PAGPAPATALA NG MAG-AARAL AT SURVEY FORM

HINDI IPINAGBIBILI ANG FORM NA ITO

Mga dapat sundin:
1. Ang enrollment survey na ito ay sasagutan ng magulang/tagapag-alaga ng mag-aaral.
2. Basahing mabuti ang mga tanong at sagutan ang mga angkop na espasyo at isulat nang maayos sa MALALAKING TITIK ang iyong mga sagot. Sa
mga aytem na hindi angkop, ilagay ang N/A.
3. Para sa mga katanungan at paglilinaw, humingi ng tulong sa guro/ taong nakatalaga.

A. ANTAS AT IMPORMASYON NG PAARALAN

A1. Taong - A2. I-check lamang ang naaangkop Walang May A3. Returning (Balik-Aral)
Panuruan LRN LRN

A4. Baitang na nais ipatala:
_______________________
A5. Huling baitang na natapos:
_______________________
A6. Huling natapos na taon sa
paaralan
__________________
A7. Huling paaralang pinasukan: A8. ID ng Paaralan: A11. Paaralan kung saan nais i-enroll ang mag-aaral: A12. ID ng Paaralan:
____________________________________ ___________________ ________________________________________ __________________
A9. Adres ng Paaralan A13. Addres ng Paaralan
___________________________________________________________ _______________________________________________________________
A10. Uri ng Paaralan
: Pampubliko Pribado

PARA LAMANG SA SENIOR HIGH SCHOOL:

A14. Semestre (1st/2nd): A15. Track: A16. Strand (if any):
____________________________ _______________________________________ _____________________________________________

B. IMPORMASYON NG ESTUDYANTE
B1. - Numero na nakalagay sa B2. Learner Reference
Sertipiko ng Kapanganakan Number (LRN)
(Birth Certificate) mula sa PSA
(kung may dala nang kopya)

B3. APELYIDO

B4. PANGALAN

B5. GITNANG PANGALAN

B6. EXTENSION NAME e.g. Jr., III (kung mayroon) __________________________________________________

B7. Petsa ng Kapanganakan

/ /
(Buwan/Araw/Taon)

B9.
B8. Edad Lalaki Babae
Kasarian

B10. Nabibilang sa katutubong grupo/ Komunidad

Oo Hindi
ng Katutubong Kultural
B11. Kung oo, saang grupo nabibilang:
_______________________________________
B12. Kinagisnang wika: ___________________________________

B13. Relihiyon: __________________________________________

PARA SA MGA MAG-AARAL NA MAY KAPANSANAN

TIRAHAN
B14. Ang mag-aaral ba ay nangangailangan ng espesyal na tulong sa
pag-aaral? (hal.: sa pisikal, mental, kondisyong medical, bukod sa iba
pa)
B18. Numero ng bahay at kalye B19. Subdivision/ baryo/ purok/ sitio B20. Barangay
Mayroo Wala
n
B21. Lungsod/ Munisipalidad B22.Probinsiya/ Lalawigan B23.Rehiyon
B15. Kung MAYROON, isulat kung ano ang natatanging kalagayan ng bata:

B16. May nagagamit bang “assistive technology devices” sa inyong

bahay tulad ng screen reader,
C. IMPORMASYON NGbraille or DAISY?
MAGULANG/TAGAPAG-ALAGA
Mayroo WalaAMA INA TAGAPAG- ALAGA
n pangalan (Apelyido, Pangalan, Gitnang Pangalan)
C1. Buong C6. Buong pagkadalagang pangalan (Apelyido, Pangalan, Gitnang C11. Buong pangalan (Apelyido, Pangalan, Gitnang Pangalan)
B17. Kung MAYROON, isulat kung ano ito: Pangalan)

C2. Pinakamataas na antas na natapos sa pag-aaral C7. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos C12. Pinakamataas na antas ng pag-aaral na natapos

Elementarya Elementarya Elementarya

Sekondarya Sekondarya Sekondarya

Kolehiyo Kolehiyo Kolehiyo

Bokasyonal Bokasyonal Bokasyonal

Degring Masteral at Doktorado Degring Masteral at Doktorado Degring Masteral at Doktorado

Hindi nakapag-aral Hindi nakapag-aral Hindi nakapag-aral

Iba pa:: _______________ Iba pa:: _______________ Iba pa:: _______________

C3. Katayuan sa trabaho C8. Katayuan sa trabaho C13. Katayuan sa trabaho

Full time Full time Full time

 sariling mobile data
sariling DSL, WIFI o satellite
computer shop
Part time Part time Part time

