Artículo de Opinión

EL DIFÍCIL ARTE DE ENSEÑAR CIRUGÍA

The difficult art of teaching surgery

*Alejandro Membreño Padilla, BWHA

+DFHXQRVFXDQWRVDxRVDWUiVDOJXLHQPHUHJDOyXQ
OLEULWR GH EROVLOOR WLWXODGR ««µ(O GLItFLO DUWH
GH VHU EXHQR殮 TXH UiSLGDPHQWH VH FRQYLUWLy
HQPLJUDQOLEULWRHVSLULWXDO\PHKDVHUYLGRSDUD
´DSUHQGHUµVREUHODJUDQGH]DGH-HV~VGH1D]DUHW
FRPR SDUD DQLPDUVH D VHJXLUOR H LPLWDUOR VHJ~Q
ODV´HQVHxDQ]DVµGHVXSDODEUDOHtGDV\PHGLWDGDV
GLDULDPHQWH HQ HO EHOOR OLEUR GHO SDGUH $OIRQVR
0LODJUR WLWXODGR««µ(O (YDQJHOLR 0HGLWDGR SDUD
FDGD GtD GHO$xRµ 3RU RWUR ODGR KDFH \D FDVL 
DxRV \R LQLFLH PL FDUUHUD FRPR ´'RFHQWHµ HQ OD
(VFXHOD GH 0HGLFLQD GH OD )DFXOWDG GH &LHQFLDV
0pGLFDV GH OD 81$+ DQLPDGR \ HVWLPXODGR HQ
HVH PRPHQWR SRU ORV FRQVHMRV GH TXLHQ \R KH
FRQVLGHUDGRIXHHOPHMRUSURIHVRUGHFLUXJtDTXHWXYR
HQ&LUXJtD*HQHUDOµWDPELpQFRQRFLGDVRÀFLDOPHQWH
FRPR&OtQLFDVGH&LUXJtD,\,,HQHOSODQFXUULFXODU
GHQXHVWUD(VFXHODGH0HGLFLQD
/XHJR GH HVWH LQWURLWR HVSLULWXDO \ DFDGpPLFR
UHODFLRQDGRFRQHOVLPSOHDFWRSHGDJyJLFRFRQRFLGR
FRPR ´(QVHxDQ]D \ $SUHQGL]DMHµ \ PL KXPLOGH
H[SHULHQFLDFRPRSURIHVRUGHFLUXJtDHVTXH\RPH
KH DWUHYLGR D PHGLWDU \ UHÁH[LRQDU VREUH«« ¢TXp
\FyPRHQVHxDUFLUXJtD"DORVDOXPQRVGHSUHJUDGR
GHQXHVWUDTXHULGD(VFXHODGH0HGLFLQD<DFODURTXH
VyOR PH FRQFHQWUDUp HQ HVRV DOXPQRV SRUTXH \D KH
HVFULWREDVWDQWHVREUHORTXHQRVRWURVORVFLUXMDQRV
GRFHQWHV GHEHPRV ´HQVHxDUOHVµ D ORV DOXPQRV GH
SRVWJUDGR HV GHFLU D ORV UHVLGHQWHV GH FLUXJtD 
QXHVWUDHVFXHOD«PHUHÀHURDO'U6LOYLR5=~QLJD WDQWRHQODSUiFWLFDGLDULDFRPRHQORpWLFROR
 ,QLFLDOPHQWH LPSDUWt OD FiWHGUD GH $QDWRPtD
FRQHODSR\R\ODV´HQVHxDQ]DVµGHRWURVH[FHOHQWHV
FLUXMDQRVGRFHQWHVFRPR9LUJLOLR%DQHJDV\&HVDU
=~QLJD WRGRV HOORV \D IDOOHFLGRV 3RVWHULRUPHQWH
LQLFLpPL\DODUJDFDUUHWDFRPRSURIHVRUGHFLUXJtDHQ
HODxRGHDPHGLRWLHPSREDMRODFRRUGLQDFLyQ
²\\RGLUtDDKRUD«´HOWXWHODMHµGHOPHQFLRQDGR
'U 6LOYLR 5 =~QLJD $ SDUWLU GHO DxR  IXL
WUDVODGDGRDO'HSDUWDPHQWRGH&LUXJtDGHO+RVSLWDO
(VFXHODGH7HJXFLJDOSDFRPR´'RFHQWH([FOXVLYR
GH &LUXJtDµ D WLHPSR FRPSOHWR \ DFDGpPLFDPHQWH
FRPR3URIHVRU7LWXODU,,,
'HQWURGHDxRVSRUORWDQWRHVWDUpFXPSOLHQGR
DxRVGHGHGLFDFLyQH[FOXVLYDDODHQVHxDQ]DGH
FLUXJtDSULPHURFRPRSURIHVRUGHSUHJUDGRFRQORV
DOXPQRVGHTXLQWRDxR\SRVWHULRUPHQWH²GHVGH
²FRQORVDOXPQRVGHVH[WRDxRHQODVFiWHGUDVGHOR
TXH\RKHOODPDGRVLHPSUH«´'LDJQyVWLFR&OtQLFR
4XLU~UJLFR6HOHFWLYR\GH8UJHQFLDVR(PHUJHQFLDV
* Profesor Titular V, Departamento de Cirugía, Facultad de Ciencias Médicas, UNAH.

