BUBREZI I TJELESNE TEKUĆINE

Funkcije bubrega:
1. EKSKRECIJSKA FUNKCIJA:
Podrazumijeva stvaranje mokraće. Mokraća je višak elektrolita, svih aniona i
kationa, i raspadnih produkata metabolizma. Kroz stvaranje mokraće, bubrezi
učestvuju u održavanju sljedećih homeostaza: izovolemija, volumen krvi,
izojonije (svaki ion prisutan u EC tekućini se izlučuje putem bubrega), izoosmija
(izotonija). Neki raspadni produkti organizma se izlučuju isključivo preko
bubrega. Npr urea, koja nastaje u jetri, u ciklusu anurije, izlučuje se preko
bubrega. Ako bubrezi to ne mogu izlučiti, urea se gomila u plazmi, nastaje
uremija. Kada se amonijak više ne može pretvarati u ureu, on djeluje narkotički.
Strane supstance koje unesemo u tijelo se izlučuju putem bubrega.

2. ENDOKRINA FUNKCIJA
Bubrezi spadaju u neklasične endokrine žlijezde (lučenje hormona im nije
primarna funkcija). ERITROPOETIN je jedan od tih hormona. On reguliše
eritropoezu. Kada padne tlak kiseonika, bubrezi će izlučiti eritropoetin, on će
otići do koštane srži pa će kao hormon da se veže za svoje receptore. Ubrzava
se proliferacija stem stanica, raste broj eritrocita, raste i kapacitet krvi za
kiseonik. 90% eritropoetina nastaje u bubregu. Nešto malo nastaje i u jetri i u
arteriolama. Kada bubrezi zapadnu u insuficijenciju, to dovodi do stvaranja
teške anemije zbog nemogućnosti stvaranja eritropoetina. Tada se osim dijalize
pacijentu mora davati i eritropoetin.
Drugi hormon koji bubrezi luče je renin.
Treći hormon kojeg luče je 1,25-dihidroksiholekalciferol (kalcitriol). To je
aktivna forma vitamina D3. Ovaj hormon obezbjeđuje resorpciju kalcija iz hrane
kroz enterocite. Nastajanje ovog hormona u bubregu je pod kontrolom
parathormona. Ako bubrezi nisu funkcionalni, ili ih nema, nema mjesta gdje će
se pretvoriti vitamin D3 u 1,25-dihidroksikalciferol, bez ovog hormona nema
resorpcije kalcija iz hrane, a onda će osoba potrošiti kalcij iz kostiju, tj. nastaje
osteoporoza. Osoba zapada u tešku hipokalcemiju.

3. METABOLIČKE FUNKCIJE:
U bubrezima se obavlja mali dio glukoneogeneze.

1
 FUNKCIONALNA GRAĐA BUBREGA

Na frontalnom presjeku bubrezi pokazuju 2 zone. Dio bliže hilusu naziva se

MEDULA, a periferni sloj je KORTEKS.
Medula je ustvari reprezentovana strukturama koje se nazivaju piramide, pri
čemu je baza prema korteksu, a medula prema hilusu. Od baze piramida odlaze
striae medullares corticis. Striae i njoj pripadajući korteks čine mali režnjić. U
bubrezima osnovna morfološka i funkcionalna jedinica je nefron. Elementi
nefrona su: Malpighijevo tjelašce i tubul.
U Malpighijevom tjelašcu se nalazi klupko kapilara – GLOMERUL, u koji krv
dovodi aferentna, a odvodi eferentna arteriola. Taj glomerul je obavijen
Bowmanovom kapsulom. Od kapsule se formira tubul. On prvo vijuga kroz koru
i naziva se proksimalni tubul, zatim prelazi u medulu i naziva se Henleova petlja
(ona ima silazni, ansu i uzlazni krak). Na Henleovu petlju se nastavi distalni
tubul. On dolazi do vaskularnog pola glomerula pripadajućeg nefrona. Taj
kontakt distalnog tubula sa aferentnom arteriolom pravi jukstaglomerularni
aparat. Zatim taj distalni tubul vijuga kroz korteks, sastaje se sa drugim
distalnim tubulima, formiraju se kortikalne sabirne cijevi. Kada one uđu u
medulu nazivaju se medularne sabirne cijevi koje se otvaraju na vrhu piramide.
Tada je već formirana mokraća. To kolektiranju male čašice bubrega. Iz njih
mokraća ide u velike čašice, a zatim u ureter.

Ekskrecijska funkcija bubrega podrazumijeva stvaranje mokraće. To je

koncepcijski gledano po mehanizmu gledano slično sistemskoj cirkulaciji.
Filtracija, koja se dešava na arterijskoj polovini sistemske kapilare, dešava se na
nivou glomerula pa se naziva GLOMERULARNA FILTRACIJA. Nastaje
glomerularni filtrat (125 ml/min). On je po sastavu identičan krvnoj plazmi bez
proteina. Filtrat putuje kroz tubule nefrona i pri tome se kvalitativno i
kvantitativno mijenja. Na nivou peritubularne kapilarne mreže dešavaju se
procesi isti kao na venskoj polovini sistemske kapilare. Dešava se reapsorpcija
tj. prelazak supstanci, vode, elektrolita iz tubularne tekućine u peritubularnu
kapilarnu mrežu. Taj proces nazivamo TUBULARNOM REAPSORPCIJOM.
Mehanizam je potpuno identičan, samo su sile drugačijih vrijednosti.
Od 125 ml reapsorbuje se 124 ml. Razlika glomerularne filtracije i tubularne
reapsorpcije je 1 ml/min. Ta tekućina koja nastaje naziva se finalna mokraća.

2
U bubrezima je prisutna i TUBULARNA SEKRECIJA. Epitel može da sekretuje
neke supstance: ioni kalija, vodonika, kreatinin itd.

Ekskrecijska funkcija bubrega (stvaranje mokraće) je zasnovana na 3

mehanizma: glomerularna filtracija, tubularna reapsorpcija, tubularna sekrecija.
Bubrezi to mogu napraviti jer posjeduju specifičan funkcionalni krvotok:
A. renalis uđe na hilusu i podijeli se u lobarne arterije. Kada dođe do baze
piramide, daje aa. arcuatae. Od njih se odvajaju interlobularne arterije koje idu
između lobulusa, od njih se onda odvaja aferentna arteriola. Arterijski tlak je do
arteriole aferens jako visok (100 mmHg). Zbog ogromnog otpora u arteriolama i
glomerulima, dolazi do značajnog pada tlaka sa 100 na 60 mmHg –
GLOMERULATRNI TLAK.
Krv iz glomerula ulazi u eferentnu arteriolu. Pošto je ona po tipu isto što i
aferentna arteriola (isti nivo mišićne mase, isti receptori...), onda dodatno 40
mmHg pada tlak (negdje na 20 mmHg). Kada bi uzeli uzorak krvi iz eferentne
arteriole i uzorak iz aferentne arteiole, parcijalni tlakovi bi bili identični.
Ovo je funkcionalni krvotok: ulazi arterijska krv i izlazi arterijska krv iz
glomerula. Samo se obavi proces filtriranja.
Nakon prolaska krvi kroz eferentnu arteriolu, formira se peritubularna kapilarna
mreža. Srednji kapilarni tlak u njoj je 13 mmHg. Od peritubularnih kapilara
odvajaju se krvni sudovi koji pokazuju istu formaciju kao Henleova petlja, u
obliku slova U – VASA RECTA. Vasa recta i Henleova petlja zbog svoje formacije
imaju mogućnost obavljanja protustrujnog mehanizma. To je preduslov da bi se
mogla napraviti hiperosmolarna medula. Nakon što krv prođe kroz
peritubularnu kapilarnu mrežu, ide u male vene, srednje vene, zatim v. renalis.

U bubregu postoje dvije kapilarne mreže:

GLOMERULATNA KAPILARNA MREŽA – radi pod visokim tlakom zbog čega se u
njoj dešava glomerularna filtracija
PERITUBULARNA KAPILARNA MREŽA – radi pod niskim tlakom i tu se dešava
proces reapsorpcije

Sile koje su prisutne u sistemskoj kapilari, koje se tekmiče hoće li se tekućina

istisnuti van ili će ući unutra, su iste. Hidrostatski tlakovi i koloidnoosmotski
tlakovi i sa jedne i sa druge strane. Njihove vrijednosti su drugačije nego u
sistemskoj cirkulaciji. Koloidnoosmotski tlak iznosi 32 mmHg (a u cirkulaciji 28
mmHg) zato što dok krv prolazi kroz glomerularnu membranu, odlaze voda i
elektroliti, a proteini ne mogu proći jer su veliki. Kao rezultat odlaska vode i
3
elektrolita smanjuje se količina rastvarača, a količina proteina ostaje ista.
Linearno raste koloidnoosmotski tlak za 20% pa je on 32 mmHg.
Na nivou glomerula, takav je odnos sila, da se vrši proces filtracije. Kada bi
ispeglali glomerul, dobili bi jednu ravnu kapilaru koja u sebi ima slojeve koje
nazivamo glomerulanom membranom. Glomerul je fenestrirana kapilara.
Fenestre su velike. Slojevi su, idući od krvi prema Bowmanovoj kapsuli: endotel,
bazalna lamina, visoke cilindrične stanice između kojih su pore. Glomerularna
membrana je filter koja posjeduje pore određenog dijametra. Sve što je manje
od tog dijametra može proći u glomerulatni filtrat. Veličina ovih pora je negdje
između 6 i 8 nm. Sve što je veće od toga ne može proći kroz poru. Stanice krvi
nikad ne mogu proći kroz zdravu glomerularnu membranu. Fibrinogen,
globulini i albumini ne mogu proći, a i mala količina albumina koja uspije proći
se reapsorbuje u proksimalnom tubulu. Kroz filter koji nazivamo
glomerularnom membranom ne prolaze krvne ćelije i proteini, a prolaze sitne
molekule: glukoza, Na, Cl, Ca, H2O, aminokiseline...
Filtrat koji nastaje ima identičan sastav krvnoj plazmi, bez proteina!
Kolika je koncentracija Na u krvnoj plazmi, bit će toliko i u glomerularnom
filtratu (isto važi i za sve ostale supstance).
Svaka supstanca koja je u krvi, a koja može proći kroz glomerularnu mmbranu,
ima istu koncentraciju u glomerularnom filtratu (i u abnormalnim i u normalnim
stanjima).

Vezano za molekulsku masu, sve što je ispod 5200 lako prolazi kroz filter. Što je
veća molekulska masa, to je manja permeabilnost.

4
 GLOMERULARNA FILTRACIJA

U glomerulu, sile koje djeluju prema vani, zapravo djeluju prema kapsuli
Bowmani. Prisutni su hidrostatski i koloidnoosmotski tlakovi sa jedne i druge
strane. Krv koja protiče kroz glomerul generiše kapilarni tlak - GLOMERULARNI
TLAK. On u prosjeku iznosi 60 mmHg. to je sila prema vani tj prema kapsuli
Bowmani.

Zbog stalnog odlaženja vode i elektrolita, koncentracija proteina raste duž

glomerula za 20%, shodno tome raste i koloidnoosmotski tlak koji iznosi 32
mmHg. ovaj tlak krvne plazme je sila prema unutra.

U kapsuli Bowmani je uvijek prisutna određena količina glomerularnog filtrata.

To proizvodi hidrostatski tlak (koji je ekvivalentan hidrostatskom tlaku u
intersticiju kada govorimo o sistemskoj cirkulaciji). U intersticiju je taj tlak
negativan, a djeluje prema intersticiju, a ovdje je pozitivan i iznosi 18 mmHg.
Tiska vodu prema kapilari. On je sila prema unutra.

Glomerulani filtrat ima isti sastav kao krvna plazma, bez proteina. Ako nema
proteina, znači da nema ni koloidnoosmotske sile. Koloidnoosmotski tlak
proteina u glomerularnom filtratu ne postoji. Dakle, jedina sila prema vani je
glomerularni tlak (60 mmHg), a druge 2 sile su prema unutra: koloidnoosmotski
tlak plazme (32 mmHg) i hidrostatski tlak u kapsuli Bowmani (18 mmHg).
Zbirno, sile prema unutra su 50 mmHg, a sila prema vani je 60 mmHg. Razlika
tlaka od 10 mmHg je FILTRACIJSKI TLAK. Pri tom tlaku nastaje 125 ml
glomerularnog filtrata. Kada veličinu filtracije podijelimo sa filtracijskim tlakom
koji je 10 mmHg, onda ćemo dobiti da se pri 1 mmHg napravi 1,25 ml
glomerularnog filtrata. To je FILTRACIJSKI KOEFICIJENT koji govori koliko će
filtrata nastati ako je gradijent 1 mmHg.

Za veličinu glomerularne filtracije je bitan protok krvi i plazme jer se one

filtriraju. Normalan protok krvi kroz bubrege je 1200 ml što predstavlja 1/5
MVS-a. Bubrezi faktički čiste i višak vode i elektrolita i raspadnih produkata
metabolizma. Pošto se ne čisti krv, već krvna plazma, od 650 ml (koliki je
normalni protok krvne plazme) se očisti 125 ml. Kada stavimo u odnos volumen

5
očišćene plazme kroz protok ukupne plazme (650 ml), dobijemo FILTRACIJSKU
FRAKCIJU koja iznosi oko 20%.

Protok krvi i protok plazme su važni faktori koji utiču na veličinu glomerularne
filtracije. Protok plazme je 650 ml kada je hematokrit NORMALAN (tj kada je on
40%).

Procesom glomerularne filtracije nastaje glomerularni filtrat, 125ml i

njegov sastav je identičan krvnoj plazmi bez proteina.

FAKTORI KOJI UTIČU NA VRIJEDNOST GLOMERULARNE FILTRACIJE

1. EFEKAT VELIČINE I NAČINA PROTOKA KRVI I PLAZME NA GFR
Svaki faktor koji povećava protok krvi tj plazme kroz bubrege će
povećavati i glomerularnu filtraciju. VEĆI PROTOK = VEĆA FILTRACIJA
Isti volumen može proticati brže ili sporije, zavisno od situacije sa žilama
(da li su komprimirane ili nisu). Ukoliko je protok kroz glomerule usporen
isfiltrirat će se više vode i elektrolita. Bit će veća filtracijska frakcija,
porast će koncentracija proteina, s time i koloidnoosmotski tlak proteina
krvne plazme. Pošto je to sila koja oponira filtraciji, to je sila prema
unutra, dolazi do smanjenja glomerularne filtracije. SPORIJI PROTOK =
MANJA GLOMERULARNA FILTRACIJA

6
2. EFEKAT KONSTIKCIJE A. AFFERENS
3. EFEKAT KONSTRIKCIJE A. EFFERENS
Stanje sa stepenom konstrikcije ili dilatacije aferentne i eferentne
arteriole takođe utiče na veličinu glomerularne filtracije. Ako je normalan
vazokonstriktorni tonus ovih arteriola, bit će normalni dijametri tj isti.
Pošto aferentnu arteriolu možemo posmatrati kao dovodnu cijev u korito
(glomerul), a eferentna arteriola je odvodna cijev, ako ista količina krvi
dolazi i odlazi, napunjenost glomerula će biti konstantna, onda će i
glomerularni tlak biti normalan tj 60 mmHg i bit će normalna
glomerularna filtracija.
Različiti faktori mogu mijenjati fijametar aferentne i eferentne arteriole.
AFERENTNA ARTERIOLA: Ako imamo konstrikciju dovodne cijevi, onda će dotok
krvi u glomerul biti manji, a odlaženje je normalno. Onda poslije izvijesnog
vremena, glomerul će biti malo ispražnjen. Smanjit će se hidrostatski tlak
(glomerularni tlak). Pošto je to sila prema vani, bit će manje sile prema vani, i
bit će manja glomerularna filtracija. Svaki faktor koji dovodi do konstrikcije
aferentne arteriole smanjivat će veličinu glomerularne filtracije.
Vazodilatatori će povećati dotok krvi u glomerul, ako je ostao nepromijenjen
tonus u eferentnoj arterioli, onda će više dolaziti nego što odlazi. Napunjenost
će biti veća, veći je hidrostatski tlak, veće sile prema vani, veća filtracijska
frakcija, veća glomerularna filtracija.
EFERENTNA ARTERIOLA: Ako imamo konstrikciju, bit će normalno dolaženje, a
usporeno odlaženje krvi iz glomerula te će se krv nagomilavati u glomerulu.
Kratkoročno, kao rezultat konstrikcije, zbog nakupljanja krvi u glomerulu, rast
će glomerularni tlak, rast će sile prema vani, porast će glomerularna filtracija.
Kada poraste glomerularna filtracija, dugoročno, zbog veće filtracijske frakcije,
odlaženja vode i elektrolita, porast će koncentracija proteina, porast će
koloidnoosmotski tlak, sile prema unutra će biti veće i onda će se smanjiti
glomerularna filtracija. Kod konstrikcije eferentne arteriole, kratkoročno =
povećanje, dugoročno = smanjenje veličine glomerularne filtracije.
Vazodilatacija dovodi do obrnutih efekata.
Neki prostaglandini, bradikinin, dopamin, NO - dovode do dilatacije aferentne
arteriole, a povećanjem njenog dijametra, raste dotok krvi u glomerul i
povećava se glomerularna filtracija. Angiotenzin u maloj dozi dovodi do
vazokontrikcije eferentne arteriole, a to kratkoročno dovodi do porasta

7
glomerularne filtracije. Obrnuto, angiotenzin 2, endotelin 1, noradrenalin, ADH
– dovode do konstrikcije aferentne artetiole, time smanjuju dotok krvi,
smanjuju silu prema vani (glomerularni tlak) i smanjuju veličinu glomerularne
filtracije.
Različiti faktori (vazokonstriktori i vazodilatatori), dovodeći do konstrikcije i
dilatacije aferentne i eferentne arteriole, će mijenjati veličinu glomerularne
filtracije.

