SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Pandu Kharimantara Nakamura

Umur : 26 tahun

No KTP : 1472011010900022

Alamat : Jl. Diponegoro no.23 Dumai

Pekerjaan : Dokter

Untuk Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Nama : Tahta Kharimantara Nakamura

Umur : 25 tahun

No KTP :

Alamat : Jl. Diponegoro no.23 Dumai

Pekerjaan : Wiraswasta

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk dapat melaksanakan segala sesuatu yang berhubungan dengan pengurusan dan
pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) dokter pemberi kuasa serta melakukan hal-hal
yang selayaknya dilakukan oleh seseorang penerima kuasa di Konsil Kedokteran Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi baik sebagian maupun seluruhnya

Medan, 25 Januari 2017

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.............................................. ..............................................