หน้า |0

หน้า |1

Outlines
 Oral and facial change following tooth loss
 Retention and stability of CD จะรู้ไปทาไมนะ?
 Examination งั้นมาดูกันเลย

 Anatomy related to CD
 Diagnosis and treatment plan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TP Temporary plate : เป็นฟันปลอมชั่วคราว (เป็นคาที่ใช้สมัยก่อน)
APD Acrylic partial denture : เป็น removable ชนิดหนึ่งที่ละคาว่า metal หรือ cast ออกไป ซึ่ง APD
ออกแบบให้ใช้ได้ยาวนานขึ้นกว่า temporary plate โดยใช้ตะขอโอบรอบฟัน
หรือวางบนด้าน occlusal
RPD Removable partial denture : เป็นฟันปลอมบางส่วน ทาจาก โครงโลหะ หรือ cast
Implant-supported overdenture : ทาเมื่อ มีสันเหงือกที่เตี้ยมากๆ จึงแก้ไขโดยปักราก เพื่อต้องการให้เป็นหมุด มี
attachment ติดต่อกัน ซึ่งมีหลายแบบ เช่น แบบ bar, แบบกลมๆข้างบน หรือ
แบบ rotator เดี๋ยวไว้เรียนต่อเอานะ

APD RPD
 หน้า |2

Implant-supported overdenture

การทาฟันปลอม ต้องมาหาหมออย่างน้อย 6 visits สามารถแบ่งเป็นทาง clinic และที่ทาใน lab ดังนี้

Complete denture
Clinic Lab
Visit 1
Exam Study cast
Diag - เทปูน ให้ได้ model สันเหงือก
Treatment plan Individual tray
Primary impression - เอา self cure acrylic สีขาว ปั้นเป็น dough รูป
- คือการพิมพ์ด้วย alginate ใช้ tray สาเร็จรูป tray จะได้ถาดพิมพ์ปากเฉพาะบุคคล
 หน้า |3

สาหรับ complete denture (edentulous tray

จะมีลักษณะแบนๆ สาหรับคนที่เหลือแต่สันเหงือก)
alginate มีข้อเสีย คือ มันค่อนข้างแข็ง เวลากดที่
vestibule ทาให้ได้ vestibule ที่ลึกกว่าความเป็น
จริง เมื่อนาไปเทปูน จะทาให้ได้ขอบที่ยาวเกินไป
(ค่อยๆนึกภาพตามนะ)
Visit 2
Border mold
- คือ การต่อขอบแบบหล่อด้วยแท่ง compound สี Boxing
เขียว นามาลนไฟ แล้วจึงทาเป็นวงรอบๆ tray เพื่อ - ขยายฐานออกมาให้ได้มากที่สุด เพื่อขยายแผ่ความ
เก็บรายละเอียดของขอบให้ได้มากที่สุด (ทั้งนี้ ยาวให้ได้มากขึ้น
เพราะ ฟันปลอม จะยึดอยู่บนสันเหงือกได้ ขอบต้อง Master cast
พอดีเป๊ะ กับ vestibule รอบๆ) Baseplate
- ถ้าขอบ ฟันปลอมเกิน : จะหลวม - คือการปั้น acrylic สีชมพู ปั้นเป็นแป้ง dough แล้ว
- ถ้าขอบ ฟันปลอมขาด : จะหลุด พิมพ์ลงที่ฐานของฟันปลอม
Final impression Occ rim
- เลือกวัสดุพิมพ์ ที่สามารถเก็บรายละเอียดที่สุด - biteblock เพื่อให้เป็นที่อยู่ของเหงือกและฟัน
เหลวพอเหมาะ และไม่กดเนื้อเยื่อมากเกินไป
Visit 3
Try in occ rim
- คือการเอาฐานฟันปลอมที่มี wax อยู่ (ที่เรียกว่า Facebow transfer
occ rim) มาลองให้คนไข้กัดสบ ซึ่งควรจะกัดสบไร Articulator (mounting)
ถึงจะเรียกว่าใช้ได้ มันจะต้องมี referent point นั่น Tooth arrangement
คือ VD ของคนไข้เมื่ออยู่ใน resting position ซึง่ - อาจจะเรียงฟันหน้าก่อนแล้วไปลองในคนไข้ หรือ
occ rim ที่ดี เมื่อ try in แล้ว VD ขณะที่กัด occ เรียงทั้งฟันหน้าและฟันหลังเสร็จทีเดียวแล้วค่อยไป
rim ควรจะสั้นกว่า resting แค่ประมาณ 3 มม. ลองก็ได้ ซึ่งวิธีแรกจะดีกว่า เพราะถ้าเกิดผิดพลาด
Jaw relation record ยังไง จะได้แก้ไขได้ทัน และง่ายกว่า อย่างไรก็ตาม
- ทาเพื่อให้รู้ว่าจะเอาไปเข้า articulator ในมุมไหน เมื่อไรที่นาไปทาเป็นฐานพลาสติกแล้ว จะไม่
ก้มหรือเงยเท่าไร ซึ่ง อ.มัทนา ไม่ใช้ facebow และ สามารถแก้ไขได้แล้วนะ เฮือก
 หน้า |4

ยังบอกว่ามี evidence base บอกว่า ฟันเราไม่ได้

ขนานกับพื้น ไม่ต้องใช้ facebow ก็ได้ แต่ใช้
referent point อื่นๆเพื่อหา relation คือ ala-
tragus
Tooth selection
Visit 4
Try in tooth arrangement Waxing
- ดูกัดสบ ว่าถูกต้องมั๊ย ดู VD เหมาะสม สังเกตว่า Processing
คนไข้งับแน่นเกินไปรึป่าว ใส่แล้วราคาญมั๊ย - เหวี่ยง ให้ได้ acrylic-base plate ในขั้นนี้จะมีการ
นา acryic ไปต้ม ซึ่งความร้อนจะทาให้ขณะนั้นฟันมี
การเคลื่อนจากสบฟันเดิมเล็กน้อย ซึ่งต้องไปทา
Lab remount อีกรอบ
Selective grinding
- กรอ แก้จุดสบ ซึ่งเราต้องรู้ว่าตรงไหนกรอได้
ตรงไหนห้ามกรอ
Polishing
Visit 5
Clinical remount
Insertion and delivery
Visit 6
Recheck
- คนไข้ใส่ denture แล้วเจ็บมั๊ย? ถ้าเจ็บ ให้กลับมา
recheck
*** ขั้น recheck ไม่ต้องเก็บตังค์คนไข้แล้วนะ ไม่ว่า
จะใส่ฟันปลอมเจ็บ มาแก้กี่ครั้งๆ หมอก็จะไม่เก็บ
ตังค์นะ จาไว้น้า
Visit 7
Recheck
- ในความเป็นจริงแล้วต้องกลับมา recheck หลาย
 หน้า |5