Sa iba pang lugar

Self-employed sa labas ng
(hal.:negosyong bahay na may connection
pampamilya) Self-employed (hal.:negosyong pampamilya) Self-employed (hal.: negosyong pampamilya)
ng internet tulad ng silid-aklatan, barangay/munisipyo,
Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine Nawalan ng trabaho dahil sa community quarantine
kapitbahay o kamag-anak
wala
Hindi nagtatrabaho Hindi nagtatrabaho
Hindi nagtatrabaho

C4. Nagtatrabaho sa bahay dulot ng community quarantine? C9. Nagtatrabaho sa bahay dulot ng community quarantine? C14. Nagtatrabaho sa bahay dulot ng community quarantine?

Oo Hindi Oo Hindi Oo Hindi

C5. Numero sa telepono (cellphone/ telephone) C10. Numero sa telepono (cellphone/ telephone) C15. Numero sa telepono (cellphone/ telephone)

C16. Kabilang ba ang inyong pamilya sa 4Ps ng DSWD? Oo Hindi

D. KAPASIDAD AT KAPARAANAN NG TAHANAN PARA SA DISTANCE LEARNING

D1. Paano pumapasok ang bata sa paaralan? Piliin ang lahat ng naaangkop.

naglalakad sumasakay sa pampublikong sasakyan (panlupa o pantubig) may sasakyang may tagahatid
pampamilya

D2. Ilang miyembro sa inyong tahanan (kabilang na ang i-eenrol) ang mag-aaral D3. Sino-sino sa miyembro ng inyong tahanan ang maaaring
ngayong taong panuruan 2020-2021? Ilagay kung ilan sa bawat baitang. tumulong sa distance learning na pag-aaral ng bata? Piliin ang
lahat ng naaangkop.
Kinder _______ Baitang 4 ______ Baitang 8 ______ Baitang12 ______ magulang o tagapag-alaga iba pa (tutor, katulong)
Baitang 1 _______ Baitang 5 ______ Baitang 9 ______ Iba pa: _______ nakatatandang kapatid wala
Baitang 2 _______ Baitang 6 ______ Baitang 10 ______ (Hal.: Kolehiyo,
bokasyonal at iba pa.)
lolo o lola may kakayahang mag-aral
iba pang kamag-anak ang bata nang mag-isa
Baitang 3 _______ Baitang 7 ______ Baitang 11 ______

D4. Anong mga kagamitan D5. Mayroon D6. Paano ka nakaka-

sa tahanan ang ka bang paraan connect sa internet? Pillin ang
magagamit ng bata para para maka- lahat ng naangkop.
sa pag-aaral? connect sa
internet
cable TV
non-cable TV
Mayroon
basic cellphone
smartphone Wala
tablet
Kung WALA,
laktawan ang
D6.

D7. Ano-anong pamamaraan ng “distance learning” D8. Anong mga hadlang ang maaaring makaapekto sa proseso ng pagkatuto ng iyong
ang nais mo para sa iyong anak? Piliin ang lahat ng anak gamit ang distance education? Piliin ang lahat ng naaangkop.
naaangkop.

kawalan ng gadgets/kagamitan may mga kasabay na ibang gawaing bahay

kakulangan sa badyet para sa kawalan ng lugar para sa pag-aaral

online learning pagkatutong modyular load/data
telebisyon magkahalong pagtuturo sa Hindi maayos na koneksiyon sa mga sagabal sa pag-aaral(hal.:social media, ingay
radyo silid-aralan at ang apat na cellphone/internet mula sa komunidad/kapitbahay
nabanggit sa taas
Iba pa: ________________ may suliraning pangkalusugan nawalan o lumipat ng tirahan dahil sa community
quarantine
nahihirapang mag-aral nang mag-isa Iba pa: ____________________________________

Aking pinatutunayan na ang nabanggit na impormasyon ay totoo at tama sa abot ng aking kaalaman at pinahihintulutan kong
gamitin ng kagawaran ng edukasyon ang mga impormasyon ng aking anak upang makabuo at/o i-update ang kanyang profile sa
learner information system. Ang mga impormasyon dito at dapat na ituring na kumpidensiyal at naaayon sa Data Privacy Act of 2012.

Lagda sa Ibabaw ng Pangalan ng Magulang/Tagapag-alaga Petsa

Para lamang sa empleyado ng Paaralan. Sasagutan ng Gurong Tagapayo

PETSA NG UNANG ARAW NG PAGDALO / /
(Month/Day/Year)

Baitang Track (para sa SHS)