Број 5 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД Страна 531

UDC 618.19-006.6:616.5-092

Dermatološka oboljenja dojke

Đorđije Karadaglić, Danica Milobratović

Vojnomedicinska akademija, Klinika za kožne i polne bolesti, Beograd

K lj u č n e r e č i : koža, bolesti; dojka, bolesti; ginekomastija; dojka,

neoplazme; keratoza; mastitis; infekcija; šuga;
hidradenitis; foks-fordajsova bolest; panikulitis,
lupusni, eritematozni; sklerodermija, cirkumskriptna;
tromboflebitis; dojka, implantati..

Key words: skin diseases; breast diseases; gynecomastia; breast,

neoplasms; keratosis; mastitis; infection; scabris;
hidradenitis; fox-fordyce disease; panniculitis, lupus
erythematosys; scleroderma, circumscribed;
thrombophlebitis; breast implants.

Koža dojki i bradavica je kozmetički, funkcionalno i Ginekomastija

seksualno važna za ljude, posebno za žene. S obzirom na to,
ali i mogućnost da neke bolesti ovog regiona imaju smrtni
ishod, nužno je prepoznati ih i blagovremeno lečiti.
Akcesorne dojke ili bradavice
Mlečne žlezde se razvijaju duž mlečnih linija koje se
protežu obostrano od aksila do prepona. Normalno se raz-
vije jedan par žlezda, ali nije neuobičajeno naći akcesorne
dojke ili bradavice na bilo kojoj tački mlečne linije (1).
Prekobrojne dojke (polimastija) ili, znatno češće, pre-
kobrojne bradavice najčešće se razvijaju duž embrionalne
mlečne linije. Akcesorna dojka se može sastojati od brada-
vice, areole ili žlezdanog tkiva. Ovo stanje je često kod že-
na, incidenca je 2−4%. U većini slučajeva akcesorna brada-
vica je neuočljiva, u vidu male braon papule smeštene nepo-
sredno ispod dojke. Uočena je povezanost pojave akcesor-
nih dojki sa različitim genodermatozama i sa nekim drugim
anomalijama, uključujući unilateralnu renalnu ageneziju i
karcinome. Tako je, na primer, Simpson-Golabi-Behmel
sindrom vezan za H hromozomom, praćen povećanim pre- i
postnatalnim rastom, akcesornim bradavicama, grubim izra-
zom lica, polidaktilijom, defektima u predelu središnje linije
i blagom mentalnom retardacijom (2).
Ginekomastijom se naziva uvećanje dojki kod muškara-
ca, koje nastaje usled neravnoteže između stimulatornog dej-
stva estrogena i inhibitornog dejstva androgena na tkivo dojki
(2). Može se pojaviti kao fiziološko stanje u određenom dobu
ili biti znak različitih patoloških stanja u organizmu (3).
Kod gojaznih osoba, usled nakupljanja masnog tkiva u
području dojki, nastaje lipomastija ili pseudoginekomastija (3).
Histopatološke promene zavise od trajanja ginekomas-
tije. U ranom stadijumu prisutni su aktivni, proliferisani du-
ktusi u vaskularnoj fibroblastičnoj stromi, a kasnije dolazi
do progresivne fibroze, hijalinizacije i redukcije broja duk-
tusa (2).
Ginekomastija može biti fiziološka (neonatalna, adole-
scentska ili starosna) i patološka.
Uzroci patološke ginekomastije su: endokrinološki po-
remećaji − hipogonadizam (kongenitalne anorhije, Kline-
felterov sindrom, rezistencija prema androgenima i sekun-
darno oštećenje testisa), povećano stvaranje estrogena ili
horionskog gonadotropina (pravi hermafroditizam, tumori
testisa, karcinom pluća) i hipertireoza;
Druga oboljenja − gladovanje, kaheksija, oboljenja jet-
re i nadbubrežnih žlezda, hemodijaliza kod bubrežnih bole-
snika, paraplegija, eritrodermija, mycosis fungoides;

Karadaglić Đ, Milobratović D. Vojnosanit Pregl 2002; 59(5): 531−538.

Страна 532 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД
Lekovi − estrogeni, lekovi koji povećavaju endogenu
sekreciju estrogena (gonadotropni hormoni, klomifen), inhi-
bitori sinteze i/ili funkcije testosterona (ketokonazol, metroni-
dazol, alkilirajući agensi, cisplatin, spironolakton, cimetidin),
i lekovi kod kojih je nepoznat mehanizam izazivanja gineko-
mastije (busulfan, izoniazid, metildopa, triciklični antidepre-
sivi, penicilamin, diazepam, omeprazol, blokatori kalcijum-
skih kanala, ACE inhibitori, marihuana, heroin);
Idiopatska (oko 25% slučajeva).
Fiziološka ginekomastija − prolazno uvećanje dojki
usled dejstva majčinih ili placentarnih estrogena javlja se
kod 75% novorođenčadi (2). Tokom puberteta, sa najvećom
incidencijom u 14. godini, oko 60% muškaraca ima gine-
komastiju, koja je obično asimetrična i nestaje do 20 godine
života. Ginekomastija se često javlja i kod starijih, u osnovi
zdravih muškaraca, zbog povećanog pretvaranja androgena
u estrogene u ekstraglandularnom tkivu, gojaznosti ili ošte-
ćenja testisa (3).
Patološka ginekomastija je posledica smanjenog stva-
ranja i/ili aktivnosti testosterona (sa ili bez sekundarnog po-
većanja stvaranja estrogena ), povećane produkcije estroge-
na ili dejstva lekova (3−5).
Klinički pregledi osoba sa ginekomastijom treba da
obuhvate: upoznavanje sa istorijom lečenja, ispitivanje tes-
tisa, jetre i endokrinološkog statusa.
Ginekomastija se može lečiti hirurški i upotrebom ta-
moksifena, klomifena, danazola ili testolaktona (2, 6).
Benigni tumori
Tumori dojki su uglavnom palpabilne mase koje obič-
no otkriju sami bolesnici. Promene veće od 2 cm u prečniku
u osnovi se mogu otkriti digitalnom palpacijom, ali palpa-
bilnost zavisi i od veličine dojki i lokalizacije tumora (1, 7).
Najčešći benigni tumori su jednostavne ciste, fibrocis-
tične promene, fibroadenomi, filoidni cistosarkomi, papilar-
ni adenomi bradavice, papilomi bazalnih ćelija (seboroične
bradavice) i adneksni polipi kože kod neonatusa.
