Διάςπαςθ προςοχισ και αδυναμία

ελζγχου των παρορμιςεων

Φωτεινι Πολυχρόνθ
Αναπλ. Κακθγιτρια
Σμιμα Ψυχολογίασ, ΕΚΠΑ
 Ειςαγωγι
• Όλα τα παιδιά χαρακτθρίηονται από ενεργθτικότθτα, κινθτικότθτα
και ζντονθ διάκεςθ εξευρεφνθςθσ.
• Κακϊσ τα παιδιά μεγαλϊνουν, αναμζνουμε να καταςτοφν πιο
οργανωμζνα, να αποκτοφν αυτοζλεγχο, να εςτιάηουν ςε ςτόχουσ,
προγράμματα και πράξεισ.
• Η πρόοδοσ τουσ ςτισ παραπάνω ςυμπεριφορζσ αναμζνουμε, παρά
τισ ατομικζσ διαφορζσ, να είναι ανάλογθ τθσ θλικίασ τουσ.
• Παρά τισ ποικίλεσ διαβακμίςεισ, μία μερίδα παιδιϊν εμφανίηει
χαραςκτθριςτικι δυςκολία ςτθ διατιρθςθ προςοχισ και ςτον
αυτοζλεγχο, θ οποία αποκλίνει ςθμαντικά από το αναπτυξιακό
επίπεδο ςτο οποίο βρίςκονται.
• ΢τα παιδιά αυτά αποδίδεται θ διάγνωςθ «Διαταραχι Ελλειμματικισ
Προςοχισ-Τπερκινθτικότθτα», δθλαδι ΔΕΠ-Τ (ΑΡΑ, 2000).
 ΔΕΠ-Τ: Οριςμόσ & Περιγραφι
• Σρίπτυχο:
Τπερδραςτθριότθτα-Παρορμθτικότθτα-Απροςεξία
• Ο όροσ «υπερκινθτικότθτα» εμφανίηεται
ςυχνότερα.
• Η «υπερκινθτικότθτα» γίνεται πλζον αντιλθπτι
ωσ ςφνδρομο που περιλαμβάνει:
μία ενιαία ομάδα ςυμπτωμάτων
μία κοινι αιτιολογία
ςυνεπείσ τρόπουσ ανιμετϊπιςθσ
• DSM III (APA, 1980): Ονομάηει το ςφνδρομο
«Διαταραχι Ελλειμματικισ Προςοχισ με ι
χωρίσ Τπερκινθτικότθτα»
• DSM IV (ΑΡΑ, 2000): Ονομάηει το ςφνδρομο
«Διαταραχι Ελλειμματικισ Προςοχισ-
Τπερκινθτικότθτα» (ΔΕΠ-Τ)
• Σϊρα πια θ προςοχι μετατίκεται ςτισ
διαδικαςίεσ ελζγχου και διαχείριςθσ
παρορμιςεων
 ΔΕΠ-Τ: Οριςμόσ & Περιγραφι
Τπερκινθτικότθτα–Απροςεξία–Παρορμθτικότθτα
• Υπερκινητικότητα
«Τπερκινθτικά» χαρακτθρίηονται τα παιδιά που κάνουν πιο
πολλζσ κινιςεισ εκεί που αυτό δεν αναμζνεται, όςα κάνουν
φαςαρία ςε ιςυχεσ ςτιγμζσ ι όταν παίηουν με άλλα παιδιά ι τθν
ϊρα του φπνου (Taylor, Sandberg, Thorley & Giles, 1991).
• Απροςεξία
Η ζλλειψθ επιμονισ ςτισ δραςτθριότθτεσ, ο προςανατολιςμόσ ςε
εναςχόλθςθ με πράγματα άςχετα προσ τθ ςτιγμι ι το
περιβάλλον, οι ςυχνζσ εναλλαγζσ ςτισ δραςτθριότθτεσ και οι
μεγάλεσ περίοδοι χωρίσ ςαφι εναςχόλθςθ με κάτι (Sandberg,
Day & Trott, 1996).
• Παρορμητικότητα
Η τάςθ για εξαιρετικά γριγορθ και αυκόρμθτθ ενζργεια, θ
δυςκολία αναβολι τθσ ανάγκθσ για ικανοποίθςθ των επικυμιϊν,
το χαμθλό επίπεδο ματαίωςθσ (Hinshaw, 1994).