Važni faktori koji bitno utiču na veličinu glomerularne filtracije jesu

HIPERGLIKEMIJA (porast koncentracije šećera u krvi) i HIPERAMINOACIDEMIJA
(povećan unos proteina). Kada imamo normalan unos proteina i normalan unos
glukoze, kada se AK pojave u glomerularnom filtratu, one će u proksimalnom
tubulu biti reapsorbirane. I AK i glukoza se 100% reapsorbuju u proksimalnom
tubulu! Kada imamo HIPERAMINOACIDEMIJU I HIPERGLIKEMIJU, onda će u
glomerularnom filtratu biti više glukoze i aminokiselina, pa će i reapsorbcija u
proksimalnom tubulu biti veća. Ali ta njihova reapsorpcija je u kotransportu sa
natrijem. Što je u plazmi veća koncentracija aminokiselina i glukoze, bit će veća
i u glomerularnom filtratu, bit će veća i njihova reapsorpcija jer se oni ne smiju
pojaviti u definitivnoj mokraći. Bit će veća i reapsorpcija natrija i hlora, za njima
ide voda. Senzori u jukstaglomerularnom aparatu u maculi densi registrovat će
nedostatak natrija i hlora (jer je u proksimalnom tubulu više reapsorbovano), a
onda će to refleksno dovesti do vazodilatacije aferentne arteriole, povećat će
se protok krvi, a shodno tome i veličina glomerularne filtracije.
Sljedeći bitan faktor koji utiče na GF jeste arterijski tlak.

8
Normalan srednji art tlak 100 mmHg, diureza 125 ml, protok krvi 1200 ml,
količina izlučene mokraće će biti 1 ml/min. Šta ako se desi porast art tlaka sa
100 na 150 mmHg? Veliki porast srednjeg arterijskog tlaka = mali skok protoka i
mali skok GF. Ali i malo povećanje GF dovodi do 4 puta veće diureze - 4 ml/min,
skok za 300%, na nivou dana je to 6 l, a to je TLAČNA DIUREZA. Tlačna diureza
je bazirana na tome da čim poraste srednji art tlak, porast će i glomerularni
tlak, a kada glomerularni tlak poraste, porast će sile prema vani, bit će veća
filtracija. Istovremeno će porasti i peritubularni hidrostatski tlak koji oponira
reapsorpciji, pa će količina izlučene mokraće biti veća. I mala promjena
glomerularne filtracije, dovodi do drastičnog povećanja količine izlučene
mokraće.

VEĆI ARTERIJSKI TLAK = VEĆA GLOMERULARNA FILTRACIJA

MANJI ARTERIJSKI TLAK = MANJA GLOMERULARNA FILTRACIJA

AUTOREGULACIJA GLOMERULARNE FILTRACIJE

Veličina GF je 125 ml/min, a veličina reapsorpcije 124 ml/min. Ta blaga
neravnoteža dovodi do MINUTNE DIUREZE koja iznosi 1 ml/min. Ako dođe do
razilaženja između količine GF i tubularne reapsorpcije to dovodi do drastičnog
povećanja izlučivanja, a to afektira volumen, a volumen smanjuje VP, i MVS i to
utiče na arterijski tlak. Na nivou bubrega postoji mehanizam koji sprečava
veliko razilaženje GF i reapsorpcije, održava blagu neravnotežu među njima
konstantnom. Taj mehanizam održavanja male razlike naziva se
AUTOREGULACIJA GF.
Glavni centar koji nadzire veličinu GF i tubularne reapsorpcije procjenjuje da li
treba uskladiti i korigovati njihove količine je JUKSTAGLOMERULARNI APARAT.
Distalni tubul se provuče između aferentne i eferentne arteriole, pravi kontakt
sa njima i taj kontakt obrazuje jukstaglomerularni aparat. Njega čine stanice
maculae densae (to su zapravo epitelne stanice distalnog tubula koji je u
kontaktu sa aferentnom i eferentnom arteriolom i malo je drugačije građe od
stanica tubula koje ne prave taj kontakt) i glatke mišićne stanice koje su u
kontaktu sa maculom densom – jukstaglomerularne stanice. Ovaj aparat je tako
smješten da može detektovati veličinu GF i tubularne reapsorpcije. Na osnovu
čega? Podatci o GF: Postoje BARORECEPTORI (PRESORECEPTORI) u aferentnoj i

9
eferentnoj arterioli. Na osnovu stepena istezanja zidova aferentne i eferentne
arteriole (a to radi manji ili veći tlak) pobudit će se presoreceptori i na taj način
jukstaglomerularni aparat dobija podatke o veličini i brzini protoka.
Podatke o tubularnoj reapsorpciji dobija na osnovu HEMORECEPTORA i
PRESORECEPTORA u maculi densi. Presoreceptori reaguju na napunjenost
distalnog tubula tekućinom, a hemoreceptori reaguju na koncentraciju natrija i
hlora koji je prisutan u tubularnoj tekućini. Govorimo o distalnom tubulu.
Prethodno je glomerularni filtrat prošao kroz proksimalni tubul i Henleovu
petlju. Kroz distalni tubul obavi se samo oko 10% reapsorpcije ili sekrecije neke
supstance. Većina se obavi u proksimalnim kanalićima i Henleovoj petlji.
Ako je veća tubularna reapsorpcija u proksimalnom tubulu i Henleovoj petlji,
više će se natrija, hlora i vode reapsorbovati. Onda će do macule da dolazi
manje vode, manje natrija i hlora. To će hemoreceptori registrovati kao veću
tubularnu reapsorpciju. Obrnuto, ako je manja reapsorpcija, više će natrija,
hlora i vode dolaziti do macule. Na taj način macula densa kalkuliše veličinu
tubularne reapsorpcije, da li je velika, normalna ili smanjena. Preko
presoreceptora registrovat će se podaci o GF. Kada se izvrši komparacija, ovisno
o tome kakvo je stanje filtracije u odnosu na tubularnu reapsorpciju,
poduzimaju se odgovarajući mehanizmi. Oružje pomoću kojega
jukstaglomerularni aparat vrši usaglašavanje GF i TR je kao prvo RENIN-
ANGIOTENZIN-ALDOSTERON, a kao drugo REFLEKSNA VAZODILATACIJA ILI
VAZOKONSTRIKCIJA (ovisno kakva je cirkulacija).

PRIMJER: Kada padne arterijski tlak zbog hipovolemija, past će svi tlakovi u
sistemskoj cirkulaciji, a i glomerularni tlak. Pošto je to sila prema vani, past će i
veličina glomerularne filtracije. Zbog pada tlaka u cijelom tijelu, pada i tlak u
peritubularnoj kapilarnoj mreži. Pošto je to sila koja se oponira reapsorpciji, bit
će bolja reapsorpcija (tj više će se reapsorbovati). Manje se isfiltriralo, a više
reapsorbovalo. Do macule dense će doći manje natrija i hlora, to će okinuti
renin-angiotenzin-aldosteron sistem. Angiotenzin će dovesti do konstrikcije
aferentne arteriole, i povećat će reapsorpciju natrija, hlora i vode (po opisanim
mehanizmima). S druge strane dolazi do refleksne vazodilatacije aferentne
arteriole. Povećat će se protok u glomerulu, povećat će se glomerularni tlak i
GF koja je pretodno bila pala.

10
 TUBULARNA REAPSORPCIJA I SEKRECIJA

Tubularna reapsorpcija je identična reapsorpciji na venskoj polovini kapilare u

sistemskoj cirkulaciji. Samo su različite vrijednosti sila koje se takmiče u procesu
reapsorpcije. I ovdje, kao i u sistemskoj cirkulaciji, postoje sile prema unutra i
sile prema vani. Sile prema unutra su prema kapilari, a sile prema vani su
prema tubularnoj tekućini.
Sile prema unutra su koloidnoosmotski tlak proteina 32 mmHg (koji je
porastao 20% duž tubula) i hidrostatski tlak intersticija koji je pozitivan (6
mmHg) i on tiska prema peritubularnoj kapilari. Zbirno, 38 mmHg sile prema
unutra. Sile prema vani su kapilarni tlak u peritubularnoj kapilarnoj mreži koji
tiska prema intersticiju, tubularnoj tekućini (13 mmHg) i u intersticiju između
epitelnih stanica koje oblažu tubul koncentracija proteina je takva da obezbijedi
15 mmHg, pri čemu vuče vodu prema intersticiju, odnosno prema vani
(tubularnoj tekućini). Sile prema vani su 28 mmHg, sile prema unutra 38 mmHg.
NETO 10 mmHg. Pod tim tlakom vrši se reapsorpcija i taj tlak se naziva
REAPSORPCIJSKI TLAK. Količinski gledano, od 125 ml koliko se isfiltrira, 124 se
reapsorbira na nivou tubula. Koji su načini kojima se supstance prebacuju iz
tubularne tekućine epitelnu stanicu pa u intersticij, u tubularnu kapilaru? To su
uglavnom razne vrste aktivnog transporta, razne vrste difuzije, olakšane
difuzije. Ovdje su prisutni i kontratransport i kotransport i aktivni transport.

REAPSORPCIJA DUŽ POJEDINIH DIJELOVA NEFRONA

Epitel tubula nefrona je jednoslojan i u različitim dijelovima tubula imaju
različitu visinu. U proksimalnom tubulu su stanice najvisočije, imaju četkastu
prevlaku i mnogo mitohondrija što upućuje na veliku aktivnost u tim stanicama.
Najveći dio i reapsorpcije i sekrecije se odvija u proksimalnom tubulu. Najmanje
60-70%, a nekih supstanci i 100%. Nakon što tubularna tekućina prođe kroz
proksimalni tubul, ulazi u Henleovu petlju u kojoj su prisutni silazni i uzlazni
krak (pri čemu postoje debeli i tanki dio oba ova kraka). U debelom dijelu
silaznog kraka skoro su isti procesi kao i u proksimalnom tubulu, a u tankom
dijelu se pojavljuju pločaste stanice. One su pločaste i jako siromašne
organelama. U njima je prisutan jako mali nivo aktivnosti. Nemaju skoro
nikakav način aktivnog trasnporta, već je uglavnom zastupljena difuzija. Nakon
Henleove petlje, dolazi distalni tubul gdje raste visina stanica epitela i
prisutnost staničnih organela. Procesom glomerularne filtracije nastaje
11
glomerularni filtrat koji je po sastavu identičan plazmi, ali bez proteina. Uspije
proći nešto aminokiselina i kratkih peptida. Tu su prisutni elektroliti, glukoza,
vitamini itd.

PROKSIMALNI TUBUL:
U proksimalnom tubulu su jako intenzivne i sekrecija i reapsorpcija. Sekrecija
iona vodika, kalija, kreatinina itd. je kvantitativno najveća u proksimalnom
tubulu. Neke od tih supstanci se 100% reapsorbiraju kao što su glukoza, peptidi,
aminokiseline, vitamini, acetoacetat. Kada uzmemo uzorak iz Henleove petlje i
određujemo ove supstance, one se ne pojavljuju. Sve supstance koje se 100%
reapsorbuju, reapsorbuju se zahvaljujući proteinima (transporterima) koji
prebacuju aktivnim transportom te supstance iz tubularne tekućine u epitelne
stanice, potom u krv. Transportna moć tih transportera koji obavljaju aktivnu
reapsorpciju tih supstanci mjeri se kroz TUBULARNI TRANSPORTNI MAXIMUM.
Kada je normalna koncentracija u plazmi, onda će tubularni transportni
maximum biti mnogo veći nego glomerularno opterećenje. U glomerularnom
filtratu je koncentracija svih supstanci ista kao i u plazmi, bez obzira na to je li
normalna ili abnormalna koncentracija.

PRIMJER: Kada dođe do hiperglikemije, rast će koncentracija glukoze u

glomerularnom filtratu. Kako raste koncentracija u krvoj plazmi, tako raste i u
glomerularnom filtratu. U jednom trenutku, bit će toliko glukoze, da to neće
moći tubularni transportni sistem za glukozu prebaciti sve iz filtrata. Ono što se
ne prebaci u proksimalnom tubulu, ostaje u filtratu i pojavljuje se u finalnoj
mokraći.

Kad god poraste koncentracija neke supstance toliko da premašuje transportni

tubularni maximum, ona će se pojaviti u finalnoj mokraći. Za glukozu je to oko
10 mmol. Tu koncentraciju nazivamo PRAGOM ZA IZLUČIVANJE. Kada nađemo
glukozu u mokraći, znamo odmah da se radi o hiperglikemiji. Tubularni
transport za glukozu je 320 mg/min. Ponekad se može pojaviti i pri malo
manjim koncentracija nego što je to 10 mmol. I dalje je hiperglikemija prisutna.
Nefroni imaju različit tubularni transportni maximum (TTM). Prvi će propustiti
oni nefroni koji imaju najmanji TTM, a pošto se mokraća kolektira iz 2,5 miliona
tih nefrona onda će se pomiješati njihov filtrat onih koji su propustili sa
filtratom onih nefrona koji nisu propustili glukozu. Kod nekih osoba se može
pojaviti glukoza u mokraći (GLIKOZURIJA) i pri malo manjim koncentracijama
nego od 10 mmol.
12
Takođe supstance koje se aktivno seceniraju, naročito u epitelu proksimalnog
tubula, za njih postoji TTM samo u suprotnom pravcu. Npr: TTM za kreatinin je
16 mg/min. TTM za tubularnu reapsorpciju i TTM za sekreciju nisu isti.

Osim supstanci koje se 100% reapsorbiraju i one koje se secerniraju, imamo za

različite supstance različit nivo sekrecije. Npr: Reapsorpcija natrija u
proksimalnom tubulu se obavlja aktivnim kontratransportom tako što se natrij
na apikalnom dijelu veže za jedan transporter sa vanjske strane, a sa unutrašnje
strane se veže ion vodika ili kalija. Onda aktivnošču tog kontratransportera se
vrši prebacivanje natrija u stanicu, a potom u EC tekućinu, a u zamjenu za njega
se aktivno seceniraju ioni vodika što će kasnije biti u funkciji regulacije stalne
pH vrijednosti. Na bazalnoj strani postoji kontratransporter koji prebacuje natrij
u zamjenu za kalij i kotransporter za natrij i bikarbonat. Sinteza i aktivnost ovih
transportera je pod kontrolom angiotenzina 2. Angiotenzin 2 je u
proksimalnom tubulu, Henleovoj petlji i početnom dijelu distalnog tubula veže
se za svoje angiotenzinske receptore i pokreće aktivaciju transkripcijskih
faktora, ekspresiju gena koji kodiraju za sintezu ovih transportera koji obavljaju
reapsorpciju natrija, a u zamjenu za to se seceniraju ili ioni vodika ili ioni kalija.

Bikarbonati, koji su se filtrirali u glomerularnom filtratu, ne reapsorbuju se kao

bikarbonati nego kao CO2. Kada CO2, nastao negdje u metabolizmu, uđe u
stanicu, sa vodom daje ugljenu kiselinu. Pošto tu ima puno KARBOANHIDRAZE u
eritrocitima, dolazi do disocijacije iona vodonika i bikarbonata. Ion vodika se
veže sa unutrašnje strane na kontratransporter, a sa vanjske strane se veže ion
natrija. U zamjenu za njega se vrši reapsorpcija natrija, a seciranje iona
vodonika. Ion vodonika koji izađe u tubularnu tekućinu on se susreće sa
bikarbonatima koji su došli u glomerularni filtrat. Bikarbonati sa ionom
vodonika daju UGLJENU KISELINU. Pošto u tubularnoj tekućini nema
karboanhidraze, dolazi do disocijacije na vodu i CO2. CO2 difunduje (jer su sve
membrane u tijelu jako difuzibilne za njega) u epitelnu stanicu i uključuje se u
ciklus pri čemu sa vodom daje ugljenu kiselinu odnosno bikarbonatni ion.
Bikarbonati se reapsorbuju kao CO2! Što je veće seceniranje iona vodonika, bit
će veća i koncentracija bikarbonata. To je jedan od kompenzacijskih
mehanizama za regulisanje respiratorne acidoze. Bubrezi pojačavaju svoju
aktivnost kada pluća idu u zatajenje.

13
HENLEOVA PETLJA:
Ima svoj silazni i uzlazni krak. U silaznom dijelu prvo ide debeli pa tanki dio.
Kada je pitanju debeli dio kraka, on se ponaša kao proksimalni tubul. U tankom
dijelu, pošto su stanice pločaste sa malo organela, tu se uglavnom obavlja
obična difuzija.
Na uzlaznom kraku prvo ide uzlazni pa silazni kraj. U kratkom dijelu vrši se
prelaženje natrija i hlora iz područja veće u područje manje koncentracije. Kroz
tanki dio petlje vrši se prelazak natrija i hlora iz tubularne tekućine difuzijom, ali
uopšte nema mogućnosti da se voda reapsorbuje (ni u tankom ni u debelom
dijelu uzlaznog kraka). U debelom dijelu su prisutni transporteri (aktivni
transport narija). U uzlaznom kraku Henleove petlje su prisutni još nekoliko
transportera. Kotransporter koji obavlja reapsorpciju natrija u zamjenu za ione
vodonika, kotransporter natrija, hlora i kalija.
Osim ovih transportera postoje kanali kojima kalij može da difunduje kada se
nagomila IC ili u tubularnu tekućinu ili u EC tekućinu, a onda transporter to
prebacuje iz tubularne tekućine nazad u stanicu da bi se dalje prebacilo u EC
tekućinu. Blokiranjem reapsorpcije natrija, hlora, kalija (odnosno transportera
koji to obavlja) natrij ostaje u tubularnoj tekućini, stvara se osmotski gradijet,
smanjuje se reapsorpcija vode, natrija, hlora i kalija, a autormatski se povećava
diureza. Te diuretike nazivamo DIURETICIMA HENLEOVE PETLJE. Najpoznatiji je
urodenin (asis).