PRUDO\ORDFDGpPLFR«UHVSHFWLYDPHQWH
(Q UHDOLGDG OD UHVSXHVWD D OD LQWHUURJDQWH SODQWHDGD
HV ELHQ VHQFLOOD VL WRGRV ORV DOXPQRV \ QRVRWURV
ORV SURIHVRUHV HQWHQGHPRV OD UHDOLGDG GH OR TXH
HV HO SUHJUDGR HV GHFLU ORV ´HVWXGLRV DFDGpPLFRV
EiVLFRVµTXHWLHQHQTXHDSUREDUORVHVWXGLDQWHVDQWHV
GH REWHQHU LQFRUUHFWDPHQWH HO WtWXOR DFDGpPLFR
GH 'RFWRU HQ 0HGLFLQD \ &LUXJtD HQ OD 81$+ <
GLJR ´LQFRUUHFWDPHQWHµ«  HQ IRUPD FRQWXQGHQWH
SRUTXHODUHDOLGDGHVTXHORVHVWXGLDQWHVGHSUHJUDGR
GHODFDUUHUDGHPHGLFLQDDOWHUPLQDUVXVHVWXGLRVHQ
DxRVGHEHUtDQJUDGXDUVHFRQHOWtWXORGH´0pGLFR
*HQHUDOµ \ QR HO RWUR PHQFLRQDGR SXHVWR TXH HO
WtWXOR DFDGpPLFR GH 'RFWRU HV OR TXH VH ORJUD DO
HVSHFLDOL]DUVH (Q FRQVHFXHQFLD XQ PpGLFR JHQHUDO
QRWHQGUiOLFHQFLDRSHUPLVRGHO&ROHJLR0pGLFRGH
+RQGXUDVSDUDRSHUDU«KDVWDTXHOOHYHDIHOL]WpUPLQR
DOJ~Q HQWUHQDPLHQWR GH 3RVWJUDGR HQ FXDOTXLHUD GH
ODV ´HVSHFLDOLGDGHV TXLU~UJLFDVµ 3RU HVWD VHQFLOOD
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UD]yQHVTXHHVRVDOXPQRVGHSUHJUDGRQRQHFHVLWDQ
UHDOPHQWH ´DSUHQGHUµ WpFQLFDV GH SURFHGLPLHQWRV
TXLU~UJLFRVPD\RUHVQLWHyULFDPHQWHQLHQODSUiFWLFD
(QWRQFHV OD UHVSXHVWD D OD LQWHUURJDQWH« ¢TXp
HQVHxDU" GHEHUi VHU« ´D GLDJQRVWLFDU UiSLGD \
FRQFHSWRVEiVLFRVHQORVTXHVHEDVD´QXHVWUD0DUFKD
'LDJQyVWLFDµHVGHFLUHO´'LDJQyVWLFR&OtQLFRSRU
5D]RQDPLHQWR /yJLFRµ OR FXDO HV LOXVWUDGR HQ ODV
ÀJXUDV1ž\1žGHHVWHDUWtFXOR
5HFLHQWHPHQWHHQVHSXEOLFDXQLQWHUHVDQWH
FRUUHFWDPHQWHµ FXDOTXLHU SDWRORJtD TXLU~UJLFD DUWtFXOR  HQ HO TXH VXV DXWRUHV DxDGHQ D HVWD
6HOHFWLYD\8UJHQWHRGH(PHUJHQFLDDÀQGHTXH PHWRGRORJtD GH HQVHxDQ]D DOJR TXH VH QRV KDEtD
