Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasi PDF

Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia Volume 6 No 2 July-December 2018
Published by Universitas Airlangga
EVALUASI SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN DI RUMAH SAKIT
The Evaluation of Patient Safety Incident Reporting System at a Hospital
Arfella Dara Tristantia
IAKMI Jawa Tengah, Indonesia
E-mail:tristantia25@gmail.com
ABSTRACT
Background: Incident reporting systems are designed to obtain information about patient safety and used for
organizational and individual learning.
Aims: The objective is to evaluate the implementation of patient safety incident reporting system at a hospital of
Surabaya.
Method: This study was an observational descriptive research supported by qualitative data. This study used
Health Metrics Network (HMN) model.
Results: The results of the input evaluation show that there was a policy that regulates the incident report, but its
implementation was still not appropriate with no direct funding. However, facilities were provided for reporting.
There were socialization for employees who have different understanding and responsibility, organizational
structure of the patient safety team, problem solving method which had not used PDSA (Plan, Do, Study, Action),
and computerized technology.
Conclusion: The process evaluation shows that the indicators were in line with the rules. The data sources were
in accordance with the guidelines. Data collection, process, presentation, and analysis were in line with the
theory. The output evaluation shows the submission of incident reports had not been timely. Moreover, the report
was complete and suitable to the existing guidelines, and it had been used for decision-making. It is required for
the hospital to revise the guidebook of incidence reporting and improve the human resource skill.
Keywords: evaluation, incident, patient safety, reporting
ABSTRAK
Latar Belakang: Sistem pelaporan insiden dirancang untuk memperoleh informasi tentang keselamatan pasien
yang digunakan sebagai pembelajaran organisasi dan individu.
Tujuan: Tujuan penelitian adalah untuk mengevaluasi pelaksanaan sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit. Penelitian berupa deskriptif observasional yang ditunjang dengan data kualitatif. Evaluasi
dalam penelitian ini menggunakan model Health Metrics Network (HMN).
Hasil: Hasil evaluasi sistem pelaporan insiden keselamatan pasien di sebuah rumah sakit di Surabaya
menunjukkan bahwa dari segi input telah ada kebijakan yang mengatur pelaporan insiden keselamatan pasien
akan tetapi pada pelaksanaan kebijakan ini sayangnya masih belum sesuai, tidak ada dana yang secara
langsung namun diberikan fasilitas untuk pembuatan laporan, para petugas telah diberikan sosialisasi namun
adanya perbedaan pemahaman serta rasa tanggung jawab petugas, struktur organisasi tim keselamatan pasien
telah ada, metode penyelesaian masalah belum menggunakan PDSA (Plan, Do, Study, Action), teknologi yang
digunakan sudah terkomputerisasi.
Kesimpulan: Evaluasi segi proses, indikator sudah sesuai dengan peraturan, sumber data sudah sesuai dengan
pedoman dan panduan insiden keselamatan pasien, serta pengumpulan, pengolahan, penyajian, dan analisis
sudah sesuai dengan teori. Evaluasi segi output, penyerahan laporan insiden belum tepat waktu, laporan telah
lengkap dan sesuai dengan panduan yang ada, dan laporan telah digunakan untuk pengambilan keputusan.
Rumah sakit diharapkan dapat memperbaiki panduan pelaporan insiden dan meningkatkan kemampuan sumber
daya manusia.
Kata Kunci: evaluasi,insiden, keselamatan pasien, pelaporan
Received: 13 December 2017 Accepted: 21 February 2018 Published: 1 December 2018
PENDAHULUAN
Pada Tahun 2007, World Health keamanan pasien sebagai prioritas. Undang-
Organization menyatakan keselamatan pasien Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
dijadikan prioritas dalam pelayanan kesehatan. menjelaskan bahwa rumah sakit wajib menerapkan
Pemberi layanan kesehatan harus mengutamakan standar keselamatan pasien dan dilaksanakan
Evaluasi Sistem Pelaporan… 83 Tristantia

melalui pelaporan insiden, menganalisis dan data, manajemen data, produk informasi, serta
menerapkan pemecahan masalah dalam rangka diseminasi dan penggunaan informasi kesehatan
menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan. (Jakti, 2016). Salah satu dari informasi kesehatan
Kesalamatan pasien merupakan sebuah negara adalah informasi tentang keselamatan
sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman. pasien. Informasi tentang keselamatan pasien
Sistem tersebut terdiri dari asesmen risiko, negara salah satunya didapatkan dari adanya
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan sistem pelaporan eksternal atau pelaporan tentang
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden keselamatan pasien yang dikirim dari rumah
insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan Nasional.
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh Rumah sakit yang menjadi lokasi penelitian
kesalahan akibat melakukan suatu tindakan atau ini merupakan salah satu rumah sakit swasta yang
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil. telah menerapkan program keselamatan pasien dan
Insiden keselamatan pasien merupakan setiap telah memiliki sistem pelaporan insiden
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang keselamatan pasien sejak tahun 2016. Menurut
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan hasil wawancara dengan petugas Komite
cedera yang dapat dicegah pada pasien Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(Kementerian Kesehatan RI, 2017). (PMKP), salah satu permasalahan yang ada yaitu
Sistem pelaporan insiden didesain untuk sistem pelaporan yang belum berjalan optimal.
memperoleh informasi tentang keselamatan pasien Penelitian ini bertujuan untuk melakukan evaluasi
yang dapat digunakan bagi pembelajaran organisasi pelaksanaan sistem pelaporan insiden keselamatan
dan individu (Stavropoulou et al., 2015). Pelaporan pasien yang ada di rumah sakit tersebut. Hasil dari
insiden keselamatan pasien yang baik mampu penelitian ini dapat menjadi bahan masukan bagi
mendukung upaya dalam melakukan identifikasi pihak manajemen rumah sakit dalam meningkatkan
risiko pada insiden yang berpotensi menyebabkan penerapan sistem pelaporan insiden keselamatan
ancaman keselamatan pasien (Gunawan et al., pasien yang lebih baik lagi sehingga mampu
2015). Pelaporan insiden keselamatan pasien mendukung program keselamatan pasien.
merupakan suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan METODE
solusi untuk pembelajaran (Kementerian Kesehatan
RI, 2017). Penelitian ini merupakan studi deskriptif
Pelaporan insiden keselamatan pasien, observasional dengan rancang bangun cross
menurut Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit sectional yang ditunjang dengan data kualitatif.
(2015) dilakukan secara internal dan eksternal. Informan dalam penelitian ini antara lain adalah
Pelaporan internal yaitu adanya laporan tentang Ketua Komite PMKP, Sekretaris Komite PMKP,
insiden yang terjadi di lingkungan rumah sakit. Koordinator Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
Pelaporan eksternal dilakukan dengan pelaporan Champion Mutu dan Keselamatan Pasien di unit
dari rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien yang sering melakukan laporan insiden
Rumah Sakit (KKP-RS) Nasional. Hasil dari keselamatan pasien.
pelaporan insiden keselamatan digunakan untuk Variabel dalam peneltian ini berdasarkan
pengambilan keputusan dan dijadikan sebagai komponen model evaluasi Health Metrics Network
pembelajaran. Pengambilan keputusan tersebut (HMN) yang disesuaikan dengan kebutuhan peneliti
agar dapat tepat sasaran, maka diperlukan evaluasi terdiri dari segi input yakni kebijakan, pendanaan,
pelaporan insiden keselamatan pasien. sumber daya manusia, organisasi, metode
Evaluasi pelaksanaan pelaporan dapat penyelesaian masalah, teknologi. Indikator, sumber
dilakukan evaluasi dengan menggunakan sebuah data, pengumpulan data, pengolahan data,
kerangka Health Metrics Network (HMN) yang penyajian data, analisis data dianalisis sebagai
dikembangkan oleh World Health Organization komponen proses. Ketepatan waktu, kelengkapan
(WHO) pada tahun 2008. Kerangka Health Metrics data, dan pengambil keputusan termasuk
Network (HMN) bukan hanya berfokus pada komponen output.
informasi tentang penyakit saja tetapi seluruh Pengumpulan data dengan melakukan
sistem statistik dan informasi kesehatan. Kerangka wawancara kepada informan yang terlibat langsung
tersebut dijadikan standar secara universal untuk terhadap sistem pelaporan insiden keselamatan
membimbing pengumpulan, pelaporan, dan pasien, melakukan observasi, dan telaah dokumen.
penggunaan informasi kesehatan. Kerangka HMN Data sekunder didapatkan dari telaah dokumen
bertujuan untuk mengembangkan dan memperkuat laporan Insiden Keselamatan Pasien Triwulan II
sistem informasi kesehatan negara serta membantu rumah sakit. Data yang telah dikumpulkan
dalam penerapan monitoring dan evaluasi yang selanjutnya dianalisis dengan menggunakan model
berkelanjutan (WHO, 2008). Selain itu, kerangka Miles dan Huberman yang terdiri dari tiga tahap
tersebut membantu mengidentifikasi kesenjangan yaitu reduksi data, penyajian data, dan verifikasi.
dan isu penting yang dapat dilihat dari sudut Penyajian data yang digunakan dalam penelitian
pandang stakeholders yang terlibat dalam sistem yaitu dengan teks yang bersifat naratif. Teknik
informasi kesehatan (Mbondji et al., 2014). pemeriksaan data menggunakan metode triangulasi
Health Metrics Network mempunyai enam sumber dan teori.
komponen utama yaitu sumber daya sistem Keterbatasan penelitian ini yaitu hanya
informasi kesehatan, indikator kesehatan, sumber dilakukan selama satu bulan untuk melakukan

evaluasi pelaksanaan sistem pelaporan insiden Gambaran Umum Pembuatan Pelaporan Insiden
keselamatan pasien yang ada. Penelitian ini tidak Keselamatan Pasien di Rumah sakit
bisa melihat umpan balik dari hasil evaluasi yang Pelaporan insiden keselamatan pasien di
dilakukan oleh peneliti karena adanya keterbatasan Rumah sakit dilakukan ketika terjadi insiden. Alur
waktu dan subjektivitas informan sangat tinggi. pelaporan insiden keselamatan pasien terdiri dari
dua jenis yaitu alur pelaporan insiden secara
HASIL DAN PEMBAHASAN internal dan eksternal. Laporan insiden keselamatan
pasien Sub-Komite Keselamatan Pasien Rumah
Informan penelitian ini terdiri dari informan Sakit merupakan suatu pelaporan yang tertulis setia
utama yang memberikan informasi tentang pada Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
pelaksanaan pelaporan insiden keselamatan pasien Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
di rumah sakit dan informan penunjang sebagai Cedera(KPC) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
sumber informasi untuk menguji kredibilitas hasil yang menimpa pasien atau kejadian lain yang
wawancara dengan informan utama. Informan menimpa keluarga dan pengunjung. Sedangkan
utama terdiri dari tiga orang. Jabatan dari ketiga laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS
informan utama yaitu Ketua Komite PMKP, merupakan suatu pelaporan anonim dan tertulis ke
Koordinator Keselamtan Pasien, dan Champion KKP-RS setiap KTD atau KNC yang terjadi pada
Mutu dan Keselamatan pasien. Sedangkan pasien yang kemudian dilakukan analisis penyebab,
informan penunjang yaitu sekretaris komite PMKP. rekomendasi dan solusinya. Penjelasan alur
Pendidikan terakhir dari seluruh informan adalah pelaporan insiden keselamatan pasien secara
strata satu dengan pengalaman kerja lebih dari tiga internal dijelaskan melalui Gambar 1 tentang bagan
tahun. alur pelaporan yang dimiliki oleh rumah sakit.
Sumber: Komite PMKP Rumah Sakit Tahun 2017
Gambar 1. Bagan Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan kebutuhan peneliti. Pada segi input dan proses
Pasien terdiri dari enam aspek, sedangkan dari segi output
Pada penelitian ini, evaluasi sistem terdiri dari tiga aspek. Kerangka evaluasi untuk
pelaporan insiden keselamatan pasien sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
menggunakan model evaluasi Health Metrics dijelaskan pada Gambar 2.
Network (HMN) yang sudah disesuaikan dengan
INPUT PROSES OUTPUT

1) Kebijakan/ Panduan 1) Indikator 1) Ketepatan waktu
2) Pendanaan 2) Sumber data 2) Kelengkapan data
3) Sumber daya manusia 3) Pengumpulan data 3) Pengambilan
4) Organisasi/ Manajemen 4) Pengolahan data keputusan
5) Metode penyelesaian masalah 5) Penyajian data
Evaluasi Sistem Pelaporan…
6) Teknologi 6) 85
Analisis data Tristantia
EVALUASI
Gambar 2. Kerangka Evaluasi Health Metrics Network
Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan kepada Sekretaris Komite PMKP atau Ketua Komite
Pasien dari Segi Input PMKP. Pembuatan laporan insiden masih
Evaluasi sistem pelaporan insiden dilimpahkan kepada kepada satu petugas. Hal
keselamatan pasien dilihat dari segi input terdiri dari tersebut belum sesuai dengan kebijakan yang
enam aspek. Enam aspek tersebut yaitu kebijakan berlaku di rumah sakit tersebut dimana petugas
atau panduan yang dimiliki oleh rumah sakit, yang menemukan insiden wajib terlibat dalam
pendanaan, sumber daya manusia (SDM), pembuatan laporan insiden dan laporan tersebut
organisasi atau manajemen, metode penyelesaian diserahkan kepada koordinator keselamatan pasien
masalah, dan teknologi. Rekapitulasi hasil evaluasi rumah sakit. Pembuatan kebijakan merupakan hal
sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dari yang penting karena sebagai tata cara yang benar
segi input dijelaskan pada Tabel 1. untuk dilakukan guna menyelesaikan suatu proses
kerja tertentu (Sanjaya et al., 2017).
Kebijakan/ Panduan Pada aspek pendanaan, rumah sakit ini tidak
Pada Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 memberikan dana secara tunai kepada Komite
Tahun 2017 Pasal 5 disebutkan bahwa terdapat PMKP dalam pembuatan laporan insiden
tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien dan keselamatan pasien setiap triwulan. Pendanaan
salah satunya adalah mengembangkan sistem telah dicairkan dan dibelanjakan untuk fasilitas yang
pelaporan. Rumah sakit ini telah memiliki panduan menunjang berupa seperangkat komputer, printer,
terkait insiden keselamatan pasien yang disahkan dan kertas dari manajemen. Pada laporan insiden
berdasarkan SK Direksi Rumah Sakit Nomor: keselamatan pasien setiap triwulan terdapat
AY.A.SKR.1120.07.15. Panduan tersebut berjudul informasi penting bagi para pengambil keputusan
Panduan Insiden Keselamatan Pasien. Pada untuk proses pembelajaran. Dalam penyusunan
panduan tersebut terdapat prosedur pelaporan, alur informasi kesehatan, diperlukan dana untuk
pelaporan, dan formulir pelaporan insiden menunjang sebuah sistem informasi yang
keselamatan pasien. komprehensif terutama untuk melakukan
Berdasarkan hasil telaah dokumen yaitu pengumpulan data, olah data, dan analisis data
membandingkan Panduan Insiden Keselamatan (WHO, 2008).
Pasien Rumah Sakit dengan Pedoman Pelaporan Aspek pendanaan sistem pelaporan insiden
Insiden Keselamatan Pasien yang dikeluarkan oleh di rumah sakit ini telah sesuai dengan ketentuan
KKP-RS tahun 2015. Panduan yang dimiliki rumah yang dikeluarkan oleh World Health Organization
sakit belum mencantumkan faktor kontributor bahwa telah ada dana yang mampu mendukung
penyebab insiden keselamatan pasien. Sedangkan sebuah sistem informasi kesehatan walaupun dana
faktor kontributor penyebab insiden keselamatan tersebut tidak diberikan secara langsung atau tunai.
pasien dapat membantu para petugas dan Rumah sakit ini telah memiliki Champion
pengambil keputusan dalam menganalisis mutu dan keselamatan pasien di setiap unit kerja.
penyebab insiden keselamatan pasien. Champion mutu dan keselamatan pasien di setiap
Pada bagan alur pelaporan insiden unit yang bertugas melakukan monitoring terhadap
keselamatan pasien yang dimiliki rumah sakit ini jalannya program-program keselamatan pasien di
pembuatan alur pelaporan belum sesuai kaedah masing-masing unit. Masih banyak petugas yang
pembuatan diagram alur yaitu penggunaan simbol- belum paham tentang sistem pelaporan insiden
simbol dalam diagram alur. Pada pedoman yang keselamatan pasien. Hal tersebut ditunjukkan
dikeluarkan KKP-RS tahun 2015 terdapat contoh dengan petugas yang hanya mengisi laporan
bagan alur pelaporan insiden keselamatan di rumah insiden di buku insiden di setiap unit yang kemudian
sakit, akan tetapi Rumah sakit masih menggunakan dalam pembuatan laporan di formulir pelaporan
penjelasan dan belum jelas siapa yang bertanggung yang melakukan adalah petugas yang
jawab pada setiap tahapan di alur pelaporan. memahaminya. Selain itu, semua petugas yang ada
Berdasarkan hasil wawancara dengan di setiap unit telah diberikan sosialisasi tentang
informan utama 1, informan utama 3, dan informan sistem pelaporan keselamatan pasien.
penunjang, didapatkan kesimpulan bahwa laporan
insiden keselamatan pasien langsung diserahkan
Tabel 1. Rekapitulasi Hasil Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dari Segi Input
Komponen Pelaksanaan Sistem

Evaluasi Pelaporan Insiden Kesesuaian dengan
Hambatan
berdasarkan Keselamatan Pasien di Kebijakan dan teori
Model HMN Rumah sakit

a. Kebijakan/ Adanya Panduan Insiden Belum sesuai dengan Pembuatan bagan alur
Panduan Keselamatan Pasien yang Pedoman Pelaporan pelaporan belum
disahkan berdasarkan SK Insiden Keselematan sesuai dengan kaedah
Direksi Rumah Sakit Nomor: Pasien KKP-RS tahun pembuatan diagram
AY.A.SKR.1120.07.15 2015. Ketidaksesuaian alur pelaporan.
tersebut ada pada bagan Pada pelaksanaan
alur pelaporan dan belum sistem pelaporan
ada faktor kontributor insiden keselamatan
penyebab insiden pasien, para petugas
keselamatan pasien belum mampu
mengklasifikasikan
insiden berdasarkan
tipe dan sub tipe
insiden
b. Pendanaan Pendanaan untuk pembuatan Pada aspek pendanaan Tidak ada hambatan.
laporan telah ada. Namun, telah sesuai dengan
tidak diberikan secara tunai ketentuan teori HMN
kepada Komite PMKP. Dana bahwa penyususunan
yang ada dibelanjakan dengan informasi kesehatan,
memberikan fasilitas penunjang diperlukan dana untuk
menunjang sebuah sistem
informasi
c. Sumber Daya Para petugas di rumah sakit Ketersediaan sumber Masih adanya petugas
Manusia telah diberikan sosialisasi daya manusia untuk yang belum paham
terkait sistem pelaporan insiden sistem pelaporan insiden akan sistem pelaporan
keselamatan pasien keselamatan pasien di insiden keselamatan
rumah sakit sudah sesuai pasien, walaupun
dengan kebijakan yang sosisalisasi telah
berlaku diberikan
d. Organisasi/ Telah adanya tim Keselamatan Sudah sesuai dengan Laporan insiden
Manajemen Pasien Rumah Sakit yang Permenkes No 11 Tahun keselamatan pasien
bertanggung jawab akan 2017 tentang masih sering sering
sistem pelaporan insiden Keselamatan Pasien diserahkan kepada
keselamatan pasien di rumah Sekretaris atau Ketua
sakit PMKP bukan kepada
koordinator
keselamatan pasien
rumah sakit
e. Metode Metode penyelesaian masalah Belum sesuai dengan teori Belum paham akan
Penyelesaian menggunakan metode PDCA yang ada. Metode yang penggunaan metode
masalah (Plan, Do, Check, Action) digunakan seharusnya yang tepat dalam
PDSA (Plan, Do, Study, penyelesaian masalah
Action) keselamatan pasien
f. Teknologi Pelaporan insiden masih dalam Sudah sesuai dengan Pelaporan insiden yang
bentuk formulir yang ditulis teori tentang Health masih dalam bentuk
tangan. Akan tetapi dalam Metrics Networks bahwa manual atau
pengolahan data telah dibantu perlu adanya teknologi penggunaan formulir
dengan aplikasi Ms.Excell dan yang mampu yang membuat laporan
Epi Info mempercepat proses telat diterima oleh tim
analisis data keselamatan pasien
rumah sakit

