia Trauma Pharyngitis Threatened abortion
Hirschsprung’s
Pharyngitis Pneumonia Ectopic pregnancy
disease
Ovarian/Testicular
Sickle cell crisis Sickle cell crisis
torsion
HSP HSP
Mesenteric Mesenteric
adenitis adenitis