HVWRV SDFLHQWHV VHDQ RSHUDGRV VL OR DPHULWDQ R HVFDSDGR D QRVRWURV HV GHFLU ´HO KXPDQLVPRµ
UHDOPHQWH QHFHVLWDQ VLQ DUULHVJDU  VXV YLGDVOR
PiVSURQWRSRVLEOH$KRUDELHQ«¢FyPRHQVHxDUOHV
HVR"(QPLRSLQLyQORJUDUHPRVHVH´ÀQXREMHWLYR
SULPRUGLDO GH HQVHxDQ]Dµ KDFLpQGROHV HQWHQGHU
FRPSUHQGHU \ DFHSWDU OD HQRUPH LPSRUWDQFLD HQ
SULPHU OXJDU GH TXH HO ´GLDJQyVWLFRµ VH EDVD
HVHQFLDOPHQWHHQXQD´EXHQDKLVWRULDFOtQLFDµTXH
VHDFRPSOHWDSHURDQWHWRGRELHQ´RULHQWDGDµFRPR
PX\ ELHQ OR UHFDOFy D PHGLDGRV GHO VLJOR SDVDGR
FXDQGR HQ XQ SiUUDIR GH HVH DUWtFXOR GLFHQ
WH[WXDOPHQWHWUDGXFLGR«´&XDQGRXQPpGLFRHV
KXPDQRDOD\XGDUOHDXQHVWXGLDQWHDTXHDSUHQGD
pVWHDVXYH]ORVHUiFRQHOSDFLHQWHµ«FRQORTXH
\R VLHPSUH KH HVWDGR GH DFXHUGR SRQLpQGROR HQ
SUiFWLFDGHVGHTXHORHQWHQGt
$KRUD ELHQ D UDt] GH HVWDV UHÁH[LRQHV VXUJH RWUD
LQWHUURJDQWH¢TXLpQHVGHEHQHQVHxDUOHHVWHPpWRGRD
XQJUDQFLUXMDQRDUJHQWLQR\FOtQLFRGRFHQWHHQ
VX OLEUR GH WH[WR WLWXODGR ´&OtQLFD 4XLU~UJLFDµ  DO
LQWHUURJDU\H[DPLQDUHQHVDIRUPDDFDGDSDFLHQWH
(QVHJXQGROXJDU\DUHFROHFWDGDWRGDODLQIRUPDFLyQ
TXHQRVSURSRUFLRQDXQDKLVWRULDFOtQLFDELHQKHFKD
KDEUiTXHXWLOL]DUXQRGHORVPpWRGRVGHHQVHxDQ]D
ORVDOXPQRVGHSUHJUDGR"'HÀQLWLYDPHQWHODUHVSXHVWD
HV «DTXHOORV ´HVSHFLDOLVWDVµ HQ FXDOTXLHUD GH ODV
UDPDV GH OD FLUXJtD TXH HVWpQ UHDOPHQWH HQWHUDGRV
GH\PRWLYDGRVSRUpVWDPHWRGRORJtDGHHQVHxDQ]D
<SRURWURODGRORVFLUXMDQRVGRFHQWHVDVLJQDGRVD
ODHPHUJHQFLDRORVUHVLGHQWHVGH~OWLPRDxRGHODV
iUHDV TXLU~UJLFDV GH QXHVWURV KRVSLWDOHV GHEHUiQ
 FRQRFLGRV 3HUR ¢FXiO GH HOORV XVDU"   /D DVXPLU HO SDSHO GH YHUGDGHURV WXWRUHV   GH
UHDOLGDG HV TXH  GH HOORV WLHQHQ VXV SURSLRV HVWRVHVWXGLDQWHVDÀQGHTXH´DOJRDSUHQGDQµHQORV
