Harvard trauma

upitnik

Ime i prezime:________________________
Datum rođenja:_______________________
Mjesto rođenja: ______________________
Spol: ______________________________
Adresa stanovanja:____________________
Bračni status:________________________

Datum:__________________________
 INSTRUKCIJE
Željeli bismo vas pitati o vašoj prošlosti i sadašnjim simptomima. Ove informacije će se koristiti kako
bismo Vas mogli što bolje razumjeti i pomoći Vam. Međutim, možda ćete naići na neka uznemirujuća
pitanja. Ako je tako, slobodno ne odgovarajte. Odgovor na pitanja čuvat će se u tajnosti .

DIO 1: TRAUMATSKI DOGAĐAJI

Molimo navedite da li ste iskusili neki od sljedećih događaja (provjerite DA ili NE)

Da Ne
1. Nedostatak skloništa
2. Nedostatak hrane ili vode
3. Loše zdravlje bez pristupa medicinskoj njezi
4. Oduzimanje ili uništavanje lične imovine
5. Borbena situacija (npr. granatiranje, pucanje na sklonište)
6. Prisilna evakuacija u opasnim uslovima
7. Udaranje u tijelo
8. Silovanje
9. Ostale vrste seksualnog zlostavljanja ili seksualnog ponižavanja
10. Sječenje nožem ili sjekirom
Mučenje, tj. dok ste bili u zarobljeništvu primili ste namjerno i
11.
sistematsko nanošenje fizičke ili duševne patnje
12. Teške tjelesne povrede od borbene situacije ili mina
13. Kazna zatvora
14. Prisilni rad (poput životinja ili roba)
15. Iznuđivanje ili pljačka
16. ‘’Ispiranje mozga’’
17. Bili ste prisiljeni na skrivanje
18. Kidnapovani / oteti
19. Ostalo prisilno odvajanje od članova porodice
20. Prisiljeni da pronađete i sahranite leševe
21. Prisilna izolacija od drugih
22. Neko je bio prisiljen izdati vas i izložiti vas opasnost od smrti ili ozljeda
23. Sprečeni ste da nekoga vama dragog sahrane
24. Prisiljeni da skrnave ili unište leševe ili grobove umrlih/ubijenih osoba
25. Prisiljeni da fizički našteti članu porodice ili prijatelju
26. Prisiljeni da fizički naštete nekome ko nije porodica ili prijatelj
27. Prisiljen da uništi tuđu imovinu ili imetak
Prisiljeni da izdate člana porodice ili prijatelja tako da ih izlažete riziku smrti ili
28.
povrede
Prisiljeni da izdati nekoga ko vam nije porodica ili prijatelj tako da postoji
29.
opasnost od smrti ili povrede
30. Ubistvo ili smrt supružnika zbog nasilja
31. Ubistvo ili smrt deteta zbog nasilja
32. Ubistvo ili smrt drugog člana porodice ili prijatelja zbog nasilja
33. Nestanak ili otmica supružnika
34. Nestanak ili otmica djeteta
35. Nestanak ili otmica drugog člana porodice ili prijatelja
36. Teške tjelesne ozljede člana porodice ili prijatelja zbog borbe situacija ili mina
37. Gledanje kada nekog prebijaju po glavi ili tijelu
38. Gledanje kada nekog muče
39. Gledanje ubistva / ubijanja
40. Gledanje kada nekog siluju ili seksualno zlostavljaju
Neka druga situacija koja vas je jako zastrašila ili u kojoj ste se osjećali da je vaš
život bio u opasnosti.

41. Navedite koja:

 DIO 2: LIČNI OPIS

Navedite ono što smatrate najgorim ili najstrašnijim događajima koje ste iskusni, ako ih ima.
Molimo navedite gdje su se i kada dogodili ovi događaji.

