‫ביוכימיה פזיולוגית‬

‫שיעור ‪.Cirrhosis ,11‬‬

‫שחמת הכבד‪:Cirrhosis -‬‬

‫אבחנה פתולוגית – פיברוזיס נרחב עם יצירת נודולות רגנרטיביות‪.‬‬

‫בתאי הכבד נוצרות מחיצות פיבורטיות‪-‬בכל אונית עד ‪ 6‬מחיצות פיברוטיות‪ .‬התהליך הדלקתי מתחיל‬
‫ברווחים הפורטלים וניכנס אל אוניות הכבד‪.‬‬

‫פירוט התהליך‪:‬‬
‫במחלה זו‪ ,‬תאי הכבד עוברים תהליך של נמק‪‬הרס‬
‫הרטיקולום האנדופלסמתי התומך‪ ‬תאי ה‪stellate cells‬‬
‫יוצרים קולגן‪‬הרס כלי הדם‪‬נוצרת צלקת (בעקבות יצירת‬
‫הקולגן)‪.‬‬

‫המחלה יכולה להיגרם כתוצאה מ‪ :‬תרופות‪ ,‬נגיפים (הפטיטיס)‪,‬‬

‫מחלה אוטואימונית‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬מחלות תורשתיות ומחלות לא‬
‫ידועות‪* .‬גם כבד שומני (לשעבר) יכול להוביל להתפתחות‬
‫שחמת‪.‬‬
‫סתימה ב‪ hepatic vain‬נובעת מהפרעות בקרישה‪ ,‬מגידולים‪,‬‬
‫מסטרואידים אנבוליים‪.‬‬

‫בבדיקת מפת העולם‪-‬רואים קורלציה בין האזורים השכיחים להתפרצות הפטיטיס ‪ B‬ו‪ ,C-‬לאלו שמתפתחת‬
‫בהם השחמת‪.‬‬
‫ניתן להסביר זאת‪ ,‬כי הוירוסים הללו יכולים להוביל להתפתחות השחמת‪.‬‬
‫* בארץ ובארה"ב הסיבה העיקרית להתפרצות שחמת הכבד היא הפטיטיס ‪.C‬‬

‫*פגיעה נרחבת של עד ‪ 75%‬כבד‪ ,‬לא תיפגע בתפקוד הכבד‪.‬‬

‫בתחילת התפתחות השחמת‪ -‬יש אזורי צלקת קטנים‪-‬הנימצאים באזורים של הוריד הפורטלי‪ .‬עם‬
‫התפתחות השחמת‪ ,‬הצלקת מתפשטת לכיוון המרכז‪ .‬נוצרות מחיצות=ספטות‪ .‬עובי הספטות מאפיינות את‬
‫חומרת המחלה‪.‬‬

‫*‪ -F0‬כאשר אין צלקת בכלל‬

‫*‪ -F1‬כאשר יש צלקת ליד כלי הדם‬
‫*‪ -F2‬התחלה של קוי צלקת‬
‫*‪ -F3‬יש מחיצות צלקתיות אבל דקות‬
‫*‪ -F4‬המחיצות הצלקתיות מאוד עבות‪.‬‬

‫‪97‬‬
 ‫ביוכימיה פזיולוגית‬
‫שיעור ‪.Cirrhosis ,11‬‬

‫* בעת אבחנת המחלה‪ ,‬חשוב לקחת ביופסיה מהמרכז של תא הכבד‪ ,‬ולא מאזור המעטפת‪ ,‬שכן המעטפת‬
‫בד"כ קשיחה ומעט צלקתית (גם אצל אנשים בריאים) והאבחנה מאזור ההקפי של הכבד עלולה להיות‬
‫מוטעת‪.‬‬

‫סיווג‪:‬‬
‫שחמת קלה‪ -‬אין מיימת‪ ,‬אין דליות‬
‫שחמת בינונית‪ -‬מיימת‪ ,‬דליות‬
‫שחמת קשה‪ -‬דימום מהדליות‪ ,‬זיהום במיימת‬