SUREOHPDV SHGDJyJLFRV \ GH UHSHQWH FRQIXQGHQ WXUQRVTXHORVHVWXGLDQWHVGHVH[WRDxRUHDOL]DQHQHO
WDQWRDOGRFHQWHFRPRDVXVDOXPQRV\VyORHO~OWLPR OODPDGR([WHUQDGR4XLU~UJLFR
 RIUHFH ´DOJRµ TXH HQ OD HQVHxDQ]D GH &LUXJtD
HQ QXHVWUD (VFXHOD VH YLHQH KDFLHQGR GHVGH HO DxR (QORVDxRVHQWUH\TXHLPSDUWtOD
FXDQGRORVGRFWRUHV6LOYLR5=~QLJD\9LUJLOLR FiWHGUD GH 'LDJQyVWLFR 4XLU~UJLFR D ORV DOXPQRV
%DQHJDV´FUHDURQµHOPpWRGRLGHDOSDUDHQVHxDU
DGLDJQRVWLFDU0HUHÀHURDORTXHHOORVEDXWL]DURQ
HQHVHPRPHQWRFRPR««´0DUFKD'LDJQyVWLFDµ
\WRGDYtDKR\DVtVHOHFRQRFH(VMXVWRUHFRQRFHUTXH
XQRVDxRVGHVSXpVHO'U6WHUQVSURPLQHQWHFLUXMDQR
GHTXLQWRDxRORJUpDPSOLDU\PHMRUDUOD0DUFKD
'LDJQyVWLFD HQ HO FDPLQR GH OD SUiFWLFD GLDULD
KDVWDORTXHVHLOXVWUDHQODVGRVÀJXUDVORJUDQGR
OD DFHSWDFLyQ \ HO EHQHSOiFLWR GH PXFKRV GH PLV
DOXPQRVTXHSRVWHULRUPHQWHVHKDQFRQYHUWLGRHQ
\GRFHQWHFDQDGLHQVHPHQFLRQDLJXDOPHQWH´ORV
SDVRVµTXHORV'UV=~QLJD\%DQHJDVSUHYLDPHQWH
LGHDURQHQORTXHpOOODPy«´GLDJQyVWLFROyJLFRµ
HQVXH[FHOHQWHOLEURGHWH[WR´'LDJQyVWLFR&OtQLFR
HQ &LUXJtDµ \ DVLPLVPR HQ OD ~OWLPD GpFDGD
ORVQXHYRVSURIHVRUHVGHTXLQWRDxR6LJRFUH\HQGR
²\ORUHSLWR²TXHHVWHPpWRGRGHHQVHxDQ]DHV´HO
LGHDOµSDUDHOSUHJUDGR\TXHSXHGHXWLOL]DUVHQRVyOR
HQODFiWHGUDGHFLUXJtDVLQRTXHHQODPD\RUtDGHODV
RWUDV iUHDV  GH  OD HQVHxDQ]D PpGLFD SHUR DFHSWR
GHO VLJOR SDVDGR DSDUHFHQ SXEOLFDGRV  GRV SRU VXSXHVWR  TXH HV GLItFLO HQVHxDUOR VL QR OR
DUWtFXORV GHO PpGLFR DFDGpPLFR PHMLFDQR $OEHUWR HQWLHQGHQLORSUDFWLFDSHUVRQDOPHQWHFDGDSURIHVRU
/LIVKLW] TXH LQWURGXFHQ HQ OD OLWHUDWXUD PpGLFD ORV GLVFXWLHQGRFDVRVFOtQLFRVFRQVXVDOXPQRV


