Professional Documents
Culture Documents
PULMONOLOGI
PULMONOLOGI
04.03.19
1. Wywiad
Imię, nazwisko, wiek
Objawy
- duszność, kaszel
- deformacja klatki piersiowej
- plwocina
- ból – charakter
- sinica
- wygląd oczu (wytrzeszcz), szyja (czy powiększona), żyły szyjne
- paradoksalny ruch żeber – podczas wdechu zapadają się żebra, przepona „leży” na trzewiach
- tolerancja wysiłku
Choroby towarzyszące
Przyjmowane leki
Obciążenie genetyczne
Wykonywany zawód, używki
Podział duszności:
spoczynkowa i wysiłkowa
napadowa (ostra) i przewlekła
wdechowa i wydechowa
Podział duszności w zależności od mechanizmu powstawania (w wielu chorobach duszność jest wynikiem
różnych mechanizmów):
zmniejszenie dostarczania tlenu do tkanek:
o choroby powodujące zmniejszenie ilości czynnego miąższu płuc (np. zapalenie płuc,
zwłóknienie płuc, rozedma)
o upośledzenie czynności serca (zmniejszenie pojemności minutowej serca – niewydolność
serca)
o niedokrwistość (zmniejszenie stężenia hemoglobiny we krwi, upośledzające dostarczanie tlenu
do tkanek)
o utrudnione wiązanie się hemoglobiny z tlenem w przebiegu zatruć tlenkiem węgla
lub substancjami powodującymi methemoglobinemię
wzmożenie ośrodkowego napędu oddechowego niezbędne do uzyskania wystarczającej wentylacji
(i hiperwentylacja):
o zwężenie okrzeli – astma i POChP, nowotwory oskrzela
o zmiany chorobowe zajmujące miąższ płuc, opłucną lub ściany klatki piersiowej (powodują
zmniejszenie podatności płuc) – niewydolność serca, zapalenie płuc, choroby śródmiąższowe
płuc, choroby opłucnej, zniekształcenia klatki piersiowej
o kwasica nieoddechowa (zmiany metaboliczne w przebiegu np. zdekompensowanej cukrzycy)
o osłabienie mięśni oddechowych i zaburzenia przewodnictwa nerwowego oraz nerwowo-
mięśniowego (przełom miasteniczny), co powoduje upośledzenie czynności mięśni
oddechowych
o pobudzenie ośrodka oddechowego przez toksyny (np. salicylany)
o nadczynność tarczycy
o ból, lęk
o duży wysiłek fizyczny u osób zdrowych.
Astma oskrzelowa, POCHP -> skurcz oskrzeli przy wydechu -> rozedma płuc -> gromadzenie się powietrza w
pęcherzykach płucnych -> pękanie pęcherzyków płucnych -> przedostanie się powietrza do jamy opłucnowej ->
odma opłucnowa
Odma opłucnowa -> powietrze w jamie opłucnej
Odma opłucnej (łac. pneumothorax) – wtargnięcie powietrza lub innych gazów do jamy opłucnej spowodowane
najczęściej uszkodzeniem miąższu płucnego lub przedziurawieniem ściany klatki piersiowej. Odma opłucnowa
jest jednym ze stanów nagłych i jako taka wymaga niezwłocznej interwencji chirurgicznej.
Wyróżnia się:
odmę zamkniętą
odmę otwartą
odmę zastawkową
samoistną
pourazową.
Objawy
Podmiotowe
kłujący ból w klatce piersiowej (po stronie zajętej)
duszność
suchy kaszel
omdlenia
ogólne osłabienie
Przedmiotowe
bladość
sinica (centralna)
oddech spłycony i przyspieszony
uwypuklenie strony zajętej z powłóczeniem
tachykardia
szmer pęcherzykowy – osłabiony lub zniesiony
odgłos opukowy – nasilony lub bębenkowy
odgłos mowy – osłabiony
Odma zamknięta
Jest to jednorazowe wtargnięcie pewnej ilości powietrza do jamy opłucnej.. Mała odma zamknięta nie wymaga
leczenia. Duża odma, określana jako spadnięcie więcej niż 25% płuca po jednej stronie, wymaga odbarczenia.