“Sosialisasi kita berikan untuk seluruh terkait faktor yang menjadi penyebab pelaksanaan
petugas rumah sakit, baik dari petugas tidak sesuai dengan perencanaan. Pada metode
pelayanan hingga non pelayanan. Waktu PDSA terdapat proses pembelajaran dimana hal
pelaksanaannya setahun sekali sekitar tersebut sesuai dengan tujuan dari sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien bahwa hasil
bulan Maret dan April” (Informan Utama 1, dari pelaporan dijadikan pembelajaran bagi individu
47 tahun) dan organisasi dalam proses perbaikan pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien.
Seluruh anggota organisasi saling
“Sebenarnya,semua petugas di setiap unit berkoordinasi agar program keselamatan pasien
udah diberikan sosialisasi tentang berjalan dengan baik. Salah satu kegiatan dari
pelaporan insiden keselamatan pasien. koordinasi tersebut adalah mengadakan rapat rutin
Cuma pemahaman dan rasa tanggung mingguan dan bulanan yang bertujuan untuk
jawab setiap petugas beda-beda apalagi menyampaikan hasil pemantauan dan evaluasi
jika banyaknya kerjaan dan formulir laporan terhadap pelaksanaan program keselamatan
yang terlalu banyak yang harus diisi, pasien. Akan tetapi, pelaporan insiden keselamatan
meraka merasa hal itu jadi beban pasien belum seutuhnya berjalan sesuai dengan
tambahan.” (Informan Penunjang, 25 tahun) alur pelaporan yang telah ada. Laporan insiden
keselamatan pasien masih sering diserahkan
Keterbatasan sumber daya dan kurangnya kepada Sekretaris atau Ketua PMKP bukan kepada
pelatihan petugas atau faktor manusia dalam koordinator keselamatan pasien rumah sakit.
investigasi inisiden membuat sistem pelaporan Hasil evaluasi sistem pelaporan insiden
insiden sering kali tidak mampu untuk dilakukan keselamatan pasien pada aspek organisasi atau
analisis yang lebih mendalam atau menghasilkan managemen sejalan dengan penelitian Hakim dan
intervensi yang kuat untuk mengurangi risiko (Pham Pudjihardjo (2014) bahwa keselamatan pasien
et al., 2013). Rumah sakit ini perlu melakukan adalah program kerja yang melibatkan banyak unit
pembinaan dan pengembangan terhadap para kerja di rumah sakit secara holistik sehingga
petugas agar sistem pelaporan insiden keselamatan dibutuhkan koordinasi antar unit untuk mencapai
pasien dapat berjalan sesuai dengan kebijakan tujuan program secara optimal. Selain itu,
yang telah dibuat oleh manajemen rumah sakit. dibutuhkan komitmen direksi, manajemen, dan tim
Upaya pembinaan dan pengembangan keselamatan pasien rumah sakit untuk memantau
sumber daya manusia di rumah sakit sangat dan mengevaluasi pelaporan insiden dengan cara
diperlukan. Upaya tersebut dapat dilakukan dengan visitasi secara pperiodicdan melakukan rapat yang
adanya sosialisasi atau pelatihan terkait diadakan tiap bulan (Adrini T et al., 2015).Agar
keselamatan pasien yang dapat dilakukan secara program keselamatan pasien dapat berjalan
rutin. Manfaat dari upaya tersebut yaitu agar rumah optimal, koordinasi secara rutin dan komitmen yang
sakit memilki sumber daya manusia yang mampu kuat dari segala pihak dibutuhkan agar program
membantu organisasi dalam mencapai tujuan. keselamatan pasien berjalan dengan baik terutama
Rumah sakit telah memiliki struktur pada proses pelaporan insiden keselamatan pasien.
organisasi untuk melaksanakan program Sistem pelaporan insiden keselamatan
keselamatan pasien. Tim Keselamatan Pasien pasien rumah sakit ini menggunakan metode
Rumah Sakit termasuk ke dalam bagian Komite penyelesaian masalah dengan metode PDCA (Plan,
PMKP Rumah Sakit dan terdiri dari koordinator
keselamatan pasien rumah sakit, anggota, serta Do, Check, Action). Hasil analisis plan pada
Champion mutu. indikator ketepatan waktu pelaporan insiden
Rumah sakit ini belum menggunakan metode keselamatan pasien dalam 2 x 24 jam tercapai
PDSA (Plan, Do, Study, Action) dalam penyelesaian 100%. Ketepatan waktu pelaporan pada do dalam 2
masalah. Pedoman pelaporan memberikan peluang x 24 jam belum memenuhi standar 100% dengan
tentang transparansi isu kesehatan sehingga dapat hasil bulan April sebesar 28,1%, bulan Mei
membangun pengetahuan tentang bagaimana
sebesar 65,0%, dan bulan Juni sebesar 42,1%.
menggunakan metode PDSA yang efektif serta
prinsip-prinsip untuk meningkatkan peluang Analisis check tidak tercapai karena keterlambatan
keberhasilan. Metode PDSA diharapkan mampu penulisan laporan di form insiden dan
diimplementasikan sesuai dengan pedoman siklus keterlambatan penyerahan form insiden ke Komite
yang disusun oleh pendiri. Metode PDSA harus PMKP. Sebagian besar insiden ditemukan di unit
diimplementasikan dengan konsistensi yang lebih Farmasi sehingga membutuhkan waktu untuk
besar. Hasil dari penggunaan PDSA untuk penulisan laporan serta penyerahannya ke Komite
pembelajaran dan perbaikan mutu sehingga dapat
PMKP. Sedangkan pada aspek action yaitu
mewujudkan tujuan dari Komite PMKP yaitu
peningkatan mutu dan terjaminnya keselamatan pendisiplinan pelaporan insiden, komite PMKP aktif
pasien (Taylor, 2013). menanyakan progres, dan penulisan laporan
Metode penyelesaian dengan menggunakan insiden tidak ditanggungjawabkan hanya pada 1
PDCA hanya mampu sebatas memeriksa apakah orang saja, tetapi pada siapa yang menemukan
perencanaan dan pelaksanaan sudah sesuai tetapi insiden tersebut. Pelaporan insiden keselamatan
tidak bisa dijadikan pembelajaran. Hal ini terjadi pasien di rumah sakit ini masih secara manual yaitu
tidak adanya kegiatan yang menggali lebih dalam
menggunakan formulir laporan insiden keselamatan