DISTALNI TUBUL:
Distalni tubul ima 2 segmenta, početni (DILUTIRAJUĆI) i završni dio. Kompletan
distalni tubul i kortikalne i djelimično vanjski sloj medularnih sabirnih cijevi u
nepropusni ureu. To obezbjeđuje recirkulaciju uree, njeno koncentricanje. Na
ovaj način se stvara veća osmolarnost medule pri čemu se stvara veći
koloidnoosmotski tlak tj količina koncentrirane mokraće.

Završni dijelovi kortikalne cijevi su nepropusni za ureu. Propusnost vode je

samo ako ima ADH. Do tog momenta, voda se reapsorbovala osmozom. U
distalnom tubulu i u kortikalnim sabirnom cijevima, voda će se prebacivati
samo ako ima ADH, a njega će biti kada raste osmolarnost EC tekućine iznad.
ADH će što više vode vraćati iz buduće mokraće nazad u krv, razrjeđivati
tekućinu. Reapsorpcija natrija se nastavlja aktivnim transportom samo što je
sada aldosteron nadljednik. Ove stanice u distalnom tubulu i sabirnim kanalima
secenira ione vodonika. Najviše tih iona se secenira u proksimalnom tubulu, a
interkalatne ćelije imaju mogućnost aktivnog seceniranja iona vodonika, ali je
14
vrlo drugačiji mehanizam. U epitelu distalnog tubula, kortikalnih i medularnih
sabirnih cijevi dešava se reapsorpcija natrija, u zamjenu za kalij, aktivnost tog
transporta nadzire aldosteron, a blokiranjem receptora u tim stanicam za
aldosteron bit će spriječena reapsorpcija natrija. Tu se stvara sekundarni aktivni
transport, prebacivanjem natrija iz epitelne stanice u EC tekućinu opada
koncentracija natrija intracelularno. Onda pasivno, na apikalnoj strani stanice,
ulaze ioni natrija. Ista je situacija sa nagomilanim kalijem.

Kalij se reapsorbuje svugdje osim u završnom dijelu distalnog kanalića,

kortikalnim i sabirnim kanalima gdje se aktivno secenira. Za natrijem uvijek idu
hipohloridi. Blokiranjem aldosterona, tako što se okupiraju njegovi receptori,
bit će spriječena reapsorpcija natrija, neće se formirati gradijent, natrij će ostati
u tubularnoj tekućini i on će za sobom vući hlor, vodu i onda će se povećati
diureza. Jedna od grupa diuretika su ANTAGONISTI ALDOSTERONA i postoje
blokeri kanala na apikalnoj strani za natrij i kalij.

MEDULARNI SABIRNI KANALI:

Propusni su samo za vodu ako ima ADH i idalje se nastavlja seceniranje iona
vodonika od strane interkalatnih stanica. Kada je u pitanju reapsorpcija vode:
početni dio distalnog tubula, završni dio distalnog tubula, kortikalne i
medularne sabirne cijevi, cijelo vrijeme je reapsorpcija vode moguća samo ako
ima ADH. ADH, vazopresin, kada se veže za svoje receptore (vatopresinski 2
receptori), na bazalnoj strani epitelnih stanica tubularnih sistema, aktivira G
proteine (S klasu). Oni aktiviraju ADENIL-CIKLAZU, a ona dovodi do
transformacije ATP u cAMP (2. glasnik). On aktivira 3. glasnik – PROTEIN
KINAZU A koja vrši fosforilaciju već sintetiziranih akvaporina. To su proteini koji
nakon posttranslacijske obrade stoje kao vezikule u citoplazmi (NEAKTIVNE).
Onog momenta kada ima ADH (a njega će biti kod hiperosmolarne EC tekućine;
iznad 300 mosmol), doći će do aktivacije akvaporina njihovom fosforilacijom od
strane protein kinaze A. To će dovesti do njihove migracije na apikalni dio
stanične membrane i oni funkcionišu kao kanali za vodu. Voda će iz područja
veće osmolarnosti (tubularne tekućine) prebacivati se u područje manje
osmolarnosti. Kada nema ADH nema ni akvaporina ni reapsorpcije vode.
Proksimalni tubuli, silazni kraj Henleove petlje – tu je prisutna osmoza (ne ovise
o ADH).
Polje djelovanja ADH je distalni tubul i kortikalne i medularne sabirne cijevi.
U medularnim sabirnim cijevima se nastavlja seceniranje iona vodonika od
strane interkalatnih stanica. Ovdje je prisutna hidrogenska pumpa koja samo
15
secenira ione vodonika u tubularnu tekućinu. Za vodikom ide hlor, bikarbonati
na bazalnoj strani kontratransporterom se prebacuju u EC tekućinu pa u krv, a u
zamjenu za bikarbonate idu hloridi. Time se formira povećanje koncentracije
hlorida, ustvari sekundarnim aktivnim transportom. Onda u odnosu na
tubularnu tekućinu taj veći gradijent obezbjeđuje difuziju hlorida u tubularnu
tekućinu.

MEHANIZMI IZLUČIVANJA KONCENTRIRANOG I DILUIRANOG

URINA

Radi održavanja izovolemije potreban je balans između unosa i gubitka vode.

Najvažniji mehanizam za održavanje ove homeostaze jeste putem mokraće.
Mokraća predstavlja višak elektrolita, raspadnih produkata i vode, a taj višak
može biti i nekoliko desetina litara (ovisno o tome koliko se unosi dnevno).
Preko bubrega se može višak vode i izbaciti ali i uštediti. Minimalna količina
mokraće koja se u toku dana mora izlučiti je 500 ml. Razlog tome je što bubrezi
mogu maximalno koncentrirati mokraću 4 puta u odnosu na EC tekućinu.
Moramo izbaciti svaki dan 600 mosmol osmotski aktivnih supstanci. Maximalna
koncentracija mokraće u odnosu na krvnu plazmu je 4 puta veća. Normalna
osmolarnost krvi je 300 mosmol, a bubrezi mogu maximalno koncentrisati 1200
(4 puta više). Ukupna količina mosmol-a je 600 mosmol dnevno. Minimalni
volumen u kome se to može izlučiti je 500 ml. To znači da preko bubrega
možemo uštediti litar, a možemo i izbaciti veliku količinu vode koju smo unijeli.
To je moguće zahvaljujući tome što bubrezi mogu izlučivati koncentriranu i
diluiranu mokraću. Ako se 600 mosmol nađe u 500 ml ili se nađe u 1500 ml
imat će različitu koncentraciju. U 500 ml ćemo imati koncentriranu mokraću, a
u 1500 ml diluiranu. Nije važno stalno održanje volumena i sastava mokraće već
stalni sastav i volumen EC tekućine! (jer su izovolemija i izoosmija najvažnije
homeostaze)
Svrha lučenja koncentrirane i diluirane mokraće je održavanje stalne
OSMOLARNOSTI. A osmolarnost determinišu natrij i hlor (izonatremija i
izohloremija – glavni faktori) i volumen EC tekućine.

16
Šta bi se desilo ako odjednom popijemo 1 litar vode?
Količina izlučenih mosmol mora biti 600. Koncentracija osmotski aktivnih
supstanci u plazmi je normalna, jedino se mijenjaju osmolarnost i količina
izlučene mokraće. To je opet u svrhu održavanja EC prostora. Diureza raste, a u
takvoj situaciji 600 mosmol će se nalaziti u nekoliko litara, i tada bubrezi luče
diluiranu mokraću.
Bubrezi su potentniji za hipoosmolarnost nego za hiperosmolarnost. Svaki dan
unesemo oko 600 mosmol koje moramo eliminisati, a bubrezi to mogu max
koncentrirati na 1200 ml. Volumen rastvarača minimalno mora biti 0,5 l.
Minimalna diureza je 500 ml.

Da bi bubrezi mogli napraviti koncentriranu mokraću, potrebna su 2 faktora:

1. HIPEROSMOLARNA MEDULA
2. NORMALNO LUČENJE ADH
Ako fali bilo koji od ova 2 faktora, ne može se napraviti koncentrirana mokraća.
Ako se ne može napraviti konc mokraća, onda se u takvoj situaciji neće moći
uštediti određena količina rastvarača preko bubrega. Bit će ugroženo
održavanje EC prostora, naročito kada prijeti hiperosmolarnost.

HIPEROSMOLARNA MEDULA
Ako uzmemo uzorak kore bubrega, medule bubrega i krvi i izmjerimo
osmolarnost, medula će biti hiperosmolarna u odnosu na koru i EC
tekućinu. Kora otprilike ima istu osmolarnost kao EC tekućina (oko 300
mosmol). Medula nije hiperosmolarna u odnosu na korteks u svim
dijelovima jednako (različito je na bazi, u sredini i na vrhu piramide).
Medula je GRADIRANO HIPEROSMOLARNA od baze prema vrhovima. Na
bazi je 300 mosmol, a prema vrhu raste i iznosi 1200 mosmol (na sredini
oko 600 mosmol). Da nema gradirane hiperosmolarnosti, onda bi burezi
mogli stvarati samo jednu vrstu koncentrirane mokraće. Ovisno o tome
koliko tekućine treba da se vrati organizmu, bubrezi mogu gradirano
lučiti hiperosmolarnu mokraću. Tu hiperosmolarnost medule
obezbjeđuju tzv PROTUSTRUJNI MEHANIZMI. U meduli postoje 3
protustrujna mehanizma koji svi zajedno obezbjeđuju hiperosmolarnost
gradiranog modela. Ti mehanizmi su :
1. HENLEOVA PETLJA (najpotentnija, ima najveću moć stvaranja
hiperosmolarne medule)
2. VASA RECTA

17
 3. DEBELI DIO UZLAZNOG KRAKA HENLEOVE PETLJE, KOMPLETAN
DISTALNI TUBUL, KORTIKALNA SABIRNA CIJEV I VANJSKA
POLOVINA MEDULARNE SABIRNE CIJEVI

Šta je zajedničko ovim mehanizmima? Svi imaju oblik slova U), svi su
prisutni u meduli. Oblik slova U je bitan da bi se mogla obezbijediti
komunikacija između krakova. Krakovi jako dobro međusobno
komuniciraju sa područjem između krakova i tekućina u njima teče u
suprotnom smjeru (protustrujni mehanizam).

1. HENLEOVA PETLJA: Protustrujni mehanizam Henleove petlje je

najpotentniji jer on povećava osmolarnost preko soli koja je najvažnija
osmotski aktivna supstanca. Henleova petlja ima silazni krak, ansu i
uzlazni krak. Silazni krak je potpuno propustan i za natrij i za hlor i za
vodu na bazi difuzije odnosno osmoze. Uzlazni krak petlje je potpuno
nepropustan za vodu, ali je u debelom dijelu prisutan aktivni transpost
natrija pod kontrolom ANGIOTENZINA 2. Protustrujni mehanizam
akumulira natrijeve i hloridne ione. U toku embrionalnog perioda, sve do
rođenja se vrši generisanje hiperosmolarnosti. Na koji način? Tako što
protustrujni mehanizam ima moć da u jednoj rotaciji napravi gradijent od
200 mosmol. On mora 6 puta da odradi posao da bi nabio osmolarnost u
apikalnom dijelu na 1200. Kada je medula sada hiperosmolarna, kako se
sada održava?

Glomerularni filtrat ima normalnu osmolarnost od 300 mosmol. Kada

uđe tubularna tekućina u silazni krak Henleove petlje, tj u područje gdje
je medula 400 pošto je silazni krak propustan, odmah se izjednači. Voda
ide iz područja 300 prema 400 mosmol, a natrij i hlor u suprotnom
smjeru (tj iz medule u tekućinu). Kako se tubularna tekućina spušta, ona
je okružena medulom koja ide gradirano od 300 do 1200 mosmol, i svaki
put kada dođe u novo područje, na bazi difuzije, izjednače se natrij,
hloridi i voda i tako raste osmolarnost tubularne tekućine.
Kada počne penjanje uz uzlazni krak, rastvarač ostaje, ali se natrij i hlor
prebacuju jer je krak nepropustan za vodu. Kao rezultat toga, dok se
tekućina penje i napušta medulu, sada njena osmolarnost opada.
Ovakvim načinom rada tubularna tekućina uđe sa 300 mosmol u
proksimalni tubul i izađe sa 300 mosmol u distalni tubul. Onda će u

18
 distalnom tubulu, ovisno o situaciji sa ADH i aldosteronom, moći da se
koriguje ta osmolarnost u skladu sa EC tekućinom.
Hipotetski, ako bi skroz bile zatvorene pore za vodu (a neće ih biti bez
ADH), onda tekućina kakva je ušla takva će i izaći.

3. RECIRKULACIJA UREE: Najvažnija osmotski aktivna supstanca je NaCl, a

na drugom mjestu je urea. Ovaj protustrujni mehanizam je debeli dio
uzlaznog kraka Henleove petlje, kompletan distalni tubul, kortikalna
sabirna cijev i dio medularne sabirne cijevi. Kako urea prolazi kroz
kompletan tubularni sistem, pošto je njena koncentracija u meduli veća,
onda svaki put kad prođe tu rotaciju, ona ulazi na propusnom dijelu,
koncentriše se duž nepropusnog dijela. Što je veća njena koncentracija u
tubulu, prelazit će u intersticij. Tako nekoliko puta recirkuliše pri čemu
doprinosi porastu osmolarnosti EC tekućine.

2. VASA RECTA: Ne doprinose generisanju hiperosmolarnosti već samo

sprečava nestajanje hiperosmolarnosti. Henleova petlja gradirano
akumulira NaCl u meduli stvarajući hiperosmolarnu tekućinu. Kada bi tu
akumulaciju neko otplavio, npr veliki protok, onda bi se poništio
mehanizam prva 2 protustrujna mehanizma. Zahvaljujući tome što vasa
recta imaju jako spor tok krvi, a krakovi su propusni i oni su prisutni u
meduli, idući od baze prema vrhu, onda kada uđe sa 300 mosmol kako
ide u dubinu medule kad dođe u područje veće osmolarnosti pošto su
propusni zidovi vasae rectae i silaznog i uzlaznog kraka, onda se izjednače
natrij i hlor, voda, i osmolarnost. Kasnije kada, odlazni krak vasae odnosi
krv, kako se ona penje njena osmolarnost sa 1200 mosmol opada na
vrijednost koju je imala kada je ušla. Malo te osmolarnosti se odnese
(310-330 mOsm). Zahvaljujući ovakvom krvotoku, ne otplavljuje se višak
osmotski aktivnih supstanci.

19
 Ovi protustrujni mehanizmi naprave gradiranu mokraću koja je gradirana
od 300 do 1200 mOsm. To obezbjeđuje, uz lučenje ADH, mogućnost da
se održava osmolarnost EC tekućine tako što će se korigovati diureza (bit
će veća ili manja). Kod većeg volumena imamo diluiranu, a kod manjeg
koncentriranu mokraću.

NORMALNO LUČENJE ADH – REGULACIJA IZOOSMIJE

Drugi faktor koji obezbjeđuje mogućnost lučenja koncentrirane mokraće
je ADH (antidiuretski hormon). ADH se luči u HIPOTALAMUSU, postoji
posebno područje – supraoptičko područje, tu se napaze 2 neuronske
skupine koje se preklapaju. Kada se one podraže, jedna funkcionira kao
centar za žeđ (stvara želju za unosom vode), a drugi neuroni odašilju
akcijske potencijale prema neurohipofizi, mada oni inače sintetiziraju
ADH i ispuštaju ga u neurohipofizu. Kasnije samo stimulus iz EC tekućine
oslobađa taj hormon iz neurohipofize.

Rangiranje stimulusa za lučenje ADH:

1. HIPEROSMOLARNOST
2. HIPOVOLEMIJA

Stimulus za lučenje ADH je HIPEROSMOLARNOST. Normalna osmolarnost

je 300 mOsm pri čemu glavni faktor je NaCl, a drugi faktor rastvarač. Ta
osmolarnost se može mijenjati ako imamo povećan unos soli ili veći
gubitak vode (ako unosimo više soli nego što gubimo, a unos vode je isti
ili imamo veći gubitak vode nego što je unos uz normalan unos soli).
Hiperosmolarnost kada nastane, na bilo koji način, stimulisat će lučenje
ADH tako što kada hiperosmolarna krv prolazi kroz ove neurone, izvlačit
će vodu po zakonu osmoze iz neurona. Pošto je ona hiperosmolarna,
kada voda iz njih izađe, hipercelularna dehidratacija će pojačati njihovu
neuronsku aktivnost. Neuronski sklop će pojačano okidati prema
neurohipofizi i doći će do oslobađanja ADH.

ADH će otići do bubrega jer se receptori za ADH nalaze u završnom dijelu

distalnog tubula, kortikalnim i sabirnim cijevima koje prolaze kroz
hiperosmolarnu medulu. Kada se ADH veže za svoje receptore koji su
vezani za G proteine, aktivirat će se ADENIL-CIKLAZA, aktivira se drugi
glasnik – cAMP, on će aktivirati PROTEIN-KINAZU koja će dovesti do
20
 aktivacije akvaporina. Oni će se translocirati na apikalni dio navedenih
segmenata nefrona (distalni tubul, kortikalne i medularne sabirne cijevi).
To će onda omogućiti prelazak vode iz tubularne tekućine u područje
veće osmolarnosti.
Iako je njegov doprinos manji, ne treba zaboraviti šta se dešava sa
aldosteronom. U stanjima kada je hiperosmolarna EC tekućina, bit će
pojačano lučenje ADH, ali tada je inhibirano lučenje aldosterona jer
aldosteron ima zadaću da povećava reapsorpciju Na i Cl u krv.
Hiponatremija je stimulus, a hipernatremija će djelovati inhibicijski na
lučenje aldosterona.
Područje djelovanja aldosterona su distalni tubuli, kortikalne i medularne
sabirne cijevi. Ako je smanjeno izlučivanje aldosterona, bit će smanjeno
prebacivanje Na i Cl iz tubularne tekućine, pa će više Na i Cl da ostaje u
tubularnoj tekućini.

