‫הפרעות קול (ב)‬

‫פתולוגיות של מערכת הקול‬

‫המיון של הפרעות הקול מתחלק ל‪ 8-‬קבוצות עיקריות‪:‬‬

‫‪ -Structure pathologies‬הפרעות מבנה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫‪ -Inflammatory conditions‬מקרים דלקתיים‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ -Trauma or injury‬טראומה‬ ‫‪.3‬‬
‫‪ -Systematic conditions affecting the voice‬למשל אלרגיה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ -Psychiatric or psychological affecting the voice‬בעיות פסיכולוגיות ופסיכיאטריות‬ ‫‪.5‬‬
‫‪ -Neurologic voice disorders‬הפרעות נוירולוגיות‬ ‫‪.6‬‬
‫‪ -Aerodigestive conditions affecting voice‬הפרעות הקשורות למערכת הנשימה‬ ‫‪.7‬‬
‫‪ -Other disorders of the voice‬אחר‬ ‫‪.8‬‬
‫‪Structural pathologies .1‬‬
‫שינויים במבנה ההיסטולוגי של ה‪.VC-‬‬ ‫‪-‬‬
‫שינויים בשכבה המוקוזית על ה‪ VC-‬ישפיע על המסה‪ ,‬גודל‪ ,‬גמישות ומידת המתח של ה‪.VC-‬‬ ‫‪-‬‬
‫ישפיע על רעד ה‪ VC-‬ועל תבנית הסגירה הגלוטית‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫שינוי באיכות הקול‪ ,‬גובה הטון ועוצמה‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Malignant epithelial dysplasia of the larynx‬‬

‫סרטן של ה‪.larynx-‬‬ ‫‪‬‬

‫מקור סרטן ה‪ larynx-‬הוא ב‪. squamous cell-‬‬ ‫‪‬‬
‫אם הגידול מעמיק הוא יכול להגיע לשכבה עמוקה יותר עד לשרירי ה‪.vocalis-‬‬ ‫‪‬‬
‫הסימפטומים השכיחים ביותר הם‪ :‬צרידות קבועה (הרבה פעמים מחמירה)‪ ,‬קושי בנשימה עד לחסימה‬ ‫‪‬‬
‫והפרעות בליעה‪.‬‬
‫נגרם על ידי גירוי מתמיד של שכבת ה‪ epithelium-‬ומוקוזה של ה‪.larynx-‬‬ ‫‪‬‬

‫הטיפול הוא ‪ laryngectomy‬כששני מיתרי הקול מעורבים‪ ,‬כריתה של ‪ 2‬מיתרי הקול; או ‪ -cordectomy‬כריתה‬
‫של מיתר אחד בלבד‪ ,‬טיפול בלייזר או כריתה של חלק מהמיתר אם הגידול לא גדל מאוד‪.‬‬

‫‪Benign epithelial and lamina propria abnormalities of the VC‬‬

‫קבוצת הפרעות הקול הכי שכיחות‪ ,‬גידולים שפיריים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הדיאגנוזה לא תמיד מדויקת בהתחלה‪ -‬לעיתים מאובחן פוליפ כיבלת או ציסטה‪ ,‬יבלת כפוליפ וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לחלק מהפתולוגיות טיפול של קלינאית תקשורת עוזר ומונע ניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Vocal nodules‬‬

‫הכי שכיח מהיגדולים השפירים בילדים ומבוגרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הגורם‪ :‬אי שמירה על היגיינה קולית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדרך כלל דו צדדי על החלק השליש הקדמי אמצעי של המיתר‪ ,‬מערב את הממברנה שמכסה את ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ VC‬והגבול הפנימי של ה‪.VC-‬‬
‫על ה‪( superficial layer of the lamina propria-‬השכבה החיצונית של ה‪.)lamina propria-‬‬ ‫‪‬‬
‫עקב ‪.vocal hyper-function‬‬ ‫‪‬‬
‫בשלבים הראשונים היבלות רכות (בשלב זה קל יותר לטיפול) ובמשך הזמן מעט גדלות ונהיות‬ ‫‪‬‬
‫פיברוטיות (חלק מהרקמה)‪.‬‬
‫בזמן פונציה אין אדוקציה מלאה‪ ,‬הקול נשמע צרוד‪ ,‬נשיפתי‪ ,‬ירידה בגובה הטון עקב הוספת מסה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‪ :‬קלינאי תקשורת‪ /‬ניתוח‪ ,‬שמירה על היגיינה קולית‪.‬‬

‫‪1‬‬
 ‫‪VC polyps‬‬

‫יותר חד צדדי מדו צדדי‪ ,‬על חלק השליש הקדמי‪-‬אמצעי של המיתר‪ ,‬על ה‪superficial layer of the -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.lamina propria‬‬
‫עקב ‪ ,vocal hyper-function‬בדרך כלל אצל מבוגרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפוליפ רך (לכן לא תמיד מגרה את המיתר הנגדי)‪ ,‬מלא בנוזל וממוקם על הגבול הפנימי של ה‪.VC-‬‬ ‫‪‬‬
‫יכול להיגרם ממאמץ קולי אחד היוצר ‪( hemorrhage‬שטף דם) המוסיף מסה על ה‪.VC-‬‬ ‫‪‬‬
‫איכות הקול‪ :‬דיספוני‪ ,‬נשיפתי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‪ :‬ניתוח להסרת הגידול בעזרת לייזר אולם יש סיכוי שיחזרו לאחר הניתוח‪ .‬קלינאי תקשורת ללימוד שימוש‬
‫יעיל במערכת הקול‪.‬‬

‫‪VC cysts‬‬

‫שק משכבת האפיתל הממוקם על הגבול האמצעי של ה‪ VC-‬אולם יכול להופיע במקומות שונים‪ :‬על ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.ventricular fold ,VC‬‬
‫על ה‪ superficial layer of the lamina propria-‬ולעיתים לשכבות עמוקות יותר של ה‪vocal -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.ligament‬‬
‫מולד או נרכש‪ ,‬אין גורם מוכח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדר ך כלל חד צדדי אולם רקמת המיתר הנגדי עלולה להתעבות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‪ :‬ניתוח‬

‫‪VC sulcus vocalis‬‬

‫חריץ לאורך ה‪ ,superficial layer of the lamina propria-‬חד או דו צידי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫גבולות ה‪ VC-‬נראים מוקשתים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמים‪ :‬התפתחות לא תקינה של ה‪ VC-‬העובריים‪ ,‬שינויי גיל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫איכות קול צרודה‪ ,‬צלוי בגודל ומיקום‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‪ :‬למקסם ולייעל את צורת הפקת הקול על ידי טיפול של קלינאית‪.‬‬

‫‪VC granuloma‬‬

‫מסה בעלת צורה לא סדיר ה (בעיקר בשלביה המתקדמים) נמצאת לרוב על הזיז הווקאלי של ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.arytenoid‬‬
‫עקב אינטובציה או ריפלוקס הגורמים לטראומה לזיז הווקאלי‪ ,‬נוצר כיב ועליו רקמה גרנולרית עם שכבת‬ ‫‪‬‬
‫אפיתל (מאמץ קולי מחמיר)‪.‬‬
‫שכיח יותר בקרב נשים (גרון קטן ועדין יותר) ומושפע מסוג ומשך האינטובציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫איכות קול צרוד ונשיפתי (בהתאם למיקום הגרנולומה)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‪ :‬ניתוח‪/‬תרופתי‪/‬התנהגותי קלינאי תקשורת‪.‬‬

‫‪Contact ulcer‬‬

‫כיב קטן על פני השטח המדיאלי של הזיז הווקאלי של ה‪ ,arytenoid-‬מוקף ברקמה ורודה לבנבנה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חד‪/‬דו צדדי‪.‬‬
‫עקב ריפלוקס‪ ,‬אינטוביציה או מ‪ post nasal drip-‬שמגרים את המוקוזה (טפטוף של מעיין ליחה מהחלל‬ ‫‪‬‬
‫האחורי של אף ל‪ .)pharynx-‬שימוש מאומץ בקול מזרז ומחמיר את בעיית הכיב‪.‬‬
‫קיים כחכוח תכוף‪ ,‬עייפות קולית‪ ,‬כאבים בזמן דיבור‪ ,‬קול נשיפתי וצרוד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‪ :‬ניתוח‪/‬תרופתי‪/‬התנהגותי קלינאי תקשורת‪.‬‬

‫‪2‬‬
 ‫‪Keratosis, Leukoplakia, Erythroplasia‬‬

‫פגיעה ברקמות של מיתרי הקול‪ .‬כל אחד מהפתולוגיות הללו היא כתוצאה ממשהו אחר אך הטיפול בכולן הוא‬
‫ניתוח‪ .‬כקלינאים אין לנו הרבה מה לעשות עם זה אלא אם כן המטופל אובחן כמשתמש לא נכון במיתרי הקול ואז‬
‫נטפל בו‪ .‬החולים צריכים להיות במעקב אצל א‪.‬א‪.‬ג כי ייתכן כי זוהי עדות טרום‪-‬סרטנית‪.‬‬

‫‪ -Kratosis‬הצטברות קראטין ברקמות התאים‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪" -Leukoplakia‬פלאק לבן"‪ ,‬שכבה לבנה ובמיכה המכסה את ה‪ ,VC-‬בדרך כלל על השכבה העליונה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -Erythroplasia‬רקמה מעובה בצורה אבנורמלית ואדומה‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Epithelial hyperplasia- abnormal mucosal changes‬‬

‫נגע אפיתלי‪ ,‬ממוקד או מפושט‪ ,‬חד‪/‬דו צדדי‪ ,‬יכול לחדור ל‪.superficial lamina propria-‬‬ ‫‪‬‬
‫קיימים שני סוגים של ‪:Keratosis‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬נגע לבן ושטוח (‪)Leukoplakia‬‬
‫‪ .2‬גידול לא סדיר של האפיתל‪ ,‬ריבוי יבלות (‪ Keratosis‬פפילרי)‪.‬‬
‫גורמים‪ :‬עישון‪ ,‬זיהום אוויר‪ ,‬ריפלוקס‪ ,‬נפוץ אצל גברים יותר מאשר נשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חלק מהגידולים יכולים להיות טרום‪-‬ממאירים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫איכות קול‪ :‬צרידות או חספוס של הקול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שינויים אלה חלים כתגובה לשימוש מוגבר בקול יחד עם גירוי כימי (אלכוהול וטבק)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול ע"י קלינאי תקשורת‪/‬ניתוח‬

‫‪Papilloma‬‬

‫גידול בצורת רקמה לבנה‪ ,‬מרקם של פטל‪ ,‬מתחיל ב‪ epithelium-‬ויכול להגיע ל‪ lamina propria-‬ול‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .vocalis‬יכול להופיע באזור הסאב‪-‬גלוטי‪ ,‬גלוטי וסופרה‪-‬גלוטי‪ ,‬יכול לחסום את דרכי האוויר‪.‬‬
‫מולד‪ /‬נרכש‪ ,‬הגורם וויראלי מקבוצת ‪.Papovavirus‬‬ ‫‪‬‬
‫מולד‪ -‬בזמן הלידה התינוק נדבק בווירוס מצוואר הרחם‪ ,Juvenile papilloma ,‬בנים ובנות שכיחות‬ ‫‪‬‬
‫שווה ולבסוף נעלם‪.‬‬
‫קיימת נטייה של חזרה של הגידול (ווירוס)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫איכות קול צרוד‪ ,‬טון דיבור נמוך‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‪ :‬כירורגי‪/‬בהתאם לצורך טיפול קול‪.‬‬

‫‪VC Hemorrhage- vascular lesion‬‬

‫שטף דם בתוך מיתר הקול‪ ,‬לרוב חד צדדי‪ .‬אודם‪ ,‬נפיחות‪ ,‬יכול להתפתח לצורת פוליפ‪ ,‬מופיע על ה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.superficial layer of the lamina propria‬‬
‫מופיע במבוגרים ושכיח יותר אצל נשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נגרם עקב טראומה לרינגיאלית בשילוב עם תרופות נוגדות קרישה (אספירין)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדרך כלל מלווה בכאב‪ ,‬יובש‪ ,‬עייפות קולית‪ ,‬איבוד טונים גבוהים וא‪-‬פוניה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‪ :‬תרופתי (סטרואידים) וניתוח‪.‬‬

‫‪Congenital and maturational changes affecting voice‬‬

‫‪Congenital webs‬‬

‫רקמה ממברנית‪/‬קרום דק‪/‬ה בין ה‪ ,VC-‬בדרך כלל בחדק הקדמי של המיתרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מולד‪ -‬כשה‪ VC-‬לא נפרדים בשבוע ‪ 10‬של העובר‪ ,‬או בעקבות ניתוח לשני ה‪.VC-‬‬ ‫‪‬‬
‫מיקום‪ :‬מהחלק הקדמי עד החלק האחורי של הגלוטיס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫סימפטומים ‪ :‬מאמץ בהפקת הקול‪ ,‬קול צורמני וגבוה מאוד (תלוי באורך בעובי ה‪.)web-‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‪ :‬כירורגי‪ ,‬יש נטייה לחזרה של ה‪WEB-‬‬

‫‪3‬‬
 ‫‪Laryngomalacia‬‬

‫ה‪ epiglottis-‬רך וגמיש בצורת ‪.Ω‬‬ ‫‪‬‬

‫כשהילד שואף ה‪ epiglottis-‬נשאב לקנה ונשמע סטרידו (שיעול קשה המעורב בקוצר נשימה)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדרך כלל ה‪ epiglottis-‬מתפתח ומתחזק ככל שהילד גדל‪ ,‬בגיל ‪ 3‬מסתדר לבד ואין צורך בהתערבות כירורגית‪.‬‬

‫‪Puberphonia: mutational falsetto and Juvenile voice‬‬

‫קול הנער יורד באוקטבה אחת וקול הנערה יורד ב‪ 2-3-‬חצאי טונים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כששינוי אקוסטי זה לא קורה מאבחנים ‪.Puberphonia‬‬ ‫‪‬‬
‫נערים מדברים בקול פולסטו בגובה טון גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נערות מדברות בקול ילדותי‪ ,‬גובה טון גבוה ועם לשון בין השיניים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמים‪ :‬התנגדות להתבגרות והרצון לשמור על הילדות‪ ,‬מבוכה מהשינויים בקול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התנהגותי‪/‬הרגל‬ ‫‪‬‬
‫איכות קול‪ :‬גובה טון גבוה‪ ,‬עוצמה נמוכה‪ ,‬מאונפף ונשיפתי‪ ,‬תלונה על עייפות קולית קבועה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול התנהגותי בקול ע"י קלינאית תקשורת‪.‬‬

‫‪Presbyphonia‬‬

‫‪ -Presby‬הזדקנות‬ ‫‪‬‬
‫הפרעת קול כתוצאה מהזדקנות ה‪.larynx-‬‬ ‫‪‬‬
‫ירידה ביעילות תפקוד מערכת הנשימה‪ ,‬ירידה בגמישות ה‪ ,VC-‬ירידה בתפקוד שרירי ה‪larynx-‬‬ ‫‪‬‬
‫המשפיעה על אדוקציה ואבדוקציה של ה‪.VC-‬‬
‫איכות הקול‪ :‬ירידה בעוצמה‪ ,‬נשיפתי וגובה טון לא יציב‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צורה קשתית של המיתרים בזמן פונציה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול בקול ע"י קלינאית תקשורת‪.‬‬

‫‪Inflammatory conditions of the larynx .2‬‬

‫‪Acute laryngitis‬‬

‫בצקת של המוקוזה של ה‪.VC-‬‬ ‫‪‬‬

‫דיספוניה קשה עם גובה טון נמוך ושבירות קול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‪ :‬לחות‪ ,‬אנטיביוטיקה ומנוחה‪ ,‬מתרפא במשך עד ‪ 4‬שבועות‪.‬‬

‫‪Laryngopharyngeal reflux‬‬

‫מיצי קיבה מגיעים ל‪ pharynx-‬ולל‪ larynx-‬ומגרים את המוקוזה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סימפטומים‪ :‬דיספוניה ‪ ,‬ליחה מוגברת‪ ,‬כחכוח‪ ,‬שיעול‪ ,‬צרבות‪ ,‬כאבי גרון‪ ,‬גלובוס פלידוס והפרעות‬ ‫‪‬‬
‫בליעה‪.‬‬
‫)‪ -GERD (Gastro Esophageal Reflux Disease‬מיצי קיבה עולים עד לסוגר העליון של הוושט מה‬ ‫‪‬‬
‫שעלול לגרום לצרבת‪.‬‬
‫)‪ -LPR (laryngeal pharyngeal reflux‬מיצי קיבה שעולים עד ל‪ larynx-‬ופוגעים במיתרי הקול‪ ,‬יוצרים‬ ‫‪‬‬
‫בצקות‪ ,‬אדמומיות וליחה)‪ .‬לרוב ה‪ LPR-‬הוא שיפגע במיתרים אבל ייתכן שבאבחונים ירשמו לנו‬
‫‪ . GERD‬הטיפול הראשוני הוא להימנע מלאכול חמוצים‪ ,‬מנטה‪ ,‬נענע‪ ,‬קפאין‪ ,‬סיגריות‪ ,‬אלכוהול ומאכלים‬
‫מטוגנים‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬תרופתי והתנהגותי‪ -‬שינוי הרגלי אכילה‪ ,‬שינוי דיאטה‪ ,‬הימנעות ממזונות מסוימים‪ ,‬בגדים נוחים‪ ,‬לישון עם‬
‫כרית גבוהה ולהימנע מאכילה לפני השינה‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫‪Trauma- injury to the larynx .3‬‬
‫פגיעה בסחוסים‪ ,‬רקמות רכות העלולים לגרום להפרעה בתפקוד הקנה וצרידות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫פגיעות חיצוניות (תאונות)‬ ‫‪-‬‬
‫פגיעות פנימיות (כוויות‪ ,‬רעלים)‪ -‬קורה לעיתים בקרב אנשים שמנסים להתאבד או ילדים ששותים בטעות‬ ‫‪-‬‬
‫אקונומיקה ורעלים‪.‬‬

‫‪Systematic conditions affecting voice .4‬‬

‫פתולוגיה שמשפיעה על כל הגוף ובין היתר על מיתרי הקול‪.‬‬

‫אלרגיות‬ ‫‪-‬‬
‫נשים‪ -‬שינויים הורמונליים‬ ‫‪-‬‬
‫תפקודי בלוטת התריס‬ ‫‪-‬‬
‫כדורים‬ ‫‪-‬‬
‫מחלות נשימה‪/‬ריאה‪ ,‬אסטמה‪( COPD ,‬בעיות נשימה וליחה)‪ ,‬דלקות‪( GERD ,‬גורם לבצקת)‪ ,‬שיעול כרוני‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫ליחה‬
‫‪ -GROUP‬וירוס ‪ .‬המיתרים מתנפחים ונגרם שיעול נביחתי שעלול להשפיע על הקול‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -CANDID‬פטרייה על ה‪ larynx-‬הגורמת לבצקת‪ ,‬כאב גרון ולשון‪ ,‬שיעול‪ ,‬פה יבש ואיכות קול דיספוני‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫דיכאון וחרדה‬ ‫‪-‬‬

‫‪Psychiatric and psychological disorders affecting voice .5‬‬

‫קשר בין איכות הקול ומצב נפשי‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -Psychogenic conversion aphonia &dysphonia‬העברה של הלחץ הנפשי לקול‪ .‬מבחינה פיזיולוגית‬ ‫‪-‬‬
‫המבנה תקין אבל מבחינה תפקודית הדיבור משתנה בגלל המצב הנפשי‪.‬‬
‫מלינגרים (פטור מעבודה‪ ,‬החזר ביטוח)‪ .‬סימפטומים‪ :‬כאב גרון‪ ,‬עייפות קולית‪ ,‬דיספוניה‪ ,‬אפוניה‪ ,‬נשיפתיות‬ ‫‪-‬‬
‫בקול ומתח‪.‬‬
‫‪ -Gender dysphonia‬קונפליקט לגבי המין‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Neurologic disorder affecting voice .6‬‬