Jednostavne ciste se formiraju zbog akumulacije teč-
nosti u terminalnim duktalno-lobularnim jedinicama ops-
truisanog ili ektatičnog duktusa. Pri pregledu cista je kruž-
nog oblika, glatke površine, tvrda i pokretna, različite veli-
čine, zavisno od stadijuma menstrualnog ciklusa (8). Benig-
ne ciste ne dovode do retrakcije kože, ali kada dovoljno po-
rastu mogu narušiti konturu kože koja ih prekriva. Većinom
se nalaze kod žena u perimenopauzi (9).
U normalnom tkivu dojke mogu se naći fibrocistične
promene i tada se često koristi termin grudvaste dojke. Boles-
nice se žale na bol, tvrdoću, neravninu i uvećanje dojki, zavi-
sno od cikličnih, hormonskih promena. Ukoliko su atipična ili
epitelna hiperplazija udružene sa fibrocističnim promenama,
postoji povećan rizik za nastanak maligniteta. Koža retko po-
kazuje abnormalnosti. Tegobe su obično prisutne kod nultipa-
ra i mogu se potpuno povući posle porođaja i laktacije. Ukoli-
ko su prisutne i u starijim godinama, mogu rezultirati difuz-
Број 5
nom, nodularnom fibrozom dojki sa stvaranjem cista različite
veličine, tj. hroničnim cističnim mastitisom (10).
Fibroadenom dojke je, nakon fibrocistične bolesti i
karcinoma, treća bolest po učestalosti u ovoj regiji (10).
Manifestuje se u vidu tvrdih, gumastih, glatkih, pokretnih i
bezbolnih masa veličine od 1 do 5 cm. Juvenilni fibroade-
nom se viđa kod devojaka između 12 i 20 godina. Ovi tu-
mori mogu poprimiti velike dimenzije i time narušiti kontu-
re kože koja ih prekriva i oblik same dojke (1).
Filoidni cistosarkom je retka vrsta sarkoma. Uglavnom
je benigne prirode, ali u 10% slučajeva dolazi do maligne
transformacije (1). Javlja se u vidu velikog, solitarnog i tvr-
dog nodusa (prosečna veličina je oko 5 cm u prečniku). Kod
jako velikih tumora (prečnika preko 15 cm) dojke mogu po-
stati izrazito napete, asimetrične, sa naglašenom vaskulari-
zacijom, a površina kože je crvena, napeta i sjajna (11).
Usled rastezanja i ishemije kože izazvane pritiskom mogu
se razviti ulceracije.
Papilarni adenom bradavice poznat je pod nazivima
erozivna adenomatoza bradavice, adenom bradavice, florid-
na papilomatoza i subareolarna duktalna papilomatoza bra-
davice. Radi se o kompleksnom benignom tumoru koji nas-
taje iz terminalnih kanala mlečne žlezde i subareoalnog tki-
va (2). Najveća incidencija je među sredovečnim ženama,
ali može se javiti i kod muškaraca, novorođenčadi i na pre-
kobrojnim bradavicama. Histološki može nalikovati karci-
nomu dojke. Rani simptomi bolesti su unilateralni serozni
ili krvavi iscedak iz bradavice koji se obično pojačava pred
menstruaciju (2). Bol, svrab ili osećaj pečenja mogu se raz-
vijati tokom meseci ili godina (1). Pregledom se može naći
mali nodus ispod bradavice (10), a sama površina bradavice
može biti ekcematozna, erodirana, granulisana ili prekrivena
krustama (2). Aksilarna limfadenopatija nije prisutna. Često
se postavlja pogrešna dijagnoza Padžetove bolesti ili ekce-
ma. Nužan je patohistološki pregled imunoperoksidazom.
Leči se lokalnom ekscizijom (2).
Papilomi bazalnih ćelija (seboroične bradavice) su
posebno česti na submamarnim regijama sredovečnih i sta-
rijih žena. Obično su udruženi sa intertrigom. Lako se ukla-
njaju krioterapijom ili kiretažom (2).
Pleksiformni neurofibromi se obično nalaze na peria-
reolarnoj koži dojki u vidu velikih izraslina vezivnog tkiva
koje palpatorno izgledaju kao vreće pune crva (12). Javljaju
se kod neurofibromatoze, češće 1. tipa.
Maligni tumori
Karcinom dojki je najčešći maligni tumor kod žena. S
obzirom na razvoj može se podeliti na preinvazivni (in situ)
i invazivni. In situ lezije se dalje klasifikuju na lobularni
karcinom in situ (LCIS) i duktalni karcinom in situ ( DCIS).
Preinvazivni (in situ) karcinom dojke − kod LCIS ne-
dostaju kliničke karakteristike na osnovu kojih bi se mogao
prepoznati, najčešće se nađe slučajno pri histološkom pre-
gledu tkiva dojke otklonjenog iz nekog drugog razloga. Kod
20−30% žena sa LCIS razviće se invazivni karcinom.
Број 5 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД
DCIS je prava preinvazivna lezija. Najčešće se otkriva
mamografijom. Klinički se manifestuje kao palpabilna ma-
sa, iscedak iz bradavice ili Padžetova bolest.
Invazivni karcinom dojke se manifestuje u vidu palpa-
bilne mase, retrakcije i iscetka iz bradavice, kožnih promena
i bola (1). Najčešće se nađe palpabilna masa - kružna, tvrda,
bezbolna i fiksirana za kožu ili duboke mišiće (10). U 45%
slučajeva malignitet se razvija u gornjem spoljašnjem kvad-
rantu dojki (10). Poravnanje, širenje ili retrakcija bradavice
mogu biti znak invazivnog karcinoma, ali moraju se razli-
kovati od benignog oblika koji je bilateralan, dugotrajan i
povremeno se može manuelno korigovati (1). Progresivna
ili naglo nastala retrakcija imaju nepovoljan tok. Iscedak iz
bradavice je ređe manifestacija invazivnog karcinoma. Fizi-
ološki iscedak može biti beo, žut, zelen ili plavocrn. Nepo-
voljni znaci su pojava iscedka iz samo jednog ili dva duktu-
sa i krvav, serozan, spontan ili persistirajući iscedak. Pro-
mene na koži vezane za invazivni karcinom obuhvataju ret-
rakciju kože i njenu inflamaciju (10). Retrakcija kože ma-
nifestuje se kao pliće ili dublje ulegnuće ili smanjenje čitave
dojke, što se javlja kada neoplazma zahvati suspenzorni
(Kuperov) ligament sa posledičnom fibrozom i skraćenjem.
