ปดอากร

แสตมป
30 บาท

หนังสือมอบอํานาจของผูขออนุญาต

เขียนที่
วันที่ เดือน พ.ศ.

เรื่อง มอบอํานาจในการขออนุญาตปลูกสรางอาคาร

ตามที่ขาพเจา ไดยื่นเรื่องราวขออนุญาต
ปลูกสรางอาคาร ตามใบรับเรื่องราวที่ ลงวันที่ เดือน พ.ศ.
ขาพเจาขอมอบอํานาจให อายุ ป เชื้อชาติ
สัญชาติ อยูบานเลขที่ หมู ตําบล/แขวง
อําเภอ/เขต จังหวัด เปนผูมีอํานาจติดตอดําเนินการ
ในการขอรับแบบกอสรางไปแกไข และลงนามรับทราบแนวเขตปลูกสรางอาคารตามที่เจาหนาทีก่ าํ หนดให ตลอดจน
ขอรับหนังสืออนุญาต และดําเนินการอื่นใด ที่เกีย่ วกับการขออนุญาตปลูกสรางอาคารแทนขาพเจาจนเสร็จ และขาพเจา
ขอรับผิดชอบในการกระทําของ เสมือนหนึง่ ขาพเจาไดปฏิบัติดวยตนเอง
ทุกประการ

ลงชื่อ ผูมอบอํานาจ

ลงชื่อ ผูรับมอบอํานาจ

ลงชื่อ พยาน

ลงชื่อ พยาน

หมายเหตุ ในกรณีผูขออนุญาตและเจาของที่ดินเปนบุคคลเดียวกัน ใชหนังสือมอบอํานาจฉบับนี้