Follow Up

Grup 04 : Agung, fidiah

No RM : 01056366

Nama : Washington Silitonga

Umur : 52 tahun

SUBJECTIVE OBJECTIVE PEMERIKSAAN ASSESMENT PLANNING Rencana

LAB / PENUNJANG

03/7/2018 O : Sens : , Pemeriksaan Darah - TB paru dalam - Tirah baring - Cek

Rutin pengobatan - Diet MII elektrolit,
S : lemas (+) TD : kategori 1 - IVFD Nacl 3% 20 albumin
demam (+) 100/80mmHg (02/07/2018) gg/I (mikro) gandeng - Konsul
- Drug nduced liver
dengan nacl 0,9% 20 kulit
Puls : 88x/i, WBC : 4,17 [10^3/µL] injury gtt/I (makro)
- Hipernatremia - Inj ceftriaxone 2 gr
RR : 20x/i, RBC : 4,94 [10^3/µL] - Hiperuricemia /24j/iv
- Erupsi - Curcuma tab 3x1
T : 39,0 ̊C HGB : 4,3 [g/dL] - Allopurinol tab
generalisata ec
viral infection dd 1x300 mg
Pem. Fisik : HCT : 38,3 [%]
- Stop OAT sementara
drug unduced
Mata :Anemis MCV : 77,5 [fL] - Paracetamol
3x500mg
(+/+), ikterik(-/-
) MCH : 28,9 [pg]

T/H/M : DBN MCHC : 37,3 [g/dL]

PLT : 30,5 [10^3/µL]

Leher : RDW-CV : 14,3 [%]

TVJ R+2 RDW-SD : 39,2 [fL]

cmH2O,
pembesaran PDW : 7,3 [fL]
KGB: (-) MPV : 7,9 [fL]
Thoraks P-LCR : 92 [%]
SP = Vesikuler PCT : 0.24 [%]
ST= -

Abdomen : Pemeriksaan Kimia

Simetris, Soepel, Klinik
peristatik (+)
(03-07-2018)
Nyeri tekan (-)
SGOT : 181,00 U/L
H/R/L : DBN
SGPT : 173,00
Ekstremitas : U/L
Oedem (-)
Alkaline Phospatase :
183,00 U/L

Total Bilirubin : 0,55

mg/dl

Direct Bilirubbin : 0,30

mg/dl
Ureum : 24,00 mg/dl

Creatinin : 1,10 mg/dl

Uric acid : 10,00 mg/dl

Glukosa ad random :
131,00 mg/dl

Natrium : 114,00
mmol/L

Kalium : 3,50 mmol/L

Chlorida : 84,00
mmol/L

Pemeriksaan Kimia
Klinik

(03-07-2018)

Albumin : 2,50 g/dl

Natrium : 117,00

Kalium : 2,80

Chloride :89,00
04/7/2018 O : Sens : , Pemeriksaan Kimia - TB paru dalam - Tirah baring Konsul gizi
Klinik pengobatan - Diet MII Usg abdomen
S : lemas (+) TD : kategori 1 - IVFD Nacl 3% 20
demam (+) 100/80mmHg (03-07-2018) gg/I (mikro) gandeng
- Drug nduced liver
dengan nacl 0,9% 20
Muntah (+) Puls : 88x/i, Albumin : 2,90 g/dl injury gtt/I (makro)
- Hipernatremia - Inj ceftriaxone 2 gr
RR : 20x/i, Natrium : 116,00 - Hiperuricemia /24j/iv
- Curcuma tab 3x1
T : 39,0 ̊C Kalium : 2,98 Erupsi generalisata ec - Allopurinol tab
viral infection dd drug 1x300 mg
Pem. Fisik : Chloride :81,90
unduced - Cetirizine tab 1x1
Mata :Anemis Hasil foto thorax - Stop OAT sementara
- Paracetamol
(+/+), ikterik(-/-
TB paru 3x500mg
) - Desokimetason 0,15
Corpominen % cream 2x1 (badan)
T/H/M : DBN - Hidrokortison 2,5 %
Elevasi hemidiafragma cream (wajah)
Leher :
- Ksr 1x600g
TVJ R+2
cmH2O,
pembesaran
KGB: (-)

Thoraks

SP = Vesikuler

ST= -
 Abdomen :
Simetris, Soepel,
peristatik (+)

