LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

KODE PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS ;

KECAMATAN :

KABUPATEN : BULAN :

PROPINSI : TAHUN :

PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 = 7 x 20 % 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
1 Abbocath No. 18 Pcs - - - -
2 Abbocath No. 20 Pcs - - - -
3 Abbocath No. 22 Pcs - - - -
4 Abbocath No. 24 Pcs - - - -
5 Acyclovir Cream 3% Tube - - - -
6 Acyclovir tab 200 mg Tablet - - - -
7 Acyclovir tab 400 mg Tablet - - - -
8 Albendazol Suspensi 200 mg / 5 ml Btl/10 ml - - - -
9 Albendazol tab 400 mg Tablet - - - -
10 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs - - - -
11 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs - - - -
12 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs - - - -
13 Allopurinol tab 100 mg Tablet - - - -
14 Allopurinol tab 300 mg Tablet
15 Alprazolam Tab 0,25 mg Tablet - - - -
16 Ambroxol tab 30 mg Tablet - - - -
17 Ambroxol Syrup Btl/60 ml - - - -
18 Aminophyllin Injeksi 24 mg/ml Ampul - - - -
19 Aminophyllin tab 200 mg Tablet - - - -
20 Amitriptilyn tab 25 mg Tablet - - - -
21 Amlodipin 5 mg Tablet
22 Amlodipin 10 mg Tablet
23 Amoxycillin syrup kering 125 mg/ 5 ml Btl/60 ml - - - -
24 Amoxycillin capl 250 mg Capsul - - - -
25 Amoxycillin capl 500 mg Kaplet - - - -
26 Ampisilin serbuk inj 1000 mg/ml Vial
27 Antacida DOEN tab. Kunyah Komb : Tablet - - - -
28 Antacida DOEN suspensi Btl/60 ml - - - -
29 Antalgin tablet 500 mg Tablet - - - -
30 Antalgin Injeksi 250 mg/ml- 2 ml Ampul - - - -
31 Antibakteri DOEN Kombinasi (Bacitracin) Tube - - - -