ADH će obezbjeđivati reapsorpciju vode, i reapsorpcija u meduli zavisi od

toga koliko ima ADH u pojedinim dijelovima medule. Što ima više ADH to
će bolje voda prelaziti iz tubularne tekućine u medularni intersticij. Kao
rezultat toga, zbog povećane reapsorpcije vode, doći će do smanjivanja
količine izlučene mokraće na račun rastvarača. EC tekućinu će se
razrijediti i preći iz hiperosmolarnosti u izoosmolarnost. To je učinak
ADH, a pošto je inhibiran aldosteron, bit će smanjena reapsorpcija Na i Cl
pa će i to pridonijeti smanjenju hiperosmolarnosti na nivo
izoosmolarnosti. Na kraju, u mokraći će se pojaviti malo rastvarača (zbog
djelovanja ADH), a ostat će dodatno NaCl koji nije reapsorbovan (zbog
inhibicije aldosterona). Kombinacijom ta 2 učinka, na kraju dobijamo
KONCENTRIRANU MOKRAĆU. Ona ima jako mali volumen vode i veliku
količinu NaCl, a sve sa ciljem da se količina rastvarača poveća u EC
tekućini, a smanji nivo osmotski aktivne supstance, soli.

Obrnuta je situacija ako smo povećali unos rastvarača. Tada raste

volumen EC prostora, a osmolarnost opada. To će inhibirati lučenje ADH,
ali će sada dovesti do stimulacije aldosterona. Kada tubularna tekućina
prolazi kroz distalni tubul, kortikalne i medularne sabirne cijevi, pošto
nema ADH rastvarač ostaje u tubularnoj tekućini, a Na i Cl se prebacuju
pod dejstvom aldosterona. Kako ide iz segmenta u segment, pore za
vodu su zatvorene. Tako da tubularna tekućina koja prolazi kroz zonu od
300 do 1200 mOsm uopšte nema reapsorpcije za vodu, a ipak ima
21
 reapsorpcije Na i Cl. Onda u mokraći ostaje jako malo osmotski aktivnih
supstanci, a jako puno ima rastvarača. Tako osmolarnost izlučene
mokraće može pasti na 50 mOsm što je u odnosu na 300 mOsm, 6 puta
razrjeđenija mokraća.

REZIME: Kada smanjimo unos vode, smanjit će se volumen EC

prostora, bez obzira što je normalna količina NaCl količinski,
koncentracija će porast. Hiperosmolarna krv će pobuditi lučenje ADH,
on će povećati reapsorpciju vode nazad u krv, to će razrijediti EC
tekućinu. Zbog smanjenja količine vode koja će se izlučiti jer je
prbačena u krv, konačan učinak ADH će biti SMANJENJE DIUREZE.
Obrnuta situacija: pijemo puno tekućine, raste volumen EC prostora,
pada osmolarnost. Hipoosmolarna krv inhibira lučenje ADH. Kada
nema ADH voda ostaje u tubularnom sistemu jer nema reapsorpcije, a
onda se količina izlučene mokraće poveća (na račun rastvarača).
Smanjuje se količina rastvarača u EC tekućini i time se osmolarnost
vraća na normalnu vrijednost.
Broj 1 stimulus je HIPEROSMOLARNOST, a inhibitor je
HIPOOSMOLARNOST.

Imamo situaciju kada se smanjuje volumen EC prostora, a osmolarnost

ostaje normalna. Kada mi npr apliciramo infuziju (koja mora biti
izotonična / izoosmolarna), dodavanjem te EC tekućine ne mijenjamo
osmolarnost. Jedino mijenjamo volumen. Drugi važan faktor koji utiče na
lučenje ADH je VOLEMIJA (pri normalnoj osmolarnosti!). Hipervolemija
će inhibirati, a hipovolemija će stimulisati lučenje ADH.
Npr. hipervolemija: Apliciramo nekoliko boca infuzije, porast će volumen
krvi pri čemu se osmolarnost ne mijenja. Raste volumen, a osmolarnost
ostaje ista. Pri porastu volumena porast će VP, srednji cirkulacijski tlak
punjenja, porast će gradijent i punjenje atrija. Povećano punjenje atrija
će refleksno inhibirati centar koji reguliše lučenje ADH. Sada kada nema
dovoljno ADH, bit će smanjena reapsorpcija vode, bit će povećana
diureza. Povećana diureza dovodi do smanjenja volumena krvi,
smanjenja VP, srednjeg cirkulacijskog tlaka, smanjit će se punjenje atrija i
vratiti na normalnu vrijednost.

22
 Npr. hipovolemija: Obrnuto od hipervolemije. U krvarenjima, kada je
smanjen volumen krvi, smanjen VP, smanjeno punjenje atrija. Doći će do
stimulacije centra koji nadzire lučenje ADH pa će ADH otići do bubrega,
povećati reapsorpciju vode, povećati volumen krvi, vratiti VP i MVS, a
time i arterijski tlak.
Rangiranje stimulusa:
1. HIPEROSMOLARNOST – i malo povećanje osmolarnosti za 5% dovodi
do skoro 10 puta većeg lučenja ADH za razliku od hipovolemije
2. HIPOVOLEMIJA – potreban je gubitak volumena od 15% da bi se
postigla ista stimulacija lučenja ADH

POVEĆAVAJU LUČENJE ADH: SMANJUJU LUČENJE ADH:

osmolarnost krvne plazme osmolarnost plazme
volumen krvi volumen krvi
krvni tlak krvni tlak

Drugi važan faktor u regulaciji izoosmije je MEHANIZAM ŽEĐI.

Hiperosmolarna krv prolazi kroz hipotalamus, sada nije bitno kako je
hiperosmolarnost nastala (da li je zbog smanjenog unosa vode ili povećanog
unosa soli), pobuđuje neurone koji su zaduženi za lučenje ADH, a istovremeno
njihove susjedne neurone, pa će se pojaviti pojačana želja za unosom vode. Kao
rezultat toga će se dodatno povećati količina rastvarača. Jedan dio količine
rastvarača obezbjeđuje ADH, a drugi dio mehanizam žeđi preko probavnog
trakta. Dejstvom da 2 faktora potpuno se koriguje promjenjena osmolarnost (u
ovom primjeru hiperosmolarnost). Obrnuto se dešava kod hipoosmolarnosti EC
tekućine. Tada imamo inhibiciju lučenja ADH i inhibiciju centra za žeđ. Ova 2
sistema djeluju sinergistički. Ono što stimuliše produkciju oslobađanje ADH,
paralelno stimuliše centar za žeđ.

POVEĆAVA ŽEĐ: SMANJUJE ŽEĐ:

osmolarnost osmolarnost
V krvi V krvi
krvni tlak krvni tlak
angiotenzin 2 angiotenzin 2
suha usta rastezanje želuca

23
REGULACIJA IZONATREMIJE I EKSKRECIJE NATRIJA
Homeostaza natrija je bitna iz više razloga: kao prvo zbog održavanja
osmolarnosti, a drugo za prenos membranskih potencijala. Normalna
koncentracija Na u EC tekućini prosječno iznosi 142 mmol. Klasično, kao kod
svake homeostaze, da bi se normalno održavala, potreban je balans između
unosa i gubitka neke supstance. Prosječan unos natrija je jako varijabilan. Ovisi
o naciji, rasi, individualnim osobinama... oko 10 mg se dnevno NaCl unese.
Gubitak: najviše ide preko mokraće 80-90%, 10% preko probavnog trakta, i
znojenjem može varirati 0-20%.

Glomerularnom filtracijom 100% natrija prelazi u glomerularni filtrat, pa kada

se pomnoži normalna koncentracija (oko 140mmol) sa količinom GF (180 l),
dobije se da je dnevno filtracijsko opterećenje oko 25 000 mmol dnevno. U
proksimalnom tubulu dolazi do reapsorpcije natrija (koja je pod kontrolom
angiotenzina 2). Najveći dio se reapsorbuje u proksimalnom tubulu (16 000
mmol). Silazni krak Henleove petlje je potpuno difuzibilan za natrij, hlor i vodu.
Kod uzlaznog kraka, u tankom dijelu ide pasivnom difuzijom u medularni
intersticij, a u debelom dijelu je prisutan aktivni transport pod kontrolom i dalje
angiotenzina 2. Od 9000 mmol koji uđu u Henleovu petlju, 7000 se reapsorbuje
u sistemu Henleove petlje (28% od ukupne isfiltrirane količine). Distalni tubul, a
onda kortikalne i medularne sabirne cijevi, od 2000 mmol koliko uđe, 1750-
1850 mmol se reapsorbuje, ali ovdje pod kontrolom aldosterona.
Dnevno mi izgubimo oko 200 mmol, što je svega 1% od količine koja je nastala
procesom glomerularne filtracije.

FAKTORI KOJI UTIČU NA IZLUČIVANJE NATRIJA

1. TLAČNA NATRIUREZA
Tlačna natriureza podrazumijeva da se povećava i količina izlučene mokraće, a i
natrija u njoj, kada dođe do porasta arterijskog tlaka. Kada poraste arterijski
tlak, porast će i glomerularni tlak. Kada poraste glomerularni tlak, rastu sile
prema vani, veća je GF. Na nivou peritubularne kapilarne mreže će takođe
porasti hidrostatski kapilarni tlak koji je sila koja oponira reapsorpciju. Veća
filtracija, manja reapsorpcija, veća je količina izlučene mokraće.
Jedan od razloga za povišenje tlaka jeste povećan unos natrija kao rezultat
stimulacije centra za žeđ zbog hiperosmolarnosti, poraste volumen EC tekućine,
a onda porastu VP, MVS, a time i arterijski tlak.
24
Skok arterijskog tlaka može biti akutan i hroničan. Normalan arterijski tlak je
100 mmHg, pri tom tlaku je normalno izlučivanje natrija. Ako dođe do
AKUTNOG skoka srednjeg art tlaka na 130 mmHg, doći će do dvostrukog
povećanja izlučenog natrija.
Ako povišen arterijski tlak duže traje, onda (crvena kriva) pri malom povećanju
srednjeg arterijskog tlaka doći će do drastičnog povećanja izlučenog natrija.
Zašto je razlika između akutnog i hroničnog skoka tlaka? Kada imamo nagli skok
srednjeg arterijskog tlaka još uvijek je koliko-toliko funkcionalan renin-
angiotenzin-aldosteron sistem pa će on oslabiti učinak akutnog skoka
arterijskog tlaka na natriurezu. Hronično povećanje srednjeg arterijskog tlaka
dovede do jake inhibicije renin-angiotenzin-aldosteron sistema pa nema
reapsorpcije natrija i hlora od strane angiotenzina 2 i aldosterona, pa kao
rezultat djelovanja dodatnog skoka srednjeg arterijskog tlaka na prethodnu
vrijednost imamo drastično povećanje količine izlučenog natrija.

2. KOLIČINA ADH I MEHANIZAM ŽEĐI

U održavanju stalne koncentracije iona natrija u EC tekućini je važniji ADH nego
aldosteron. Aldosteron nema nikakvog značaja. Zašto? Kad god se poveća unos
natrija, koncentracija u plazmi će ostati konstantna. Kada povećamo unos
natrija i hlora, raste osmolarnost. To će djelovati na neurone u supraoptičkim
jezgrama hipotalamusa (centar za žeđ) i stimuliše se lučenje ADH. Kao rezultat
povećane reapsorpcije vode od strane ADH i pojačanog unosa kao rezultat

25
stimulacije centra za žeđ, imat ćemo i porast rastvarača u EC tekućini. Onda će
se koncentracija natrija vratiti na normalnu vrijednost. Zahvaljujući djelovanju
ADH i mehanizma žeđi, bez obzira koliko mi unosili NaCl, koncentracija će biti
konstantna (ako je funkcionalan sistem lučenja ADH i mehanizam žeđi).
Ako se blokiraju receptori za ADH i centri za žeđ, onda dolazi do drastičnog
porasta natrija. Kada je u pitanju aldosteron, on nema nikakvog značaja. Važniji
je u održavanju stalne koncentracije natrija u EC tekućini.
Kada mi povećamo unos Na i Cl, slijedi reapsorpcija vode pod dejstvom ADH i
mehanizma žeđi, pa će zbog hipervolemije da poraste arterijski tlak i onda će
tlačna natriureza da eliminiše višak. Pod pojmom izonatremija mislimo na
koncentraciju natrija u EC tekućini, ne govorimo o volumenu.

Kada je u pitanju lučenje i nelučenje aldosterona, sasvim je svejedno da li su

blokirani ili ne receptori za aldosteron ako je funkcionalan sistem lučenja ADH i
mehanizam žeđi. Bez obzira koliko unesemo NaCl, koncentracija će biti
konstantna i kada je aldosteron funkcionalan i kada nije.
REZIME: Šta sve utiče na lučenje aldosterona? Kad god dođe do pada
arterijskog tlaka, iz bilo kojeg razloga, najčešće zbog hipovolemije (krvarenja

26
npr), doći će do stvaranja RENINA u jukstaglomerularnom aparatu. Renin će
izvšiti konverziju angiotenzinogena u ANGIOTENZIN 1 koji se inače stvara u jetri.
Onda će u plućnoj cirkulaciji pod dejstvom konvertaze biti konvertovan
angiotenzin 1 u ANGIOTENZIN 2. On će izvršiti niz fizioloških učinaka, jedan od
tih je da će stimulisati stanice zone glomerulose na produkciju ALDOSTERONA
koji će povećati reapsorpciju Na, Cl, vode što će učiniti i sam angiotenzin 2
(samo u drugim segmentima: proksimalnom tubulu, Henleovoj petlji, početnom
dijelu distalnog tubula). To će onda dovesti do povećanja volumena krvi,
povećanog VP, MVS i stanja hipotenzije uzrokovane hipovolemijom.
Angiotenzin 2 stimuliše i lučenje kortikotropnog releasing hormona, koji se
spušta u adenohipofizu i stimuliše lučenje ACTH koji ide do kore nadbubrežne
žlijezde. ACTH vrši stimulaciju kortizola, ali i aldosterona. Angiotenzin 2 je glavni
stimulus za lučenje aldosterona, a najslabiji je ACTH.
Najbolji stimulator za lučenje aldosterona je HIPERKALIJEMIJA, a ne
hiponatremija. Kad poraste koncentracija kalija u plazmi, to će djelovati na
zonu glomerulozu, lučit će se aldosteron koji će onda otići do bubrega pa će se
vezati za svoje receptore (završni dio distalnog tubula, kortikalne i medularne
sabirne cijevi). On će povećati sintezu transportera tako što će aktivirati
transkripcijske faktore pa će porasti sinteza tog transportera koji obavlja
kontratransport. Za svaki prebačeni ion natrija se secenira 1 ion kalija ili 1 ion
vodonika. U ovim segmentima koji su pod nadležnosti aldosterona. Onda
pojačanim seceniranjem iona kalija u zamjenu za ione natrija će se smanjiti
koncentracija kalija na normalnu vrijednost. Hiperkalijemija stimuliše, a
hipokalijemija inhibira lučenje aldosterona. Kada se pravi rejting (ko je
najpotentniji) faktora:
1. hiperkalijemija
2. angiontenzin 2
3. hiponatremija
4. ACTH

Kao rezultat povećanog djelovanja aldosterona u bubrezima povećava se

reapsorpcija natrija, hlora i vode, pojačava se sekrecija iona kalija i iona
vodonika. Tako da će u finalnoj mokraći pod djelovanjem aldosterona biti
manje natrija i hlora, a više kalija i vodonika.

27
 REGULACIJA IZOVOLEMIJE

Ukupna količina tekućine u tijelu je oko 42 l. U EC prostoru 14 l. Taj volumen

mora biti održavan bez obzira na dnevni unos i gubitak – IZOVOLEMIJA. Od 14 l:
3 l su krvna plazma i 11 l intersticij. Koncept održavanja izovolemije svake
homeostaze je zasnovan na tome što mehanizmi nastoje balansirati unos
tekućine i njen gubitak. Normalan unos je 2300 ml, a i gubitak mora biti isti.
Bez obzira koliko mi litara tekućine dnevno unosili, volumen krvi, koji je dio EC
prostora se održava istim zahvaljujući mehanizmima koji sudjeluju u održavanju
izovolemije.

