Professional Documents
Culture Documents
إعداد الطالب
ريم سليمان أمساء حجازي امحد قهواتي
بإشراف الدكتور
منذر خضور
العام الدراسي 4102-4102
كهًخ شكش
إىل جبيعخ ديشك – كهٛخ اذلُذعخ ادلٛكبَٛكٛخ ٔانكٓشثبئٛخ انزٔ ٙاكجذ رغٕساد انعصش ٔاألحببس انعهًٛخ
دىت رُٕعذ ألغبيٓب نزشًم لغى اذلُذعخ انغجٛخ انز٘ اَغهك اَغاللخ عشٚعخ ٔعبٚش آخش انزغٕساد
انز٘ لذو نُب خربارّ انعهًٛخ ٔانعًهٛخ ٔعبْى يف رٕجُٓٛب دىت ٔصهُب نزمذٚى يششٔعُب ثبنصٕسح ادلُبعجخ
انز ٙمل ررتدد يف يغبعذرُب ٔمل رجخم عهُٛب ثٕلزٓب نزمذو نُب يب ٚفٛذَب.
َمذو ْزا انعًم ادلزٕاضع ساجني اهلل انعه ٙانمذٚش أٌ ٚغذد خغبَب إىل يب ف ّٛخري ْزا انٕعٍ ٔسفعزّ.
اإلْذاء..
ٌ َ َ
إنٛك ٚب يٍ أرجبْٗ ثأَ ٙاثُخ نّ..
َ َ
إنٛك أث ...ٙإىل سٔعزك..
ك أٌ أكٌٕ..
ذٔ ..كم يب عهًُ ٙلهج ِ
ِ إىل كم يب أَ
ك..
ك أي ..ٙإىل دُبَ ِ
إنِ ٛ
إنٛكى..
سٚى
إىل اجلُبدني انز ٍٚأٔصالَ ٙنشظ األيبٌ...
إىل األٚذ٘ اخلفٛخ انز ٙمحزُ ٙيٍ انغمٕط ٔعبَذرُ ٙعُذ كم رعثش...
أثٔ ٙأيٙ
ٔفشح نفشدز...ٙ
دضٌ حلضَِ ٙ
إىل يٍ ِ
أخٔ ٙأخزٙ
أمحذ
اىل يٍ كههّ اهلل ثبذلٛجخ ٔانٕلبس
أثٙ
أيٙ
اخٕرٔ ٙأخٕارٙ
اىل رهك األٚذ٘ اخلفٛخ انزٚ ٙذسكٓب يٍ ُٓٚم يٍ عغبئٓب دٌٔ أٌ ٚشرٕ٘
أثُبء أخٕرٙ
انٛكى..أصذلبئٙ
أمسبء
انفٓشط:
1.2مقدمة 4......................................................................
1.3.2األذيناف5...........................................................
2.3.2البطيناف5...........................................................
7.2نبض القمب12.................................................................
28 ........ 9.13.2العالقة بيف جرياف الدـ وسرعتو ومقطع الوعاء الدموي
4.5كٌفٌة تحوٌل المعادالت إلى صنادٌق محاكاة عبر ماتالب 96 .............................
ادلمذيخ:
عضمة القمب ىي النسيج الرئيسي لمقمب وتقوـ باالنقباض المتكرر بانتظاـ مدى الحياة ,لتؤمف
ضخ الدـ في الدورة الدموية لتروية جميع أعضاء الجسـ ,حيث تعتبر ىذه العضمة مف أىـ أجزاء
جياز الدوراف لما ليا مف أىمية في ضخ الدـ الى الدورتيف الصغرى والكبرى ,حيث يتألؼ القمب
مف قسميف ,قسـ أيمف وقسـ أيسر ,ومف الناحية الطبية معروؼ لدينا أف القسـ األيمف لمقمب
يييئ الوظيفة الفعمية لمقمب لذلؾ سوؼ نيتـ بدراستنا بمحاكاة القسـ األيسر وسنشرح تباعاً كيؼ
تؤوؿ دراستنا لدراسة القسـ األيمف بتغيير بعض الثوابت ,إف اليندسة التقنية عموماً والطبية
خصوصاً سخرت المعارؼ واألدوات في سبيؿ خدمة وراحة اإلنساف ,لذلؾ نجد إف االنفاؽ
واالىتماـ في ىذا المجاؿ في ازدياد يوما بعد يوـ.
وبما أف القمب ىو العضمة األساسية في جسـ اإلنساف وعمميا مرتبط بحياتو فمف الضروري
مراقبة ىذا العمؿ الوظيفي والكشؼ عف التغيرات الغير طبيعية وبما أف اليدؼ األىـ في مجاؿ
اليندسة الطبية يتركز حوؿ ايجاد الحموؿ لممشاكؿ الراىنة التي قد يتعرض ليا االنساف قدمنا في
ىذا العمؿ (محاكاة القسـ األيسر لمقمب عف طريؽ الماتالب) بيدؼ تشخيص أمراض القمب
واستدراؾ الحؿ قبؿ أف تتفاقـ المشكمة مف جية ولمباحثيف والميتميف بالعمـ مف جية أخرى.
ييػػتـ القسػػـ النظػػري بعػػرض د ارسػػة نظريػػة لمعمػػؿ ويشػػمؿ الفص ػوؿ الثالثػػة التاليػػة :الفصػػؿ األوؿ
يعرض فيزيولوجيا وتشريح القمب ,الدـ.
بينمػػا يقػػوـ الفصػػؿ الثػػاني بشػػرح أىػػـ مػػا يتعػػرض لػػو القمػػب مػػف أم ػراض تابعػػة لقصػػور العضػػمة
القمبية أو تابعة لتضيقات وىبوط وقمس بالصمامات.
بينم ػػا يع ػػرض الفص ػػؿ الثال ػػث د ارس ػػات قديم ػػة لمعم ػػؿ والمقارن ػػة بيني ػػا ويض ػػـ أيض ػػا ج ػػداوؿ تض ػػـ
معامالت مرجعية ومرضية لمقسـ األيسر لمقمب.
4
ونش ػػرح القس ػػـ العمم ػػي ف ػػي الفص ػػؿ ال ارب ػػع ش ػػرحاً مفصػ ػالً ,ونتح ػػدث ع ػػف المحاك ػػاة والمع ػػادالت
الرياضػػية ومقارنػػة النتػػائج بػػيف الحالػػة السػػميمة لمقمػػب والحالػػة المريضػػة التػػي اسػػتخرجناىا بتغييػػر
بعض المعامالت.
ختامػ ػاً نرج ػػو أف نك ػػوف ق ػػد وض ػػعنا لبن ػػة ىام ػػة ف ػػي الص ػػرح العمم ػػي ,وكمن ػػا أم ػػؿ ف ػػي أف تس ػػتفيد
القطاعات اإلنتاجية والخدمية في بمدنا الحبيب مف ىذا اإلنجاز العممي.
2
انفصم انثبَٙ
انمهت Heart
3
1.2مقدمة (:)Introduction
يتوضع القمب البشري في الجزء األوسط العموي مف الصدر ,ويقع حوالي ثمث القمب إلى يميف
خط منتصؼ الجسـ ,بينما القسـ الباقي يتوضع إلى يسار الخط.
يختمؼ وزف وحجـ القمب مف شخص آلخر ,عند معظـ الناس يكوف حجـ القمب بحجـ قبضة
اليد ,أما متوسط وزنو فيو .300g
القمب عضمة مغمّفة بكيس يدعى التامور ,وىو عبارة عف طبقة مزدوجة مف النسج تحمي القمب
مف األذى ,يغطي السطح الداخمي لمتامور عصارة زيتية ,لذلؾ يكوف االحتكاؾ بينو وبيف جدار
القمب منخفض ,مما يسمح لمقمب أف ينبض بحرية ضمف جدار الكيس ].[8
4
3.2حجرات القمب (:)Heart rooms
1.3.2األذينان (:)Atriums
جوفاف عضمياف عمى شكؿ ربع كرة رقيقة الجدراف ,يدفعاف ) (30%مف الدـ المتجمع فييما ,لذا
يمكف اعتبارىما مستودع الدخار الدـ ,و يشتمالف أيضاً في بنائيما عمى العقدتيف الجيبية
األذينية و األذينية البطينية ,باإلضافة إلى مستقبالت لكثير مف المنعكسات القمبية.
2.3.2البطينان (:(Ventricles
يؤدي البطيناف وال سيما األيسر منيما الجزء األعظـ و األىـ مف الوظيفة الحركية لمقمب,
وتبطف أجواؼ القمب بغشاء رقيؽ يسمى الشغاؼ ,وىو يتمادى مع بطانة الشراييف واألوردة
المتصمة بالقمب ,ويحاط القمب مف الخارج بالتامور ,الذي يتألؼ مف وريقتيف حشوية وجدارية,
يوجد بينيما فراغ يدعى الجوؼ التاموري ,الذي يحتوي عمى سائؿ مصمي غني بالمواد
البروتينية ,ويش ّكؿ ىذا السائؿ مسافة انزالؽ تسيؿ حركة القمب ,إضافة إلى أف التامور يمعب
دو اًر ىاماً في حماية القمب مف المؤثرات الخارجية.
5
البطين األيمن (:)Right Ventricle
يكوف البطيف األيمف حافة القمب السفمية بالكامؿ تقريباً ,وىو عمى شكؿ ىالمي ,ويتميز بجدار
ّ
رفيع ألنو يدفع الدـ الى الرئتيف فقط ,وعادة تكوف جدار البطينيف خشنة واسفنجية ,ألنيا تحتوي
عمى حزـ عضمية غميظة ,واف قميالً مف الدراسات العممية تيتـ بدراسة البطيف األيمف ,وذلؾ
بسبب شكمو المعقد مما يجعؿ أخذ القراءات عممية صعبة جداً ,باإلضافة إلى محدودية التغيرات
الفيزيولوجية التي تحدث عمى البطيف األيمف نتيجة ممارسة التماريف الرياضية ,مع أف كتمة
وحجـ البطيف األيمف تزيد عند الرياضييف عف غيرىـ ,حيث يبمغ معدؿ تجويؼ البطيف األيمف
عند الرياضييف حوالي ( 22ممـ ( بينما عند غير الرياضييف حوالي )17ممـ).
6
الشكل ( )2-2أقسام القمب وحجراتو األربعة
7
ويوجد في فتحة الجذع (الشرياف الرئوي) ,ويفصؿ البطيف األيمف عف الشرياف الرئوي ,سامحاً
بمرور الدـ إلى الشرياف ,ويمنع عودة الدـ إلى البطيف.
كذلؾ فإف األوردة مزودة ىي األخرى بصمامات تسمح بمرور الدـ باتجاه واحد ,وتمنع رجوعو
باالتجاه العكسي ,وىذا يؤدي إلى أف يسير الدـ دائماً في اتجاه واحد نحو األماـ ,مما يسمح لو
].[8 بمتابعة دورتو عبر جميع أنحاء الجسـ
8
يقوـ البطيف األيسر بضخ الدـ المؤكسد إلى الشرياف األبير ,فالشراييف المتفرعة ,وأخي اًر إلى
الشعيرات الدموية الطرفية ,حيث يقوـ الدـ بتقديـ األكسجيف الذي يحممو إلى خاليا الجسـ ,ويأخذ
منيا ثاني أكسيد الكربوف ,ويتابع جريانو في األوردة الطرفية الصغيرة واألوردة الكبيرة ,مثؿ الوريد
األجوؼ العموي والسفمي ,حيث يصباف في األذيف األيمف فالبطيف األيمف (وىو الشرياف الوحيد
الذي يحمؿ دـ غير مؤكسد(.
الدورة الدموية (الصغرى):
يقوـ البطيف األيمف بضخ الدـ الوريدي لمشرياف الرئوي وفروعو ,ثـ لمشرياف الدموي ,ويتـ طرح
غاز أكسيد الكربوف في األسناخ وأخذ األكسجيف ,وبيذا يصبح الدـ مؤكسد ولونو أحمر ,ويدخؿ
األوردة الرئوية (وىي األوردة الوحيدة التي تنقؿ دـ مؤكسد لألذيف األيسر فالبطيف األيسر حيث
تبدأ الدورة العامة بضخ الدـ إلى جميع أنحاء الجسـ عبر الشرياف األبيري).
9
2.5.2الدورة الدموية المغذية التاجية:
ىي التي تزود عضمة القمب ذاتيا بالدـ ,لتوفر ليا األكسجيف والعناصر الغذائية إلنتاج الطاقة
لكي تقوـ بوظيفتيا كمضخة لمدـ ,وىي أضعؼ نقطة في اإلنساف ,إذ يموت الكثير بمرض الدورة
الدموية التاجية ,ألف الشراييف التاجية أكثر قابمية لمتصمب ,وتتـ الدورة التاجية ابتداء مف
الشريانيف التاجييف مف الشرياف األبير قبؿ تقوسو ,أحدىما يتجو نحو اليميف ,واآلخر لميسار
ويتفرع كالً منيما لشراييف صغيرة ,ثـ شعيرات دموية حتى يصبح ليؼ عضمي في عضمة القمب,
وبعد أف تحصؿ األلياؼ العضمية القمبية عمى األكسجيف وتطرح ثاني أكسيد الكربوف يعود الدـ
غير المؤكسد لألوردة التاجية (الجيب اإلكميمي) ,التي تفتح مباشرة في مجاري القمب بنسبة %40
في القناة الوريدية التاجية التي تفتح في األذيف األيمف بالقرب مف العقدة األذينية البطينية بنسبة
,% 60والدورة الدموية التاجية تعتبر أقصر الدورات في الجسـ ,إذ أنيا ال تستغرؽ أكثر مف 8
ثواني فقط.
يعمؿ األذيناف بشكؿ متزامف ,حيث عند حدوث االنقباض لألوؿ يحدث االنبساط لمثاني ].[6
وزن الجسم:
حيث كمما زاد وزف الجسـ مف المفترض زيادة حجـ القمب ,حيث يرتبط وزف الجسـ بحجـ القمب
بعالقة طردية ,والسبب في ذلؾ حتى يتمكف القمب مف تمبية احتياجات الجسـ مف الدـ مقارنة
بحجـ الجسـ.
40
طوؿ القامة:
وأيضاً يرتبط الطوؿ بحجـ القمب بعالقة طردية ,حيث زيادة الطوؿ عادةً ما يرافقيا زيادة في حجـ
القمب ,ليتمكف القمب مف توصيؿ الدـ إلى مختمؼ مناطؽ الجسـ وخاصة البعيدة منيا عف القمب.
العمر:
حيث يختمؼ حجـ القمب مع العمر ,وخاصة خالؿ مراحؿ النمو المختمفة التي يمر بيا اإلنساف,
إلى أف يصؿ إلى مرحمة البموغ ,حيث يستقر حجـ القمب ويبقى في مستوى شبو ثابت ,ما لـ
يؤثر عميو متغير خارجي بالزيادة مثؿ ممارسة النشاط الرياضي المستمر والمنتظـ.
44
برامج الثبات (وتعتمد عمى جيد وحد أدنى مف الحركة( مثؿ رياضة رفع األثقاؿ ,وبناء
األجساـ ودفع الجمة ورمي الرمح وغيرىا مف األلعاب ,حيث تختمؼ التغيرات القمبية
باختالؼ ىذه الرياضات ,ونوع النشاط ,ونظاـ إنتاج الطاقة المستخدـ في ىذه األلعاب.
الجنس ( ذكر ,انثى).