‫מדדים קליניים‪-‬מדויק יותר‪:‬‬

‫*בילרובין עולה‪ -‬מדד לכבד חולה‬
‫*אלמבומין יורד‪ -‬מדד לכבד חולה‬
‫‪ -*INR‬מדד למטבוליזם בכבד‬

‫*מיימת‬
‫*אנצפאלופאתיה‬

‫כל מדד נותן כמות נקודות מסוימת ולפי זה יודעים איפה החולה שחמת נמצא על הספקטרום‪ .‬אם למשל‬
‫הוא צריך השתלה מיידית או שאפשר להסתפק בתרופות ובאיזון הגוף‪.‬‬

‫האבחנה הקלינית של שחמת הכבד‪:‬‬

‫‪ -‬הדמיה‪US, CT, MRI :‬‬
‫(כבד קטן‪ ,‬טחול גדול‪ -‬לדם קשה לזרום דרך כבד צלקתי‪ ,‬ולכן הוא בורח לטחול‪,‬נוצרות דליות בושט‪ ,‬נוצרת‬
‫מיימת בבטן)‪ .‬הערה‪ :‬בשחמת אלכוהולית‪-‬הכבד יכול להיות מוגדל!‬
‫‪ -‬בדיקות דם אופייניות‪ :‬טרומבוציטופניה‬
‫היפואלבומינמיה‪↑ INR ,‬‬

‫אמצעי אבחנה נוספים‪:‬‬

‫‪ -‬פיברוטסט‪ :‬בודק את רמת ההצטלקות של תאי הכבד‪.‬‬
‫‪ -‬אולטרסאונד‪ :‬יכול לכמת את מידת הפיברוזיס‪.‬‬

‫בהדמייה משמאל רואים את הכבד והטחול‪:‬‬

‫מזריקים חומר רדיואקטיבי לגוף‪ ,‬ובודקים את הצטברות החומרים‬
‫הרדיואקטיבים בטחול ובכבד‪.‬‬
‫אצל אדם בריא‪ ,‬הכבד יקלוט יותר מהחומר הרדיואקטיבי (שמאל‬
‫למעלה)‪ ,‬בעוד שאצל חולה שחמת‪ ,‬הטחול יקלוט יותר‪ ,‬ויראה מוגדל‬
‫(שמאל למטה)‬

‫ביטויים קליניים‬
‫נוספים ‪‬‬

‫‪98‬‬
 ‫ביוכימיה פזיולוגית‬
‫שיעור ‪.Cirrhosis ,11‬‬

‫מיימת‪:‬‬
‫נוזל המצטבר בחלל הפריטונאלי (בבטן)‪.‬‬
‫הנוזל יכול להזדהם ואז נוצר מצב הנקרא‬
‫‪-Spontaneous Bacterial Peritonitis‬מהווה סכנה‬
‫לחיים!‬
‫מנגנון‪:‬‬
‫‪ -‬יתר לחץ דם פורטלי‬
‫‪ -‬היפואלבומינמיה‬
‫‪ -‬דלף של נוזל לימפה מהכבד (לחץ מוגבר) – "‬
‫‪"weeping‬‬
‫‪ -‬ירידה בנפח התוך כלי ‪ ß‬הפעלת מערכת‬
‫הרנין‪-‬אנגיוטנסין‪-‬אלדוסטרון ‪ ß‬אגירת נתרן ‪ ß‬אגירת‬
‫מים‪.‬‬
‫בעקבות המיימת יש מעבר של חיידקים מהמעי אל המים‪.‬‬

