<Fever in adulthood>

발열환자의 Alarm Sx.

국소증상이 없는 발열의 원인

해열제의 특징
> 발열 시간을 단축시키는 것은 아님
> 해열제의 원리: PGE2 합성 억제 (aspirin, NSAID, steroid, tyrenol)
> 해열제 투여의 적응증
<Fever in childhood>

소아 발열의 m/c 원인: 급성 감염

> 대부분 viral infection
> 10일 미만 지속

S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae => 신생아에서 폐렴, 수막염의 원인균

무병소발열 (Fever w/o a focus)

> 국소 증상이 없는 발열과 동일 (36개월 미만에서)
소아이기 때문에 어디가 아픈지 표현을 못 하는 상황, 대부분 self-limited viral infection
vs. 불명열(fever of unknown origin): 열이 있는데 진단을 해서 꼭 그 원인을 찾아내려고
> 원인 불명열에는 경험적 항생제를 투입하지 않음.

> 36mo. 이하에서 발열의 20%

> 일부는 심각한 세균 질환 (sepsis, meningitis, UTI)의 원인이 될 수 있음

1) 무병소발열이 있는 신생아(<1mo.)
> 기침, 콧물 등 동반 증상 없어야 함!
> 무조건 입원시켜서, 혈액/소변/CSF 배양검사 후 경험적 항생제 투여가 원칙.

2) 1-3개월 미만 영아의 발열: 38~38.2도 이상에서 검사를 요구함

LOW RISK 기준:

 > Low risk의 경우 항생제를 쓸수도, 안 쓸수도 있다.

3) 발열이 있는 3~36mo. 소아
> 39도 이상 발열이면 배양검사 실시 (경험적항생제는 X)
> toxic해보이는 경우 입원

<Developmental delay>

Development Milestones

Development 장애 증후군 - 예시
heart - aortic stenosis
이마가 넓고, 입술이 두꺼움
Williams Sd.
볼이 빵빵함
global developmental delay
cardiac rhabdomyoma
hypopigmented macule
TS-complex
경련
global developmental delay
날 때부터 못먹고 호흡이상
Spinal muscular delayed motor development
atrophy 저긴장 신생아
tongue fasciculation
여아, 6개월까지는 잘 자람
머리 둘레 증가속도가 감퇴
Rett Sd.
파리처럼 손으로 비비기만 함
gait ataxia
 26주쯤 일찍 태어남
global developmental delay
PVL, cerebral palsy 특히 운동기능 장애
incr. spasticity, DTR 항진
UMN Sx.
imited viral infection
꼭 그 원인을 찾아내려고 하는 상황
<Common Cold>

1. 감기 vs. 독감

독감: 국내 peak가 2월, 2nd peak 3월 => 계절성이 뚜렷

2. 세균(GAS) vs. 일반 바이러스 감염: tonsilitis 등 인두 중심의 증상으로 왔을 때.

<Weight change>

문제 있는 체중감소의 정의:
1) 식사량 / 운동량이 변하지 X
 2) 6mo. 간 5% 이상 감소
3) 6mo. 간 10% 이상 감소시 심각한 상황.

빠른 시간내 체중 변화: 주로 fluid의 문제

빠르게 감소 -> cholera 등
빠르게 증가 -> 체액 저류 (콩팥, 심장의 문제 고려)
제일 중요!!
<Diarrhea>
1. 설사가 맞나?
가성설사, 변실금, 일출성 설사 배제

2. 급성 설사? 만성 설사? > 기준은 2wk / 4wk

급성 설사에서 진단적 검사의 적응증

급성 / 만성 설사: 주 원인
급성 설사 - 주로 감염성 (>90%)
만성 설사 - 주로 비감염성

<Constipation>

기능성 변비(FC)의 진단기준

급성 변비 - 종양, 협착 등 기질적 원인, 4~50대에서 최근 배변습관의 변화가 발생한거면 즉각 평가

CBL case) 갑상선기능저하증, 약물 복용 등에 의해 변비가 생길 수 있음
만성 변비 - 대부분 diet의 문제, 식습관 관련해 물어보기
> 만성 변비는 대부분 "기능성 변비"
>> Colon transit time을 측정해서 정상이면 => Functional bowel Ds.
>> 정상이 아닌 경우(실제 slow transit): 기저질환에 의한 것인지를 판단!

