Ako si _________________na nangungutang kay

__________________sa halagang ________ng ika-_______

At magbabayad sa ika-____________.

At nangangakong pag hindi nakabayad sa araw ng

pinagusapanay maaaring kumuha ng anumang gamit na
aking pag-aari.

________________ __________________
Lagda ng umutang Lagda ng nagpautang

Ako si _________________na nangungutang kay

__________________sa halagang ________ng ika-_______
At magbabayad sa ika-____________.

At nangangakong pag hindi nakabayad sa araw ng

pinagusapanay maaaring kumuha ng anumang gamit na
aking pag-aari.

________________ ___________________
Lagda ng umutang. Lagda ng nagpautang