Ako se jave edem i ulceracija bolest je uznapredovala (13).
Lokalizovani bol je neuobičajen, ali važan simptom malig-
niteta (1).
Inflamirani karcinom dojke ima specifičnu kliničku i
patološku sliku, veoma brzu progresiju i lošu prognozu.
Manifestuje se bolnim uvećanjem zahvaćene dojke, erizi-
peloidnim crvenilom, izgledom kože tipa kore od pomoran-
dže, edemom, povećanjem lokalne temperature (14), indu-
racijom, poravnanjem i retrakcijom bradavice i pojavom
krusta (1). Javlja se kod 1−3% obolelih od karcinoma dojke
(14). Patohistološka karakteristika inflamiranog karcinoma
je prisustvo gnezda tumorskih ćelija koje začepljuju der-
malne i parenhimske limfne puteve, uz limfocitnu infiltra-
ciju unutar i oko neoplazme i zahvaćenih krvnih sudova (1).
Diferencijalnodijagnostički u obzir dolazi infektivni i
periduktalni mastitis, apsces dojke, zahvaćenost dojke u
sklopu limfosarkoma i leukemije, erizipeloidni i karcinom
en curiasse, sifilis, TBC i nespecifični dermatitis.
Karcinom dojke kod muškarca čini 1% svih karcinoma
dojke i 0,2% svih karcinoma kod muškaraca (1). Osnovna i
najčešća promena je tumor u dojci, koji zbog proksimalno
postavljenih duktusa u odnosu na kožu uzrokuje rane pro-
mene na bradavici i areoli u vidu retrakcije, iscetka i krva-
renja, fiksacije kože za mišiće, ljuspanja, edema, bola ili
svraba (15).
Maligna oboljenja dojke poreklom iz neduktalnog tki-
va obuhvataju sarkom, Hodžkinovu bolest i ne-Hodžkinov
limfom, mikozis fungoides, leukemiju, melanom, švanom,
Bowenovu bolest, bazocelularn karcinom i metastatske tu-
more (1, 2). Sarkom i primarni limfom dojki su retki i obič-
no se ispoljavaju kao uvećani i bezbolni tumefakti, ali po-
nekad mogu izazvati iscedak iz bradavice, njenu retrakciju,
ulceracije, eritem, edem i povećanu lokalnu temperaturu
imitirajući inflamatorni karcinom (16).
Страна 533
Kod bolesnika koji imaju Cowdenov sindrom postoji
povećan rizik od razvoja karcinoma dojke (viđa se kod 20%
obolelih) i karcinoma štitaste žlezde (17). Sindrom se kara-
kteriše razvojem multiplih hamartoma u različitim organ-
skim sistemima i kožnim lezijama u vidu triholemoma i
makula boje bele kafe. Intenzivnije javljanje promena na
koži može prethoditi razvoju karcinoma dojke, tako da je
važno pratiti ove bolesnike radi ranog otkrivanja neoplazme
(17).
Metastaze u dojkama mogu nastati iz ekstramamarnih i
mamarnih neoplazmi. Primarni tumori koji najčešće daju
metastaze su karcinom pluća, bubrega, želuca, pankreasa,
parotidne žlezde, ovarijuma, uterusa, prostate, cerviksa,
mokraćne bešike, kao i limfomi, sarkomi, maligni melanom
i planocelularni karcinom (1). Smatra se da je kod žena pri-
kriveni ili prethodno utvrđeni karcinom dojke uzrok većine
metastaza na koži, što se obično ispoljava kao lezija na pre-
dnjem zidu grudnog koša. Klinički tipovi metastatskih tu-
mora koji zahvataju dojku su: erizipeloidni karcinom, car-
cinoma en cuirasse, telangiektatski, nodusni metastatski
karcinomi i karcinom submamarne regije. Erizipeloidni kar-
cinom se karakteriše difuznim, toplim eritemom, edemom i
induracijom kože. Od erizipela se razlikuje čvršćom konzi-
stencijom, hroničnim tokom i afebrilnošću (18). Carcinoma
en cuirasse zahvata velike površine kože, tamno mrke je
boje, čvrste konzistencije i sklerodermiformnog izgleda
(18). Telangiektatički metastatski karcinom se odnosi na
prisustvo ljubičastih papula i pseudovezikula, retko purpur-
skih plakova. Klinički nalikuje kutanom vaskulitisu (1).
Nodularni metastatski karcinom se manifestuje prisustvom
pojedinačnih ili mnogobrojnih, tvrdih nodusa sa keratotič-
nim centrom koji su ponekad pigmentovani i imaju nepra-
vilne granice tako da liče na melanom ili pigmentovani ba-
zocelularni karcinom. Karcinom dojke u submamarnoj re-
giji se najčešće ispoljava kao nodus i može se zameniti sa
planocelularnim i bazocelularnim karcinomom ili intertrigi-
noznim dermatitisom. Metastaze karcinoma na dojkama
mogu ličiti na herpes zoster, u vidu su bolnih, eritematoz-
nih, vezikuloznih erupcija sa erozijama i hemoragičnim kru-
stama koje su trakasto rspoređene na određenom dermato-
mu. Zosteriformne metastaze na koži nastaju kao rezultat
invazije nerva malignim ćelijama (1).
Padžetova bolest je primarni karcinom izvodnog ka-
nala mlečne žlezde ili karcinom porekla iz izvodnih kanala
apokrinih znojnih žlezda (tzv. ekstramamrna padžetova bo-
lest). Promene na koži nastaju kao posledica direktnog šire-
nja tumora iz duktusa (18). Oboljenje je retko, 1−5% svih
karcinoma dojke. Sreće se skoro isključivo kod žena u petoj
i šestoj deceniji života. Manifestuje se kao oštro ograničen,
zagasito crven plak prekriven skvamama i krustama koji je
obično lokalizovan unilateralno na bradavici, a kasnije se ši-
ri na areolu, praćen osećajem svraba ili pečenja (19). Okol-
na koža je retko zahvaćena. Ponekad je prisutna retrakcija
bradavice i gust, krvav iscedak. Promene tipa vezikula na
bradavici uz jak svrab, osetljivost, žarenje ili bol mogu biti
rane manifestacije oboljenja (19). Diferencijalnodijagnosti-
Страна 534 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД
čki treba razmotriti Bowenovu bolest, ekcem, psorijazu,
padžetoidni tip malignog melanoma, bazocelularni karci-
nom i mikozu. Dijagnoza se histološki potvrđuje nalazom
intraepidermnog karcinoma koji se širi lateralno, a čine ga
karakteristične padžetoidne ćelije koje imaju svetlu, vakuo-
lizovanu citoplazmu, uvećano, polimorfno i hiperhromo ba-
zofilno jedro, uz istaknuto i vidljivo jedarce.