ครั้ง …8 9 10 ...
Visit ___
1 year recall เพื่อดูว่าใส่ฟันปลอมไปแล้วมีแผลรึป่าว

Examination
- เวลาตรวจสันเหงือก สามารถใช้ cotton bud ใน flabby ridge (สันเหงือก
หย่อนยาน) กรณีนี้ต้องประเมินหาเทคนิคการพิมพ์ปากดีๆ
- กรณีที่สันเหงือกเล็กมากๆ เท่าสาย microphone ทาให้ฟันปลอมยึดอยู่ยาก
ดังนั้น ในการเรียน CD, RPD เพื่อให้ทันตแพทย์สามารถขยายฐานฟันปลอม
ออกตาม undercut ต่างๆ ที่อยู่ตามธรรมชาติของสันเหงือกได้
- ฟันปลอม ควรมีผิวที่เรียบ เพราะถ้าขรุขระ ส่วนที่นูนจะทาให้กดเจ็บ ดังนั้นแก้ไขส่วนนูนด้วยการ relief ออก

Primary impression
การพิมพ์ปากด้วย alginate

Study cast
- ใช้สีขีดจุดที่สึกสุดของ vestibule เพื่อที่ เมื่อไปเทปูนแล้ว เส้นนี้จะติดไปกับปูนได้ด้วย (นึกภาพออกนะ)
- นาไปทา individual tray ซึ่งใน Lab direction : เมื่อเท cast แล้ว ให้วัดจากจุดลึกสุดของ vestibule ขึ้นมา 2
มม. แล้ววาด outline จะได้ขอบเขตของ individual tray
Individual tray
- ขอบจะไม่ยาวลงไปถึง vestibule แต่ขอบจะสูงขึ้นมาจาก vestibule เพื่อที่เราจะนา tray ไป border mold ต่อได้
 หน้า |6

Final impression
- พิมพ์ด้วย วัสดุพิมพ์ที่สามารถเก็บรายละเอียดได้ดี คือ เหลว-ไหล ไม่กดเนื้อเยื่อมากจนเกินไป
- เช่น poly sulfide, silicone จากนั้นไปเทปูน เพื่อทา master cast

Boxing
Master cast

Baseplate
- ต่างจาก individual tray ตรงที่ขอบจะต้อง seal เต็ม vestibule ก่อนทา baseplate จะมีการขูด cast เพื่อเวลา
ทา acrylic บริเวณที่เราขูด cast ไป จะทาหน้าที่กด soft tissues เช่น soft palate ให้ seal กับข้างหลังได้
- ฟันปลอมบน จะ seal ได้ง่ายมาก 1) จากการออกแบบ แล้วขูด cast ก่อน ให้ acrylic กด soft tissue 2) จากแรง
ดูด คล้ายกับกระจก 2 บาน ที่มีน้าคั่นกลาง (soft tissues – น้าลาย – ฟันปลอม) ทาให้ฟันปลอมยึดอยู่ด้วยการไล่
สุญญากาศออก แล้วมีน้าลายเป็นตัวเชื่อมระหว่างเพดานปาก
 หน้า |7

- ฟันปลอมล่าง มี anatomy ที่สาคัญ คือ retromolar pad เพราะเป็น fibrous เป็นจุดเกาะของกล้ามเนื้อ ที่ไม่ว่า
กระดูกส่วนหน้าของขากรรไกรจะยุบแค่ไหน ยังไง retromolar pad ก็จะไม่ยุบ ดังนั้น ฐานฟันปลอมล่าง ควรจะ
ขายให้คลุมส่วน retromolar pad
- ฟันปลอมที่ใส่ไปนานๆ มีโอกาสหลวมขึ้นได้ เกิดจากฟันปลอมมีแรงลงมากระทาต่อ bone ยังไงก็เกิด bone
resorption อยู่ดี ซึ่งอายุการใช้งานของฟันปลอม vary มาก บางคนอยู่ได้ 5 ปี บางคน 8 ปี

Try in occ rim

- Referent point ดูจาก VD ของคนไข้ โดยพิจารณาจาก VD ขณะพัก (resting) คือ ทาท่าพัก เหมือนนอนหลับ
ปากจะไม่ปิด ซึ่ง occ rim ที่ดี เมื่อลองแล้ว VD ควรสั้นกว่า resting แค่ประมาณ 3 มม. แต่ถ้าหากกัด occ rim
แล้ว VD ยาวกว่า resting ให้เอา wax ออกอีก
 หน้า |8

 Facebow transfer

Articulator (mounting)
- สาหรับ CD นั้น articulator ที่เลวร้ายที่สุด คือ แบบ fixed value คือ fixed angle ไว้เลย ถ้าจะให้ดีก็ใช้แบบ
semi-adjust
Tooth arrangement
- เวลาเรียงฟัน สาคัญคือ ระดับ occlusion plane จะต้องต่ากว่า 2/3 ของ retromolar pad เสมอ (ซึง่
retromolar pad จะเป็นก้อนกลมๆที่ส่วนท้ายของขากรรไกรล่าง)

2-3 มม.
 หน้า |9

Processing
- ขั้นนี้ ใน Lab ที่จะฝึก เราจะได้มาแกะปูนเอง ต้องระวังสุดชีวิตเลยนะ เพราะหลายๆคนมาถึงขั้นนี้ ดันมาทาแตกก็มี
 ห น ้ า | 10