‫פתולוגיות הקשורות למערכת העצבים הפריפרלית‪ ,‬לענפים של עצב ה‪:Vagus-‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -Superior laryngeal nerve (SLN) paralysis: unilateral/bilateral .1‬שיתוק‬
‫‪ -Recurrent laryngeal nerve (RLN) paralysis: unilateral/bilateral .2‬שיתוק‬
‫‪ -SLN or RLN paresis .3‬חולשה‬
‫הפרעות תנועה המשפיעות על ה‪ -larynx-‬פרקינסון‪ ,‬הנטינטון‪ .MSA (multiple system atrophy) ,‬כטיפול‬ ‫‪-‬‬
‫לפרקינסון נותנים את התרופה אל‪-‬דופה שמשפרת את מצב התנועה אבל לא תמיד את מצב הקול‪.‬‬
‫הפרעות נוירולוגיות מרכזיות משפיעות על הקול‪ CVA -‬למשל יכול לגרום לשיתוק‪ ,‬חולשה או בעיה בפתיחה‬ ‫‪-‬‬
‫של ה‪ VC-‬כתלות באזור האירוע‪.‬‬

‫‪Peripheral nervous system pathology‬‬

‫שיתוק ה‪ VC-‬השכיח ביותר מתרחש כתוצאה מפגיעה פריפרית של ה‪ .RLN-‬נדיר יותר שהפגיעה היא מה‪-‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪.SLN‬‬
‫מיקום הפגיעה בעצב יקבע את סוג השיתוק‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫החלק הפרוקסימלי של ה‪ ,vagus-‬עצב ‪ ,X‬יערב את ה‪ RLN-‬וה‪ .SLN-‬החלק הדיסטלי יכול לערב רק עצב‬ ‫‪-‬‬
‫אחד‪.‬‬
‫גורמים‪ :‬ניתוח‪ ,‬מחלות נוירולוגיות‪ ,‬תאונות‪ ,‬טראומה‪ .‬כ‪ 30%-‬מהמקרים הגורם לא ידוע (בדרך כלל מתחיל‬ ‫‪-‬‬
‫אחרי צרידות ומלווה בדלקת גרון ויראלית)‪.‬‬

‫‪Superior laryngeal nerve (SLN) paralysis: unilateral/bilateral‬‬

‫הענף החיצוני של ‪ SLN‬מעצבב את ה‪.Cricothyroid muscle-‬‬ ‫‪‬‬

‫פגיעה ב‪ SLN-‬פחות שכיחה מפגיעה ב‪.RLN-‬‬ ‫‪‬‬
‫שיתוק חד צידי של ה‪ SLN-‬גורם למנח שונה ל‪ VC-‬שיוצר רווח בין המיתרים ומוריד מתח אוויר גלוטי‬ ‫‪‬‬
‫וירידה בעוצמה‪.‬‬
‫איכות הקול‪ :‬גובה טון מוגבל‪ ,‬עוצמה חלשה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בקול יכול לעזור ביעילות הפקת הקול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪5‬‬
 ‫‪Recurrent laryngeal nerve (RLN) paralysis: unilateral‬‬

‫ה‪ RLN-‬מעצבב את ה‪ posterior cricarytenoid ,lateral cricarytenoid ,thyro-arytenoid-‬ואת ה‪-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪.inter-arytenoid laryngeal muscles‬‬
‫גורם לחוסר סגירה של ה‪ VC-‬בזמן פונציה וירידה במסת השריר של ה‪ -VC-‬סגירה קשתית וחולשה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שיתוק חד‪-‬צידי של ה‪ RLN-‬גורם לאיכות קול צרוד‪ ,‬נשיפתיות‪ ,‬עוצמה נמוכה‪ ,‬גובה טון נמוך‬ ‫‪‬‬
‫ודיפלופוניה‪.‬‬
‫‪ RLN‬משפיע על האדוקציה‪ ,‬האבדוקציה ועל תפקוד ה‪ , VC-‬מיקום השיתוק (אם מלא או פרמידיאן)‬ ‫‪‬‬
‫ישפיע על מידת חומרת הפרעת הקול (ייתכן קול נורמלי)‪ .‬איכות הקול תלויה באיזה מנח המיתר משותק‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬קול ו‪/‬או כירורגי‪.‬‬

‫‪Recurrent laryngeal nerve (RLN) paralysis: Bilateral‬‬

‫בדרך כלל הפגיעה היא בחלק הגבוה של ה‪.vagus-‬‬ ‫‪‬‬

‫הכי חמוק כאשר השיתוק הוא במנח של ‪ adduction‬ויכול להיווצר חנק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול ‪ :‬טרכיוסטומי‪ ,‬ניתוח להזזת ה‪ arytenoid-‬לצד‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫איכות הקול לאחר הניתוח חלש ואפוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשהשיתוק ב‪ abduction-‬במנח אמצעי אין הגנה על הקנה‪ bilateral adductor paralysis -‬ואי אפשר‬ ‫‪‬‬
‫להפיק קול‪.‬‬
‫האכלה חלופית דרך ‪( PEG‬הזנה בצינור) עקב אספירציות ותקשורת תומכת‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪SLN or RLN paresis‬‬

‫חולשה של ה‪ VC-‬כתוצאה מפגיעה חלקית של ה‪ SLN-‬ו‪/‬או ה‪.RLN-‬‬ ‫‪‬‬

‫תפקוד המיתר‪ :‬ירידה בתנועתיות‪ ,‬במהירות‪ ,‬באדוקציה ובאבדוקציה‪ ,‬בעיקר כשיש אי סימטריה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫איכות קול‪ :‬דיספוניה בדרגות חומרה שונות‪ ,‬נשיפתיות‪ ,‬ירידה בטווחי גובה טון ועוצמה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ריפוי ספונטאני תוך ‪ 6-12‬חודשים‪ ,‬טיפול קול‪.‬‬

‫‪Myasthenia Gravis‬‬

‫‪ LMN‬נפגע ונגרמת עייפות מהירה של השריר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -Myasthenia Laryngis‬עייפות קולית‪ ,‬נשיפתיות‪ ,‬טווח גובה טון ועוצמה מוגבלים ודיסארטריה‬ ‫‪‬‬
‫פלסידית‪.‬‬
‫שיפור נשמע לאחר מנוחה אולם המצב הוא כרוני‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול בקול מתמקד בשימור תפקודי הקול וייעול השימוש במערכת הקול‪.‬‬

‫‪Movement disorders affecting the larynx‬‬

‫‪Spasmodic dysphonia‬‬

‫כיווץ יתר בלתי נישלט של שרירי ה‪ larynx-‬בזמן פונציה בלבד (לא קיים בזמן בליעה‪ ,‬צחוק‪ ,‬בכי או‬ ‫‪‬‬
‫שיעול)‪.‬‬
‫‪ -A focal action- induced dysphonia‬רק בתנועה ספציפית יש את הדיספוניה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קיים אצל ילדים ומבוגרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בדרך כלל הסימפטומים מתפתחים בהדרגה‪ ,‬קושי באבחון‪ ,‬לעיתים קיים בלבול עם הפרעות קול על‬ ‫‪‬‬
‫רקע אורגני או פסיכוגני‪ .‬בעבר היה מיוחס להפרעה פסיכולוגית‪ ,‬כיום ידוע שמדובר בהפרעה במערכת‬
‫העצבים‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬הזרקת בוטוקס ל‪ intrinsic laryngeal muscles-‬כדי להרפות את השרירים או הורדת מתח (טיפול של‬
‫קלינאית) כדי להתמודד עם כיווצי היתר ולהוריד את הספסטיות‪ .‬טיפולים אלו תקפים לכל סוגי ה‪.SD-‬‬

‫)‪Adductor spasmodic dysphonia (ADSD‬‬

‫יותר שכיח‪ ,‬קול מאד מאומץ עקב היפר‪-‬אדוקציה של ה‪.VC-‬‬ ‫‪‬‬

‫איכות קול‪ :‬הפסקות בקול‪ ,‬שבירות בקול‪ ,‬מאמץ לא קולי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מופיע יותר בעיצורים קוליים מלא קוליים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קיימות אפיזודות של קול טוב‪ ,‬במיוחד בגובה טון גבוה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪6‬‬
 ‫קיימת עייפות‪ ,‬מתח בצוואר‪ ,‬בגב ובכתפיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קוצר נשימה עקב ניסיונות לפונציה כשה‪ glottis-‬סגור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫במקרים חמורים מופיעים סימפטומים נלווים כמו בגמגום‪ :‬מצמוץ בעיניים‪ ,‬תנועות לא רצוניות של הראש‬ ‫‪‬‬
‫וקול "מגומגם"‪.‬‬

‫)‪Abductor spasmodic disphonia (ABSD‬‬

‫יותר נדיר‪ ,‬הפוך מ‪ ,ADSD-‬בזמן דיבור קיימות אפיזודות בלתי נשלטות של אפוניה עם נשיפה קולנית‬ ‫‪‬‬
‫עקב אבדוקציה פתאומית של ה‪.VC-‬‬
‫כיווץ יתר של ה‪ ,VC-‬מופיע בעיקר בעיצורים לא קוליים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫איכות קול‪ :‬הפסקות של אפוניה‪ ,‬נשיפתיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הקול משתפר כשהמטופל כועס‪ ,‬בקול חזק‪ ,‬בגובה טון גבוה‪ .‬הקול מחמיר בזמן מתח ובעייפות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Mixed adductor and abductor SD‬‬

‫היפר‪-‬אדוקציה ובאופן פתאומי נשמע קול נשיפתי עקב אבדוקציה לא רצונית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פוגע באופן משמעותי במובנות הדיבור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תסכול בזמן הדיבור‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Essential vocal tremor‬‬

‫רעד של אזורים שונים בגוף‪ ,‬בדרך כלל בזמן פעולה‪ .‬הרעד לא יהיה של כל הגוף אלא של אזור אחד‪ .‬להבדיל‬
‫מפרקינסון שבו הרעד הוא גם במנוחה‪ ,‬פה הרעד הוא בזמן תנועה‪.‬‬

‫מתחיל בהדרגה‪ ,‬יותר אצל נשים‪ ,‬בדרך כלל גנטי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫רעד של ה‪ larynx-‬בדרך כלל נשמע בהארכת תנועה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשהרעד חמור הקול יכול להישמע כמו ‪.SD‬‬ ‫‪‬‬
‫ההבדל העיקרי בין ‪ SD‬לרעד של ה‪ larynx-‬בזמן הארכת תנועה הקול יכול להישמע תקין וברעד יישמע‬ ‫‪‬‬
‫רעד קולי באופן קבוע‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬יעל הדגישה שהיא לא ממליצה (למען הפרוטוקול)‪ ,‬אבל אלכוהול מסייע להקל על הרעד‪.‬‬

‫‪Central neurologic disorders affecting voice‬‬

‫במחלות נוירולוגיות הפרעות הקול הן חלק מדיסארטריה הכוללת שינויים בנשימה‪ ,‬היגוי‪ ,‬תהודה ופרוזודיה‬ ‫‪-‬‬
‫(משפיעה על קצב‪ ,‬שטף‪ ,‬דיבור וקול‪ -‬נפרט על כך בקורס הפרעות מוטוריות)‪.‬‬
‫טיפול בקול מתרכז בקומפנסציה (פיצוי) כדי לאפשר למטופל להמשיך לתקשר בצורה היעילה ביותר‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫)‪Amyotrophic lateral sclerosis (ALS‬‬

‫אצל ‪ 15%‬מהחולים הסימן הראשון למחלה הוא הפרעת הקול‪ ,‬לכן איש המקצוע הראשון שיראה יהיה הקלינאי‪.‬‬
‫תהיה חולשה של הלשון ולכן הדיבור וההיגוי יהיו מרוחים‪ ,‬ובגלל חולשה של החך יהיה קול מאונפף‪.‬‬

‫‪Dysarthria mixed spastic-flaccid‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -LMN‬חולשת שרירים‪ ,‬פסיקולציות ואטרופיה‪ ,‬איכות קול מאונפף‪ ,‬היפופוני ודיספוני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -UMN‬ספסטיסיות‪ ,‬דיבור מאומץ‪ ,‬קצב דיבור איטי‪ ,‬ירידה בפרוזודיה‪ ,‬אנפוף‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫)‪Parkinson’s disease (PD‬‬

‫נכנס גם תחת הקטגוריה של הפרעות התנועה‪.‬‬

‫‪ -Hypokinetic dysarthria‬יש הקשתה של המיתרים ולכן נשמע נשיפתיות‪ ,‬בריחת אוויר‪ ,‬צרידות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫היחלשות של הקול לקראת סוף המשפט‪ .‬עלולה להופיע גם נוקשות ולכן קול מונוטוני‪.‬‬
‫איכות קול‪ :‬היפופוניה‪ ,‬דיספוניה‪ ,‬גוון טון מונוטוני‪ ,‬עוצמה מונוטונית‪ ,‬אנפוף‪ ,‬לעיתים רעד קולי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫היפומימיה (‪ ,)poker face‬שיבושי היגוי‪ ,‬מגבלה בתפקוד אורו‪-‬מוטורי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‪ -LSVT :‬זהו הטיפול שנמצא היעיל ביותר‪ .‬נפרט על כך בהמשך כשנדון בסוגי טיפול‪.‬‬

‫‪7‬‬
 ‫)‪Multiple sclerosis (MS‬‬

‫‪Hyperkinetic dysarthria‬‬ ‫‪‬‬

‫יותר אצל נשים‪ ,‬מחלה המתחילה מגיל צעיר כבר משנות העשרה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הדיבור תואם ל‪.spastic-ataxic dysarthria-‬‬ ‫‪‬‬
‫איכות קול‪ :‬מאמץ קולי‪ ,‬אפיזודות של אפוניה‪ ,‬קצב דיבור לא תקין‪ ,‬פרוזודיה לא מתאימה וירידה‬ ‫‪‬‬
‫בבהירות ההיגוי‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬טיפול בדיבור ובקול נועד לשמר את היכולת התקשורתית הפונקציונאלית‪ ,‬במידה והיכולת הזו אובדת‬
‫נשתמש בתת"ח‪.‬‬

‫)‪Huntington’s chorea (HC‬‬

‫במחלה זו נפגעים החלק המוטורי‪ ,‬הקוגניטיבי והפסיכיאטרי‪.‬‬

‫‪ -Chorea means random, jerky movements‬תנועות מעגליות וגדולות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מחלה גנטית הנגרמת כתוצאה ממוות של תאים ב‪ basal ganglion-‬ובקורטקס‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מחלה המתחילה בגיל צעיר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫איכות דיבור וקול‪ -hyperkinetic dysarthria :‬מאומץ‪ ,‬הפסקות קול פתאומיות וקולות שונים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול בקול למעקב‪ ,‬טיפול במובנות דיבור ובשלבים מתקדמים לעיתים יש צורך בתקשורת תומכת‪ .‬בגלל הירידה‬
‫הקוגניטיבית יש קושי לנבדקים ליישם את הטיפול‪.‬‬

‫‪Aerodigestive conditions affecting voice .7‬‬

‫הפרעות נשימתיות כמו אסטמה‪( COPD ,‬בעיות נשימה וליחה)‪ -‬אין לחץ תת‪-‬סדקי ותמיכה נשימתית‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -GERD‬מיצי קיבה שעולים למעלה‪ ,‬נוגעים במיתרים ובעקבות זאת נוצרות בצקות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫דלקות של דרכי נשימה עליונים ‪ -stidor/crup‬וירוס בקרב ילדים שגורם למיתרים להתנפח‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Other disorders of voice use .8‬‬

‫הפרעות קול הקשורות לשימוש לא תקין של ה‪.VC-‬‬ ‫‪-‬‬
‫נשמעת דיספוניה למרות מבנה תקין של ה‪.VC-‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪Vocal abuse, misuse and phonotrauma‬‬

‫שימוש אגרסיבי בקול‪ ,‬מאומץ‪ ,‬חד (בתחילת משפט במיוחד)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫כחכוח‪ ,‬שיעול‪ ,‬חיקויים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יכול להיגרם כתוצאה מתמיכה נשימתית ירודה‪ ,‬מתח מוגבר ב‪ larynx-‬בזמן פונציה וקושי ביצירת‬ ‫‪‬‬
‫תהודה נכונה בזמן פונציה‪.‬‬
‫לאורך זמן התנהגויות אלו גורמות לטראומה ל‪.VC-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Vocal fatigue‬‬

‫עייפות קולית‪.‬‬

‫שם אחר לירידה באיכות הקול‪ ,‬ירידה בטווחי גובה הטון ועוצמה ותלונה על מאמץ בזמן פונציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עייפות שרירית ב‪.larynx-‬‬ ‫‪‬‬
‫מאמץ של הרקמות הנירומסקולריות ב‪.larynx-‬‬ ‫‪‬‬
‫צמיגות של ה‪ ,VC-‬חוסר בלחות וקירור הטישו שב‪ larynx-‬וירידה בלחץ אוויר סבגלוטי עקב עייפות‬ ‫‪‬‬
‫בנשימה‪.‬‬

‫)‪Muscle tension dysphonia (MTD- primary and secondary‬‬

‫כולל מספר הפרעות קול ללא פתולוגיה לרינגילית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קיים מתח וכאב בצוואר‪ ,‬לסת‪ ,‬כתפיים וגרון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Primary‬ללא אטיולוגיה נוספת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Secondary‬כשיש פתולוגיה לרינגילית (חולשה‪ ,‬שיתוק‪ ,‬יבלת) הגורמת להתנהגות קולית‬ ‫‪‬‬
‫קומפנסטיבית‪.‬‬
‫איכות קול‪ :‬דיספוניה‪ ,‬עייפות קולית‪ ,‬ירידה בטווחי גובה הטון ועוצמה‪ ,‬ירידה בגמישות הקול ומתח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪8‬‬
 ‫)‪Ventricular phonation (Plica ventricularis‬‬

‫שימוש ב‪ VC-‬מדומים בזמן פונציה הדורש מתח רב סופרגלוטי שגורם לקירוב ה‪ VC-‬המדומים‪ ,‬לרעד‬ ‫‪‬‬
‫ופונציה‪.‬‬
‫מאפשר מקור הפקת קול קומפנסטורי (מפצה) כשה‪ VC-‬האמיתיים לא נסגרים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫איכות קול‪ :‬גובה טון נמוך‪ ,‬מאומץ‪ ,‬מחוספס עם מוגבלות בעוצמת הקול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קיימת עייפות קולית עקב המאמץ המושקע‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול קול ע"י קלינאי תקשורת המתרכז בהרפיה‪ ,‬העלאת גובה הטון ועוצמת הקול‪.‬‬

‫‪Paradoxic vocal fold motion (VC dysfunction) or episodic dyspnea‬‬

‫אדוקציה של ה‪ VC-‬בזמן שאיפה הגורמת ל‪( stridor-‬צליל צורם)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫קיים קוצר בנשימה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫גורמים אפשריים‪ :‬מתח‪ ,LPR ,‬פסיכולוגים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ 50%‬סובלים מאסטמה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול קול ע"י קלינאי תקשורת המתרכז בטכניקות נשימה עד שהמטופל רוכש את התבנית הנשימה הנכונה‪.‬‬

‫‪Laryngectomy‬‬
‫ניתוח המתבצע כתוצאה ממחלת הסרטן (תלוי בחומרה)‪ .‬יכולה להיות כריתה מלאה או כריתה חלקית כתלות‬
‫בחומרת המחלה‪ .‬לאחר הניתוח יש הפרדה מלאה בין הוושט והקנה‪ ,‬כבר אין את ה‪ epiglottis-‬שמכסה את‬
‫הקנה בבליעה או אכילה והאדם נושם דרך החור בצוואר‪ .stoma ,‬אין שימוש בחלל האף כי הקנה מחובר ל‪-‬‬
‫‪.stoma‬‬