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)LQDOPHQWHFRQHOREMHWLYRGH´HQVHxDUPHMRUµKDFH
XQRV  DxRV \R ´GHVFXEUt FDVL LQWHQFLRQDOPHQWHµ
XQD´WpFQLFDGHHQVHxDQ]DµSRVLEOHPHQWHLQpGLWD
TXH OXHJR HQ HO FDPLQR GLVHxp JUiÀFDPHQWH \
PHMRUp SURJUHVLYDPHQWH D ÀQ GH HQIRFDUOD D OR
TXHKHPHQFLRQDGRORUHSLWRFRPRORLPSRUWDQWH
HQ OD HQVHxDQ]D D ORV DOXPQRV GH SUHJUDGR HV
GHFLU ´HO GLDJQyVWLFR FOtQLFRµ HQ SULPHU OXJDU
(VWRVFRQFHSWRVSHGDJyJLFRVVRQORVTXHKD\TXH
UHFDOFDU\HQIDWL]DUOHVDORVDOXPQRV
3RU HVWD VHQFLOOD UD]yQ HV TXH  UHÁH[LRQR KR\
FRQFOX\HQGR TXH HV GLItFLO HQVHxDU ´HO DUWHµ GH OD
&LUXJtDSHURVtORVHJXLPRVLQWHQWDQGRORJUDUHPRV
TXH ORV DOXPQRV GH SUHJUDGR VH GHQ FXHQWD TXH
HVWD GLVFLSOLQD PpGLFD QR GHEH VHU PHQRVSUHFLDGD
\  ´HO PDQHMR SUHRSHUDWRULRµ HQ VHJXQGR OXJDU SRUHOORVHQVXDSUHQGL]DMHSDUDTXHDVtHQHO
WDQWR FRUUHFWRV FRPR UiSLGRV (VWD WpFQLFD OD KH IXWXURVDOYHQYLGDVKXPDQDVÀQSULPRUGLDOGHOEXHQ
YHQLGR XVDQGR GHVGH HQWRQFHV HQ PLV FKDUODV \ PpGLFRKRQGXUHxRKDFLHQGRGLDJQyVWLFRVFRUUHFWRV
GLVFXVLRQHV FOtQLFDV GH FDVRV FRQ ORV DOXPQRV \ WHPSUDQDPHQWH \ RSHUDQGR  Vt HV UHDOPHQWH
VH EDVD HQ OR TXH KH OODPDGR« ´/R EiVLFR OR QHFHVDULRLQVLVWRUiSLGDPHQWHSRUXQODGRHYLWDQGR
SUiFWLFR\ORHOHPHQWDOµ<OR~OWLPRDOHVWLORGHO DGHPiV²SRURWURODGR´HUURUHVGLDJQyVWLFRVµ
IDPRVR6KHUORFN+ROPHV TXHSRGUtDQVHUSRWHQFLDOPHQWHIDWDOHV