급성/만성 변비 기준: 3mo. (설사: 2wk/4wk)

FBD 기준: 6mo 전에 시작 + 3mo 이상 지속

만성 변비환자의 진단적 접근

e.g. 변비의 기질적 원인: 대장암, 허혈, 협착, 직장류, 항문열창 등

* 대장암의 경고증상

> 가장 먼저 해야 할 검사는 DRE

발생한거면 즉각 평가
<Chest pain>

생명에 위협을 줄 수 있어 빨리 대응 필요한 질환 4가지:

1. PE (pulm. embolism)
2. spont. pneumothorax (자발공기가슴증)
3. aortic dissection (대동맥박리)
4. acute ischemic heart Dz. (급성허혈성심질환)

심각한 합병증을 야기할 수 있는 만성 질환 3가지:

1. Stable angina (안정형 협심증)
2. Pulmonary hypertension
3. Aortic stenosis

급성이고, 생명에 위협은 없지만 특별한 치료 필요한 3가지:

1. pericarditis
2. pneumonia/pleuritic
3. Herpes zoster (대상포진)

* 심근 효소의 종류와 특징, 장단점 비교

 troponin: 민감도/특이도 최고이지만 반감기 길다, 다른 질환에서도 상승 可(당뇨
CK-MB: 특이도 좋고 반감기도 짧음, troponin보단 적게 올라감.
AMI 진단에 단독으로는 사용 X
CK는 not cardiac-specific: MB와 함께 측정요
myoglobin: 가장 빨리 상승(2시간 內), skeletal m.에도 존재해 특이도 떨어짐

<Dyspnea>

acute dyspnea의 원인 6가지

자세에 따른 변화 양상 > orthopnea에 pericarditis도 포함

흉통 -> 가장 중요한 정보는 심전도

흉곽의 문제로 숨이 찬다 -> 가장 먼저 할 검사는 CXR

<Wheezing>
도 상승 可(당뇨, 신질환 등)

이도 떨어짐
좁아진 길을 공기가 통과하며 나는 소리

좁아진 공기 길, but 분비물에 의해 발생

흡기시 들림, 좁아진 세기관지가 펴지면서

>> pneumonia, interstitial fibrosis에서 들림
<GI Bleeding>

위장관 출혈: 부위별 차이

1. 상부 위장관중 식도, 위: 내시경으로 접근 용이
> 내시경으로 출혈 위치 확인, bleeding control 가능
2. 하부 위장관중 대장, 항문: 내시경으로 control하기 더 어려움
> active bleeding시 출혈 부위 찾기 어려움
3. 소장: 내시경으로 못들어감
> bleeding control을 위해 주로 angiography 등을 사용

상부위장관 출혈의 원인 > 토혈이 흔하고, 흑변은 최소 14hr. 경과 후 나옴

1. 소화성 궤양 (peptic ulcer): 50%
2. 위식도정맥류 (GE varices): 40% > 간질환 존재시 먼저 의심
3. Mallory-Weiss tear: 10% > 구역 후 토혈 (특징적)
> 상부위장관 출혈의 경우 비위관 세척시 혈괴/혈액이 관찰

하부위장관 출혈의 원인
1. 치핵 (hemorrhoid)
2. 치열 (anal fissure)
3. 게실 (diverticulosis) > 8~90%에서 spont. 하게 출혈 멈춤 (M-W tear
혈관확장증 (vascular ectasia): old age에서 잘 발생

소장 출혈의 원인 전체 GIB의 10%, obscure GIB의 3/4 차지

m/c: NSAID 유발 미란(erosion) & 궤양(ulcer)
40세 이하의 경우 Meckel's diverticulum, 장중첩증 등을 의심

위장관 출혈에 대한 접근

> 활력 징후: BP, HR

Shock index = HR / SBP (정상치

식도정맥류(GE varieces) 치료원칙

Endoscopic therapy:
식도 - variceal ligation/stenting (EVL)
위 - EVO(endoscopic variceal obliteration)
멈춤 (M-W tear과 유사)

BP (정상치 0.5-0.7)
<Cough>

기간에 따른 분류: 가장 먼저 할 일!!

A. 급성: <3wks
1) acute resp. tract infection (m/c): cold, pneumonia
2) exacerbation of chronic pulm. Dz.

> 해당사항 없으면 대증치료

1) 65yr
2) 2wks 이상
3) 기저 심폐질환 악화소견
4), 5) 기타등등…

B. 아급성: 3~8주
postinfectious cough (m/c)
원인: persistant airway inflamm. / postnasal drip
> post-infectious인지 불명확한 경우 chronic cough의 원인을 고려해야.
> subacute cough는 문제유무와 무관하게, CXR를 강력히 권한다. (결핵 배제 위해