الوراثة:
أشارت نتائج الدراسات عمى مجموعات مف التوائـ بعد خضوعيـ لبرنامج تدريببي تحممي لمدة
أسبوعاً ,إلى أف التغيرات في القمب المصاحبة لمتماريف الرياضية تعتمد بشكؿ ما عمى 20
العامؿ الوراثي ,ولـ يثبت عممياً بعد العالقة الواضحة بيف الوراثة وحجـ القمب ,حيث يعتبر األثر
].[1 الواضح لزيادة الحجوـ القمبية يعتمد عمى البيئة الخارجية ,وتحديداً التدريب الرياضي
والمعروؼ أف تجاوز ضربات القمب في الراحة لدى الشخص البالغ عف 100ضربة في الدقيقة
يدعى حالة تسارع في ضربات القمب ,بينما نقصاف معدؿ ضربات القمب عف 60ضربة في
الدقيقة يسمى بطء ضربات القمب.
42
الجنس :بعد البموغ يكوف معدؿ النبض عند الذكور اقؿ مف نبض االناث.
ممارسة التماريف الرياضية :يرتفع معدؿ النبض اثناء ممارسة النشاط البدني ,ولكف يكوف
نبض القمب لدى الرياضييف أقؿ مف غيرىـ في وقت الراحة.
درجة الح اررة :يرتفع النبض بارتفاع درجة الح اررة.
تناوؿ األدوية :بعض األدوية تزيد مف معدؿ النبض مثؿ (االدريناليف).
الطوؿ والوزف (حجـ الجسـ) :بزيادة مسطح الجسـ تزداد الحاجة الى عدد أكبر مف
ضربات القمب لتغطية احتياجات الجسـ مف الدـ.
وضع الجسـ :حيث يصؿ عدد ضربات القمب في وضع الرقود لدى الشخص الطبيعي
إلى حوالي ( 70نبضة /د ) ,وفي وضع الوقوؼ حوالي ( 78نبضة/دقيقة).
كما أف بعض األدوية يمكنيا أف تؤثر عمى معدؿ ضربات القمب ,فمثالً تؤدي األدوية المسماة
"حاصرات بيتا" والديجوكسيف إلى خفض معدؿ ضربات القمب في الراحة وأثناء الجيد البدني
].[7
/130الدقيقة الرضيع
/100الدقيقة الطفؿ
/85الدقيقة الشباب
/60الدقيقة الشيخوخة
43
8.2الدفع القمبي (:)Cardiac Out put
يرمز لو بالرمز ( ,)Qوىو الحجـ الكمي لمدـ الذي يتـ ضخو بواسطة البطيف األيسر في الدقيقة,
وببساطة ىو حاصؿ ضرب معدؿ ضربات القمب ( )HRفي حجـ الضربة ( )S.Vأثناء الراحة,
ويبمغ متوسط كمية الدـ التي يدفعيا القمب في كؿ مرة (ضربة) مف ( 80-60ممؿ) مف الدـ,
ولما كاف متوسط معدؿ ضربات القمب حوالي ( )70ضربة في الدقيقة ,فإف معدؿ حجـ الدـ
الذي يخرج مف البطيف في الدفع القمبي يساوي حوالي ( 5.6 – 4.2لتر /دقيقة) ,وىذا المتوسط
يحدث عادة لدى الفرد البالغ السميـ ,ومف المعروؼ أف كمية الدـ في جسـ اإلنساف تدور مرة كؿ
دقيقة ,والدفع القمبي ىو "كمية الدـ التي يضخيا القمب في الدقيقة الواحدة بالمتر أو المميمتر",
ويتراوح عادة حجـ الدفع القمبي ما بيف ( 6-5لتر) ,ويعتمد الدفع القمبي أيضاً عمى مقدار الدـ
الوريدي العائد إلى القمب مف جميع أجزاء الجسـ المختمفة ,فكمما زاد العائد الوريدي لمقمب زاد
الدفع القمبي ,كما يحدث أثناء النشاط الرياضي ,وتؤكد الدراسات العممية عمى أف الناتج القمبي ال
يتغير خالؿ فترات الراحة ,بينما يزيد الناتج القمبي عند ممارسة النشاط الرياضي ,وخاصة النشاط
التحممي ,وذلؾ كنتيجة لزيادة حجـ الضربة وعدد ضربات القمب ,واف ىناؾ اختالؼ في نسب
توزيع الناتج القمبي عمى أجيزة الجسـ الرئيسية أثناء فترات الراحة والجيد البدني ,كما ىو موضح
في الجدوؿ رقـ ( )2-2الذي يبيف توزيع الناتج القمبي عمى أجيزة الجسـ في الراحة والجيد
البدني كالتالي ]:[3
الجدول ( )2-2توزيع الناتج القمب عمى أجيزة الجسم في الراحة والجيد البدني
44
إلى الدورة الدموية خالؿ انقباضة واحدة ,وتبمغ قيمتيا أثناء الراحة عند اإلنساف الطبيعي وغير
الممارس لمنشاط الرياضي حوالي ( 70ممميتر) ,وتبمغ قيمتيا القصوى ( 200ممميتر) لدى الذكور
و( 160ممميتر) لدى اإلناث الممارسيف لألنشطة الرياضية.
وأثبتت األبحاث العممية أف حجـ الضربة يزيد باستخداـ التدريب الرياضي ,وأف ىناؾ عالقة ما
بيف حجـ الضربة ونبض القمب ,وحتى يستطيع القمب أف يدفع كمية الدـ المطموبة لتحقيؽ عمؿ
ما ,فإنو يقوـ بعمؿ توازف بيف حجـ الضربة ونبض القمب ,وبزيادة أحدىما ونقصاف اآلخر يمكف
الحصوؿ عمى الكمية المطموبة ,واف الزيادة في حجـ الضربة مرتبط بالحد األقصى الستيالؾ
األوكسجيف ( ,)Vo2maxوأف حجـ الضربة ينتج عف تحسف في تعبئة القمب والحالة االنقباضية
لمقمب وحجـ الدـ ,وانخفاض المقاومة في األوعية الدموية ,واف أفضؿ التدريبات التي تؤدي إلى
زيادة ( )S.Vإلى أعمى الدرجات ىي تدريبات التحمؿ األوكسجيني ,حيث أظيرت نتائج
الدراسات داللة عممية واضحة بزيادة حجـ الضربة عند الرياضييف ,وخاصة العبي التحمؿ
والدراجات والتجديؼ ,وعادة ما يصاحب زيادة حجـ الضربة أثناء الراحة انخفاض واضح في
عدد ضربات القمب في الراحة ,ويعتمد ىذا االنخفاض في عدد ضربات القمب عمى مقد ار الزيادة
في حجـ الضربة ,ألنو كما ذكرت أف القمب يقوـ بضخ كمية تقريباً ثابتة مف الدـ تبمغ حوالي
( )5ليتر في الراحة ,وبالتالي ينخفض نبض القمب في الراحة باالعتماد عمى الزيادة في حجـ
الضربة ,وذلؾ لمعالقة العكسية الواضحة بيف حجـ الضربة ونبض القمب في الراحة.
المندفع مف البطيف األيسر ,وىي توضح كمية الدـ الداخؿ الى البطيف ,والذي تـ ضخو فعالً
أثناء عممية االنقباض ,ويعبر عف نفسو بنسبة مئوية وتتراوح ما بيف( )%70-60في وقت
الراحة ,وتزداد ىذه القيمة عندما ينقبض البطيناف في حالة الجيد البدني ,وكمما زادت نسبة الدـ
الخارجة عف ( )%60دؿ ذلؾ عمى قوة انقباض عضمة القمب ].[2
45
10.2سريان الدم (:)Blood Fluidity
إف سرعة تدفؽ الدـ إحدى العوامؿ الضرورية لثبات البيئة الداخمية بمختمؼ أجزاء الجسـ ,حيث
تسيؿ عممية التخمص مف فضالت التمثيؿ الغذائي ,وتنظـ درجة ح اررة الجسـ ,وامداد األنسجة
العاممة بالمواد الغذائية ,وبصفة خاصة األوكسجيف.
واف زيادة احتياج العضالت أثناء المجيود البدني لألوكسجيف نتيجة زيادة طمب عمميات التمثيؿ
الغذائي ليا في عمميات توليد الطاقة والوقود ,ولتوفير ىذا يجب زيادة سرياف الدـ الى ىذه
العضالت ,والتي تتـ عف طريؽ الزيادة في ضخ الدـ (الدفع القمبي) وكذلؾ عف طريؽ إعادة
توزيع الدـ مف األعضاء غير النشطة الى األعضاء النشطة ,وتدفؽ الدـ ) (Blood Flowفي
األوعية الدموية يرتبط ارتباطاً طردياً مع الضغط في نياية وبداية ىذه األوعية ,ويرتبط عكسياً
مع مقاومة ىذه األوعية الدموية.
يضخ القمب حوالي ثالثة إلى خمسة ليترات مف الدـ في الدقيقة ,يدعى ىذا الحجـ بالخرج القمبي
( "C.O" )Cardiac Outputوىو يساوي حاصؿ ضرب عدد نبضات القمب في الدقيقة ( Beat
"B.P.M" ) Per Minuteفي حجـ الضربة ( "S.V" )Stroke volumeوىو عبارة عف حجـ
الدـ الخارج مف البطيف خالؿ تقمصو ].[3
46
(:)ElectroCardioGraphy 11.2التخطيط القمبي الكيربائي
وىو تسجيؿ التغيرات الكيربائية في عضمة القمب خالؿ مراحؿ الدورة القمبية ,ويحتوي مخطط
القمب عمى ثالث موجات موجبة ىي ( ,)P.R.Tوتعني ىذه الموجات بداية حدوث االستقطاب
وزوالو في األذينيف األيمف واأليسر في عضمة القمب ,ويحتوي أيضاً عمى موجتاف سالبتاف ىما
( )Q.Sوتعني ىذه الموجات زواؿ االستقطاب في البطينيف األيمف واأليسر في عضمة القمب.
47
1.11.2تفسير مخطط ECGالطبيعي:
الموجة :P
تنشأ مف انتشار اإلثارة في كؿ مف األذينيف وذلؾ نتيجة إلزالة االستقطاب األذيني وتأخذ فترة
زمنية بحدود (.)0.1s
المسافة :R-P
تتحدد ىذه المسافة بالزمف الالزـ لحدوث اإلثارة في العقدة األذينية البطينية ,وانتقاؿ ىذه اإلثارة
إلى حزمة ىيس ,وىي تأخذ فترة زمنية تصؿ إلى ( )0.2sوتختمؼ ىذه الفترة باختالؼ العمر,
وقد يؤخذ أحياناً بدالً مف المسافة R-Pالمسافة Q-Pالتي تتطابؽ مع زمف النقؿ (الزمف
الالزـ) الذي تنتقؿ فيو اإلثارة مف العقدة األذينية البطينية إلى كؿ مف البطينيف ,وال يمكف
مالحظة ىذه الفاعمية في إشارات ال ػ ػ ECGالسطحية والضعيفة.
القطعة QRSالمعقدة :
تميز ىذه القطعة انتشار اإلثارة في النسيج الفعاؿ لكال البطينيف الناتج عف إزالة استقطاب
ّ
البطيف ,وتأخذ فترة زمنية بحدود (.)0.1s
المسافة :T-S
وتمثؿ الفترة الزمنية الواقعة بيف نياية إزالة االستقطاب البطيني وبدء إعادة االستقطاب وىي دليؿ
عمى فترة عدـ النشاط الكيربائي ومدتيا الزمنية بحدود (.)0.12sec
الموجة :T
تمثؿ عممية إعادة بناء اإلثارة في جدار البطيف نتيجة إعادة االستقطاب البطيني ومدتيا الزمنية
طويمة نسبياً بحدود (.)0.2sec
الموجة :U
وىي موجة صغيرة نسبياً ويصعب كشفيا وال تظير معظـ األحياف.
وكؿ موجة مف ىذه الموجات تحدد بزمف معيف خاص فييا ,ويدؿ عمى انتظاـ عمؿ القمب
والفترات الزمنية بيف عممية بداية االستقطاب في عضمة القمب وزواؿ االستقطاب ,ويتـ تحديدىا
مف قبؿ الطبيب المختص مف خالؿ مالحظة المسافة بيف خطوط التخطيط القمبي ,كذلؾ مف
خالؿ ارتفاع ىذه الموجات أو انخفاضيا عف الخط الذي يفترض أف تسير عميو ,ويمكف مف
48
خالؿ قراءة ىذه الموجات مف قبؿ طبيب القمب المختص التعرؼ األولي عمى أنو ىناؾ زيادة في
حجـ القمب بشكؿ عاـ ,مف خالؿ االختالؼ في طوؿ وارتفاع وزمف ىذه الموجات ,وبالتالي
تعتبر ىذه الطريقة ىي طريقة أوليو لمكشؼ عف التغيرات القمبية ,وعادة ما تستخدـ في عممية
الكشؼ عف األمراض القمبية ,ويمييا بعد ذلؾ استخداـ اختبار القمب الصدوي ثنائي البعد
) (Two Dimensional Echocardiographyلتحديد الحجوـ القمبية والتغيرات القمبية بشكؿ أكثر
دقة ].[3
49
الجياز مف منطقة الى اخرى ,حيث تفيد قوة ضغط الدـ ىذه في استم اررية حركة الدـ في االوعية
الدموية.
24
الشكل ( )9-2قوام الدم مجيريا
22
4.13.2الكريات الحمر (:(Red Globules
تعريؼ الكرية الحمراء :ىي خمية شديدة التميز غير منواة ,ال تحتوي عمى جياز كولجي
أو متقدرات أو جسيـ مركزي أو ىيولى شبكية باطنة ,وىي غير قادرة عمى التكاثر.
تركيب الكريات الحمراء :تتألؼ الكريات الحمراء مف الماء بنسبة 65إلى %70ومف
عناصر معدنية ومواد عضوية.
وتمتاز الكريات الحمراء عف البالزما باحتوائيا عمى مادة صبغية خاصة تسمى الييموغموبيف
(خضاب الدـ) ,وىي التي تقوـ بالوظيفة التنفسية ,ويمكف أف تنحؿ بالماء بعد تخرب الكرية
ووزنيا الجزيئي .67000
5.13.2الييموغموبين (:)Hymoglobine
يعود الييموغموبيف ,كأكثر األصبغة التنفسية إلى زمرة األصبغة التنفسية البورفيرينية التي تشكؿ
فئة كبيرة مف الوجية الوظيفية في التنفس كحاممة لألكسجيف ,كما ىو الحاؿ في الييموغموبيف,
23
أو كعوامؿ مؤكسدة خموية ,وكميا تتألؼ مف بور فيريف مثبت في مركزه جوىر معدني ,ومجموعة
بروتينية.
مف أىـ ميزات الييموغموبيف قدرتو عمى اإلرتباط بشكؿ ضعيؼ وعكوس مع األكسجيف ,مما
يؤدي إلى تكويف األكسي ىيموغموبيف أو الييموغموبيف – المؤكسج .HbO2
24
تتأثر لزوجة الدـ بالتغيرات الطارئة عمى عدد الكريات مف جية ,وعمى مقدار بروتينات البالزما
مف جية أخرى ,لذلؾ فيي تزداد بازدياد العامميف السابقيف ,وتنقص بنقصيما بالقيمة المطمقة أو
بالنسبة.
تخضع حركة الدـ باألوعية إلى قوانيف حركة السوائؿ نفسيا في األنابيب الصمبة الضيقة ,وال
يمكف دراسة جرياف الدـ في جممة معقدة كالجياز القمبي الدوراني إال استناداً إلى فرضيات
مبسطة ,مع الوضع في الحسباف خصائص الدـ كسائؿ لزج ,وطبيعة األوعية الدموية كأنابيب
حيوية قادرة عمى تغيير سعة لمعاتيا ,وبشكؿ عاـ يخضع جرياف الدـ في األوعية إلى تأثير
قوتيف أساسيتيف ىما:
قوة محركة دافعة :تنجـ عف فرؽ الضغط بيف طرفي (األنبوب) الوعاء الدموي.