28
Npr. teški gubitak volumena (krvarenje, intenzivno povraćanje...) će dovesti do
pada arterijskog tlaka. Bit će smanjen volumen EC prostora (krvi), smanjen VP i
MVS, pad arterijskog tlaka. Odmah će reagovati baroreceptori koji će, pošto je
u pitanju HIPOTENZIJA, smanjiti okidanje prema vazomotornom centru (smanjit
će se inhibitorni učinak na vazomotorni centar), koji će pojačano okidati prema
periferiji (srcu i krvnim žilama i jukstaglomerularnom aparatu). Stanice
jukstaglomerularnog aparata posjeduju posjeduju beta adrenergičke receptore
pa će adrenalin na postganglijskim vlaknima SY dovesti do stimulacije
jukstaglomerularnog aparata na produkciju renina. Onda će renin dovesti do
nastanka angiotenzina 2 koji će onda u proksimalnom tubulu i Henleovoj petlji
povećati reapsorpciju natrija, i samim tim vode (zbog stvaranja osmotskog
gradijenta). S druge strane, stimulisat će lučenje aldosterona u zoni
glomerulozi, pa će i aldosteron u distalnim kalaćima, kotrikalnim i medularnim
sabirnim cijevima povećati reapsorpciju natrija, hlora i vode, pa će ukupna
reapsorpcija natrija, hlora i vode porasti aktivirajući RENIN-ANGIOTENZIN-
ALDOSTERON sistem.
Angiotenzin 2 će dodatno povećati i periferni otpor. Vezat će se za svoje
angiotenzinske receptore u glatkim mišićnim stanicama aretiola gdje će izazvati
vazokonstrikciju, smanjenje dijametra arteriola, a to će dodatno korigovati u
brzim mehanizmima arterijski tlak koji je prethodno pao.
S druge strane, pad arterijskog tlaka koji je nastao zbog pada volumena dovest
će do INHIBICIJE TLAČNE NATRIUREZE. Kako? Kada padne arterijski tlak, past će
i glomerularni tlak, smanjuju se sile prema vani u glomerulu pa će se smanjiti
filtracijski tlak, a to će dovesti do smanjenja veličine glomerularne filtracije.
Tubularna reapsorpcija će porasti jer će doći do pada peritubularnog kapilarnog
tlaka koji je sila prema vani. Dodatno, raste i koloidnoosmotski tlak jer način
protoka krvi utiče na vrijednost i GF i veličinu tubularne reapsorpcije. Smanjuje
29
se glomerularni tlak u glomerulu, ali zbog sporog toka, dugoročno dolazi do
porasta koloidnoosmotskog tlaka što dodatno doprinosi smanjenju GF i
tubularne reapsorpcije.
Kombinacijom inhibicije tlačne natriureze sa porastom koloidnoosmotskog
tlaka smanjuje se glomerularna filtracija, a povećava tubularna reapsorpcija.
Volumen će se korigovati i vratiti na normalnu vrijednost. Svaki gubitak do 1 l
može se korigovati povećanom reapsorpcijom. Minimalna količina koju bubrezi
moraju izlučiti dnevno je 500 ml (jer maksimalno mogu koncentrirati mokraću
na 1200 mmol). Iz tog razloga se preko bubrega ne može uštediti više od 1 l.
Ako je gubitak veći, to će polako voditi u HIPOVOLEMIČKI ŠOK, ako se ne
nadoknadi tekućina infuzijom ili povećanjem unosa.
SMANJENJE VOLUMENA: Kad god dođe do pada art tlaka zbog hipovolemije, to
dovodi do smanjenog volumena krvi, smanjen je protok, VP, MVS, smanjeno je
punjenje atrija. Jedan od mehanizama stimulacije lučenja ADH je refleksna
stimulacija HIPOVOLEMIJOM. Glavni stimulator lučenja ADH je
HIPEROSMOLARNOST. Kod krvarenja je hipovolemija, ali je po tipu izotonična
dehidratacija (hipovolemija). I u takvim situacijama, smanjenje punjenja atrija
će dovesti do refleksne stimulacije lučenja ADH pa će on otići u distalni tubul,
kortikalne i medularne sabirne cijevi i dodatno povećati reapsorpciju vode.
Adosteron i angiotenzin indirektno, stvarajući osmotski gradijent, ostvaruju svoj
učinak. Ovdje je u pitanju DIREKTNA reapsorpcija vode pod nadležnošću ADH.
Onda kombinacijom djelovanja ADH, renin-angiotenzin-aldosteron sistema,
volumen se vrati na normalnu vrijednost, uz inhibiciju tlačne natriureze. To je
pri smanjenju volumena.

PORAST VOLUMENA: Volumen inicijalno može porasti, ali se mora vratiti na

normalnu vrijednost pomoću mehanizama koji to kompenzuju. Npr. imamo
situaciju da je uzrok hipervolemiji povećan unos NaCl. Kad god poraste unos
NaCl, inicijalno će porasti osmolarnost. Čim osmolarnost poraste iznad 300
mOsm što će pobuditi centar za žeđ pa ćemo pojačano unositi vodu. To će
doprinijeti porastu volumena EC tekućine, sa ciljem da se osmolarnost vrati na
normalnu vrijednost. Istovremeno će se stimulisati lučenje ADH koji će preko
bubrega obezbijediti određenu količinu vode da se razrijedi EC tekućina i da se
osmolarnost vrati na 300 mOsm. Koncentracija Na i Cl će ostati normalna, ali

30
posljedica održavanja izoosmije (izotonije) je hipervolemija jer sada ima više
volumena koji se mora otkloniti. Sada se pokreće niz mehanizama.
Porast volumena EC prostora, raste V krvi, KVS je prenapunjen, raste VP, MVS,
aretrijski tlak – HIPERVOLEMIJOM INDUCIRANA HIPERTENZIJA. Onda će se
pokrenuti svi mehanizmi da to koriguju. U cijelom KVS-u raspoređeni su
baroreceptori. Kad dođe do porasta volumena, raste art tlak, baroreceptori u
KVS-u će pojačano okidati prema vazomotornom centru. Pošto je to inhibicijski
signal, on će dovesti do smanjenja aktivnost vazomotornog centra. On će
smanjiti tonus po cijelom KVS-u dovodeći do vazodiltacije. Kao rezultat
vazodilatacije, doći će do pada otpora u cilju obaranja arterijskog tlaka. To je
kratkoročna korekcija arterijskog tlaka i to smo nazvali BRZIM MEHANIZMIMA.
Mora se riješiti uzrok koji je doveo do povišenog tlaka, a to je hipervolemija.
Mora se povećati izlučivanje vode i NaCl. Pad simpatičkog tonusa na nivou
bubrega (glomerula) će dovesti do dilatacije aferentne arteriole, doći će do
porasta količine krvi koja protiče kroz glomerul. Kao rezultat povećanog tlaka u
glomerulu rastu sile prema vani, pa će biti veći filtracijski tlak i bit će veća GF. S
druge strane, došlo je do dilatacije i eferentne arteriole pa će biti veći protok
kroz peritubularnu kapilarnu mrežu. Porast će kapilarni tlak koji je sila prema
vani. Pošto su povećane sile prema vani, sile koje djeluju prema unutra će biti
manje. Onda će to dovesti do manjeg reapsorpcijskog tlaka pa će se smanjiti
tubularna reapsorpcija.
Kombinacijom povećane GF i smanjene tubularne reapsorpcije doći će do
povećanja izlučuvanja natrija, time hlora i vode. To je tlačna natriureza i
diureza, a s druge strane povećana glomerularna filtracija (pošto odlaze male
molekule, a ne proteini jer ne mogu proći kroz glomerularnu membranu)
dovodi do porasta koncentracije proteina u krvi koja prolazi kroz glomerul.
Onda, porast glomerularne filtracije će dovesti do povećanja
KONCENTRACIJSKE FRAKCIJE što utiče na hidrostatski tlak, a to dovodi do
smanjenja tubularne reapsorpcije.
Porast volumena EC prostora na račun porasta vode i elektrolita dovodi do
razrjeđenja proteina krvne plazme, smanjen je koloidnoosmotski tlak, a on će
na nivou peritubularne kapilarne mreže dovesti do smanjenja tubularne
reapsorpcije, a istovremeno će potencirati filtracijsku frakciju jer je manji
osmotski tlak na nivou glomerula gdje je on sila prema unutra (tj oponira
filtraciji).

31
Porast volumena EC prostora povećat će VP i MVS. Kada poraste arterijski tlak,
doći će do inhibicije sistema renin-angiotenzin-aldosteron, pa će biti smanjena
reapsorpcija Na, Cl i vode pa će biti veća sekrecija. Inače, i perfuzioni tlak
(napunjenost KVA-a) raste što povećava dodatno filtraciju.

ATRIJSKI NATRIURETSKI PEPTID:

Kad god poraste volumen EC prostora zbog povećanog unosa Na, Cl i vode, bit
će povećan VP. Ako dolazi više krvi u atrije, oni su prenapunjeni, to će
stimulisati lučenje atrijskog natriuretskog peptida koji će otići do tubularnog
sistema bubrega. On inhibira reapsorpciju natrija. Smanjenom reapsorpcijom
natrija, smanjena je i reapsorpcija vode pa on dodatno povećava izlučivanje
natrija, hlora i vode.

MJERENJE BUBREŽNE SPOSOBNOSTI KONCENTRIRANJA I

RAZRJEĐIVANJA URINA
Bubrezi su sposobni da luče koncentriranu i diluiranu mokraću. Dilucija može ići
do 50 mOsm što je u odnosu na EC tekućinu 6 puta manja koncentracija
osmotski aktivnih supstanci u mokraći. To je razrijeđena mokraća. Zahvaljujući
hiperosmolarnoj meduli koja je na vrhovima piramida 1200 mOsm, bubrezi
mogu koncentrirati mokraću max na 1200 mOsm što je 4 puta više u odnosu na
EC tekućinu (300 mOsm).
Postoje testovi kojima se može procijeniti sposobnost bubrega u smislu
koncentriranja i diluiranja mokraće. To su:

1. OSMOLARNI KLIRENS
2. KLIRENS ČISTE VODE

KLIRENSI su funkcionalni testovi kojima se može procijeniti sposobnost bubrega

za koncentriranje i diluiranje mokraće i veličina glomerularne filtracije, može se
procijeniti veličina tubularne reapsorpcije i sekrecije, protok plazme, protok krvi
kroz bubrege itd. To je najvažniji test kojim se procjenjuje ekskrecijska funkcija
bubrega.

32
Izražava se u ml/min. Govori nam koliko bubrezi ml krvne plazme očiste od
neke supstance u 1 minuti. Protok krvi je oko 1200 ml/min kroz oba bubrega.
Protok plazme je oko 650 ml. Određeni broj ml krvne plazme u 1 minuti se
očisti. Ne čisti se odjednom svih 650 ml. Neke supstance se više čiste ili manje,
ali ni jedna se ne očisti u potpunosti (svih 650 ml).
U – koncentracija neke supstance u urinu
V – diureza (volumen mokraće u minuti)
P – koncentracija supstance u plazmi

Da bi supstanca mogla biti klirens mora imati određene osobine:

1. supstanca se mora 100% filtrirati
2. da nije krupna (da može proći kroz pore na filtracionoj membrani)
3. da se ne veže za proteine krvne plazme
4. da se ne metaboliše, nego filtrira u neizmjenjenom obliku
5. da nije toksična i iritativna
6. da je mjerljiva njena koncentracija u krvnoj plazmi i urinu (da postoje
metode određivanja koncentracije te supstance)

Nakon što se supstanca 100% filtrira, a taj nivo filtracije je 125 ml/min.
Govorimo o tome koliko se volumenski isfiltrira, ne o koncentraciji. Znači da se
svaka supstanca u startu isfiltrira 125 ml.

1. Supstanca koja se 125 ml volumenski isfiltrira, pa se 100% reapsorbuje

Ovakve supstance se neće pojaviti u mokraći. Onda nam u formuli
nedostaje U. Klirens te supstance je 0. Te supstance se ne mogu koristiti
za procjenu funkcionalnog stanja bubrega.

2. Supstanca se filtrira 125 ml, niti se reapsorbuje niti se secenira

Onoliko koliko je isfiltrirano pojavljuje se u finalnoj mokraći. Klirens te
supstance je jednak glomerularnoj filtraciji – 125 ml/min.
Ta supstanca je INULIN.
Supstanca se ne reapsorbuje i ne secenira, ali šta se reapsorbira? Od 125
ml reapsorbovat će se 124 ml vode, što znači da se 1 mg inulina, koji se
nalazio u 125 ml na kraju se nalazi u 1 ml (minutna diureza) i njegova
koncentracija poraste (volumen rastvarača je pao sa 125 na 1 ml).
33
 Količina tvari je ostala ista (1 mg) ali se sada ta količina nalazi u 125 puta
manjem volumenu pa je koncentracija puno veća.
Inulin ne postoji kao endogena supstanca u našem tijelu, već je to
egzogena supstanca (polisaharid).

3. Supstanca se 100% filtrira, određeni dio se reapsorbuje

Urea se reapsorbuje 50% i ona je najzgodnija za procjenu njenog klirensa,
a preko njega se može dobiti i procjena tubularne reapsorpcije
(matematički se može doći i do veličine glomerularne filtracije). Urea se
50% reapsorbuje, 50% se ne reapsorbuje. Klirens uree treba biti 50%
glomerularne filtracije tako da se kreće između 60-70 ml/min. Kada
hoćemo da procijenimo tubularnu reapsorpciju koristimo klirens uree.

4. Supstanca se 100% filtrira, ne reapsorbuju se već se djelimično secenira

Klirens te supstance koja se ne reapsorbuje, ali se secenira bit će u
odnosu na klirens inulina veći. Npr. kreatinin se secenira dodatno 20%, to
znači da će klirens kreatinina biti za 20% veći od klirensa inulina tj od
glomerularne filtracije. 150 ml/min će biti klirens kreatinina.

Klirens INULINA: za procjenu glomerularne filtracije

Klirens UREE: za procjenu tubularne reapsorpcije
Klirens KREATININA: za procjenu tubularne sekrecije

Svaka supstanca koja postoji u krvnoj plazmi i 100% se filtrira, ona može da se
koristi za procjenu glomerularne filtracije, tubularne sekrecije ili reapsorpcije.
Supstance koji imaju manji klirens od 125 ml/min se reapsorbiraju, a sve one
koje imaju klirens veći od 125 ml/min se sekretuju.

COCKCROFT-GAULTOVA FORMULA
Uvijek treba težiti metodama koje su neinvazivne. Treba se koristiti
matematičkim modeliranjem. Klirens kreatinina se može odrediti samo na
osnovu koncentracije kreatinina u serumu:

34
Pošto su kreatinin i urea jako važni, onda na osnovu matematičkog modeliranja
se može odrediti samo koncentracija kreatinina i uree u serumu.
Paraaminohipurna kiselina je zgodna za ocjenjivanje bubrežnog protoka
plazme. Nakon što se ona isfiltrira i odredi se njen klirens, on odgovara otprilike
90% mora se korigovati sa 0,9 zbog veličine protoka plazme. Klirens PAH je 585
ml/min, a kada se to podijeli sa 0,9 dobije se da je protok plazme 650 ml/min.
Bubrežni protok plazme podijeljen sa hematokritom daje nam protok krvi kroz
bubrege. Veličina izlučivanja je količina tvari u urinu puta diureza i dobijemo
podatak koliko se količine te supstance na nivou dana isfiltrira kroz bubrege.
Onda se može izračunati koliko se reapsorbuje: tubularno opterećenje minus
veličina izlučivanja i dobije se veličina reapsorpcije.

Dva su klirensa kojima se može vidjeti kakav bubrezi kapacitet imaju: osmolarni
klirens i klirens čiste vode.
Osmolarni klirens podrazumijeva klirens svih osmotski aktivnih supstanci. Opet
je formula ista kao i kod ostalih klirensa. Osmotski klirens se dobije kada
dovedemo u odnos koncentraciju osmotski aktivnih supstanci u krvnoj plazmi –
300 mOsm, koncentraciju osmotski aktivnih supstanci u urinu – 600mOsm i
diurezu – 1 ml/min.
600/300 x 1 = 2
Osmolarni klirens normalno iznosi 2 ml/min. Od bubrega koji su sposobni da
normalno koncentriraju ili diluiraju mokraću u minuti se 2 ml krvne plazme
očiste od osmotski aktivnih supstanci.
Klirens čiste vode se dobije tako što se od diureze oduzme osmolarni klirens.
1 – 2 = -1
Normalan klirens čiste vode je negativan. To znači da bubrezi zadržavaju vodu.
Ukoliko je ovaj klirens pozitivan, znači da se više vode izlučuje nego se zadržava.

35
2 faktora koji obezbjeđuju obezbjeđuju mogućnost stvaranja koncentriranog i
diluiranog urina su: normalna količina ADH i hiperosmolarna medula (nju
obezbjeđuju protustrujni mehanizmi – Henleova petlja, vasa recta i protustrujni
mehanizam kojeg čini debeli dio uzlaznog kraka Henleove petlje, distalni tubul i
vanjski sloj kortikalnih i medularnih sabirnih cijevi). Ukoliko su oštećeni
protustrujni mehanizmi ili je nedovoljno lučenje ADH bubrezi neće moći
koncentrirati mokraću pa će se lučiti diluirana mokraća. Takvo stanje naziva se
DIABETES INSIPIDUS.
Nedovoljno lučenje ADH: ADH je peptidne strukture, stvara se u
neuronima supraoptičkih jezgara, skladišti se u neurohipofizi. S obzirom
da je peptidne strukture, njegovo stvaranje može biti defektno. Može biti
manjak ADH i zbog oštećenja neurona supraoptičkih jezgri, destrukcija
hipofize, krvarenje itd.
Oštećenje protustrujnih mehanizama: Ako je oštećen epitel u završnom
dijelu distalnog tubula, kortikalnim i medularnim sabirnim cijevima, gdje
se treba vezati ADH, onda neće moći biti obezbjeđena reapsorpcija vode.
Voda ostaje u mokraći, puno je rastvarača i nastaje POLIURIJA (više od 2 l
mokraće u danu). Sva stanja gdje nastaje poliurija nazivaju se
DIABETESOM.
Kod drugih diabetesa je drugi razlog poliurije, hiperglikemija (porast
koncentracije šećera u krvi), zbog nedovoljnog lučenja insulina ili
pretjeranog lučenja hormona rasta ili kortizola. Kada dođe do
hiperglikemije (iznad 10 mmol) glomerularno opterećenje je veće od
tubularnog transportnog maximuma. Ono što se ne uspije reapsorbovati
pojavit će se u konačnoj mokraći, a glukoza je osmotski aktivna (ne kao
NaCl, ali ipak je aktivna) te za sobom vuče vodu i prouzrokuje poliuriju. Ta
mokraća ima veću osmolarnost nego normalna mokrača. U krvi je takođe
povećana osmolarnost pa to onda djeluje na centar za žeđ zbog
hiperglikemije. Imamo pojačan unos vode pa imamo POLIDIPSIJU (puno
pije i puno mokri). To je simptom i kod diabetes insipidusa. Ali drugačiji
su sastavi krvi i mokraće. Kod hiperglikemije, pošto se ne može trošiti
glukoza, troše se masne kiseline, pojačana je beta oksidacija masnih
kiselina, nastaje acetil coA i onda ostaje od njega aceton acetoacetat, tzv
ketoni koji imaju keto grupu i kiselu grupu pa nastaje i ketoacidoza.
Ketoni se pojave u mokraći – KETONURIJA. Ketoacidoza vodi u
sonvulenciju, smanjena je aktivnost neurona, nastaje DIJABETIČKA
KOMA. Kod svih diabetesa prisutni su simptomi poliurija i polidipsija.
36
 Kod diabetes insipidusa količina mokraće je ogromna, a na račun
rastvarača, takva mokraća je diluirana. Kao rezultat gubitka velikog
volumena, gubi se voda, inicijalno poraste koncentracija natrija u plazmi
(gubi se više vode nego natrija). To djeluje na centar za žeđ, a onda se
poveća unos vode, pa će se kao rezultat korigovati hiperosmolarnost koja
nastane zbog povećanog izlučivanja vode. Onda osoba puno pije, puno
mokri, mokraća je jako diluirana dok su ostali parametri normalni.