Polishing
- เมื่อได้ผลงานมาละก็มาขัดๆ เงาๆ เรียบๆ

Check occlusion
Recheck
- ใช้ pressure indicating paste วิธีใช้ก็คือ ให้ทาเป็นเส้นๆ แล้วกดในช่องปาก ถ้าเกิดว่า สีขาวที่ทาหายไป แสดงว่า
ตรงนั้นกดมากเกินไป
- ตรวจสอบว่ามี injury ตรงไหนบ้างมั๊ย โดยบริเวณที่มักจะกดเจ็บบ่อยๆ ได้แก่ hamular fossa, mylohyoid
region, mandibular buccal region วิธีแก้ไข คือ กรอตรงที่สีขาวของ pressure indicating paste หายไป
 ห น ้ า | 11

อ่ะ มาเข้าเรื่องกันเลยดีกว่า

Upper Anatomy Landmark

 Labial frenum
- เป็นส่วนเดียวที่ไม่มีการขยับช่วงการขยับของช่องปาก ดังนั้นห้าม manipulate ริมฝีปากบนของคนไข้ขณะทา
border mold
- labial notch ของฟันเทียมจึงมีลักษณะกว้างและลึกพอดีกับ frenum (ยิ่งลึกยิ่งยึดอยู่มาก)

Labial frenum
 ห น ้ า | 12

 Buccal frenum
- มีลักษณะเป็น fan shape เพราะต้องการ clearance ในการขยับ
- ขณะ border mold จึงต้องทาปากขมุบขมิบ หรือให้คนไข้เยื้องปาก / ดูดปาก
- ดังนั้นลักษณะ notch ของฟันเทียมจึงมีลักษณะกว้าง หรือเป็น fan shape

Buccal
frenum Labial
frenum

 Hard palate
- ลักษณะของเนื้อเยื่อที่คลุมบริเวณ median palatine suture บางมาก คนไข้มักมาด้วยอาการเจ็บจากฟันเทียมที่ใส่
ทันตแพทย์บางท่านมักไม่ทา final impression แต่พิมพ์ด้วย alginate แล้วส่งแลปเลย ซึ่งผิด (หากพิมพ์ด้วย
alginate สามารถทาได้กรณีใช้เทคนิคแบบ wash technique)

 Incisive papilla
 ห น ้ า | 13

- เป็นที่เปิดของ nasopalatine nerves & vessels จึงต้อง relief ด้วย pink wax หรือ เจาะรูของ individual tray
เพื่อทา final impression
- ช่วยบอกตาแหน่งแนวการเรียงฟันและ vertical dimension กรณีคนที่มีการละลายของกระดูกมากจะพบว่า
incisive papilla อยู่กลางสันเหงือกว่าง

 Torus Palatinus
- มีประมาณ 20% ของประชากร
- หากขนาดไม่ใหญ่มากอาจทาการ relief ได้ กรณีที่ขนาดใหญ่มากอาจต้อง
ทาการผ่าออก

 Tuberosity & Hamular notch (Pterygomaxillary notch)

- ปุ่มกระดูกทางด้านหลังของขากรรไกรบน ซึ่งฟันเทียมต้องคลุมส่วนนี้ทั้งหมด และเข้าไป lock ที่ร่องด้านหลังของ
Tuberosity หรือ Hamular notch (C) ซึ่งเป็นร่องอยู่ระหว่าง tuberosity of maxilla (B) และ hamulus of
medial pterygoid plate (A)

11. Tuberosity

13. Pterygomandibular Raphe

12. Hamular Notch

 ห น ้ า | 14

 Fovea Palatine
- จุดอยู่ด้านหลังของเพดาน บริเวณ midline
- สามารถใช้เป็นจุด reference ในการหา vibrating line ซึ่งจะอยู่หน้าต่อ forvea 2 mm.

 Vibrating line
- อยู่บน soft palate เสมอ ที่ midline
- เป็นขอบเขตด้านหลังของฟันเทียม
- สามารถบอกตาแหน่งได้จากการให้คนไข้ทาเสียง “Ahhhh..” หรือเขียน imaginary line 2 mm.หน้าต่อ
forvea palatine
 ห น ้ า | 15

 Buccal Vesibule
- อยู่ระหว่าง Buccal frenum และ hamular notch
- ฐานของฟันเทียมต้องคลุมจุดลึกสุดของ vestibule และขยายฐานให้กว้างเพื่อกระจายแรงที่กระทาบริเวณนั้นให้
เท่าๆกัน หากฐานแคบจะทาให้เกิดการละลายของกระดูกบริเวณนั้นมากกว่าบริเวณอื่น

ฐานที่กว้างทาให้มีการ ฐานที่แคบมีโอกาสทาให้
กระจายแรงไป กระดูกมีการ ละลาย
เท่าๆกัน มากกว่า

QUIZ!
 ห น ้ า | 16

Answer
1. Labial Frenum
2. Labial Vesibule
3. Buccal Frenum
4,5 Buccal Vesibule
6. Edentulous Ridge
7. Tuberosity
8. Hamular Notch/Pterygomaxillary Notch
9. Vibrating Line
10. Forvea Palatine
11. Median Palatine Suture
12. Incisive Papilla
13. Palatine Rugae

Lower anatomical landmark

ฟันล่างทาให้แน่นได้ยากมาก ที่สาคัญที่ต้องรู้คือ retromylohyoid fossa
ฟันล่างหลุดง่ายมากมีทั้งแก้มมีทั้งลิ้น ต้องหลบ vestibule ข้างหน้าต้องขยายให้ถึง vestibule ข้างหลังต้องถึง floor
ofmouth แต่ต้องไม่กดกระดูก

• Labial frenum
Contain band of fibrous CNT that help to attach Orbicularis oris
 ห น ้ า | 17

• Buccal frenum
Connects as a continuous band through modiolus at the corner of mouth to buccal frenum in
maxilla ( frenum ของฟันล่างขยับได้ สาคัญมาก ออกข้อสอบแน่นอน)

• Buccal shelf (ท่องขอบเขตให้ได้)

– Area between mandibular buccal frenum and anterior edge
of masseter muscle
– Medial : crest of alveolar ridge
– Anterior : buccal frenum
– Lateral : external obligue line
– Distal : retromolar pad
– ต้องกว้างและแรงลงต้องลงในแนว vertical forces
– Principle bearing area for mandibular denture