Dermatitis − ekcem
Dermatitis dojki i/ili bradavica je relativno čest.
Ekcem bradavice se javlja kod osoba sa atopijskom
konstitucijom i uzima se kao minor kriterijum za dijagnozu
atopijskog dermatitisa. Ispoljava se eritemom, ljuspanjem,
vlaženjem, krustama, fisurama, erozijom, ekskorijacijom ili
lihenifikacijom uz osećaj svraba ili pečenja (1). Promene su
obično bilateralne i mogu biti ograničene samo na bradavicu
ili se mogu proširiti i van areole. Isprekidan tok bolesti, jače
izražen svrab, neodređene granice i očuvanost konture bra-
davice pomaže u razlikovanju ekcema od Padžetove bolesti
(2).
Dermatitis bradavice je često prisutan tokom dojenja,
što je ponekad posledica alergijske reakcije na ostatke hrane
u ustima novorođenčeta (2). Lečenje se sprovodi izbegava-
njem svih poznatih „okidača“, kortikosteroidima lokalno i u
nekim slučajevima antibioticima. Kod dojilja upotrebu
emolijenasa i sapuna na ovoj regiji treba ograničiti.
Alergijski kontaktni dermatitis dojki se manifestuje sli-
čno kao atopijski dermatitis. Najčešće se javlja na lanolin,
emolijense sa pčelinjim voskom, kreme sa kamilicom i na
lak za nokte (1).
Iritantni dermatitis dojki nastaje kao posledica dugot-
rajnog trenja bradavice o majicu, tako da se eritem, krvare-
nje i bol akutno javljaju tokom ili nakon intenzivnih vežbi.
Da bi se smanjilo trenje, lečenje se sprovodi nanošenjem
belog vazelina ili pudera na bradavice ili korišćenjem čvrs-
tih grudnjaka (2).
Radiodermatitis nastaje kao posledica terapije zrače-
njem i često se viđa kod bolesnika koji se leče zbog malig-
niteta dojke (20).
Psorijaza može zahvatiti bilo koju regiju dojki. U
submamarnim područjima pretežno se manifestuje kao dob-
ro ograničeni, svetlo crveni plakovi, često vlažni sa mini-
malnom skvamom ili bez nje, uz izražen izomorfni iritacij-
ski efekat usled pojačanog znojenja i toplote tela (21). Dife-
rencijalnodijagnostički treba uzeti u obzir intertriginozni
dermatitis izazvan bakterijama ili gljivicama. Kada se pso-
rijaza pojavi na drugim delovima dojki, sličnog je izgleda
kao i na ostalim delovima tela, ali ipak se lako može zame-
niti sa atopijskim, iritantnim ili kontaktnim dermatitisom i
Padžetovom bolešću.
Hiperkeratoza
Hiperkeratoza je retko stanje kod koga koža bradavice
ili areole dojke postaje tvrda, papilomatozna i hiperpig-
mentovana sa verukoznim promenama (2). Histološkim
Број 5
pregledom vidi se akantoza, hiperkeratoza i papilomatoza.
Može se javiti u sklopu različitih oboljenja: epidermalnog
nevusa, vulgarne ihtioze, ihtioziformne eritrodermije, Mor-
bus Darier, akantosis nigrikans, hroničnog dermatitisa, ku-
tanog T-ćelijskog limfoma i nevusoidnih poremećaja (22,
23). Dobri rezultati u lečenju postignuti su primenom gela
sa salicilnom kiselinom, lokalno primenjenim tretinoinom
(1), 5−10%-tnom ureom ili mlečnom kiselinom (24) ili kri-
oterapijom.
Mastitis
Ovaj naziv obuhvata širok spektar inflamatornih obo-
ljenja dojki.
Puerperalni mastitis se javlja kod prosečno 2,5% doji-
lja. Neadekvatan protok mleka čini osnovu za razvoj masti-
tisa. Opstruirani duktus ili galaktocela se ispoljava kao ose-
tljiv, zadebljao, tvrd tumor bez eritema na koži i sistemskih
simptoma (25). Ukoliko se opstrukcija ne otkloni putem
masaže ili intenzivnog dojenja, dolazi do progresije u slede-
ći stadijum tzv. neinfektivnu inflamaciju.
Neinfektivna inflamacija dojki se karakteriše bolom i
otokom u predelu opstrukcije, kao i eritemom kože dojke.
Kulture mleka uzete u ovom stadijumu će biti sterilne, ali je
povećan broj leukocita (preko 1 000 000/ml mleka) (26).
Progresija u pravi mastitis izaziva povećanje lokalne
temperature, otok i osetljivost u zahvaćenoj dojci, a u mleku
pored povećanog broja leukocita postoji i kontaminacija bakte-
rijama. Najčešće se izoluju Stapylococcus aureus,
Stapylococcus epidermidis, E. colli i streptokoke. Pretpostavlja
se da je izvor infekcije nazofarinks novorođenčeta. Potrebno je
nastaviti sa dojenjem, a ukoliko to nije moguće indikovana je
manuelna ekspresija mleka. U slučaju pravog mastitisa treba
što ranije početi sa antibiotskom terapijom. Od pomoći može
biti terapija ultrazvukom i manuelna ekspresija gnoja. Usled
nekorektnog, odloženog ili neefikasnog tretmana može se raz-
viti apsces u vidu crvenog, bolnog i tvrdog lokalizovanog oto-
ka (2). Za razliku od mastitisa, prisustvo apscesa je kontraindi-
kacija za dojenje i neophodna je hirurška intervencija.
Periduktalni mastitis se javlja kod žena u trećoj dece-
niji života i kod 90% žena udružen je sa pušenjem (27).
Može lako biti zamenjen sa celulitisom ili karcinomom
dojke. Ispoljava se inflamatornim tumerfaktom, fistulom ili
apscesom u periareolarnoj regiji. Eritem ili promena na ko-
ži poput kore od pomorandže mogu se videti u zahvaćenoj
regiji. Česta je reaktivna aksilarna limfadenopatija. U da-
ljem toku bolesti mogu se javiti retrakcija bradavice ili is-
cedak čija boja može biti beličasta, zelena ili čak smeđa.