‫הפתוגנזה לשחמת‪:‬‬

‫* אצל גברים חולי שחמת יהיו שדיים‪ ,‬הסיבה‪ :‬תפקיד הכבד בין היתר‬
‫הוא לפנות הורמונים‪ .‬עקב התפקוד הלקוי של הכבד בחולי השחמת‪,‬‬
‫לחולים אלו יהיה עודף אסטרוגן בגוף‪-‬המגדיל שדיים‪.‬‬
‫* דלדול שרירים טמפורליים ברקות‬
‫*ראש מדוזה‪ -‬מעין סימנים בבטן‪ -‬דליות‪.‬‬
‫* בצקות רגליים‬
‫*כפות ידיים אדומות‬
‫*כתמים אופיינים על העור‪.‬‬
‫*דליות בושט‬
‫*שטפי דם מאוד גדולים‬
‫*כף יד מאוד אדומה בגלל עודף באסטרוגן‪.‬‬
‫*ספיידרים‪ -‬נימיות קטנות‪ ,‬שכאשר לוחצים אליהם הם נעלמות‪ ,‬וברגע‬
‫שמפסיקים את הלחץ הן חוזרות‬

‫כל התסמינים שנוצרים בשחמת הכבד מתרחשים עקב ‪ 2‬תופעות‪:‬‬

‫הכבד מפסיק לפנות רעלים ומפסיק לייצר חלבונים‪.‬‬ ‫‪.1‬‬

‫יש יתר לחץ דם פורטלי‪.‬‬ ‫‪.2‬‬

‫הפרעות קרישה‪:‬‬
‫‪ -‬ירידה בייצור של פקטורים – ‪I, II, V, VII, IX, X‬‬
‫‪ -‬הפרעה בספיגת ויטמין ‪K‬‬
‫‪ -‬טרומבוציטופניה –גורמת לשטפי דם גדולים‪ ,‬עקב המחסור בתרומבוציטים‬

‫יתר לחץ דם פורטלי‪:‬‬

‫‪ -‬עליית לחץ הדם הפורטלי > ‪ 10‬ממ"כ‬
‫‪ -‬התפתחות קולטרלים (ורידים עוקפים) המחברים בין המערכת הפורטלית למערכת הורידית הסיסטמית‬
‫שחמת‬ ‫‪-‬הגורמים‪:‬‬

‫‪99‬‬
 ‫ביוכימיה פזיולוגית‬
‫שיעור ‪.Cirrhosis ,11‬‬

‫אחרים‪ :‬חסימת הוריד הפורטלי‪ ,‬פרזיטים‬

‫‪ -‬איבחון‬
‫עדות עקיפה‪ :‬הגדלת טחול‪ ,‬מיימת‪ ,‬אנצפלופתיה‪ ,‬דליות (אנדוסקופיה או הדמיה)‪ ,‬הדגמת הקולטרלים (‬
‫‪ CT‬או ‪)MRI‬‬
‫ישיר‪ :‬בצורה לא ישירה ע"י דרך הורידים ההפטיים (‪ )transjugular‬עם מדידת ‪wedge pressure‬‬
‫* בעבר היו חברים וריד פורטלי לסיסטמי (כמו‪ :‬וריד הכליה)‪-‬על מנת להוריד את הלחץ הגוה שבוריד‬
‫הפורטלי‪-‬ולהגיע לשיוויון לחצים‪.‬‬

‫הגדלת טחול והיפרספלניזם‪:‬‬

‫הדבר הראשון שקורה בנזק כבדי‬
‫‪ -‬נדיר שקיימת אינדיקציה לכריתת טחול‬
‫‪ -‬עדיף להמנע מכריתת טחול בחולה המועמד להשתלת כבד‬
‫ככל שהטחול גדל יותר כמות הטסיות בדם קטנה יותר כי הן נכלאות בטחול‪.‬‬