قوة معاكسة معيقة :تنجـ عف المقاومة التي يمقاىا جرياف الدـ باألوعية ,والتي تتعمؽ
بدورىا ببناء جدار الوعاء الدموي وبقطره ,بمزوجة الدـ وبطبيعة الجرياف الدموي ,تدعى
ىذه القوة المعاكسة والتي تكوف إعاقة أماـ الجرياف الدموي بالمقاومة الوعائية المحيطة,
ويمكف التعبير عف ذلؾ بالمعادلة التالية:
()1-2
حيث:
:Qالجرياف الدموي.
25
:Rالمقاومة الوعائية المحيطية.
وال بد مف التأكيد إلى أف فرؽ الضغط بيف نيايتي الوعاء الدموي ىو الذي يحدد جرياف الدـ
وليس الضغط بيف نيايتيو ,ومف المعادلة السابقة يمكف أف نستنتج ما يمي:
()2-2
the vessels):
يكوف الجرياف الدموي في األوعية ,بالحاالت الطبيعية ,عمى شكؿ انسيابي صفائحي Laminar
أي كأنو مشكؿ مف طبقات أسطوانية متحدة المركز رقيقة الجدر تنزلؽ الواحدة عمى األخرى دوف
أف تمتزج بيا بسرعات مختمفة متزايدة مف المحيط إلى المركز ,ألف جزيئات السائؿ التي تالمس
جدار الوعاء تتحرؾ بصعوبة بسبب التصاقيا بو ,بينما تنزلؽ فوقيا الطبقة التالية مف الجزئيات
ثـ تنزلؽ الثالثة فوؽ الثانية وىكذا.
لذلؾ تكوف حركة السائؿ في مركز الوعاء أسرع ما يمكف ,ونتيجة ليذا الشكؿ مف الجرياف
الدموي فإف كؿ طبقة تحدث عمى الطبقة المجاورة ليا قوة احتكاؾ تماسية تسعى إلى لجميا ,وىذا
ما يزيد مف المقاومة التي يمقاىا الدـ أثناء جريانو بالوعاء الدموي.
26
حاالت متعددة كازدياد سرعة الجرياف الدموي بشدة ,أو تغير اتجاىو بحدة ,أو عندما
يمر فوؽ سطح خشف.
المقاومة الوعائية ):)Vascular resistance
المقاومة الوعائية :ىي اإلعاقة التي يمقاىا الجرياف الدموي عبر الوعاء ,ويعود الجزء األىـ
واألعظـ منيا إلى األوعية التي يغمب في بنائيا األلياؼ العضمية الممساء ,والتي تتعصب بألياؼ
ودية مقبضة ,لذلؾ تدعى ىذه المقاومة بالمقاومة الوعائية المحيطية Rوالتي تتعمؽ بما يمي:
وىي تشير إلى أف المقاومة الوعائية المحيطية تزداد بازدياد لزوجة الدـ وطوؿ الوعاء الدموي
وبنقص قطر لمعتو والعكس صحيح.
))4-2
ويبيف لنا ىذا القانوف أف سرعة جرياف الدـ تتناسب طرداً مع القوة الرابعة لنصؼ قطر الوعاء,
مما يؤكد أف قطر الوعاء يمعب الدور األىـ في تحديد سرعة جرياف الدـ الذي يتناسب طرداً
أيضاً مع فرؽ الضغط نيايتي الوعاء ,وعكساً مع طولو ومع لزوجة الدـ.
27
9.13.2العالقة بين جريان الدم وسرعتو ومقطع الوعاء الدموي:
يتناسب الجرياف الدموي تناسباً طردياً مع سرعتو ومع مقطع الوعاء الدموي الذي يمر عبره,
ويعبر عف ذلؾ بالمعادلة التالية:
حيث أف:
:Qالجرياف الدموي.
14.2الخاتمة ):)Conclusion
تمخص ىذا الفصؿ بتقديـ صورة تفصيمية عف أقساـ القمب ومكونات الدـ عند اإلنساف السميـ.
28
انفصم انثبنش
انفٛضٕٚنٕجٛخ
(VALVES DISEASE
PATHOPHY
)SIOLOGY
29
أمراض الصمامات واعتالالتيا الفيزيولوجية (VALVES
)DISEASE PATHOPHY SIOLOGY
1.3مقدمة ):(Introduction
بعد أف تعرفنا عمى بنية القمب ,سنمقي النظر في ىذا الفصؿ عمى أىـ امراض الصمامات
واالعتالالت الفيزيولوجية التي تختمؼ فييا الحموؿ العالجية ,مف عالج دوائي أو عالج جراحي,
وقد يكوف في بعضيا الحؿ الوحيد ىو استبداؿ الصماـ.
يوضح الشكؿ ( )1-3الصمامات األربعة ,التي تتوضع بيف حجرات القمب ,وعند مخرج القمب,
وىي الصماـ ثالثي الشرؼ ) (tricuspidالذي يفصؿ بيف األذينة اليمنى والبطيف األيمف ,والصماـ
الرئوي ) (pulmonaryالفاصؿ بيف البطيف األيمف والشرياف الرئوي ,والصماـ التاجي ()mitral
الفاصؿ بيف األذينة اليسرى والبطيف األيسر ,والصماـ األبير ) (aorticالفاصؿ بيف البطيف
األيسر والشرياف األبير ].[3
30
2.3أمراض صمامات القمب:
تحدث أمراض الصمامات القمبية عندما ُّ
يكؼ أحد الصمامات األربعة في القمب أو أكثر عف
العمؿ عمى ٍ
نحو سميـ ,إف صمامات القمب مسؤولةٌ عف ضماف جرياف الدـ في االتجاه الصحيح,
وعندما ال تقوـ ىذه الصمامات بعمميا عمى ٍ
نحو سميـ ,فإف مف الممكف أف يؤدي ذلؾ إلى
الصماـ ,وىذا ٍ
تسرب الدـ رجوعاً عبر ّ
الصمامات القمبية إلى ُّ
مشكالت خطيرة ,قد تؤدي أمراض ّ
"القمَس" ,إذا لـ ينفتح ٍ
اتجاه خاطئ ,عندما يحدث ىذا فيو يدعى باسـ َ ما يعني َّ
أف الدـ يسير في
الصماـ بالمقدار الكافي ,فمف الممكف أف يعرقؿ جرياف الدـ ,وىذا ما يدعى باسـ "التَّضيُّؽ" ,وقد
ّ
الصماـ إلى ُّ
الصماـ أو تصمبو أو التصاقو ,في بعض األحياف يفتقر ّ ينتج ىذا عف ازدياد سماكة ّ
الصماـ المترالي واحداً مف أكثر ِّ ٍ
"الرتَؽ" ,يعد تدلي ّ
فتحة مف أجؿ مرور الدـ ,وىذا ما يدعى باسـ َّ
"مترىِّمة" ,ويؤدي ىذا إلى
الصماـ ُ
الصمامات شيوعاً ,وىو يحدث عندما تكوف حواؼ ّ
أمراض ِّ
القمَس ,لكنو ال يحتاج إلى الصماـ عمى ٍ
نحو ُمحكـ ,وقد يؤدي ىذا إلى حدوث َ عدـ إغالؽ ّ
الصمامات موجودةً عند اإلنساف منذ ٍ
معالجة في معظـ األحياف ,يمكف أحياناً أف تكوف أمراض ّ
الخمقية (مثؿ انسداؿ الصماـ) ,لكف ىناؾ
ّ الصمامات القمبية
الوالدة ,وىذا ما يدعى باسـ أمراض ّ
الصمامات بسبب ما يمي:
حاالت أخرى تحدث فييا أمراض ِّ
ٌ
َّ
النوبات القمبية.
مرض القمب أو إصابتو بضرر.
العدوى.
الصمامات القمبية صغيرةً وغير خطيرة في بعض األحياف ,وغالباً ما تكوف غيرتكوف مشكالت ّ
محتاجة إلى معالجة ,لكف ىناؾ مشكالت يمكف أف تتطمَّب معالجةً دوائية.
مشكالت تصيب الصِّمامات القمبية ويمكف أف تكوف أكثر خطورة ,كما يمكف أف تكوف في
ٌ ىناؾ
ٍ
حاجة إلى المعالجة مف خالؿ تدابير طبية معينة ,وتكوف الجراحة ضرورية في بعض الحاالت,
الصمامات
الصماـ المصاب ,إف اإلصابة بأمراض ّ اليدؼ مف الجراحة ىو إصالح أو استبداؿ ّ
و ُ
معرضاً لخطر اإلصابة بمز ٍيد مف الضرر في القمب ,وعمى سبيؿ المثاؿ
القمبية تجعؿ المريض َّ
تعرض المريض إلى خطر العدوى التي تصيب بطانة الصمامات يمكف أف ِّ
فإف وجود مشكمة في ّ
الشغاؼ العدوائي" ,غالباً ما يكوف التياب ِّ
الشغاؼ القمب ,تدعى ىذه العدوى باسـ "التياب ِّ
34
العدوائي ناتجاً عف عدـ االىتماـ بصحة األسناف ,ومف الممكف أف يؤدي إلى تفاقـ أمراض
الصمامات القمبيةَّ ,
البد مف استشارة الطبيب لمعرفة خطر التياب الشغاؼ العدوائي ,وما يستطيع ِّ
المريض فعمو لوقاية نفسو منو ].[8
32
عادةً ما تكوف أمراض الصمامات مزمنة ,إال أف قمس الصماـ المترالي أو األبير قد يكوف حاداً
].[5
33
اعتالؿ القمب.
احتشاء القمب الحاد.
34
أعراض فشؿ القمب االحتقاني ,وأبرزىا ضيؽ النفس.
المناسب لجميع أنحاء الجسـ,
وتظير ىذه األعراض بسبب تضيؽ األبير ,وانعداـ جرياف الدـ ُ
فيتأثر القمب والدماغ ويؤدي األمر لألعراض أعاله ,مف الجدير بالذكر أف تضيؽ الصماـ األبير
ُيصبح أكثر خط اًر ومميتاً ,كمما تقدمت األعراض باتجاه فشؿ القمب االحتقاني ].[7
35
الفحص الجسدي :وليذا الفحص أىمية كبرى خالؿ التشخيص ,حيث توجد عالمات عديدة
ألمراض صمامات القمب ,في حاؿ أمراض صمامات القمب ,يجري الدـ مف خالؿ الصماـ
المضيؽ أو المقمس ,حيث ينتج نفخة يمكف سماعيا بسماعة الطبيب ,لكؿ مرض مف
أمراض صمامات القمب ,نفخة مميزة ليا مف حيث توقيتيا ,لحنيا ,ومكاف سماعياُ ,يساعد
األمر الطبيب في تحديد مرض الصمامات ,كما أف عالمات أخرى يمكف لمطبيب مالحظتيا
خالؿ الفحص الجسدي.
الفحوصات :ويعتمد األطباء عادةً عمى عدة فحوصات تُساعد في التشخيص:
تخطيط كيربية القمب ( :)ECG-electrocardiographyويمكف بواسطتو اكتشاؼ تضخـ
أحد أجزاء القمب أو توسعو.
تخطيط صدى القمب ( :)ECHO-echocardiographyوىو الفحص أألىـ واألكثر
استعماالً ,يمكف مف خاللو مشاىدة جميع الصمامات ,وتحديد نوع المرض الموجود ,كما
ويستخدـ لمتابعة المرض بعد
أف تخطيط صدى القمب يساعد عمى تحديد شدة المرضُ ,
التشخيص.
صورة األشعة لمصدر ( :)CXR- chest X rayويمكف مف خالليا مالحظة تغييرات معينة
في القمب أو الرئتيف في حاؿ تقدـ المرض.
قسطرة القمب ( :)cardiac catheterizationتُستعمؿ القسطرة في حاؿ لـ يتـ التشخيص
بواسطة الفحوصات أعاله ,يمكف لمقسطرة التأكيد القاطع بحالة وجود مرض صماـ ما,
تُستخدـ القسطرة أيضاً لتشخيص أمراض القمب التاجية ,اذا ما كاف العالج الجراحي
مخططاً ,وذلؾ لكي يتـ عالج أمراض القمب التاجية جراحياً مع أمراض صمامات
القمب.
36
العالج باألدوية:
قد تخفؼ األدوية مف أعراض أمراض صمامات القمب لكنيا ال تحؿ المشكمة نيائياً ,ويبيف
الجدوؿ ( )1-3التالي أىـ األدوية المستخدمة في عالج الصمامات:
تخفؼ مف شدة عمؿ القمب ,ومف األعراض األدوية الموسعة لألوعية الدموية)(vasodilators
37
.3-3مشاكل صمامات القسم األيسر من القمب وعالجيا:
1.3.3عالج تضيق الصمام التاجي أو المترالي (:)Mitral valve stenosis
ييدؼ عالج تضيؽ الصماـ التاجي إلى منع حدوث ضرر دائـ لمقمب ,وتتنوع الخيارات ما بيف
االنتظار والمراقبة والعالج الدوائي والعالج غير الجراحي والجراحة ].[5
38
العالج غير الجراحي:
رأب الصمام بالبالون ):(valvotomyBalloon valvuloplasty
يمكف المجوء إلى رأب الصماـ بالبالوف لتوسيع الصماـ التاجي المتضيؽ ,والذي يقمؿ مف الجرياف
الدموي ,وقد تحتاج إلى إعادة ىذا اإلجراء مرة ثانية.
يجدر الذكر أن رأب الصمام بالبالون ال يناسب الحاالت التالية:
إذا صاحب التضيؽ تسريب ارتجاعي في الصماـ (قمس )regurgitantأي تراجع تدفؽ
الدـ إلى الخمؼ.
إذا كاف ىناؾ تكمس شديد في الصماـ ).(heavily calcified
عند وجود جمطة دموية في إحدى حجرات القمب ,ألنيا تصبح معرضة لخطر انفكاكيا
وازاحتيا مف مكانيا.
فيما يمي خطوات رأب الصمام بالبالون:
يقوـ الطبيب بإدخاؿ انبوب رفيع (قثطرة (catheterداخؿ الوعاء الدموي عبر الذراع أو
الفخذ.
يتـ توجيو القثطار باتجاه القمب حتى يصؿ إلى الصماـ التاجي.
يتـ نفخ البالوف لتوسيع التضيؽ وتحسيف المجرى الدموي.
ينكمش البالوف.
يتـ سحب القثطار مع البالوف مف خارج الجسـ.
39
قد تحتاج إلى إعادة إجراء الجراحة إذا حدث التضيؽ مف جديد.
40
أسموب المراقبة (:(Observation
بعض المرضى ال يحتاجوف إلى أي عالج ,وال تظير عمييـ أية أعراض ,ومع ذلؾ
سيقوـ الطبيب بمراقبة الصماـ واالرتجاع الحاصؿ والعالمات واألعراض بشكؿ دوري,
حتى ال يتأخر في إجراء الخيار المناسب لمعالج.
44
الشكل ( )2-3جراحة إصالح الصمام
42
صماـ نسيجي ) :(Tissue valveومصدره مف األنسجة الحيوانية ,وتسمى بػالصمامات
الصناعية الحيوية ) (bioprosthesesوميزة ىذا الصمامات أنؾ لف تحتاج إلى تناوؿ
مميعات الدـ لفترة طويمة ,لكنؾ ستضطر إلى استبداليا مع مرور الوقت.