Nyeri tekan (-)

H/R/L : DBN

Ekstremitas :
Oedem (-)

05/7/2018 O : Sens : , Pemeriksaan Kimia - TB paru dalam - Tirah baring Konsul paru
Klinik pengobatan - Diet MII Usg abdomen
S : lemas (+) TD : kategori 1 - IVFD Nacl 3% 20
demam (+) 100/80mmHg (05-07-2018) gg/I (mikro) gandeng
- Drug nduced liver
dengan nacl 0,9% 20
Muntah (+) Puls : 88x/i, Albumin : 2,50 g/dl injury gtt/I (makro)
- Hipernatremia - Inj ceftriaxone 2 gr
RR : 20x/i, Natrium : 127,00 - Hiperuricemia /24j/iv
- Curcuma tab 3x1
T : 39,0 ̊C Kalium : 3,10 Erupsi generalisata ec - Allopurinol tab
viral infection dd drug 1x300 mg
Pem. Fisik : Chloride :94,00
unduced - Cetirizine tab 1x1
Mata :Anemis - Stop OAT sementara
- Paracetamol
(+/+), ikterik(-/-
Hasil USG upper lower 3x500mg
) - Desokimetason 0,15
abdomen
% cream 2x1 (badan)
T/H/M : DBN - Hidrokortison 2,5 %
Hepatomegaly dan
cream (wajah)
penebalan gallbladder,
 Leher : suspek liver Ksr 1x600g
parenchymal disease
TVJ R+2
cmH2O,
pembesaran
KGB: (-)

Thoraks

SP = Vesikuler

ST= -

Abdomen :
Simetris, Soepel,
peristatik (+)

Nyeri tekan (-)

H/R/L : DBN

Ekstremitas :
Oedem (-)

06/7/2018 O : Sens : , Pemeriksaan Darah - TB paru dalam - Tirah baring

Rutin pengobatan - Diet MII
S : lemas (+) TD : kategori 1 - nacl 0,9% 20 gtt/I
demam (+) 100/80mmHg (06/07/2018) (makro)
- Drug nduced liver
- Inj ceftriaxone 2 gr
Muntah (+) Puls : 88x/i, WBC : 3,53 [10^3/µL] injury /24j/iv
- Hipernatremia
RR : 20x/i, RBC : 3,84 [10^3/µL] - Hiperuricemia - Curcuma tab 3x1
- Cetirizine tab 1x1
T : 39,0 ̊C HGB : 11,1 [g/dL] Erupsi generalisata ec - Stop OAT sementara
viral infection dd drug - Paracetamol
Pem. Fisik : HCT : 330,3 [%] unduced 3x500mg
- Desokimetason 0,15
Mata :Anemis MCV : 78,9 [fL] % cream 2x1 (badan)
(+/+), ikterik(-/- - Hidrokortison 2,5 %
) MCH : 28,9 [pg]
cream (wajah)
MCHC : 36,6 [g/dL] - Ksr 1x600g
T/H/M : DBN - Aminofusin 1
PLT : 235 [10^3/µL] fls/hari
Leher :

TVJ R+2 RDW-CV : 24,5 [%]

cmH2O, RDW-SD : 39,7 [fL]
pembesaran
KGB: (-) PDW : 9,1 [fL]

Thoraks MPV : 8,7 [fL]

SP = Vesikuler P-LCR : 16,0 [%]

ST= - PCT : 0,20 [%]

Abdomen :
Simetris, Soepel,
Pemeriksaan Kimia
peristatik (+)
Klinik
Nyeri tekan (-)
(06-07-2018)
H/R/L : DBN
 Ekstremitas : SGOT : 428,00 U/L
Oedem (-)
SGPT : 342,00
U/L

Alkaline Phospatase :
252,00 U/L

Total Bilirubin : 1,47

mg/dl

Direct Bilirubbin : 1,33

mg/dl

Ureum : 17,00 mg/dl

Creatinin : 0,96 mg/dl

Uric acid : 3,50 mg/dl

06/7/2018 O : Sens : , - TB paru dalam - Tirah baring

pengobatan - Diet MII (h6)
S : lemas (+) TD : kategori 1 - nacl 0,9% 20 gtt/I
demam (+) 100/80mmHg (makro)
- Drug nduced liver
- Inj ceftriaxone 2 gr
Muntah (+) Puls : 88x/i, injury /24j/iv
- Hipernatremia - Curcuma tab 3x1
RR : 20x/i, - Hiperuricemia - Cetirizine tab 1x1
- Stop OAT sementara
T : 39,0 ̊C Erupsi generalisata ec - Desokimetason 0,15
viral infection dd drug % cream 2x1 (badan)
Pem. Fisik :
unduced
Mata :Anemis - Hidrokortison 2,5 %
(+/+), ikterik(-/- cream (wajah)
) - Aminofusin 1
fls/hari
T/H/M : DBN - Sistenol 3x200mg