 Διάγνωςθ τθσ ΔΕΠ-Τ
• To τρίπτυχο «υπερκινθτικότθτα-απροςεξία-παρορμθτικότθτα»
αποτελεί τθ βάςθ τθσ διάγνωςθσ τθσ ΔΕΠ-Τ.
• Σον πυρινα τθσ διαταραχισ αποτελοφν εξίςου θ δυςκολία
ςυγκζντρωςθσ, θ υπερκινθτικότθτα και θ παρορμθτικότθτα
(Κριτιριο Α).
• Κάποια από τα ςυμπτϊματα κα πρζπει να ιταν παρόντα πριν από
τθν θλικία των επτά ετϊν (Κριτιριο Β).
• Σα χαρακθριςτικά τθσ ΔΕΠ-Τ κα πρζπει να εμφανίηονται ςε δφο
(2) τουλάχιςτον διαφορετικά πλαίςια-περιβάλλοντα (Κριτιριο Γ).
• Θα πρζπει να υπάρχει ςαφισ επίδραςθ ςτθν κοινωνικι, ςχολικι ι
επαγγελματικι δραςτθριότθτα (Κριτιριο Δ).
• Σα ςυμπτϊματα δεν πρζπει να οφείλονται ςε κάποια άλλθ
διαταρχι (Κριτιριο Ε).
• Η διάγνωςθ τθσ ΔΕΠ-Τ γίνεται από κλινικοφσ ι
ςχολικοφσ ψυχολόγουσ ι ψυχίατρουσ.
• Η διάγνωςθ τθσ ΔΕΠ-Τ γίνεται μζςω
παρατιρθςθσ, ειδικϊν τεςτ-
ερωτθματολογίων, ςυνεντεφξεων.
 Σφποι τθσ ΔΕΠ-Τ
΢το DSM-IV 3 κφριοι τφποι τθσ διαταραχισ:
• Απρόςεκτοσ τφποσ (κυριαρχοφν τα
ςυμπτϊματα τθσ απροςεξίασ)
• Τπερκινθτικόσ-Παρορμθτικόσ τφποσ
(κυριαρχοφν τα ςυμπτϊματα τθσ
υπερκινθτικότθτασ)
• ΢υνδυαςμζνοσ τφποσ
 Αναπτυξιακι Εικόνα & Κακθμερινι Ζωι
• Σο 50% των υπερκινθτικϊν παιδιϊν εμφανίηει προβλιματα ιδθ από
τθν θλικία των τριϊν ετϊν: ιςχυρι αντίςταςθ ςτουσ κανόνεσ,
επικετικότθτα προσ τουσ ςυνομθλίκουσ, αεικινθςία, αδυναμία
ςυγκζντρωςθσ ςε ζνα ςτόχο.
• Οι πρϊτεσ διαγνϊςεισ γίνονται ςτθν θλικία των ζξι ι των εννζα ετϊν
(Achenbach, Edelbrock & Howell, 1987).
• Tα παιδιά με ΔΕΠ-Τ αντιμετωπίηουν αυξθμζνο κίνδυνο να
αναπτφξουν περαιτζρω δυςκολίεσ προςαρμογισ ςτθ μετζπειτα ηωι
τουσ, αν δεν τφχουν παρζμβαςθσ (χαμθλι αυτοεκτίμθςθ, δυςκολίεσ
ςτισ κοινωνικζσ ςχζςεισ ζωσ τθν παραβατικότθτα).
• ΢φμφωνα με τθν Weiss, ςτθν εφθβεία, τα παιδιά με ΔΕΠ-Τ
εμφανίηουν μείωςθ των αρχικϊν ςυμπτωμάτων, αλλά
χαρακτθρίηονται ωσ ανϊριμα, χωρίσ αυτοεκτίμθςθ, με δυςκολία ςτθν
επίτευξθ ςτόχων.
• ΢τθν ενιλικθ ηωι, είναι αεικίνθτα και παρορμθτικά άτομα,
παρουςιάηουν χαμθλό αυτοςυναίςκθμα, ενϊ ςτθν ζρευνα τθσ Weiss
το ¼ εξ αυτϊν ζλαβε διάγνωςθ αντικοινωνικισ διαταραχισ
προςωπικότθτασ.