يقوـ الجراح بشؽ وفتح منتصؼ صدر المريض ,ويتـ فتح عظـ الصدر إلى أف يصؿ الجراح
إلى القمب وفي أثنائو توضع أنابيب ألوردة وشراييف الجسـ الكبيرة بجانب القمب
يستخدـ اآلف بعض الجراحيف تقنيات أقؿ تدخالً (دوف الحاجة إلى جراحة القمب
المفتوح) ,مما يعني مضاعفات وألـ أقؿ ,وفترة تعافي ونقاىة أقصر ,وعودة أسرع
إلى ممارسة النشاطات اليومية.
قسطرة القمب ) :(heart catheterizationيتـ إدخاؿ القسطرة دوف الحاجة إلى
عمؿ شؽ أو فتح الصدر.
:(Robotic Cardiac تقنية الروبوت جراحة القمب بواسطة االنساف االلي
)Surgery
تعتبر ىذه التقنية الثورية أداة مساعدة لمجراح ,فيي تمتاز بػما يمي:
43
الدقة والثبات مقارنة مع يد الجراح الحقيقي (إصالح أفضؿ وتضاءؿ احتماالت
األخطاء البشرية(.
المرونة في الدوراف (دوراف بزاوية 540درجة).
الحرية في الحركة (أذرعة الرجؿ اآللي أنحؼ مف يد الجراح).
الرؤية الواضحة مقارنة مع العيف البشرية (كامي ار الروبوت توفر تكبير 10مرات).
الثقب الجراحي الذي تتركو في الصدر أصغر بكثير مف العمميات األخرى (تعافي
أسرع).
44
فيما يمي خطوات رأب الصماـ بالبالوف:
يتـ إدخاؿ انبوب رفيع يسمى قسطار catheterفي الوعاء الدموي مف خالؿ الذراع
أو الفخذ.
يتـ توجيو القسطار باتجاه القمب حتى يصؿ إلى الصماـ االبيري.
يتـ نفخ البالوف بغرض توسيع التضيؽ وتحسيف المجرى الدموي.
ينكمش البالوف.
يتـ سحب القسطار مع البالوف خارج الجسد.
45
الشكل ( )4-3ادخال الصمام عن طريق الشريان الفخدي ,أو عن طريق الجية اليسرى من الصدر
قد يكوف خيار رأب الصماـ جراحياً أكثر فعالية مف البالوف ,خاصة مع األطفاؿ الذيف يولدوف
بصماـ أبيري تكوف وريقاتو ممتصقة.
46
يستخدـ الجراح األدوات التقميدية لفصؿ ىذه الوريقات الممتصقة لتحسيف التدفؽ الدموي.
47
جراحة استبدال الصمام ):(Valve replacement
في كثير مف الحاالت ,يمجأ الطبيب إلى استبداؿ الصماـ بصماـ ميكانيكي مصنوع مف المعدف
وىو دائـ ,لكنو قد يسبب في تشكؿ جمطات دموية ,لذا ستحتاج إلى تناوؿ مميعات لمدـ مدى
الحياة.
كما يمكف استخداـ صماـ بيولوجي مصدره مف الحيوانات أو متبرع متوؼ ,وغالباً ما ستحتاج
إلى استبدالو.
ومف الخيارات األخرى استخداـ صماـ رئوي مف المريض نفسو ].[5
48
في مرور الدـ مف األذيف إلى البطيف ,حيث ال يصؿ الدـ إلى البطيف بكمية كافية ,كما يعود
بعض الدـ في االتجاه المعاكس أيضا ,مما يسبب أعراض إصابة الصمامات بالتعب والضعؼ
و ينتج نقص األكسجيف و تعرؽ القدميف إذا كانت اإلصابة في الصمامات اليسرى.
الصماـ القمبي
ّ صماـ قمبي تيدؼ إلى إصالح أو استبداؿ ذلؾ
إف عممية استبداؿ أو رأب ّ
المعطوب ,والصمامات القمبية ىي ُبنى رقيقة جداً تٌم ّكف الدـ مف التدفؽ عبر القمب بسالسة,
وتمنعو مف العودة باالتجاه المعاكس لحركة التيار الرئيسية ,قد تصاب الصمامات بالعطب بسبب
مرض أو التياب ,أو تتكمس وتتصمب ,أو تكوف مصابة بعيب منذ الوالدة ,و يمكف أف يؤدي
ذلؾ إلى واحدة مف مشكمتيف :إما أف تصبح فتحة الصماـ أضيؽ منيا في الحالة الطبيعية ,أو أف
الصماـ قد يسمح لمدـ بالرجوع إلى الخمؼ ,مما يؤدي إلى زيادة العبء الواقع عمى القمب.
ستحضرات الدوائية لممساعدة في تقوية قمب المريض ,وتأخير
َ الم
يمكف لمطبيب أف يستخدـ ُ
الحاجة إلى العمؿ الجراح.
ص َّماماً صناعيا.
ويمكف أف يضع مكانو َ
الص َّماـ المصابُ ,
يمكف لمطبيب إصالح َ
تتـ عممية استبداؿ صمامات القمب التالفة إما بصماـ بالستيكي ,أو معدني مصمـ خصيصا ليذا
الغرض ,أو بصماـ حيوي و يبيف الشكؿ التالي استبداؿ الصماـ التالؼ بصماـ اصطناعي :
49
الشكل ( )6-3استبدال صمام القمب بصمام ميكانيكي
ترتبط معظـ الظواىر المرضية الناتجة عف زرع الصمامات بحقوؿ السرعة واالضطرابات
واالجيادات المتولدة مف شكؿ وآلية عمؿ الصمامات ,ومف ىذا المنطمؽ يجب االىتماـ
ببروفيالت السرعة ,واجيادات القص خالؿ مراحؿ التصميـ وتطوير الصماـ بيدؼ الوصوؿ إلى
بروفيالت السرعة غير المضطربة ,وكذلؾ إلى بروفيالت إجيادات قص ذات ارتفاعات منخفضة
قدر االمكاف.
50
يعمؿ القمب الطبيعي ليحافظ عمى تدفؽ دـ مناسب خالؿ الصمامات ,ومنيا إلى الجسـ عبر
األوعية الدموية ,ومف ىذه الناحية فاف التصميـ الجيد لمصماـ التعويضي يجب أف ال يعيؽ
بشكؿ كبير تدفؽ الدـ عبره ,أما فيما يخص التدفؽ العكسي ,فيو يعتمد عمى شكؿ الصماـ وآلية
اإلغالؽ حيث تبمغ قيمة التدفؽ لمصمامات الميكانيكية حوالي % 7.7 - 2ولمصمامات الحيوية
.[10] %10 – 1.5
54
الصماـ ثنائي الوريقات
))Medical mechanical heart valve
الصماـ النسيجي
))Aortic bioprosthesis heart valve
تتصؼ صمامات الكرة المحبوسة بالترسيب الرجعي الكبير نسبياً ,والذي يساىـ لدرجة معينة في
تحريؾ الدـ في المناطؽ الركود ,كما تتصؼ بقيـ عالية الرتفاعات بروفيالت السرعة واجيادات
القص.
أما صمامات الديسؾ الدوار فتتصؼ بقيـ منخفضة نسبياً الرتفاعات بروفيالت السرعة واجيادات
القص ,مقارنة مع تمؾ التي نحصؿ عمييا مف صمامات الكرة المحبوسة.
في وضعية الفتح ليذه الصمامات يتوضع الديسؾ الدوار بالنسبة لمتدفؽ كجناح الطائرة ,أي
بشكؿ يقمؿ مف االضطرابات التي يسببيا لتدفؽ الدـ عبره.
52
تـ تزويد أحد نماذج ىذه الصمامات بدعامة مركزية لمديسؾ ,تتحكـ بفتحة الصماـ وتسمح
بالتحرؾ باتجاه تدفؽ الدـ ( mm )2 - 1.5مما يساىـ في تحسيف بروفيؿ السرعة وبالتالي
بروفيؿ االجيادات.
.)carbon
53
الشكل ( )9-3صمام قمب صناعي مكون من مجموعة من المواد المختمفة
54
لو مقاومة ممتازة لألكسدة و الصداء ,ومقاوـ لمتآكؿ في مياه البحر ,وىو يستخدـ لصناعة
السبائؾ الخفيفة والقوية مع األلمنيوـ والحديد ,لونو فضي أبيض.
يستخدـ معدف التيتانيوـ في المجاؿ الطبي لألسباب السابقة ,ولكوف ىذا المعدف خامالً جداً
وصمباً جداً وخفيؼ في نفس الوقت ,كاف المجاؿ الطبي مثالياً الستخدامو في صناعة صمامات
القمب والعظاـ والمفاصؿ الصناعية وزراعات جذور األسناف ,ذلؾ انو ال يسبب أي نوع مف
الحساسية وال يرفضو الجسـ وال يذوب فيو وال يسبب أي نوع مف التسمـ ,كما يستخدـ في صناعة
اآلالت الجراحية وأجيزة تنظيـ ضربات القمب ,وىو معروؼ منذ القدـ في جراحة العظاـ وليس لو
أية أضرار .
المولبيديوم ):(Molybdenum
معدف قاسي جداً ,ويممؾ أعمى درجة انصيار مف بيف المعادف ,ويستخدـ ىذا المعدف في
السبائؾ الصمبة والقوية جداً ,ويستخدـ في السفف البحرية ومعدات استخراج النفط والسفف
الفضائية والصواريخ وفي السبائؾ الطبية.
بنية المادة:
تعود مادة الػ ) )Pyrolytic carbonلعائمة ) ,)turbostratic carbonsوليا بنية مشابية لمغرافيت
).)graphite
تتشكؿ ذرات الغرافيت بشكؿ مصفوفة سداسية ,وليا تركيب ضعيؼ ولكف مادة (Pyrolytic
55
البوليستر (:(Polyester
وىو مادة موجودة في الطبيعة ,وىذا االسـ أصبح يشير إلى البوليستر الصناعي ( البالستيؾ )
وينبثؽ عنو مركبات ميمة مثؿ الػ (.(PET) (polyethylene terephthalate
والبوليستر نوع مف أنواع البولميرات ,ولو تطبيقات واسعة في الصناعة وصناعة المالبس ,حيث
يصنع عمى شكؿ أنسجة وألياؼ.
خصائص أنسجة البوليستر:
القوة.
مقاومة لمشد واالنكماش.
قابمة لمجفاؼ بسرعة.
تكوف مرنة دائماً سواء في حالة الجفاؼ أو الرطوبة.
مقاومة لمتجعد.
مقاومة لمتعفف.
مقاومة لمكشط.
تنظؼ بسيولة.
56
3.6.3مساوئ الصمامات الميكانيكية:
مف مساوئ الصمامات الميكانيكية ىي الحاجة المستمرة إلى أدوية مانع التجمط ,وما يرافقو مف
مشاكؿ النزيؼ إلى كوف األداء الييموديناميكي ليذه الصمامات مختمؼ بشكؿ كبير عف أداء
الصمامات السميمة الطبيعية.
وسوؼ يكوف مف الضروري تناوؿ أدوية مضادة لمتخثر طواؿ حياتؾ ,أما صوت طقطقة الصماـ
االصطناعي الذي قد تسمعو أحيانا ,فأمر طبيعي ال يجب أف يثير قمقؾ.
وقد ترافؽ استخداـ الصمامات التعويضية بعدد مف اآلثار المرضية ومنيا :
تجمط الدـ.
النزؼ الناتج عف جرعات مضادات التجمط.
النمو الزائد لألنسجة.
فصؿ عمؿ الصمامات (نتيجة تعب المواد المصنعة أو التغيرات الكيميائية).
57
اتبعت عدة إجراءات لتحسين وظيفة الصمام الميكانيكي:
يجب أف يكوف مسكف الصماـ مالئـ لمقرص ,بحيث يناسب حجـ الصماـ ,وذلؾ لكي ال
يكوف أي فراغ.
أف تصمـ الحمقة العموية لمصماـ بحيث تكوف ذات حجـ كبير ,لكي تسمح لمشرياف
األبيري بالدخوؿ في الصماـ ,وذلؾ في حالة المرضى الذيف يممكوف صماـ أبيري
صغير.
تطمى الحمقة بطبقة رقيقة وخفيفة ومنتظمة مف خالئط التيتانيوـ مع الكربوف ذي الكثافة
العالية.
بالرغـ مف الميزات المرغوبة في المواد الحيوية المستخدمة في الصمامات الميكانيكية ,إال أف
ىناؾ بعض المشاكؿ المعقدة وأىميا الخثرات الدموية.
58
إف اإلجياد يتعمؽ بتدفؽ الدـ عبر الصماـ الذي لو عالقة بتحمؿ ونشاط العناصر المكونة لمدـ
(مثؿ كريات الدـ الحمراء والبيضاء والصفيحات الدموية ) والنتيجة ىي ترسب الخثرات في
المناطؽ المتصمة بالصماـ الميكانيكي.
أجريت العديد مف الدراسات التي تتضمف سرعة البروفيؿ واإلجيادات البعيدة عف الصماـ ,وذلؾ
بسبب التدفؽ عبر ىذا الصماـ ,اليدؼ مف ىذه الدراسة إيجاد العالقة بيف مناطؽ تخثر الدـ
والنمو المتزايد لألنسجة مف جية ,مع اإلجيادات المدروسة عمى الصماـ مف جية أخرى.
مف المشاكؿ التي تواجو الصماـ الميكانيكي التأكؿ لممواد المكونة لممسكف والشرفات ].[10
59
الشكل ( )14-3صمام قمب طبيعي
إف اختيار الصماـ المناسب ,ىو أمر يختمؼ مف مريض إلى آخر ,وعمى الطبيب المعالج أخذ
جميع العوامؿ المؤثرة بالحسباف.
واستخداـ الزراعات المتجانسة ليس شائعأً ,بسبب مشاكؿ في ديمومتيا لفترة طويمة وبسبب
اإلمكانيات المحدودة أيضاً ,فاستعممت طعوـ غيرية (صماـ أخذ مف نسيج حيواني) وأصبح ىناؾ
بديؿ حيوي خنزيري متوفر بشكؿ تجاري.
60
الشكل ( a :)16-3صمام حيوي مكون من مواد بوليميرية حيوانية
bصمام حيوي بوليميري مأخوذ من جسم خنزير
بدعامة إلبقاء الصماـ في شكمو الطبيعي ,ويعمؿ بشكؿ طبيعي يفتح ويغمؽ. زود القالب
الدعامة األولى صنعت مف (الميتيؿ والبولي بروبميف المرف) وبعد ذلؾ تطورت ىذه المواد.
أظيرت التحاليؿ وجود انخفاض في اإلجياد بيف القالب (الحمقة) ونسيج الشرفات ,وأدت ىذه
النتيجة في زيادة الديمومة ,البديؿ الحيوي الخنزيري موضح في الشكؿ (.)16-3-a
نسيج التامور أيضا يستعمؿ لبناء صمامات القمب الذي فيو خصائص تصميميو عديدة يمكف مف
خالليا التحكـ بالخصائص التالية لمصماـ :
ارتفاع الصماـ .
درجو االلتئاـ يمكف أف تحدد ويسيطر عمييا .
مساحة الفوىة .
بسبب انخفاض البروفيؿ التصميمي لمتامور البديؿ ,وزيادة مساحو الفتحة ,ىذه الصمامات أقؿ
تضيقا مقارنو بالبديؿ الحيوي الخنزيري ].[5
64
الشكل ( )17-3الصمام الحيوي
aمشيد امامي لمصمام الحيوي
bمشيد جانبي لمصمام الحيوي
المواد الحيوية األخرى التي استخدمت في تشكيؿ البديؿ الحيوي تتضمف نسيج لفائفي باإلضافة
إلى نسيج األـ الجافية ,ىذه المكونات كانت عرضو إلى التمؼ لذلؾ فيي غير مناسبة لتطبيقات
البديؿ الحيوي .