Buccal
shelf

• Mylohyoid ridge
– หาได้โดยการคลา ( palpation )
– กดเจ็บ
– ด้านหน้า muscle จะเกาะเอียงขึ้นดังนั้นเวลาทาฟันปลองก็ต้องหลบ
– Posteriorly it may be flush with superior surface of residual ridge
 ห น ้ า | 18

เอียงขึ ้น

เอียงขึ ้น
• Mental foramen
– Severe resorption of bone near the mental foramen or crest of residual ridge results in compression of
mental nerve and blood vessels
(เป็นบริเวณที่กดเจ็บ ดังนั้นเวลาทาก็ต้องหลบ และที่สาคัญเป็นตัว landmark ว่า bone loss ไปเยอะแค่ไหน ถ้าเยอะเรา
ต้องทา occlusal rim ให้สูงขึ้น)

• Retromolar pad
– A triangular soft pad of tissue at the distal end of lower ridge
– Posterior line of lower denture (คนไข้ชอบราคาญบอกว่ามันยาวไป เราต้องยืนยันว่าจะไม่ตัด ถ้าไม่คลุมแรงจะลงที่
ด้านหน้าต่อมัน แล้วจะยิ่งทาให้ bone loss)
– ต้องคลุมเพื่อให้ได้ perfect border seal
 ห น ้ า | 19

– ประกอบด้วย some glandular tissue และ some fiber of tempolaris tendon

(occlusal plane ต้องไม่เกิน 2/3 ของ retromolar pad)
 ห น ้ า | 20

 ส่วนประกอบของฟันปลอมล่าง(ต้องรู้จักนะ)

การที่ใส่ฟันปลอมล่างแล้วจะยึดอยู่ได้ต้อง seal ที่ vestibule ทั้งหมด หลบ frenum ด้านท้ายขอบเขตต้องหลบ

muscle และลงไปใน retromylohyoid fossa อีกตาแหน่งหนึ่งที่พอจะช่วยให้มี retention ได้คือ sublingual fossa
 ห น ้ า | 21

• Torus mandibularis
– Bony prominence usually found near first and second premolar, midway between soft tissue of floor
of mouth and crest of alvelar process
– Cover by extremely thin layer of mucous membrane
– Surgery / relief
(torus ด้านบนสามารถหลบได้แต่ข้างล่างไม่สามารถหลบได้ ทาได้ 2 อย่างคือตัดออกหรือ relieve)
 ห น ้ า | 22

Retention
• The resistance to removal in a direction opposite that of insertion (ก็คือในแนว verticalนั่นแหละ)
Stability
• The resistance to removal in the horizontal plane

 Evaluating retention
 ฟันเทียมบน
1. ให้คนไข้อ้าปาก 15 mm แล้วฟันเทียมไม่หล่นถือว่าใช้ได้
2. เราเป็นคนพยายามดึงฟันเทียมออกจะต้องมีแรงต้าน(อาจารย์พูดว่า “จ้วบ” ) ถ้าหลุดออกง่ายๆเลยก็ถือว่าไม่ได้
This is an assessment of the adequacy of the peripheral seal.
 ฟันเทียมล่าง
1.ให้เอาลิ้นเลียริมฝีปากบน ถ้าเลียแล้วไม่หลุดไม่ลอยออกมาถือว่าได้(ถ้าขอบมันยาวไปยกลิ้นนิดนึงก็จะหลุดละ
2.เช็ค stability ให้กดฟันปลอดด้านซ้ายและขวาต้องไม่กระดก ถ้ากระดกก็ถือว่าไม่ได้
(เช็ค occlusal plane ด้วยว่าเป็นแบบ alar-tragus หรือไม่ ถ้าไม่ก็จะหลุดง่าย)

 Evaluating stability
• Assessment of the upper denture is generally performed with the operator standing behind the patient.
• Also check occlusal planes

(ทีเ่ ช็ค retention กับ stability เมื่อกี้คือเราเช็ค ให้ดูที่ผู้ป่วย complaints มาด้วย)

 ห น ้ า | 23

 Factors Factors involved in involved in the retention of dentures

1. Interfacial Force
เกิดจากน้าลายเป็นตัวกลางให้ surface ทั้งสองยึดติดกัน
2. Adhesion
ถ้าสันเหงือกมีพื้นที่มาก อูมเลย ก็จะมีแรงยึดอยู่ที่มากกว่าสันเหงือกเตี้ยและน้อย( พูดถึงการยึดอยู่ของวัสดุ
2 ชนิดที่ต่างกัน )
3. Cohesion
การยึดอยู่ของโมเลกุลของสิ่งเดียวกัน (คุณสมบัติของน้าลายถ้ายิ่งข้นจะสู้คุณสมบัติที่เป็นน้าเหลวๆกว่าไม่ได้
เพราะการจะทาให้เป็น thiner film และเกิด interfacial force มันทาได้ไม่ดีเท่า)
4. Atmospheric Pressure
การใส่ฟันปลอมก็จะมีแรงจากอากาศก็เป็นตัวหนึ่งที่ช่วยไม่ให้ฟันปลอมหลุดออกมาด้วย แต่ก็ไม่ได้สาคัญ
เท่าไหร่ ยกเว้นในกรณีที่อยู่บนภูเขาสูงก็จะเอาตัวนี้มาคิดด้วย
5. Undercuts, Rotational Insertion Paths, and Parallel Walls
5.1 Retention from undercuts
ถ้ามีแล้วไม่เยอะเกินไปก็สามารถช่วยให้ยึดอยู่ได้
5.2 Retention from rotational insertion path
วิธีใส่ไม่ให้มันหลุด แทนที่เราจะแปะไปเฉยๆเราก็ทาให้วิธีการใส่ต้องใส่แบบ rotate ดังนั้นก็จะหลุดยากขึ้น
5.3 Retention from parallel walls
คล้ายๆ adhesion ถ้าสันเหงือกยิ่งสูงก็จะยิ่งทาให้เกิดบริเวณที่ฐานฟันปลอมสัมผัสมากก็จะเกิดแรงต้านมาก
ก็จะช่วยเรื่อง Interfacial Force ด้วย
6. Gravity
ใช้สาหรับเป็น retention ให้ mandible denture แต่ไม่มีหลักฐานว่าเป็นประโยชน์ต่อ metallic base,
insert, occlusal surface
7. Psychological effect on retention
ระบบประสาทมีผลต่อ saliva secretion รวมถึงทางานประสานงานกันกับ oral muscle ตลอดเวลา
8. Oral and facial musculature supply supplementary retentive force
ฟันจะต้องอยู่ใน neutral zone และมี ระดับของ occlusal plane ที่ถูกต้อง ฐานของฟันเทียมต้องขยาย
ไกลที่สุดกว้างที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ โดยต้องไม่รบกวนการทางานของอวัยวะอื่นๆรอบๆฟันเทียมนั้น
 ห น ้ า | 24