‫יש להבדיל בין ‪ Tracheostomy‬ו‪ . Laryngectomy-‬הראשון הוא פיום קנה שנעשה עבור אנשים שמתקשים‬
‫לנשום דרך דרכי הנשימה העליונות‪ .‬טיפול זה מבוצע בגלל בעיה נשימתית‪ -‬עושים נקב בין חוליות הקנה ונוצרת‬
‫‪ .stoma‬ההבדל בין ‪ Tracheostomy‬ל‪ Laryngectomy-‬הוא שבראשון לא כורתים את איברי ה‪ ,larynx-‬הם לא‬
‫נפגעים‪ .‬לעומת זאת ב‪ laryngectomy-‬כל האיברים שמעל ה‪ stoma-‬נכרתים‪.‬‬

‫ה‪ larynx-‬מחולק ל‪ 3-‬אזורים‬

‫‪ -Supraglottis .1‬כולל את ה‪ ,aryepiglottic folds ,epiglottis-‬אריתנואידים והמיתרים המדומים‬
‫(‪.)FVC‬‬
‫‪ -Glottis .2‬מיתרי הקול‪.‬‬
‫‪ -Subglottis .3‬האזור של סחוס ה‪.cricoid-‬‬

‫בניתוח‪ ,‬אלו האזורים שניתן לכרות‪ ,‬תלוי לאן הסרטן התפשט‪.‬‬

‫סרטן ה‪)laryngeal carcinoma( larynx-‬‬

‫מהווה פחות מ‪ 1%-‬מכלל הסרטנים ו‪ 6%-‬מכלל סרטני מערכת הנשימה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לרוב‪ ,56% ,‬נמצא באזור הגלוטי ס‪ ,‬באזור מיתרי הקול והקומיסורות הקדמית והאחורית (החיבור בין‬ ‫‪‬‬
‫המיתרים)‪.‬‬
‫ב‪ 31%-‬מהמקרים הסרטן הוא באזור ה‪.supraglottic-‬‬ ‫‪‬‬
‫ב‪ 1%-‬מהמקרים הסרטן הוא באזור ה‪.subglottic-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪9‬‬
 ‫אטיולוגיה‬

‫עישון‪ -‬סיגר‪ ,‬מקטרת‪ ,‬סיגריות‬ ‫‪-‬‬

‫אלכוהול‬ ‫‪-‬‬
‫)‪Papilloma virus (HPV‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪GERD‬‬ ‫‪-‬‬

‫סימפטומים‬

‫הסרטן יכול להופיע בכל אחד משלושת אזורי ה‪.larynx-‬‬ ‫‪-‬‬

‫סרטן של ה‪ VC-‬מאובחן מוקדם עקב עליה במסה של ה‪ VC-‬ופגיעה בגל הוויברטורי‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫הצרידות הכי שכיחה‪ ,‬שינויים בגובה הטון‪ ,‬הפרעת נשימה (‪ )dyspnea‬ונשימה קולנית (‪.)stetidor‬‬ ‫‪-‬‬
‫כשהגידול לא על ה‪ VC-‬הוא בדרך כלל מאובחן מאוחר יותר‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫סימפטומים כשה‪ VC-‬לא מעורבים‬

‫הרגשה של גוש תקוע בגרון‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫כחכוחים חוזרים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫בליטה באזור הגרון או הצוואר‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫שיעולים חוזרים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫הרגשה של אי נוחות בגרון‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫כאב בגרון‬ ‫‪-‬‬
‫קושי בנשימה כשיש חסימה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫הרגשה של צריבה בזמן בליעה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -ODYNOPHAGIA‬כאב בבליעה או קושי בבליעה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -OTALAGIA‬כאב מה‪ larynx-‬לאוזן‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ירידה לא מוסברת במשקל‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫טיפול ב‪laryngeal carcinoma-‬‬

‫כימותרפיה‪ -‬טיפול דרך הפה או דרך הווריד שמטרתו להרוג תאים סרטניים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫קרינה‪ -‬לגידול במיקום אחד ללא גרורות בשלבים ראשונים של המחלה‪ .‬פוגע גם בתאים בריאים וגורם‬ ‫‪-‬‬
‫לבצקות (משפיע גם על בליעה)‪.‬‬
‫ניתוח להסרת הגידול‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫כשהגידול מערב מספר מקומות ב‪ hypopharynx ,pharynx ,larynx-‬ובוושט‪ ,‬מבצעים ‪,Laryngectomy‬‬ ‫‪-‬‬
‫כריתת גרון שלמה‪.‬‬

‫השלכות הניתוח‬

‫איבוד תפקודי גוף‬ ‫‪‬‬

‫יכולת שיעול מוגבלת‬ ‫‪‬‬
‫השלכות תפקודיות ורגשיות‬ ‫‪‬‬
‫איבוד מקור הקול‬ ‫‪‬‬
‫קשיי בליעה‬ ‫‪‬‬
‫שינויים בתפקוד הריאות‬ ‫‪‬‬
‫סיבוכים של ה‪stoma-‬‬ ‫‪‬‬

‫בשנים האחרונות שיחזור וקידום איכות החיים של המטופלים שעברו כריתת גרון הפכו ליעד משמעותי לא פחות‬
‫מהטיפול הרפואי‪.‬‬

‫סוגי ניתוחים‬

‫‪ -Supra-glotic laryngectomy .1‬כריתת האזור מעל ה‪.glottis-‬‬

‫‪ -Hemi laryngectomy .2‬כריתה של חצי גרון מה‪ hyoid-‬עד הקנה‪.‬‬
‫‪ -Total laryngectomy .3‬כריתה מלאה של הגרון‪.‬‬

‫בניתוח לוקחים את הקצה של הקנה ומחברים אותו לקדמת הגרון‪ ,‬שם נוצרת ה‪ stoma-‬והפרדה מלאה בין הושט‬
‫והקנה‪.‬‬

‫‪10‬‬
 ‫טיפול ע"י צוות רב מקצועי‬

‫רופא שיניים‬ ‫‪-‬‬ ‫מנתח א‪.‬א‪.‬ג ראש‪-‬צוואר‬ ‫‪-‬‬

‫רדיולוג‬ ‫‪-‬‬ ‫מנתח פלסטי‬ ‫‪-‬‬
‫פיזיותרפיסט‬ ‫‪-‬‬ ‫אונקולוג‬ ‫‪-‬‬
‫פסיכולוג‬ ‫‪-‬‬ ‫קלינאי תקשורת‬ ‫‪-‬‬
‫אודיולוג‬ ‫‪-‬‬ ‫אחות מתאמת‪/‬אחות אונקולוגית‬ ‫‪-‬‬
‫מטופל‪-‬מודל‪ -‬מטופל שעבר את הניתוח והשתקם‪ ,‬ומגיע כדי לדבר על המטופל המיועד לניתוח על מנת‬ ‫‪-‬‬
‫לעודד אותו ולהראות לו שניתן להשתקם‪ ,‬לתת לו לאן לשאוף ולהקל עליו‪.‬‬

‫תפקיד קלינאי התקשורת‬

‫הערכת המטופל לפני הניתוח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אחראי לדרך תקשורת של המטופל‪ :‬תותב דיבור‪.electro-larynx ,‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול בבליעה‬ ‫‪‬‬
‫הדרכת המשפחה והמטופל בתקופת ההקרנות‬ ‫‪‬‬

‫תחומי טיפול למטופל ‪Laryngectomy‬‬

‫תקשורת‬ ‫‪‬‬
‫נשימה‪ -‬הסתגלות לנשימה דרך ה‪ ,stoma-‬שימוש בפילטרים לדמות לנשימה טבעית‪Heat Moisture .‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Exchange- HME‬ספוג שנמצא על ה‪ stoma-‬שמחמם ומסנן את האוויר כדי לדמות אותו לאוויר‬
‫הנכנס מהאף‪.‬‬
‫‪( Stoma covers‬שיעולים)‬ ‫‪‬‬
‫קנולה‪ -tracheostoma vent ,‬צינור שמכניסים ל‪ stoma-‬בלילה כדי שלא ייסתם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בליעה לפני‪/‬אחרי ניתוח‬ ‫‪‬‬
‫טעם וריח‬ ‫‪‬‬

‫כללי בטיחות‬

‫נשימה מה‪( stoma-‬לידע במקרה חירום באמצעות פתק‪ ,‬יפורט בהמשך)‬ ‫‪‬‬
‫פעילויות הקשורות למים‬ ‫‪‬‬
‫הרמת דברים כבדים‬ ‫‪‬‬
‫קושי בתקשורת‬ ‫‪‬‬
‫נזילה מהתותב‬ ‫‪‬‬

‫שיקום הדיבור‬
‫יש לקיים הסבר והכנה לניתוח כריתת גרון מלאה ולתאר את אפשרויות השיקום השונות‪:‬‬

‫דיבור וישטי‬ ‫‪-‬‬

‫דיבור וישטי עם תותב דיבור‬ ‫‪-‬‬
‫דיבור עם מכשיר‪.electro-larynx -‬‬ ‫‪-‬‬

‫מומלץ להעביר את ההסברים לחולה בנוכחות בני משפחה או חבר‪/‬ה ולקיים מפגש עם מטופל שעבר כריתת גרון‬
‫שלמה (מטופל מודל)‪.‬‬

‫‪ .1‬דיבור באמצעות מכשירי דיבור (‪)artificial larynx‬‬

‫מכשיר מסוג ‪.neck type electro-larynx‬‬

‫מצמידים את המכשיר לצוואר כדי שהקול יחדור דרך הרקמות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫לימוד הפעלת המכשיר ותאום בין הדיבור והפעלת המכשיר‪ .‬יש חשיבות לקואורדינציה בין עיתוי‬ ‫‪‬‬
‫הלחיצה על המכשיר לבין החיתוכים‪.‬‬
‫מובנות דיבור‪ ,‬הטעמה והתאמה חברתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫התייחסות לתגובות הסביבה למכשיר‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הדרך הפשוטה לתקשר היא עם ה‪ .artificial larynx-‬זהו מקור קול‪ ,voice generator ,‬ששמים באזור של‬
‫הצוואר והוא מכניס קול לאזור הפה‪ .‬כשהאדם מזיז את הארטיקולטורים‪ ,‬איברי ההיגוי (השפתיים‪ ,‬הלסת והלשון)‪,‬‬
‫נוצר דיבור (נשמע רובוטי)‪.‬‬

‫‪11‬‬
 ‫מכשיר מסוג ‪.Intra-oral electro-larynx‬‬

‫צינורית מהמכשיר מונחת בפה ודרכה עובר הקול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תאום בין הפעלת המכשיר‪ ,‬מיקום הצינורית ותנועות אברי‬ ‫‪‬‬
‫ההיגוי‪.‬‬
‫יעיל במקרים של בצקת בצוואר (לאחר ניתוחים‪ ,‬הקרנות)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חלק מהמטופלים עוברים הקרנות והאזור המוקרן בצקתי (אזור‬

‫הצוואר)‪ .‬היכולת של הקול של ה‪ electro larynx-‬לעבור את הבצקת‬
‫לכיוון הפה לא טובה‪ ,‬לכן במקרים כאלה מלבישים צינורית על המכשיר‬
‫ומכניסים אותה צמוד ללחי בתוך הפה‪ .‬הקול מופק ממש הפה‪ ,‬בצד‪,‬‬
‫כך שהוא לא מפריע לארטיקולטורים ונוצר דיבור‪.‬‬

‫אלו שני סוגי ‪ -electro larynx‬חיצוני ופומי‪.‬‬

‫חסרונות‬ ‫יתרונות‬
‫רועש‪ ,‬מושך תשומת לב‬ ‫זמן לימוד קצר‬
‫דורש שימוש ביד אחת‬ ‫אפשרות תקשורת מידית‬
‫קול מונוטוני ומתכתי‬ ‫אפשרות לשימוש מידי בטלפון‬
‫דורש החלפת בטריות‬ ‫מתאים לרוב המנותחים‬
‫אפשר לאבד אותו‬ ‫אפשר להשתמש בזמן הקרנות‬
‫יקר‬ ‫ללא פרוצדורה של ניתוח נוסף‬
‫‪ .2‬דיבור וישטי‬

‫דיבור על אוויר‪ ,‬גרפסים‪ .‬היה נפוץ מאוד בעבר לפני ‪ 30-40‬שנים‪ ,‬לפני שהיו המכשירים‪ ,‬כיום משתמשים בשיטה‬
‫זו פחות‪.‬‬

‫נשימה דרך‬ ‫בעזרת לחיצת הלשון בולעים אוויר לוושט‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הסטומה‬ ‫אוויר נכנס לוושט‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אוויר משתחרר מהוושט ונשמע קול ע"י רעד של רקמה (‪.)PES‬‬ ‫‪‬‬
‫הקול מתעצב לקולות של דיבור בעזרת תנועתיות של אברי ההיגוי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נשימה תמיד דרך ה‪.stoma-‬‬ ‫‪‬‬

‫מקור האנרגיה‬ ‫התהליך‪:‬‬

‫הוא האוויר‬
‫יכולת להפיק קול וישטי באופן יעיל ורצוני לפחות למשך ‪ 2‬שניות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפקת מילים קצרות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הקפדה על הימנעות מקולות לוואי ומרעשים ב‪.stoma-‬‬ ‫‪‬‬
‫בהדרגתיות מאריכים את משך הקוליות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רטיטה של ה‪PES-‬‬ ‫הפקת מילים ארוכות ומשפטים ארוכים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שמירה על קול עקבי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חסרונות‬
‫היגוי ותהודה‪ -‬חלל‬
‫הפה‪ ,‬הלוע והאף‬ ‫לעיתים זמן לימוד ממושך‬
‫ותנועתיות של‬ ‫לרוב‪ ,‬קול בעוצמה חלשה‬
‫איברי ההיגוי‬ ‫לעיתים סיבוכים רפואיים‬
‫(תותב דולף‪ ,‬אוויר לא עובר)‬
‫מושפע מהמצב הכללי של‬
‫הנבדק‬
‫יתרונות‬
‫קול טבעי‬
‫אין צורך במכשור חיצוני‬
‫קול מקובל חברתית "יחסית"‬
‫מושך פחות תשומת לב‬

‫‪12‬‬
 ‫‪TEP- Tracheoesophageal Puncture .3‬‬

‫נקרא גם ‪.tracheoesophageal voice prosthesis‬‬

‫פיסטולה (חור) בין הקנה לוושט אליה מוחדר תותב דיבור‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫שסתום חד כיווני‪ ,‬כשבוע לאחר הניתוח‪.‬‬
‫‪ -Primary‬עושים את הפיסטולה במהלך ה‪.laryngectomy-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Secondary‬לא עשו את הפיסטולה במהלך הניתוח הגדול‬ ‫‪‬‬
‫כי המטופל הולך לעבור הקרנות או כל דבר אחר‪ .‬הפיסטולה‬
‫מבוצעת אח"כ בניתוח נפרד‪.‬‬
‫מקור אנרגיה‪ -‬אוויר מהריאות עובר דרך התותב לוושט ונוצר‬ ‫‪‬‬
‫קול ע"י רטיטה של ה‪.PES-‬‬
‫יש צורך בסגירת ה‪ stoma-‬עם האצבע או עם אמצעי עזר‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫מעיין פלסטיק שגורם לאוויר לעלות למעלה למטרת הדיבור‪.‬‬
‫היגוי ותהודה‪ -‬חללי הפה‪ ,‬לוע ואף‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בגלל הפיסטולה האף מנוטרל והאוויר יוצא דרך הפה‪.‬‬

‫מטרת התותב‪:‬‬

‫שמירה על הפיסטולה שלא תיסגר‬ ‫‪‬‬

‫מניעת אספירציות‬ ‫‪‬‬
‫אפשרות מעבר אוויר מהקנה לוושט לאזור ‪PES‬‬ ‫‪‬‬
‫הפקת קול ודיבור‬ ‫‪‬‬

‫תהליך התאמת התותב‬

‫הוצאת הקטטר מהפיסטולה‬ ‫‪‬‬

‫קביעת אורך התותב עם מדיד‬ ‫‪‬‬
‫הרחבת הפיסטולה (במידת הצורך)‬ ‫‪‬‬
‫החדרת התותב על מוליך‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת בליעת נוזלים‬ ‫‪‬‬
‫הפקת קול‬ ‫‪‬‬
‫הדרכה‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬ניקוי תותב‬
‫‪ -‬אחזקה‬
‫‪ -‬מניעת קנדידה‪/‬פטריה‬
‫‪ -‬מידע לגבי סיבוכים אפשריים ואופן התמודדות‪.‬‬
‫‪ -‬להפנות את החולה למקורות הציוד שהוא זקוק‪.‬‬
‫‪ -‬מידע לגבי זכויות של חולי סרטן‪.‬‬
‫‪ -‬לצייד את המטופל בכרטיס שהוא נושם דרך הצוואר‪.‬‬

‫מיד לאחר הניתוח יש צינור בפיסטולה שתפקידו האכלה ושמירה על הפיסטולה‪ ,‬אי אפשר לדבר‪ .‬לאחר מכן‬
‫שמים תותב בתוך הפיסטולה (התותב לא מחובר ל‪ ,stoma-‬רק נכנסים דרכה) שמטרתו להפיק קול‪ .‬התותב‬
‫מאפשר לאוויר לעבור דרכו וסוגר את הפיסטולה כדי שלא יהיה מעבר של אוכל‪ .‬כל כמה חודשים צריך להחליף‬
‫את התותב‪ .‬הרבה פעמים אחרי זמן מסוים יש פטריה או בריחה של נוזלים בזמן שתייה (התותב לא אוטם כראוי)‪-‬‬
‫זה הרמז לכך שצריך להחליף את התותב‪.‬‬

‫הנושא של הדרכה מאוד חשוב‪ .‬לאחר שמכניסים את התותב ייתכן שהמטופל מיד יתחיל לדבר ללא בעיות‪-‬‬
‫מלמדים אותו‪ ,‬הוא מתאפס‪ ,‬שם אצבע ושומעים את הדיבור‪ .‬הוא מרגיש תחושה חדשה ומבין איך להשתמש‬
‫בקול‪ .‬יש כאלה שמבינים מיד את השימוש ויש כאלה שדרוש עבורם תרגול ואו בעלי קושי בקואורדינציה‪ .‬ההדרכה‬
‫על אופן השימוש‪ ,‬הניקיון‪ ,‬מה לעשות ביום ובלילה וכו' גם זה תפקיד הקלינאית עבור המטופל‪.‬‬

‫למטופל יש פתק שכתוב עליו שהוא נושם דרך הצוואר כדי שאם יצטרכו להנשים אותו במקרה של תאונת דרכים‬
‫או כל צרה אחרת שידעו זאת‪ .‬הפתק משמש גם למסכות אב"כ‪ ,‬יש מסכות שמעוצבות עבור אנשים כאלו‪.‬‬

‫‪13‬‬
 ‫טיפול בכריתת גרון מלאה‬

‫ברוב המקרים הפקת הקול מידית‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫במידה ואין הפקת קול יש לבדוק את התותב‪ ,‬ייתכן ושריר ה‪( CP-‬הסוגר העליון של הושט) נמצא ברפיון יתר‬ ‫‪-‬‬
‫או בכיווץ יתר‪ .‬במצב כזה הוא לא פתוח מספיק‪ ,‬ואנחנו צריכים שהוא יהיה פתוח מעט כדי שהאוויר יעבור‬
‫למעלה‪ .‬כדי לפתור את זה אפשר להשתמש בבוטוקס‪.‬‬
‫‪ -Insufflations test‬בדיקה אם ה‪ CP-‬מכווץ‪ ,‬האם האוויר עובר או לא‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫סיבוכים‬

‫דליפה דרך התותב או מסביבו‬ ‫‪‬‬

‫קושי בהפקת קול בשלב מאוחר‬ ‫‪‬‬
‫גרנולציה‪ -‬צמיחה חדשה של רקמות שלא צריכות לצמוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫"קול רטוב" בגלל ליחה‬ ‫‪‬‬
‫שינויים ב‪stoma-‬‬ ‫‪‬‬

‫חסרונות‬
‫יש צורך בניקוי התותב‬
‫דורש שימוש ביד אחת בזמן דיבור (לא תמיד)‬
‫במצב חירום יש צורך בטיפול מידי‬
‫קיימים סיבוכים לטווח קצר וארוך‬
‫בתהליך שניוני יש צורך בניתוח‬
‫חסרונות‬
‫קושי בקביעת המיקום המתאים של הפיסטולה‬
‫לא מאפשר למטופל בחירה ללמוד דיבור ושטי‬
‫לא נבדקת הוויברציה באור ה‪ PES-‬לפני הניתוח‬
‫יתרונות‬
‫קול יציב וחזק‬
‫איברי ההיגוי מתפקדים באופן רגיל‬
‫אם יש צורך בטיפול קול‪ -‬יהיה קצר‬
‫ברוב המקרים הפקת הקול מידית‬
‫הקול מקובל חברתית‬
‫פיסטולה בניתוח ראשוני‬
‫יתרונות‬
‫אין צורך בניתוח נוסף‬
‫ניתן להשתמש בפיסטולה לצורך הזנה‬
‫החולה משתחרר מבית החולים עם יכולת‬
‫דיבור‬
‫פיסטולה בניתוח שניוני‬

‫חסרונות‬ ‫יתרונות‬
‫דורש ניתוח נוסף‬ ‫הפיסטולה נעשית באזור שהחלים מהניתוח‬
‫עובר זמן ממושך מהניתוח ועד שניתן לדבר‬ ‫ניתן לסמן את מקום הפיסטולה באופן מדויק‬
‫ניתן לבדוק לפני הניתוח את יכולת הוויברציה‬
‫של ה‪PES-‬‬
‫מאפשר למטופל ללמוד דיבור ושטי ולהגיע‬
‫מוכן יותר‬

‫השיקולים בבחירת שיקום הדיבור‬

‫הצגת האפשרויות השונות לפני הנבדק‪:‬‬

‫האם קיימות מגבלות פיזיות לשימוש בשיטה מסוימת?‬ ‫‪‬‬

‫מה גיל החולה? הרמה הקוגניטיבית שלו? צרכים תקשורתיים? מוטיבציה?‬ ‫‪‬‬
‫מה הגישה הרפואית הנהוגה בבית החולים שבו החולה מנותח?‬ ‫‪‬‬
‫מה רצונות המטופל?‬ ‫‪‬‬

‫טיפול קול לאחר ניתוח לכריתה חלקית של הגרון‬

‫כשהגידול ממוקד באזור ה‪:supra-glotic-‬‬ ‫‪‬‬

‫‪Supra-glotic laryngectomy -‬‬
‫‪( Hemi/vertical laryngectomy -‬חד צידי)‬
‫במקרים כאלו מבצעים ‪ laryngectomy‬חלקי‪.‬‬
‫נשימה‪ -‬ברוב המקרים הנשימה היא דרך הפה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בליעה‪ -‬סיכון גדול לאספירציות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קול‪ -‬צרידות נשיפתית‪ ,‬היפופוניה (קול חלש)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪14‬‬
 ‫תרגילי קול ובליעה‬

‫קול‬

‫תרגילים לחיזוק סגירת המיתרים‬ ‫‪-‬‬

‫עיצוב נשימה‬ ‫‪-‬‬
‫תהודה קדמית‪ -‬פתיחת פה‬ ‫‪-‬‬
‫שיפור הקואורדינאציה‬ ‫‪-‬‬

‫בליעה‬

‫תרגילים לחיזוק המיתרים‬ ‫‪-‬‬

‫תנוחות וטכניקות בליעה מפצות‬ ‫‪-‬‬
‫התאמת סוג ומרקם המזון‬ ‫‪-‬‬

‫השפעת הטיפול הקרינתי כימותרפי‬

‫טיפול קרינתי‬ ‫טיפול כימותרפי‬

‫בחילה‪ ,‬הקאה‬ ‫יובש בפה‬
‫שינויים בטעם וריח‬ ‫כאב בבליעה‬
‫דלקת בחלל הפה והושט‬ ‫דלקת בחלל הפה והושט‬
‫שלשול ועצירות‬ ‫שינויים בטעם‬
‫קשיים בבליעה ובהפקת קול‬ ‫קשיים בבליעה ובהפקת קול‬
‫עלייה וירידה במשקל‬ ‫שינויים בריח‬

‫דיבור לאחר פיום קנה‬

‫מבצעים פיום קנה כדי לאפשר למטופל לנשום‪ ,‬כי משהו בדרכי הנשימה העליונים לא תומך בנשימה‪ ,‬הוא חייב‬
‫פתח נוסף כדי לנשום‪ .‬עושים ‪ stoma‬ומחדירים קנולה שנשארת בתוך הקנה‪ .‬בפיום קנה לא כורתים שום דבר‪,‬‬
‫רק יוצרים פתח‪.‬‬

‫יש מספר סוגי קנולות‪:‬‬

‫‪Fenestrated‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪Non-fenestrated‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪Inflated Cuff‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪Un-cuffed‬‬ ‫‪.4‬‬

‫‪Fenestrated .1‬‬

‫קנולה מפלסטיק בעלת חור באמצע‪ .‬המטרה היא לאפשר לאוויר לעלות‬
‫למעלה כדי שהמיתרים ירטטו ויופק דיבור‪.‬‬

‫על מנת להפיק דיבור לאחר השאיפה האדם צריך לסתום את הקנולה כדי‬
‫שאוויר לא יברח החוצה ויעלה למעלה‪ .‬הקוטר של הקנולה מעט קטן יותר‬
‫מהקוטר של הקנה‪ ,‬כך שהאוויר עולה למעלה דרך החור וגם דרך המרווח‬
‫בין הקנולה לקירות הקנה‪.‬‬

‫לתוך הקנולה אפשר להכניס ‪ inner‬קנולה‪ ,‬קנולה פנימית עם קוטר קטן‬

‫יותר שנכנסת לתוכה‪ .‬המטרה היא לנקות את החור או לוודא שלא יברח‬
‫אוויר למעלה מסיבה מסוימת‪ ,‬שהאוויר ייצא רק דרך הקנולה‪.‬‬

‫‪Non-fenestrated .2‬‬

‫קנולה בלי חור‪ .‬האוויר יכול לעלות סביב הקנולה לקנה כי הקוטר שלה צר‬
‫יותר מהקנה‪.‬‬

‫‪15‬‬
 ‫‪Inflated Cuffed .3‬‬

‫יש אנשים שהמצב שלהם כל כך חמור שאנחנו אפילו לא רוצים שהאוויר‬

‫יעלה למעלה‪ ,‬אלא שייצא מהקנולה בלבד‪ .‬כדי לוודא זאת מנפחים‬
‫בלונית‪ ,‬שאנחנו יודעים כמה ‪ CC‬היא מכילה‪ ,‬וכשהיא מנופחת היא‬
‫אוטמת את הקירות של הקנה וחוסמת את המעבר של האוויר למעלה‪.‬‬

‫אם הקנולה נחסמת במצב כזה האדם יכול למות (כי אין מעבר של אוויר‬
‫ממקור אחר)‪.‬‬

‫איך אנחנו יודעים אם יש בלונית או לא? לקנולה מחובר שרוך שיוצא מה‪-‬‬
‫‪ stoma‬ובקצה שלו יש עוד בלונית קטנה‪ -‬אם היא מנופחת אז הבלונית‬
‫מנופחת ואם לא אז לא‪ .‬ככה מבדילים‪ .‬חשוב לבדוק עם אדם בפעם‬
‫הראשונה אם יש לו בלונית או לא‪ ,‬בודקים את השרוך‪ .‬זה קריטי‬
‫להמשך הטיפול‪.‬‬

‫המטרה הראשונה בטיפול עבור אדם עם הבלונית היא להוריד את‬

‫הבלונית‪.‬‬

‫תפקיד בלונית מנופחת‬

‫סוגרת רווח בין הקנולה החיצונית וה‪.TW (trachea wall)-‬‬ ‫‪‬‬

‫מונעת הכנסת הפרשות לדרכי הנשימה הנמוכים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מפחיתה את כמות האספירציה בזמן אכילת מזו‪ -‬אם מזון‬ ‫‪‬‬
‫נכנס הוא נעצר בבלונית‪.‬‬

‫בדרך כלל לא משאירים בלונית מנופחת לתקופה ארוכה‪.‬‬

‫איך מדברים?‬

‫בהתחלה מוודאים כי האדם יכול להפיק דיבור עם חסימה של האצבע ויש זרימה טובה של אוויר‪ .‬לפעמים טווח‬
‫הנשימה מאוד קצר ואפשר להפיק רק מילה אחת‪ .‬לאחר שזרימת האוויר משתפרת ניתן להתקין ‪speaking‬‬
‫‪ -valve‬שסתום בעל ממברנה חד כיוונית שמחברים על הקנולה‪ .‬יש סוגים שונים של שסתומים‪.‬‬

‫הממברנה בשסתום היא חד כיוונית‪ -‬האוויר נכנס דרכה אך כשהאדם נושף‪ ,‬משתעל או מפיק קול הממברנה‬
‫נצמדת והאוויר עולה למעלה‪.‬‬

‫כשמחברים את השסתום האדם מחובר למד‪-‬סטורציה‪ -‬כמות החמצן בגוף‪ .‬צריך לשים לב שהחמצן לא יורד‪.‬‬

‫האוויר שנכנס הוא ללא סינון כי הוא לא עובר את הסינון של האף‪ ,‬ובנוסף הקנה מפריש הרבה ליחה‪ .‬לכן צריכה‬
‫לשאוב את הליחה המצטברת באזור השסתום‪.‬‬

‫אפשר לחבר צינור מהשסתום למכונת הנשמה‪ ,‬כך האדם המונשם יכול לדבר (אבל רק ברגעים שיוצא אוויר)‪.‬‬

‫‪Speaking Valve\Inflated Cuff‬‬

‫במצב בו יש בלונית והקנולה היא ללא חור לא נשים שסתום כי האדם לא יוכל לדבר‪ ,‬לכן השסתום לא תורם בשום‬
‫צורה‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫אבחון הפרעות קול‬
‫מטרות האבחון‬
‫הבנת מהות ההפרעה הקולית‪ -‬תיאור מפורט של קול הנבדק‪ ,‬איסוף פרמטרים פרספטואלים‬ ‫‪‬‬
‫(תפיסתיים‪ ,‬איך מעריכים את הקול מבחינה סובייקטיבית)‪ ,‬אקוסטיים ופיזיולוגים של הקול‪.‬‬
‫אטיולוגיה של הבעיה‪ -‬מה הסיבה‪/‬גורם? האם הבעיות תפקודיות או רפואיות? פסיכוגניות? ניווניות?‬ ‫‪‬‬
‫מבניות?‬
‫החלטה על טיפול מתאים‪ -‬עפ"י דיאגנוזה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אבחון קול‬
‫לנצל את פגישת האבחון כדי לתת מידע למטופל‪ -‬להסביר לו בשפה פשוטה מה הבעיה כדי שיבין את‬ ‫‪‬‬
‫הרציונל‪ ,‬יתמיד בטיפול ויתרגל‪.‬‬
‫הפקת קול נורמאלי‪/‬קול פתולוגי‪ -‬חשוב להסביר למטופל מהו כל קול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המידע יעזור למטופל להתמודד עם האינפורמציה שקיבל בזמן האבחון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המטופל יבין את מטרת וגבולות הטיפול וכך תעלה לו המוטיבציה לתרגל ולשמור על כללי הדיבור‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אם המטופל הבין עד כה את מה שנאמר אפשר גם להביא לו תרגיל קטן על מנת שיתחיל לתרגל‪ .‬בצורה כזו‬
‫מעבירים את האחריות למטופל‪.‬‬

‫מידע חשוב‬

‫רקע רלוונטי לבעיה‬ ‫‪-‬‬

‫חומרת הבעיה‬ ‫‪-‬‬
‫הסימפטומים השונים‬ ‫‪-‬‬
‫סימנים שונים‬ ‫‪-‬‬

‫מרכיבי האבחון‬
‫ראיון‪ ,‬לקיחת אנמנזה‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת דו"ח רפואי‬ ‫‪‬‬
‫הערכת קול‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬הערכה פרספטואלית (תפיסתית)‬
‫‪ -‬הערכה אובייקטיבית‪/‬מיכשורית‬
‫בדיקה לרינגיאלית‬ ‫‪‬‬
‫בדיקת מערכות נוספות לפי הצורך (למשל אם יש רפלוקס אולי צריך להפנות לגסטרולוג)‬ ‫‪‬‬
‫ניסיון של רכישת טכניקת טיפול‬ ‫‪‬‬
‫קביעת מטרות טיפוליות‬ ‫‪‬‬
‫המלצות בהתאם לסיכום הממצאים‬ ‫‪‬‬

‫חשוב לשתף את המטופל בכל התהליך‪ ,‬בקביעת המטרות‪ ,‬תכנון הטיפול וכו'‪.‬‬

‫האבחון מצריך ידע מעמיק על‪:‬‬

‫אנטומיה ופיזיולוגיה של הגרון‬ ‫‪-‬‬

‫מגוון הפתולוגיות והשפעתן על הקול‬ ‫‪-‬‬
‫הקשר בין אישיות המטופל וקולו‬ ‫‪-‬‬
‫ידע על אטיולוגיה להפרעות קול‬ ‫‪-‬‬

‫אנשי מקצוע המעורבים באבחון קול‬

‫רופא א‪.‬א‪.‬ג‪ -‬לקיחת אנמנזה רפואית‪ ,‬בדיקה פיזיקלית‪ ,‬הפנייה לבדיקות נוספות (‪ ,CT‬נוירולוג‪ ,‬גסטרו‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ ,) US ,EMG‬ריכוז תוצאות‪ ,‬דיאגנוזה והחלטה על טיפול (תרופתי‪ ,‬כירורגי‪ ,‬התנהגותי‪ ,‬טיפול קול או‬
‫משולב)‪.‬‬
‫קלינאי תקשורת‪ -‬הערכת קול‪ ,‬הדרכה‪ ,‬הכנת תכנית טיפול‪ ,‬טיפול ומעקב‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪17‬‬
‫האבחון מתחיל כבר בחדר ההמתנה‪ ,‬כשמסתכלים על המטופל אפשר לראות לדוגמא את צורת ההליכה‪ -‬אם‬
‫המטופל הולך על בסיס רחב השיווי משקל שלו לא טוב ויכול להיות שיש פגיעה צרבריאלית‪ -‬דיסארטריה אטקטית‪.‬‬
‫בדרך כלל אצל אוכלוסייה נוירולוגית לא נאבחן רק את הקול אלא הפרעת הקול תהיה חלק מדיסארטריה ונראה‬
‫גם את המוטוריקה‪.‬‬

‫יכו ל להיות שנבחין במאפיינים החיצוניים אבל כשהמטופל יתחיל לדבר לא נשמע בעיה‪ ,‬הוא מדבר טוב‪ .‬צריך‬
‫להבין מה הבעיה הנוירולוגית שלו לכן נסתכל באנמנזה ובהיסטוריה הרפואית‪ .‬האם זה אירוע מוחי? מחלה‬
‫נוירולוגית? פרוגרסיבי? מולד? גידול?‬

‫בדיקה פיזיקאלית ע"י רופא א‪.‬א‪.‬ג כוללת‪:‬‬

‫בדיקה אוטוסקופית‬ ‫‪‬‬

‫בדיקת מערות האף והפה‬ ‫‪‬‬
‫מישוש בלוטות הרוק‪ ,‬לימפה ובלוטות התריס‬ ‫‪‬‬
‫בדיקה ויזואלית של ה‪larynx-‬‬ ‫‪‬‬
‫וידאוסטרובוסקופיה‬ ‫‪‬‬

‫אם אין בדיקה לרינגיאלית מראש מהרופא א‪.‬א‪.‬ג נשלח את המטופל לבדיקה כי איכויות הקול יכולות להיות‬
‫דומות באטיולוגיות שונות וחשוב מאוד לא לגרום לנזק‪ .‬מיתר עם יבלת יישמע צרוד ונשיפתי בגלל שהמיתרים‬
‫לא נסגרים טוב‪ ‬נוריד מתח; פרקינסון נשמע צרוד ונשיפתי כי המיתרים נסגרים ב‪  bow-‬מעלים את המתח‪.‬‬
‫טיפול שונה לאותה איכות קול‪.‬‬

‫בדיקה ויזואלית של ה‪larynx-‬‬

‫לרינגוסקופיה עקיפה (‪ -)Indirect laryngoscopy‬הגישה הנגישה הפחות חודרנית והפרימיטיבית‪,‬‬ ‫‪‬‬

‫מבוצעת עם מראה‪.‬‬
‫‪ -‬אנדוסקופ גמיש‪ -‬נכנס דרך האף‪.‬‬
‫‪ -‬אנדוסקופ קשיח‪ -‬נכנס דרך הפה‪ .‬מושכים לשון החוצה‪ ,‬האנדוסקופ ממתכת ויש מצלמה בקצה כך‬
‫ש אפשר לראות את המיתרים‪ .‬כשנכנסים דרך הפה התמונה היא יותר קרובה ורואים טוב את‬
‫מיתרי הקול‪.‬‬
‫לרינגוסקופיה ישירה (‪ -)Direct laryngoscopy‬כוללת הרדמה מלאה בחדר ניתוח‪ .‬אנדוסקופ שנכנס‬ ‫‪‬‬
‫דרך האף למיתרי הקול‪ ,‬יש עליו מלקחיים כך שאפשר לקחת ביופסיה‪.‬‬
‫סטרובוסקופיה‪ -‬כמו אנדוסקופיה או לרינגוסקופיה אבל הבזקי אור מאפשרים לראות תנועה איטית של‬ ‫‪‬‬
‫ה‪.VC-‬‬

‫מטרות הבדיקה הוויזואלית של ה‪larynx-‬‬

‫זיהוי הנתונים הפיזיולוגים האחראים על התהודה ואיכות הקול המושמעים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תיעוד האנטומיה והפיזיולוגיה תוך כדי דיבור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כלי עזר בדיון הקליני המתייחס להפרעה הקולית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עדות לדיאגנוזה רפואית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עוזר לתהליך הייעוץ והגברת המוטיבציה של הנבדק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יכול לשמש ביופידבק בטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בזמן הכניסה הרופא יכול לראות את הווילון‪ -‬אם הוא נסגר כמו שצריך או לא‪ ,‬את הפעילות של האפיגלוטיס ואת‬
‫המיתרים המדומים‪ -‬האם המטופל משתמש במיתרים המדומים בזמן דיבור‪.‬‬

‫ההחדרה לא נעימה אבל אחרי שהאנדוסקופ בפנים כבר לא מרגישים אותו‪.‬‬

‫שלבים באבחון קול‬

‫השלבים תלויים גם בזמן שיש לנו לאבחון‪ .‬אם אנחנו מוגבלים בזמן לעיתים לא נבצע את כל השלבים‪.‬‬

