FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien * Tanggal Lahir *

1 11-Jul-2019 6202097112640001 Norhayati 31-Dec-1964

2 11-Jul-2019 6202095005610002 Ernawati 10-Mei-1961
3 11-Jul-2019 6202095501650001 Kasturi 15-Jan-1965
4 11-Jul-2019 6202095010700001 Bahiah 10-Oct-1970
5 11-Jul-2019 Norhayati / B
6 11-Jul-2019 6202094112620002 Kartini 1-Dec-1962
7 11-Jul-2019 6202096004570002 Irus 20-Apr-1957
8 11-Jul-2019 6202095206660002 Cahya 12-Jun-1966
9 11-Jul-2019 6202094905600001 Masraniah 9-May-1960
10 11-Jul-2019 6202094710570002 Bahriah 7-Oct-1957
11 11-Jul-2019 6202094809690001 Hj. Norhayati 8-Sep-1969
12 11-Jul-2019 6202094406710001 Norbah 4-Jun-1971
13 11-Jul-2019 6202095011610001 Rosidah 10-Nov-1961
14 11-Jul-2019 6202094507550002 Samah 5-Jul-1955
15 11-Jul-2019 6202096008560001 Kamah 20-Aug-1956
16 11-Jul-2019 6202095201500001 Rusbaniah 12-Jan-1950
17 11-Jul-2019 6202095504590001 Kasum 15-Apr-1959
18 11-Jul-2019 6202094107422001 Ijum 1-Jul-1942
19 11-Jul-2019 6202096003640001 Mursidah 20-Mar-1964
20 11-Jul-2019 6202095903670001 Salasiah 15-May-1973
21 11-Jul-2019 6202096004490001 Hj. Mariah 20-Apr-1949
22 11-Jul-2019 6202095510500001 Bustaniah 15-Oct-1950
23 11-Jul-2019 6202095206770001 Jumiati 12-Jun-1977
24 11-Jul-2019 6202094707400001 Masnah 6-Jan-1943
25 11-Jul-2019 Sala 5-Oct-1979
26 11-Jul-2019 62020971123440001 Ma'nawiyah 31-Dec-1934
27 11-Jul-2019 Juhriah
28 11-Jul-2019 6202094109490001 Hamisah 1-Sep-1949
29 11-Jul-2019 6202094107640002 Kartaniah 1-Jul-1964
30 11-Jul-2019 6202095107340001 Aminah 11-Jul-1934
31 11-Jul-2019 6202094610430001 Jahrani 6-Oct-1943
32 11-Jul-2019 6202091005470002 Hasan 10-May-1947
33 11-Jul-2019 6202091006450001 M.Sukri 10-Jun-1945
34 11-Jul-2019 6202091101590001 Ibrahim 11-Jan-1959
35 11-Jul-2019 62020902011670002 Akhmad Joidi 2-Jan-1967
36 11-Jul-2019 Syamsuni
37 11-Jul-2019 6202090501530001 Haderi 5-Jan-1953
38 11-Jul-2019 6202090107460002 Syahrun 1-Jul-1946
39 11-Jul-2019 6202090708420001 Kaspul 7-Aug-1942
40 11-Jul-2019 6202090709600003 Zumri 7-Sep-1960
41 11-Jul-2019 6202091201640001 Ardian 12-Jan-1964
42 11-Jul-2019 620209010740003 Pa'al 1-Jul-1940
43 11-Jul-2019 6202091805530001 Anang Aini 18-May-1953
44 11-Jul-2019 6202090107630002 Arnila 1-Jul-1963
45 11-Jul-2019 6202091806550001 Samli 18-Jun-1955
46 11-Jul-2019 6202091206630001 Aspuri 12-Jun-1963
47 11-Jul-2019 6202090107470003 Ariminsyah 1-Jul-1947
48 11-Jul-2019 6202090107500011 Sarli 1-Jul-1950
49 11-Jul-2019 6202090107620002 Anang 1-Jul-1962
50
 Identitas Peserta

Jenis Kelamin * Provinsi Asal Pasien* Kota / Kab Asal Pasien* Agama

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Kotawaringin Timur ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

Desa Bamadu RT 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 06 RW 02 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 02 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 04 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 04 RW 02 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 02 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 02 RW 01 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 04 RW 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 02 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 05 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Desa Bamadu RT 02 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 06 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 02 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 04 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 04 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 04 RW 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 03 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 05 RW 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 01 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 02 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 05 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 02 RW 01 SD/SLTP PETANI
Desa Bamadu RT 02 RW 01 SD/SLTP PETANI
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menula

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung

MENIKAH TIDAK YA TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH YA TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
OSBINDU / FKTP
iwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular P

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit

Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
enyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi

Merokok Aktivitas
Stroke Asma Kanker Tinggi Fisik dan Buah Alkohol

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

150 90 153 46 90
130 80 155 51 78
170 100 156 63 85
170 90 153 79 106
100 70 156 54 89
100 60 153 49 66
110 70 144 35 70
150 90 139 44 75
120 80 153 57 81
110 70 152 35 57
150 90 146 59 91
140 100 156 45 76
110 90 154 54 81 163
160 100 149 56 94
180 70 149 56 79
120 70 143 41 77
130 80 152 40 73
150 100 149 49 86
160 110 157 59 79
110 80 152 54 89
130 80 151 43 83
140 80 147 39 71 207
100 60 153 66 88
200 110 148 50 91
170 100 154 50 85
180 70 127 32 82
120 90 151 70 98
160 80 146 56 95
150 80 143 34 78
170 100 145 43 87
160 100 143 41 80
160 100 164 41 68
140 80 160 65 94 165
150 100 166 65 89 149
110 80 157 49 74
140 80 155 44 80
170 80 158 54 84
170 90 160 42 80
150 100 153 40 74
150 90 162 58 77
120 80 154 48 75
170 90 150 43 79
130 70 160 85 115 170
110 80 155 52 70
120 70 155 35 71
110 80 143 51 74
160 80 155 46 71
140 80 164 45 66 67
130 80 160 50 76
 Pemeriksaan

Edukasi Rujuk
FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara
Penglihatan Pendengaran

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Benjolan Abnormal Riwayat Hasil Pap
Periksa Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA Smear
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa
Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
 HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI

HIPERTENSI

HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
ASMA BRONCHIALE

HIPERTENSI

HIPERTENSI
 Penyuluhan Pelayanan
dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali

TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh Sumatera Utara
Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara Kab. Tapanuli Tengah
Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya Kab. Deli Serdang
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang Kab. Nias Selatan
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundutan
Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
Bali Kab. Bener Meriah Kab. Samosir
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
Kalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe Kab. Labuhan Batu Selatan
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam Kab. Labuhan Batu Utara
Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
Maluku Kota Binjai
Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
Papua_Barat Kota Gunungsitoli
Papua
 Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan
Kab. Kepulauan MentKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang Pariama Kab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung BaKab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Sela
Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Tim
Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman

atu Selatan
 Bengkulu Lampung Kepulauan Bangka Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
Kepulauan Riau Dki Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
Kota Sukabumi Kab. Jepara
Kota Bandung Kab. Demak
Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
Kab. Brebes
Kota Magelang
Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di Yogyakarta Jawa Timur Banten Bali
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. Pandeglang Kab. Jembrana
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. Lebak Kab. Tabanan
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. Tangerang Kab. Badung
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Serang Kab. Gianyar
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota Tangerang Kab. Klungkung
Kab. Kediri Kota Cilegon Kab. Bangli
Kab. Malang Kota Serang Kab. Karang Asem
Kab. Lumajang Kota Tangerang SeKab. Buleleng
Kab. Jember Kota Denpasar
Kab. Banyuwangi
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah
Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Timur Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas
Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan
Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara
Kab. Bima Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara
Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau
Kab. Lombok Utara Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan
Kota Mataram Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan
Kota Bima Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
 Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Utara Sulawesi Utara
Kab. Tanah Laut Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongo
Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa
Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi
Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talau
Kab. Tapin Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selata
Kab. Hulu Sungai SelatanKab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara
Kab. Hulu Sungai TengahKab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongon
Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandan
Kab. Tabalong Kota Samarinda Kab. Minahasa Tengg
Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang Kab. Bolaang Mongon
Kab. Balangan Kab. Bolaang Mongo
Kota Banjarmasin Kota Manado
Kota Banjar Baru Kota Bitung
angka Raya Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat
Kab. Banggai Kepul Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. BoalemoKab. Majene
Kab. Banggai Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. GorontalKab. Polewali Ma
Kab. Morowali Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. PohuwatKab. Mamasa
Kab. Poso Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone BolKab. Mamuju
Kab. Donggala Kab. Takalar Kab. Konawe Selat Kab. GorontalKab. Mamuju Uta
Kab. Toli-toli Kab. Gowa Kab. Bombana Kota GorontalKab. Mamuju Ten
Kab. Buol Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Parigi Mouton Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan KepulauKab. Buton Utara
Kab. Sigi Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Banggai Laut Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Morowali UtarKab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kota Palu Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Maluku Maluku Utara Papua Barat
Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak
Kab. Maluku Tenggara Kab. Halmahera Tenga Kab. Kaimana
Kab. Maluku Tengah Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama
Kab. Buru Kab. Halmahera Selata Kab. Teluk Bintuni
Kab. Kepulauan Aru Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari
Kab. Seram Bagian Barat Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan
Kab. Seram Bagian Timur Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong
Kab. Maluku Barat Daya Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat
Kab. Buru Selatan Kota Ternate Kab. Tambrauw
Kota Ambon Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat
Kota Tual Kab. Manokwari Selatan
Kab. Pegunungan Arfak
Kota Sorong
Papua
Kab. Merauke
Kab. Jayawijaya
Kab. Jayapura
Kab. Nabire
Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Biak Numfor
Kab. Paniai
Kab. Puncak Jaya
Kab. Mimika
Kab. Boven Digoel
Kab. Mappi
Kab. Asmat
Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura