SỎI ỐNG MẬT CHỦ

TS. BS Đặng văn Thởi

 Ống TM d = 3cm
đk = 3mm

Túi mật:
d = 3-5 x 7-10cm
V = 30-60 mL

Ống mật chủ

d = 5-6cm
đk = 5-6mm
hẹp nhất 3mm
1. Bệnh sinh
 Các yếu tố nguy cơ
- Nữ
- Tuổi 40-60
- Đời sống kinh tế thấp, ăn uống thiếu đạm
- Vệ sinh kém
1. Bệnh sinh
 Phương Tây: sỏi đường mật gặp trong 6-12%
sỏi túi mật và đa số sỏi ống mật chủ có nguồn
gốc từ sỏi túi mật rơi xuống ( sỏi thứ phát ) và
thường là sỏi sắc tố nâu
 Ở Châu Á: sỏi nguyên phát thường gặp hơn do
nguyên nhân nhiễm trùng đường mật và nhiễm
giun đũa cũng như ứ trệ mật do chít hẹp đường
mật, hẹp cơ nhú, u.
 2. DIỄN TIẾN.
 Sỏi OMC thường yên lặng, phát hiện tình cờ. Dạng
viên kẹt ở cuối OMC gây nghẽn cấp đường mật, sỏi
có thể di chuyển lên xuống gây nghẽn mạn từng đợt
 Nghi ngờ nghẽn đường mật do sỏi: đau quặn mật,
vàng da, tiểu sậm màu, phân bạc màu. Sốt lạnh run
nếu bn có viêm đường mật
 Khám: đau hạ sườn (P), đôi khi có đề kháng,
túi mật có thể căng to
 Biến chứng: viêm đường mật ( tam chứng

Charcot ), viêm mủ đường mật, viêm phúc

mạc mật, thấm mật phúc mạc, abscess
đường mật, nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm
trùng, rối loạn đông máu, chảy máu đường
mật, suy thận cấp – hội chứng gan thận, viêm
tụy cấp.
 3.CLS:
- Bilirubin tăng, ALT-AST-ALP tăng
- Công thức máu, đông máu
- TPT nước tiểu
- Siêu âm: phát hiện sỏi OMC và đường kính OMC
( dãn d > 8-10mm )
- MRC: cung cấp thông tin giải phẫu đường mật chính
xác, vị trí hẹp, trước và sau chỗ hẹp
- ERCP
- Chụp X-quang đường mật trong mổ
MRC và ERCP
 4. Điều trị
 Nguyên tắc: lấy hết sỏi, điều trị biến chứng và dẫn
lưu mật tốt
- Mổ phiên khi bệnh nhân ổn định -> tử vong thấp
- Mổ cấp cứu -> khi có biến chứng, tử vong cao hơn
 Chỉ định mổ cấp cứu:

+ Viêm phúc mạc mật và thấm mật phúc mạc

+ Viêm tụy hoại tử xuất huyết
+ Sốc nhiễm trùng đường mật
+ Chảy máu đường mật
 4. ĐIỀU TRỊ
Hồi sức trước mổ:
- Chống sốc nhiễm trùng: điều chỉnh rối loạn
nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan, kháng
sinh
- Vitamin K - Giải áp mật trước mổ
PP phẫu thuật
+ Mổ mở
+ Mổ nội soi
 4. ĐiỀU TRỊ MỔ NỘI SOI
- ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi: Xác định chẩn đoán +
điều trị ( cắt cơ vòng + lấy sỏi )
- Bn nhiễm trùng đường mật nặng, sỏi chèn nhú, viêm
tụy mật, xơ gan, nhiều bệnh lý đi kèm -> nên nội soi
trước mổ
- Nếu không lấy sỏi được vì nhiều sỏi, sỏi
trong gan, sỏi chèn ép, không đưa dụng cụ
vào được, túi thừa tá tràng, chít hẹp đường
mật -> cung cấp thông tin cho phẫu thuật
- Nội soi cắt cơ vòng lấy sỏi tỷ lệ tai biến 5-
8%, tỷ lệ lấy hết sỏi OMC trong thủ thuật lần
đầu: 71-75%
Điều trị khác:
+ Nong cơ vòng bằng bóng
+ Đặt stent đường mật
+ Tán sỏi qua nội soi
 4. PHẪU THUẬT
- PT mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu bằng
ống Kehr là PT kinh điển được dùng
gần như cho tất cả bn sỏi OMC, sỏi
gan. Hiện nay được thực hiện qua nội
soi ổ bụng
- Cắt túi mật đi kèm: sỏi OMC đến
trong tình trạng cấp cứu, túi mật bị
hoại tử hay túi mật có sỏi
- Thăm dò OMC trong mổ
 THĂM ÔMC LÚC MỔ
BẰNG N.SOI
- Sau chụp hình đường mật
trong mổ có sỏi
- Có thể thăm dò bằng ngã
ống túi mật hay ống mật chủ
- Nếu sỏi nhỏ: dùng nước
muối tưới rửa qua catheter
chụp đường mật để đẩy
sỏi xuống tá tràng
- Sỏi không tưới rửa được:
- Dùng kềm lấy sỏi và kiểm tra sự
thông suốt cơ vòng Oddi xuống tá tràng
và lên 2 ống gan
- Dùng ống soi đường mật: lấy sỏi
bằng rọ Dormia hay ống Fogarty có
bóng ở đầu
4. Điều trị:
 Sau lấy sỏi, kiểm tra sót sỏi bằng chụp
đường mật hay dùng ống nội soi đường
mật
 Làm sạch đường mật: bơm rửa đường

mật với nước muối đẳng trương khi dung

dịch mật dơ, có nhiều sỏi vụn và bùn mật
 Dẫn lưu đường mật: dùng ống Kehr 18F
( ống T ) để giảm áp, dẫn lưu dịch bẩn, theo dõi,
bơm rửa và chụp đường mật kiểm tra sau mổ
( 1 tuần )
Rút ống Kehr: kiểm tra không còn sót sỏi,
không nhiễm trùng đường mật, dịch mật trong
4. Điều trị: lấy sỏi qua da
 Lấy sỏi qua đường hầm đặt Kehr: sau 3 tuần
nội soi lấy sỏi
 Lấy sỏi xuyên gan qua da: lấy sỏi gan hay sỏi
OMC khi ống Kehr không có. Chụp X-quang
đường mật xuyên gan qua da -> đặt ống thông
nòng và nong nhiều đợt tạo đường hầm -> nội
soi lấy sỏi với Fogarty hay Dormia
 Tán sỏi ngoài cơ thể: bn không thể phẫu thuật,
biến chứng hematoma, đau, tiểu máu
4. Điều trị: sỏi OMC kèm sỏi túi mật

 Các phương pháp điều trị: ERCP-ES lấy sỏi sau đó

cắt túi mật nội soi, ERCP-ES trong mổ cắt túi mật
nội soi, ERCP-ES sau mổ cắt túi mật nội soi, PT nội
soi cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi, PT nội soi cắt túi
mật và nội soi OMC lấy sỏi.
 4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruột
Nối OMC – tá tràng

 Chỉ định:
+ Hẹp cơ vòng Oddi
+ Hẹp đoạn cuối OMC
+ Sỏi quá nhiều đầy nghẹt các ống mật
+ Sỏi trong gan không lấy được hết
+ Sỏi mật tái phát nhiều lần
+ Nang OMC
 Chống chỉ định:
+ OMC không dãn ( d < 14mm )
+ Viêm teo đường mật
+ Viêm tụy cấp do sỏi kẹt Valter
+ Tá tràng khó di động. Phù nề hay trầy xước
thanh mạc nhiều
4. Điều trị: PT nối mật - ruột Nối OMC – tá tràng
Kiểu Sasse

Kiểu
Floercken
4. Điều trị: Phẫu thuật nối mật ruột
Nối OMC hay ống gan – hỗng tràng
4. Điều trị: Cắt cơ vòng- tạo hình cơ vòng
 Chỉ định:
+ Sỏi kẹt bóng Valter kèm viêm tụy cấp
+ Hẹp cơ vòng Oddi + đk OMC < 1.5cm
+ Nhiều sỏi nhỏ, sỏi bùn OMC hay ống gan
không lấy được
+ Hội chứng túi cùng sau nối OMC-TT