Factors involved in the stability of dentures the stability of dentures

1. Shape and consistency of the underlying residual ridge
2. Activity of the surrounding structures
3. Correct level of occlusal planes
* Stability เกิดขึ้นจากการขยายฐานของฟันเทียม ไปบนบริเวณรอบ residual ridge ภายในการเคลื่อนที่ที่จากัด
ของขากรรไกรและกล้ามเนื้อ

Functional balance of oral, facial, and tongue musculature **

 Retention and stability mainly related to

1) Border molding & final impression
2) Teeth arrangement
3) Waxing
4) Polishing
 ห น ้ า | 25

 การเพิ่ม retention และ stability

 Impression making and arch form design

 การพิจารณา anatomical และข้อจากัดของโครงสร้างของฟันเทียม

 ห น ้ า | 26

 การ polishing surface ทาให้เกิด contoured เพื่อช่วย support และให้ contact กับแก้ม ริมฝีปาก และลิ้น

Causes of inadequate retention/stability

1. Poor occlusion
2. Under-extension
3. Over-extension (นศ ชอบเป็นกรณีนี้เยอะ)
4. Poor posterior palatal seal
5. Posterior limit not in hamular notches
6. Over contour
7. Over or under muscle tone
8. VD too small
9. CO not in harmony with CR
10. Poor denture foundation (e.g. "flabby" anterior tissues)
11. "Flabby" tissues displaced when making impressions
12. Anterior teeth placed too far labially การใช้ฟันหน้ากัด
13. Improper incising habits
14. Dehydration of tissues
15. Vitaminosis

การเปลี่ยนแปลงของช่องปากและใบหน้า ภายหลังการสูญเสียฟัน
 ห น ้ า | 27

Outlines
1. Partial edentulous
1.1 Changes
1.2 Implication on prosthodontic treatment planning
2. Complete edentulous
2.1 Changes
2.2 Implication on the making/ maintenance of complete denture in the context of
retention and stability

 Local factors
1) Location of the lost of tooth ตาแหน่งของฟันที่หายไป
2) Number of lost teeth จานวนฟันที่หายไป
3) Intercuspation การสบฟัน
4) Periodontal condition ภาวะปริทันต์
5) Position of the tongue ตาแหน่งของลิ้น
 ห น ้ า | 28

 Systemic factors
1) Age
2) Adaptive capacity
- Neuromuscular tolerance
- Psychological condition

 Possible Changes
1) Migration เช่น tipping, rotation, and extrusion
2) Open proximal contact
3) Alveolar bone loss บริเวณฟันที่หายไป
4) สูญเสีย VD
5) เคี้ยวข้างเดียว หรือใช้ฟันหน้าเคี้ยว
6) Parafunctional : attrition
7) TMD
8) ไม่สวยงาม
9) รบกวนการพูด การออกเสียง
10) สูญเสียความมั่นใจ
Possible instability following a tooth loss
ตัวอย่างที่ 1

ติดตามการเปลี่ยนแปลง
ต้องบอกผู้ป่วยว่า จะเกิดการเปลี่ยนแปลงขึ้นมาก
ในช่วงแรกๆ 6 เดือน ถึง 1 ปีแรก
 ห น ้ า | 29

ตัวอย่างที่ 2

Tooth loss - - - - Functional balance บางครั้งไม่ใช่ effect เสมอไป

Association versus Cause-effect

Great individual variation after loss one or more teeth

 ห น ้ า | 30

ผลจากการที่ฟันหายไป อย่างภาพแรกคือมีฟันล้มเอียงมายังพื้นที่ที่ฟันหายไป ภาพที่สองคือ ฟันดันยื่นไปข้างหน้า และภาพ

สุดท้ายคือ อาจทาให้ TMJ เกิด trauma

 Effect of tooth loss & decision for treatment

• Always ask how long the tooth has been gone.
ถามเสมอว่า เสียฟันไปนานแล้วหรือยัง
• Always incorporate perceived need of the patient.
ควรรับรู้ความต้องการร่วมของผู้ป่วยเสมอ
• Not that every tooth loss needs to be replaced.
ไม่ใช่ฟันทุกซี่ที่ต้องทดแทน
• Consider the extent to which the treatment address the patient’s problem.
พิจารณารักษาโดยเอาปัญหาของคนไข้เป็นหลัก
• Emphasis on proper denture design and treatment planning.
ให้ความสาคัญกับการออกแบบที่เหมาะสมและแผนการรักษาโดยรวม
• Communicate using EBD not over-claiming the consequences of tooth loss.
 ห น ้ า | 31

Migration is most evident in the first year after tooth loss.

Stops once new occlusal equilibrium has been reached
(Love & Adams, 1971; Marxkors & Mohr, 1985).

การเลื่อนที่เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นมากที่สุดในช่วงปีแรกหลังจากสูญเสียฟัน ควรกาจัดสิ่งนี้ออกไปก่อนจะ
เกิดการสบฟันใหม่ขึ้น (สบฟันที่ผิดปกติ)

Severely tipped molars are not accompanied by periodontal breakdown

(Lundgren et al, 1992)

ฟันกรามที่มีลักษณะเอียงล้มมาก สุดท้ายแล้วอาจทาให้สูญเสีย periodontal

Migration is most evident in the first year after tooth loss.

Stops once new occlusal equilibrium has been reached

Bruxism is an innate activity of central origin.

(Rugh et al., 1988).

Loss of molar support does not increase the risk of TMD in shortened dental
arch patients.
(De Boever J. and Carlsson G., 1996).

การสูญเสียฟันกรามไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิด TMD ใน shortened dental arch

(มีฟันถึงแค่ซี่ 6 พอ)

There are evidence that occlusal discrepancies (of natural and artificial teeth)
may play a predisposing role (Seligman D. and Pullinger A., 1991).
 ห น ้ า | 32

Objectively, chewing efficiency decreases in relation to the number of

remaining occluding teeth
(Bates J. et al., 1976; Helkimo and Carlsson G., 1978).

ประสิทธิภาพของการเคี้ยวที่ลดลง สัมพันธ์กับจานวนฟันที่เหลืออยู่

Subjectively, there is no correlation for reported chewing ability, with chewing

satisfaction generally reported with 20 or more remaining teeth
(e.g. Kushing and Sheiham, 1986; Witter et al., 1990).

ไม่พบรายงานความสัมพันธ์ของความสามารถในการเคี้ยวเมื่อมีฟันอย่างน้อย 20 ซี่, 4 คู่สบ stable

ก็พอแล้ว

With affected appearance being the most serious consequence for the patient
and the prime reason given by the patient seeking prosthetic treatment

รูปลักษณะที่ปรากฏ (ความสวยงาม) เป็นสาเหตุสาคัญที่สุดที่ทาให้ผู้ป่วยเข้ามาทาฟันเทียม

Spontaneous closure of tooth space is reported to be of importance when

evaluated by dentists.
(Kayser A., 1996)

การทดแทนพื้นที่ของฟัรที่หายไปเป็นสิ่งสัญที่ทันตแพทย์ใช้ในการประเมินการรักษา

ต่อไปจะพูดเรื่อง
 ห น ้ า | 33

Outlines
1. Partial edentulous
1.3 Changes
1.4 Implication on prosthodontic treatment planning
2. Complete edentulous
2.1 Changes
2.2 Implication on the making/ maintenance of complete denture in
the context of retention and stability

On being completely edentulous (จะเกิดอะไรขึ้นถ้าฟันหลอหมดเลย?)

2.1 Changes following the loss of permanent dentition
- Health of oral mucosa: ไม่มี protection ทุกอย่างสัมผัสกับฟันปลอม สัมผัสกับอาหารหมด
- Masticatory load: ลดลง เพราะถ้ามีฟันแรงที่ใช้ฟันเคี้ยวจะเยอะเพราะมี PDL ช่วย
- Facial morphological changes
- Size and shape of residual ridge: ยุบลง
- Size and tone of musculature
- Function of TMJs
- Speech: พูดไม่ชัด
- Esthetic: ในกรณีที่ยังไม่ใส่ฟันปลอมก็ดูไม่สวย
- Psychosocial functions
- Patient’s expectation and personality
 ห น ้ า | 34

PDL เป็นตัวทีท่ าให้รับแรงได้เยอะเพราะจะกระจายไปตาม fiber ต่างๆ + ช่วย absorb แรง แต่ ถ้าไม่มี PDL 
mechanism support ก็จะหายไป ก็ขึ้นอยู่กับว่าคนไข้ปรับตัวได้มากแค่ไหน

 ประโยชน์ของ PDL (ออกสอบนะคะ**)

- ช่วยยึดกับกระดูก
- ดูระดับเซลล์คือมีความสามารถในการกระตุ้น
ช่วยให้สร้างกระดูกได้
- ช่วยรับความรู้สึกในคนมีฟันจริงกับฟันปลอม
เวลากินเลย์ก็รู้สึกต่างกัน ex.ความกรุบกรอบ
- Shock absorption
- Adaptability

 PDL สามารถรับแรงได้จากหลายๆ ทิศทาง รับความแรง frequencies รับทุกอย่างได้หมด ไม่ว่าจะกัด กินอะไร

เพราะมี PDL เป็น shock absorber

 Masticatory load is much smaller

- Mucosa with little tolerance or adaptability to denture wearing
- ในฟันธรรมชาติสามารถรับแรงได้ 20 kg แต่ถ้าใน CD จะรับได้ 6-8 kg จึงสาคัญที่ควรบอกผู้ป่วยว่าควรรักษาฟัน
ธรรมชาติให้ได้เยอะๆ
 Denture bearing area is much smaller
- ลดลงเพราะในฟันธรรมชาติจะคานวณพื้นที่ของ PDL ด้วย = 45 cm2 each arch ส่วนใน CD จะเหลือ 22.96 cm2
in maxilla and 12.25 cm2 in mandible
 ห น ้ า | 35

 The minimal tolerance can be reduced further

ถ้าคนไข้เป็นโรคเหล่านี้ mucosa ก็จะยิ่งแย่ลง
- Anemia
- Hypertension
- Diabetes
- Nutritional deficiencies
- Any disturbance with metabolic process may lower the limit of mucosal tolerance and initiate
inflammation

คนไข้มาถ้าอยากดู ridge ก็สามารถถ่าย panoramic ได้ ถ้าเหลือน้อยแบบนี้ปักรากเทียมยังไม่ได้เลย

ใช้ mental foramen เป็น landmark เมื่อเกิด ridge resorption รูก็จะอยู่ใกล้ ridge มากขึ้น
 ห น ้ า | 36

เมื่อเกิดการสูญเสียฟัน กระดูกก็จะละลายตามธรรมชาติ ลักษณะ bone resorption จะต่างกันในขากรรไกรบนและล่าง **

ต้องจารูปนี้ให้ได้**

 Mandibular arch
- Anterior : จะละลายด้าน labial เวลาเรียงฟันก็ต้องเรียงค่อนไปด้าน labial
- Premolar area : การละลายจะเท่าๆ กันทั้งด้าน buccal-lingual
- Posterior : จะละลายด้าน lingual มาก เพราะฉะนั้น เวลาเรียงฟันถ้าละลายด้านไหนมากก็ให้เรียงมาทางด้านที่
ละลายมาก ส่วนบริเวณ premolar ทีล่ ะลายเท่าๆ กัน ก็สามารถเรียงที่บริเวณ mid ridge ได้เลย

 Maxillary arch
- กระดูกจะละลายทางด้าน labial และ buccal เวลาเรียงฟันจึงต้องเรียงทางด้าน labial และ buccal
 ห น ้ า | 37

เมื่อกระดูกละลายมากขึ้นก็จะเหมือนคางยื่นมากขึ้นเรื่อยๆ

Bone loss after placement of CD?

