SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN TERAPI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus
yang dilakukan berupa Terapi Ruqyah Syar’iyyah yang merupakan jenis terapi dengan cara
membacakan ayat-ayat suci Al-Qur’an dan do’a ma’tsur dari Nabi Muhammad SAW serta
do’a yang tidak bertentangan dengan syariat Agama Islam.

Maka kami menyetujui untuk dilakukan tindakan sebagai berikut :

1. Memusnahkan segala bentuk Tamimah/Azimat/tangkal-tangkal dan segalam macam

benda yang mengandung unsur kesyirikan lainnya.

2. Terapi Ruqyah Syar’iyyah sebagaimana yang telah disebutkan di atas

Setelah mendapatkan keterangan secukupnya tetang faedah dan juga akibatnya, dan
menerima segala resiko serta tidak akan menuntut secara hukum kepada terapis dan tempat
praktek.

Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhnya dalam kondisi sadar dan tidak ada
paksaan dari siapapun juga.

Pekanbaru,……………. 20

Pelaksana Tindakan/Terapis Yang membuat pernyataan /

Pasien

(…………………………) (…………………………)

Saksi Keluarga Pasien,

(………………….……..)