32 Antimalaria DOEN Kombinasi Tablet - - - -

33 Antimigren : Ergotamin Tartrat + Kofein Tablet - - - -

34 Antihaemorrid Supp Supp - - - -

35 Arhtemeter Injeksi 80 mg/ml Ampul - - - -
36 Asam Mefenamat tab 500 mg Tablet - - - -
37 Asam Asetlsalisilat tablet 80 mg Tablet
 PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 = 7 x 20 % 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
38 Asam Askorbat tab 50 mg Tablet - - - -
39 Asam Askorbat tab 250 mg Tablet
40 Asam Folat 1 mg Tablet - - - -
41 Asering Infus Btl/500 ml - - - -
42 Atapulgit 600 mg tablet Tablet
43 Atenolol 50 mg tablet Tablet
44 Atenolol 100 mg tablet Tablet
45 Atropin sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul - - - -
46 Aqua Pro Injeksi 25 ml Btl/25 ml - - - -
47 Bedak Salisil Pot - - - -
48 Betahistin 4 mg Tablet
49 Betahistin 8 mg Tablet
50 Betahistin 16 mg Tablet
51 Betametason cream 0,5 mg/g Tube - - - -
52 Bisakodil 5 mg Tablet
53 Biskodil 5 mg supp Suppositoria
54 Biskodil 10 mg supp Suppositoria
55 Bromhexin Syrup Botol - - - -
56 Bromhexin tab Tablet - - - -
57 Catgut No. 2/0 Pcs - - - -
58 Catgut No. 3/0 Pcs - - - -
59 Cairan 1/2 DAD Btl/500 ml - - - -
60 Carbamazepin tab 200 mg Tablet - - - -
61 Captopril tab 25 mg Tablet - - - -
62 Cefadroxil 500 mg Kapsul - - - -
63 CHKM Btl/15 ml - - - -
64 Cimetidine tab 200 mg Tablet - - - -
65 Ciprofloxacin tab 500 mg Tablet - - - -
66 Dexamethasone Injeksi Ampul - - - -
67 Dexamethasone tab 0,5 mg Tablet - - - -
68 Dextran 70% Infus Btl/500 ml - - - -
69 Diazepam 2 mg Tablet - - - -
70 Diazepam 5 mg Tablet - - - -
71 Diazepam enema 5 mg/2,5 ml Tube
72 Diazepam enema 10 mg/2,5 ml Tube
73 Diazepam Injeksi Ampul - - - -
74 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul - - - -
75 Digoxin tablet 0,25 mg Tablet - - - -
76 Diltiazem HCl tablet 30 mg Tablet - - - -
77 Dimenhidrinat 50 mg tablet Tablet
78 Domperidon sirup 5 mg/5 ml Botol
79 Domperidon tablet 10 mg Tablet - - - -
80 Doksisiklin 100 mg Tablet
81 Elkana sirup Botol
82 Etanol 70% 100 ml Botol - - - -
83 Etanol 70% 1000 ml Botol - - - -
84 Etakridin (Rivanol) 100 ml Botol - - - -
85 Etakridin 0,1% 300 ml Btl/300 - - - -
86 Efinefrin HCl Bitartrat Inj Ampul - - - -
87 Eritromisin syrup Btl/ 60 ml - - - -
88 Eritromisin 250 mg Capsul
89 Eritromisin 500 mg Capsul - - - -
90 Etylchlorida semprot Btl/100 - - - -
91 Eugenol cairan Botol
92 Fenobarbital tab 30 mg Tablet - - - -
93 Fenobarbital Inkeksi 50 mg/ml Ampul - - - -
 PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 = 7 x 20 % 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
94 Fitomenadion (Vit. K1) tab 10 mg Tablet - - - -
95 Fitomenadion (Vit. K1) 2 mg/ml Injeksi Ampul - - - -
96 Fitomenadion (Vit. K1) 10 mg/ml Injeksi Ampul
97 Fletcher Set - - - -
98 Furosemid tablet 40 mg Tablet - - - -
99 Garam Oralit 200 mg Sachet - - - -
100 Gentamicin salep kulit Tube - - - -
101 Gentamicin salep mata Tube - - - -
 PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 = 7 x 20 % 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
102 Gentamicin tetes mata 0,3% Btl/ 5 ml - - - -
103 Gentian Violet 1% Btl/ 5 ml - - - -
104 Glass Ionometer Cemen Set - - - -
105 Glibenklamid tab 5 mg Tablet - - - -
106 Gliceryl Guaicolat tab 100 mg Tablet - - - -
107 Glimepiride tab 1 mg Tablet
108 Glimepiride tab 2 mg Tablet
109 Glimepiride tab 4 mg Tablet - - - -
110 Glukosa 5% Btl/500 ml - - - -
111 Glukosa 10% Btl/500 ml - - - -
112 Griseofulvin tab 125 mg Tablet - - - -
113 Haloperidol tab 0,5 mg Tablet - - - -
114 Haloperidol tab 1,5 mg Tablet - - - -
115 Hidroklorothiazid (HCT) tab Tablet - - - -