Αναπτυξιακι Εικόνα & Κακθμερινι Ζωι
• H ςυμπεριφορά ενόσ παιδιοφ με ΔΕΠ-Τ επθρεάηει τθν
κακθμερινι ηωι και όςων ηουν ςτο ίδιο περιβάλλον
και το αντίςτροφο.
• Σα παιδιά με ΔΕΠ-Τ:
 Παρουςιάηουν τάςθ για υψθλά επίπεδα φυςικισ
δραςτθριότθτασ
 Σο μυαλό τουσ «πθδά» από τθ μία ςκζψθ ςτθν άλλθ-
ςφγχθςθ.
 Δρουν με παρορμθτικότθτα χωρίσ να αναλογίηονται τισ
ςυνζπειεσ.
 Δυςκολεφονται να ςυγκεντρωκοφν ςε ζνα πράγμα τθ
φορά.
 Αντιμετωπίηουν προβλιματα ςτο ςχολείο.
 Αντιμετωπίηουν ταυτόχρονα μακθςιακζσ δυςκολίεσ (ςε
ποςοςτό 50-60%).
 Αιτιολογικοί Παράγοντεσ
• Η ΔΕΠ-Τ ζχει ιςχυρι βιολογικι βάςθ.
• Οφείλεται ςε δυςλειτουργία των ςυςτθμάτων πολλαπλϊν
νευροδιαβιβαςτϊν (π.χ. ςεροτονίνθ) και ςτον τρόπο
λειτουργίασ οριςμζνων τμθμάτων του εγκεφάλου (π.χ.
μετωπιαίου λοβοφ).
• ΢θμαντικό ρόλο διαδραματίουν και οι γενετικοί παράγοντεσ.
• Οι περιβαλλοντικοί παράγοντεσ ςυγκακορίηουν τισ ατομικζσ
διαφορζσ ςτθν εκδιλωςθ τθσ διαταραχισ: χαμθλό
κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, ενδοοικογενειακζσ
ςυγκροφςεισ, ψυχιατρικι διαταραχι γονζα, ανεπαρκείσ
τρόποι διαπαιδαγϊγθςθσ.
• Αυτοί οι παράγοντεσ δρουν είτε ωσ «ενδιάμεςοι» μεταξφ των
βιολογικϊν αιτιϊν και τθν εκδιλωςθ τθσ ςυμπεριφοράσ, είτε
ωσ «ρυκμιςτζσ» κακορίηοντασ τθ μορφι και τθν ζνταςθ των
ςυμπτωμάτων.
 Yπόκεςθ για τα αίτια τθσ διαταραχισ
(Barkley, 1997)
Το μοντέλο των «επιτελικών λειτουργιών»
• Η κφρια δυςκολία ςτθ ΔΕΠ-Τ ζγκειται ςτθν αδυναμία
αναςτολισ τθσ αντίδραςθσ.
• H αρχικι αυτι δυςκολία οδθγεί ςε δευτερογενείσ
δυςλειτουργίεσ ςε τζςςερισ (4) νευροψυχολογικζσ
ικανότθτεσ:
 ΢τθν αναπαραςταςιακι μνιμθ
 ΢τθν εςωτερίκευςθ του λόγου
 ΢τθν ικανότθτα εςωτερικισ αναπαράςταςθσ των πλθροφοριϊν
και χριςθσ τουσ για τθν επίτευξθ ςτόχων
 ΢τθν ψυχολογικι αίςκθςθ του χρόνου και τθσ πρόβλεψθσ
• Οι δυςλειτουργίεσ αυτζσ οδθγοφν ςε μειωμζνθ
αποτελεςματικότθτα του κινθτικοφ ελζγχου ι ςε αδυναμία
κακοδιγθςθσ τθσ ςυμπεριφοράσ από εςωτερικά
αναπαριςτϊμενεσ πλθροφορίεσ.
 Παρζμβαςθ
• Σρεισ (3) βαςικζσ αρχζσ τθσ παρζμβαςθσ για τθν αντιμετϊπιςθ των
ςυμπτωμάτων τθσ απροςεξίασ και υπερκινθτικότθτασ:
 Κάκε παρζμβαςθ πρζπει να είναι ςχεδιαςμζνθ για το ςυγκεκριμζνο παιδί.
