CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF Psikiatri RS Jiwa Prov. Sultra

Kendari
Skizofrenia Residual (20.5)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: NomorRekamMedis:

Tn./Ny/ Sdr ............................
.........tahun ........kg …...cm ……………
……
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : F20.5 Rencanarawat :14hari
………………………………. ………
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Kelas: Tarif/hr Biaya (Rp)
AktivitasPelayanan ………… masuk: keluar: Rawat …….. (Rp): ……………
…. …………… ………………. ……..hari ………….
….
Hari Rawat 1 Hari Rawat Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
2
Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: … Hari Sakit: Hari Sakit: …
… …

 Penyakit Utama Skizofrenia Skizofrenia Skizofrenia Skizofrenia Skizofrenia

Residual Residual Residual Residual
(20.5) (20.5) (20.5) (20.5)

 PenyakitPenyerta ………… …………… ………… ……………

… …
 Komplikasi ………… …………… ………… ……………
… …
AssessmenKlinis:
 Anamnesis □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–
 Pemeriksaanfisik □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– ………….
 Status mental □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–

Konsultasi
 ............................ □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– ………….
 …………………... □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–
 ............................ □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–

PemeriksaanPenunjang
 DarahRutin □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– ………….
 Ro. Foto □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–
 EKG □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–
 ……………. □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–

Tindakan (bilagelisah)
 Fiksasi □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– ………….
 Lepas Fiksasi □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–
 ECT □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–
Obatobatan:
 Fluphenazine Injeksi 5 mg - - - - ……………
decanoate IM 1x/bulan ….
□+ □–

 Haloperidol Injeksi 5 mg Dosis5 - 20 Dosis 5 -20 Dosis 5 -20 Dosis 5 -20 mg

IM 2x/hari mg 3 x 1 mg 3 x 1 mg 3 x 1 3x1
□+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–

 Chlorpromazine Injeksi 50 Tab 100 mg Tab 100 mg Tab 100 mg Tab 100 mg
mg2-3 x/hari 3x1 3x1 3x1 3x1
□+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–

 Diazepam Injeksi 10 mg Dosis 2 – 5 Dosis 2 – 5 Dosis 2 – 5 Dosis 2 – 5 mg

IV 2x/hari mg 2-3x1 mg 2-3x1 mg 2-3x1 2-3x1
□+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–

 Risperidone Dosis 2 – 6 Dosis 2 – 6 Dosis 2 – 6 Dosis 2 – 6 Dosis 2 – 6 mg

mg 2x1 mg 2x1 mg 2x1 mg 2x1 2x1
□+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–

 Trihexyphenidil Dosis2mg 3x1 Dosis2mg Dosis2mg Dosis2mg Dosis2mg 3x1

□+ □– 3x1 3x1 3x1 □+ □–
□+ □– □+ □– □+ □–

 Trifluoperazine Dosis 5mg 2x1 Dosis 5mg Dosis 5mg Dosis 5mg Dosis 5mg 2x1
□+ □– 2x1 2x1 2x1 □+ □–
□+ □– □+ □– □+ □–

Dosis 25 – Dosis 25 – Dosis 25 – Dosis 25 – Dosis 25 – 100

 Clozapine
100 mg 1x1 100 mg 1x1 100 mg 1x1 100 mg 1x1 mg 1x1
□+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–

Nutrisi: MakanBiasa MakanBiasa Makanbiasa Makanbiasa Makanbiasa ………….

….. kal ….. kal ………kal …..kal …kal

Mobilisasi: ………….
 Baring □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– .
 Duduk □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–
 Jalan □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–

Hasil(Outcome):
 Kegelisahan □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–

 Waham □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–

 Halusinasi □+ □– □+ □– □+ □– □+ □– □+ □–
Rehabilitasi :
.......................................... □+ □– □+ □– □+ □–
......................................... □+ □– □+ □– □+ □–
......................................... □+ □– □+ □– □+ □–
......................................... □+ □– □+ □– □+ □–

Varians: ………… ……….. ………… ………. …………

…

JumlahBiaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD JenisTindakan: Kode ICD 9 –
 ................... 10 CM
 ................... Utama Skizofrenia (F20.5)  ...............................................
 ................... Residual  ...............................................
 ...................  ...............................................
 ...............................................
 ...............................................

DPJP : Penyerta ........................ ................  ................................................

.........................  ................................................
Dokter Umum : ........................ .................  ................................................
..........................  ................................................
Dokter Gigi : ........................ .................  ................................................
..........................  ................................................
Psikolog Klinis : ........................ .................  ................................................
..........................  ................................................
Fisioterapis : ....................... .................  ................................................
..........................  ................................................
Pelaksana Komplikasi ……………… ………..  ................................................
Verifikasi: ……….
………………… ……………… ………..  ................................................
………
DIAGNOSIS Diagnosis Multiaksial
PSIKIATRI  Aksis 1 Skizofrenia Residual (20.5)
 Aksis 2 Tipekepribadian …………………………
 Aksis 3 Penyakitfisik …………………………..
 Aksis 4 Stressor psikososial …………
 Aksis 5 GAF scale………………..