‫ראיון‪/‬לקיחת אנמנזה (הקלטה‪/‬הקשבה)‪ .‬הקלטה מבוצעת בעיקר במחקרים ולא בטיפולים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הערכת ההיגיינה הקולית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שאלון ‪ -VHI‬הנבדק ממלא ומדרג את הבעיה‪ ,‬ככל שהציון גבוה יותר כך בעיית הקול מגבילה אותו בחיי‬ ‫‪‬‬
‫היומיום‪ .‬בשימוש בעיקר במחקרים‪.‬‬
‫הערכה פרספטואלית‪ -‬איך האדם נושם‪ ,‬האם בונה מתח‪ ,‬נושם באמצע משפט וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הערכה אקוסטית‪ -‬לא במסגרת הקליניקה‪ ,‬בעיקר במחקרים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪18‬‬
 ‫הערכה אורו‪-‬מוטורית‪ -‬תפקוד הלשון והפה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אנליזה של האינפורמציה הרפואית ושל המדדים האובייקטיבים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול דיאגנוסטי (‪ -)diagnostic therapy‬ניסוי ותהייה‪ ,‬לתת לנבדק לנסות לדבר חזק או משהו בסגנון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לפי התגובה שלו‪ ,‬ההשפעה של זה הקול והתוצאה נדע איך להמשיך‪.‬‬
‫בדיקת שמיעה עפ"י הצורך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קביעת הדיאגזונה והטיפול המתאים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כתיבת דו"ח והמלצות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ראיון‪ :‬מה הנבדק מביא לתהליך?‬

‫גם הנבדק מביא איתו דברים לחדר הטיפולים מעבר לפתולוגיה שלו‪.‬‬

‫רמה מסוימת של חרדה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫אישיות‪ ,‬צרכים אישיים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לחלקם יש ניסיון קודם עם גורמים רפואיים‪ ,‬ייתכן כי ניסיון לא טוב והם סקפטיים‪ .‬אנחנו כמטפלים לא‬ ‫‪‬‬
‫נמצאים במקום של ‪ educate your patient‬אלא במקום של מתן הסברים רבים‪ ,‬יידוע כי ללא טיפול‬
‫הפתולוגיה תחזור וכו'‪.‬‬
‫מחלות שונות שבגללן הגיע המטופל להערכה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫רקע תרבותי‪ ,‬חינוכי וחברתי‪ -‬לדוגמא אדם חרדי שמגיע לטיפול‪ .‬חשוב לשים לב אם נוח לו שישימו עליו‬ ‫‪‬‬
‫יד לדוגמא‪.‬‬
‫צורך בתמיכה והסבר על הבעיה‬ ‫‪‬‬

‫על מה הבודק אחראי‬

‫העברת הריאיון‬ ‫‪‬‬

‫הימנעות מנוקשות שמגבילה את הנבדק‪ ,‬שמירה על גמישות‬ ‫‪‬‬
‫שמירה על כיוון הריאיון וגבולות‬ ‫‪‬‬
‫שמירה על רגישות לרגשות הנבדק‬ ‫‪‬‬
‫לא לחשוף רגשות אישיים שלו‬ ‫‪‬‬
‫להישאר פתוח לקבל את הנבדק במצבים קשים (עוינות או חוסר שיתוף פעולה)‬ ‫‪‬‬
‫לדבר בשפה ברורה ומתאימה לנבדק‬ ‫‪‬‬
‫יכולת הקשבה‪ :‬להקשיב לא רק למלל אלא גם לשפת גוף‪ ,‬הבעות פנים‪ ,‬הפעלת חושים ואינטואיציה‬ ‫‪‬‬
‫הבודק צריך להיות מסוגל לשאת וליזום רגעי שתיקה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תוכן הריאיון‬

‫הבעיה‬ ‫‪‬‬
‫היסטוריה של הבעיה‬ ‫‪‬‬
‫השפעת הבעיה הקולית על חיי היומיום‬ ‫‪‬‬
‫ההיסטוריה של הנבדק‪ :‬שימוש בקול‪ ,‬הרגלי עישון‪ ,‬שתייה‪ ,‬היגיינה קולית‪ ,‬שימוש מקצועי בקול‬ ‫‪‬‬
‫היסטוריה רפואית‪/‬מצב בריאותי‪ ,‬בעיות נוירולוגיות‪ ,‬אלרגיות‪ ,‬גסטרואנטרולוגיות (ריפלוקס)‪ ,‬נשימה‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫תרופות‬
‫עיסוק‪ :‬סוג העבודה‪ ,‬סביבת העבודה‪ ,‬אינטראקציה עם אנשים‪ ,‬רעש רקע‬ ‫‪‬‬
‫חברה‪ :‬סגנון חיים‪ ,‬בילויים‪ ,‬בני משפחה (ילדים‪ ,‬הורה לקוי שמיעה)‪ ,‬יחסים בין בני משפחה‬ ‫‪‬‬
‫תחביבים‪ :‬ספורט‪ ,‬מרימי משקולות‪ ,‬שירה‬ ‫‪‬‬
‫מצב פסיכולוגי‪ :‬מתח‪ ,‬קשר הדוק בין קול ואישיות‪ ,‬קול וביטחון עצמי‪ ,‬קול ורגשות‪ ,‬טיפולים‬ ‫‪‬‬

‫סיכום חשיבות הריאיון‬

‫כלי לנבדק לבטא תחושות לדאגות‬ ‫‪‬‬

‫יצירת אווירה טיפולית נינוחה (מטפל‪/‬מטופל)‬ ‫‪‬‬
‫הזדמנות לשמוע דגם קולי של המטופל‪ .‬הקלטה מכסה את כל הרקע והמידע החשובים להבנת הבעיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מהי אטיולוגיה (הסיבה לבעיה)?‬

‫אם האטיולוגיה שגויה הטיפול שונה‪ .‬במקרה של קול יש את האפשרות להזיק רפואית עד כדי תביעות וחשוב‬
‫לשים לב לכך‪.‬‬

‫‪19‬‬
 ‫הבנת האטיולוגיה חיונית לטיפול נכון‬ ‫‪‬‬
‫אטיולוגיה שגויה‪ ‬טיפול מוטעה‬ ‫‪‬‬
‫מצבים בהם הפתולוגיה קיימת האטיולוגיה כבר לא (יבלות על ה‪ VC-‬עקב פיתוח קול שנגמר)‬ ‫‪‬‬

‫סימפטומים וסימנים‬
‫סימפטומים‬

‫תחושות בזמן דיבור כגון כאב וצריבה (ריפלוקס)‪ ,‬עייפות קולית (מאמץ) או מאפיינים פרספטואלים של הקול‪:‬‬
‫צרידות‪ ,‬קול צורמני‪ ,‬קול מאומץ‪ ,‬נשיפתי‪ ,‬אפוניה‪ ,‬הפחתה במנעד‪ ,‬שבירות בגובה הטון ורעד‪.‬‬

‫סימנים‬

‫‪Perceptual, acoustic, physiological‬‬

‫חשוב להבין את יחסי הגומלין בין סימנים פרספטואלים‪ ,‬אקוסטיים ופיזיולוגים המאפיינים פתולוגיה או‬
‫פתופיזיולוגיה ידועות!!! יש לפענח את הסימן‪ ,‬להבין משמעותו ולנסות להגיע לאטיולוגיה של הבעיה!!‬

‫סימנים פרספטואלים‬
‫מהווים אינפורמציה ראשונית בתהליך האבחון‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חלקם ברורים ומוגדרים וניתנים למדידה וחלקם לא‪ .‬לדוגמה‪ :‬מתח ניתן לראיה ולתפיסה אך קשה‬ ‫‪‬‬
‫למדידה‪.‬‬
‫סימנים פרספטואלים (תפיסתיים) כוללים טון‪ ,‬עוצמה‪ ,‬איכות קול‪ ,‬התנהגויות נוספות‪ ,‬אפוניה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טון (‪)Pitch‬‬

‫המושג התפיסתי לתדירות בסיסית ‪.F0‬‬

‫טון אחיד (‪ -)Monopitch‬היעדר יכולת לעשות שינויים בגובה הטון במהלך הדיבור‪ .‬הפרעה נוירולוגית‬ ‫‪‬‬
‫(פרקינסון)‪ ,‬אישיותית או פסיכיאטרית‪.‬‬
‫טון לא מתאים (‪ -)Inappropriate pitch‬בהתייחס לגיל‪ ,‬מין‪ ,‬חוסר התפתחות‪ ,‬בשלות אנטומית‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫הפרעה אנטומית נרכשת‪ ,‬חוסר איזון אנדוקריני‪ ,‬העדפות או הרגל של הדובר‪.‬‬
‫אפשר לבקש מהנבדק להפיק קול תוך כדי פיהוק או שיעול ואז מגלים מה גובה הטון האמיתי שלו‪.‬‬
‫שבירות קול (‪ )Pitch breaks‬שינויי טון פתאומיים‪ ,‬לא צפויים ולא נשלטים‪ .‬התבגרות מינית‪ ,‬פתולוגיה‬ ‫‪‬‬
‫גרונית או הפרעה נוירולוגית (‪ spasmodic disphonia‬או אנשים עם ספסטיות)‪.‬‬
‫צמצום המנעד (‪ )Reduced pitch range‬צמצום טווח התדרים‪ ,‬בעיקר בקצה העליון של הסולם (בקצה‬ ‫‪‬‬
‫התחתון‪ -‬נדיר)‪.‬‬

‫עוצמה (‪)Loudness‬‬

‫‪ -Monoloudness‬העדר מגוון עוצמה כתוצאה מהפרעה נוירולוגית‪ ,‬נפשית או הרגל (אישיות)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Loudness variation‬שינויי עוצמה בלתי נשלטים‪ ,‬בלתי צפויים ובלתי מתאימים לסיטואציה‪ :‬ליקויי‬ ‫‪‬‬
‫שמיעה‪ ,‬אישיות‪ ,‬הרגל‪ ,‬הפרעה נוירולוגית‪ ,‬הפרעה נשימתית או על רקע נפשי‪.‬‬
‫‪ -Reduced loudness range‬צמצום טווח העוצמות‪ .‬סימן זה לעיתים מופיע לעיתים קרובות יחד עם‬ ‫‪‬‬
‫‪.loudness variation Reduced‬‬

‫איכות הקול (‪)Quality‬‬

‫‪ -Hoarse or harsh/rough‬קול צרוד‪ ,‬צורמני‪ ,‬מלווה ברעש‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -Breathy‬נשיפתי‪ ,‬קול לא צלול וחלש‪ ,‬בריחת אוויר בזמן פונציה‪ ,‬חוסר סגירה של הגלוטיס‪ .‬כתוצאה‬ ‫‪‬‬
‫מפגיעה נוירולוגית פריפרית או מרכזית או שימוש שגוי‪.‬‬
‫‪ -Tension‬נשמע קושי ומתח בתחילת מילה‪/‬משפט‪ ,‬מתח בצוואר‪ ,‬כתפיים או בית חזה תוך כדי פונציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לעיתים התנהגות מפצה בנוכחות פתולוגיה לרינגיאלית או פגיעה נוירולוגית‪.‬‬
‫‪ -Tremor‬רעד‪ ,‬שינוי טון ו‪/‬או עוצמה בלתי רצוניים‪ .‬בדרך כלל כתוצאה מהפרעה במערכת העצבים‬ ‫‪‬‬
‫המרכזית שגורמת להפרעה בשליטה על המכאניזם הפונוטורי‪.‬‬
‫‪ -Strain/struggle‬קושי בהתחלת קוליות ומאבק תמידי על שמירת הקוליות בזמן פונציה‪ .‬הקול דועך‬ ‫‪‬‬
‫ומתגבר ולעיתים נפסק לחלוטין כתוצאה מהפרעה נוירולוגית או פסיכולוגית‪.‬‬

‫‪20‬‬
‫‪ -Sudden interruption of voicing‬ירידה פתאומית לא צפויה בעוצמה ובאיכות הקול‪ .‬הפתופיזיולוגיה‪-‬‬ ‫‪‬‬
‫אבדוקציה פתאומית לא רצונית ולא צפויה של ה‪( VC-‬כמו ב‪ )Abductor spasmodic dysphonia-‬או‬
‫איחור באדוקציה בזמן המעבר מהגה בלתי קולי לקולי‪ ,‬עקב הפרעה נוירולוגית‪.‬‬
‫‪ -Diplophonia‬קול כפול‪ ,‬שני טונים בו זמנית בזמן פונציה‪ .‬יש מתח‪/‬מסה שונים במיתרי הקול‪ -‬כל‬ ‫‪‬‬
‫מיתר רוטט בתדר שונה‪ ,‬אין פתולוגיה ספציפית‪.‬‬

‫התנהגויות אחרות‬

‫‪ -Stridor‬נשימה קולית‪ ,‬שאיפה‪/‬נשיפה כתוצאה מהצרות גלוטית משמעותית‪ .‬בדרך כלל אצל ילדים‬ ‫‪‬‬
‫כתוצאה מבצקת של ה‪.VC-‬‬
‫‪ -Excessive throat clearing‬כחכוח‪ ,‬תחושה של צבר של ליחה או גוף זר בגרון‪ .‬התנהגות טבעית כל‬ ‫‪‬‬
‫עוד לא עקבית ובתדירות גבוהה‪ .‬חשוב לוודא מה המקור לכחכוח כי ייתכן והמקור הוא ליחה שנגרמת‬
‫עקב ריפלוקס‪.‬‬

‫אפוניה‬

‫עקבית‪ -‬לחישה ממושכת‪ ,‬אין אדוקציה‪ .‬על רקע נוירולוגי יכול להיות פרוגרסיבי או פסיכוגני‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אפיזודית‪ ,voice breaks -‬הפסקות קול לא צפויות בזמן פונציה למשך מספר שניות‪ ,‬דקות‪ ,‬שעות‬ ‫‪‬‬
‫ואפילו ימים כתוצאה מפגיעה נוירולוגית או פסיכוגני‪.‬‬

‫מטרות ההערכה הפרספטואלית של הקול‬

‫תיאור מפורט של המאפיינים הקוליים‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫דירוג חומרת ההפרעה הקולית (לדוגמא באמצעות ה‪)GRBAS-‬‬ ‫‪‬‬
‫החלטה‪ ,‬האם הנבדק יפיק תועלת מטיפול קול?‬ ‫‪‬‬
‫פונקציה של‪ :‬המעורבות האורגנית‪ ,‬המוטיבציה והרצון לשינוי ההתנהגות הקולית‪ ,‬היכולת של הנבדק‬
‫להבחין באופן אובייקטיבי בשינויים בהתנהגויות הקוליות שלו‪.‬‬

‫מהלך הבדיקה‬
‫הקלטה‪ :‬נקודת ייחוס לפני‪/‬אחרי טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬מכשיר איכותי‪ ,‬מיקרופון מתאים‪ ,‬מרחק קבוע מהפה (‪ 12-15‬ס"מ)‬
‫‪ /a/ -‬ממושך‪ ,‬דיבור חופשי‪ ,‬תיאור תמונה‪ ,‬קטע סטנדרטי ("‪" ,"the rainbow‬אלף האיים"‪ -‬קטעים‬
‫מתוקפים מבחינה פונטית)‪.‬‬
‫הקשבה‪ :‬השוואה עם אינפורמציה אובייקטיבית‪" -‬האוזן היא הכלי הטוב ביותר להערכת הקול למד‬ ‫‪‬‬
‫לסמוך על מה שאתה שומע" (‪.)Parter‬‬
‫הסתכלות‪ -‬פירוט בהמשך‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הקשבה‪ :‬הערכת היעילות הקולית‪/‬נשימתית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ MPT .1‬הפקה ממושכת של ‪./a/‬‬
‫‪ MPT .2‬של ‪ /z/‬ושל ‪ /s/‬ואח"כ היחס של ‪s/z‬‬
‫הערכת הסגירה של ה‪ :glottis-‬שיעול‪ ,‬כחכוח‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הערכת מדדי ה‪:pitch-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Pitch range -‬‬
‫‪Optimal pitch -‬‬
‫‪Habitual pitch -‬‬
‫‪Pitch fluctuations/breaks -‬‬
‫הערכת ה‪ :loudness-‬יכולת שינוי עוצמה בהתאם למקום‪ ,‬מרחק‪ ,‬רעש סביבתי‪ ,‬יכולת לשנות עוצמה‬ ‫‪‬‬
‫במשפטים עם אינטונציה שונה‪.‬‬
‫הערכת מידת המאמץ‪/‬מתח בקול (‪)strain‬‬ ‫‪‬‬
‫הערכת קצב הדיבור‪ :‬איטי‪ ,‬תקין‪ ,‬מהיר‪ ,‬האם הקצב ניתן לשליטה?‬ ‫‪‬‬
‫הערכת איכות הקול‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Breathiness -‬‬
‫‪Harshness -‬‬
‫‪Hoarseness -‬‬
‫‪Hypernasality -‬‬
‫‪Hyponasality -‬‬
‫‪ -Cul de sac -‬נזאליות סגורה‪ ,‬כמו בצינון‪.‬‬

‫‪21‬‬
 ‫מהלך הבדיקה‪ -‬הסתכלות‬
‫נשימה‪ -‬בזמן משימות כמו ספירה‪ ,‬הקראת טקסט או דיבור ספונטאני; מסתכלים על‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬סוג הנשימה‪ -‬בריחית‪ ,‬חזיתית או סרעפתית‪ .‬נבדוק את הנשימה בקונטקסטים שונים‪ -‬עמידה‪,‬‬
‫ישיבה‪ ,‬דיבור ספונטני וכו'‪.‬‬
‫‪ -‬תדירות הנשימה‬
‫‪ -‬אופן השאיפה (אף‪/‬פה)‬
‫עדויות ל‪:vocal hypertension-‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .1‬הרמת ה‪ larynx-‬ועצם ה‪hyoid-‬‬
‫‪ .2‬מתח בשרירי הצוואר והפנים‬
‫‪ .3‬דיווח על כאבים בזמן דיבור‪ -‬חשוב לבדוק עם רופא האם יש לכך הסבר‪.‬‬

‫סימנים אקוסטיים‬
‫מספקים אינפורמציה על תנועת ה‪.VC-‬‬ ‫‪‬‬
‫קיים קשר בין האינפורמציה האקוסטית והפיזיולוגיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניתנים בקלות למדידה אובייקטיבית ע"י תוכנות מחשב (‪.)visi speech, Dr. Speech‬‬ ‫‪‬‬

‫הערכה אקוסטית‬

‫הערכה אובייקטיבית של התפקוד הווקאלי‪ .‬בדרך כלל בשימוש במחקרים ולא בקליניקה‪.‬‬

‫שימוש במכשור (‪)Praat, visipitch, C-Speech‬‬ ‫‪‬‬

‫השוואה לנורמות‪ ,‬לפני‪/‬אחרי טיפול‬ ‫‪‬‬
‫הערכת שינויים בקול לאורך זמן‬ ‫‪‬‬
‫מדד עקיף לחומרת הבעיה‬ ‫‪‬‬

‫פירוט הסימנים האקוסטיים‬

‫תדירות בסיסית (‪)Fundamental frequency‬‬

‫פתולוגיות יכולות להעלות או להוריד את ערכי ה‪.F0-‬‬

‫‪ -Mean/average FF‬קצב הרטיטה של ה‪ VC-‬הנמדד במהלך הפקת התנועה ‪ /a/‬ממושכת‪ .‬לכל אחד‬ ‫‪‬‬
‫יש את ה‪ F0-‬שלו‪.‬‬
‫גברים‪100-150Hz -‬‬ ‫‪‬‬
‫נשים‪180-250Hz -‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Frequency variability‬שינויים בגובה הטון המתרחשים במהלך הדיבור‪ .‬שינויים אלו נמדדים‬ ‫‪‬‬
‫כסטיית תקן עבור חצאי טונים (‪.)pitch sigma‬‬
‫‪ -Phonation range‬מנעד‪ ,‬טווח התדרים שאדם ממוצע יכול להפיק‪ .‬בדרך כלל עד ‪ 3‬אוקטבות‪,‬‬ ‫‪‬‬
‫זמרים מסוגלים לקצת יותר‪ .‬עם השנים הטווח מצטמצם‪.‬‬
‫‪ -Frequency Breaks‬שבירות פתאומיות ב‪ F0-‬כלפי מעלה או מטה‪ .‬האטיולוגיה יכולה להיות‬ ‫‪‬‬
‫פתולוגיות על ה‪ ,VC-‬הרגל או שלב התפתחותי של ההתבגרות‪.‬‬
‫‪ -Perturbation‬היעדר עקביות‪ ,‬מדד המבטא אי סדירות של הוויברציה של ה‪ ,VC-‬שינויים בתדירות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Cycle to cycle changes period‬שינויים קטנים ומהירים במשך המחזור בין מחזור למחזור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשיש שינוי מסה (גרנולציה‪ ,‬יבלות) או תפקוד (שיתוק‪/‬חולשה) על ה‪ VC-‬המחזורים לא יהיו זהים‪ .‬יהיה‬ ‫‪‬‬
‫שוני בין משכי זמן של המחזור הוויברטורי‪.‬‬
‫‪ -Jitter‬כשהבעיה תופיע יותר במשך הוויברציה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Shimmer‬כשהבעיה תופיע באמפליטודה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בצרידות וצורמנות בקול ערכי ה‪ Jitter-‬יהיו גבוהים‪ .‬לדוגמא‪ ,‬נגעים על ה‪ ,VC-‬שינוי בהרכב ה‪,VC-‬‬ ‫‪‬‬
‫שינויים בתפקוד שרירים ושינויים בשליטה העצבית על השרירים יגרמו להפרעות בוויברציה ולערכי ה‪-‬‬
‫‪ JITTER‬להיות גבוהים יותר‪.‬‬