 Η παρζμβαςθ χρειάηεται ςυνικωσ να είναι μακροχρόνια και θ εφαρμογι
τθσ απαιτεί ςυνδυαςμό πολλϊν ςτοιχείων.
 Η παρζμβαςθ κα πρζπει να ςτοχεφει και ςτθν ενίςχυςθ τθσ
αυτοεκτίμθςθσ του παιδιοφ
• Κφριεσ κεραπευτικζσ προςεγγίςεισ:
 Φαρμακευτικι αγωγι
 Παρζμβαςθ ςτο πλαίςιο του ςχολείου
 Γνωςιακι-ςυμπεριφοριςτικι παρζμβαςθ
 Εκπαίδευςθ γονζων και οικογενειακι κεραπεία
 ΢υνδυαςμζνεσ παρεμβάςεισ
• Η απόφαςθ για το είδοσ και τουσ τρόπουσ κεραπευτικισ παράμβαςθσ
λαμβάνεται από τθν ομάδα ειδικϊν (ψυχίατροσ, ψυχολόγοσ και
παιδαγωγόσ). Ενεργό ρόλο παίηουν οι γονείσ και το παιδί (μεγαλφτερο
των οκτϊ ετϊν).
 Φαρμακευτικι παρζμβαςθ
• Χριςθ διεγερτικϊν (μεκυλφενιδάτθ): ςυμβάλλει
ςτθ μείωςθ τθσ ζνταςθσ των ςυμπτωμάτων,
ζλεγχοσ ςυμπεριφοράσ, ζλεγχοσ τθσ
παρόρμθςθσ, και γενικότερα βελτίωςθ τθσ
ςχολικισ επίδοςθσ, διευκόλυνςθ τθσ μάκθςθσ
και μείωςθ ανυπακοισ ι επικετικότθτασ
(Schachar, Tannock & Cunningham, 1996). Ritalin
διάρκεια 4-7 ϊρεσ
• Σα ςυμπτϊματα επανζρχονται μετά τθ διακοπι
τθσ χοριγθςθσ των φαρμάκων.
 Παρζμβαςθ ςτο πλαίςιο του ςχολείου
• Σο ςχολείο είναι ο χϊροσ όπου τα ςυμπτϊματα τθσ
ΔΕΠ-Τ ζχουν ςθμαντικότατεσ δευτερογενείσ ςυνζπειεσ.
• Ο εκπαιδευτικόσ ςε ςυνεργαςία με τισ υπόλοιπεσ
ειδικότθτεσ και τουσ γονείσ ςυναποφαςίηουν το πλάνο
δράςθσ.
 Αποτελεςματικζσ παρεμβάςεισ
• Σροποποίθςθ τθσ ςυμπεριφοράσ: ο ζπαινοσ, θ
αγνόθςθ τθσ ακατάλλθλθσ ςυμπεριφοράσ, ο
κακοριςμόσ ξεκάκαρων κανόνων και οδθγιϊν,
θ χριςθ ελαφρϊν επιπλιξεων.
• Σο πρόγραμμα ςτθρίηεται ςτθν άμεςθ και
ςαφι αντίδραςθ του εκπαιδευτικοφ και ςτθν
κατάλλθλθ χριςθ κετικϊν και αρνθτικϊν
ενιςχφςεων.
• Άλλεσ προτάςεισ:
• μεταβολζσ ςτο ςχολικό περιβάλλον (π.χ. Θζςθ) ,
• δθμιουργία δομθμζνου προγράμματοσ, ςαφείσ
κανόνεσ δραςτθριοτιτων,
• ΢υχνζσ υπομνιςεισ για το παιδί
• αλλθλοδιδακτικι μζκοδοσ,
• ςυνεχισ και ςαφισ επικοινωνία με τουσ γονείσ.
Γνωςιακζσ-ςυμπεριφοριςτικζσ τεχνικζσ
• Κφριοσ ςτόχοσ είναι να βοθκθκεί το παιδί
ςτθν ανάπτυξθ ικανϊν επιπζδων
αυτοελζγχου.