Na periduktalni mastitis sumnja se ako postoji spontani is-
cedak iz bradavice koji je gust, kremast i intermitentan.
Kod nekih bolesnika može se razviti sekundarni ekcemato-
zni dermatitis. U etiologiji bolesti ulogu mogu imati aerob-
ne i anaerobne bakterije, autoimunski mehanizmi ili oslab-
ljen imunitet. Patohistološki u početku bolesti dolazi do pe-
riduktalne infiltracije plazma-ćelijama, koja se tokom vre-
mena smanjuje i zamenjuje dilatacijom ili obliteracijom
Број 5 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД
duktusa ili pojavom holesterolskih granuloma (27). Leče-
nje se sprovodi antibioticima, a u slučaju razvoja apscesa
neophodna je hirurška intervencija. Tok bolesti je često
nepredvidiv i hroničan.
Duktalna ektazija je benigna, verovatno fiziološka di-
latacija subareolarnih duktusa koja se viđa kod žena u me-
nopauzi (10). Ektazija je obično asimptomatska uz povre-
meno javljanje lokalizovanog bola, inflamatornih promena,
iscetka iz bradavice i retrakcije bradavice, zbog čega je pot-
rebno razlikovati ovo stanje od karcinoma dojke (27).
Granulomatozni lobularni mastitis je retko oboljenje
koje se javlja kod mlađih žena. U kliničkoj slici preovlada-
vaju veliki, multipli, bolni otoci na perifernim delovima
dojki. Česta je pojava apscesa i recidiva nakon hirurške in-
tervencije. Kortikosteroidi mogu biti od pomoći (1).
Neonatalni mastitis je retka, akutna bakterijska infek-
cija tkiva dojki kod novorođenčadi. Obično se javlja od 5
do 20 dana posle rođenja u vidu fluktuirajuće mase u dojci,
otoka, crvenila i povećanja telesne temperature (28). Najče-
šći izazivači su Staphylococcus aureus, E. coli i streptokoke
grupe D (1). Neophodna je antibiotska terapija.
Infekcije i infestacije dojki
Tuberkulotski mastitis je veoma redak. Pretežno se ja-
vlja kod žena između 20 i 50 godina života (29). Alkoholi-
zam, HIV 1, HIV 2 infekcija i trauma povećavaju rizik za
oboljevanje. Tuberkulotski mastitis može biti manifestacija
primarne ili sekundarne tuberkuloze. Primarno zahvatanje je
krajnje neuobičajeno, a viđa se kod dojilja čija novorođen-
čad imaju TBC tonzila (1). Većina bolesnica ima intratora-
kalni ili intraabdominalni fokus ili su dojke zahvaćene pre-
ko limfnih puteva iz limfnih nodusa.
Tuberkulotski mastitis se klinički može manifestovati
kao:
1. nodularni tip – najčešći je i karakteristiše se pojavom
unilateralnog, sporoprogredirajućeg i solitarnog nodusa
koji može egzulcerisati ili formirati sinuse (1);
2. diseminovani tip – sa multiplim, konfluentnim TBC
fokusima koji su skloni kazeifikaciji, formiranju ulce-
racija i sinusnih kanala (29);
3. sklerozirajući tip – manifestuje se kao sporo progredi-
rajuća, indurirana masa sa retrakcijom bradavice;
Tuberkulotski mastitis je teško diferencijalnodijagnos-
tički razlikovati od piogenog apscesa kod mlađih žena i kar-
cinoma dojke kod starijih žena, čak i mamografijom (29).
Dijagnoza se bazira na PH nalazu, bakteriološkoj analizi as-
pirata iz lezije i PPD testu. Leči se hirurškom ekscizijom
zahvaćenog tkiva i antituberkulotskim lekovima. Druge mi-
kobakterije ređe izazivaju oboljenja dojki. Mycobacterium
xenopi, Mycobacterium fortuitum i M. chelonei mogu izaz-
vati pojavu nodusa i apscesa (1). Opisana je povezanost
ugradnje silikonskih implantata i infekcije Mycobacterium
avium intracellulare.
Gljivične infekcije dojki najčešće se manifestuju kao
Candida intertrigo u inframamarnoj regiji. Klinički se ispo-
Страна 535
ljava pruriginoznim lezijama u vidu eritema i vlaženja sa
satelitskim papulama i pustulama po obodu, uz maceraciju
kože i bolne fisure (30, 31). Predisponirajući faktori su go-
jaznost, dijabetes, velike dojke, tj. intertrigo i terapija korti-
kosteroidima.
Kandidoza može zahvatiti bradavice i areole, što se
pretežno javlja kod žena koje doje. Tegobe su u osnovi bla-
ge i odnose se na pruritus i eritem bradavice ili probadajući
bol tokom dojenja. Lečenje se sprovodi pranjem bradavica
nakon dojenja, sušenjem i lokalnom primenom topijskih
antimikotika.
Lajmska borelioza se na dojkama, obično na areoli, ja-
vlja u vidu borelija limfocitoma, tj. tvrdog eritemolividnog
čvora ili plaka promera od 1 do 5 cm (32, 33). Diferencijal-
nodijagnostički treba razmišljati o neoplazmi, sarkoidozi,
eritemskom lupusu, polimorfnoj svetlosnoj erupciji ili ubo-
du insekta.
Skabijes je široko rasprostranjeno oboljenje. Klinič-
kom slikom dominiraju svrab, beličasti ili prljavo sivi kana-
lići u vidu izlomljene linije, papule i papulovezikule bledo-
ružičaste ili boje kože, obično prekrivene krustom. Perima-
milarna distribucija kod žena je tipična za oboljenje. U toku
bolesti ili po izlečenju kod 5−10% bolesnika vide se erite-
molividni nodusi veličine zrna graška, umereno do jako pru-
riginozni koji mogu persistirati nedeljama ili mesecima, ali
nikada ne dovode do recidiva (34).
Supurativni hidradenitis
Supurativni hidradenitis je hronično, zapaljenjsko,
gnojno i fibrozno oboljenje koje zahvata regije kože bogate
apokrinim znojnim žlezdama kao što su aksile, perianalni,
ingvinalni i submamarni predeo, gluteusi i poglavina. Bolest
se obično javlja posle puberteta. Prvo nastaju bolni erite-
matozni nodusi koji progrediraju u apscese, a oni se uveća-
vaju i fistuliziraju dovodeći postepeno do stvaranja ožiljka.
Pretpostavlja se da je primarni događaj okluzija folikular-
nog ušća usled infundibulumske hiperkeratoze, sa sekun-
darnim zapaljenjem apokrinih žlezda i bakterijskom infek-
cijom (35). Terapijske mogućnosti su: dugotrajna primena
antibiotika, retinoida, kortikosteroida (intralezijski) i hirur-
ška ekscizija. Vaporizacija ugljendioksidnim laserom daje
dobre rezultate (36).
Foks-Fordajsova bolest
Foks-Fordajsova bolest ili apokrina milijarija je hroni-
čno oboljenje apokrinih znojnih žlezda, koje se ispoljava u
vidu pruriginoznih folikularnih ili parafolikunarnih papula u
regijama bogatim apokrinim žlezdama kao što su aksile,
areole dojki, submamarni i pubični predeli, prepone, lice i
vrat. Posle određenog vremena nastupa potpuna apokrina
anhidroza. Lečenje kortikosteroidima sistemski i intralezij-
ski, izotretinoinom, lokalno tretinoinom (0,1%-ni krem) ili
klindamicinom u alkoholnom rastvoru sa propilen glikolom
ne daje uvek zadovoljavajuće rezultate (37).
Страна 536 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД
Lupusni panikulitis
Lupusni panikulitis je retka forma hroničnog kutanog
eritemskog lupusa sa zahvatanjem potkožnog tkiva. Kada su
zahvaćene dojke sinonim je Lupusni mastitis. Tipična mani-
festacija je pojava tvrdih, pokretnih, obično bolnih supkuta-
nih nodusa ili infiltrata. Koža iznad ovih lezija može biti
klinički neizmenjena ili se mogu javiti eritem, ljubičasta
prebojenost, pojkiloderma, atrofija, ulceracije i hiperkerato-
za. Oboljenje ima hroničan tok sa egzacerbacijama i remi-
sijama. U daljem toku bolesti nastaje atrofija, stvaranje oži-
ljka i retrakcija tkiva. Lipoatrofija na dojci može biti jako
izražena. Kalcifikacije su relativno česte i mogu se videti
pri mamografiji. U diferencijalnoj dijagnostici treba razmot-
riti druge uzroke lobularnog panikulitisa, morfeju, nodozni
eritem, promene izazvane zračenjem, sarkoidozu i karcinom
dojke (38). Terapija izbora u većini slučajeva su antimalari-
ci i kortikosteroidi koji se mogu dati i intralezijski (39). Hi-
ruršku intervenciju treba izbegavati, jer trauma može dove-
sti do egzacerbacije bolesti.
Morfea
Bolest se ispoljava u vidu cirkumskriptne, dobro ogra-
ničene, indurirane ploče voštanog izgleda ili boje slonovače
sa ljubičastim rubom. Površina je glatka, sjajna i hladnija u
odnosu na okolnu kožu, a same ploče čvrsto prianjaju za
duboki dermis pa se koža teško nabira (40). Kada su zahva-
ćene dojke, ti deformiteti mogu biti krajnje neugledni. Uko-
liko se morfeja razvija na zidu grudnog koša pre ili tokom
sazrevanja dojki, može nastati hipoplazija ili aplazija dojki.
Intralezijska ili sistemska kortikosteroidna terapija, kao i le-
čenje D-penicilaminom, kalcitriolom i retinoidima dali su
različite rezultate. Pošto prirodni tok kod većine bolesnika
ide ka spontanoj rezoluciji, treba ga dozvoliti (40).
Uočeno je učestalije pojavljivanje morfeje sa poveća-
njem ugradnje silikonskih implanta u dojke (41), ali do sada
se nije mogla jasno dokazati povezanost ova dva entiteta.
Mondorova bolest
Mondorova bolest je površinski, obliterantni trombo-
flebitis koji zahvata lateralnu torakalnu, torakoepigastričnu i
gornje epigastrične vene. Pretežno se viđa kod žena između
30. i 60. godine (2). Najčešće je zahvaćena leva torakalna
vena. Oboljenje se manifestuje iznenadnim bolom u dojka-
ma ili na zidu grudnog koša, sa pojavom čvrstih vrpčastih
traka duž toka ovih vena koje su u akutnoj fazi crvene i
osetljive na palpaciju, a sa obliteracijom postaju čvrste i fib-
rozne (40). Obično su duge nekoliko centimetara, retko se
prostiru preko celog abdomena ili na ruku (2). Adherencija
za kožu formira klinički duboke brazde. Bolest traje oko 10
nedelja, retko mesecima, bez rizika od embolizacije.
Lečenje obično nije potrebno, jedino u slučaju bola
daju se analgetici i vrši se lokalno zagrevanje. U etiopato-
genezi ulogu mogu imati: manja lokalna trauma, hirurške
Број 5
intervencije, zapaljenja dojki, mastektomija, stafilokokne
infekcije, mamoplastika ili malignitet dojki, pa se preporu-
čuje mamografija (42).
Nekroza kože indukovana varfarinom
Nekroza kože je retka ali značajna komplikacija
oralne antikoagulantne terapije. Varfarin je najčešće po-
minjan, ali bilo koji derivat kumarina može izazvati ovaj
tip nekroze (1). Obično se javlja kod sredovečnih, gojaz-
nih žena. U većini slučajeva reakcija nastupa između 2. i
14. dana terapije, na regijama bogatim masnim tkivom
kao što su bedra, dojke i gluteusi (43). Inicijalno javljaju
se pojedinačni ili multipli, jako bolni, oštro ograničeni
eritematozni plakovi iz kojih se brzo razvijaju petehije,
ekhimoze, hemoragijske bule, hemoragijski infarkti, pla-
vocrne nekroze, vlažna gangrena i eshare (44). Unutar re-
giona nekroze mogu biti prisutni otoci normalne kože. Na
dojkama lezije su obično unilateralne. Kada se na koži
pojave promene u vidu nekroze, varfarin treba isključiti,
odmah dati vitamin K i sveže smrznutu plazmu. U sluča-
jevima kada je potrebna dugotrajna antikoagulantna tera-
pija može se davati heparin. Blage promene na koži mogu
se spontano poboljšati, ali često je potrebna hirurška in-
tervencija sa transplantacijom kože (44).