‫משרעת העוצמה (‪)Amplitude‬‬

‫‪ -Overall SPL‬העוצמה הממוצעת ב‪ SPL-‬נעה בין ‪ 65-70dB‬בשיחה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -Amplitude variability‬שונות בעוצמת הקול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Dynamic range‬טווח העוצמה שניתן להפיק‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪22‬‬
‫)‪ -Amplitude perturbation (shimmer‬חוסר עקביות בעוצמה‪ .‬השונות באמפליטודה ממחזור‬ ‫‪‬‬
‫וויברטורי אחד לשני‪ .‬פתולוגיה על ה‪ VC-‬ו‪/‬או פגיעה בשליטה הנוירולוגית ישנו את אמפליטודת הרטיטה‬
‫של המיתר ויעלו את מדד ה‪ .SHIMMER-‬הנורמה למדד היא ‪.3.81%‬‬

‫יחס סיגנל‪/‬רעש (‪)Signal to noise ratio‬‬

‫היחס בין אנרגית הקול לאנרגיה של הרעש‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫רעש‪ -‬אנרגיה לא מחזורית‪ .‬תוצאה של בריחת אוויר דרך ה‪ VC-‬או חוסר עקביות בוויברציה שלהם‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫אצל דוברים נורמליים ה‪ S-‬יהיה גדול וה‪ N-‬יהיה קטן‪ ,‬זהו המדד האופטימלי‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כשהיחס נמוך (הרבה רעש) המצב משפיע על פתולוגיה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫רעד בקול (‪)Voice tremor‬‬

‫שינויים משמעותיים (יחסית לנורמה) בטון או באמפליטודה של הקול בזמן הפקת הגה ממושך ויציב‪ .‬בדרך כלל‬
‫נובע מפגיעה במערכת העצבים המרכזית‪ ,‬בעצבוב פריפרי או פתולוגיות על ה‪( VC-‬פחות נפוצות כגורם לרעד)‪.‬‬

‫משך הפונציה (‪)Phonation time‬‬

‫)‪ -Maximum Phonation Time (MPT‬המשך המקסימלי של הפונציה בנשימה אחת‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫נורמות של תנועה ממושכת‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ -‬גברים כ‪ 25-‬שניות‪.‬‬
‫‪ -‬נשים כ‪ 20-‬שניות‪.‬‬
‫‪ -‬ילדים כ‪ 15-‬שניות‪.‬‬
‫‪ MPT‬קצר מעיד על חוסר יעילות של מערכת הנשימה ו‪/‬או ההפקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫יחס ה‪ MPT-‬של ‪ -S/Z‬במידה וגדול מ‪ 1.2-‬יכול להעיד על פתולוגיה גרונית (בהפקת ‪ /z/‬ה‪ glottis-‬סגור‬ ‫‪‬‬
‫ולכן ניתן להמשיך את התנועה יותר זמן)‪.‬‬

‫סימנים פיזיולוגיים‬
‫מדידים‬ ‫‪.1‬‬

‫מאפיינים אירודינמים (זרם אויר ולחץ אויר)‬ ‫‪‬‬

‫‪ -Air flow -‬זרם האוויר העובר דרך ה‪ ,glottis-‬מדד המבטא את הזרם הממוצע על פני מספר‬
‫מחזורי רטיטה‪ .‬בדיבור תקין ‪ AF‬ממוצע הוא ‪( 50-200ml/sec‬אצל נשים קטן ביחס לגברים)‪ .‬ערך‬
‫ה‪ AF-‬קטן אצל דוברים ללא פתולוגיה בהשוואה לדוברים עם פציעה ב‪ )lesion( VC-‬או בנוכחות‬
‫פגיעה עצבית או שרירית‪.‬‬
‫‪ -Subglottic air pressure -‬הלחץ הסאבגלוטי הוא הגורם לוויברציה והוא קובע את העוצמה‪.‬‬
‫ידוע גם כ‪ lung pressure-‬או ‪ .alveolar pressure‬לחץ סאבגלוטי טיפוסי נע בין ‪,0.3-2.0kPa‬‬
‫תלוי בעוצמת הקול (יחידת מידה של ‪ .)kilopascals‬בשיחה ממוצעת הלחץ ינוע בין ‪.0.3-0.9kPa‬‬
‫עקב אי יכולת של ה‪ VC-‬להיסגר כמו שצריך יהיה פיצוי בצורת לחץ סאבגלוטי מוגבר‪ .‬במקרה כזה‬
‫יתקבלו ערכים גבוהים יותר‪ ,‬לחץ ריאתי מוגבר עקב חוסר יעילות של פעילות ויסות הלחץ של ה‪-‬‬
‫‪ .VC‬אטיולוגיה‪ -‬פגיעה בשליטה המוטורית על ה‪ VC-‬או במערכת הנשימתית‪.‬‬
‫התנהגות וברטורית (שטח המגע‪ ,‬צורת הגל)‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Vibratory behavior measurements -‬מדדים של מאפיינים ויברטורים כמו פאזות פתיחה‬
‫וסגירה של ה‪ ,VC-‬אסימטריה של תנועת המיתרים ושינויים בגלי המוקוזה‪.‬‬
‫שיטת מדידה‪ :‬סטרובוסקופיה‪ -‬הבזקי אור שמאפשרים לראות תנועה של ‪ VC-‬באופן איטי‪.‬‬
‫פעילות שרירים (אלקטרומיוגרפיה)‬ ‫‪‬‬
‫‪ -Electromyography EMG -‬רישום פעילות חשמלית של השרירים‪ .‬נצפים ונמדדים‬
‫האמפליטודה ומשך הפעילות החשמלית בתחילת ההתכווצות (עליה באמפליטודה)‪ ,‬במשך‬
‫ההתכווצות ובהרפיה (ירידה באמפליטודה)‪.‬‬
‫‪ -‬פתולוגיות יכולות להשפיע על פעילות השרירים המשתתפים בהפקת הקול‪.‬‬
‫‪ -‬הפגיעה יכולה להיות פריפרית או מרכזית‪.‬‬

‫נצפים‬ ‫‪.2‬‬

‫‪Laryngoscopic signs‬‬ ‫‪‬‬

‫טכניקות התבוננות בגרון‪:‬‬
‫‪ -‬מראה‬
‫‪ -‬נאזואנדוסקופ גמיש (דרך האף עד ל‪)VC-‬‬

‫‪23‬‬
 ‫אנדוסקופ קשיח (תמונה גדולה וברורה יותר)‬ ‫‪-‬‬
‫לרינגוסקופיה ישירה (הרדמה)‬ ‫‪-‬‬

‫מה נחפש לראות בבדיקה זו?‬

‫‪ -VC approximation‬איך מיתרי הקול נצמדים אחד לשני? האם יש סדק לאורך המיתרים? האם‬ ‫‪-‬‬
‫יש סדק באחורי? האם יש ‪?Bowing‬‬
‫‪ -VC movement‬האם יש אבדוקציה ואדוקציה?‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -Tissue changes‬האם יש שינוי ברקמות? בצקת? ציורים של מעיין נימים על המיתרים?‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -VC lengthening‬יכולת הארכת המיתרים‪ ,‬הגדלת המרחק בין ה‪ arytenoids-‬וה‪.epiglottis-‬‬ ‫‪-‬‬
‫נבקש מהמטופל לרדת ולעלות בגובה הטון וכך נראה את התארכות והתכווצות המיתרים‪.‬‬
‫‪ -Vertical laryngeal position‬לגרון יכולת תנועה ורטיקאלית‪ -‬כשהטון עולה הגרון עולה‬ ‫‪-‬‬
‫וכשהטון יורד הגרון יורד‪.‬‬
‫‪ -Involuntary laryngeal activity‬תנועתיות גרונית לא רצונית‪ ,‬הפרעה על רקע נוירולוגי‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫באופן תקין אין תזוזה של מבני הגרון (סחוסים ושרירים)‪.‬‬
‫‪ -Pyriform changes‬בזמן אדוקציה מפתח הפריפורמים סינוסים גדל‪ .‬היעדר שינוי זה עלול‬ ‫‪-‬‬
‫להצביע על שיתוק‪.‬‬
‫‪ -Ventricular fold‬בזמן פונציה אינם נעים‪ ,‬לעיתים ינועו לכיוון האמצע ואף יסתירו את ה‪VC-‬‬ ‫‪-‬‬
‫האמיתיים‪ .‬במקרים קיצוניים יתקרבו זה לזה לרטיטה ותנועתם לא סימטרית‪.‬‬
‫‪ -Anatomical malformation and congenital anomalies‬מלפורמציות אנטומיות עקב‬ ‫‪-‬‬
‫מומים מולדים או גדילה אבנורמלית‪.‬‬
‫‪Subglottal stenosis .1‬‬
‫‪VC paralysis .2‬‬
‫‪laryngeal web .3‬‬

‫‪Stroboscopic observations‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ -‬הבזקי אור בתדר דומה מאד לזה של ה‪.VC-‬‬
‫‪ -‬האפקט הוא האטת התנועה הויברטורית‪.‬‬
‫‪ -‬היתרון‪ -‬הבדיקה בדרך כלל מוקלטת כך שמתאפשר עיון ודיון חוזר בממצאים (גם יחד עם‬
‫המטופל)‪.‬‬
‫‪ -‬הסתכלות כוללנית ופרטנית (כל מיתר בפני עצמו)‪.‬‬

‫‪Observation of the video stroboscopic image‬‬

‫‪ -Vertical level‬המישור שבו ממוקמים המיתרים (אמורים להיות במישור ורטיקאלי שווה)‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫במקרה של טראומה‪ ,‬שיתוק או פגיעה נוירולוגית מיתר אחד יכול להימצא נמוך‪/‬גבוה מהשני‪.‬‬
‫‪ -Glottal closure pattern‬מידת סגירת ה‪ .glottis-‬ישנם ‪ 8‬מצבים אופייניים‪:‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -Complete (VC close completely during the cycle) .1‬הסגירה מלאה בזמן הפקת קול‪,‬‬
‫חלק מהמעגל הויברטורי‪.‬‬
‫‪ -Anterior chink or gap (opening in the anterior area of the folds) .2‬יש מפתח בחלק‬
‫הקדמי של מיתרי הקול‪.‬‬
‫‪ -Irregular (irregular pattern of opening and closing) .3‬תבנית הסגירה והפתיחה של‬
‫המיתרים לא תקינה‪ ,‬לא עקבית‪ ,‬לא נורמלית‪.‬‬
‫‪ -Posterior chink or gap (opening in the posterior area of the VC) .4‬אותו הדבר כמו‬
‫סעיף ‪ 3‬אבל הרווח הוא בחלק האחורי‪.‬‬
‫‪Bowing (VC open widest at midpoint taper off to some degree of closure at .5‬‬
‫)‪ -end‬מיתרים מוקשתים‪ ,‬סגורים בחלק הקדמי והאחורי אבל לא נפגשים באמצע‪.‬‬
‫‪Hourglass (pattern looks like an hourglass, a narrowing of the opening at about .6‬‬
‫)‪ -the midpoint of the VC‬כמו שעון חול‪ ,‬יש היצרות במרכז המיתרים אבל פחות בחלק‬
‫הקדמי והאחורי‪ .‬רק החלק המרכזי של המיתרים נפגשים‪.‬‬
‫‪ -Incomplete (no portion of the VC touch each other) .7‬רווח סדקי‪ ,‬רווח לאורך‬
‫המיתרים בזמן פונציה‪.‬‬
‫‪Posterior V (a V shaped opening from the posterior area gradually decreasing .8‬‬
‫)‪ -until as far as 1/3 the length of the folds‬המיתרים נפתחים בצורה של ‪ V‬יותר צר‬
‫מהנורמה‪.‬‬
‫‪ -Amplitude of vibration‬מידת התנועה (המרחק) של הגלים המוקוזלים בזמן הוויברציה מקו‬ ‫‪-‬‬
‫האמצע לכיוון הלטרלי‪ .‬עוצמת הרטיטה היא פונקציה של עוצמת הקול‪ :‬עוצמה חזקה‪‬‬
‫אמפליטודה גדולה‪ .‬ניתן לצפות בכל מיתר בנפרד או בשניהם יחד‪.‬‬

‫‪24‬‬
‫‪ -Mucosal wave‬בתנועה תקינה של הרירית (מוקוזה) תראה תנועה גלית‪ ,‬דמוי פרפר‪ ,‬גלים‬ ‫‪-‬‬
‫מוקוזלים‪ .‬בפתולוגיה (בעיה ברירית של המיתרים) יתכנו היעדר גלים מוקוזלים או גלים מוקוזלים‬
‫קטנים‪/‬גדולים מאוד‪ .‬במקרה כזה נמליץ לשתות הרבה נוזלים‪.‬‬
‫‪ -Phase symmetry‬סימטריה‪/‬אסימטריה בוויברציה‪ .‬השוואת המיתרים אחד לשני בתזמון‬ ‫‪-‬‬
‫הפתיחה והסגירה ובמידת הפתיחה הלטרלית‪ .‬בפעילות סימטרית ישנו תפקיד זהה לשני ה‪,VC-‬‬
‫אחד הינו תמונת ראי של השני‪ ,‬מה שמעיד על מסה ומתח דומים‪ .‬בפעילות אסימטרית תנועת ה‪-‬‬
‫‪ VC‬בכיוונים הפוכים או בפאזה שונה‪ ,‬הבדל במידת התנועה‪.‬‬
‫‪ -Periodicity‬סדירות הויברציה‪ .‬מדד המשקף את הסדירות והחזרתיות של תנועת ה‪ .VC-‬א‪-‬‬
‫פריודיות נראית לעיתים קרובות בצרידות‪ .‬בפגיעות נוירולוגיות נראה יותר מצבים לא עקביים של‬
‫המיתרים‪.‬‬
‫תנועת המיתרים יכולה להיות‪:‬‬
‫‪ .1‬סדירה‪ -‬תמונה עומדת חדה‪.‬‬
‫‪ .2‬לעיתים לא סדירה‬
‫‪ .3‬לרוב לא סדירה‬
‫‪ .4‬כלל לא סדירה‬
‫בסעיפים ‪ 2-4‬התמונה מטושטשת‪.‬‬
‫‪ -Vibratory behavior‬בדיקה האם קיימת רטיטה לכל אורך המיתר‪ ,‬כל מיתר בפני עצמו‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫לדוגמה‪ :‬ציסטה‪ ,‬כיס שממולא נוזלים בתוך המיתר‪ ,‬בנקודה זו לא תהיה רטיטה‪ ,‬גלים מוקוזליים‪.‬‬

‫סיכום היחסים ההדדיים בין סימנים פרספטואלים‪ ,‬אקוסטיים ופיזיולוגים‬

‫כל אחד מקבוצות הסימנים שתוארו אינה עומדת בפני עצמה‪ :‬תנועות ה‪( VC-‬פיזיולוגיה) יוצרות הפרעות בלחץ‬
‫האוויר (אקוסטיקה) הנתפסות באוזן ומעובדות במוח (‪.)perception‬‬

‫שינוי במבנה המיתרים (‪ ) lesion‬או בהתנהגות שלהם (מתח מוגבר) גורם להשפעה על התוצר האקוסטי ולשינוי‬
‫בתפיסת הקול‪.‬‬

‫‪ .1‬מסה על ה‪  VC-‬הפרעה בסגירה ‪ ‬בריחת אוויר בזמן פונציה ‪ ‬הפרעה אקוסטית ‪ ‬הקול נתפס‬
‫נשיפתי‬
‫‪ .2‬מסה על ה‪( VC-‬פוליפ או יבלת) ‪ F0 ‬יורד ‪ ‬קול נמוך‬
‫‪ .3‬מסה אסימטרית על ‪ 2‬המיתרים ‪ ‬כל מיתר רוטט בקצב שונה ‪ ‬עלייה ב‪ perturbation-‬של‬
‫האמפליטודה והתדירות ‪ ‬הקול נתפס כצורם וצרוד ולעיתים נשמעים ‪ 2‬קולות‪.‬‬

‫בין הסימנים יש אינטראקציה בתוך ובין התחומים השונים‪ :‬פיזיולוגיה‪ ,‬אקוסטיקה ופרספציה‪.‬‬

‫אבחנה נכונה של הפרעות קול כוללת שילוב מבחני מעבדה‪ ,‬בדיקה פיזיקאלית וההיסטוריה של הנבדק‪.‬‬

‫טיפול אבחוני‪diagnostic therapy -‬‬

‫הפעלת טכניקות טיפוליות מוכרות על מנת לראות האם ניתן בעזרתן להביא לשינוי רגעי באחד או יותר ממאפייני‬
‫הקול הלקויים שזוהו במהלך האבחון‪ .‬בעצם עושים ניסוי וטעייה‪ .‬ברגע שהשיפור הוא רגעי‪ ,‬אנחנו נדע מה יכול‬
‫לעזור‪ .‬לא צריך שתמיד זה יעזור‪ ,‬אלא השיפור הקטן ביותר משפיע‪.‬‬

‫אם לא מצליחים להשיג שינוי קולי במעמד האבחון‪ ,‬יתכן והפרוגנוזה לשיפור באמצעות הטיפול ההתנהגותי אינה‬
‫טובה‪ .‬המשפט הזה הוא בסימן שאלה כי הוא לא נכון לחלוטין‪ .‬כן אפשר להגיד ההפך‪ -‬אם הצלחנו להשיג שיפור‬
‫זה מצביע על פרוגנוזה טובה יותר‪.‬‬