pasien yang ditulis tangan. Formulir laporan insiden dilakukan dengan cara anonim, rahasia, dan dapat
kemudian diserahkan kepada komite PMKP untuk digunakan secara multiuser secara bersamaan.
dilakukan pengolahan data. Pengolahan data Oleh karena itu, dapat disimpulkan sumber data
menggunakan program Ms. Excel dan Epi Info yang yang digunakan pada pelaporan indisen telah
sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada
untuk menunjang penyusunan laporan insiden pedoman dan panduan insiden keselamatan pasien.
keselamatan pasien setiap tiga bulan sekali.
Teknologi sistem informasi dapat sangat Pengumpulan Data
membantu suatu organisasi yang komplek seperti Pengumpulan data tentang insiden
institusi pelayanan kesehatan di mana institusi keselamatan pasien dilakukan dengan menemukan
pelayanan kesehatan berada di bawah tekanan dari adanya insiden melaporkan insiden tersebut dengan
penerima jasa pelayanan kesehatan. Adanya menulis di formulir laporan insiden keselamatan
teknologi dapat membantu meningkatkan pasien yang kemudian diserahkan ke sub komite
keuntungan bagi organisasi (Handayani et al., keselamatan pasien. Data ini dilaporkan dalam
2013). waktu 2 x 24 jam. Data yang dikumpulkan untuk
menyusun laporan antara lain data pasien, rincian
Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan kejadian, hasil grading risiko, hasil investigasi
Pasien dari Segi Proses sederhana untuk grading risiko biru dan hijau.
Evaluasi sistem pelaporan insiden Pengumpulan dan pengambilan data harus
keselamatan pasien dilihat dari segi proses terdiri valid (akurat, tepat waktu, lengkap, dan dapat
dari enam aspek yaitu indikator, sumber data, dipercaya) karena digunakan untuk menganilisis
pengumpulan data, pengolahan data, penyajian tren, menilai peningkatan pelayanan, dan
data, dan analisis data. Rekapitulasi hasil evaluasi membandingkan perbedaan cara pelayanan (WHO,
sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dari 2008).
segi proses dijelaskan pada Tabel 2. Data insiden yang dilaporkan oleh rumah
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan sakit sudah akurat karena sesuai dengan yang
Republik Indonesia Nomor 129 tahun 2008 tentang terjadi pada saat terjadi insiden. Data yang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit bahwa dilaporkan juga telah lengkap karena sebagian
angka dari insiden keselamatan pasien di rumah besar data telah berisi aspek-aspek yang harus
sakit seharusnya 0% atau dapat diartikan tidak dilaporkan dan sesuai dengan formulir laporan
adanya kejadian yang dapat membahayakan pasien insiden keselamatan pasien walaupun pada saat
seperti kejadian pasien jatuh, kesalahan obat, dan terjadinya insiden, laporan belum ditulis secara
kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan. langsung di formulir laporan insiden keselamatan
Hasil pelaporan insiden keselamatan pasien pasien.
triwulan 2 tahun 2017 di rumah sakit ini didapatkan Data insiden yang dikumpulkan dapat
bahwa jenis insiden keselamatan pasien yang dikatakan dipercaya karena pada saat kejadian,
dilaporkan ada empat dimensi yaitu Kejadian Nyaris petugas yang menemukan insiden segera
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), melaporkan kepada kepala ruangan atau unit untuk
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dan Sentinel. segera diselesaikan dan dibuat laporan tertulis.
Selama Bulan April hingga Juni tahun 2017 Akan tetapi, masih adanya laporan insiden
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) sebanyak 54 insiden, keselamatan yang belum tepat waktu diserahkan
Kejadian Tidak Cedera (KTC) sebanyak 14, kepada koordinator keselamatan pasien rumah
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) sebanyak 3 sakit.
insiden, dan tidak ada kejadian sentinel. Pada Pelaksanaan pengumpulan data melalui
Triwulan 2 tahun 2017 jumlah insiden sebanyak 71 komputer dengan berbasis sistem informasi di
insiden. Walaupun KTD sedikit dan tidak ada negara berkembang belum sepenuhnya dilakukan
sentinel, pelaporan harus tetap dilakukan karena dengan baik. Masalah umum yaitu sumber daya
dapat dijadikan data untuk pencegahan dan data yang kurang, jumlah dan kapasitas petugas,
tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan mutu infrastruktur, intregasi dan distribusi data, survei
pelayanan rumah sakit. peraturan, dan pendekatan regional (Nurmansyah
Sumber data yang digunakan untuk et al., 2015). Data yang dikumpulkan dapat
menyusun laporan insiden keselamatan pasien di dikatakan kurang valid karena masih ada aspek
rumah sakit bersumber dari formulir laporan insiden yang belum terpenuhi yaitu ketepatan waktu
yang diserahkan ke sub komite keselamatan pengumpulan dan pengambilan data.
pasien. Formulir laporan bersifat rahasia dan hanya Pengolahan data merupakan sebuah proses
pihak berwenang yang dapat mengakses data untuk mendapatkan data dari setiap variabel yang
tersebut. diteliti untuk dapat dianalisis. Pada Panduan Insiden
Sumber data yang digunakan ini telah sesuai Keselamatan Pasien Rumah Sakit belum
dengan dengan pedoman pelaporan insiden disebutkan tentang teknik pengolahan data insiden
keselamatan pasien yang dikeluarkan oleh KKP-RS keselamatan pasien maupun aplikasi untuk
tahun 2015 dan panduan insiden keselamatan mengolah data yang digunakan. Sedangkan
pasien yang dimiliki. Data penyusunan laporan berdasarkan hasil observasi, proses pengolahan
insiden keselamatan pasien berasal dari formulir data menggunakan program Epi Info dan Ms. Excel
laporan insiden. Menurut Elliot, Martin, dan Neville untuk mengetahui distribusi frekuensi setiap jenis
(2014), pengembangan sistem pencatatan dan insiden keselamatan, tempat terjadinya insiden,
pelaporan insiden keselamatan pasien harus kategori insiden yang terjadi, dan hasil grading dari