REGULACIJA IZOKALIJEMIJE I EKSKRECIJE KALIJA

Kalija najviše ima IC (oko 140 mmol), a EC oko 4 mmol. Kada govorimo o
homeostazi, mislimo na održavanje te supstance u EC tekućini. Održavanje
stalne koncentracije kalija je važno zbog membranskih potencijala. Promjena
koncentracije kalija u EC tekućini utiče na membranske potencijale.
Ako dođe do hiper ili hipokalijemije mijenja se Nernstov potencijal. Kad god
raste koncentracija kalija u EC – hiperkalijemija, zbog toga što je to nazivnik u
jednačini, količnik će se smanjivati. Kada se smanjuje Nestov potencijal,
podražljivost postaje veća tj neuroni u svim podražljivim stanicama su
podražljivije (manji je prag za okidanje podražaja).
Hipokalijemija: nazivnik opada, količnik je veći, raste Nernstov potencijal.
Dolazi do hiperpolarizacije koja smanjuje podražljivost. Podražljivost može biti
toliko slaba da se polako razvijaju paralize mišića. Poseban je problem ako
hipokalijemija dovede do paralize respiratornih mišića. Ugrozit će se
oksigenacija, to će voditi u insuficijenciju respiratornog sistema i smrtni ishod.

Dnevno unesemo oko 100 mEq u EC tekućinu. Uglavnom, jedan dio kalija se
unese preko probavne cijevi, a jedan dio stanica kada propadnu i iz njih se
oslobađa kalij. Eritrociti nakon 120 dana u cirkulaciji se normalno fiziološki
raspadnu i iz tih raspadnutih eritrocita izlaze ioni kalija.

37
Da bi imali normalnu EC koncentraciju kalija moramo izgubiti isto onoliko koliko
smo unijeli – 4 mmol. Najviše gubimo putem mokraće: 92 mmol i putem
stolice: 8 mmol dnevno.

FAKTORI KOJI POVEĆAVAJU (HIPERKALIJEMIJA) I SMANJUJU

(HIPOKALIJEMIJA) KONCENTRACIJU KALIJA U EC PROSTORU
1. ACIDOZA – porast koncentracije iona vodonika iz bilo kojih razloga, pH padne
ispod 7,35. Aldosteron u bubrezima za kontratransport natrija koristi ione kalija
ili vodonika. Za svaki reapsorbovani ion natrija se secenira ili 1 ion kalija ili 1 ion
vodonika. Ioni kalija i vodika konkurišu za isto mjesto. Ako imamo porast
koncentracije iona kalija onda će oni da zauzimaju više mjesta, pa zaostaju ioni
vodonika. Onda hiperkalijemija uzrokuje acidozu. Uz acidozu uvijek ide
hiperkalijemija ili obrnuto (uz hiperkalijemiju ide acidoza). Kad god je prisutna
acidoza, zbog veće konkurentnosti vodonika za seceniranje, nastupit će
hiperkalijemija. U alkalozi je obrnuto: dolazi do hipokalijemije.
2. ANOXIA – povrede uzrokovane anoxiom ili na bilo koji drugi način (masovne
nekroze). Dolazi do umiranja stanica, one se raspadaju (nekroza). Masovno se iz
tih stanica oslobađa kalij – hiperkalijemija.
3. HIPERGLIKEMIJA – porast koncentracije glukoze u krvi stimuliše lučenje
insulina. Insulin dovodi do unosa glukoze u stanice, a osim toga on utiče i na
metabolizam elektrolita. Insulin unosi kalij u stanice i smanjuje koncentraciju
kalija u plazmi. Kad god nastupi porast glukoze (nakon obroka ili infuzijom) to
će zdrav endokrini sistem očistiti, a sklanjanjem glukoze odnijet će i kalij. U
dijabetesu će biti obrnuta situacija. Zbog smanjenog unosa kalija u stanice (jer
nema insulina), naročito u skeletne stanice, razvijat će se i hiperkalijemija.
Privremeno, insulinom se može korigovati hiperkalijemija. Ali ne može se sam
insulin dati, nego u infuziji 5% glukoze. Ako se bismo dali sam insulin, riješili bi
se hiperkalijemije, ali bi uveli pacijenta u hipoglikemiju.
4. LUČENJE ADRENALINA – adrenalin stimuliše glikogenolizu; kortizol stimuliše
glikoneogenezu, podiže koncentraciju šećera u krvi. Ko god izazove
hiperglikemiju, to će (ako je zdrav pancreas) dovesti do inicijalne hiperglikemije
koja će stimulisati lučenje insulina. Insulin će da koriguje hiperglikemiju i unijet
će kalij. Šta ako koristimo beta bloker jer hoćemo smanjiti učinak adrenalina na
srce i krvne žile da bi smanjili arterijski tlak? Tada će doći do hipoglikemije, a
onda dolazi i do hiperkalijemije.
38
 HIPERGLIKEMIJA dovodi do HIPOKALIJEMIJE
HIPOGLIKEMIJA dovodi do HIPERKALIJEMIJE

FAKTORI KOJI UTIČU NA EKSKRECIJU KALIJA

U toku 24 sata diureza je 180 l. Isfiltrira se skoro 500 mEq. Od toga, u
proksimalnom tubulu 65% se reapsorbira. Dalje, sve do distalnog tubula,
kortikalnih i medularnih sabirnih cijevi je reapsorpcija, a onda u završnom dijelu
tubularnog sistema se dešava seceniranje. Ta aktivna sekrecija je pod
kontrolom ALDOSTERONA koji obavlja aktivaciju transkripcionih faktora za gene
koji kodiraju sintezu transportera koji obavljaju kontratransport natrija i
seceniranje iona kalija. Transporter se nalazi na bazalnoj strani epitelnih stanica
navedenih segmenata tubula. Kontratransportom se obezbijedi porast
koncentracije kalija u stanici, a onda u odnosu na tubularnu tekućinu (jer je
koncentracija veća u stanici nego u tubularnoj tekućini) kroz kalijeve kanale kalij
prolazi difuzijom.

1. HIPERKALIJEMIJA
Kad god poraste koncentracija kalija u plazmi, porast će njegova ekskrecija.
Poveća se ulazak kalija kroz epitelne stanice, onda poraste IC kalij u odnosu na
tubularnu tekućinu pa će više difundovati.

39
2. ALDOSTERON
Aldosteron je važan za održavanje koncentracije kalija. Glavni stimulus za
lučenje aldosterona je hiperkalijemija. Na grafikonu je prikazano koji je stimulus
u kvantitativnom smislu jači za izlučivanje iona kalija. Normalna koncetracija
kalija oko 4 mmol. Skok koncentracije kalija za 20% (sa 4 na 5 mmnol) dovede
do 3 puta većeg izlučivanja kalija. To aldosteron postigne tek sa 4 puta većom
koncentracijom u plazmi. Glavni faktor za ekskreciju kalija je HIPERKALIJEMIJA
pa onda PORAST KONCENTRACIJE ALDOSTERONA.

Kalij sam povećava ekskreciju kalija (direktni učinak), a i preko aldosterona

(indirektni učinak) koji preko aktivne sekrecije povećava količinu izlučenog
kalija. Što je veća koncentracija kalija u plazmi, to je veće lučenje aldosterona, a
onda će on povećati eliminaciju kalija u mokraću.

3. PH VRIJEDNOST EC TEKUĆINE
Za isto mjesto na kontratransporteru konkuriše ion vodonika. Što je vodik
prisutan u većoj koncentraciji, on će se vezati za kontratransporter i bit će
eliminisan u tubularnu tekućinu, a kalij će zaostajati. Acidoza će dovoditi do
hiperkalijemije. Tada se više secenira vodik, a kalij ostaje. Hiperkalijemija će

40
dovoditi do acidoze jer će kalij biti eliminisan, a ostajat će ioni vodonika.
Hiperkalijemija uvijek ide sa acidozom.

Kad god je povećan unos kalija, porast će koncentracija kalija u plazmi, a onda
će kao rezultat hiperkalijemije doći do stimulacije lučenja aldosterona u zoni
glomerulosi. Onda će taj aldosteron povećati sekreciju u tubularnu tekućinu s
jedne strane, a s druge strane sam kalij će više difundovati. Stvorit će se veći
gradijent i bit će više kalija eliminisano u tubularnu tekućinu tj u mokraću.

41
Aldosteron u regulaciji izonatremije nema nikakvu ulogu. Međutim, za
izokalijemiju je aldosteron izuzetno važan. Ako je povećan unos kalija, ako je
funkcionalan aldosteron, u takvoj situaciji ćemo imati normalnu ekskreciju
kalija. Jer hiperkalijemija će stimulisati lučenje aldosterona, porast aldosterona
će povećati ekspresiju gena koji kodiraju za sintezu kontratransportera koji će
pojačano secernirati ione kalija. Bit će veća ekskrecija, a smanjit će se
koncentracija kalija iz hiper u stanje izokalijemije. Ako se blokiraju aldosteronski
receptori ili sam aldosteron, u takvoj situaciji će drastično rasti koncentracija
kalija u plazmi.

Pošto su natrij i kalij važni za membranske potencijale, a i povezane su njihove

homeostaze, pitanje je da li će porast unosa NaCl dovesti do povećane ili
smanjene ekskrecije kalija ili obrnuto? Ne bi bilo dobro da porast unosa natrija
(NaCl) dovodi do povećanja koncentracije kalija u plazmi. Povećan ili smanjen
unos soli uopšte ne afektira sekreciju kalija.

42
Porastom unosa NaCl raste osmolarnost. Kada poraste osmolarnost aktivirat će
se centar za žeđ, ADH pa će kombinacijom povećanog unosa vode i većom
reapsorpcijom porasti volumen EC prostora. Kada poraste volumen EC
prostora, dolazi do inhibicije tj. aktivacije 2 sistema pri čemu se jedan aktivira, a
drugi inhibira pa se oni međusobno poništavaju (u smislu izlučivanja iona
kalija). Porast volumena EC prostora, raste VP, MVS, arterijski tlak. Raste
glomerularni tlak, sila prema vani, ona će dovesti do porasta veličine filtracije.
Na nivou peritubularne kapilarne mreže imamo porast peritubularnog
kapilarnog tlaka koji oponira tubularnu reapsorpciju. Smanjuje se reapsorpcija.
Kada se poveća glomerularna filtracija, a smanji tubularna reapsorpcija, količina
izlučene mokraće će biti veća – TLAČNA DIUREZA (NATRIUREZA). To možemo
nazvati i TLAČNA KALIUREZA. Mehanizmom tlačne diureze se povećava
eliminacija kalija.
S druge strane, hipervolemija (uzrokovana pojačanim unosom natrija i hlora) i
porast arterijskog tlaka konsekventno će dovesti do inhibicije renin-
angiotenzin-aldosteron sistema. Kada nema aldosterona (pošto se seceniranje
kalija odigrava isključivo preko tog mehanizma) smanjuje se eliminacija kalija.
Jednim mehanizmom se poveća ekskrecija, drugim se smanji i oni se
međusobno ponište pa na kraju imamo normalnu ekskreciju kalija pri čemu se
onda ne utiče na promjenu koncentracije kalija u plazmi. Dakle, povećan ili
smanjen unos NaCl neće afektirati izokalijemiju!

EKSKRECIJA KALCIJA
Normalna koncentracija kalcija u EC tekućini je oko 2,5 mmol, od čega je 50%
ionski kalcij, ostalo je molekularni. Održavanje ionskog kalcija (i ukupnog kalcija
u plazmi, ali prvenstveno ionskog) je veoma važno. Bez optimalne koncentracije
iona kalcija nema kontrakcije bilo kog mišića. Transmisija signala kroz
neuromuskularnu spojnicu, tj sinapse će biti poremećene bez dovoljne
koncentracije kalcija. Funkcionisanje svih nervnih sinapsi će biti abnormalno
ako je abnormalna koncentracija kalcija u plazmi. Ionski kalcij je takođe 4.
faktor koagulacije. Bez njega nema stvaranja aktivatora protrombina (ni
vanjskim ni unutrašnjim putem). Čvrstoća kostiju ovisi o količini kalcija u njima.

43
Nadzor nad koncentracijom iona kalcija je od strane PARATHORMONA,
KALCITONINA I VITAMINA D3. To su 3 aktera koji nadziru kompletan
metabolizam kalcija. Hipofiza nema nikakvu ulogu nad lučenjem parathormona
i kalcitonina. PTH se luči u paratireoidnim žlijezdama, a kalcitonin u tireoidnoj.
Nadzor nad kalcitoninom i parathormonom je negativan feedback mehanizam
između koncentracije iona kalcija i sekrecije ovih hormona.
Kada padne koncentracija iona kalcija u plazmi nastupi HIPOKALCEMIJA. To će
dovesti do stimulacije lučenja PTH koji kad se izluči može na više načina podići
koncentraciju kalcija. Najlogičnije jeste da se preko hrane poveća resorpcija
kalcija u enterocite, ali on to ne može sam uraditi jer eneterociti nemaju
receptore za PTH. Zbog toga PTH to obavi uz posebno djelovanje od strane
vitamina D3. Vitamin D3 je liposolubilni vitamin kojeg unosimo kroz hranu ili on
nastane u koži iz holesterola. Kada UV zrake djeluju na holesterol, on se
pretvara u neaktivnu formu vitamina D. On ostaje neaktivan dok se ne izvrši
njegova konverzija u 1,25-dihidroksiholekalciferol u bubrezima. Jedino mjesto
gdje se dešava konverzija vitamina D3 (bez obzira da li je nastao u koži ili smo
ga unijeli hranom). 1,25-dihidroksiholekalcioferol je klasičan hormon, prekursor
vitamina. On se veže za svoje receptore na enterocitima, pokreće molekularna
zbivanja i aktivaciju gena koji kodiraju za sintezu transportera koji obavlja
aktivni transport kalcija iz hrane u enterocite pa u krvotok. To je jedini način da
se obezbijedi kalcij iz hrane. Trebaju nam vitamin D3, PTH i bubreg. Ukoliko
pacijent ima insuficijentan bubreg, bubreg koji je propao ili je urađena
nefrektomija, pošto nema mjesta gdje će se konvertovati vitamin D3 u 1,25-
dihidroksiholekalciferol, tj u aktivnu formu, onda uopšte nema apsorpcije
kalcija bez obzira na unos. Poslije izvijesnog vremena nastupa teška
hipokalcemija.
Prvi način za obezbjeđivanje kalcija je resorpcija iz hrane uz posredovanje
vitamina D3. Drugi način je da se poveća reapsorpcija kalcija iz tubularne
tekućine kroz epitel tubularnog sistema (naročito u proksimalnom tubulu jer tu
postoji receptor za PTH). Kada se PTH veže za receptore, pokreće molekularna
zbivanja, ekspresija gena, aktivacija transkripcijskih faktora, obezbijedi se
transporter koji obavlja aktivnu reapsorpciju kalcija nazad u krv. Za razliku od
natrija i hlora, gdje god ide natrij prati ga i hlor, ovdje je obrnuta situacija:
reapsorbuje se kalcij, a seceniraju se fosfati. Kalcij i fosfati su u paru. Što je veća
reapsorpcija kalcija, to je veće secerniranje fosfata i obrnuto.

44
Treći način kako se obezbijedi EC kalcij je preko kostiju. Organizmu je važnije da
obezbijedi adekvatnu koncentraciju EC kalcija, nego gustina kostiju. PTH
stimuliše osteoklaste da razaraju kost i dobija se određena količina kalcija za EC
prostor.
PTH sa vitaminom D3 pomoću ova 3 mehanizma (povećanom resorpcijom iz
digestivnog trakta, povećanom reapsorpcijom iz tubularne tekućine i
razgradnjom kostiju) obezbjedi koncentraciju kalcija koja je prethodno pala.
KALCITONIN obezbjeđuje smanjenje koncentracije kalcija u plazmi tako što
skloni taj kalcij u kosti. Stimuliše proliferaciju i diferencijaciju stem stanica da iz
njih nastaju osteoblasti koji će onda obavljati kalcifikaciju i kost će biti
kompaktnija.

REGULACIJA ACIDOBAZNOG STATUSA – IZOHIDRIJA

Izohidrija je jedna od najvažnijih homeostaza. Podrazumijeva održavanje stalne
koncentracije iona vodonika u EC tekućini. Ionski proizvod vode, koji
podrazumijeva umnožak koncentracije iona vodonika i hidroksilnih iona, je
10−14 . Koncentracija oba ova iona u zbiru mora iznositi 10−14 . Negativan
logaritam po bazi 10 koncentracije iona vodonika naziva se pH. Postoji i pOH
koji predstavlja negativan log po bazi 10 koncentracije iona OH. Na pH utiču
samo slobodni ioni (ne oni koji su vezani)!