‫דימום מדליות‪:‬‬
‫יש יצירה של ורידי דם חדשים על מנת להוריד את הלחץ מהורידים הפורטליים‪ .‬ורידי הדם החדשים‬
‫מתחברים לוריד הטבור כי יש שם ניקוז וכך נוצרות דליות‪.‬‬
‫דליות‪ -‬קפוט מדוזה‬
‫הדליות יכולות להיווצר כלפי מעלה‪ ,‬כלפי הוושט‪ .‬זה מצב מסוכן‪ .‬הדליות יכולות להתפוצץ לתוך הוושט‪.‬‬
‫יכולות להיות דליות גם בקיבה וברקטום (טחורים)‪.‬‬
‫‪ -‬המטמזיס – הקאה דמית‪ ,‬צואה שחורה‬
‫‪ -‬מלנה – צואה שחורה‬
‫‪ -‬חולשה‬
‫‪ -‬טכיקרדיה (דופק מהיר)‬
‫‪ -‬ירידת לחץ דם (‪)shock‬‬
‫‪ -‬איבחון – אנדוסקופיה‬

‫* בזמן דימום חריף הרבה פעמים יש הרבה דליות שמדממות וקשה מאוד לקשור את‬
‫כולן בבת אחת‪ .‬מה שעושים זה מכניסים מעין צינור לושט ומנפחים אותו‪ .‬צינור זה גורם ללחץ על הושט וכך‬
‫מפסיק את הדימום‪ .‬חשוב לזכור שהקשירה היא טיפול בסימפטום ולא בבעיה‪.‬‬
‫תופעת לוואי של הצינור‪ -‬הושט יכולה לעבור נמק‪ ,‬כי הלחץ גדול מידי ‪.‬‬

‫פתרונות נוספים לדימום יתר של החולה‪:‬‬

‫לפני עידן ההשתלות ‪ ,‬כאשר היה לחץ מאוד גדול בוריד הפורטלי והייתה שחמת כבד‪ -‬היו מחברים את‬
‫הוריד הפורטלי אל עורק‪ .‬בדרך כלל אל העורק הכלייתי (עושים ‪ . )shunt‬וכך היה מתאפשר שיוויון לחצים‬
‫בין ‪ 2‬כלי הדם והלחץ בוריד הפורטלי היה יורד‪.‬‬

‫כתוצאה מפרוצדורה זו מעבירים דם לא נקי‪ ,‬דם עם חומרים שלא עברו פירוק‪ ,‬עם רעלים‪ ,‬מהמערכת‬
‫הפורטלית למערכת הסיסטמית‪ .‬ברגע שעושים את השאנט הזה החולה מתחיל לסבול מכמות גדולה של‬
‫רעלים במוח‪ ,‬אז נכון אולי אין לו דליות – אבל הוא יכול להיות בקומה בגלל רעלים אולו‪.‬‬

‫ניתוחים מסוג זה לא עושים כבר‪.‬‬

‫מה שעושים היום הוא ‪ -TIPS‬הוריד הפורטלי נכנס לתוך הכבד‪ ,‬ובכבד עצמו יש וריד הפטי‪ .‬בתוך הכבד‬
‫עושים שאנט מהוריד הפורטלי לוריד ההפטי‪ -‬מחברים בינהם‪ .‬כך יורד הלחץ הפורטלי‪ ,‬לא ברמות קיצוניות‬
‫(לא כמו שיורד בניתוח שתואר לפניכן) אבל מצד שני אין רעלים במוח ולכן החולה לא ילקה בקומה‪.‬‬
‫היתרון בשיטה זו‪ -‬אם בכל זאת יש אנצלופטיה (רעלים במוח) אז אפשר להצר או להרחיב את השאנט‪.‬‬

‫*קיימות דרגות שונות של שחמת (מ‪ .)1-4‬על הטיפול שפורטו להלן נכונים עבור שחמת בדרגה ‪.4‬‬

