RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEUWILIANG

FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI

INSTALASI LABORATORIUM

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Tince Suryana NIP: 198308262014012001
Jabatan Pelaksana Teknisi Transfusi Darah
Unit Kerja RSUD LEUWILIANG-BOGOR
PEJABAT PENILAI
Nama dr Andi Bariyadi NIP: 1000736
Jabatan Kepala Instalasi Laboratorium
Unit Kerja RSUD LEUWILIANG-BOGOR
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Esther Melanni NIP : 197310172006042013
Posisi Kepala bidang Medik
Unit Organisasi RSUD LEUWILIANG-BOGOR

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI TOTAL NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100

1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.152 15.20
Kehadiran/absensi 4 15.20
Disiplin 4 15.20
Dedikasi 4 15.20
Kerja sama 4 15.20
Komunikasi 3 15.20
JUMLAH 19 15.20
Bobot Kinerja: a b c =(JML b/120)x a d = c X 100
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0.5 53
1.Menyiapkan Ruangan dan Peralatan untuk kegiatan Pelayanan Transfusi 5 53
darah
2.Menyiapkan peralatan dan bahan pengamanan darah dalam kondisi 5 53.5
terkalibrasi sesuai standart
3.Melakukan penyimpanan darah sesuai standar 5 53.5
4.Melakukan pengontrolan dan pencatatan suhu sesuai standar 5 53.5
5.Melakukan Stock opname darah 5 53.5
6.Melakukan pemeriksaan golongan darah ABO dan Rh pasien 5 53.5
7.Melakukan pemeriksaan golongan darah ABO dan Rh donor 5 53.5
8.Melakukan pemeriksaan uji silang serasi 4 53.5

9.Mencatat dan mendokumentasikan hasil pemeriksaan uji silang serasi 5 53.5

10.Melakukan bimbingan distribusi darah sesuai standar 5 53.5

53.5
JUMLAH 49 53.5
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a d = c X 100
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0.176 17.6
Kapatuhan terhadap SPO 5 17.6
Mengevaluasi kegiatan operasional Bank Darah 5 17.6
Merekapitulasi kesalahan pemeriksaan Bank Darah 4 17.6
Melakukan pelaporan hasil Bank Darah yang tertukar 4 17.6
Merekapitulasi pelaporan hasil nilai kritis 4 17.6
JUMLAH 22 18
Jumlah Nilai 86.25

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal :
Komentar Kepala Seksi Penunjang medik

Tanggal :
Komentar Kepala Bidang Pelayanan medik

Tanggal :
yang dinilai, Kepala Instalasi Bank Darah Kepala bidang Medik

( Tince Suryana ) (dr.Andi Bariyadi,Sp.PK) (dr. Esther Melanni)

Tanggal: Tanggal:

Mengetahui,
Direktur RSUD Leuwiliang

drg.Wiwik Wahyuningsih, MKM

NIP:196405021992122001
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEUWILIANG
FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
INSTALASI LABORATORIUM

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama Yudi Ade Fianto NIP: -
Jabatan Pelaksana Teknisi Transfusi Darah
Unit Kerja RSUD LEUWILIANG-BOGOR
PEJABAT PENILAI
Nama dr Andi Bariyadi NIP: 1000736
Jabatan Kepala Instalasi Laboratorium
Unit Kerja RSUD LEUWILIANG-BOGOR
ATASAN PEJABAT PENILAI
Nama dr. Esther Melanni NIP : 197310172006042013
Posisi Kepala bidang Medik
Unit Organisasi RSUD LEUWILIANG-BOGOR

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian NILAI

Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a

1. SIKAP KERJA 20% 12345 0.192
Kehadiran/absensi 5
Disiplin 4
Dedikasi 5
Kerja sama 5
Komunikasi 5
JUMLAH 24
Bobot Kinerja: a b c =(JML b/120)x a
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 0.4
1.Menyiapkan Ruangan dan Peralatan untuk kegiatan Pelayanan Transfusi 4
darah
2.Menyiapkan peralatan dan bahan pengamanan darah dalam kondisi 4
terkalibrasi sesuai standart
3.Melakukan penyimpanan darah sesuai standar 4
4.Melakukan pengontrolan dan pencatatan suhu sesuai standar 4
5.Melakukan Stock opname darah 4
6.Melakukan pemeriksaan golongan darah ABO dan Rh pasien 4
7.Melakukan pemeriksaan golongan darah ABO dan Rh donor 4
8.Melakukan pemeriksaan uji silang serasi 4

9.Mencatat dan mendokumentasikan hasil pemeriksaan uji silang serasi 4

10.Melakukan bimbingan distribusi darah sesuai standar 4

JUMLAH 40
Bobot Kinerja: a b c = (JML b / 25) x a
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0.168
Kapatuhan terhadap SPO 4
Mengevaluasi kegiatan operasional Bank Darah 4
Merekapitulasi kesalahan pemeriksaan Bank Darah 4
Melakukan pelaporan hasil Bank Darah yang tertukar 5
Merekapitulasi pelaporan hasil nilai kritis 4
JUMLAH 21
Jumlah Nilai

KETERANGAN: CATATAN:
Sangat Baik/Istimewa : > 95
Baik : 86 s/d 95
Cukup : 66 s/d 85
Kurang : 51 s/d 65
Sangat Kurang : < 50
Tanggapan dari Pegawai yang dinilai

Tanggal :
Komentar Kepala Seksi Penunjang medik

Tanggal :
Komentar Kepala Bidang Pelayanan medik

Tanggal :
yang dinilai, Kepala Instalasi Bank Darah Kepala bidang Medik

( Yudi Ade Fianto ) (dr.Andi Bariyadi,Sp.PK) (dr. Esther Melanni

Tanggal: Tanggal:

Mengetahui,
Direktur RSUD Leuwiliang

drg.Wiwik Wahyuningsih, MKM

NIP:196405021992122001
MUM DAERAH LEUWILIANG
ILAIAN KINERJA PEGAWAI
SI LABORATORIUM

GAWAI YANG DINILAI

PEJABAT PENILAI

ASAN PEJABAT PENILAI

: 197310172006042013

TOTAL NILAI

d = c X 100
19.20
19.20
19.20
19.20
19.20
19.20
19.20
d = c X 100
44

44

43.6

43.6
43.6
43.6
43.6
43.6
43.6

43.6

43.6
43.6
43.6
d = c X 100
 16.8
16.8
16.8
16.8
16.8
16.8
17
79.64

Kepala bidang Medik

(dr. Esther Melanni)