• Σο παιδί εκπαιδεφεται ςτθν απόκτθςθ,
ενίςχυςθ και εφαρμογι των γνωςτικϊν
δεξιοτιτων που αυξάνουν τον αυτόελγχο και
τθ μείωςθ των διαςπαςτικϊν και
παρορμθτικϊν ςυμπεριφορϊν.
Κφριεσ ςτρατθγικζσ:
α) ςτρατθγικζσ επίλυςθσ προβλθμάτων
β) εκπαίδευςθ ςτθν αυτοκακοδιγθςθ
γ) μάκθςθ μζςω ενιςχφςεων
δ) μάκθςθ μζςω προτφπου
ε) εκπαίδευςθ ςτθν ζκφραςθ ςυναιςκθμάτων
ςτ) αςκιςεισ παιχνιδιοφ ρόλων
η) ζλεγχοσ κυμοφ/ελεγχοσ παρορμθτικϊν
αντιδράςεων
Η) ςτρατθγικζσ αντιμετϊπιςθσ
 Stop and think (Meichenbaum, 1971)
a) Οριςμόσ προβλιματοσ
b) Εξεφρεςθ εναλλακτικϊν λφςεων
c) Εςτίαςθ τθσ προςοχισ ςτο πρόβλθμα
d) Επιλογι και εφαρμογι λφςθσ
e) Αυτοενίςχυςθ ι διλωςθ διαχείριςθ του
άγχουσ (δεν χάκθκαν όλα, προςπακϊ
αργότερα)
Γνωςιακι-ςυμπεριφοριςτικι παρζμβαςθ
Πρόγραμμα παρζμβαςθσ
«΢ταμάτα-ςκζψου-πράξε»
• ΢κοπόσ είναι να εκπαιδεφςει το παιδί να
επιβραδφνει τθ ςκζψθ του και να αυξάνει το
χρόνο που μεςολαβεί μεταξφ ερεκίςματοσ και
αντίδραςθσ.
• Ο κεραπευτισ μακαίνει ςτο παιδί να κακοδθγεί
τθ ςυμπεριφορά του μζςω επανάλθψθσ
αυτοκακοδθγθτικϊν φράςεων (π.χ. πρζπει να
ςυγκεντρωκϊ, γιατί μόλισ μου διζφυγε κάτι,
πρζπει να ξαναδιαβάςω προςεκτικά).
• Η εκπαίδευςθ βαςίηεται ςτισ αρχζσ τθσ μάκθςθσ
μζςω προτφπου.
 Εκπαίδευςθ των γονεϊν και
οικογενειακι κεραπεία
• Σα γονεϊκά προγράμματα ζχουν ςχεδιαςτεί
ϊςτε να αυξάνουν τθ ςυχνότθτα με τθν οποία
οι γονείσ ενιςχφουν τθ κετικι ςυμπεριφορά,
να μειϊνουν τισ πολφ ελεγκτικζσ και
τιμωρθτικζσ ςυμπεριφορζσ και να
αναπτφςςουν αντιδράςεισ ςτθν επικετικι ι
διαςπαςτικι ςυμπεριφορά.
• Θετικι και αρνθτικι ενίςχυςθ
• Διαχείριςθ κρίςεων κυμοφ/ανυπακοισ
• Σεχνικζσ διαχείριςθσ του ςτρεσ, επίλυςθσ
προβλθμάτων, υλοποίθςθσ ςτόχων, τιρθςθσ
ορίων
• Σροποποίθςθ των δυςλειτουργικϊν
αντιλιψεων ςχετικά με τθ διαταραχι.
• Ρεαλιςτικζσ απαιτιςεισ από τα παιδιά
• ΢υμμετοχι ςε ομάδεσ γονζων με ςτόχο τθν
ενδυνάμωςι τουσ και τθν αποφυγι
εγκατάλειψθσ των ςτόχων λόγω
απογοιτευςθσ
 ΢υνδυαςμζνεσ παρεμβάςεισ
• Ενδείκνυται ο ςυνδυαςμόσ φαρμακευτικισ
αντιμετϊπιςθσ και γνωςιακϊν-
ςυμπεριφοριςτικϊν παρεμβάςεων ςτο χϊρο
του ςχολείου ι του ςπτιοφ.
• Η φαρμακευτικι αγωγι ενδείκνυται για
μικρότερεσ θλικίεσ