إف الفائدة مف البديؿ الحيوي التخمص مف االنسداد التجمطي ,ولذلؾ ال يتطمب عالج مضاد
لمتخثر ,عمى العموـ ىذا البديؿ مفضؿ لممرضى الذيف ال يتحمموف مضادات التخثر.
62
مساوئ الصمامات الحيوية:
تكمس األنسجة .
تمزؽ الشرفات.
حدوث تسرب حوؿ الصماـ.
االلتياب.
صمامات البديؿ الحيوي عرضة لمتكمس (ترسب كربونات الكالسيوـ) ,وأيضا تمزؽ الوريقة بعمر
متوسط حوالي 10سنوت واستبدالو قبؿ لمضرورة ,وينسب عموماً إلى عممية تثبيت النسيج.
كمثاؿ الصماـ ثالثي الشرؼ التاموري البقري عولج مع مركب غير االلديييدي فينتج كوالجيف ذو
روابط قويو تشكمت مف دوف عميمة كيميائية "خارجية" ,أي تعقيـ غير األلديييدي أساسو اليود,
تعقـ ىذه العممية الصماـ أيضاً.
الدراسات العديدة تربط اإلجياد الميكانيكي عمى الشرفات مع التكمسات ,وفشؿ الشرفات.
التحسينات في تقنيات التثبيت ,وكذلؾ في تصميـ البديؿ الحيوي متواصمة بشكؿ مستمر لكي
تقمؿ مف المشاكؿ في الشرفات و التكمسات ,وتحسيف ديمومتيا والخصائص الوظيفية لصمامات
القمب.
63
الشكل ( )18-3صمام مصنوع من خاليا جذعية
ومف الشروط التي يجب أف تتوفر في عممية اختيار الصماـ األنسب واألمثؿ:
أف يكوف عقيما بشكؿ كامؿ لحظة الزرع وأف يكوف غير مسبب لمسمية.
إمكانية الزرع في المكاف الطبيعي لو ,أو في المنطقة القريبة منو.
أف يتوافؽ مع بيئة القمب (أف ال يؤثر حجمو أو شكمو عمى عمؿ القمب).
أف ال يبدي مقاومة كبيرة لتدفؽ الدـ عبره.
أف يكوف التدفؽ العكسي عبره ,والالزـ لإلغالؽ أصغرياً.
أف يبدي مقاومة كبيرة لإلجيادات الميكانيكية واالىتراء.
أف ال تقؿ فترة استخدامو داخؿ الجسـ عف 25-20سنة.
أف ال يسبب إصابات لمركبات الدـ أو النسج المحيطة أو تكوف ضمف الحدود الدنيا.
أف يكوف احتماؿ التجمط منخفضا وبدوف استخداـ المميعات.
أف يكوف مالئما لمعمؿ الذي يقوـ بو.
أف تكوف رؤيتو ممكنة في أجيزة األشعة.
أف تكوف كمفتة مقبولة ].[10
64
8.3 الخالصة(:)Conclusion
ص َّمامات القمب السميمة ميمة جداً مف أجؿ الدوراف الجيد لمدـ ,والمحافظة عمى قمب
إف َ
الص َّمامات السميمة عمى تدفؽ الدـ ,وتمنعو مف الرجوع في االتجاه
سميـ ,وتُحافظ َ
المعاكس.
الص َّمامات أحياناً فتصبح غير قادرة عمى السماح بمرور كمية
ولألسؼ ُيمكف أف تُصاب َ
كافية مف الدـ ,أو غير قادرة عمى منع الدـ مف الرجوع في االتجاه المعاكس ,وفي حاؿ
الص َّماـ
حدوث ذلؾ فإف المريض قد يحتاج إلى إجراء عممية جراحية مف أجؿ إصالح َ
الصماـ البديؿ ميكانيكياً أو نسيجياً ,وينبغي عمى المريض بعد
ّ أو استبدالو ,وقد يكوف
عممية استئصاؿ صمامات القمب أف يحرص عمى االتصاؿ بطبيبو في حاؿ ظيور أي
أعراض جديدة ,مثؿ ألـ الصدر أو صعوبة التنفس أو الضعؼ أو التورـ أو العدوى أو
الحمى ,وعميو أف يتصؿ بطبيبو إذا شعر بأف قمبو يخفؽ بسرعة شديدة أو ببطء شديد,
الص َّمامات آمنة
أو إذا شعر أف ىناؾ نبضات ناقصة أو زائدة ,وتُعتبر جراحة استبداؿ َ
نسبياً ,إف مخاطرىا ومضاعفاتيا نادرة لكنيا ممكنة الحدوث ,وليذا فإف معرفتو المسبقة
بيذه المضاعفات قد تساعده في االكتشاؼ المبكر ليا في حاؿ حدوثيا.
65
انفصم انشاثع
انمهت
)Simulation
&Normal Values of
Transthoracic
Echocardiography)
66
المقدمة (:)Introduction
قبؿ البدء بأي عممية محاكاة ألي نظاـ البد لنا مف فيـ دقيؽ ومعرفة شاممة لمبارمترات الطبيعية
والمعامالت المرجعية لمنظاـ األصمي ,لذلؾ سنستعرض في ىذا الفصؿ تعريفاً بسيطاً لمادة
المحاكاة ,مع دراسات قديمة وجداوؿ مرجعية لممعامالت الطبيعية والمرضية لمقسـ األيسر مف
القمب والمقارنة فيما بينيا.
وھي متغيرات تصؼ كؿ الكائنات واألنشطة في النظاـ عند لحظة معينة ,ويدرس تطور النظاـ
بتتبع التغيرات في حالتو.
يتأثر النظاـ بالتغيرات التي تحدث خارجو ,كما أنو يؤثر عمى المحيط مف حولو ,فمف الميـ جداً
عند نمذجة النظاـ أف نميز الحدود بيف النظاـ وبيئتو ,ويتحدد ىذا بمعرفة األىداؼ مف وراء
دراسة ھذا النظاـ.
67
النظاـ الذي اليتأثر بأنشطة خارجية يسمى نظاماً مغمقاً ,بعكس النظاـ الذي يتأثر باألنشطة
الخارجية ,والذي يوصؼ بأنو نظاـ مفتوح.
أنشطة محددة (:)Deterministic Activities
وھي التي يمكف تحديد نتائجيا بشكؿ تاـ مف مدخالتيا.
أنشطة عشوائية (:)Stochastic Activities
وھي التي يتغير تأثيرىا بشكؿ عشوائي ,وتكوف لنتائجيا إمكانيات متعددة توصؼ بتوزيع
احتمالي].[11
5.1.4نمذجة النظام (:)System Modeling
1.5.1.4النموذج (:)Model
ھو تجريد لمنظاـ ,يتكوف مف تجمع لمعمومات حوؿ النظاـ لغرض دراستو ,ولدراسة نظاـ ما يجب
أف نكوف أو نبني نموذجاً ـ( (Modelلوصؼ ھذا النظاـ إلجراء تجارب, ,لإلجابة عمى أسئمة
وافتراضات اليمكف إج ارئيا عمى النظاـ مباشرةً حتى ال يضطرب النظاـ األصمي ويحدث ارتباؾ
في عممو يؤدي الى تغيير النظاـ وفقدانو لخواصو األصمية.
كما أف دراسة النموذج بدالً مف النظاـ تمكف مف تجربة عدة حوارات حوؿ النظاـ بإعادة
النموذج إلى الحالة األصمية عند إجراء كؿ حوار ,بعكس النظاـ األصمي الذي إذا تغير ال يمكف
إعادتو مرة أخرى لحالتو األصمية ,فمثال لدراسة نظاـ اقتصادي بتغيير سياسات العرض والطمب
قد يؤدي الى نتائج اليمكف عكسيا.
كما أف النموذج يمكف أف يدرس في أزمنة افتراضية ,فمثالً يمكف إجراء محاكاة لمنظاـ
باستخداـ النموذج وبمعرفة بعض تصرفات النظاـ لفترة عدة أشير أو سنيف في دقائؽ قميمة
].[11
68
جامدة (:)Static Models
ىي نماذج ال تتغير حالتيا مع الزمف.
حركية أو ديناميكية (:)Dynamic Models
ىي نماذج تتغير حالتيا مع الزمف.
مالحظة :القميؿ جدا مف النماذج الرياضية يمكف حميا تحميميا وذلؾ باستخداـ النظريات الرياضية
واالستنتاجات المنطقية ,وأغمبيا يمكف حميا عددياً باستخداـ الطرؽ والخوارزميات العددية,
وجميعيا يمكف حميا بواسطة المحاكاة ].[12] ,[11
69
ميزات المحاكاة (:) Advantages Simulation
.1المحاكاة تمكف مف دراسة واجراء تجارب عمى التفاعالت الداخمية ألي نظاـ معقد أو عمى
جزء مف ذلؾ النظاـ.
.2التغيرات االقتصادية والمالية واالجتماعية والبيئية يمكف أف تحاكى.
.3مف عممية النمذجة والمحاكاة نحصؿ عمى معمومات مفيدة جداً لتحسيف أداء النظاـ الحقيقي.
.4بتغيير مدخالت المحاكاة ومالحظة المخرجات الناتجة ,يمكننا تحديد المتغيرات الميمة في
النظاـ الحقيقي ومعرفة الطريقة التي تتفاعؿ بيا.
.5تستخدـ المحاكاة لتعضيد الكثير مف النتائج البحثية النظرية.
.6تستخدـ المحاكاة لتجربة تصاميـ وسياسات جديدة لـ تستخدـ مف قبؿ ,مما يساعد عمى
فيميا وتقبميا عند حدوثيا.
.7وتستخدـ لمتحقؽ مف الحموؿ التحميمية والتأكد مف صحتيا.
70
ُيعزز بالمقدرة عمى تجريد الخواص األساسية لممشكمة الختيار وتطوير إف فف النمذجة
الفرضيات األساسية التي تميز النظاـ ,ومف ثـ إغناء وزيادة تفاصيؿ النموذج حتى نحصؿ عمى
تقريب جيد لمنظاـ ونتائج مقبولة وقابمة لمتطبيؽ ,والضروري البدء بنموذج بسيط ثـ زيادة
التفاصيؿ الميمة حسب الضرورة حتى نصؿ إلى درجة التعقيد المطموبة ,والتي اليجب أف تزيد
عف االيدؼ المراد ,مع األخذ بعيف اإلعتبار أنو ليس مف الضروري أف يكوف النموذج صورة
طبؽ األصؿ لمنظاـ الحقيقي ,بؿ إف روح النظاـ الحقيقي ھي المطموبة ,كما ينصح بأف يكوف
المستفيد مف النموذج مشاركاً في جميع المراحؿ لمساعدتو عمى فيـ واستخداـ النتائج.
حقؽ (:)Verified
ُ .6م ّ
التحقؽ خاص بفحص إذا ما كاف البرنامج المترجـ لمنموذج يقوـ فعالً باألداء المطموب
والصحيح ,ففي النماذج المعقدة مف الصعب بؿ مف المستحيؿ ,ترجمة النموذج بشكمو الكامؿ
بنجاح ,بؿ يتطمب األمر الكثير مف التصحيح والتجريب حتى ننتيي إلى برنامج جيد ومتحقؽ مف
صالحيتو.
صدؽ (:)Validated
ُ .7م ّ
التصديؽ يكوف بتحديد فيما إذا كاف النموذج يمثؿ بشكؿ دقيؽ النظاـ الحقيقي ,وتتـ معايرة
النموذج بمقارنتو مع النظاـ الحقيقي وتعديمو إذا لزـ األمر ,وھي عممية تك اررية تستمر حتى
74
تكوف االختالفات بيف النموذج والنظاـ الحقيقي ميمة أو غير ميمة ,كما أف ھذه العممية تعطي
بعد نظر وفيـ أعمؽ لمنظاـ الحقيقي والنموذج.
.12التطبيؽ (:)Implementation
ونجاحھذه الخطوة يعتمد عمى نجاح الخطوات السابقة ,ومدى اإللتزاـ بتطبيقيا بشكؿ جيد ,ويجب
مراقبة ومراجعة النظاـ لفترة لكي نتأكد مف مدى نجاح التوصيات النيائية ].[11
72
تـ تحديد وتقييـ الوظيفة اإلنقباضية البطينية اليسرى عمى عدد محدد مف الرجاؿ والنساء الذيف
يعانوف مف ضعؼ في البطيف األيسر كما ىو موضح الجدوؿ ( )1-4وذلؾ في الحالة الطبيعية
,الحالة األقؿ خطرا ,المعتدلة ,واألشد خط ار مف المرض ]. [13
الجدوؿ ()1-4
نساء رجاؿ
نطاؽ شاذ شاذ شاذ نطاؽ شاذ شاذ شاذ
االشارة باعتداؿ قميال بخطورة االشارة بخطورة باعتداؿ قميال
الطريقة الخطية
تقميؿ 27- 22- 17- ≤16 25–43 –20 –15 ≤14
ضئيؿ 45 26 21 24 19
لمشغاؼ%.
الطريقة ثنائية األبعاد2D.
ازالة ≥55 –45 –30 <30 ≥55 –45 –30 <30
جزء%. 54 44 54 44
القيـ في السطر األخير :ىي القيـ األفضؿ والموصى بيا
:)Function
درجات الوظيفة البطينية اإلنبساطية:
تـ اعتماد نيج معيف لتحديد درجات الوظيفة البطينية اإلنبساطية اليسرى ,ويعتمد ىذا النيج عمى
حجـ أعمى قمة لالنبساط المتأخر ( )LA(, )Larger Peak Of Late Diastole Aوسرعات كؿ مف
االنبساط المبكر( )eواالنبساط المتأخر( ,)aوبالتالي عندما يكوف:
( LA>34(ml/m2الوظيفة االنبساطية لمبطيف األيسر طبيعية.
الوظيفة االنبساطية لمبطيف األيسر غير طبيعية (شاذة) ].[13 )LA≥34(ml/m2
73
طريقة دوبمر (:)Doppler-derived
مؤشر أداء عضمة القمب ( ,)MPIالمعروؼ أيضا باسـ مؤشر تيو ,لتقييـ وظيفة القمب عند
األطفاؿ و البالغيف الذيف يعانوف مف تمدد عضمة القمب ,ويعرؼ ىذا المؤشر بأنو مجموع (زمف
االسترخاء وزمف االنقباض( مقسماً عمى زمف الطرد .
تيدؼ طريقة دوبمر لتحديد العالقة بيف دوبمر النبضي ( )PDودوبمر ألنسجة التصوير )TDI
الشكل ()1-4
أما طريقة دوبمر في النسيج الحمقي التاجي الجانبي ,فيبينيا الشكؿ ( ,)2-4والذي يظير ضغط
األذينة اليسرى الطبيعي ,ثـ مرحمة االسترخاء الضعيؼ والذي في بدايتيا يكوف ضغط األذينة
اليسرى طبيعيا ثـ يبدأ باإلرتفاع (حالة غير طبيعية) ثـ نصؿ الى مرحمة يتناقص فييا نشاط
األذينة.