45
Normalna pH vrijednost EC tekućine je 7,35-7,45. Ovaj pH je blago alkalna
sredina. Ispod 7,35 (7,2 npr) je sa stanovišta hemije alkalna sredina, a sa
stanovišta medicine je ACIDOZA. Iznad 7,45 je ALKALOZA.
Šta je izvor iona vodonika i OH iona? Mi smo skloniji acidozi nego alkalozi kao
poremećaju zato što stalno nastaju ioni vodika iz ugljene kiseline.
Sagorijevanjem ugljikohidrata i masti pravi se energije, troši se kiseonik, a pri
tome nastaje CO2 i on sa vodom daje slabu kiselinu H2CO3 (ugljena kiselina).
Ona ima nizak stepen disocijacije, ali ipak disocira i daje ione vodonika te stalno
postoji tendenca da dođe do pada pH iona. Najveći dio iona vodonika (preko
4000 mmol) je porijeklom iz CO2.
Zašto je važno održavati izohidriju? Aktivnost enzima, naročito u EC tekućini
(intersticij i krvna plazma) gdje se nalazi masa raznih enzima, ovisi pored
ostalog i o pH vrijednosti. Optimalni pH za enzime EC tekućine je 7,35-7,45.
Aktivnost enzima opada drastično ako je pH izvan ovih granica. I alkaloza i
acidoza drastično smanjuju enzimsku aktivnost.
MEHANIZMI KOJI ODRŽAVAJU IZOHIDRIJU:
U organizmu stalno nastaju izvori iona vodonika koji mogu poremetiti pH
vrijednost, i to više prema acidozi. Sve mehanizme koji održavaju
izohidriju možemo podijeliti u 3 kategorije:
1. PUFERI – oni su vrlo brzi (neutrališu ione vodonika)
2. PLUĆA – treba im nekoliko minuta do nekoliko sati
3. BUBREZI – treba im nekoliko sati do nekoliko dana

PUFERI su smjese slabe kiseline i njene soli ili slabe baze i njene soli. Pufer
uvijek ima 2 komponente pri čemu jedna neutrališe H iona, a druga OH ione.
Ako je pufer izložen velikoj količini iona vodonika, bazna komponenta (kao
rezultat neutralizacije) će se potpuno pretvoriti u drugu supstancu i onda će
prestati da bude pufer.
Glavni puferi EC tekućine su: BIKARBONATNI PUFER I PROTEINI
Bikarbonatni pufer je sačinjen iz ugljene kiseline H2CO3 i NaHCO3. Osim
bikarbonatnog pufera, tu su proteini. Prilikom povezivanja aminokiselina
u peptidne lance, svakim pravljenjem peptidnog veza ostaje jedna
slobodna grupa (ili amino ili karboksilna) tako da u prostor strše slobodne
amino grupe. Za njih se veže H ion i nastaje NH3. Čim ion vodonika nije
slobodan on ne utiče na pH EC tekućine.

46
PLUĆA obezbjeđuju nam 250 ml kiseonika svake minute. S druge strane
eliminišu proizveden CO2 kojeg u stanju mirovanja nastane oko 200 ml.
Alveolarna ventilacija (količina zraka koja uđe u alveole) nama obezbijedi 250
ml kiseonika i oslobodi nas 200 ml CO2. Ako počnemo sa vježbanjem treba nam
više kiseonika, oslobađa se više CO2, raste i frekvenca disanja i respiratorni
volumen, raste minutni volumen plućne ventilacije (LINEARNO, kako raste
potreba za kiseonikom). Onda će kao rezultat hiperventilacije se održati stalni
parcijalni tlakovi O2 i CO2. Veća potreba za kiseonikom = veća ventilacija

Pluća mogu mijenjati veličinu alveolarne ventilacije i tako učestvuju u regulaciji

acidobaznog statusa. Pluća mogu povećati ili smanjiti eliminaciju CO2. Ako se
poveća eliminacija CO2, smanjit će se parcijalni tlak CO2. Tada će se smanjiti
produkcija ugljene kiseline i iona vodonika. Pluća će, dakle, preko povećanja ili
smanjenja eliminacije CO2 uticati na količinu iona vodonika preko ugljene
kiseline.

Alveolarna ventilacija 4200, ona će eliminisati 200 ml CO2, bit će konstantna pH

vrijednost. Ukoliko se desi HIPERVENTILACIJA onda će se više CO2 eliminisati,
past će parcijalni tlak CO2, past će produkcija iona vodonika, a kao rezultat
nastupa porast pH tj. alkaloza. Obrnuto, ako se veličina alveolarne ventilacije
smanjuje ispod 4200, onda će biti smanjena eliminacija CO2, izbacit će se manje
od 200 ml, zaostajat će CO2, rast će parcijalni tlak CO2, bit će HIPERKAPNIJA (u
arterijskoj krvi je inače 40 mmHg, iznad toga je hiperkapnija). Nastajat će više
ugljene kiseline, više iona vodonika, razvijat će se sniženje pH ispod normalne
vrijednosti pri čemu EC tekućina ide u acidozu.
Što je veća ventilacija, alkaloza je manja. Manja ventilacija, ide alkaloza.

47
Zato će sva abnormalna stanja u plućima ili kompenzatorna dovoditi do
RESPIRATORNE ALKALOZE ILI ACIDOZE.
Kada imamo 3 grupe mehanizama (puferi, pluća, bubrezi), svako doprinosi
održavanju pH vrijednosti u određenom kapacitetu. Ako neko od njih ne
funkcioniše (ide u zatajenje npr), drugi mehanizmi moraju preuzeti i to
nazivamo KOMPENZATORNI MEHANIZAM. Kada u održavanju neke funkcije ili
homeostaze učestvuje više mehanizama, ako jedan ide u zatajenje onda drugi
mehanizmi moraju pojačati svoj učinak da bi kompenzovali nedostatak jednog
od njih.

Kapacitet pluća više dopsinosi u korekciji acidoze i alkaloze od pufera. Ako iz

nekih razloga pH vrijednost pada ili raste, a pluća su zdrava, pluća će reagovati
povećanjem ili smanjenjem ventilacije. Kada je pH normalna, oko 7,4, imat
ćemo i normalnu alveolarnu ventilaciju od 4200. Ako acidoza nastaje zbog
metaboličkih uzroka (diabetes melitus, proljev...), pH vrijednost dakle pada,
onda će pluća reagovati kompenzatorno tako što će povećati ventilaciju. Kako
ventilacija raste tako raste eliminacija CO2 (hiperventilacija se dešava u
mirovanju). Iako bi ventilacija trebala biti 4200, zbog toga što negdje u
organizmu postoji oštećenje koje stvara višak iona vodonika, pluća reaguju
hiperventilacijom u stanju mirovanja. Kao rezultat, povećava se eliminacija
CO2, pada parcijalni tlak CO2 u krvi ispod 40 mmHg (odnosi se na arterijsku
krv). Tada nastupa HIPOKAPNIJA. Što je veći pad pH vrijednosti, to pluća više
hiperventiliraju kako bi kompenzovali višak vodonika.
Ako nastaje METABOLIČKA ALKALOZA, pH raste, onda će pluća smanjivati
alveolarnu ventilaciju. Smanjivajući alveolarnu ventilaciju, u stanju mirovanja,
neće se eliminisati svih 200 ml CO2, pa će rasti parcijalni tlak CO2 iznad 40
mmHg, povećat će se produkcija iona vodonika preko produkcije ugljene
kiseline sa ciljem održavanja same pH vrijednosti. Na alkalozu pluća reaguju
hipoventilacijom.
Kriva je asimetrična. Zašto nije simetrična? Zato što u procesu disanja, naročito
regulacije, osim parcijalnog tlaka CO2, bitan je i kiseonik. Ovakav tok krive
uzrokuje parcijalni tlak kiseonika. Kada nastupi metabolička acidoza, pluća
hiperventiliraju sa ciljem povećane eliminacije CO2, smanjuje se produkcija
ugljene kiseline i unosi se više kiseonika. To ništa ne smeta jer stepen zasićenja
hemoglobina sa kiseonikom je već postignut 100%. Dodatna hiperventilacija
neće ništa značajno promijeniti. Oksigenacija tkiva neće biti ugrožena. I sa
normalnom i sa 20 puta većom alveolarnom ventilacijom, opet će biti stepen
saturacije oksihemoglobina isti.
48
Da bi se korigovala alkaloza pluća idu u hipoventilaciju. Koriguje se pH, ali
hipoventilacijom ispod 4200 smanjuje se unos kiseonika. Umjesto 250 ml unese
se manje pa nastaje HIPOKSIJA. Hemoreceptori (smješteni u luku aorte)
registruju hipoksiju. To su isti receptori koji učestvuju u održavanju arterijskog
tlaka. Onda oni pobude respiratorni centar i spriječe dalji pad ventilacije tako
što pojačavaju ventilaciju. Zato su pluća potentnija u korekciji acidoze, a ne
metaboličke alkaloze, zbog toga što u korekciji acidoze hiperventilacija ne
ugrožava parcijalni tlak kisika, a hipoventilacija ugrožava.

BUBREZI
Bubrezi su najsporiji, ali imaju najveći kapacitet u smislu održavanja izohidrije.
Bubrezi imaju sposobnost aktivne sekrecije iona vodonika. Ako organizmu
prijeti acidoza, oni onda pojačavaju seceniranje, a ako prijeti alkaloza smanje
seceniranje.
Mehanizam sekrecije nije isti u cijelom dijelu nefrona: jedan mehanizam je u
proksimalnom tubulu, debelom dijelu Henleovog kraka i početnom dijelu
distalnog tubula, a drugi u završnom dijelu distalnog tubula, kortikalnim i
medularnim sabirnim cijevima.
Mehanizam do završnog dijela distalnog tubula je sljedeći: izvor iona vodonika
je CO2. CO2 je gas koji je difuzibilan kroz sve stanične membrane. Difunduje u

49
epitelnu stanicu proksimalnog tubula, debelog kraka Henleove petlje i
početnog dijela distalnog tubula, odmah se spaja sa vodom, daje ugljenu
kiselinu koja pod dejstvom KARBOANHIDRAZE disocira na ion vodonika i
bikarbonatni ion.
Ion vodonika se prebacuje na apikalnu stranu i tu se veže za aktivno mjesto
kontratransportera, a za aktivno mjesto se veže ion natrija. Na to isto mjesto
konkuriše i ion kalija.
Bikarbonati se prebacuju iz epitelne stanice u EC tekućinu.

Ion vodonika koji je seceniranjem dospio u tubularnu tekućinu biva titriran od

strane bikarbonatnih iona koji su se isfiltrirali glomerularnom filtracijom. Ioni
vodonika prave H2CO3. Pošto u tubularnoj tekućini nema karboanhidraze,
ugljena kiselina se dijeli na vodu i CO2. Voda difunduje kroz staničnu
membranu i uključuje se u ovaj ciklus.
Bikarbonati se ne reapsorbuju kao bikarbonati već kao CO2. Što je veće
seceniranje iona vodonika to je veća reapsorpcija bikarbonata.

Kod interkalatnih stanica je mehanizam nešto drugačiji. CO2 difunduje u njih, sa

vodom daje ugljenu kiselinu koja disocira na ion vodonika i vodu. Ion vodonika
se protonskom pumpom secenira u tubularnu tekućinu, za njim idu pasivno
hloridi. Bikarbonati se na bazalnoj strani reapsorbuju, a u zamjenu za njih se
prebacuju hloridi.
Ukupno u toku dana se sekretuje oko 4400 mEq iona vodonika od strane
epitela. Međutim, bikarbonati koji se GF filtriraju, njih nastane 4320 mmol.
Bikarbonati se reapsorbuju zahvaljujući seceniranju iona vodonika. Oni se ne
reapsorbuju kao bikarbonati nego kao CO2, ali da bi se bikarbonat uopšte
reapsorbovao, neophodno je seceniranje iona vodonika. Svi bikarbonati se
reapsorbuju:
85% se reapsorbuje u proksimalnom tubulu,
10% Henleova petlja
5% u interkalatnim stanicama
Napravi se malo viška iona vodonika i secenira u tubularnu tekućinu. Tih 80
mEq kojih je više bi iz minute u minutu, iz dana u dan, zakiselio pH mokraće,
oštećenja sluznice i vodilo bi u hroničnu bubrežnu insuficijenciju. Da se to ne bi
desilo, moraju se i višak iona vodonika se moraju filtrirati, neutralisati.
Mehanizmi kojima se to postiže su PUFERI. Ali to su puferi tubularne tekućine
(amonijačni i fosfatni).

50
Mehanizam je vrlo jednostavan: CO2, H2O, H2CO3, bikarbonati. Reapsorbuju se
bikarbonati, ion vodonika se prebacuje. Višak iona koji ne bude titriran od
karbonata spaja se sa NaHPO4, i nastaje druga komponenta fosfatnog pufera,
NaH2PO4. Ali, titriranjem jednog iona vodonika dobije se jedan bikarbonat.

Drugi bitan pufer je amonijačni pufer: NH4OH. Amonijum ion može nastati na 2
načina: u proksimalnom tubulu iz glutamina njegovim metaboliziranjem u
epitelnim stanicama nastaju 2 amonijum iona koji se seceniraju u tubularnu
tekućinu u zamjenu za ion natrija. Onda amonijum sa hloridom čini
komponentu amonijačnog pufera. Tako se dobiju 2 amonijum iona za plazmu
po svakoj molekuli glutamina.
Drugi način nastajanja amonijum iona je da u metabolizmu aminokiselina, u
epitelnim stanicama, naročito u sabirnim cijevima, nastaje AMONIJAK. On
difunduje u tubularnu tekućinu (interkalatne stanice).

PARAMETRI ABS-A
Kada hoćemo da vidimo kakvo je stanje sa izohidrijom, jedan od parametara
kojih tražimo iz laboratorije jeste naravno parcijalni tlak CO2. To se sve
određuje u CO2. Zatim tražimo pH vrijednost.

Višak baza ili bazni eksces

Svaki secenirani ion vodonika se reapsorbuje za 1 ion bikarbonata. Što je veće
lučenje iona vodonika bit će veća reapsorpcija iona bikarbonata. Važi i obrnuto:
ako je seceniranje iona vodonika, bit će manje reapsorbovanih vodonika će
rasti, i zadržava se u mokraći. Normalna koncentracija bikarbonata u plazmi je
24 mmol. U odnosu na tu normalnu koncentraciju, ona može rasti i opadati. To
obično ide gore i dole.
Pluća su uzrok acidoze. Porast će parcijalni tlak CO2, porast će produkcija iona
vodonika, a bubrezi (ako su zdravi) će to kompenzirati pa će to smanjivati
pojačanom sekrecijom. Onda pojačana sekrecija putem bubrega povećava
reapsorpciju bikarbonata nazad. Kad god imamo respiratornu acidozu, kao
rezultat kompenzatornog mehanizma od strane bubrega (pojačana sekrecija)
bit će povećana reapsorpcija bikarbonata i onda će da rastu bikarbonati u
plazmi.

51
Obrnuto, ako se radi o alkalozi respiratornoj: zbog hiperventilacije u plućima
biti više eliminisano CO2, smanjit će se parcijalni tlak CO2, smanjit će se
produkcija iona vodonika, a onda će bubrezi nastojati da uštede tj smanjit će
sekreciju iona vodonika. A onda smanjenom sekrecijom iona vodonika će biti
smanjena reapsorpcija iona bikarbonata, pa će se više bikarbonata izlučiti
putem mokraće. Pošto mokraća nastaje iz krvi, onda će se smanjivati
koncentracija bikarbonata u plazmi. To je base access – VIŠAK BAZA. To je
porast ili smanjenje koncentracije bikarbonata kao rezultat kompenzatornog
djelovanja bubrega pojačanim ili smanjenim seceniranjem iona vodonika u
respiratornoj acidozi i alkalozi.

Hemijska definicija je koliko treba milimolova kiseline ili baze dodati da bi se

neutralisao višak pH vrijednosti zbog porasta ili smanjenja bikarbonata u
plazmi. Mi na osnovu tog parametra ocjenjujemo da li je kompenzacija ok,
kolika je kompenzacija i o čemu se radi.

Parametri su, dakle, koncentracija iona vodonika, pH vrijednost, CO2 i

bikarbonati.
Sve ispod 7,35 je acidoza, sve iznad 7,45 je alkaloza. Sve acidoze i alkaloze se
mogu podijeliti na respiratorni i metabolički tip.

Respiratorna acidoza nastaje kada imamo tešku hipoventilaciju. Kao rezultat

hipoventilacije, smanjuje se izbacivanje CO2, on zaostaje (jer su pluća
insuficijentna). Onda će rasti parcijalni tlak CO2 iznad 40 mmHg u arterijskoj
krvi i nastupa hiperkapnija. Hiperkapnija će uzrokovati porast koncentracije
iona vodonika koji će sa vodom dati ugljenu kiselina koja će disocirati na ion
vodonika i pada pH vrijednost. Tada će bubrezi djelovati kompenzatorno tako
što će pojačati seceniranje iona vodonika. Kao rezultat toga, više bikarbonata
će se reapsorbovati pa raste koncentracija bikarbonata u plazmi.
Obrnuto je u respiratornoj alkalozi: hiperventilacija; Kad se penjemo na veće
nadmorske visine, pa je smanjen atmosferski tlak, smanjuje se parcijalni tlak,
manjak je kiseonika u zraku. To dovodi do manjka u alveolama i krvi te nastaje
HIPOKSIJA. Onda to preko hemoreceptora stimuliše respiratorni centar koji
povećava ventilaciju pa kao rezultat hiperventilacije pojačano se eliminiše CO2.
Parcijalni tlak CO2 pada, pada produkcija iona vodonika i nastaje respiratorna
alkaloza. Skloniji smo poremećaju acidoze nego alkaloze. I u metaboličkom i u
respiratornom smislu.