Veštačka oboljenja
Ovaj poremećaj karakteriše prisustvo atipičnih lezija
na koži koje proističu iz autodestruktivnog ponašanja (45).
Bolesnik poriče svoju odgovornost i ulogu u njihovom nas-
tanku. Kliničkom slikom dominiraju atipični, hronični, teški
i rekurentni dermatitisi (46), rekurentne infekcije ili apscesi,
bolne ulceracije, nekroze, profuzno i neobjašnjivo krvarenje
iz bradavice i probodi dojki ili bradavica oštrim predmetima
(47). Strani materijal, kao što su kamenčići, pesak ili neuo-
bičajene bakterije (obično fekalni mikroorganizmi) mogu
biti samoinokulisani u dato područje. Većina bolesnika su
žene. Dijagnoza se postavlja na osnovu neobičnog početka,
morfologije i toka bolesti, neadekvatnog odgovora na tera-
piju i procene ličnosti (45). Terapijske mogućnosti su ogra-
ničene i potrebna je saradnja dermatologa i psihijatra. Dife-
rencijalnodijagnostički treba razmišljati o malignitetu, infe-
kciji, sistemskim bolestima vezivnog tkiva, koagulopatijama
i ubodima artropoda (45).
Silikonski implantati dojki i autoimunska oboljenja
Upotreba silikonskih implantata u korekciji hipomastije
ili amastije danas je jako rasprostranjena. Neželjeni efekti (ne-
lagodnost, otvrdnuće tkiva oko implantata, uvećanje limfnih
nodusa koji dreniraju dato područje, ruptura ili pomeranje im-
plantata, kalcifikacija i keloidi) dobro su poznati (48). Kontra-
kcija kapsule je najčešća komplikacija, a u 70% slučajeva jav-
lja se 4 godine nakon implantacije (2). Može izazvati eritem na
koži grudnog koša, petehije i telangiektazije. Pretpostavlja se
Број 5 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД
da bi maligne i autoimunske bolesti vezivnog tkiva mogle biti
kasne sekvele migracije silikona u tkivo, jer je dokazano prisu-
stvo silikona u fibroznoj kapsuli sa granulomatoznom reakci-
jom i širenje u druge delove tela i organe (41). Zbog sve češćih
pojava skleroderme i reumatoidnih poremećaja kod osoba ko-
jima su implantirani silikonski ulošci pokrenuta je stručna ras-
LITERATURA
1. Whitaker-Worth DL, Carlone V, Susser S, Phelan N,
Grant-Kels JM. Dermatologic diseases of the breast and
nipple. J Am Acad Dermatol 2000; 43(5pt): 733−51.
2. Burton JL. The Breast. In: Champion RH, Burton JL,
Burns DA, Breathnach SM, editors. Rook/
Wilkinson/Embling Textbook of dermatology. vol 4.
Oxford: Blackwell Science; 1998. p. 3149−63.
3. Wilson JD. Endocrine disorders of the breast. In:
Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson
JD, Martin JB, Fauci AS, editors. Harrison's Principles
of Internal Medicine 2. New York: Mc Graw-Hill;
1987. p. 1837−9.
4. Cavanaugh J, Niewoehner CB, Nuttall FQ.
Gynecomastia and cirrhosis of the liver. Arch Intern
Med 1990; 150(3): 563−5.
5. Thompson DF, Carter JR. Drug-induced gynecomastia.
Pharmacotherapy 1993; 13(1): 37−45.
6. McDermoff, Hofeldt FD, Kidd GS. Tamoxifen therapy
for painful idiopathic gynecomastia. South Med J
1990; 83(11): 1283−5.
7. Deckers PJ, Ricci A. Pain and lumps in the female
breast. Hosp Pract 1992; 27(2A): 67−94.
8. Gulianno AE. Bolesti dojke. In: Krupp MA, Milton JC,
Lawrence M, Tierney M Jr, editors. Interna medicina:
savremena dijagnostika i lečenje. Beograd: Savremena
administracija; 1988. p. 600−24.
9. Donegan WL. Evaluation of a palpabile breast mass. N
Engl J Med 1992; 327(13): 937−42.
10. Henne JE, DeVita VT. Breast Cancer. In: Braunwald E,
Isselbacher KJ, Petersdorf RG, Wilson JD, Martin JB,
Fauci AS, editors. Harrison's Principles of Internal
Medicine 2. New York: Mc Graw-Hill;1987. p. 1567−73.
11. Moore MP, Kinne DW. Brest sarcoma. Surg Clin North
Am 1996; 76(2): 383−92.
12. Vesić S, Vranješević D, Bašanović J. Neurokutane
bolesti. In: Karadaglić Đ, editor. Dermatologija. 2.
tom. Beograd: Vojnoizdavački zavod & Versalpress
2000. p. 1812−33.
13. Hunt KK, Ames FC, Singletary SE, Buzdak AU,
Hortobayi GN. Localy advanced noninflamatory breast
cancer. Surg Clin North Am 1996; 76(2): 393−410.
14. Lopez MJ, Porter KA. Inflammatory breast cancer.
Surg Clin North Am 1996; 76(2): 411−29.
Страна 537
prava o bezbednosti ove intervencije. Antinuklusna antitela i
antitela na silikon su idetifikovana kod nekih bolesnica, ali nji-
hov značaj još nije razjašnjen (2). Sindrom vezan za silikonske
implantate koji uključuje artralgije, mialgije, parestezije, po-
remećaj ravnoteže, pamćenja i noćno znojenje sve češće se
opisuje (41).
15. Donegan W, Redlich P. Breast cancer in men. Surg
Clin North Am 1996; 76(2): 343−63.
16. Diamandidon E, Cohen PR, Kurzrock R. Mycosis
fungoides and Sezary Syndrome. Review article. Blood
1996: 88(7): 2385−409.
17. McLean DI, Haynes. Kožne manifestacije internističkih
malignih oboljenja. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff
K, Freedberg IM, Austen KF, editors. Dermatology in
general medicine. vol 2. New York: Mc Graw-Hill;
1993. p. 2229−48.
18. Vesić S. Kožne manifestacije malignih oboljenja
unutrašnjih organa. In: Karadaglić Đ, editor.
Dermatologija. 2. tom. Beograd: Vojnoizdavački zavod
& Versalpress 2000. p. 1798−9.
19. Jamali F, Ricci A, Deckers P. Paget's disease of the
nipple-areola complex. Surg Clin North Am 1996;
76(2): 365−81.