74
الشكل ()2-4
كما وأف استخداـ تصوير دوبمر المموف يساعد في معرفة اسرع الجرياف التاجية لتقييـ مرض
البطيف ,ويبيف الشكؿ( )3-4تصوير دوبمر المموف لمتدفؽ في الصماـ التاجي الذي يساعد في
تحديد مكاف التوسع في البطيف األيسر ].[27],[17
الشكل ()3-4
مف خالؿ مخطط صدى القمب ,تـ تحديد السمات الييكمية لكؿ مف الصمامات وحجـ األذيف
األيسر واأليمف وكذلؾ الديناميكة الدموية فنالحظ:
75
.1بالنسبة لألطفاؿ تمت دراسة ( (MPIلمبطيف األيمف ( )RVخالؿ 72-48ساعة مف بداية
الحياة ,وتـ حساب ( (MPIحسب المخطط الشكؿ ( )4-4الذي يوضح التدفؽ عبر
الصماـ ثالثي الشرؼ والتدفؽ عبر الصماـ الرئوي .
الشكل ()4-4
حيث:
:ICTزمف االنقباض.
:IRTزمف االسترخاء.
:ETزمف الطرد.
تـ حساب ىذه األزمنة الثالثة لكؿ مف الصماـ التاجي والصماـ ثالثي الشرؼ ,فأظيرت النتائج
عدـ االختالؼ بيف طريقة دوبمر النبضي ودوبمر لتصوير األنسجة لكال الصماميف .كما ىو
موضح في الجدوؿ (.[20] ,[19] ,[18] )2-4
76
الجدول ()2-4
الصماـ ثالثي الشرؼ الصماـ التاجي
دوبمر لتصوير دوبمر لتصوير دوبمر النبضي دوبمر النبضي األزمنة
األنسجة األنسجة
0.55 ± 0.08 0.53 ± 0.08 46.3 ± 7.4 49.1 ± 5.7
زمف االسترخاء
46.2 ± 6.3 34 .3± 4.1 36.1 ± 5.0 34.2 ± 8.5
زمف االنقباض
152.4 ± 26.6 148.3 ± 22.7 151.3 ± 29.2 150.1 ± 26.4
زمف الطرد()ET
الشكل ()5-4
77
.1بالنسبة لمبالغيف تـ حساب زمف االسترخاء (, )IVRTالنسبة بيف االنبساط المبكر()E
واالنبساط المتأخر( ,)Aزمف التباطؤ( ,)DTفترة االنبساط المتأخر( ,)Aكما ىو موضح
في الجدوؿ ( )3-4وذلؾ لمساعدة المرضى الذيف يعانوف مف اختالؿ في الوظيفة
االنبساطية لمبطيف األيسر ].[15
الجدول ()4-3
مجموعة األعمار
16-20 21-40 41-60 >60
)IVRT(ms )50 ± 9 (3268 )67 ± 8 (5183 74 ± 7 (6088) 87 ± 7
)(73101
E/A 1.88 ± 0.45 1.53 ± 0.40 1.28 ± 0.25 0.96 ± 0.18
)(0.982.78 )(0.732.33 )(0.781.78 )(0.61.32
DT(ms) 142 ± 19 166 ± 14 181 ± 19 200 ± 29
)(104180 )(138194 )(143219 )(142258
A duration(ms) 113 ± 17 127 ± 13 133 ± 13 138 ± 19
)(79147 )(101153 )(107159 )(100176
78
البطيف األيسر بالنسبة لمساحة سطح البطيف اضافة لكتمتو بالنسبة لالرتفاع ويوضح الجدوؿ
( )4-4نتائج ىذا التقييـ ]. [21
الجدول()4-4
نساء رجاؿ
نطاؽ شاذ شاذ شاذ نطاؽ شاذ شاذ شاذ بخطورة
االشارة قميال باعتداؿ بخطورة االشارة قميال باعتداؿ
الطريقة الخطية
البطيف كتمة 67- 163- 187–210 ≥211 –88 225- –259 ≥293
األيسر ()g 162 186 224 258 292
43–95كتمة LV/BSA –96 –109 ≥122 –49 116- –132 ≥149
)(g/cm2 108 121 115 131 148
البطيف 41–99كتمة 100- 116- ≥129 –52 127- –145 ≥163
األيسر/االرتفاع 115 128 126 144 162
)(g/cm
الجدار ثخانة 0.22- 0.43- 0.48- ≥0.53 0.24- 0.43- 0.47- ≥0.52
النسبية ()cm 0.47 0.47 0.52 0.42 0.46 0.51
79
4.1.3.4حجم البطين األيسر:) Left Ventricular Size(.
اضافة لكتمة البطيف األيسر تـ تحديد وتقييـ حجـ البطيف األيسر لمحاالت التي ذكرت سابقا ,مع
األخذ بعيف االعتبار انقباض وانبساط البطيف لما ليا مف تأثير عمى تغير في حجـ البطيف
األيسر ويوضح الجدوؿ ( )4-5نتائج ىذا التقييـ ].[21
الجدول ()5-4
نساء رجاؿ
نطاؽ شاذ شاذ شاذ نطاؽ شاذ شاذ شاذ
االشارة قميال باعتداؿ بخطورة االشارة قميال باعتداؿ بخطورة
حجـ البطيف 12–30 31–36 37–42 ≥43 12–30 31 37–42 ≥43
األيسراالنقباضيml/m2.BSA/ –
36
حجـ البطيف األيسر 35–75 76–86 87–96 ≥97 35–75 76 87–96 ≥97
االنبساطيml/m2 BSA/ –
86
:BSAمساحة سطح الجسـ.
القيـ في السطريف االخيريف :ىي القيـ األفضؿ والموصى بيا .
80
2.3.4األذينة اليسرى (:( Left Atrial
تـ حساب أبعاد األذينة اليسرى في المستويات الثالثة (الجانبي ,األمامي ,واألفقي ) ,كما في
الشكؿ( )3-4الذي يوضح بالمعادلة التالية:
ALVOL )(1-4
الشكل ()6-4
بعد أف تـ حساب كؿ مف كتمة وحجـ البطيف األيسر أجري أيضا تحديد وتقييـ أبعاد ,حجـ,
ومساحة األذينة اليسرى كما ىو موضح في الجدوؿ (.[21] )6-4
84
الجدول ()6-4
نساء رجاؿ
نطاؽ االشارة شاذ قميال شاذ شاذ بخطورة نطاؽ شاذ شاذ شاذ
باعتداؿ االشارة قميال باعتداؿ بخطورة
أبعاد األذينة اليسرى
قطر األذينة اليسرى ()cm 2.7–3.8 –3.9 4.3–4.6 ≥4.7 –3.0 –4.1 4.7–5.2 –4.7
4.2 4.0 4.6 5.2
قطر األذينة اليسرى 1.5–2.3 2.4–2.6 –2.7 ≥3.0 –1.5 –2.4 2.7–2.9 ≥3.0
)cm/m2( BSA/ 2.9 2.3 2.6
اليسرى األذينة أبعاد 2.9–4.5 4.6–4.9 –5.0 ≥5.5 –2.9 –4.6 5.0–5.4 ≥5.5
الثانوية)cm(. 5.4 4.5 4.9
اليسرى األذينة أبعاد 1.7–2.5 2.6–2.8 –2.9 ≥3.2 –1.7 –2.6 2.9–3.1 ≥3.2
2
الثانوية)cm/m (BSA/ 3.1 2.5 2.8
األذينة مساحة ≤20 20–30 30–40 >40 ≤20 –20 30–40 >40
اليسرى)(cm2 30
اليسرى األذينة حجـ 22–52 53–62 63–72 ≥73 –18 –59 69–78 ≥79
)(ml 58 68
اليسرى األذينة حجـ 22 ± 6 29–33 34–39 ≥40 22 ± –29 34–39 ≥40
2
)ml/m (BSA/ 6 33
:BSAمساحة سطح الجسـ.
القيـ في السطر األخير :ىي القيـ األفضؿ والموصى بيا.
82
الجدول ()7-4
بشكؿ قميؿ بشكؿ معتدؿ بشكؿ خطير
العرض اقؿ مف 25%مف عالمات محددة لشدة AR العرض اكبر مف %25 العرض اكبر مف 65%
البطيف تدفؽ مسمؾ
األيسر
لمبطيف عالمات داعمة طبيعي حجـ تدفؽ الشرياف األبير اكبر القيـ متوسطة
األيسر مف توسع البطيف األيسر
البارمترات الكمية
R القمس حجـ - 45-59 -
)VOL(ml/beat
المساحة الفعالة لمفتحة - 0.20-0.29 -
القمسية EROA, cm2
83
4.3.4الصمام التاجي (:) Mitral Valve
بعد أف تمت دراسة مرض القمس والتضيؽ لمصماـ األبيري ننتقؿ الى دراسة ىذه األنواع مف
األمراض بالنسبة لمصماـ التاجي.
نالحظ في الشكؿ ( (6-4فوىة الصماـ التاجي ( )mitral valve orificeفي حالة االنبساط لمبطيف
األيسر.
الشكل ()6-4
عند وجود مرض ما في الصماـ نالحظ االختالؼ في سرعة اإلنبساط المبكر( )eوسرعة
اإلنبساط المتأخر( .)aيبيف الشكؿ( )7-4ىذه السرع باستخداـ طريقة دوبمر لتصوير النسيج
الحمقي التاجي الجانبي ,النسبة بيف سرعة موجة دوبمر النبضي ( )Eوسرعة اإلنبساط المبكر()e
يمكف أف تستعمؿ لتوقع بقاء المريض عمى قيد الحياة ,التوقع قميؿ عندما ) ( e<10 cm/sأما
عندما( )e>10 cm/sفإف توقع البقاء عمى قيد الحياة لممريض أكبر.
].[16] ,[11
84
الشكل ()7-4
البارمترات الكمية
R القمس حجـ 45-59
)Vol(ml/beat
85
2.4.3.4خطورة تضيق الصمام التاجي (:( Mitral stenosis severity
تـ تصنيؼ خطورة الصماـ التاجي اعتمادا عمى مساحة الصماـ ,وضغط الشرياف الرئوي كما ىو
موضح في الجدوؿ ). [22] )9-4
الجدول ()9-4
بشكؿ قميؿ بشكؿ معتدؿ بشكؿ خطير
النتائج المحددة
مساحة الصماـ()cm2 >1.5 1.0-1.5 <1.0
النتائج الداعمة
ضغط الشرياف <30 30-50 >50
الرئوي()mmHg
تـ أخذ اثنيف وعشريف مريضا (أربعة رجاؿ 18 ,امرأة ,متوسط أعمارىـ 56عاماً ,ومجموعة
88-21عاماً) يعانوف مف تضيؽ تاجي تمت دراسة حاالتيـ مف قبؿ تخطيط صدى القمب
المقطعي قبؿ وبعد التوسع لمصماـ التاجي ,وسجؿ مخطط صدى القمب سماكة الصماـ ومنطقة
التكمس ,حجـ األذيف األيسر ,فرؽ الضغط الرئوي و ضغط الشرياف ,خرج القمب ,إيقاع القمب,
كما اخذ بعيف االعتبار السف والجنس ,وألنو كاف ىناؾ بعض الزيادة في منطقة صماـ في
جميع المرضى تقريباً صنفت النتائج عمى النحو األمثؿ (مساحةالصماـ النيائية أقؿ مف
,1cm2ضغط األذيف األيسر النيائي أكبرمف , 10mmhgمساحة الصماـ النيائية أقؿ مف
25%مف مساحتو األولية)
أظيرت الموجات فوؽ صوتية أف التوسع بالصماـ أدى الى االنقساـ وبالتالي زيادة في مساحة
الصماـ ,نالحظ في توسع الصماـ زيادة مساحة الفوىة عف 0.7cm 2إلى 2.4cm 2كما في
الشكؿ (.[25] )9-4
86
الشكل()9-4
كما يظير مخطط صدى القمب الحجرات األربعة والثخانة في الوريقات األمامية والخمفية عند فتح
الصماـ ,ويبيف أيضا تضاعؼ ىذه الثخانة عند انغالؽ الصماـ ,كما في الشكؿ(.)10-4
الشكل()10-4
87
تقييـ تشريح الصماـ التاجي وفقا لنتيجة ويمكنز:
حيث تـ ىذا التققيـ عمى أربعة مراحؿ وأجري بالنسبة لمثخانة ,تكمس الصماـ ,الثخانة تحت
التكمس وىذا ما يوضحو الجدوؿ (. [24] )10-4
الجدول ()10-4
تحت الثخانة التكمس الثخانة المرحمة
الصماـ
الوريقات قريبة مف منطقة واحدة فقط الثخانة قميمة فقط 1
في اسفؿ الوريقات الطبيعية يزداد فييا التكمس الحالة
(4- والثخانة
)5mm
عدة الثخانة في الحباؿ في الوريقات في حالتو التكمس 2
الى تمتد اضافة الوترية وثخانة مناطؽ الطبيعية
مف األوؿ الثمث لمحواؼ( 5-لمحواؼ كبيرة
الحبؿ الوتري )8mm
ثخانة تمتد خالؿ التكمس يمتد الى الثخانة تمتد الى 3
أجزاء الثمث األخير مف المنفتحة منتصؼ الوريقات
الحباؿ الوترية الوريقات ()5-8mm
في ثخانة شديدة تمتد شديد لكؿ تكمس كبيرة ثخانة 4
لمعضالت الحميمية انسجة الوريقات انسجة
مف الوريقات(أكبر
)10-8mm
تسجؿ النتيجة النيائية عمى انيا مجموع المراحؿ األربعة
الخالصة:
استعرضنا في ىذا الفصؿ القيـ واألبعاد الطبيعية لكؿ مف أجزاء القسـ األيسر مف القمب (األذينة
اليسرى ,البطيف األيسر ,الصماـ األبيري ,والصماـ التاجي) ,كما وذكرنا التغيرات التي تط أر
عمييا عند حدوث مرض ما (ضعؼ عمؿ األذينة اليسرى ,ضعؼ عمؿ البطيف األيسر ,قمس
وتضيؽ الصماـ األبيري ,وقمس وتضيؽ الصماـ التاجي) عبر دراسات سابقة ,إضافة لما يسببو
ىذا المرض مف تغيرات في بنية كؿ جزء وتأثيره عمى األجزاء المجاورة.
88
انفصم اخلبيظ
انمغى انعًهٙ
89
(:)Introduction المقدمة
يوضح ىذا الفصؿ الربط بيف الدارة التمثيمية التي تعبر عف مكونات القسـ األيسر لمقمب وبرنامج
الماتالب الذي نقوـ بتطبيؽ النظريات الفيزيائية أو الرياضية عمى ) (block setأما االضافات
الخاصة بسيمولينؾ فيي تسمى كتؿ النموذج الذي انشأناه لتعطينا محاكاة لوضع نموذجنا في
حاؿ خضوعو ليذه النظريات الفيزيائية أوالرياضية في الواقع الرياضي .حيث معامالت ىذا
النموذج يمكف اف تعاير حسب األمراض في النظاـ القمبي ويمكف اضافة صناديؽ أخرى حسب
الحاجة لمتعبير عف المرض .حيث ىذه المحاكاة تحاكي نماذج مختمفة لمتدفؽ .المحاكاة ترتكز
عمى نماذج رقمية معروفة تدفؽ الدـ باألوعية نموذج قمب ذو مرونة متغيرة ,تدفؽ الدـ عبر
األوعية ,الصمامات .المعامالت بالعناصر يمكف ضبطيا مف قبؿ المستخدـ لمعايرة المكوف مف
أجؿ النظاـ المحاكى.
90
2.5القمب كمضخة (:)Heart Is a Pump
النماذج لمقمب األيمف واأليسر تتشابو بقيـ متغيرة لمبارمترات .األذينة توصؼ كسعة خطية بقيـ
ثابتة وحجـ غير مضغوط مثالً نشاط األذينة ميمؿ .الدـ يمر مف األذينة الى البطيف عبر
صمامات أذينية بطينية محاكاة بالحالة المثالية كسمسمة مف صمامات متتالية مثالية متسمسمة
بمقاومات ثابتة.