52
Dosta stanja mogu uzrokovati metaboličku acidozu. Tu je uglavnom bitan
poremećaj koncentracije bikarbonata. To će sekundarno da utiče i na parcijalni
tlak CO2. Osim želudačnog soka, svi ostali tjelesni sokovi su alkalni.
Svi dijabetesi dovode do metaboličke acidoze. Zbog nedostatka inzulina ne
može se trošiti glukoza. Onda će se više energije dobivati iz beta oksidacije
masnih kiselina pa nastaje puno acetil koenzima A. On se metaboliše i nastaje
tzv METABOLIČKA ACIDOZA.
Bubrezi, ako su oštećeni, nefroni propadaju i smanjen je kapacitet seceniranja
iona vodonika. Oni nastaju u metabolizmu, ali oštećen je glavni način njihovog
eliminisanja.

konc H pH CO2 HCO3

RESPIRATORNA
ACIDOZA
RESPIRATORNA
ALKALOZA
METABOLIČKA
ACIDOZA
METABOLIČKA
ALKALOZA

Algoritam kako dijagnostikovati? Uzmemo uzorak i ako je pH smanjen ispod

7,35 to je acidoza. Onda tražimo od laboratorije još 2 parametra, to su
bikarbonati i CO2. Ukoliko su bikarbonati ispod 24 mEq onda se radi o
metaboličkoj acidozi. Kod nje pluća hiperventiliraju kompenzatorno. Dolazi do
pada parc tlaka CO2 ispod 40 mmHg.
Respiratorna acidoza, ako je zatajenje pluća u pitanju, smanjena je eliminacija
CO2 pa raste parcijalni tlak iznad 40. Bubrezi reaguju kompenzatorno, pojačano
seceniraju ione vodonika, pa će biti više bikarbonata reapsorbovano pa će onda
bikarbonati porasti iznad 24. Kada bi uzeli samo bikarbonate bez parcijalnog
tlaka CO2 mogli bismo pomisliti da se radi o alkalozi zbog viška bikarbonata. U
ovom slučaju je bazni access pozitivan, a u prethodnoj situaciji je manji.
Alkaloza je sve obrnuto.

53
REFLEKS MOKRENJA
Nakon što je mokraća nastala, sakupila se u male i velike čašice pa stigla u
mokraćni mjehur, refleksom mokrenja će biti izbačena u vanjsku sredinu. Da bi
neki refleks mogao biti funkcionalan, sve njegove komponente moraju biti
funkcionalne tj zadovoljene, a to su: receptor, aferentni neuron, sinapsa,
eferentni neuron i efektor. Refleks je uvijek odgovor efektora (najčešće mišića)
na draženje receptora.
Receptori u sluznici mokraćnog mjehura su presoreceptori / baroreceptori. Kad
se nakupi određena količina mokraće u mokraćnom mjehuru, bit će podraženi
ti preso- ili baroreceptori. Oni će iz svog mirovnog membranskog potencijala
kao rezultat djelovanja draži formirati akcijski potencijal koji će se odaslati u
centar refleksa mokrenja koji je smješten u sakralnom dijelu sive mase kičmene
moždine.
Nakon što se procesuira ta informacija u kičmenoj moždini, preko
visceromotornih vlakana koji inerviraju glatki mišić u mokraćnom mjehuru, će
biti odaslat akcijski potencijal u M. DETRUSOR URINAE. Doći će do kontrakcije
ovog mišića. Međutim, osim ovog mišića, na izlazu iz mokraćnog mjehura
postoji unutrašnji sfinkter koji će tada biti opušten. Pošto je to glatka
muskulatura, kada dođe do akcijskog potencijala u glatkom mišiću, on se po
zakonu „sve ili ništa“ širi kroz cijelu muskulaturu, ali područje ispred vala se
relaksira – RECEPTIVNA RELAKSACIJA. Tako da će val depolarizacije koji se
generiše u mišiću mokraćnog mjehura ići prema unutrašnjem sfinkteru koji je
takođe glatka muskulatura i on će se opustiti. Međutim, oko njega se nalazi
vanjski sfinkter koji je skeletni mišić, a svi skeletni mišići su pod kontrolom
volje.
Iz motorne kore, preko kortikospinalnog trakta, na alfa motoneurone iz kojih
izlazi živac koji inervira vanjski sfinkter pošalje se akcijski potencijal koji dovodi
do kontrakcije vanjskog sfinktera i time sprečava realizaciju refleksa mokrenja.
Zahvaljujući kontrakciji vanjskog sfinktera se sprečava realizacija mokrenja i
odgodi za određeno vrijeme. Dolazi nova količina mokraće, još se više rasteže
zid mokraćnog mjehura, još je veći broj akcijskih potencijala koji se šalju u
centar za mokrenje, još je veći broj akcijskih potencijala iz centra prema mišiću
koji se još jače kontrahuje. Nama to stvara želju da idemo u toalet. Opet ako
nema uslova, kora preko vanjskog sfinktera ne dopušta realizaciju refleksa.

54
Tako se refleks ponavlja, biva sve jači zbog veće količine mokraće. Jače su i
kontrakcije pa se pojavljuju i bolne senzacije, a u momentu kad dođemo do
toaleta refleks se razvije, opuštanjem vanjskog sfinktera dolazi do realizacije
tog refleksa.
Presijecanjem kičmene moždine iznad centra spriječit će se slanje akcijskih
potencijala u vanjski sfinkter što znači da će svi elementi refleksnog luka biti
očuvani. Svaki put kad god dospije određena količina mokraće do mjehura,
zbog sprečavanja veze itmeđu motorne kore sa vanjskim sfinkterom, doći će do
automatskog pražnjenja mokraćnog mjehura tj nema voljne kontrole nad
refleksom mokrenja.
Snimanje kontrakcija zida mokraćnog mjehura naziva se CISTOMETROGRAM.
Kada dođe volumen do 200 ml pojavljuju se blaže kontrakcije. Onda svaki puta
kad poraste volumen mokraće, jači je refleks i jače su kontrakcije dok se ne
razvije refleks mokrenja.

55
 ZATAJENJE BUBREGA

Bubrezi ekskrecijskom funkcijom stvaraju mokraću koja je zapravo višak vode,

elektrolita, natrija, hlora itd. Urea, kreatinin, elektroliti i ostale supstance se
eliminišu zajedno sa vodom. To je njihova ekskrecijska uloga, a indirektno još
učestvuju u regulaciji arterijskog tlaka, volumena tjelesnih tekućina, produkcija
eritropoetina.
Zatajenje bubrega može biti AKUTNO I HRONIČNO. Kada kažemo zatajenje, to
znači da organ ne obavlja onu funkciju za koju je namijenjen. Akutna
podrazumijeva da se naglo razvija (u okviru nekoliko sati), dok hronična nastaje
godinama. Na kraju su efekti isti. Hronična se više ne može ni vratiti. Akutna
bubrežna insuficijencija podrazumijeva smanjenje lučenja mokraće ispod 500
ml. Minimalni volumen je 500 ml, normalan oko 1,5 l. Kod bubrežnih
insuficijencija nastaje poliurija i može ići do anurije (100 ml i niže).
Uzroci akutne bubrežne insuficijencije. Iz akutnih insuficijencija može se bubreg
vratiti u normalno stanje. Bubrezi mogu biti zdravi, a da nastupi PRERENALNA
BUBREŽNA AKUTNA INSUFICIJENCIJA. Uzrok nije u bubrezima nego u KVS-u
(srčana slabost, zastoj srca...). Gdje god je smanjen volumen krvi, organizam
mora da održi kardiovaskularne parametre, MVS, onda preko bubrega smanjuje
izlučivanje kako bi održao volumen.
Ukoliko dođe do jakog oštećenja glomerula ili tubula, ili i jedno i drugo, nastupit
će akutni zastoj bubrega. Najčešće se kompleksi antigen-antitijelo vežu za
membranu pa se aktivira komplement i razara se membrana što vodi u
insuficijenciju. Ako su tubuli oštećeni, takođe će doći do akutne bubrežne
insuficijencije. Kada se pojave neki proteini (npr Hb) u tubularnom sistemu (a
on će se pojaviti kod masovne hemolize eritrocita) tubuli se mogu zapušiti zbog
koagulacije tih proteina. Masovna hemoliza će doveti do akutnog zastoja
bubrega. Mioglobin je takođe mala molekula u skeletnim mišićima, pa kad
dođe do razaranja mišićnog tkiva opet može doći do zapušenja tubula.
Postrenalna insuficijencija: svi parametri su ok, bubrezi su ok, ali šta ako su
zapušeni izvodni kanali (ureteri)? Kako dolazi do nemogućnosti odlaska
mokraće, nagomilava se gore i nastaje HIDRONEFROZA koja ošteti bubrege i
dovede do njihovog akutnog zastoja.

56
Kada nastupi akutni zastoj bubrega, izlučuje se manje mokraće, ostaje više
volumena pa nastaje HIPERVOLEMIJA koja će povećati VP, MVS i doći će do
razvoja HIPERTENZIJE (hipervolemijom inducirana hipertenzija). Nastaje i
HIPERKALIJEMIJA jer se kalij jedino izlučuje preko bubrega (malo i preko
probavnog trakta). Hiperkalijemija dodatno slabi miokard. Razvijat će se
insuficijencija srca zbog hiperkalijemije. Zbog ostajanja iona vodonika, nastaje
acidoza koja dodatno komplikuje hiperkalijemiju, a to dodatno oslabljuje
miokard. Hipervolemija, preload, uz acidozu koja se razvija i hiperkalijemiju
vodi u akutni zastoj srca.
Što prije se moraju uspostaviti normalna GF i TR, odnosno diureza se mora
uspostaviti. Ako su tubuli zapušeni, treba ih otpušiti. Daju se supstance koje će
napraviti alkalnu mokraću. Otklanjanjem uzroka s jedne strane, s druge
čišćenjem tubularnog sistema tako što se napravi alkalna mokraća, onda se
može i izliječiti akutno bubrežno zatajenje. Dok se to sve riješava može se
uraditi i privremena dijaliza kako bi se rasteretilo srce, da ne dođe do akutnog
zastoja srca.
Hronična bubrežna insuficijencija se razvija godinama i ona podrazumijeva
propadanje nefrona. Tek kada broj nefrona padne na 25% nastupa kompletan
pad funkcije bubrega. To znači da od 2.5 miliona mora da se izgubi 1.5 do 2
miliona. Kada propadaju jedni, drugi nefroni to moraju kompenzovati. Treba
prepoznati te kompenzatorne mehanizme pa se onda može usporiti
propadanje. Ako se riješi uzrok može se zaustaviti i propadanje nefrona. Dakle,
u hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji (koja nastaje godinama) iz dana u dan
propadaju nefroni i zamjenjuju se sa vezivnim tkivom. DIABETES MELITUS
najčešće dovodi do propadanja nefrona. Na drugom mjestu je HIPERTENZIJA. Sa
diabetesom ide i hipertenzija kao sekundarna pojava zbog povećanog
metabolizma masti, arteroskleroza itd. Ali može biti u pitanju i druga
hipertenzija, nevezana za diabetes.
Kako propadaju nefroni, oni koji su još zdravi moraju pojačati svoj rad da bi
kompenzovali ove koji su propali. Pojedinačni, funkcionalni nefroni hipertrofišu
tj kod njih se dešava dilatacija aferentne arteriole da bi se povećao protok,
hidrostatski tlak i GF u jednom nefronu (hipertrofisanom). U njemu može biti 7-
8 puta veća GF. Zahvaljujući hipertrofiji nefrona se GF i TR (odnosno diureza)
održava normalnom sve dok ne propadne 70% nefrona. Onda povećana
aktivnost tih nefrona, povećan tlak u arteriolama ih vodi u arterosklerozu i taj
se nefron opet pretvori u vezivno tkivo. To je tihi proces koji traje godinama.

57
Kada propadne pola nefrona više nema povratka. Tada sigurno bubreg ide u
insuficijenciju tj morat će se izvršiti transplantacija.
Mehanizam propadanja nefrona: dolazi do kompenzatornog adaptivnog
mehanizma preostalih funkcionalnih nefrona pa se kod njih povećava
glomerularni tlak, protok, dolazi do vazodilatacije aferentne arteriole, povećava
se hidrostatski tlak (glomerularni tlak). Povećava se i filtracija tog nefrona koji
je hipertrofisan, a povećana filtracija dovodi do PROTEINURIJE.
Kad god se poveća u tom nefronu protok, GF, doći će do aktivacije renin-
angiotenzin-aldosteron sistema pa će on dodatno dovesti do hipertenzije. Kao
rezultat proteinurije i aktivacije previše renina i aldosterona doći će do dodatne
fibroze, pad GF i nastaje pad diureze, a kao rezultat nastaju sistemske
komplikacije.
U plazmi se neće ništa desiti dok ne padne GF ispod 75%. Prvo počne da raste
koncentracija kreatinina i uree, ispod 50% raste koncentracija fosfata, a natrij i
hlor ostaju skoro nepromijenjeni u EC tekućini. Svi parametri osim bikarbonata
rastu. Bikarbonati padaju i nastaje metabolička acidoza. Bubrezi polako gube
sposobnost da koncentriraju i diluiraju mokraću. Kada broj funkcionalnih
nefrona padne ispod 20% bubrezi mogu lučiti samo mokraću iste osmolarnosti
kao krvna plazma – HIPOSTENURIJA.
Nefronima koji su hipertrofisani imaju puno veći i brži protok, a što je veći
protok kroz Henleovu petlju, što je veća vasa recta, jači su protustrujni
mehanizmi i poslije nekog vremena se otplavi višak osmolarnosti. Medularni
intersticij postane izoosmolaran te bubrezi ne mogu ni koncentrirati ni diluirati
mokraću. Kod hronične bubrežne insuficijencije nastaje smanjena diureza pa
kao rezultat raste volumen EC prostora. Zato je kod stanja akutne i hronične
bubrežne insuficijencije potrebno voditi računa o unosu vode i soli. Unos mora
biti smanjen jer bubrezi to sada ne mogu normalno izbaciti. Nastupa retencija
natrija i hlora, raste volumen, povećava se VP, MVS, nastaje hipertenzija što
opterećuje srce. Osim retencije natrija i hlora, imamo i retenciju kalija, pa
nastaje hiperkalijemija. Kombinacijom slabosti srčanog mišića zbog
hiperkalijemije i povećanog volumena hronična bubrežna insuficijencija vodi u
hronično zatajenje srca.
Glavni način uree i kreatinina je putem bubrega. Nastaje uremija koja polako
vodi u uremičnu komu ako se ne tretira. Urea je izuzetno toksična supstanca: u
CNS-u dovodi do usporenja aktivnosti u neuronskim nervnim sinapsama –

58
polineuropatija. Dolazi do poremećaja seksualnih funkcija, u koži izaziva svrbež i
peckanje, oslabljen je imuni sistem pa je organizam sklon infekcijama. Višak
uree u plazmi izaziva poremećaj u koagulaciji pa dolazi do sklonosti ka
krvarenjima. Dolazi i do skraćenog životnog vijeka eritrocita. Uz to kada
uzmemo u obzir da je defektna produkcija eritopoetina, onda kombinacijom ta
dva efekta (pojačanom hemolizom eritrocita i smanjene produkcije eritrocita)
osoba zapada u tešku anemiju. Pošto se u bubrezima obavlja aktivacija vitamina
D, pretvorba iz 1,25-dihidroholekalciferol, sada kad nema mjesta pretvorbe u
aktivnu formu onda zbog nedostatka aktivne forme vitamina D3 nemoguća je
resorpcija kalcija iz probavnog sistema pa nastaje hipokalcemija. U početku,
jedan dio kalcija se obezbijedi iz mokraće, ali pošto je ovo višemjesečni i
dugogodišnji proces, nastat će hipokalcemija, nestat će rezerve koje se uzimaju
iz mokraće, ostat će male rezerve u kostima, a i one će nestati. Preko probave
se ne može dakle resorbirati, iz mokraće se zalihe potroše, takođe i iz kostiju,
osoba zapadne u tešku hipokalcemiju, a to će stimulisati PTH da se luči. Ali
džaba je njegovo lučenje (sekundarno se razvija hiperparatireoidizam) kada on
nema mogućnost da poveća koncentraciju kalcija.

PRINCIPI DIJALIZE
Kada nastupi hronična bubrežna insuficijencija, onda se mora raditi
hemodijaliza. Postoji fenomen peritonealne dijalize, ali ona se može raditi
privremeno. Pošto je peritoneum ogromna površina, ubacuje se dijalizna
tekućina koja ima drugačiji sastav nego što je uremična plazma i onda se po
zakonima difuzije i osmoze izjednačavaju koncentracije kroz semipermeabilnu
membranu. Ono što hoćemo da eliminišemo iz plazme u dijaliznoj tekućini
mora biti u manjoj koncentraciji kako bi stanice prešle iz krvi kroz peritoneum ili
kada je u pitanju hemodijaliza kroz semipermeabilnu membranu u dijaliznu
tekućinu. Mora se hirurški napraviti fistula koja podrazumijeva da se otvori
najčešće arterija i vena radialis. To je zbog toga što arterijska krv mora otići u
aparat (ona je uremična), očistit će se od viška onoga čega treba da se očisti
tako što će proći kroz dio koji razdvaja krv od dijalizne tekućine, onda se izvrši
razmjena, pa se očišćena krv vraća u venu. U uremičnoj plazmi, koncentracija
natrija je skoro normalna. Koncentracija kalija je jako povišena u uremičnoj
plazmi, zato je u dijaliznoj tekućini njegova koncentracija manja da bi on mogao
prelaziti iz krvi kroz tzv filter odnosno membranu. U uremičnoj plazmi je
hipokalcemija, zato u dijaliznoj tekućini imamo veću koncentraciju kalcija kako

59
bi kalcij ušao u plazmu. Magnezij i hlor isto tako. Bikarbonati su sniženi zato što
se radi o metaboličkoj acidozi, pa je njih više u dijaliznoj tekućini. Fosfata ima
jako puno, hiperkalcemija i hiperfosfatemija, zato je fosfata u dijaliznoj tekućini
0 pa svi prrelaze iz uremične plazme. Glukoza, urea, ogromna količina u
uremičnoj plazmi, a 0 u dijaliznoj tekućini. Kreatinin koji je takođe u uremičnoj
plazmi visok, u tekućini će biti 0.
Dijalizna tekućina se napravi tako da ona ima malo onoga čega se trebamo
riješiti, a više onoga što nam treba u krvi. Na bazi osmoze i difuzije se obavi
razmjena i na kraju imamo očišćenu krv koja napusti dijalizator sa normalnim
vrijednostima svih komponenti. Onda opet, za 2-3 dana, kada se to nagomila,
opet se obavlja hemodijaliza (otprilike 2 puta sedmično).

60