20. Milačić S. Radiobiologija kože. In: Karadaglić Đ,
editor. Dermatologija. 2. tom. Beograd: Vojnoizda-
vački zavod & Versalpress 2000. p. 1350−6.
21. Dučić-Ugrinović D, Dostanić I, Karadaglić Đ.
Psorijaza. In: Karadaglić Đ, editor. Dermatologija. 1.
tom. Beograd: Vojnoizdavački zavod & Versalpress
2000. p. 391−419.
22. Allegue F, Soria AC, Rocamora A. Hiperkeratosis of
the nipple and areola in a patient with cutaneous T cell
lymphoma. Int J Dermatol l990; 29: 519−20.
23. Jaspers LH, Bonnet P, Willernze R, Meijer CJ.
Mycosis fungoides with extracutaneous localization in
the breast. Br J Dermatol 1996; 134(6): 1125−30.
24. Pavlović DM. Ihtioze. In: Karadaglić Đ, editor.
Dermatologija. 1. tom. Beograd: Vojnoizdavački zavod
& Versalpress 2000. p. 433−56.
25. Margolis AJ, Greenwood S, MPH i Benson RC
(prevod Cvetanović SS). Ginekologija i akušerstvo.
In: Krupp MA, Milton JC, Lawrence M, Tierney M Jr,
editors. Interna medicina: savremena dijagnostika i
lečenje. Beograd: Savremena administracija; 1988. p.
625−93.
26. Dixon JM. ABC of breast diseases: breast infection. Br
J Med 1994; 309(6959): 946−9.
27. Dixon JM, Ravisekar O, Chetty U, Anderson TJ.
Periductal mastitis and duct ectasia: different
Страна 538 ВОЈНОСАНИТЕТСКИ ПРЕГЛЕД
conditions with different aetiologies. Br J Surg 1996;
83(6): 820−2.
28. William L, Weston and AT Lane. Neonatal
dermatology. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K,
Freedberg IM, Austen KF, editors. Dermatology in
general medicine. vol 4. New York: Mc Graw-
Hill;1993. p. 2941−60.
29. Hamit HF, Ragsdale TH. Mammary tuberculosis. J R
Soc Med 1982; 75(10): 764−5.
30. Lilić D, Karadaglić Đ. Infekcije kvasnicama. In:
Karadaglić Đ, editor. Dermatologija. 2. tom. Beograd:
Vojnoizdavački zavod & Versalpress 2000. p. 1931−9.
31. Martin AG, Kobayashi GS. Yeast infections:
candidiasis, pityriasis (tinea) versicolor. In: Fitzpatrick
TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen KF,
editors. Dermatology in general medicine. vol 2. New
York: Mc Graw-Hill; 1993. p. 2452−65.
32. Bojić I, Karadaglić Đ. Bakterijske infekcije sa
zahvatanjem kože. In: Karadaglić Đ, editor.
Dermatologija. 2. tom. Beograd: Vojnoizdavački zavod
& Versalpress, 2000. p. 1897−904.
33. Hay RJ, Adriaans B. Bacterial infections. In:
Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach SM,
editors. Rook/ Wilkinson/Ebling Textbook of
dermatology. vol 2. Oxford: Blackwell Science; 1998.
p. 1097−180.
34. Gajić MB. Ujedi i ubodi. In: Karadaglić Đ, editor.
Dermatologija. 2. tom. Beograd: Vojnoizdavački zavod
& Versalpress 2000. p. 2153−82.
35. Boer J, Weltevreden EF. Hidradenitis suppurativa or
acne inversa: a clinicopathological study of early
lesions. Br J Dermatol 1996; 135(5): 721−5.
36. Lapins J, Marcusson JA, Emtestam L. Surgical
treatment of chronic hidradenitis suppurativa: CO2
laser stripping-secondary intention technique. Br J
Dermatol 1994; 131(4): 551−6.
37. Pavlović DM. Oboljenja apokrinih znojnih žlezda. In:
Karadaglić Đ, editor. Dermatologija. 1. tom.
Beograd: Vojnoizdavački zavod & Versalpress 2000.
p. 754−60.
Број 5
38. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K. Lupus
panniculitis. In: Color Atlas and Synopsis Of Clinical
Dermatology. New York: The McGraw-Hill Co Inc.
1997. p. 356−7.
39. Jovanović AM, Karadaglić Đ. Panikulitis. In:
Karadaglić Đ, editor. Dermatologija. 1. tom. Beograd:
Vojnoizdavački zavod & Versalpress 2000. p.
1117−45.
40. Karadaglić Đ, Pavlović DM. Sklerodermija. In:
Karadaglić Đ, editor. Dermatologija. 2. tom. Beograd:
Vojnoizdavački zavod & Versalpress 2000. p.
1721−40.
41. Sanchez-Guerrero J, Schur P, Sergent J, Liang M.
Silicone breast implants and rheumatic disease:
clinical, immunologic, and epidemiologic studies.
Arthritis Rheum 1994; 37(2): 158−68.
42. Kandolf L, Karadaglić Đ. Kožne promene u fernih
krvnih sudova. In: Karadaglić Đ, editor. Dermatologija.
2. tom. Beograd: Vojnoizdavački zavod & Versalpress
2000. p. 1616−43.
43. Brethnacth SM. Drug reactions. In: Champion RH,
Burton JL, Burns DA, Breathnach SM, editors. Rook/
Wilkinson/Embling Textbook of dermatology. vol 4.
Oxford: Blackwell Science; 1998. p. 3349−518.
44. Horn JR, Danziger LH, Davis RJ. Warfarin – induced
skin necrosis: report of four cases. Am J Hosp Pharm
1981; 38(11): 1763−8.
45. Jašović-Gašić M, Marić N, Milojević M. Psihijatrijsko-
psihološki pristup dermatozama. In: Karadaglić Đ,
editor. Dermatologija. 1. tom. Beograd: Vojnoizda-
vački zavod & Versalpress 2000. p. 8−22.
46. Rosenberg MW, Hughes LE. Artefactual Breast
disease: a report of three cases. Br J Surg 1985; 72(7):
: 539−41.
47. Benson EA. Artefactual breast disease. Br J Surg 1986;
73(29): 163.
48. Silver RM, Sahn EI, Allen A, Sahn S, Greene W, Maize
JC, et al. Demonstration of silicon in sites of
connective-tissue disease in patients with silicone-gel
breast implants. Arch Dermatol 1993; 129(1): 63−8.
Rad je primljen 20. IX 2001. god.