Odessanie powietrza wykonuje się przez nakłucie jamy opłucnej przy pomocy igły lub drenu, najczęściej w
drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej i podłączeniu do układu ssącego.
Odma otwarta
Występuje na skutek przebicia ściany klatki piersiowej i pozostawienia ziejącej rany mającej połączenie z jamą
opłucnej. Na skutek wzrostu ciśnienia w jamie opłucnej płuco ulega zapadnięciu (prawidłowo ciśnienie w jamie
opłucnej jest niższe od ciśnienia atmosferycznegoSpowodowane jest to znacznym ograniczeniem pojemności
oddechowej (brak funkcji jednego płuca), pogłębianej dodatkowo przez tzw. oddech paradoksalny.
Oddech paradoksalny
Zjawisko polegające na wahadłowym przemieszczaniu gazów z jednego płuca do drugiego. Podczas wydechu
powietrze z prawidłowego płuca zostaje wtłoczone do drugiego, spadniętego płuca. Podczas wdechu sytuacja się
odwraca i powietrze zalegające w uszkodzonym płucu zasysane jest ponownie do płuca zdrowego.
Typowymi objawami jest nagły, kłujący ból w klatce piersiowej, duszność oraz suchy kaszel, a także uczucie
ucisku klatki piersiowej. Mała odma opłucnowa wymaga jedynie leczenia spoczynkowego, ale w warunkach
szpitalnych. Chory powinien leżeć na boku po stronie odmy oraz wykonywać rehabilitację oddechową, co
sprzyja rozprężaniu płuca. Osoby, które przebyły odmę powinny unikać nagłych zmian ciśnienia (lotów na
dużych wysokościach, nurkowania, skoków na bungee czy ze spadochronem) oraz sportów wysoce
wysiłkowych (podnoszenie ciężarów etc.). Zaleca się natomiast jogging i długie spacery.
Szmer oddechowy, szmery oddechowe (ang. respiratory sounds) - zjawisko akustyczne stwierdzane podczas
osłuchiwania pacjenta, słyszalne nad płucami podczas wdechu i wydechu. Szmer jest składową akustycznych
zjawisk powstających podczas przepływu powietrza przez poszczególne elementy układu oddechowego -
tchawicę, oskrzela, oskrzeliki oraz pęcherzyki płucne. Osłuchiwanie płuc pozwala na wstępną diagnozę zaburzeń
i chorób układu oddechowego.
Świsty i furczenia
Dźwięczne szmery dodatkowe o charakterze ciągłym (>0,25 s).
Świsty (ang. wheezes, sibilant rhonchi) - dźwięki o charakterze syczącym o wysokiej częstotliwości. Powstają
na skutek turbulentnego przepływu przez zwężone drogi oddechowe. Wyróżnia się:
Świsty wdechowe
Powstają wskutek zwężenia dróg oddechowych położonych poza klatką piersiową. Występują w następujących
patologiach:
Zwężenia krtaniowo-tchawicze
Porażenie strun głosowych
Zapalenie krtani
Zapalenie tchawicy
Ucisk na tchawicę z zewnątrz
Obecność ciała obcego w drogach oddechowych
Stridor
Stridor (ang. stridor), stridor oddechowy, świst krtaniowy - jest szczególnie głośnym tonem, o stałej
częstotliwości wskazującym na obturację krtani lub tchawicy.
Świsty wydechowe
Świsty wydechowe powstają na skutek zwężenia dróg oddechowych leżących wewnątrz klatki piersiowej.
Przyczyny:
Astma
POChP
Przewlekłe zapalenie oskrzeli
Zachłyśnięcie treścią pokarmową
Zatorowość płucna
Niewydolność mięśnia sercowego
Furczenia (ang. rhonchi) - szmery oddechowe o niskiej częstotliwości. Wynikające z obecności wydzieliny w
drogach oddechowych. Przyczyny:
Zapalenie płuc
Zapalenie oskrzeli
Tarcie opłucnej
Tarcie opłucnowe (ang. pleural rub), tarcie opłucnej - powstaje w wyniku ocierania się o siebie
blaszek opłucnej ściennej i opłucnej płucnej. Występuje podczas zmian przebiegających z odkładaniem
się włóknika w przebiegu:
Stanu zapalnego opłucnej
Nowotworów opłucnej
Sinica (łac. cyanosis) – objaw charakteryzujący się sinym, niebieskawym zabarwieniem skóry i błon śluzowych
ciała z powodu zwiększonej ilości hemoglobiny odtlenowanej we krwi włośniczkowej (>5 g/dl) lub obecnością
hemoglobiny patologicznej, najczęściej methemoglobiny (>0,5 g/dl). Wyróżnia się sinicę centralną i obwodową,
które można różnicować za pomocą objawu Lewisa. W celu wykluczenia hipoksemii należy wykonać
gazometrię lub pulsoksymetrię.
Sinica centralna
Spowodowana jest zmniejszeniem wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem lub obecnością hemoglobiny
patologicznej. Zauważa się niebieskawe zabarwienie skóry oraz błon śluzowych,
głównie warg, języka oraz jamy ustnej. Sinica centralna pojawia się wówczas, gdy ciśnienie parcjalne tlenu we
krwi tętniczej wynosi <60 mm Hg, a wysycenie hemoglobiny tlenem <85%.
Przyczyny
Niewydolność oddechowa spowodowana głównie zaburzeniem stosunku wentylacji do perfuzji np.:
Zapalenie płuc
POChP
Wady wrodzone serca
Obniżenie ciśnienia tlenu spowodowane np. przebywaniem na dużych wysokościach
Obecność hemoglobiny patologicznej
Methemoglobina
Sulfhemoglobina
Sinica obwodowa
Mukowiscydoza objawia się tym, że organizm chorego produkuje nadmiernie lepki śluz, który powoduje
zaburzenia we wszystkich narządach posiadających gruczoły śluzowe (m.in. płucach, układzie pokarmowym).
Mukowiscydoza jest chorobą ogólnoustrojową, objawiającą się przede wszystkim przewlekłą chorobą
oskrzelowo-płucną oraz niewydolnością enzymatyczną trzustki z następowymi zaburzeniami trawienia i
wchłaniania. Gruczoły potowe wydalają pot o podwyższonym stężeniu chloru i sodu (tzw. "słony pot").
Zapalenie płuc – stan zapalny płuc atakujący pęcherzyki płucne. Przyczyną choroby są zwykle infekcje
wirusowe lub bakteryjne albo, w rzadszych przypadkach, zakażenie innymi drobnoustrojami, reakcje na leki, a
także inne czynniki, na przykład choroby autoimmunologiczne.
Wśród typowych objawów choroby znajdują się kaszel, ból w klatce piersiowej, gorączka oraz trudności z
oddychaniem. Narzędzia diagnostyczne obejmują, między innymi, zdjęcia rentgenowskie i posiew plwociny.
Istnieją szczepionki zapobiegające niektórym rodzajom zapalenia płuc. Leczenie zależy od przyczyny samej
choroby: przy podejrzeniu zakażenia bakteryjnego używa się antybiotyków, a w cięższych przypadkach
zapalenia pacjenta zwykle przyjmuje się do szpitala.
Zapalenie płuc może spowodować niewydolność układu oddechowego przez wywołanie zespołu ostrej
niewydolności oddechowej (ARDS), co jest wynikiem działania samej infekcji i stanu zapalnego[22]. Płuca
szybko wypełniają się płynem i włóknieją[22]. W przypadku zwłóknienia płuc w połączeniu z poważnymi
trudnościami w oddychaniu spowodowanych obecnością płynu w pęcherzykach płucnych w celu utrzymania
pacjenta przy życiu może być konieczna długotrwała wentylacja mechaniczna[22].
Sepsa również może być powikłaniem zapalenia płuc, choć zwykle występuje tylko u osób ze słabą odpornością
lub cierpiących na hiposplenizm. Do organizmów najczęściej wywołujących taką reakcję należą paciorkowiec
zapalenia płuc Streptococcus pneumoniae, pałeczka grypy Haemophilus influenzae i pałeczka zapalenia płuc
Klebsiella pneumoniae. Do innych przyczyn podobnych objawów należą: zawał mięśnia sercowego czy zator
tętnicy płucnej.