7.

SENARAI BORANG

AKTIVITI A(1): RAWATAN PESAKIT LUAR DAN RAWATAN PESAKIT

DIABETES/ HIPERTENSI/ PENYAKIT KRONIK LAIN DAN KLINIK PROGRAM
PERLUASAN SKOP KESIHATAN PRIMER

1) Borang Perkhidmatan Patologi 1) PER. Pat 301

i. Borang Permohonan i. MSLF:01/2004
Ujian Measles
2) Borang Pengimejan 2) PER.SS-RA 301 (X-ray)
3) Borang Notifikasi Penyakit 3) Borang Notis. Rev/2010
Berjangkit.
i. Borang Notifikasi i. Tiada
Penyakit Rabies
ii. Borang Notifikasi ii. Tiada
Penyakit TIBI
4) Borang Rujukan Ke Hospital 4) M-PKDJSN-PK-AKK4-(a)-
1/06/06 Kel.1
5) Borang Preskripsi 5) 6A.pin.3/96
6) Borang Rujukan Kaunseling 6) PKDJSN-PK-SKK1-2/3/2012-
Farmasi KEL.4
7) Borang Rujukan Fisioterapi 7) Tiada
8) Borang Rujukan Unit Pemulihan 8) HJ/UPCK-01/Pin3/2014
Cara Kerja
9) Borang Rujukan Pemakanan 9) KKM/KK/RCP/001
10) Borang Rujukan Klinik Payudara 10) MS: ISO/HM/Bedah Am/13
11) Borang Rujukan Klinik Berhenti 11) Tiada
Merokok
12) Borang Saringan Pap smear 12) Tiada
13) Borang Saringan Kolorektal 13) Tiada
14) Borang Saringan Mammogram 14) PKP 1/2009
15) Borang Saringan BSSK 15) Tiada
16) Borang Permohonan Ujian TIBI 16) TBIS 20C
17) Borang Terapi Metadone 17) Tiada
Gantian.
18) Borang Enggan Rujuk Ke 18) M-PKDJSN-PK-AKK4-1/10/03
Hospital Kel.2
AKTIVITI A(2): MELAKSANAKAN PROGRAM KESIHATAN BERSAMA
KOMUNITI SETEMPAT

1) Borang Saringan BSSK 1) Tiada

2) Borang rujukan Klinik Berhenti 2) Tiada
Merokok.
3) Borang Rujukan Kesihatan ke 3) SK/02
Klinik (KOSPEN)

AKTIVITI B (1): PEMERIKSAAN DAN RAWATAN IBU MENGANDUNG

1) Borang Perkhidmatan Patologi 1) PER. Pat 301

2) Borang Preskripsi 2) 6A.pin.3/96
3) Borang Rujukan Antenatal 3) BPPK/ANR-1
(ANR-1)

AKTIVITI B (2): PENGENDALIAN KES PERANCANG KELUARGA

1) Borang Perkhidmatan Patologi 1) PER. Pat 301

2) Borang Preskripsi 2) 6A.pin.3/96
3) Borang rawatan Pra-Kehamilan 3) BPPK/ANR-1

AKTIVITI B (3): PEMERIKSAAN DAN RAWATAN BAYI & KANAK-KANAK

1) Borang Perkhidmatan Patologi 1) PER. Pat 301

2) Borang Preskripsi 2) 6A.pin.3/96
 AKTIVITI C (1): RAWATAN KES KECEMASAN

1) Borang Perkhidmatan Patologi 1) PER. Pat 301

2) Borang Preskripsi 2) 6A.pin.3/96

AKTIVITI D (1): PROSES KERJA PENGENDALIAN MESYUARAT

BULANAN KAKITANGAN KLINIK KESIHATAN

1) Borang kehadiran CME 1) Tiada

AKTIVITI E (1): PROSES KERJA PEMERIKSAAN KESIHATAN MURID

SEKOLAH

1) Borang BSSK 1) Tiada

2) Borang DNA 2) IMR/CaRC/HAEM/22/2203/03(1)/REQForm
Analysis