........................................................... data/date .................................

Nazwa statku
Ship's name

Zaświadczenie o pełnieniu wachty maszynowej

Certificate of engine-room watchkeeping duties

(Wymagane do uzyskania dyplomu oficera mechanika wachtowego - prawidłoIII/1 Konwencji STCW'78 z

późniejszymi poprawkami)
(Required for certification of officer in charge of an engineering watch - regulation III/1 of the STCW'78 Convention
as amended)

Zaświadcza się niniejszym, że ........................................................................................................

This is to certify that Nazwisko/Surname Imię/Name

był zatrudniony na stanowisku .......................................................................................................

served in capacity of

na statku ..........................................................................................................................................
on board Nazwa statku/name of vessel Numer IMO/IMO number

.........................................................................................................................................................
typ statku/type of vessel poj. brutto/gross tonnage moc maszyn/propulsion power [kW]

i pełnił wachtę maszynową pod nadzorem kwalifikowanego oficera mechanika wachtowego

and performed engine-room watchkeeping duties under the supervision of a qualified engineer officer

od/from ........................................................ do/till .......................................................

W/w marynarz był zatrudniony przez: .............................................................................................

The a/m seafarer was employed by: podać nazwę i adres armatora / give company name and address

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
numer faksu i telefonu / fax and phone number

Starszy Mechanik/Chief Engineer

.......................................................
Nazwisko i imię/podpis
Pieczątka statku/Ship's stamp Full Name and signature