نشاط البطيف يوصؼ بنموذج voigtمثالً سمسمة مف مرونات متغيرة مع الزمف والتي تحسب
توابع الضغط والحجـ المتساوية ,والمقاومة المتغيرة مع الزمف .ىذه المقاومة تعكس لزوجة البطيف
وتزيد مع فعالية انسجة العضالت .المرونة تتغير خالؿ دورة القمب بشكؿ دوري مع فعالية
البطيف .بحالة االنبساط عندما تكوف أنسجة العضالت مرخية فإف البطيف يممئ عبر تابع ضغط
أسي في اعمى شكؿ 9والذي يعكس مرونة العضالت وىو االرغاـ الخارجي.
لقد عممنا توابع ضغط خطية في نياية عممية االنقباض والتي ميميا يحسب ب EMAXبإزاحة
العالقة بيف نياية االنبساط الى نياية االنقباض غطيت بتابع نبضي ( ⱷ)tبزمف tيساوي زمف
القمب.
بيذه الدراسة استخدمت تعبير sin2مف أجؿ ىذا التابع ( .ⱷ)tزمف القمب يتغير بشكؿ دوري مع
فعالية التحكـ بالضغط وفقا لمبيانات المسجمة.
افترضت اف فترة االنقباض تنخفض بشكؿ خطي مع معدؿ القمب ,تدفؽ الدـ الخارج الذي يترؾ
البطيف يعتمد عمى فتح الصماـ األبيري وعمى تغيرات بيف ضغط البطيف وضغط األذيف ],[28
].[30
المعامالت:
كؿ المعامالت بالنموذج لدييا قيـ مأخوذة مف شخص مناسب وزنو 70kg
94
في جياز الدوراف ,في القسـ األيسر لمقمب قيـ السعات والحجوـ عند الضغط صفر في األذينة
ومقاومات الصماـ األذيني البطيني تـ اعتمادىا لتحتوي زمف ضغوطات األذينة والحجوـ .قيـ
المعامالت التي توصؼ العالقة بيف الحجـ والضغط عند نياية االنبساط في البطيف األيسر
)(p0,lv.ke,lvفي معادلة ( .)8-5قيـ المعامالت التي تحاكي ممانعة البطيف .kR,LVتـ اعتماد
مقياس مناسب ليعكس حجـ البطيف ) (1-3 /1-4مف حجـ البشري .قيـ المعامالت التي
توصؼ تابع الضغط والحجـ عند نياية االنقباض لمبطيف األيسر (.(Emax,lv,Vu,lv
حجـ الدـ الكمي ( )5.3Lحيث السعة ) (cوالحجـ عند الضغط صفر( (vuومقاومة الحمؿ )(R
والعطالة ( ,)Lزمف القمب األساسي ( )0.833 Sو ) (tsys0,ksys0التي تصؼ فترة االنقباض
كتابع لمعدؿ القمب ىي ( )0.55,0.075 S2عمى الترتيب )R) ,مقاومة الصماـ التاجي,
المعامالت ( )KE,P0تصؼ تابع حجـ وضغط عند نياية االنبساط األذيني (EMAX (,ىو ميؿ
عالقة نياية االنقباض )KR( ,يوصؼ استقاللية مقاومة البطيف عمى الضغط المتساوي .الشكؿ
( )1-5يظير الدارة التمثيمية لمقسـ األيسر مف القمب ].[29
الشكل ()1-5
92
الضغط عند األوردة :
(PLA) يمكف أف تحسب بتطبيؽ مبدأ مصونية الكتمة حيث العنصر األوؿ باألقواس ىو
عودة الوريد و Fijتعطي تدفؽ الدـ الداخؿ لمبطيف األيسر وىذا العنصر يعتمد عمى فتح
الصماـ التاجي.
( )
) FO,1) ىي الخرج القمبي مف البطيف األيسر ,الخرج القمبي يعتمد عمى فتح الصماـ
األبيري الذي افترضنا أف يكوف مثالي.
{
(PMAX.LV) ىي ضغط األذيف األيسر والمقاومة لمبطيف األيسر نفترض أف تكوف
متناسبة مع الضغط المقاس وتزداد خالؿ االنقباض ,حيث ) ) KR.LVثابت.
ضغط البطيف األيسر اآلني يمكف أف يضمف كاالختالؼ بيف الضغط المقاس وفقداف
المزوجة.
93
افترضنا أف تابع بيف الحجـ والضغط اسي عند االنبساط حيث البطيف مسترخي وخطي
عند نياية االنقباض حيث البطيف منقبض ( EMAX.Lv) ,ىي مرونة البطيف عند
االنقباض األكبر VU.LV ,الحجـ الالمضغوط لمبطيف ) P0.LV,KE.LV( ,معامالت ثابتة
تحدد التابع االسي بيف الحجـ والضغط عند االنبساط.
[ ]
( )
ىو تابع التفعيؿ البطيني ويساوي ( )1عند انقباض أعظمي و صفر عند (t)
االسترخاء التاـ باستخداـ موجة مربعة ,حيث tفترة القمب (TSYS( ,فترة االنقباض,
) (Uمتغير البعدي يمتد بيف الواحد والصفر ويمثؿ دورة القمب ) )U=0عند بداية
االنقباض.
φ
∫* +
̇
) U(tلمصفر عندما يصؿ لمقيمة واحد والمعادلة ىي مكافئ الستخداـ متغير حالة اضافي
بالحقيقة.
94
مع مالحظة أف معادالت مشابية لممعادالت آنفة الذكر ممكف أف تستخدـ لمقسـ األيمف مف
كال المعامالت لمقسـ األيمف واأليسر ممكف أف تق أر مف القمب باستخداـ معامالت أخرى,
الجدوؿ ( )1-5الذي يضـ المعامالت الثابتة لمقسـ األيسر واأليمف لمقمب حيث ( (Vu,laالحجـ
سعة األذينة اليسرى )Rla) ,ممانعة األذينة اليسرى, لألذينة اليسرى(Cla( , الالمضغوط
( )kR,lvيصؼ استقاللية مقاومة البطيف ].[30] ,[29
الجدول (.)1-5
95
4.5كيفية تحويل المعادالت الى صناديق محاكاة عبر الماتالب:
[ ]
( )
وبتطبيؽ كافة المعادالت السابقة بمكتبة المحاكاة بالماتالب نحصؿ عمى محاكاة لمقسـ األيسر
لمقمب ,كما في الشكؿ ( ,)3-5تفيد ىذه المحاكاة باألبحاث وبدراسة بشكؿ تفصيمي لحالة
المريض واتخاذ الق اررات المناسبة ,مف حيث االجراء الدوائي الذي يجب أف يطبؽ أو اذا كانت
الحالة حرجة ,وىناؾ ضرورة التخاذ عمؿ جراحي باستبداؿ صماـ اذا كاف مرض صمامي أو
امكانية تعويض القمب اذا كاف ىناؾ ضمور بوظيفة القمب ككؿ ,ىذه المحاكاة تفيد بمعرفة
الضغوط والتدفقات والحجـ ومنحني ستارلينغ في كؿ نقطة نريد معرفة الحالة الفيزيولوجية
لمقمب عندىا.
96
الشكل ( )3-5يوضح محاكاة لمقسم األيسر لمقمب.
تدفؽ الدـ الداخؿ لمبطيف األيسر ) (FATيحصؿ خالؿ االنبساط عندما ترتخي جدراف الحجرة,
وىذا التدفؽ يجري عبر الصماـ التاجي ) (MVوعبر مقاومة التدفؽ ) (RATالبطيف ,كما رأينا
سابقاً بالدارة التمثيمية ينمذج مع مقاومة متغيرة مفردة استجابة لمعضالت التي ترتخي خالؿ دورة
التعبئة في دورة القمب أو ما يدعى االنبساط عندما الثخانة ) (SLVتساوي تقريباً ) (SLDوبقوة
خالؿ االنقباض عندما الصالبة مرتفعة ويكوف ) .(SLV≈SLSالتدفؽ الخارج مف البطيف
) )FLVيحصؿ خالؿ االنقباض عند تزايد ( ,)PLVوبإغالؽ الصماـ التاجي وبزيادة أكثر
يتسبب بفتح الصماـ األبيري ( (AVمقاومة الصماـ األبيري ) )RLVنفرضيا صفر ألنيا صغيرة
وتتصؿ بشكؿ تسمسمي مع مقاومات أكبر لحمؿ االنقباض ,مقاومة األذينة والحمؿ تتألؼ فقط
مف مقاومتيف وسعة ,المقاومة ) (RSAتمثؿ ممانعة األبيري الممثمة كخط عبور (RCA) ,ىي
المقاومة الكمية لمشعيرات الدموية بشكؿ تفرعي ,بينما ) (CSAىو الممانعة الكمية لمنظاـ
األذيني ,ىذا يخفض النموذج المبسط لمنظاـ األذيني يرجع أحيانا لنموذج ويندكيسؿ ).(WK
97
الشكل ))4-5
( )bموضع مداري لدورة واحدة لضغط البطيف اليساري ) (PLVبالنسبة لمحجـ ) (QLVنالحظ بأنو
يمتد خطيف يمثالف الميؿ وىما صالبة عضالت االنبساط ) (SLDوصالبة االنبساط األكبري
) ,(SLSضغط نياية االنقباض وضغط نياية االنبساط (.)PLVED,PLVES
الشكؿ ) )c(,(4-5اختالفات الزمف في الصالبة ) )SLVمقارنة مع الزمف مف أجؿ دورتيف
وتحسب ىذه النبضات بشكؿ نصؼ موجة جيبية.
في ىذا البرنامج لدراسة محاكاة لنموذج القمب اليساري الواحدات المستخدمة ىي )(CGS
ماعدا الضغط الذي يعطى بالواحدات الطبية ) )PATM=6mmHgمع مالحظة أف ىذا الضغط
وضغط الوريد ( (PVEيحوؿ لمواحدات ( (CGSعند بداية جزء البرنامج ,الضغوطات المتغيرة
) (PLVو ) (PSAتحوؿ مف ) )CGSالى واحدات طبية باستخداـ ( (PLVM=PV/1332عند
نياية الجزء الديناميكي ,ليكوف مالئماً لمضغط بالنسبة لواحدات ( ,)mmHgبيذا النموذج الثوابت
كميا محددة سابقاً ,كما يمي فترة تعبئة االنبساط تمتد ؿ ) )0.5 sوفترة االنقباض ) .(0.3 sمف
أجؿ دورة قمبية كمية ) )0.8بحيث ) )60\0.8=75نبضة بالدقيقة ,الضغط المحسوب )(PAT
عند مدخؿ األذينة بسبب ) )FATيتدفؽ عبر المقاومة ) )RATعندما يكوف التاجي ))5 CGS
كسائؿ أومي وبالتراكب مع الثخانة المرتجعة لمبطيف بفترة انبساط ثابتة ؿ ( RAT*CLDأو
)5/CLDحيث ) (SLD=67ىذا الثابت الزمني ىو) (0.075والذي يفترض بأف يسمح بتعبئة
البطيف خالؿ االنبساط ,متوبسط خرج التدفؽ البطيني مف أجؿ ( (90ml/sيحسب عند فترة
قمب ) ,(0.85ىذا يتوافؽ مع حجـ النبضة (.(90.0.85=72 ml
اذا كاف عامؿ الحقف لمبطيف ) (60%عندىا ( (QLVيبمغ حجـ أعظمي يساوي
98
) (72/0.60=120mlوحجـ اصغري ( )120-72=48mlمف ىذه الحجوـ وافتراضات
الضغوط ,فإف الثخانة العظمى والصغرى لمبطيف يمكف أف تحدد بحيث عند نياية االنبساط:
SLD=PAT*1332/QLVmax=6.0*1332/120=66.6
عند نياية االنقباض اذا كاف ضغط البطيف عند ) )PES=90mmHgفإف ثخانة االنقباض:
SLS=PES*1332/QLVmin=90*1332/48=2497.6
قيـ قريبة لمقيـ المحسوبة لثخانة البطيف ) SLS=2500و ,)SLD=67وىذه القيـ التي اعتمدناىا
بالنموذج ,وحجوـ ابتدائية ( )QLVIC=120و ( (QCAIC=220اختيرت بعد معايرتيا لتعطي
زمف عبور ابتدائي صغي].[29] ,[27
5.5تحميل النتائج:
سنقدـ بيذه الفقرة مقارنة النتائج بيف الحالة السميمة والحاالت التي ظيرت لدينا نتيجة تغير
البارمترات الثابتة لمقسـ األيسر بالقمب ,حيث الشكؿ ) (5-5يوضح مخططات القمب بالحالة
السميمة ومثيالتيا بالشكؿ ( )6-5حيث اعتمدنا تغيير بعض البارمترات في المحاكاة ,وىي
مطاوعة البطيف األيسر ومقاومة األبير ومقاومة جدراف البطيف األيسر وصالبة عضالت
االنقباض.
b a
99
d c
الشكل ()5-5
´b ´a
400
´d ´c
الشكل ()6-5
نالحظ مف األشكاؿ ( )6-5وبمقارنة مثيالتيا باألشكاؿ ( )5-5انخفاض قيمة التدفؽ عند كؿ
مف األبيري وتدفؽ الشرياف االنقباضي ,كما نالحظ زيادة الضغط البطيني عف القيمة السيممة
وزيادة مماؿ الضغط بيف ضغط البطيف األيسر وضغط األبير ,كما نالحظ بطء عممية االفراغ
عند نياية اإلنقباض ,كما نالحظ bمف الشكؿ ( )5-5مع المشابية ليا مف ´ bمف الشكؿ (5-
,)6انخفاض قيمة التدفؽ بشكؿ ممحوظ عند البطيف األيسر وعند األذينة اليسرى ,أما في d
مف الشكؿ ( )5-5مع´ dمف الشكؿ ( )6-5زيادة صالبة عضالت البطيف وزيادة صالبة
عضالت االنقباض بشكؿ طفيؼ ,كما يالحظ حجـ البطيف عند نياية االنقباض يساوي نصؼ
القيمة عند الحالة السميمة مع بقاء حجـ البطيف اثناء بداية االنبساط كما ىو.
التشخيص حسب طبيب القمبية المختص بالكشؼ عف أمراض القمب بااليكو دوبمر.
يتماشى قمة التدفؽ عمى البطيف واألذينة مع قصور بالعضمة القمبية أو ضعؼ في
االنقباض البطيني ,بدوف وجود إعاقة عمى مستوى الدساـ التاجي ,البطيف لـ يمتمئ
بالشكؿ الطبيعي بسبب زيادة القساوة الناجمة عف قصور قمب وتميؼ الجذر ,تميؼ
الجذر أي األلياؼ العضمية االنقباضية لمقمب يقؿ عددىا بسبب نقص تروية قمبية او
404
التياب عضمة قمبية ,ويزداد نسيج الميفي الغير انقباضي وىذا يؤثر عمى الوظيفة
االجمالية العضمية وىذا يؤدي زيادة حجـ نياية انبساط لمبطيف وقمة االمتالء أثناء
انقباض األذينة وبالتالي ىذا يعبرعف قصور قمبي ,سماكة الجذر والمقاومة العالية أماـ
افراغ البطيف بسبب االعاقة عمى مستوى الدساـ األبيري ( تضيؽ أبيري ) ,يؤدي الى
افراغ بطيف محدود وجوؼ البطيف يكوف أصغر مف الطبيعي مع سماكة بالجذر عالية.