U trenutnoj životnoj situaciji (tj. izbjegličkom kampu, zemlji preseljenja, vratio se iz egzila
itd.) koji je najgori događaj koji vam se dogodio, ako je različit od ovog kojeg ste već opisali.
Molimo navedite gdje su se i kada dogodili ovi događaji.
 DIO 3: POVREDA GLAVE

Ako ste odgovorili sa DA na pitanja o događajima vezanim za traumu, navedite da li se desilo

da ste izgubili svijest i koliko dugo.

Izgubili Koliko
Iskusili
svijest? dugo?
Min
Da Ne Da Ne Sati
uta
1. Udarci u glavu

2. Tušenje ili davljenje

3. Neke druge vrste povrede glave

4. Izgladnjivanje

Ako ste izgladnjivanji: Normalna težina: Težina nakon izgladnjivanja:

Da li ste bili blizu smrti radi izgladnjivanja DA NE

 DIO 4: SIMPTOMI TRAUME Nim Mal Dos Jak
alo o ta o
Slijede simptomi koje ljudi ponekad imaju nakon što su doživjeli povrede ili zastrašujuće događaja u svojim
(1) životima.
(2) (3) (4)
Molimo pročitajte
1. svaki pažljivo
Vraćaju i odlučite
mi se misli koji iskustva
na najteža simptomi su vam smetali tokom protekle sedmice.
2. Osjećam kao da se to iskustvo ponovo dogodilo
3. Imam noćne more
4. Osjećam se odvojen i povlačim se od drugih ljudi
5. Čini mi se da nemam više sposobnost osjećanja
6. Osjećam se uznemireno
7. Teško se koncentriram
8. Imam nemiran san
9. Osjećam se kao da sam stalno na oprezu
10. Razdražljiv sam i lako se razbjesnim
11. Izbjegavam aktivnosti koje me podsjećaju na traumatičan ili bolan događaj
12. Ne mogu se sjetiti dijelova najbolnijeg traumatičnog događaja
13. Sve me manje zanimaju svakodnevne aktivnosti
14. Osjećam se kao da nemam budućnost
15. Izbjegavam misli ili osjećaje vezane za traumatično ili bolno iskustvo
16. Iznenada se uznemirim ili fizički reagiram kad se podsjetim na najbolnije i
traumatične događaje
17. Osjećam se kao da imam manje vještina nego prije
18. Ne snalazim se u novim situacijama
19. Osjećam se iscrpljeno
20. Osjećam tjelesnu bol
21. Muče me tjelesni problemi
22. Loše pamtim
23. Drugi mi govore da sam učinio nešto čega se ne mogu sjetiti
24. Imam poteškoće s obraćanjem pažnje na nešto
25. Osjećam se kao da su u meni dvije osobe i jedna gleda što druga radi
26. Teško organiziram dan
27. Optužujem sebe za sve što se dogodilo
28. Osjećam se krivim što sam preživio
29. Bez nade sam
30. Osjećam sram zbog bolnih ili traumatičnih događaja koji su mi se desili
31. Osjećam da ljudi ne razumiju što mi se dogodilo
32. Osjećam da su drugi neprijateljski raspoloženi prema meni
33. Osjećam da se ni na koga ne mogu osloniti
34. Osjećam se kao da me iznevjerila osoba u koju sam imao povjerenja
35. Osjećam se poniženim
36. Nemam povjerenja u druge
37. Nisam sposoban pomoći drugima
38. Stalno razmišljam zašto se sve to baš meni dogodilo
39. Imam osjećaj da sam jedina osoba koja je pretrpjela takvo iskustvo
40. Imam potrebu za osvetom
 BODOVANJE SIMPTOMA TRAUME

Pridodajte svakom pitanju od 1 do 4 boda, a ukupan zbroj

podijelite s brojem odgovorenih pitanja.

DSM-IV rezultat = pitanja od 1-16 =_____

16

UKUPNI REZULTAT= pitanja od 1-40=_____

40

Pojedinci sa rezultatima na DSM-IV i / ili ukupno> 2,5 smatraju se

simptomatskim za PTSP

Rezultat veći od 2,5 smatra se simptomatskim za PTSP.