setiap insiden. Proses pengolahan data tentang

insiden keselamatan pasien telah terkomputerisasi.
Tabel 2. Rekapitulasi Hasil Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dari Segi Proses
Komponen
Pelaksanaan Sistem Pelaporan
Evaluasi Kesesuaian dengan Kebijakan
Insiden Keselamatan Pasien di Hambatan
berdasarkan dan teori
Rumah Sakit tempat penelitian
Model HMN
a. Indikator Adanya pelaporan tentang jenis Sudah sesuai dengan Tidak ada
insiden KTD, KNC, KTD, dan Permenkes RI No. 11 Tahun hambatan.
sentinel. 2017 dan Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
KKP-RS tahun 2015.
b. Sumber data Formulir laporan insiden yang Sudah sesuai dengan dengan Tidak ada
diserahkan ke sub komite pedoman pelaporan insiden hambatan
keselamatan pasien keselamatan pasien yang
dikeluarkan oleh KKP-RS tahun
2015
c. Pengumpulan Petugas yang menemukan Belum sesuai dengan ketentuan Data yang
data adanya insiden melaporkan WHO tahun 2008 bahwa dikumpulkan
insiden tersebut dengan menulis pengumpulan dan pengambilan belum tepat
pada formulir laporan insiden data harus valid waktu
keselamatan pasien yang
kemudian diserahkan ke sub
komite keselamatan pasien dan
dilaporkan dalam waktu 2 x 24
jam
d. Pengolahan data Pada panduan pelaporan rumah Sudah sesuai dengan teori HMN Tidak ada
sakit belum dijelaskan tentang bahwa penggunaan teknologi hambatan.
teknik pengolahan data akan yang digunakan dapat
tetapi pada pelaksanaannya mendukung proses pengolahan
proses pengolahan data data.
menggunakan program Epi Info
dan Ms. Excel
e. Penyajian data Penyajian data disajikan dalam Belum sesuai dengan Panduan Ada kendala
bentuk tabel dan diagram. Hasil Rumah Sakit dan Pedoman pada
laporan insiden yang disajikan Pelaporan Insiden Keselamatan penentuan
yaitu tentang jenis insiden, unit Pasien KKP-RS tahun 2015 insiden ke
kerja penyebab insiden, kategori dalam tipe dan
insiden, rekapitulasi insiden subtipe insiden
f. Analisis data Analisis matriks grading Analisis data telah sesuai Tidak ada
dengan Panduan Insiden hambatan
Keselamatan Pasien Rumah
sakit dan Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
KKP-RS tahun 2015
laporan insiden keselamatan pasien triwulan rumah
Pengolahan data menggunakan program sakit, penyajian data tipe insiden disebutkan dengan
komputer dapat mengurangi tingkat kesalahan yang
ada dan dapat diolah lebih lanjut. Dengan demikian
dapat dikatakan bahwa rumah sakit ini telah istilah kategori insiden. Hal tersebut tidak sesuai
melakukan pengolahan data sesuai dengan teori dengan panduan insiden keselamatan pasien
yang ada agar mengurangi kesalahan dalam rumah sakit ini.
pelaporan insiden keselamatan pasien. Menurut hasil wawancara dengan informan,
Penyajian data dapat disajikan dalam bentuk masih ada kendala pada penentuan insiden
tabel frekuensi, gambar, maupun grafik. Pada termasuk ke dalam tipe dan sub-tipe insiden.
panduan insiden keselamatan pasien rumah sakit Penyajian data pada laporan insiden keselamatan
ini tidak disebutkan ketentuan dalam penyajian pasien triwulan rumah sakit ini dibuat dengan
data. Pada panduan hanya dijelaskan tentang hasil menggunakan istilah yang lebih mudah dipahami.
yang perlu disajikan pada laporan insiden Selain hal tersebut, belum terklasifikasikannya
keselamatan pasien. Salah satu hasil yang harus insiden ke dalam tipe dan sub tipe insiden
disajikan dalam laporan insiden keselamatan pasien keselamatan pasien. Penyebab insiden
yaitu tipe insiden. Akan tetapi, hasil telaah dokumen keselamatan pasien juga belum dicantumkan

berdasarkan faktor kontributor penyebab insiden

keselamatan pasien. Penyajian data pada laporan
insiden keselamatan pasien triwulan rumah sakit
Gambar 3. Ketepatan waktu pelaporan insiden
menggunakan tabel yang kemudian diberikan
keselamatan pasien dalam 2x24 jam
narasi.
Berdasarkan Gambar 3 dapat diketahui
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang
bahwa waktu pelaporan insiden keselamatan pasien
dibuat sudah dilakukan analisis dengan cara
lebih dari 2 X 24 (dua kali dua puluh empat) jam.
menganalisis dampak risiko dari insiden yang terjadi
“Setiap ada insiden sebenarnya langsung
serta analisis frekuensi atau probabilitas insiden.
diselesaikan saat itu juga oleh kepala
Berdasarkan pedoman yang dikeluarkan oleh KKP-
ruang dan Champion mutu dan
RS tahun 2015 dan panduan insiden keselamatan
keselamatan pasien di unit terjadinya
pasien rumah sakit ini, analisis yang digunakan
insiden, cuma memang untuk penulisan
untuk data insiden keselamatan pasien
laporan insiden di formulir insiden
menggunakan analisis matriks grading. Analisis
keselamatan pasien biasanya ga
yang dilakukan oleh rumah sakit telah sesuai
langsung karena tidak ada waktu.”
dengan panduan insiden keselamatan pasien
(Informan utama 1, 47 tahun)
rumah sakit ini dan pedoman pelaporan insiden
keselamatan pasien yang dikeluarkan oleh Komite
“Laporan insiden keselamatan pasien ga
Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada tahun
bisa langsung dibuat dan diserahkan ke
2015. Hasil analisis data harus sesuai dengan
Komite PMKP karena masih banyaknya
tujuan adanya sistem pelaporan dan dapat
kerjaan yang lain, antrian pasien yang
memenuhi kebutuhan organisasi. Hasil analisis data
panjang, waktu shift udah habis, dan
nantinya akan menjadi informasi penting bagi
petugas pada males menulis laporan
organisasi terutama untuk pengambilan keputusan
yang harus manual di formulir insiden.
dan mendukung untuk proses pembelajaran.
Jadi kalau ada insiden kita catat dulu di
Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan buku baru nanti disalin ke formulir.
Pasien dari Segi Output Insiden juga kejadian yang sama dan
sering terjadi jadi kadang males menulis
Evaluasi sistem pelaporan insiden
hal yang sama.” (Informan utama 3, 25
keselamatan pasien dilihat dari segi output terdiri
tahun)
dari tiga aspek yaitu ketepatan waktu, kelengkapan
data, dan pengambilan keputusan. Rekapitulasi
“Unit yang sering telat menyerahkan
hasil evaluasi sistem pelaporan insiden
laporan insiden karena yang menulis
keselamatan pasien dari segi output dijelaskan
laporan diserahkan ke satu petugas aja,
pada Tabel 3.
sedangkan beban kerja petugas tersebut
Ketepatan waktu menurut WHO tahun 2008
juga sudah berat ditambah tugas yang
adalah periode pengumpulan data dan
seharusnya menjadi tanggung jawab
ketersediaanya ke tingkat yang lebih tinggi atau
setiap petugas ketika menemukan
saat data tersebut dipublikasi. Berdasarkan
insiden.” (Informan penunjang, 25 tahun)
ketepatan waktu pelaporan, rumah sakit ini belum
mampu melakukan kewajibannya sesuai dengan
Berdasarkan jawaban dari para informan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun
dapat ditarik kesimpulan bahwa yang menjadi
2017. Pada Pasal 18 disebutkan bahwa setiap
penyebab tidak tepat waktunya pelaporan insiden
insiden harus dilaporkan kepada tim Keselamatan
yaitu tidak ada waktu untuk menuliskan laporan
Pasien Rumah Sakit (internal) dalam waktu paling
insiden. Para petugas sudah mengetahui tentang
lambat 2x24 jam. Hal tersebut terbukti dari grafik
pelaporan insiden hanya saja masih menyerahkan
ketepatan waktu pelaporan insiden keselamatan
tugas untuk menuliskan laporan insiden ke satu
pasien dalam 2 x 24 jam pada triwulan kedua atau
orang saja dikarenakan masih adanya tugas lain
pada April sampai dengan Juni Tahun 2017.
yang harus diselesaikan. Beban kerja yang tinggi
Ketepatan waktu pelaporan insiden keselamatan
dan kurangnya sumber daya manusia membuat
pasien tersebut dijadikan sebagai indikator mutu
petugas merasa kelelahan dalam bekerja sehingga
kunci tahun 2017 yaitu indikator mutu kunci area
sering telat dalam menuliskan laporan dan
manajemen nomor dua yaitu indikator pelaporan
menyerahkan laporan insiden. Formulir insiden
kegiatan yang diwajibkan oleh peraturan
yang berbentuk manual (tulis tangan) membuat
perundang-undangan.
petugas membutuhkan waktu untuk menulis laporan
Ketepatan waktu pelaporan insiden insiden. Adanya insiden yang sama membuat
keselamatan pasien dalam 2 x 24 jam petugas merasa jenuh harus melaporkan hal yang
serupa berkali-kali.
Hal tersebut didukung dengan hasil
100% 100% 100% penelitian Kurniavip dan Damayanti (2017) yang
menyatakan bahwa kelelahan saat kerja lebih
Capaian cenderung terdapat hubungan dengan insiden
65.0% keselamatan pasien. Jika petugas merasa
42.1% kelelahan dalam bekerja, maka pada saat terjadi
28.1%
insiden dan petugas tersebut telat melaporkan
April Mei Juni insiden dapat menyebabkan insiden yang sama