حالة أخرى:
قمنا بتغيير مقاومة الصماـ التاجي عند التضيؽ الشديد ,عف طريؽ معادلة رياضية مرتبطة
بتدرج الضغط والتدفؽ ,عند التضيؽ الحاد فظيرت لدينا النتائج الموجودة بالشكؿ ( ,)7-5حيث
في الحالة السميمة aمف الشكؿ ( )7-5نجد اف الضغط البطيني حوالي 110تقريباً ممـ زئبقي
مف الشكؿ ( )7-5وىو 6ممـ زئبقي. أما الضغط األذيني يالحظ تقريباً في b
وفي حالتنا ىذه إذا قمت مساحة فتحة الصماـ التاجي عف ( ,)1cm2سوؼ تكوف ىناؾ زيادة في
الضغط باألذيف األيسر كما يالحظ في aمف الشكؿ ( ,)8-5ويعمؿ ىذا الضغط عمى دفع
الدـ عبر الصماـ المصاب بالضيؽ ,وبما أف الضغط االنبساطي الطبيعي في البطيف األيسر ىو
5ممميمتر زئبقي تقر ًيبا ,فإف وجود فرؽ في الضغط عبر الصماـ التاجي -والذي يقدر بنحو
20ممميمتر زئبقي نتيجة إصابتو بالضيؽ الشديد -سوؼ يؤدي إلى رفع الضغط في األذيف
األيسر ليصؿ إلى 25ممميمتر زئبقي تقر ًيبا ,وينتقؿ ىذا الضغط الموجود في األذيف األيسر بدوره
مسببا ارتفاع ضغط الدـ الرئوي ,وبعدىا يتسبب ضغط الدـ في
ً إلى الجممة الوعائية الرئوية
الشعيرات الدموية الرئوية عند ىذا المستوى في اختالؿ التوازف بيف الضغط الييدروستاتيكي.
402
a b
الشكل ()7-5
´b ´a
الشكل ()8-5
403
الخالصة:
استعرضنا في ىذا الفصؿ نتائج محاكاة مضخة القمب اليسرى عبر برنامج الماتالب ,حيث قمنا
بأخذ جميع معامالت النموذج لشخص بوزف ,70kgوعرض التغيرات الحاصمة فييا عند
حدوث المرض ,حيث قمنا بتغير مقاومة الصماـ التاجي عند التضيؽ الشديد ,ثـ مقارنة النتائج
التي حصمنا عمييا مع الحالة الطبيعية لمصماـ.
404
:الممحق
% Rideout_PressureFlowLH is a Left heart and systemic arteries
pressure-flow
% model ported from Rideout (ACSL programs LH-PF, Physiome JSim
model 336)
function Rideout_PressureFlowLH()
close all
% Parameters
Mode = 1; % see allowed values in function ModeCB below
FAOIC = 0; % [ml/sec] Aortic Initial Flow
FLV3IC = 0; % [ml/sec] Left Ventricle Initial Flow
QAOIC = 100; % [ml] Aortic Initial Volume
QCAIC12 = 220; % [ml] Capil. Art. Initial Volume (LH-PF-1,2)
QCAIC3 = 1010; % [ml] Capil. Art. Initial Volume (LH-PF-3)
QLVIC = 120; % [ml] Left Ventricle Initial Volume
QSAIC = 281; % [ml] Syst. Arterial Initial Volum
CAO = .00015; % [cm^4*sec^2/g] Aortic Compliance
CCA = .0022; % [cm^4*sec^2/g] Capil. Arteries Compliance
CSA = .0003; % [cm^4*sec^2/g] Syst. Arterial Compliance
LAO = .5; % [g/cm^4] Aortic Inertance
LLV = .5; % [g/cm^4] Left Ventricle Inertance
405
QCAU = 810; % [ml] Capil. Arteries Unstressed Volume
QLVU = 0; % [ml] Left Ventricle Unstressed Volume
QSAU = 250; % [ml] Syst. Arterial Unstressed Volume
RAO = 5; % [g/cm^4/sec] Aortic Resistance
RAT = 5; % [g/cm^4/sec] Atrial Flow Resistance
RCA12 = 1250; % [g/cm^4/sec] Capil. Arteries Resistance (LH-PF-
1,2)
RCA3 = 1150; % [g/cm^4/sec] Capil. Arteries Resistance (LH-PF-
3)
RLV = 5; % [g/cm^4/sec] Left Ventricle Resistance
RSA12 = 80; % [g/cm^4/sec] Syst. Arterial Resistance (LH-PF-
1,2)
RSA3 = 50; % [g/cm^4/sec] Syst. Arterial Resistance (LH-PF-3)
406
hGUI = figure('Visible', 'off', 'Position', [360 500 180 80]);
movegui(hGUI, 'northwest')
hModeText = uicontrol('Style', 'text', 'String', 'Mode:', ...
'BackgroundColor', get(hGUI, 'Color'), ...
'HorizontalAlignment', 'Left', ...
'Position', [0 68 150 12]);
hMode = uicontrol('Style', 'popupmenu', 'String', ...
{'LH-PF-1', 'LH-PF-2', 'LH-PF-3'}, ...
'Position', [0 43 150 25], 'Callback', {@ModeCB});
hRun = uicontrol('Style', 'pushbutton', 'String', 'Run', ...
'Position', [0 10 70 25], 'Callback', {@RunCB});
set([hGUI hModeText hMode hRun], 'Units', 'normalized')
set(hGUI, 'NumberTitle', 'off', 'Name', 'Rideout_PressureFlowLH')
set(hGUI, 'MenuBar','none', 'HandleVisibility', 'off', 'Visible', 'on')
% Mode popup menu callback function
function ModeCB(hObj, event)
str = get(hObj, 'String');
val = get(hObj, 'Value');
switch str{val};
case 'LH-PF-1'
Mode = 1;
case 'LH-PF-2'
Mode = 2;
case 'LH-PF-3'
Mode = 3;
end
407
end % ModeCB
% Run button callback function
function RunCB(hObj, event)
close all
% Dependent Variables
RCA = RCA12 * (Mode ~= 3) + RCA3 * (Mode == 3);
RSA = RSA12 * (Mode ~= 3) + RSA3 * (Mode == 3);
SLS = SLS12 * (Mode ~= 3) + SLS3 * (Mode == 3);
B = 1 + 0.15 * (Mode == 2) + 0.05 * (Mode == 3);
K1 = 1.15 * (Mode == 2) + 0.9 * (Mode == 3);
K2 = 0.3 * (Mode == 3);
408
title('Ventricular Stiffness, SLV')
xlabel('Time [sec]')
ylabel('Stiffness [g/cm^4/sec^2]')
subplot(2, 1, 2)
plot(tout, QF(:, 1), '-r');
title('Ventricular Volume, QLV')
xlabel('Time [sec]')
ylabel('Volume [ml]')
figure('name','PF', 'NumberTitle', 'off');
subplot(2, 1, 1)
plot(tout, FAT, '-k', tout, FLV, '-r', tout, FCA, '-g');
title('Diastolic Inflow, FAT; Systolic Outflow, FLV; Load Flow, FCA')
xlabel('Time [sec]')
ylabel('Flow [ml/sec]')
legend('FAT', 'FLV', 'FCA')
subplot(2, 1, 2)
plot(tout, PLV / 1332, '-k', tout, PCA / 1332, '-r');
title('Ventricular and Arteriolar Pressures, PLV and PCA')
xlabel('Time [sec]')
ylabel('Pressure [mmHg]')
legend('PLV', 'PCA')
figure('name','LOCUS', 'NumberTitle', 'off');
plot(QF(:, 1), PLV / 1332, '-k');
xlabel('Volume [ml]')
ylabel('Pressure [mmHg]')
if Mode == 3
409
figure('name','INERTANCE', 'NumberTitle', 'off');
subplot(2, 1, 1)
plot(tout, QF(:, 6), '-k', tout, FSA, '-r');
title('Aortic Flow, FAO; Systemic Arterial Flow, FSA')
xlabel('Time [sec]')
ylabel('Flow [ml/sec]')
legend('FAO', 'FSA')
subplot(2, 1, 2)
plot(tout, PAO / 1332, '-k', tout, PLV / 1332, '-r');
title('Aortic and Ventricular Pressures, PAO and PLV')
xlabel('Time [sec]')
ylabel('Pressure [mmHg]')
legend('PAO', 'PLV')
end
% Solve ODEs for QLV, QCA, QAO, QSA, FLV3 and FAO
function Ret = myode(t, QF)
QLV = QF(1);
QCA = QF(2);
QAO = QF(3);
QSA = QF(4);
FLV3 = QF(5);
FAO = QF(6);
PLV = (QLV - QLVU * (Mode == 3)) * SLV(round(t / dt) + 1);
PCA = (QCA - QCAU * (Mode == 3)) / CCA;
PAO = (QAO - QAOU) / CAO * (Mode == 3);
PSA = (QSA - QSAU) / CSA;
440
FAT = min(max((PAT - PLV) / RAT, 0), 5000);
FLV12 = min(max((PLV - PCA) / RSA, 0), 1000);
FCA = (PCA - PSV) / RCA;
FLV3D = (PLV - PAO - RLV * FLV3) / LLV;
FSA = (PSA - PCA) / RSA * (Mode == 3);
FLV = FLV3 * (Mode == 3) + FLV12 * (Mode ~= 3);
% Differential Equations
Ret = [
FAT - FLV
FSA * (Mode == 3) + FLV * (Mode ~= 3) - FCA
FLV3 - FAO
FAO - FSA
FLV3D * (FLV3D >= 0 && FLV3 < 5000 || FLV3D <= 0 && FLV3
> 0)
(PAO - PSA - RAO * FAO) / LAO * (Mode == 3)
];
end % myode
% Calculate rest of dependent variables after solving ODEs
function [FAT FLV FCA FSA PLV PCA PAO] = myode2(t, QF)
QLV = QF(:, 1);
QCA = QF(:, 2);
QAO = QF(:, 3);
QSA = QF(:, 4);
FLV3 = QF(:, 5);
PLV = QLV .* SLV - QLVU * SLV * (Mode == 3);
444
PCA = QCA / CCA - QCAU / CCA * (Mode == 3);
PAO = (QAO - QAOU) / CAO * (Mode == 3);
PSA = (QSA - QSAU) / CSA;
FAT = min(max((PAT - PLV) / RAT, 0), 5000);
FLV12 = min(max((PLV - PCA) / RSA, 0), 1000);
FCA = (PCA - PSV) / RCA;
FSA = (PSA - PCA) / RSA * (Mode == 3);
FLV = FLV3 * (Mode == 3) + FLV12 * (Mode ~= 3);
end % myode2
end % RunCB
end % Rideout_PressureFlowLH.
442
اخلالصخ:
ىذا البرنامج يزودنا بطريقة بسيطة لمحاكاة القسػـ األيسػر لمقمػب ,ولبنػاء المحاكػاة يمزمنػا مػاتالب,
وىو يتضمف الكثير مف التفاصيؿ التي نحتاج الييا مف أجؿ محاكاة معينة.
كػػؿ متغيػػر محسػػوب بػػالنموذج يمكػػف أف يالحػػظ ويخػػزف ,وواجيػػة المسػػتخدـ بسػػيطة وىػػي مألوفػػة
مف قبؿ مستخدمي المحاكاة ويمكف محاكاة أنظمة معقدة بكؿ سيولة عند تحديد قيـ المعامالت.
ويمكف أف يركز المستخدـ عمى عمـ الفيزياء وعمـ األمراض أكثر مف عمميػة البرمجػة والحسػابات
الرياضػػية ,ويمكػػف أف تكامػػؿ ىػػذه المحاكػػاة مػػع ب ػرامج محاكػػاة أخػػرى ,لنحصػػؿ عمػػى كامػػؿ الػػدورة
القمبية ,وببارمترات أكثر سنحصؿ عمى قيـ وتشخيص أكثر دقة.
المشكمة التي تبقى غير محمولػة ىػي الحسػابات اآلليػة لقػيـ كػؿ المكونػات والمعػامالت التػي تعتمػد
عمى عمـ الفيزياء ,عمـ األحياء ,العمر وىكػذا ,فالخطػة التاليػة فػي عمميػة التطػوير سػتكوف تحويػؿ
البيانات الطبية الى قيـ معامالت فيزيائية ,كما يمكف معايرة المعامالت حسب الحالة المدروسة.
443
:المراجع
, الطبعة الثانية,") "عمـ وظائؼ أعضاء الجيد البدني1997( محمد سمير,[ _ سعد الديف1]
. االسكندرية,مركز الكتاب لمنشر
الطبعة,") "طرؽ قياس الجيد البدني في الرياضة1998( محمد نصر الديف,[ _ رضواف2]
. القاىرة, مركز الكتاب لمنشر,األولى
, الرياض, كمية التربية البدنية والرياضة,") "القمب الرياضي2000( زياد عيسى,[ _ زايد3]
.المممكة العربية السعودية
")) "فيزيولوجيا الرياضة واالداء البدني (الكتات الدـ2000( بياء الديف ابراىيـ,[ _ سالمة4]
. القاىرة,دار الفكر العربي
[5] _ https://www.kaahe.org/health/ar/156
[6]_ Anderson, Bonita., (2002) "The Normal -
Echocardiographic Measurments ", Second Edition , MGA Graphics,
Australia.
[7]_ Batterham A, George K and Mulleaux D. (1997), "Allometric
Scaling of Left Ventricualr Mass by Body Dimension in Males and
Females", Department of Exercise and Sport Science, Manchester
Metropolitan University.
[8]_ Arther C. Guyton, M.D. & John E. Hall, Ph.D., (1997) ''Medical
physiology'', University of Mississippi Medical Center, Jackson,
Mississippi.
[9]_ James D. Thomas, MD, Arthure. Weyaman, MD., (1989) " Fluid
Dynamics Model of Mitral Valve Flow: Description With In Vitro
Validation" ,Boston, Massachusetts.
[10]_ www.en.wikipedia.org
[14] _ Nagueh .SF, Appleton. CP, Gillebert .TC, Marino .PN, Oh .JK,
Smiseth. OA, Waggoner AD, Flachskampf FA, Pellikka PA, Evangelisa.
A.(2009) "Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic
function by echocardiography" ,Shiraz University, Iran.
[15] _ Appleton. CP, Jensen. JL, Hatle. LK, Oh. JK.(1997) "Doppler
evaluation of left and right ventricular diastolic function velocity recordings" ,
Shiraz University, Iran.
[16] _ Skubas .N. (2009) " Intraoperative Doppler tissue imaging is a valuable
addition to cardiac anesthesiologists' armamentarium", Kashan University of
Medical Sciences, Kashan, Iran.
.
445
[21]_ Lang .RM, Bierig .M, Devereux .RB, Flachskampf. FA, Foster. E,
Pellikka .PA, Picard .MH, Roman. MJ, Seward .J, Shanewise .J, Solomon
.S, Spencer. KT, John Sutton. M, and Stewart. W.(2006)
"Recommendations for chamber quantification", Kashan University of
Medical Sciences, Kashan, Iran.
[24] _ Wilkins .GT, Weyman. AE, Abascal .VM, Block.. PC, and
Palacios. IF.(1988) "Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve:
an analysis of echocardiographic variables related to outcome and
the mechanism of dilatation", Massachusetts General Hospital, and
Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA.
[25] _ http://heart.bmj.com .
[26] _ www.Ptemasters.com.
[30] _ http://www.boosla.com.
446
SYRIAN ARAB REPUBLIC
UNIVERSITY OF DAMASCUS
FACULTY OF MECHANICAL
&ELECTRICAL ENGINEERING
BIOMEDICAL ENGINEERING
By
Ahmad kahawati Asmaa Hijaze Reem Soliman
Supervised by
Dr: Monzer Khadour
447