No. Ruj.

: PEISB/ENG/PSD/PW/F040
Dokumen :
PROSEDUR No. Keluaran :
PENYELIAAN KERJA No. Pindaan :
BERKALA Tarikh :
Muka Surat :

BORANG PEMERIKSAAN BERSAMA / SENARAI SEMAK SERAHAN

DAN PERAKUAN SIAP KERJA (BERKALA PAVEMEN)

Kriteria Penerimaan
A Terima
B Terima Dengan Ulasan
C Tidak Diterima
D Belum Siap

PROJEK : KONSESI :
RUJUKAN :
(No projek, laluan dan seksyen, daerah / negeri)

TARIKH TERIMA NOTIS PERAKUAN SIAP KERJA :

TARIKH PEMERIKSAAN :

ITEM DESCRIPTION A B C D ULASAN

1 KERJA PAVEMEN
a. Permukaan jalan bersih dan sedia untuk
penerimaan.
b. Pemeriksaan Finished Surface Condition
meliputi antaranya kawasan retakan, ravelling,
bleeding, surface irregularity dan lain-lain yang
berkaitan (yang memungkinkan penerimaan
tidak dapat di buat)
c. Hamparan di buat mengikut dan mematuhi
garisan serta ukuran. (Nyatakan & periksa
secara rambang ukuran panjang dan lebar)
d. Lapisan pavemen mempunyai ketebalan purata
tidak kurang dari yang telah di tetapkan.
e. Lain - lain :

f. Outstanding Works (If any)

g. Kecacatan / kerosakan nyata yang di kesan

(Sila isikan di borang kerosakan / kecacatan).
 No. Ruj. : PEISB/ENG/PSD/PW/F040
Dokumen :
PROSEDUR No. Keluaran :
PENYELIAAN KERJA No. Pindaan :
BERKALA Tarikh :
Muka Surat :

ITEM DESCRIPTION A B C D ULASAN

GARISAN JALAN

a. Setting out & tanda di atas permukaan jalan

seperti di nyatakan.
b. Ketebalan & lebar hamparan tanda/garisan
jalan seperti dinyatakan/ditetapkan.
c. Hamparan & kawalan daripada kerosakan.

d. Pencapaian keperluan tahap pantulan.

e. Kecacatan / kerosakan nyata yang di kesan

(Sila isikan di borang kerosakan / kecacatan)
3 ROAD SHOULDER

a. Kelulusan bahan

b. Pemadatan dan kamber

4 ROAD FURNITURE

a. Mengikut spesifikasi JKR

b. Berfungsi

5 PEMERHATIAN-PEMERHATIAN LAIN

a.

b.

c.

6 KOMEN KESELURUHAN

Pemeriksaan Bersama & Disaksikan :

(PBT / Wakil PBT) (SYARIKAT

KONSESI)
Nota :

1. Tarikh CoC :

2. DLP ( Mula / Tamat ) :

 No. Ruj. : PEISB/ENG/PSD/PW/F040
Dokumen :
PROSEDUR No. Keluaran :
PENYELIAAN KERJA No. Pindaan :
BERKALA Tarikh :
Muka Surat :