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G / المرسل
مر بالدفعHا Bénéficiaire 332537 38
(3) Expéditeur / Donneur d’ordre (3) Compte N° Clé
المستفيد حساب رقم المفتاح
: اللقب
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .و. . ﺔ. .ﻌ.ﻣ. ﺎ. ﺟ: اللقب
Prénom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : سم9ا 8 Nom : . USTO
. . . . . . . . . . . . .ف
. . ﺎ. ﯿ. ﺿ
. . .ﻮ. ﺑ. .ﺪ.ﻤ. ﺤ
. .ﻣ. . .ﯿﺎ. ﺟ
. .ﻮ. ﻟ. ﻮ. .ﻜﻨ. .ﻟﺘ. ا. .و. .م. ﻮ. .ﻌﻠ. ﻠ. ﻟ. .ن. ا. ﺮ. ھ
Prénom(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : سم9ا
8
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : العنوان
Numéro de portable : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : رقم الهاتف المحمول Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ن. .ﺮا. .ھ. و. . .ر.ﻮ. ﻨ. ﻤ. .اﻟ. .1505
. . . . . . .ب
. . ..ص
......... : العنوان
Adresse e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : 3و 2 5 8 يد6ال
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(3) Motif / Correspondance المراسلة/ الموضوع Signature (1) Date التاريخ
مضاءHا
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(1) Obligatoire إجباري (2) Cocher la ou les cases إشطب الخانة أو الخانات (3) Obligatoire dans le cas d’un versement إجباري في حالة الدفع