terulang atau insiden baru. Keluhan yang unit kerja. Telatnya pelaporan insiden keselamatan
disampaikan oleh para petugas sesuai dengan hasil pasien, bisa berdampak pada telatnya tindak lanjut
penelitian Arfan, Pasinringi, dan Sidin (2013), terhadap insiden tersebut dan program keselamatan
penyebab kelelahan karena tidak sesuai antara pasien dalam rangka adanya pencegahan terhadap
jumlah pegawai yang ada dengan beban kerja di insiden keselamatan pasien pun dapat terhambat.
Tabel 3. Rekapitulasi Hasil Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dari Segi Output
Pelaksanaan Sistem
Komponen
Pelaporan Insiden
Evaluasi Kesesuaian dengan
Keselamatan Pasien di Hambatan
berdasarkan Kebijakan dan Teori
Rumah Sakit Tempat
Model HMN
Penelitian
a. Ketepatan Pelaporan insiden Ketepatan waktu belum sesuai Adanya faktor dari
waktu keselamatan pasien belum dengan Permenkes RI No. 11 petugas yang tidak
dilaporkan dalam waktu 2x24 tahun 2017 tentang ada waktu dalam
jam Keselamatan Pasien. Pada melaporkan karena
Pasal 18 disebutkan bahwa beban kerja yang
setiap insiden harus tinggi dan pembuatan
dilaporkan kepada tim laporan masih
Keselamatan Pasien Rumah manual (tulis tangan)
Sakit (Internal) dalam waktu
paling lambat 2x24 jam.
b. Kelengkapan Kelengkapan data pada Kelengkapan data telah sesuai Tidak ada hambatan
data laporan insiden keselamatan dengan ketentuan yang ada
pasien dapat dilihat dari aspek pada panduan insiden
yang harus dilengkapi pada keselamatan pasien rumah
formulir laporan insiden sakit ini dan Pedoman
keselamatan pasien rumah Pelaporan Insiden
sakit Keselamatan Pasien KKP-RS
tahun 2015
c. Pengambilan Hasil laporan tentang insiden Penggunaan hasil laporan Tidak ada hambatan
keputusan keselamatan pasien di rumah insiden keselamatan telah
sakit ini telah digunakan sesuai dengan teori HMN
sebagai dasar dalam bahwa hasil digunakan untuk
pengambilan keputusan pengambilan keputusan
terutama untuk proses terutama untuk sistem
pembelajaran dan peningkatan perencanaan dan
mutu pelayanan pengembangan
rumah sakit. Kelengkapan data insiden keselamatan
Kelengkapan data pada laporan insiden pasien sangat penting karena data tersebut akan
keselamatan pasien dapat dilihat dari aspek yang digunakan untuk pengambilan keputuasan dan
harus dilengkapi pada formulir laporan insiden proses pembelajaran. Jika ada data yang tidak
keselamatan pasien rumah sakit ini. Pada formulir lengkap maka manajemen akan kesulitan untuk
laporan insiden terdiri dari empat aspek. Aspek memperbaiki dan mencegah kesalahan yang sama.
pertama yaitu data pasien yang terdiri dari nama, Hasil dari laporan insiden keselamatan
nomor rekam medis, ruangan, umur, penanggung pasien digunakan sebagai bahan untuk
biaya, jenis kelamin, dan tanggal masuk. Pada pengambilan keputusan dan pembelajaran untuk
aspek kedua yaitu tentang rincian kejadian yang individu maupun organisasi. Hasil laporan tentang
terdiri dari waktu insiden, kronologis insiden, jenis insiden keselamatan pasien di rumah sakit ini telah
insiden, orang pertama yang melaporkan insiden, digunakan sebagai dasar dalam pengambilan
insiden terjadi kepada pasien atau lainnya, tempat keputusan terutama untuk proses pembelajaran dan
insiden, unit kerja penyebab, akibat insiden, jenis peningkatan mutu pelayanan. Berdasarkan
tindakan yang dilakukan segera, dan pemberi wawancara dari informan, laporan digunakan oleh
tindakan. Pada aspek ketiga yaitu grading risiko. jajaran petinggi yayasan rumah sakit, jajaran
Sedangkan pada aspek keempat lembar investigasi direksi, dan manajer, dan komite PMKP. Informasi
sederhana untuk grading risiko biru atau hijau. yang dihasilkan akan digunakan oleh berbagai
tingkatan dalam sistem kesehatan di pelayanan
kesehatan seperti pada sistem perencanaan dan
Berdasarkan hasil telaah dokumen formulir pengembangan (WHO, 2008). Sistem informasi
laporan insiden keselamatan pasien dan laporan kesehatan merupakan komponen yang penting
insiden keselamatan pasien setiap triwulan. untuk koordinasi kesehatan dan untuk pengambilan
Kelengkapan data insiden keselamatan pasien keputusan yang baik (Ceken, 2014).
rumah sakit ini sudah sesuai dengan ketentuan Salah satu pemanfaatan hasil laporan
yang ada di panduan insiden keselamatan pasien insiden keselamatan pasien untuk pengambilan

keputusan adalah adanya kegiatan sosialisasi 62/479.