Leher :

TVJ R+2
cmH2O,
pembesaran
KGB: (-)

Thoraks

SP = Vesikuler

ST= -

Abdomen :
Simetris, Soepel,
peristatik (+)

Nyeri tekan (-)

H/R/L : DBN

Ekstremitas :
Oedem (-)
07/7/2018 O : Sens : , - TB paru dalam - Tirah baring
pengobatan - Diet MII (h6)
S : lemas (+) TD : kategori 1 - nacl 0,9% 20 gtt/I
demam (+) 100/80mmHg (makro)
- Drug nduced liver
- Inj ceftriaxone 2 gr
Muntah (+) Puls : 88x/i, injury /24j/iv
- Hipernatremia - Curcuma tab 3x1
RR : 20x/i, - Hiperuricemia - Cetirizine tab 1x1
- Stop OAT sementara
T : 39,0 ̊C Erupsi generalisata ec - Desokimetason 0,15
viral infection dd drug % cream 2x1 (badan)
Pem. Fisik :
unduced - Hidrokortison 2,5 %
Mata :Anemis cream (wajah)
- Aminofusin 1
(+/+), ikterik(-/-
fls/hari
) - Sistenol 3x200mg
T/H/M : DBN

Leher :

TVJ R+2
cmH2O,
pembesaran
KGB: (-)

Thoraks

SP = Vesikuler

ST= -
 Abdomen :
Simetris, Soepel,
peristatik (+)

Nyeri tekan (-)

H/R/L : DBN

Ekstremitas :
Oedem (-)

08/7/2018 O : Sens : , Pemeriksaan Darah - TB paru dalam - Tirah baring

Rutin pengobatan - Diet MII (h6)
S : lemas (+) TD : kategori 1 - nacl 0,9% 20 gtt/I
demam (+) 100/80mmHg (06/07/2018) (makro)
- Drug nduced liver
- Inj ceftriaxone 2 gr
Muntah (+) Puls : 88x/i, WBC : 3,53 [10^3/µL] injury /24j/iv
- Hipernatremia - Curcuma tab 3x1
RR : 20x/i, RBC : 3,84 [10^3/µL] - Hiperuricemia - Cetirizine tab 1x1
- Stop OAT sementara
T : 39,0 ̊C HGB : 11,1 [g/dL] Erupsi generalisata ec - Desokimetason 0,15
viral infection dd drug % cream 2x1 (badan)
Pem. Fisik : HCT : 330,3 [%]
unduced - Hidrokortison 2,5 %
Mata :Anemis MCV : 78,9 [fL] cream (wajah)
- Aminofusin 1
(+/+), ikterik(-/-
MCH : 28,9 [pg] fls/hari
) - Sistenol 3x200mg
T/H/M : DBN MCHC : 36,6 [g/dL]

Leher : PLT : 235 [10^3/µL]

TVJ R+2 RDW-CV : 24,5 [%]
cmH2O,
pembesaran RDW-SD : 39,7 [fL]
KGB: (-) PDW : 9,1 [fL]
Thoraks MPV : 8,7 [fL]
SP = Vesikuler P-LCR : 16,0 [%]
ST= - PCT : 0,20 [%]
Abdomen :
Simetris, Soepel,
peristatik (+) Pemeriksaan Kimia
Klinik
Nyeri tekan (-)
(06-07-2018)
H/R/L : DBN
SGOT : 428,00 U/L
Ekstremitas :
Oedem (-) SGPT : 342,00
U/L

Alkaline Phospatase :
252,00 U/L

Total Bilirubin : 1,47

mg/dl

Direct Bilirubbin : 1,33

mg/dl
Ureum : 17,00 mg/dl

Creatinin : 0,96 mg/dl

Uric acid : 3,50 mg/dl