การไม่ใส่ฟันปลอมกระดูกก็จะละลายเร็วมากขึ้นเพราะแรง
ลงเยอะ ลงเต็มๆ แต่ถึงแม้ว่าจะใส่ CD แล้ว กระดูกก็ยัง
ละลายอยู่ดีเพียงแต่จะละลายช้าลง

และนอกจาก bone loss แล้ว ก็จะมี VD loss ด้วย

- Face height
- Nasolabial groove จะลึกขึ้น ทาให้ดูแก่
- Labiodental angle หายไป
- Decrease in horizontal labial angle
- Narrowing of lips
- Increase in columella-philtral angle
- Prognathic appearance
 ห น ้ า | 38

ไปดูรูปกันดีกว่า

คนนี้อายุ 27 มี tooth loss+aging แต่ทา CD เร็ว

เลยไม่เป็นแบบภาพก่อนหน้า

มองเข้าไปตรงๆ เหมือนมุมปากย้อย มีข้อเสียคือ พอไม่มีฟัน ริมีปากจะเหมือนงุ้ม

น้าลายจะมาค้าง เสี่ยงเกิด angular cheilitis เข้า lip ก็จะดูบาง
 ห น ้ า | 39

มุม columella-philtral angle จะป้านขึ้น เกี่ยวกับ muscle tone เวลาไม่มีฟัน ลิ้นจะแผ่ออก

แต่ถ้าใส่ฟันแล้วจะค่อนข้างตั้งฉาก

Muscle attachment
เวลา bone loss ไปนานมากๆ muscle เปลี่ยนตาแหน่ง
เกาะซึ่งอาจทาให้พื้นที่ใส่ฟันปลอมลดลง มีผลให้ใส่ฟันปลอม
ยากเพราะขยายฐานฟันปลอมลงไม่ได้ ไม่แน่น เสี่ยงหลุด

ในคนไข้ edentulous จะมี spectrum of variation ต่างๆ กันที่จะส่งผลต่อ TMJ ขึ้นอยู่กับ patho, การ adapt
ตัวของคนไข้ รวมถึงระยะเวลาการสูญเสียฟันว่านานแค่ไหน
ในการรักษา TMD ควรทา CD ให้ stable, มี retention ที่สุด, และทาให้เกิดการกัดแล้ว balance ที่สุด แต่ก็ไม่
เสมอไปว่าปัญหา TMD ที่เกิดจะมาจาก occlusion อาจจะมาจากอย่างอื่นก็ได้ ก็ให้รักษาตามอาการไม่ต้องถึงขั้นผ่าตัด
พยายามปรับฟันปลอมไปเรื่อยๆ เป็น recommendation ของ ADA นะก๊ะ 
 ห น ้ า | 40

เวลาคนไข้ edentulous มีปัญหา TMD ก็ให้ใช้

“Conservative and reversible therapeutic
modalities”
 ห น ้ า | 41

อายุน้อยถ้า tooth loss จะปรับตัวได้ดี ถ้าอายุมากก็จะปรับตัวได้ยาก จึงเป็นที่มาของศัพท์คานี้..

หมายถึง ไม่มีฟันก็ยิ่งแย่ ถึงจะใส่ฟันปลอมไป ก็ไม่ใช่ว่าจะ

แก้ปัญหาได้เสมอไป

เพราะฉะนั้นการใส่ฟันปลอมให้คนไข้แล้วคนไข้แฮปปี้ก็ถือ
ว่าเป็นความสุขของหมอด้วย 

ต่อไปจะพูดเรื่อง ... The examination and treatment planning

“Ask, listen, look, palpate, measure, talk” ในการวางแผนการรักษา เราควรคุยกับคนไข้ว่าต้องการอะไรแค่

ไหน คุยกับคนไข้เยอะๆ ถามประวัติ รับฟังปัญหา จากนั้นก็ให้ดู anatomy ให้ดีว่าอันไหนที่สาคัญก่อนที่จะพิมพ์ปาก ดูทั้งใน
ช่องปากและนอกช่องปากด้วยการคลา,วัด
ตัวอย่างคาถาม “คนไข้อยากใส่ฟันปลอมเอง หรือลูกอยากให้ใส่” ถ้าคนที่อยากใส่เอง ก็จะพร้อมที่จะปรับตัว แต่
ถ้าคนไข้ที่มาเพราะลูกพามา ก็จะไม่ค่อยสนใจทาตามหมอเท่าไร
Health and history
Patient movement? Sign of injury? Impairment?
Short of breath? Eye glasses? Hearing aid?
Arthritic? Paller or flushing face? Facial asymmetry?
Circumoral tissues adequately supported TMD?
คนไข้ที่มาหาเราเพื่อทาฟันปลอม ให้ดูเกี่ยวกับสภาพของ mucosa ดูว่าคนไข้สามารถถอดใส่ฟันปลอมได้เองมั๊ย
ถอดใส่ได้รึป่าว ถ้าคนไข้ใส่ฟันปลอมตลอดเวลาไม่ถอดเลย denture induced stomatitis จะถามหาเอาได้ นอกจากนี้ให้ดู
ว่ามี sign of injury impairment เช่น ปวด ข้ออักเสบ ฯลฯ รึป่าว คนไข้สามารถดูแลฟันปลอมตัวเองได้รึป่าว แล้วให้เรา
สังเกตว่าผิวคนไข้เป็นยังไง เพราะตอนเลือกสีฟันควรเลือกผิวด้วย ทั้งนี้ก็ให้คนไข้เลือกแต่เราก็ช่วยดูด้วยอีกแรง แล้วอ.มัทนา
ก็ยกตัวอย่างว่าคนอินเดีย ก็ไม่ชอบเหงือกสีชมพูจึงต้องมีการแต่งสีเพิ่มเติม
 ห น ้ า | 42

Casts and radiographs

Anomylies? Bone lesion? Retained root?
Arch size Jaw relationship Undercuts
Rugae displacement
ก่อนการพิมพ์ปากเพื่อไปทา cast ให้เราพิจารณาสภาพช่องปากของคนไข้ เช่น ถ้าคนไข้มีสภาพช่องปากที่ดี ก็
สามารถพิมพ์ปากได้เลย แต่ถ้าไม่มั่นใจว่าควรตัดกระดูกดีหรือไม่ตัดดี ให้ถ่าย OPG เพื่อดู bone ที่เหลือ ว่าควรตัดกระดูกมั๊ย
Cast ทีด่ ี ทาให้สามารถมอง undercut ได้ วางแผนการรักษา ว่าทาฟันปลอมแล้วก็ปรับกระดูกมั๊ย หรือต้องทา
implant

