BORANG ADALAH PERCUMA Lampiran I

TIADA EJEN DILANTIK

MAJLIS AMANAH RAKYAT (MARA)

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN

PROGRAM PUTRA

PERINGATAN : SILA BACA DENGAN TELITI SEBELUM MENGISI BORANG

1. Permohonan hendaklah dikemukakan dengan mengisi satu salinan borang sahaja kepada MARA.
2. Salinan kad pengenalan dan semua sijil yang berkenaan telah DISAHKAN BENAR hendaklah
dilampirkan bersama. Gambar
Pemohon
3. Tuliskan TIADA pada ruangan yang tidak berkenaan. (Ukuran Pasport)
4. Hanya permohonan yang lengkap dan memenuhi syarat sahaja layak untuk dipertimbangkan.
5. Sila kembalikan borang ini kepada Institusi Pendidikan MARA (IPMa) / Pejabat MARA Daerah (PMD)
6. Semua permohonan kemudahan hendaklah melalui IPMa / PMD

BAHAGIAN I (BUTIRAN PEMBIAYAAN)

Saya ingin memohon mendapatkan pembiayaan perniagaan sebanyak RM

(Ringgit : ) untuk tujuan yang bertanda  seperti berikut.

Butir-butir Pembiayaan AMAUN (RM)

Pembelian Mesin & Peralatan PERHATIAN

1. BAHAGIAN I, II, III, IV & V DIISI

Pembelian Bahan Mentah OLEH PEMOHON.
Ubahsuai 2. SILA SERTAKAN MAKLUMAT
SEPERTIMANA SENARAI SEMAK
Modal Pusingan DI PERMOHONAN PEMBIAYAAN.

Jenis Perniagaan/Projek :

BAHAGIAN II (BUTIRAN PEMOHON)

Nama Pemohon

No. Kad Pengenalan (Lama) No. Kad Pengenalan (Baru)

- -

Alamat Tetap

Poskod Bandar/Negeri

Alamat Surat Menyurat

Poskod Bandar/Negeri

No. Telefon No. Telefon Bimbit

- -

Email Modal Perniagaan (RM)

Lokasi Perniagaan

Status Perkahwinan : (Bujang / Berkahwin / Berpisah)

 BAHAGIAN III (BUTIR-BUTIR PASANGAN DAN WARIS TERDEKAT)

i) PASANGAN (SUAMI/ISTERI) (Sekiranya berkaitan)

No. Kad Pengenalan
Nama No. Tel Email Alamat
Baru / Lama

ii) WARIS TERDEKAT 1

No. Kad Pengenalan
Nama No. Tel Email Alamat
Baru / Lama

iii) WARIS TERDEKAT 2

No. Kad Pengenalan
Nama No. Tel Email Alamat
Baru / Lama

BAHAGIAN IV (MAKLUMAT TAMBAHAN PEMOHON)

No Akaun Bank Kelulusan Akademik Sijil / Diploma / Ijazah

Nama Bank

BAHAGIAN V (MAKLUMAT PERNIAGAAN)

A. MAKLUMAT PERNIAGAAN
i. Modal yang telah dikeluarkan (Sekiranya perniagaan telah berjalan): RM
ii. Modal yang akan dikeluarkan (Sekiranya perniagaan belum berjalan): RM
iii. Maklumat perbelanjaan / Pendapatan / Bulanan:
Bil. Pekerja : Jumlah Gaji : RM
Belanja Utiliti : RM Lain-Lain Perbelanjaan : RM
Jumlah Pendapatan/Jualan : RM

B. MAKLUMAT PREMIS / RUANG NIAGA

i. Hak milik : Sendiri / Sewa (Nyatakan Pemilik)
ii. Luas Premis :
iii. Kadar Sewa :
iv. Tempoh Sewaan :

C. MAKLUMAT PASARAN
i. Pasaran :

BAHAGIAN VI (PENGAKUAN PEMOHON)

Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat dan salinan dokumen yang diberikan adalah benar dan jika terdapat sebarang maklumat yang diberi
tidak benar, pihak MARA berhak menolak permohonan ini atau menarik balik kelulusan yang diberi.

Tandatangan :

No. Kad Pengenalan :

BAHAGIAN VI (UNTUK KEGUNAAN INSTITUSI PENDIDIKAN MARA / PEJABAT MARA DAERAH)

Tarikh Penerimaan Borang : Permohonan adalah Lengkap/Tidak Lengkap*

Tarikh Semakan :
Tarikh Daftar : Pemohon Memenuhi Syarat/Tidak*
No. Rujukan :

* Potong mana yang tidak berkenaan

SENARAI SEMAK PERMOHONAN PEMBIAYAAN

Sila kemukakan perkara-perkara berikut beserta salinan dokumen seperti yang disenaraikan dan tandakan ( / )

Bil. Perkara / Dokumen /

1 Salinan Kad Pengenalan Pemohon
2 Gambar Pemohon berukuran saiz pasport
3 Salinan Pendaftaran Perniagaan (SSM)
4 Salinan Lesen Pihak Berkuasa Tempatan (jika berkaitan)
5 Gambar-gambar lokasi, tapak dan kiosk/gerai/premis perniagaan
6 Salinan Perjanjian Sewa bagi premis/ kiosk/gerai yang beroperasi (jika berkaitan)
7 Salinan bil utiliti atas nama pemohon (satu sahaja)
8 Salinan sijil / Diploma / Ijazah yang disahkan
9 Sebut Harga daripada pembekal (3 pembekal berlainan)
 Lampiran I (a)

MAKLUMAT TAMBAHAN
BORANG KEMUDAHAN PROGRAM PUTRA

MAKLUMAT PEMOHON:

1. No. Akaun:
2. Nama Bank:
3. Status Perkahwinan:
4. Nama *Suami/Isteri:
5. No. K/P *Suami/Isteri:
6. No. Tel *Suami/Isteri:
7. Bil. Tanggungan:
8. Akademik Tertinggi:
9. Bilangan Pekerja:
10. Pendapatan Kasar:
11. Pendapatan Bersih:

MAKLUMAT PENYOKONG (REFEREE):

1. Nama:
2. No. K/P:
3. Alamat:
4. No. Tel:
5. Pekerjaan: *Kerajaan / Badan Berkanun / Swasta / Sendiri
6. Jawatan:
7. Taraf Jawatan: *Tetap / Kontrak / Sambilan / Lain-lain
8. Pendapatan:
9. Tarikh Mula Bekerja:
10. Majikan:
11. No. KWSP:
12. No. LHDN:
 Lampiran I (a)

Semua maklumat yang saya nyatakan adalah BENAR.

Tandatangan Pemohon :
Nama :
Nombor Kad Pengenalan :
Tarikh :

Tandatangan Penyokong :
Nama :
Nombor Kad Pengenalan :
Tarikh :

Tandatangan Saksi :
Nama :
Nombor Kad Pengenalan :
Tarikh :
Cop Jawatan :
(PMD / PPMD / Pegawai Pusat IPMa)

 Potong yang tidak berkenaan