‫דוגמאות בהתאם לסימפטומים של הנבדק‬

‫מתח לרינגיאלי‬

‫‪ .1‬מניפולציה דיגיטאלית להורדת המתח‬

‫‪ .2‬התחלות רכות בהברות‪ ,‬מילות בודדות‪ ,‬משפטים‬

‫תהודה אחורית ונמוכה‬

‫‪ .1‬המהום‬
‫‪ .2‬דיבור תוך כדי תנועות לעיסה מוגזמות‬

‫‪25‬‬
 ‫אפוניה דיספוניה פסיכוגנית‬

‫‪ .1‬הפקה של קולות רפלקסיבים‪ :‬שיעול‪ ,‬צחוק‪ ,‬כחכוח‬

‫ליקויים ב‪pitch-‬‬

‫‪ .1‬שינוי הטון מעלה ומטה‬

‫‪ .2‬בעיה פיזית או אבחנתית‬
‫‪ .3‬אם לנבדק קשה לחקות‪ -‬לנסות קולות של חיות‬

‫ליקוי בעוצמה‬

‫‪ .1‬העלאת העוצמה בשלבים ע"י חיקוי‬

‫נשיפתיות עקב שיתוק‪/‬חולשת מיתר‬

‫‪ .1‬דחיפות ידיים‪ ,‬התרוממות על כיסא בזמן ישיבה‪.‬‬

‫‪ .2‬הפקת קול בזמן מאמץ פיזי (דחיפת קיר)‬

‫שאלונים‬
‫‪ .1‬שאלון להערכה סובייקטיבית לאיכות הקול על סולם )‪ ,visual analogue scale (VAS‬שבו המטופל‬
‫מתבקש לדרג את איכות הקול על פי תפיסתו‪( .‬איך אתה מעריך את איכות קולך מ‪)?1-10-‬‬
‫‪ .2‬שאלון )‪ Voice Handicap Index (VHI‬להערכת ההשפעה של דיספוניה על איכות החיים של‬
‫המטופל‪ .‬מורכב מ‪ 3-‬חלקים‪ -‬תפקודי‪ ,‬פיזיולוגי ורגשי‪ .‬הסולם הוא מ‪ 0-‬עד ‪ ,4‬מאף פעם ועד תמיד‪.‬‬
‫לדוגמא‪ :‬הקול שלי מקשה על אנשים לשמוע אותי‪ .‬ככל שהציון גבוה יותר כך איכות הקול גרועה יותר‪.‬‬
‫‪ -GRABS .3‬שיטה להערכת פתולוגיה קולית שבה המאבחן מאזין לקולו של הנבדק ומדרג על פי ‪5‬‬
‫קריטריונים‪:‬‬
‫‪ -Grade -‬ציון כללי‬
‫‪ -Roughness -‬גסות‪ ,‬חספוס‬
‫‪ -Astenia -‬חולשה‬
‫‪ -Breathiness -‬נשיפתיות‬
‫‪ -Strain -‬מתח‬
‫כלי זה הומצא על ידי האיגוד היפני לתפקוד קולי ונחשב לאחד הכלים הכי שימושיים להערכה בתחום‬
‫זה‪ .‬מדובר בסקאלה סטנדרטית ומתוקפת שנוצרה כדי להעריך את איכות הקול‪.‬‬

‫המטופל יכול למלא את השאלונים בעצמו או שאפשר למלא אותם בשבילו‪.‬‬

‫‪26‬‬
 ‫טיפול בהפרעות קול‬
‫עקרונות טיפול בהפרעות קול על רקע תפקודי (‪)hyperfunctional‬‬

‫ראשית יש לזהות את ההתנהגות הקולית הגורמת לחוסר היגיינה קולית‪ .‬באופן מובנה יש צורך להפחית ואף‬
‫להעלים התנהגות זו ולחפש יחד עם המטופל את הקול שהכי מתאים לו בעזרת טכניקות טיפוליות‪ .‬כך המטופל‬
‫לומד להשתמש במערכת הקול בצורה אופטימלית‪.‬‬

‫הטיפול בהפרעות קול פונקציונליות (ללא פתולוגיה) כולל את אותן הטכניקות הטיפוליות כמו בטיפול בדיספוניה‬
‫עקב יבלות‪ ,‬מיתרים מעובים‪ ,‬פוליפ ועוד‪ .‬ניתן לנסות מספר טכניקות טיפוליות עד שמוצאים את הטכניקה‬
‫שבעזרתה המטופל מפיק קול בצורה האופטימלית‪.‬‬

‫חשוב להסביר למטופל על האנטומיה והפיזיולוגיה והיווצרות הבעיה הספציפית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫שימוש בפידבק אודיטורי‪-‬וויזואלי‪ -‬מומלץ וחשוב‪ ,‬הופך לנפוץ יותר‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫טיפול מובנה והדרגתי עד להשגת שליטה טובה בטכניקה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ההנחיות לתרגול בבית צריכות להיות ברורות ומוגדרות‪ :‬מה לעשות‪ ,‬משך ותדירות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫פרוגנוזה התחלתית היא רק ניחוש בסיסי לשינוי הצפוי במהלך הטיפול‪ -‬לעיתים הטיפול נתקע ואז צריך לברר‪.‬‬
‫לא כל המועמדים מתאימים לטיפול קול‪ ,‬ללא קשר לפתולוגיה הקולית אלא לסגנון חיים‪ ,‬עבודה‪ ,‬אישיות‪.‬‬

‫הגורמים המשפיעים על הפרוגנוזה‬

‫מודעות לבעיה‪ -‬ברגע שיש מודעות לבעיה ‪ 50%‬מהטיפול הצליח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫רצון המטופל להשתתף בטיפול (לאחר ששמע על אופיו)‬ ‫‪‬‬
‫המטופל צריך להיות מוכן לוותר על הרגלי דיבור מסוימים ולהחליפם בחדשים (עישון‪ ,‬שירה)‬ ‫‪‬‬
‫כאשר הפרעה פסיכיאטרית מזינה הפרעה קולית ההפרעה הנפשית צריכה להיות מטופלת‪/‬מאוזנת‬ ‫‪‬‬
‫לשם הצלחת טיפול בקול‪.‬‬
‫המטפל והמטופל צריכים להיות מודעים למגבלות הטיפול בהתאם לאבחנה ולמצב הבריאותי הכללי של‬ ‫‪‬‬
‫המטופל‪.‬‬
‫תאום ציפיות‪ -‬מה הם הציפיות של המטופל מהטיפול? לדוגמא‪ ,‬במחלות נוירולוגיות פרוגרסיביות חשוב‬ ‫‪‬‬
‫להבהיר למטופל כי קולו לא יחזור למה שהיה וכי מטרתנו לשמר את מה שיש ולאחר מכן לסגל טכניקת‬
‫פיצוי בכדי להתמודד עם הפתולוגיה‪.‬‬
‫הפרוגנוזה תלויה גם במטפל‪ -‬צריך להרגיש נוח ובטוח בידע וביכולת שלו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קשר בין מטפל ומטופל‬ ‫‪‬‬

‫קריטריונים לסיום טיפול‬

‫ממצאים רקמתיים שנצפו בבדיקה הלרינגיאלית קטנו או נעלמו‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הושגה איכות קול שהמטופל שבע רצון ממנה והוא מתעקש לסיים את הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפנמה ויישום מלאים של הרגלי הדיבור החדשים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫העדר שיפור למרות טיפול ממושך ומתאים‪ :‬בגלל דיאגנוזה שגויה‪ ,‬גישה טיפולית שגויה או מעורבות‬ ‫‪‬‬
‫של גורמים נפשיים‪.‬‬

‫טיפול בהפרעות קול על רקע ‪ 4 :hyperfunctional‬נקודות בטיפול‬

‫לזהות התנהגויות שמזיקות למערכת הקול ‪.abuse/misuse‬‬ ‫‪.1‬‬

‫להפחית התנהגויות אלו‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫לחפש את הפקת הקול האופטימלית בעזרת גישות טיפוליות שונות‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫להשתמש בגישה הטיפולית המתאימה ביותר לטכניקת תרגול‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫מאיפה מתחילים?‬

‫הקלטה לשם ניתוח והשוואה (שם‪ ,‬תאריך‪ ,‬דיבור חופשי‪ ,‬קריאה‪ ,‬תנועות שונות שמדגימות את‬ ‫‪‬‬
‫ההפרעה)‪ .‬ההקלטה של סוף הטיפול צריכה להכיל את אותו חומר ההקלטה מפגישת האבחון לצורך‬
‫השוואה‪.‬‬
‫תיעוד הרגשת המטופל לגבי הפרעת הקול (יובש‪ ,‬כאב)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫חשוב לזכור שטיפול בהפרעות קול ‪ hyperfunctional‬מותאמות אינדיבידואלית לכל מטופל‪ ,‬יש תהליך של‬
‫ניסוי וטעייה‪.‬‬

‫‪27‬‬
 ‫טיפול בהפרעות קול לילדים‬
‫הדגש הוא על דיאגנוזה מוקדמת וזיהוי גורם הפרעת הקול ולא ישר טכניקת טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לפי תוצאות בדיקת רופא א‪.‬א‪.‬ג‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫בגילאים של לפני ביה"ס טיפול להפרעות קול פונקציונאליות לא תמיד מומלצות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הדגש הוא על זיהוי ההתנהגויות המזיקות לקול‪ ,‬כמו צעקות במשחק כדורגל‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫צפייה על התנהגויות קוליות של הילד בחיי היום יום (לאסוף מידע כמותי‪ -‬טבלה‪ ,‬גרף‪voice tally ,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪)card‬‬

‫בגרף רואים את כמות הצעקות היומית של ילד מטופל‪ .‬בכל יום עליו לסמן את כמות הצעקות שהפיק כך שיהיה‬
‫מודע להן ועם הזמן הן יפחתו‪.‬‬

‫מעורבות ההורים בהתנהגויות קוליות של הילד‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫בדיקת שמיעה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבנת הבעיה הקולית ע"י הילד ויצירת המודעות לבעיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הסברים ע"י הקלינאי באמצעות בניית דגם של מנגנון הקול‪ ,‬ציורים וכו'‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫ייתכן ולילד הפרעת הקול כלל לא מפריעה!‬

‫עד גיל ביה"ס כשנשמעת צרידות חשוב לשלול ‪.laryngeal web‬‬ ‫‪‬‬
‫בגיל ביה"ס רוב הבעיות נובעות מ‪ vocal hyperfunction-‬המלוות בנגע שפיר כגון יבלות‪/‬פוליפים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫לא מקובל לנתח ילדים עם יבלות או פוליפים‪ .‬מקובל לחכות עד לאחר שלב גיל ההתבגרות בגלל‬ ‫‪‬‬
‫השינויים בהתפתחות‪.‬‬
‫במצב זה ננסה לטפל ולהפחית את ההתנהגויות על מנת למנוע הידרדרות‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול בהפרעות קול למתבגרים ומבוגרים‬

‫באוכלוסייה זו הרבה יותר קשה לזהות ולבודד את ההתנהגות המזיקה לקול מאשר אצל ילדים‪ .‬אוכלוסיות אלו‬
‫בדרך כלל סובלות מהפרעות של מאמץ יתר בזמן הפקה (‪.)hyperfunction‬‬

‫לעיתים אופן ההפקה המאומץ קשור למתח כללי או למתח בסיטואציות מסוימות‪ ,‬לכן יש המאמינים כי טיפול‬
‫בהפרעות קול מסוג ‪ hyperfunctional‬צריך להיות טיפול פסיכולוגי ולהימנע מטיפול בהפרעות קול סימפטומטיות‬
‫(‪ .) Grey, England & Mahoney, 1965‬פתרון נוסף הוא לשלב טיפול בקול וטיפול פסיכולוגי התנהגותי‪.‬‬

‫‪ : Daniel Boone‬למרות שמתח וחרדה תורמים להפרעות קול לחלק מהמטופלים‪ ,‬רוב המטופלים יכולים להפיק‬
‫קול טוב ואופטימלי‪ .‬הטיפול מסייע למצוא את הקול האופטימלי‪.‬‬

‫התפקיד העיקרי של הקלינאי בטיפול הוא לנסות לחקור יחד עם המטופל את הטכניקות הטיפוליות‬ ‫‪‬‬
‫השונות שיכולות להוציא את "הקול הטוב"‪ .‬העבודה היא של המטופל והקלינאי עוזר לו למצוא את הקול‪.‬‬
‫שימוש ב‪ facilitating techniques-‬עם כל האוכלוסיות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הטכניקה שעובדת עם המטופל‪ ,‬שבאמצעותה הוא מצליח להפיק את הקול הטוב ביותר‪ ,‬אותה מתרגלים‬ ‫‪‬‬
‫בטיפולי הקול‪.‬‬
‫המטופל לומד לבודד סיטואציות בהן הוא מפיק קול לא טוב ולהחליף אותן בהתנהגות קולית נכונה‬ ‫‪‬‬
‫המובילה לקול עם איכות טובה‪.‬‬

‫‪28‬‬
 ‫‪Voice Therapy Facilitating Techniques‬‬

‫גישות טיפוליות שונות לשיפור איכות הקול‪ ,‬אשר מחפשות את הקול הטוב ביותר המופק בעזרת טכניקת טיפול‬
‫ספציפית‪ .‬טכניקה זו הופכת לתרגול בטיפולים‪ .‬טכניקת טיפול שעוזרת למטופל אחד לא בהכרח עוזרת למטופל‬
‫שני עם אותה הפרעת קול‪.‬‬

‫טיפול קול‬
‫‪ .1‬טיפול עקיף (‪ -)indirect therapy‬לא ספציפי במנגנון הפקת הקול‪.‬‬

‫שינוי התנהגויות שאינן קשורות ישירות לקול‪:‬‬

‫מנוחה קולית‪ -‬נמליץ על מנוחה ונסביר על תרומתה בפתרון הבעיות‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫שתיקה טוטאלית‪ 4-7 -‬ימים‪ ,‬בדרך כלל לכל היותר שבועיים (גישה אשר שנויה במחלוקת)‪ .‬כיום גישה זו לא‬ ‫‪-‬‬
‫מקובל אלא אם לאחר ניתוח‪ ,‬אך פה לא מדובר בשתיקה לאחר ניתוח‪.‬‬
‫חסרונות‪:‬‬
‫‪ ‬אינו כלכלי שכן האדם אינו מתפקד במקרה של שתיקה טוטאלית‪.‬‬
‫‪ ‬משימה קשה לביצוע‪.‬‬
‫יתרונות‪:‬‬
‫‪ ‬תנאים מצוינים להפחתת גודל וחומרת הנגע‪.‬‬
‫‪ ‬מצביע על קשר ישיר בין דיספוניה (צרידות) ובין ההתנהגויות המוטעות‪.‬‬
‫‪ ‬תקופה שבה ניתן לזהות‪/‬לחשוב על התנהגויות קוליות במיוחד הרסניות‪.‬‬
‫‪ ‬התחייבות של המטופל לתהליך הטיפולי‪.‬‬

‫טיפול פסיכולוגי‬ ‫‪-‬‬

‫טיפול תרופתי‪ -‬לדוגמא‪ ,‬במצב של ריפלוקס‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫הטיפול היעיל ביותר הוא שילוב של טיפול עקיף וישיר‪.‬‬

‫‪ .2‬טיפול ישיר (‪ -)direct therapy‬טכניקות טיפוליות‪.‬‬

‫תהליך קבלת ההחלטה בטיפול נעשה במספר מישורים‪:‬‬

‫זיהוי ואנליזה של הבעיה‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫קביעת מטרות הטיפול‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫בחירת הגישה הטיפולית תוך הקניית חיזוקים ויכולת יישום ההתנהגויות החדשות מחוץ לחדר הטיפולים‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫התרגילים הנבחרים מועברים למטופל באופן היררכי מהקל אל הכבד (הברות‪ ,‬מילים‪ ,‬מבעים דו מילים‪,‬‬ ‫‪-‬‬
‫משפטים ודיבור ספונטאני)‪.‬‬
‫תרגול שלילי (‪ -)negative practice‬לאחר שהנבדק למד הפקה נכונה‪ ,‬נבקש ממנו לדבר כמו פעם כך‬ ‫‪-‬‬
‫שירגיש את הטעות‪ ,‬עד גבול מסוים‪ .‬תרגול זה יכול לעזור בטיפול כדי ליצור ניגוד בתחושה ובתפיסה של‬
‫ההפקה הטובה בהשוואה למאומצת‪ ,‬עוזר לבקרה העצמית‪ .‬חשוב שכל טיפול יסתיים עם הפקה נכונה‪.‬‬

‫הטכניקות הטיפוליות‪ -‬הנחות יסוד‬

‫הקלינאי מתאים את הטכניקה הטיפולית שהכי מתאימה למטופל בהתאם להפרעה הקולית‪ ,‬האטיולוגיה‬ ‫‪-‬‬
‫ולמוטיבציה של המטופל‪.‬‬
‫הטכניקה שנבחרה מהווה טיפול ניסיוני התחלתי שכן מדובר בתהליך של ניסוי וטעיה‪ -‬לאו דווקא השפעה‬ ‫‪-‬‬
‫של טכניקה אחת תשפיע כמו טכניקות אחרות‪.‬‬
‫אין גישה טיפולית אחת להפרעת קול ספציפית‪ .‬מטופלים עם הפרעת קול זהה יכולים להיות מטופלים‬ ‫‪-‬‬
‫בטכניקה טיפולית שונה‪.‬‬

‫גישות טיפוליות בטיפול קול‬

‫טיפול היגייני‪ -‬זיהוי התנהגויות קוליות שגויות ובניית תכנית מניעה‪.‬‬

‫טיפול סימפטומטי‪ -‬זיהוי הסימפטום הבעייתי בקול (נשימה‪ ,‬טון לא מתאים‪ ,‬עוצמה לא מתאימה וכו') וטיפול‬
‫נקודתי באמצעות טכניקות ספציפיות‪.‬‬

‫טיפול פיזיולוגי‪ -‬מעיין עיסוי לשרירים‪ ,‬חלק מטיפול הרפיה‪ ,‬פיזיותרפיה לשרירים‪ .‬תיקון הפעילות הפיזיולוגית‬
‫השגויה בזמן הפונציה באמצעות תרגילים ומניפולציות שמטרתם לגרום להשגת שיווי משקל בין שלוש המערכות‬

‫‪29‬‬
‫העיקריות הפועלות בפונציה‪ :‬נשימה‪ ,‬תהודה והפקת הקול‪ .‬דוגמאות‪( LSVT :‬עליו נרחיב בשיעור הבא)‪,‬‬
‫‪.resonant voice‬‬

‫לא כולם יכולים לטפל בשיטה פיזיולוגית‪ ,‬יש לעבור קורסים בתחום‪.‬‬

‫‪ -Electric‬שילוב של ‪ 3‬הגישות שתוארו‪.‬‬

‫הדרגתיות התרגילים בטיפול קול‬

‫היררכיה של התרגילים המועברים בטיפול קול לפי משתנים של צליל‪ ,‬שפה ורמה קונטיבית‪:‬‬

‫הפקת צליל ממושך‪ :‬תנועה‪ ,‬הגה אפי‪ ,‬עיצור מתמשך‬ ‫‪‬‬

‫שילוב של צלילים‪ :‬מילים חד‪/‬רב הברתיות‬ ‫‪‬‬
‫דיבור אוטומטי‪ :‬ספירה‪ ,‬ימי‪/‬חודשי השנה‬ ‫‪‬‬
‫חזרה על משפטים‬ ‫‪‬‬
‫הקראת טקסטים‬ ‫‪‬‬
‫שיחה על נושאים יומיומיים‬ ‫‪‬‬
‫שיחה על נושאים הדורשים חשיבה וריכוז‬ ‫‪‬‬

‫מדוע חשוב לבסס את הניסיון הפרקטי שלנו‪ ,‬בטיפול קול באמצעות מחקר ‪?(Evidence base practice) EBP‬‬

‫כדי להיות בטוחים שמה שאנחנו עושים בטיפול אכן פועל על מה שאנחנו מתכוונים לתקן‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כדי למנוע עבודה שיטתית‪ ,‬צריך נתונים על מידת יעילות הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כדי לדעת במי‪/‬במה תלויה הצלחת הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫סימוכין מחקרים לשיטות הטיפוליות שנבדקו‪:‬‬

‫היגיינה קולית‬

‫היעילות הטיפולית של חינוך להיגיינה קולית נתמך מחקרית‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫קיימת תמיכה בספרות על החשיבות להקפדה על הידרציה (שתיית נוזלים) כמרכיב חשוב בהצלחת הטיפול‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול בעזרת היגיינה חייב להינתן רק כתוספת לטיפול קול ישיר‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫טיפול קול סימפטומטי‪:‬‬

‫רק ביופידבק‪ ,‬כאשר המטופל מפיק קול ותוכנת המחשב נותנת משוב באותה הרגע‪ ,‬הוכח כאמצעי מבטיח‬ ‫‪-‬‬
‫להצלחה בטיפול‪.‬‬
‫יש צורך במחקר נוסף בתחום זה‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫טיפול פיזיולוגי‬