‫‪100‬‬
 ‫ביוכימיה פזיולוגית‬
‫שיעור ‪.Cirrhosis ,11‬‬

‫אנצפלופתיה כבדית‪:‬‬
‫‪ -‬עדות לדלף בין המערכת הפורטלית לסיסטמית‬
‫‪ -‬ירידה בפעילות הדה‪-‬טוקסיפיקציה הכבדית‬
‫‪ -‬הפרעת התנהגות והכרה (עד קומה)‪ ,‬שינויים באישיות‪ ,‬סימנים נוירולוגיים משתנים‪ ,‬הפרעה בשינה‬
‫(מוקדם)‪.‬‬

‫התסמונת ההפטורנלית‪:‬‬
‫במצבים של מחלת כבד מאוד קשה יכולה להתרחש תסמונת הפטורנלית‪ -‬ז"א תפקודי הכליה נפגעים גם כן‬
‫כתוצאה מתפקוד לקוי של הכבד‪.‬‬

‫מאפיינים‪:‬‬
‫‪ -‬אי ספיקת כליות פרוגרסיבית בחולי שחמת‬
‫‪ -‬אוליגוריה מתקדמת‬
‫‪ -‬הכליות בעצם תקינות‬

‫גורמים אפשריים לתסמונת הפטורנלית‪:‬‬

‫‪ -‬דימום ‪GI‬‬
‫‪ -‬ספסיס‬
‫‪ -‬שיתון ביתר או ניקור מיימת‬
‫‪ -‬חומרים נפרוטוקסיים‬
‫‪ -‬בריחת נוזלים מאוד גדולה אל הבטן והרגליים גורמת לפגיעה בהזרמת הדם אל הכליה‪.‬‬
‫‪ -‬הכליה לוקחת על עצמה לנטרל חלק מהרעלים שהכבד היה צריך לנטרל‪.‬‬

‫הפגיעה בכליות היא הפיכה עד רמה מסויימת‪ .‬אם השתלת הכבד מתרחשת מיד בהתחלה של התסמונת‬
‫ההפטורנלית אז ההשתלה של הכבד יכולה לרפא את הכליה‪ .‬אבל אם ההשתלה נדחת‪ ,‬אז הכליה נהרסת‬
‫ויש צורך לעשות השתלה משולבת של כבד וכליה‪.‬‬

‫‪:Temporal Wasting‬‬
‫שריר הטמפורליס מתחיל להידלדל במצב של שחמת כי היא מצב קטבולי‪.‬‬

‫*הכבד הופך את האסטרוגן בחלקו לטסטוסטרון ובגברים זה גורם ליצירת רקמת שד‪ .‬מפריע מבחינה‬
‫אסתטית וכואב‪.‬‬

‫*התפוצצות כלי דם בצורת עכביש‪.‬‬

‫*בצקת ברגליים‬

‫‪ :Hepatocellular carcinoma‬גידולים סרטניים בכבד‪.‬‬

‫‪ -‬פי ‪ 4‬שכיח בגברים‬
‫‪ -‬בד"כ מופיע בכבד שחמתי – ‪ 3%‬סיכון בשנה‪ 60-90% .‬ב ‪macronodular‬‬
‫‪ -‬בזיהום של )‪ HBV (±HCV‬גם ללא שחמת‬
‫‪ -‬במחלות כבד כרוניות‬
‫‪ -‬כבד שומני‬

‫בתמונה רואים איך נראת המערכת הפורטלית בתוך כבד שומני‪.‬‬

‫הגידול נעטף בכלי דם שמספקים אותו וכך הוא גדל בצורה מאוד‬
‫טובה‪ .‬אחד הטיפולים שעושים על מנת לטפל בגידול הוא חסימה של‬
‫כלי הדם הללו‪.‬‬

‫‪101‬‬
 ‫ביוכימיה פזיולוגית‬
‫שיעור ‪.Cirrhosis ,11‬‬

‫אנשים עם גידול מעל ‪ 5‬ס"מ לא עוברים השתלה של כבד‪ .‬כי רוב הסיכויים שהגידול יחזור‪ .‬אבל אם‬
‫מצליחים להקטין את הגידול עד לרמה שמותר לעשות השתלות אז החולה הרוויח‪ -‬וניתן יהיה לבצע את‬
‫השתלת הכבד‪.‬‬

‫מגדירים את הגידול לפי ‪ 2‬קריטריונים ‪:‬‬

‫גודל הגידול‬ ‫‪.1‬‬
‫חומרת מחלת הכבד‬ ‫‪.2‬‬
‫אם הגידול יושב על כבד בריא אז כורתים את הגידול עם שוליים מאוד רחבים‪ .‬אבל אם הגידול יושב על כבד‬
‫שחמתי‪ ,‬אז להוריד גידול לא יעזור‪ ,‬כי אנחנו נחתוך לאנשים אלו חלקים מכבד שגם ככה בקושי עובד‪ .‬כמו‬
‫כן מה שגרם לגידול זוהי השחמת אז הוצאת הגידול לא תעזור‪ ,‬מכיוון שהכבד עדיין ישאר שחמתי ופשוט‬
‫יגרם גידול נוסף‪.‬‬

‫*טיפול בגידול על ידי הקפאה או טיפול בגידול על ידי בישול הגידול‪ -‬הטיפולים הללו החליפו את הכרורגיה‬
‫בגידולים קטנים‪.‬‬

‫‪*  ‬לא עושים כימוטרפיה לחולי כבד שפיתחו גידולים מכיוון שהטיפול לא ישנה את תוחלת החיים של אנשים‬
‫אלו‪ .‬אנקולוגים לא מטפלים בחולי כבד שפיתחו גידולים‪.‬‬

‫‪*  ‬ההחלטה עם החולה של שחמת הכבד בעל גידול בכבד יעבור השתלה או לא יעבור השתלה תלויה בכמה‬
‫הכבד של אותו אדם חולה‪ .‬ככל שהכבד יותר שחמתי ההחלטה לכיוון השתלה גוברת‪.‬‬

‫השתלה‪:‬‬
‫יש מחסור באברים‪ ,‬ולכן הרופאים נמצאים במצב מאוד בעייתי‪ -‬צריך לשלוח חולים להשתלה שהמצב‬
‫שלהם מספיק חולה ( ז"א חולים שאם הם לא יעברו השתלה הם לא ישרדו) ומצד שני החולים לא יכולים‬
‫להיות חולים מידי כי הם לא ישרדו את הניתוח‪.‬‬

‫לשם כך עשו סטרנדרטים להשתלה‪:‬‬

‫רמת הבילירובין‬ ‫‪.1‬‬
‫‪INR‬‬ ‫‪.2‬‬
‫‪Creatinine‬‬ ‫‪.3‬‬
‫לציונים הללו קוראים ‪ ,The MELD Score‬לפי‬
‫ציון זה קובעים מי יעבור השתלה ראשון‪.‬‬
‫הבעיה עם בחירת החולים‪:‬‬
‫*כאשר החולה מאוד חולה הסיכוי שלו לעבור‬
‫את ההשתלה בשלום הוא ‪.0‬‬
‫*מעל ציון ‪ 40‬לא משתלים‪.‬‬
‫*החולים עוברים השתלה בציונים של ‪ -MELD Score‬בציונים של ‪.25-35‬‬
‫‪-‬ניתן לעקוף את התורים על ידי תרימה של כבד מהחי‪:‬‬
‫*לילד תורמים אונה קטנה‪ -‬אונה שמאלית‬
‫*למבוגר תורמים את האונה הגדולה‪ -‬אונה ימנית‬
‫‪-‬ילדים מקבלים הרבה השתלות כבד מההורים‪.‬‬
‫‪ -‬גם בני זוג או אחים או ילדים יכולים לתרום אונה ימנית למבוגרים‪.‬‬
‫*למי שתרם – הכבד יעבור רגנרציה ויחזור למצב נורמלי‪.‬‬

‫טיפול בשחמת‪:‬‬
‫השתלת כבד‬

‫‪102‬‬