FORMULIR PENGAJUAN NUPTK

1. Nama Sekolah Induk (Satminkal) : 

2. NPSN : 
3. No KTP : 
4. Nama Lengkap (lengkap dengan gelar) :  L / P
5. NIP : 
6. Tempat Tanggal Lahir : 
7. Status Kepegawaian :  Non PNS  CPNS  PNS
8. TMT CPNS : .././.. (dd/ mm/yyyy)
9. TMT PNS : .././.. (dd/ mm/yyyy)
10. TMT Gol : .././.. (dd/ mm/yyyy)
11. Golongan/Ruang : 
12. TMT mulai tugas (sesuai bukti fisik) : .././.. (dd/ mm/yyyy) (jika guru isi dgn TMT mulai sbg pendidik)
13. Jabatan : 
14. Status Pegawai :  PNS PNS DPK PNS DEPAG  GTY  HONORER SEKOLAH NEGERI
15. Tugas Mengajar 1 : 
..
..  jml  jam..
Tugas Mengajar 2 : 
..
..  jml  jam..
16. Alamat Rumah:
a. Jalan : R tRw.
b. Desa/Kelurahan : .
.

c. Kode Pos : 
d. Kecamatan : 


e. No Telepon : Rumah .. Hp..

f. Email : 
17. Riwayat Pendidikan:

No Tingkat Nama Sekolah Fakultas Jurusan Th.Masuk Th.Lulus

1 TK
2 SD
3 SMP
4 SMA
5 D1
6 D2
7 D3
8 S.1
9 S.2
10 S.3
18. Data Keluarga:
a. Nama Ibu Kandung : 
b. Nama Istri/Suami : 
c. NIP Istri/Suami ( Jika PNS) : 
d. Anak:
Th. Masuk
No Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Status Anak Jen jang Sekolah
Sekolah

Data diatas adalah data yang sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan

Kepala Sekolah Pemohon,

.. .
NIP. NIP.

*Harap lampirkan Salinan KTP, SK pertama sampai terakhir, Ijazahdari awal sampai akhir, akta Lahir