‫תמיכה חזקה בספרות ביעילותן‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫קיימת מגמה לעבור מגישות סימפטומטיות לפיזיולוגיות‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫חלוקה מסורתית של הדיספוניות לפי‪:‬‬

‫דיספוניות אורגניות (שינוי רקמתי‪/‬מבני)‬ ‫‪.1‬‬
‫דיספוניות פונקציונליות (‪)Abuse/Misuse‬‬ ‫‪.2‬‬
‫דיספוניות נוירולוגיות‬ ‫‪.3‬‬

‫דיברנו על ‪ 8‬סוגים שונים של פתולוגיות‪ ,‬אך כיצד שיטות הטיפול מתייחסות לחלוקות השונות?‬

‫אין שיטת טיפול ספציפית לקבוצת הפרעות ספציפית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫הטיפול הוא פונקציה של האבחנה והסימפטומים המלווים‪.hyperfunction, hypofunction :‬‬ ‫‪‬‬
‫בדיספוניות האורגניות והנוירולוגיות יש סבירות גבוה שהטיפול לא יהיה הראשוני והבלעדי כמו בהפרעות‬ ‫‪‬‬
‫הפונקציונליות אלא יהיה משולב בטיפול תרופתי‪/‬כירורגי‪.‬‬
‫הטיפול בדרך כלל הוא שילוב של מספר טכניקות טיפוליות‪ .‬קיימות ‪ 3‬קבוצות עיקריות של טכניקות טיפוליות‪:‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .Hyperfunction -MTD Muscle tension dysphonia (Abuse\Misuse) .1‬טכניקות הרפיה כמו תרגילי‬
‫לעיסה‪ ,‬התחלות רכות‪ ,‬תרגילי הרפיה‪ ,‬נשימה‪.‬‬
‫‪( Hypofunctional dysphonia .2‬שיתוק חד צדדי‪ ,‬פרקינסון)‪ -‬טכניקות המיועדות לחיזוק המתח השרירי‬
‫(סגירת הגלוטיס) כמו‪ :‬תרגילי דחיפה‪.hard glottal attack ,‬‬

‫‪30‬‬
‫‪ -Functional or psychological dysphonia .3‬הפרעות קול פסיכוגניות כמו דיספוניה פסיכוגנית או‬
‫קונברסיבית‪ .‬טכניקות שמפיקים בהן קולות וגטטיביים (שיעול‪ ,‬פיהוק‪ ,‬צחוק)‪.‬‬

‫טכניקות טיפול (נרחיב על חלקם בפרזנטציות בשיעורים הבאים)‬

‫תרגילים להקניית תמיכה נשימתית טובה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫תרגילי עיסויי והרפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.Lee Silverman Voice Treatment‬‬ ‫‪‬‬
‫תרגילים לשיפור האינטראקציה בין גל הקול ומאפייני התהודה של מסלול הקול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרגילים להקניית שימוש בתהודה קדמית‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרגילים המשלבים הפקת קול עם תנועות גוף‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרגילים להשגת חופשיות בהגייה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרגילים במקרים של ‪.Hypofunctional dysphonia‬‬ ‫‪‬‬
‫תרגילים לטיפול ב‪.(paradoxical VC dysfunction ( PVCD-‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול בדיבור לחולי פרקינסון (‪)LSVT‬‬

‫התסמינים של המחלה מתחלקים לתסמינים מוטוריים ולא מוטוריים (כמו דיכאון‪ ,‬הפרעות בשינה)‪ .‬שליטתם של‬
‫חולי פרקינסון במערכת האוטומטית נפגעת‪.‬‬

‫הפרעות דיבור מנקודת מבט מוטורית‬

‫מאפייני הדיבור באנשים עם פרקינסון מושפעים מהמאפיינים המוטוריים של המחלה‪:‬‬

‫ריגידיות‪ -‬נוקשות שרירים תגרום לטונוס מוגבר וקבוע לאורך התנועה‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫ברידיקינזיה‪ -‬איטית בתנועה בדיבור‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫היפוקינזיה‪ -‬הקטנת אמפליטודת התנועה בעיקר בתנועה מחזורית‪ .‬לדוגמא‪ :‬מפתח פה קטן‪ ,‬הליכה על‬ ‫‪.3‬‬
‫בסיס צר‪ ,‬כתיבה שמתחילה מגודל רגיל שהולך וקטן‪.‬‬
‫רעד‪ -‬במנוחה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬

‫ישנה תקופה של כ‪ 5-‬שנים מרגע לקיחת ה‪ )5 years of honeymoon( L-dopa-‬בה התקופה עובדת בצורה‬
‫אופטימלית ומתאפשרת רמה מסוימת של המשך תפקוד וקיום שגרה יומיומית‪ .‬לאחר תקופה זו נוצר מצב של‬
‫דיסקינזיות (תנועות גדולות ולא רצוניות) ומצבי ‪ on-off‬של התרופה (‪ on‬משמעו שהתרופה משפיעה ועוזרת)‪.‬‬

‫חסך בעיבוד הסנסורי והשפעתו על טיפול בדיבור‬

‫ישנו חסך בעיבוד הסנסורי שגורם לכך שהאופן בו החולים תופסים את הקול והדיבור משובש‪ .‬נראה כי בגרעיני‬
‫הבסיס מסונן מידע סנסורי על תנועה‪ .‬בעקבות הפרקינסון גרעיני הבסיס לא מסוגלים לסנן מידע סנסורי לא‬
‫רלוונטי‪ .‬כשל זה עשוי לגרום לשיפוט גרוע של אמפליטודת התנוע ה ו‪/‬או קושי בביצוע תנועה אוטומטית‪ .‬מכאן‬
‫שירידה באמפליטודת התנועה נובעת מעיבוד לא תקין של המשוב האודיטורי‪ .‬לכן‪ ,‬בטיפול יש להתמקד בהגברת‬
‫תחושת התנועה כי הפגיעה הסנסורית היא שגורמת לאבנורמליות המוטורית‪.‬‬

‫במחלת הפרקינסון יש פגיעה במשוב האודיטורי‪ .‬לכן‪:‬‬

‫החולים לא חשים שהם מדברים חלש‬ ‫‪-‬‬

‫כשמגבירים את עוצמת הדיבור הם חשים שהם צועקים למרות שעוצמת דיבורם היא בגדר הנורמה‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫המערכת של המטופל נחלשת ועליו להפעיל יותר אנרגיה כדי לדבר‪ .‬בטיפול נתרכז בדיבור בקול חזק ונבצע כיול‬
‫מחדש למערכת‪ ,‬שכן נקודת האפס שלהם היא אחרת מאצל אדם תקין ‪ .‬צריך לומר למטופל כי כדי להישמע טוב‬
‫הוא צריך להרגיש שהוא מתאמץ‪.‬‬

‫כ‪ 80%-‬מאוכלוסיית חולי פרקינסון מפתחים הפרעות דיבור וקול (דיסארטריה)‪ .‬היפופוניה‪ ,‬קול חלש‪ ,‬היא אחת‬
‫ההפרעות השכיחות ולעיתים מהווה סימן ראשוני להופעת המחלה‪ .‬בנוסף‪ ,‬נצפות הפרעות קול הכוללות‪ :‬קול‬
‫מונוטוני (עוצמת קול מונוטונית וגובה קול מונוטוני)‪ ,‬צרידות ואנפוף‪ .‬כמו כן‪ ,‬קיימות הפרעות בדיבור כגון‪ :‬שיבושי‬
‫היגוי‪ ,‬קצב דיבור מהיר או איטי‪ ,‬חוסר שטף ודיבור מרוח‪ .‬עקב הפרעות אלו מובנות הדיבור של החולה יורדת‬
‫באופן משמעותי עד למצב של פגיעה ביכולת לתקשר ולנהל חיי חברה‪ ,‬לעבוד ולשמר את איכות החיים‪.‬‬

‫‪31‬‬
 ‫התפתחות ה‪LSVT-‬‬
‫הטיפול נקרא על שם המטופלת הראשונה בשיטה (‪ )Lee Silverman Voice Treatment‬שמשפחתה תרמה‬
‫כסף למעבדות בקולרדו ובאמצעותו התחילו לחקור את השיטה‪Lorraine Olson Ramig & Carolyn Mead .‬‬
‫)‪ (1987‬התבססו על מספר עובדות‪:‬‬

‫‪ 89%‬מחולי פרקינסון סובלים מהפרעות קול )‪ (Logemann et al., 1978‬ורק ‪ 4%‬מהם מטופלים ( ‪Mutch‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.)et al. 1986‬‬

‫בטיפול זה מודגשת העובדה כי רוב חולי הפרקינסון סובלים מהפרעות קול‪ .‬נכון ל‪ ,1986-‬רק ‪ 4%‬מהחולים קיבלו‬
‫טיפול של קלינאי תקשורת‪ .‬כיום זה לא המצב אך זה עדיין בעייתי‪ .‬לדוגמא בקופת חולים כללית כיום הטיפול‬
‫בקול לא נמצא בסל של חולי הפרקינסון‪.‬‬

‫קיימת השפעה משמעותית של הפרעות הקול על ירידה במובנות הדיבור‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מהמחקרים הללו ראו כי ההיפופוניה היא גורם מספר ‪ 1‬לירידה במובנות הדיבור של החולים‪.‬‬

‫דיווחים על הצלחת טיפול אינטנסיבי המתרכז בקול בטיפול באוכלוסיית חולי פרקינסון ( ‪Scott & Caird,‬‬ ‫‪‬‬
‫‪.)1983; Robertson & Thompson, 1984‬‬

‫בתחילת שנות ה‪ 80-‬ראו כי אם עובדים על הקול מובנות הדיבור של המטופלים משתפרת‪.‬‬

‫השפעה שלילית של טיפוליים כירורגיים ותרופתיים על איכות ועוצמת הקול ומובנות הדיבור של חולי פרקינסון‬ ‫‪‬‬
‫(‪.)Larson et al, 1994; Baker et al, 1997‬‬
‫השפעה מוגבלת ולא עקבית של טיפול בדיבור מסורתי (היגוי‪ ,‬קצב) על מובנות הדיבור‪ ,‬איכות ועוצמת הקול‬ ‫‪‬‬
‫של חולי פרקינסון (‪.)Sarono,1968; Allan,1970; Green, 1980; Weiner, 1989‬‬

‫הדיבור בהיגוי‪ ,‬בנשימה‪ ,‬בקצב ובשטף לא נמצא אופטימלי‪ ,‬אך נמצא שאם מתמקדים אך ורק בעוצמת הקול‬
‫רואים שיפור בשאר המערכות‪.‬‬

‫זהו הרציונל לשיטה‪:‬‬

‫מובנות הדיבור נפגעת בגלל הפרעות ב‪:‬‬

‫דיבור‬ ‫‪-‬‬
‫קצב‬ ‫‪-‬‬
‫היגוי‬ ‫‪-‬‬
‫קול‬ ‫‪-‬‬
‫נשימה ופונציה‬ ‫‪-‬‬
‫שטף הדיבור‬ ‫‪-‬‬
‫בליעה‬ ‫‪-‬‬

‫היבטים נוירופסיכולוגיים של מחלת הפרקינסון‬

‫חשיבה איטית‬ ‫‪-‬‬

‫למידה איטית‬ ‫‪-‬‬
‫קושי בשליפה‬ ‫‪-‬‬
‫הפרעות קשב‬ ‫‪-‬‬
‫קושי ב‪ -Shifting-‬מעבר ממשימה למשימה‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫קושי בשימוש ברמזים פנימיים‪ -‬מעיין משוב פנימי‪ ,‬החולה לא שם לב שהוא מדבר בשקט וקשה לו‬ ‫‪-‬‬
‫לשפוט את עצמו‪ .‬היכולת של האדם להעריך את הדיבור שלו נפגעת ולכן אומרים לו להרגיש את‬
‫האנרגיה שהוא משקיע בזמן הדיבור‪ .‬הוא צריך להרגיש כאילו הוא צועק כדי שזה יהיה שווה ערך לדיבור‬
‫בעוצמה רגילה‪.‬‬
‫הפרעות בזיכרון פרוצדוראלי‬ ‫‪-‬‬
‫ירידה בתפקודים ניהוליים‬ ‫‪-‬‬

‫כלומר‪ ,‬לא יושב מולנו אדם קוהרנטי שיזכור לעשות את משימות שניתן לו בטיפול‪ .‬אי אפשר לעבוד איתו על היגוי‬
‫או על נשימה כי הוא לא יוכל ליישם זאת בסופו של דבר בדיבור ספונטני‪ .‬לכן עם כל המגבלות הללו הטיפול צריך‬
‫להיות פשוט‪ ,‬חזרתי‪ ,‬מובנה‪ ,‬קל להבנה ולא מעמיס‪.‬‬

‫‪32‬‬
 ‫מטרת הטיפול‬

‫‪ .1‬ללמד את המטופל לשפר את מובנות הדיבור ע"י הגברת עוצמת הקול‪.‬‬

‫‪ .2‬המטופל ילמד להשתמש בקולו החזק "באופן אוטומטי" בתקשורת יום‪-‬יומית‪.‬‬
‫‪ .3‬מטרת הטיפול מותאמת למטופלים עם דרגות חומרה שונות בהפרעות הדיבור‪.‬‬

‫מונחים טיפוליים‬

‫‪ 5‬מונחים טיפוליים‪:‬‬

‫קול חזק‬ ‫‪-‬‬

‫מאמץ בזמן דיבור‬ ‫‪-‬‬
‫טיפול אינטנסיבי‬ ‫‪-‬‬
‫כיול‬ ‫‪-‬‬
‫כימות‬ ‫‪-‬‬

‫‪ .1‬קול חזק‪”Think Loud“ -‬‬

‫רוב חולי פרקינסון סובלים מהיפופוניה (‪.)89%‬‬ ‫‪‬‬

‫קול חזק גורם לשיפור משמעותי במובנות הדיבור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫מאמץ בהיגוי‪ ,‬בחיתוכים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ירידה בקצב הדיבור‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫פשוט וקל לביצוע‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .2‬מאמץ בזמן דיבור‪"High Effort" -‬‬

‫המטופל צריך להרגיש מאמץ קולי מוגבר המשפר את ההיפוקנזיה (החולשה) בשרירי ה‪ larynx-‬והנשימה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫עקב אי סגירה גלוטית "‪ ,”Load ON the larynx‬לאמץ את ה‪.larynx-‬‬ ‫‪‬‬
‫הגברת מאמץ לשם הפקת קול חזק עוזרת למטופל הפרקינסוני להעריך מחדש את המאמץ הנדרש לביצוע‬ ‫‪‬‬
‫פעילות מוטורית כדי להשיג "קול חזק" בגבולות הנורמה‪.‬‬

‫‪ .3‬טיפול אינטנסיבי‬

‫מאפשר עליות הדרגתיות יום‪-‬יומיות במאמץ קולי‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫עפ"י התאוריה של למידה מוטורית שמדגישה את החשיבות של תרגול רב בתדירות גבוהה ( ‪Schmidt‬‬ ‫‪‬‬
‫‪ .)1975; 1978‬לכן ההמלצה של השיטה היא לבצע ‪ 4‬טיפולים בשבוע‪ 50 ,‬דקות לטיפול במשך ‪ 4‬שבועות‪.‬‬
‫חיזוק מידי ‪ ‬עליה במוטיבציה‬ ‫‪‬‬
‫יישום מהיר בחיי יום‪-‬יום‪ ‬הרגל‬ ‫‪‬‬

‫‪ .4‬כיול‪Calibration -‬‬

‫המטופל "מכויל מחדש" לרמה חדשה של מאמץ קולי הדרוש להפקת עוצמת קול בטווחי הנורמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫המטופל לומד שהפקת ה"קול החזק"‪ ,‬במאמץ גורמת להפקת עוצמת קול בטווחי הנורמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הבנת הקשר בין הגברת מאמץ קולי והפקת קול חזק חשובה לרכישת המיומנות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫שימוש בקול החזק באופן אוטומטי בתקשורת יום‪-‬יומית‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ .5‬כימות‪Quantification -‬‬

‫חיזוק המטופל והקלינאי ע"י נתונים אובייקטיבים (מד דציבלים או ‪.)MFT‬‬ ‫‪‬‬
‫מאפשר מדידת יעילות הטיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫קל לדיווח‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫מה הייחוד של טיפול לפי ‪?LSVT‬‬

‫אינטגרציה של טכניקות טיפוליות ופיתוח תכנית טיפול המיועדת לחולי פרקינסון עם הפרעות דיבור וקול‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫ניסו את השיטה הזו גם על ‪ CP‬ו‪ CVA-‬אבל עיקר הפיתוח הוא על פרקינסון‪.‬‬
‫תומכת בתאוריות של לימוד מוטורי ורכישת מיומנות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫חזרתיות ותרגול רב‪."OVERLOAD" -‬‬ ‫‪‬‬
‫מאמץ מוגבר‪ -‬המטופל מתחרה נגד עצמו ולא נגד הנורמה‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫כיול להשקעת מאמץ פיזי לפונציה‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪33‬‬
 ‫מטרה אחת‪ -‬הגברת עוצמת הקול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫טיפול‬

‫בדיקה לרינגיאלית לפני תחילת טיפול‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 4‬פעמים בשבוע באורך ‪ 50-60‬דקות במשך ‪ 4‬שבועות (‪ 16‬טיפולים)‬ ‫‪‬‬
‫משימות יום‪-‬יומיות (‪ 35‬דקות)‬ ‫‪‬‬
‫משימות דיבור "קולניות"‪ -‬בהדרגתיות (‪ 30‬דקות)‬ ‫‪‬‬
‫הפקת תנועה לאורך זמן ובקול חזק‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפקת תנועה בטווחי גובה טון מקסימליים‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הפקת דיבור פונקציונאלי בעוצמת קול חזקה (ביטויים‪ ,‬משפטים‪ ,‬קריאה ודיבור חופשי)‬ ‫‪‬‬
‫אין צורך לבצע תרגילי נשימות‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫הקלטת המטופל בווידאו ואודיו‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫תרגול באופן עצמאי ‪ 10-15‬דקות ביום‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪SLP - direct, specific & redundant‬‬ ‫‪‬‬
‫"‪"BE LOUD‬‬ ‫‪‬‬

‫סיום טיפול ‪LSVT‬‬

‫"כשהמטופל מדווח"‪ :‬הקול חזק או מרגיש "כאילו" צועק‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫עליה במוטיבציה בהפקת הקול החזק בדיבור ספונטני‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫כשהקול חזק ‪ 90%‬מזמן ביצוע משימת דיבור ו‪ 80%-‬בדיבור חופשי‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫פרוגנוזה טובה‬

‫פרקינסון אדיופטי עם "‪."hypoadducted voice‬‬ ‫‪-‬‬

‫מחלת הפרקינסון בשלבים הראשונים של המחלה (‪.)1-3‬‬ ‫‪-‬‬
‫מטופלים עם מוטיבציה גבוהה המכירים בחשיבות התקשורת‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫מטופלים המעורבים חברתית ומקצועית וזקוקים לתקשורת‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫קוגניציה שמורה‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫פרוגנוזה לא טובה‬

‫כשהמטופל לא מצליח להרגיש מאמץ בזמן פונציה‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫כשהטיפול לא מתרכז רק בקול‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ 16‬הטיפולים לא הסתיימו ב‪ 4-‬שבועות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫כשקיימת ירידה קוגניטיבית ובלבול‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫כשמופיעות תופעות לוואי מהתרופות‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫כשמתפתחת פתולוגיה באזור מיתרי הקול‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫המבחן יכלול שאלות פתוחות (‪ 5‬נקודות כל אחת) ואמריקאיות (‪ 4‬נקודות כל אחת)‪.‬‬

‫שאלות למרצה ניתן לשלוח לאי‪-‬מייל‪yaelm@tlvmc.gov.il :‬‬

‫‪34‬‬