Existing dentures
Retention Stability Arrangement of teeth
Composition and structure Cleanliness
ถ้าคนไข้มีฟันปลอมเก่า ให้เราถามคนไข้ ว่าชอบแบบไหน หรือถ้าไม่ชอบแบบเก่าแล้วไม่ชอบเพราะอะไร เช่น ฐานฟันปลอม
เก่า คนไข้คิดว่าดีแล้วแต่สีไม่สวย เราก็เปลี่ยนแค่ซี่ฟัน อันนี้คืออันที่คนไข้ใส่แล้วจะ happy มาก

soft tissue health and residual ridge

stomatitis? Angular cheilitis? Hyperplasia?
Traumatic ulcer? Hyperkeratinization?
(don’t forget ventral surface of tongue and vestibules lateral to the maxillary
tuberosities)
Resorption of alveolar bone > 2 mm movable under light pressure?
< 1 mm of mucosa attached firmly to the periosteum?
Pain or paresthesia when palpate?
ดู soft tissue ดูสัน ridge ที่เหลือ มี hyperplasia รึป่าว มี traumatic ulcer มั๊ย ดูลิ้น เพราะถ้าฟันปลอมเก่าไม่ดี
ลิ้นจะไปสีกับขอบฟันปลอม ดูที่ vestibule ด้าน lateral ต่อ tuberosity ด้วยว่า เป็นตาแหน่งที่ฟันปลอมชอบทาให้เป็น
แผลเวลาที่ใช้ไปนานๆ
 ห น ้ า | 43

ดู Bone resorption ว่ามีมากน้อยแค่ไหน เนื้อเยื่อ flabby มั๊ยคือตอนเอา cutton bud ไปกดแล้วมัน displace
มากกว่า 2 มม มั๊ย ชามั๊ยเวลาที่เราจับ ในกรณีที่มันขยับเกิน 2 มม ก็ควรพิมพ์ปากซ้าด้วยเทคนิค functional impression
ซึ่งจะได้เรียนต่อไปนะฮะ
Border tissues
Labial/buccal sulci (vestibule) frenum
Alveolar sulci Mylohyoid muscles
Retromylohyoid fossa Coronoid process and lateral movement
External oblique line of mandible Soft palate
Vibrating line Cheek-lip-tongue
ถ้า vestibule ตื้นมากๆ การผ่าตัดให้มี vestibule ลึกขึ้นช่วยได้ นอกจากนี้คลา muscle เป็นยังไง คลาดูให้หมด
เลย มี undercut ตรงไหน มี exostosis ตรงไหน ให้อ้าปากแล้วดู vibrating line ว่า muscle เคลื่อนไหวแรงมากแค่ไหน
สาหรับคนไข้ที่ไม่ใส่ฟันปลอมมานานมากๆ ฐานฟันปลอมด้าน labial จะต้องสั้นและต้องบาง
Saliva
Flow rate, viscosity ถ้าคนไข้มีน้าลายน้อย แนะนาให้จิบน้าบ่อยๆ
Inter-arch relation
Vertical dimension
Ridge relationship (classI,II,III)

Treatment plan
Address patient needs
List specific treatment options and the sequences
Informed consent: treatment, time (clinic, lab, calendar), fee
Deliver care
ควรแจ้งช่วงเวลาในการรักษาแก่คนไข้ว่าจะต้องมารักษาทั้งหมดกี่ครั้ง ถ้าเป็นคลินิกข้างนอกก็จะนัดคนไข้ 1 ครั้ง/
สัปดาห์ อย่างเรานศ. ที่ทาคลินิก บอกคนไข้ไปเลยนะว่าทา 3 ชม. สุดท้ายอ.มัทนาย้าว่า เวลาทาอย่ากลัวการแก้ ไม่ดีก็ให้รื้อ
ทาใหม่ นะฮะ
 ห น ้ า | 44

A primer on treatment option

Elimination of infection /pathoses
Surgical improvement of denture support and space
Tissue conditioning
Nutritional couseling
Fabricating dentures (immediate? Conventional? Implant supported?)
Annual recall

การที่เตรียมช่องปากอะไรทาได้ ก็ให้ทาไปก่อน เช่น ถ้า surgery ได้แล้วสามารถปรับปรุงเรื่อง stability ก็ถือเป็น

ทางเลือกที่ดี
ถ้าคนไข้มีฟันปลอมเก่าอยู่แล้ว ก็ให้ดูฟันปลอมเก่าประกอบด้วย อาจจะใช้ tissue conditioning ไปเสริมที่ฐาน ทา
ให้ฟันปลอมแน่นขึ้น นอกจากนี้ก็ให้แก้ infection ต่างๆให้เรียบร้อยก่อน
อย่าให้คนไข้มีความคาดหวังที่ผิดๆ คือ ให้บอกล่วงหน้าถึงความเป็นไปได้ และข้อจากัดต่างๆ เช่น บอกคนไข้ไปว่า
อะไรกินได้หรือกินไม่ได้บ้าง อย่างเช่น เกาลัดแข็งๆ ฟันปลอมไม่สามารถเคี้ยวได้ดเี ท่ากับฟันธรรมชาติ เพราะฉะนั้นหมอขอ
เถอะน้าอย่าไปกัดเล้ย
immediate denture ทาเมื่อคนไข้เหลือฟันอยู่ไม่กี่ซี่ เราทาทุก step ของ denture เพียงแต่ออกแบบ denture ที่
เหมือนเอาฟันที่เหลือของคนไข้ออกไปหมดแล้ว เพื่อที่ว่าเมื่อถอนปุ๊บ จะใส่ฟันปลอมไปปั๊บเลยไง ส่วน conventional
denture คือแบบที่เราเรียนๆกันอยู่
สุดท้ายเรียกคนไข้มาติดตาม recall ทุกๆปี นะฮะ คนไข้ล่ะปลื้ม

เหนื่อยมาก จบเถอะ บัยยยยน์