C. 만성: >8wks
 1. Smoking, ACEI 먼저 문진으로 배제
2. CXR 먼저 찍어봐서 잘 보이는 질환 배제 (결핵 등)
3. 후비루(postnasal drip), 비염증상, 부비동 X선
-> UACS(postnasal drip Sd.= rhinitis, rhinosinusitis) 배제
4. 폐기능검사: 스테로이드 반응성 (천식 등) 질환들 배제 > Hx.상 천식검사 먼저
5. 위식도역류질환 경험적 치료, 24hr 식도산도검사 시행
6. CT, 기관지내시경 등 복잡한 검사를 진행

폐기능검사결과: FEV1/FVC < 70이면 airway obstruction

확장제 투여 양성반응은, FEV1이 200cc 이상 증가하거나 12% 이상 증가

<Hemoptysis>

가장 먼저 할 일: 객혈 이외의 원인과 감별! (가성객혈: pseudohemoptysis)

* 코, 목, 잇몸출혈 > 흡연자, 고령의 경우 상기도종양을 고려
* 토혈과의 감별
> 객혈: 오심, 구토는 동반 X
> 객혈은 기침이랑 같이 나옴
> 선홍색, 거품이 섞임
> 대식세포, 호중구가 섞여 있음

두 번째로 할 일: 객혈의 양!
Severe(massive): 200~600cc/day, >1cup
* medical emergency
> Airway 유지하고 지혈해야.
1) absolute bed rest, supply O2
2) airway protection: bad lung down, double-lumen endotracheal tube
3) 이후에 지혈 시도: BAE(bronchial a. embolization: 1st choice), 안되면
이외의 경우, 문진 + 검사
기관지내시경: CXR, CT, CBC, 가래검사로도 원인을 알 수 없을 때 고려!
> 특히 bronchogenic carcinoma를 진단에 도움됨.

객혈: 중간/작은 크기의 기도(기관지)에서 나오는 것이 m/c

폐질환 악화소견

. (결핵 배제 위해)
> Hx.상 천식검사 먼저할수도

나 12% 이상 증가시!

endotracheal tube
t choice), 안되면 bronchoscopy
<Arrhythmia>

ECG에 따른 분류

심박속도 QRS 모양 양상 질병 종류
Regular ST, AT, AFL, PSVT
Narrow
irregular AF
Tachy
regular VT >> SVT
Wide
irregular TdP, AF in WPW
Sinus node dysfxn.
Brady
AV block

<Palpitation>

실신과 관련된 두근거림 환자

>> VT에 대해 생각해야! (짧게 지속되지 않는 VT)
> 가끔 SVT에서도 가능하지만 VT를 가장 중요하게 생각해야 함.

진단: 고위험군을 찾아내는 것이 목적이다

> 대부분은 benign
> 고위험군:
structual heart Ds.
 VT/VF
> 치료법:
1) premature beat: reassurance, β-blocker
2) sustained tachyarrhythmias: RFCA, 항부정맥제
3) VT/VF @ structual heart Ds.: ICD
<Nausea / Vomiting>

오심/구토의 원인
A. intraperitoneal disorders
e.g. GI obstruction (SMA Sd. 등등)
B. extraperitoneal disorders
cardiopulmonary Dz. (MI 등에서도 동반 가능)
labyrinthine, intracerebral disorders
C. medications
Chemotherapy
Antibiotics
anti-arrythmics (e.g. lidocaine)
metformin 등의 oral hypoglycemics
oral contraceptives, digoxin, etc…
D. metabolic disorders
adrenal insufficiency
thyroid, parathyroid Dz.

<Abdominal pain>
복통 - 위치에 따른 분류

특히, low abdominal pain의 원인: diverticulitis, ischemic colitis

Abdominal pain: 기전에 따른 분류

parietal pain(벽쪽 복막) visceral pain(내장쪽 복막)
위치 well-localization poor localization (midline)
느낌 sharp pain dull, vague pain
fiber Ad C
원인 direct 원인(chemical, bacterial) obstruction/distension이 원인

복통의 원인 - 놓치면 안되는 응급 5가지

1) acute appendicitis
2) acute mechanical ileus
3) bowel perforation
4) torsion of ovary cyst
5) vascular problem

abdominal pain 약제 - antispasmodics, tricyclic antidepressants

<Abdominal distension / Ascites>

진단적 복수 천자가 필요한 경우

1) grade 2, 3(신체 검진으로 확인)의 복수가 새로 발생
2) 복수가 chief complaint
3) 세균감염이 의심 (복통 동반, 열이 있는 등)
> 복수천자시는 avoid inf. epigastric aa.

복수 천자시 시행할 검사
Routine: C/C, D/C, Albumin, Protein

복수의 감별 진단

복수의 치료 - diet(저염식), 약물

> 목표: negative sodium balance

> 약물: urinary excretion 증가 (spironolactone이 furosemide보다 더 효과적)

자발성 세균성 복막염 (SBP)

> 원인: 장내 세균의 translocation (E. coli, K. pneumonia가 m.c)
> 진단기준: 1) SAAG > 1.1인, 간경변에 의한 복수 환자,
2) 복수검사상 중성구수 > 250/cc
>> spontaneous bacterial peritonitis 진단
> 치료: 3세대 세팔로스포린 5~10일 정주: Cefotaxime, ceftriaxone
> 예방: 국내 항생제 내성이 많아 효과가 미흡, GE varices일때 예방적으로 사용
<Jaundice>

Bilirubin의 대사

황달의 원인
1. 비포합형 고빌리루빈혈증 (오줌색이 안바뀜)
> Gilbert Sd.
전 인구의 3~10%
UGT1 유전자 발현 감소
증상 유발 인자: 금식, 수술, 발열, 감염, 스트레스
치료 불필요 (reassurance)
2. 포합형 고빌리루빈혈증
1) 간염 및 간경변증: 속도 결정 단계인 배설 기능이 가장 큰 영향.
2) 담도의 기계적 폐쇄 (결석, 염증, 종양) > ALP, γGT가 AST/ALT보다 크게 증가
 > 열이 나고 통증 있으면: cholangitis (Charcot triad, RUQ 통증)

CBD stone w/ cholangitis

> 진단: 복부초음파, ERCP로 제거 가능
> 치료: ERCP w/ endoscopic sphincterotomy, laparoscopic cholecystectomy
T보다 크게 증가
ystectomy
<Edema>

부종의 원인 - Starling force의 기준에서 접근

약물이 원인인 경

부종 환자에게 접근법
 부종 환자의 치료법
1) 원인 질환 교정!
2) 저염식!
3) Na retention시키는 약제 중단 -> 이후 이뇨제 사용

<Azotemia> > AKI, CKD를 DDx. 하는 것이 중요!!

AKI의 치료법

AKI - 투석의 적응증

CKD의 치료법
<Oliguria, Anuria>
약물이 원인인 경우
<Headache>

강조 1.

강조 2. Meningial irritation Sx.

강조 3. imaging 필요한 시점

결핵 뇌수막염이 아니라
meningococcal menin
강조 4. 편두통 예방약제
1. topiramate
금기증: 녹내장, 요로결석
부작용: 체중감소
2. propranolol
금기증: 천식, maybe COPD…?
갑상선기능항진된 사람에게 더욱 유용할 것.
부작용: 체중 증가, 악몽, 서맥
3. amitriptyline
부작용: 졸림, 입이 마름
노인에서 요폐색, 인지기능저하 등 유발가능

<Dizziness, Vertigo>

BPPV의 치료법
post. canal: Epley maneuver
horizontal canal: Barbecue rotation

BPPV: 안구진탕 / 충동검사 모두 음성

결핵 뇌수막염이 아니라
meningococcal meningitis
<Urinary abnormalities>

소변검사 - 방법론
소변검사 = dipstick + microscopy
1) 아침에 농축뇨 - 약산성(12hr. 금식 후)
2) 실온보관: 냉장보관하믄 안됨
3) 요비중 - 1.010이 등장뇨, 1.020~1.030정도가 적당히 농축됨.
4) 알칼리 소변: 채식주의자 / RTA 있는 경우
5) ascorbic acid(Vit. C): HU 있는데 위음성 가능.

<Hematuria>

1. Dipstick OB (-)
pseudohematuria: warfarin, levodopa, rifampin, bile, porphyrin…

2. dipstick 양성: spun urine & serum 확인!

hematuria - 소변 상층액은 투명, 현미경에서 RBC 관찰
hemoglobinuria - 소변 상층액, serum 모두 붉다 (hemolysis)
myoglobinuria - 소변 상층액만 붉음, CK elevation

3. Gross hematuria: > 10,000 RBC/min

무증상성 혈뇨의 감별진단

<Proteinuria>

정의: 하루 150mg 이상 소변으로 배출

(Albumin이 정상적으로 30mg정도, THP가 80mg정도씩 분비됨)
albuminuria: > 30mg/day
Macroalbuminuria: >300mg/day
overt proteinuria: > 500mg/day
nephrotic proteinuria: > 3.5g/day

Proteinuria의 종류별 감별

> 감별 방법: Urine PEP (protein electrophoresis)

단백뇨의 정량적 측정 방법
1) 24 hour urine collection > Cr. 도 같이 검사해 제대로 모았는지 확인.
2) Spot 소변 단백(mg/dL)/creatinine/(mg/dL) 비

orthostatic proteinuria의 경우, 밤에 8시간만 따로 모아서 <50mg/8hr임을 확인하면 진단 가

는지 확인.

/8hr임을 확인하면 진단 가능.

<Depression>