REPUBLIC OF THE PHILIPPINES }

________ City } S.S.

PINAGSAMANG SALAYSAY
NG DALAWANG TAONG DI-INTERESADO

Kami, sila RAYMUNDO PAGDATOON at EDGAR GARCIA, parehong Filipino,

nasa hustong gulang, nakatira at may pahatirang sulat sa ___________________, matapos
makapanumpa ng naaayon sa batas, ngayon ay nagsasaad na:

1. Kami po ay nanilbihan kay Binibining Raquel Deaño Mejorada sa loob ng higit

na ______ (__) taon bilang driver at kasam-bahay.

2. Kilala namin si Raquel Deaño Mejorada na siyang naninirahan sa

____________.

3. Siya ay nakilala namin bilang Ate Raquel, isang (occupation) hanggang sa

kanyang pagpanaw noong ika-20 ng Disyember taong 2018. Si Ate Raquel ay
namatay na byuda, o walang asawa at anak.

4. Ang mga magulang niya na sina Nenita Deaño Mejorada at Romeo Flores
Mejorada, na parehong pumanaw narin.

5. Ang nag-iisang kapatid ni Ate Raquel na kilala naming bilang Kuya Rommel,
ay pumanaw narin noong ika-12 ng Nobyembre 2012. Si Kuya Rommel ay
namatay din byudo, na walang anak at asawa.

6. Sa aming pagkakaalam, ang tanging natitirang pinakamalapit na kamag-anak

ni Ate Raquel ay si Ginoong Denis Angeles Deaño na siyang kapatid na buo
ng kanyang ina na si Nenita Deaño Mejorada. Ang kanyang ama naman na si
Romeo Flores Mejorada ay walang ng kilalang natitirang kamag-anak.

7. Isinasagawa naming ang Pinagsamang Salaysay na ito upang patotohanan ang

aming naunang nabanggit. Amin din naming idinadagdag na wala kaming
anumang kaugnayan bilang kadugo o kamag-anak kay Raquel Deaño
Mejorada o maging kay Denis Angeles Deaño.

WALA NA KAMING IDADAGDAG PA.

Sa katunayan ay kusang loob naming pinipirmahan ang salaysay na ito ngayong

____ araw ng ___________ 2019, sa ___________City

RAYMUNDO PAGDATOON EDGAR GARCIA

Nagsasalaysay Nagsasalaysay

NILAGDAAN AT PINANUMPAAN sa harap ko ngayong ika-_______ ng

_______ 2019. Ang mga nagsalaysay ay personal kong kilala bilang mga taong gumawa
at lumagda ng nasabing “PINAGSAMANG SALAYSAY NG DALAWANG TAONG DI-
INTERESADO”.
 NOTARYO PUBLIKO
Kas. Blg.___
Pahina Blg.___
Libro Blg. ___
Serye 2019