tentang keselamatan pasien yang dilakukan secara Hakim, L. and Pudjirahardjo, W. J. (2014)
rutin tiap tahun sebagai upaya untuk meningkatkan ‘Optimalisasi Proses Koordinasi Program
pengetahuan karyawan tentang keselamatan Keselamatan Pasien (Patient Safety) Di
pasien. Adanya perencanaan untuk mengikuti Rumah sakit Optimization of Coordinating
pelatihan keselamatan pasien yang Process of Patient Safety Program in
diselenggarakan di luar rumah sakit bagi karyawan Hospital X Surabaya’, Jurnal Administrasi
rumah sakit juga dapat ditentukan dari laporan ini. Kesehatan Indonesia, 2(3), pp. 198–208.
Hal tersebut dapat disimpulkan insiden keselamatan Available at: journal.unair.ac.id/download-
pasien telah dimanfaatkan oleh pengambil fullpapers-jaki3404f1d0abfull.pdf.
keputusan sebagai dasar pertimbangan perbaikan Handayani, T. et al. (2013) ‘Evaluasi pelaksanaan
pelayanan Rumah sakit . sistem pelaporan rekam medis di klinik asri
medical center’, Jurnal Manajemen Informasi
SIMPULAN Kesehatan Indonesia, 1(2), pp. 26–32.
Available at:
Rumah sakit ini telah memiliki sistem https://jmiki.aptirmik.or.id/index.php/jmiki/artic
pelaporan insiden keselamatan pasien. Sistem le/viewFile/47/33.
pelaporan insiden keselamatan pasien tersebut Indonesia, M. K. R. (2017) Peraturan menteri
sudah sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien,
Pasien. Kebijakan dan panduan yang mengatur Peraturan Menteri Kesehatan Republik
pelaporan tentang insiden keselamatan pasien pada Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
pelaksanaannya masih belum sesuai dengan Keselamatan Pasien Dengan. Indonesia.
standar. Available at: jdih.baliprov.go.id/produk-
Rumah sakit ini diharapkan mampu hukum/download/12274.
memperbaiki kembali panduan terkait pelaporan Jakti, U. B. (2016) Evaluasi Sistem Informasi
insiden keselamatan pasien. Peningkatan Jejaring Rujukan Maternal-Neonatal
kemampuan sumber daya manusia juga perlu (SIJARIEMAS) di Kabupaten Tegal dengan
direncanakan karena evaluasi pada semua aspek Pendekatan Model Health Metrics Network
menunjukkan sistem yang gagal karena kelemahan (HMN). Universitas Diponegoro. Available at:
sumber daya manusia. Peningkatan kualitas SDM http://eprints.undip.ac.id/49454/.
ini juga harus diiringi dengan mengembangkan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (2015)
sistem komputerisasi untuk formulir laporan insiden Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
keselamatan pasien. Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit. Jakarta. Available at:
DAFTAR PUSTAKA www.pdpersi.co.id.
Kurniavip, A. L. L. and Damayanti, N. A. (2017)
Arfan, A. N., Pasinringi, S. A. . and Sidin, A. . I. ‘Hubungan Karakteristik Individu Perawat
(2013) Gambaran Determinan Insiden dengan Insiden Keselamatan Pasien Tipe
Keselamatan Pasien pada Petugas Administrasi Klinik di Rumah Sakit Umum
Kesehatan di Rumah Sakit Universitas Haji Surabaya’, Jurnal Administrasi
Hasanuddin. Universitas Hasanuddin, Kesehatan Indonesia, 5(2), pp. 117–122. doi:
Makasar. Available at: 10.20473/jaki.v5i2.2017.117-122.
repository.unhas.ac.id. Mbondji, P. E. et al. (2014) ‘Health information
Çeken, C. (2014) ‘A Framework Study for systems in Africa: descriptive analysis of
Healthcare Information Systems’, Journal of data sources, information products and
Computer and Communications, health statistics’, Journal of The Royal
2(September), pp. 61–67. doi: Society of Magazine, 107(15), pp. 34–45.
http://dx.doi.org/10.4236/jcc.2014.211008 A. doi: DOI: 10.1177/0141076814531750.
Doherty, C., Stavrapoulou, C. and Tosey, P. (2015) Network, H. M. (2012) Framework and standards for
‘How Effective Are Incident-Reporting country health information systems - second
Systems for Improving Patient Safety? A edition, World Health Organization.
Systematic Literature Review’, The Milbank Switzerland. doi: 10.4018/978-1-60566-988-
Quarterly, 93(4), pp. 826–866. doi: 5.
10.1111/1468-0009.12166. Nurmansyah, M. I. et al. (2015) ‘Assessment of
Elliott, P., Martin, D. and Neville, D. (2014) Nutrition Information System Using Health
‘Electronic clinical safety reporting system: A Metrics Network Framework’, Jurnal
benefits evaluation’, Journal of Medical Kesehatan Masyarakat Nasional Vol., 10(1),
Internet Research, 2(1), pp. 1–10. doi: pp. 1–9. Available at:
10.2196/medinform.3316. https://www.neliti.com/id/publications/147013
Gunawan, Widodo, F. Y. and Harijanto, T. (2015) /assessment-of-nutrition-information-system-
‘Analisis Rendahnya Laporan Insiden using-health-metrics-network-framewor.
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit’, Jurnal Pham, J. C., Girard, T. and Pronovost, P. J. (2013)
Kedokteran Brawijaya, 28(2), pp. 206–213. ‘What to do with healthcare Incident
Available at: Reporting Systems’, Journal of Public Health
jkb.ub.ac.id/index.php/jkb/article/download/9 Research, 2(27), pp. 154–159. doi:

10.4081/jphr.2013.e27.
Sanjaya, P. D., Rosa, E. M. and Ulfa, M. (2017)
‘Evaluasi Penerapan Pencegahan Pasien
Berisiko Jatuh di Rumah Sakit’, Jurnal
Fakultas Kesehatan Masyarakat, 11(2), pp.
105–113. Available at:
http://journal.uad.ac.id/index.php/KesMas/arti
cle/download/6013/pdf_98.
Taylor, M. J. et al. (2014) ‘Systematic review of the
application of the plan-do-study-act method
to improve quality in healthcare’, BMJ Quality
and Safety, 23, pp. 290–298. doi:
10.1136/bmjqs-2013-001862.

Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasi PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Evaluasi Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasi PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia Volume 6 No 2 July-December 2018

Published by Universitas Airlangga

EVALUASI SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

Keywords: evaluation, incident, patient safety, reporting

Kata Kunci: evaluasi,insiden, keselamatan pasien, pelaporan

Received: 13 December 2017 Accepted: 21 February 2018 Published: 1 December 2018

Evaluasi Sistem Pelaporan… 83 Tristantia

Evaluasi Sistem Pelaporan… 84 Tristantia

Sumber: Komite PMKP Rumah Sakit Tahun 2017

Sumber: Komite PMKP Rumah Sakit Tahun 2017

Gambar 1. Bagan Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

INPUT PROSES OUTPUT

Gambar 2. Kerangka Evaluasi Health Metrics Network

Komponen Pelaksanaan Sistem

Evaluasi Sistem Pelaporan… 86 Tristantia

Evaluasi Sistem Pelaporan… 87 Tristantia

Evaluasi Sistem Pelaporan… 88 Tristantia

Evaluasi Sistem Pelaporan… 89 Tristantia

setiap insiden. Proses pengolahan data tentang

Evaluasi Sistem Pelaporan… 90 Tristantia

berdasarkan faktor kontributor penyebab insiden

Evaluasi Sistem Pelaporan… 91 Tristantia

Evaluasi Sistem Pelaporan… 92 Tristantia

keputusan adalah adanya kegiatan sosialisasi 62/479.

Evaluasi Sistem Pelaporan… 93 Tristantia

Evaluasi Sistem Pelaporan… 94 Tristantia

You might also like