Figura Nº 1

Bases de la Marcha Diagnóstica

Anatomía
Conocimientos Teóricos Fisiopatología
“Factor Cognoscitivo” Semiología
Patología Quirúrgica

Historia Clínica…COMPLETA, “Factor Psicomotor”

PERO ANTE TODO “Orientada”
Enumerar secuencialmente
DATOS CLÏNICOS
Radiología Marcha Diagnóstica
Y/o
Generales Factores
Patología
Síntomas Signos

Antecedentes y/o

Punto de Partida, hasta

Pasos “Razonados” Antecedentes y/o
Factores “Importantes”
Asociados o No

LOCALIZACIONES Y
“Razonamiento Lógico” ETIOLOGÍA: el………
“Dx Diferencial”

“Diagnóstico Clínico”
PRESUNTIVO

Estudios, Exámenes, Pruebas, Procedimientos de Corroboran la

ayuda diagnóstica o Complementarios Impresión Dx
“ORIENTADOS” (EEPPCO.s)


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Figura Nº 2

Pasos de la Marcha Diagnóstica

Síntomas £/R%iVLFR
(Anamnesis)
1.- Punto de partida * (P de P) Signos (EF) y /D££(VFRJHQFLD
Síndromes

*lo más importante, “al razonar la mejor”,

Por anamnesis = síntomas

2.- Demostración (D): únicamente por la Historia Clínica Por examen físico =Signos
Por ambos = Síndromes

Aguda
Separación arbitraria = 1 mes Aguda  de
3.- Evolución (E) Crónica Crónica ! de

Subjetivas Síntomas
Objetivas Signos
4.- Características propias “Importantes” (CPI del PP) Mixtas Síndromes

Presentes = lista +
5.- Síntomas y Signos “Importantes” que lo acompañan o No (SSIA) Ausentes = lista -

6.- Antecedentes y factores “Importantes” Asociados o No (A y/o FIA Presentes = lista 

Ausentes = lista -
Nota: del paso 2 al 6 se razona la enumeración de datos clínicos “orientados”

Topográfica (T), luego

7.- Localizaciones (L) del P de P “escogido” Por Planos Anatómicos (PPA)
y/o Anatómica (A)+
pasos diseñado ante todo para signos , en especial “pelotas”
 en “ciertos” P de P sólo se hace esta y en “otros” puede ser “obvia” ; por lo que no se hace

££&RPLHQ]DHOUD]RQDPLHQWROyJLFR
££(VWHSDVRSXHGHVHUGHFLVLYR
8.- Etiología (E) del P de P, según su origen o nivel anatómico encontrado

£'LVFXVLyQUD]RQDGDHQEDVHDFRQRFLPLHQWRV

9.- Impresión Diagnóstica, con o sin-según el caso-otra (s) posibilidad (es) diagnóstica (s) a descartar,
ordenando EEPPCO (s) de ayuda diagnóstica, orientadamente.

10.- Corroborable con uno o EEPPCO (s) Dx Clínico Definitivo

EEPPCO (s) exámenes o estudios, procedimientos o pruebas complementarias orientadas


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JHQHUDO KRQGXUHxR HQ HO VLJOR  5HY 3UREOHPDV 4XLU~UJLFRV HQ 'LDJQyVWLFR
0HG +RQGXU RFW  VXSO (GLFLyQ &OtQLFR HQ &LUXJtD 0p[LFR (O 0DQXDO
FRQPHPRUDWLYD 0RGHUQR
 0HPEUHxR3DGLOOD$¢TXpGHEHPRVHQVHxDU  5RPHUR²5RPHUR (  /LIVWKLW] $ (O
DO UHVLGHQWH GH FLUXJtD" 5HY 0HG +RQGXU 5D]RQDPLHQWR/yJLFRHQHO'LDJQyVWLFR5HY
 )DF0HG81$0
 0HPEUHxR3DGLOOD$$VSHFWRVpWLFRV²PRUDOHV  /LIVWKLW]$(O$SUHQGL]DMHGHOD&OtQLFD*DF
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 'LVSRQLEOH HQ KWWSZZZDKUTJRY
GRZQORDGVSXEDGYDQFHVYROVFKLIISGI



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