116 Hidrokortison Cream 2,5% Tube - - - -
117 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tablet
118 Ibuprofen Syrup Btl/60 ml - - - -
119 Ibuprofen tab 200 mg Tablet - - - -
120 Ibuprofen tab 400 mg Tablet - - - -
121 Infusion set anak Pcs - - - -
122 Infusion set Dewasa Pcs - - - -
123 Isosorbid Dinitrat Subli. Tab Tablet - - - -
124 Jarum Jahit bedah No. 9 Pcs - - - -
125 Jarum Jahit bedah No. 10 Pcs - - - -
126 Jarum Jahit bedah No. 11 Pcs - - - -
127 Jarum Jahit bedah No. 12 Pcs - - - -
128 Jarum Jahit bedah No. 13 Pcs - - - -
129 Jarum Jahit bedah No. 14 Pcs - - - -
130 Kaen 3B larutan infus Btl/500 ml - - - -
131 Kalium Permanganas Serbuk Pot/ 5 g - - - -
132 Kalsium Laktat tab 500 mg Tablet - - - -
133 Karbogliserin tetes telinga Botol
134 Kapas 250 Gram Roll - - - -
135 Kasa 36 m x 80 cm Roll - - - -
136 Kasa 4 m x 5 cm Roll - - - -
137 Kasa 4 m x 15 cm Roll - - - -
138 Kasa Kompres 40 x 40 Bungkus
139 Kasa Steril Box
140 Ketokonazol Salep Tube - - - -
141 Ketokonazol tablet Tablet
142 Kloramfenikol caps 250 mg Tablet - - - -
143 Kloramfenikol Salep Kulit 2% Tube
144 Kloramfenikol Salep Mata 1% Tube - - - -
145 Kloramfenikol Tetes Mata 0,5% Botol
146 Kloramfenikol Tetes Telinga Botol5 ml - - - -
147 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet - - - -
148 Klorpromazin tab 25 mg Tablet - - - -
149 Klorpromazin tab 100 mg Tablet - - - -
150 Klorpromazin Injeksi Ampul - - - -
Kombinasi Tablet salut : Besi II sulfat + Asam
151 Tablet - - - -
Folat
152 Kotrimoksazol Suspensi Btl/ 60 ml - - - -
153 Kotrimoksazol tab 120 mg Tablet - - - -
154 Kotrimoksazol tab 480 mg Tablet - - - -
155 Lidocain HCl Injeksi 2% Ampul - - - -
156 Lidocain HCl Compositum Injeksi 2% Ampul
 PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 = 7 x 20 % 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
157 Lidocain HCl Jeli 2% Syringe
158 Lidocain HCl spray 10% botol
159 Lisol 1 Liter Botol - - - -
160 Loperamide tablet Tablet
161 Loratadine tablet 10 mg Tablet - - - -
162 Masker Pcs - - - -
163 Mediamer B6 tablet Tablet
164 Meloksikam tab 7,5 mg Tablet - - - -
165 Meloksikam tab 15 mg Tablet - - - -
166 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet - - - -
167 Metilprednisolon 4 mg Tablet
168 Metoklorpropamide tab 10 mg Tablet - - - -
169 Metoklorpropamide tab 5 mg Tablet - - - -
170 Metoklorpropamide Injeksi Ampul - - - -
171 Metronidazol tab 250 mg Tablet - - - -
172 Metronidazol tab 500 mg Tablet - - - -
 PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 = 7 x 20 % 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
173 Metylergometrin Maleat tab. Tablet - - - -
174 Metylergometrin Maleat Inj Ampul - - - -
175 Miconazole Cream Tube - - - -
176 Mineral Mix serbuk Sachet
177 Natrium Diklofenak tablet 25 mg Tablet - - - -
178 Natrium Diklofenak tablet 50 mg Tablet - - - -
179 Natrium Klorida Inf 0,9% Btl/ 500 ml - - - -
180 Nifedipin tablet 10 mg Tablet
181 Nistatin Tab. Vag 100.000 UI Tablet - - - -
182 Nistatin Tab. Vag 500.000 UI Tablet - - - -
183 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol
184 Obat Batuk Hitam (OBH) Btl/ 100 ml - - - -
185 Omeprazole kapsul 20 mg Capsul
186 Oxytocin Inj 10 mg/ml Ampul - - - -
187 Oxytetracyclin HCl Inj Vial - - - -
188 Oxytetracyclin SK. 3% Tube - - - -
189 Oxytetracyclin Salep Mata 1% Tube - - - -
190 Papaverin HCl tab 40 mg Tablet - - - -
191 Paracetamol tab 500 mg Tablet - - - -
192 Paracetamol syrup Btl/ 60 ml - - - -
193 Pehacain Injeksi Ampul
194 Piracetam Injeksi 3 g/15 ml Ampul - - - -
195 Plano Test Strip
196 Plester 7,5 x 4,5 cm Roll - - - -
197 Prednison tab 5 mg Tablet - - - -
198 Primakina tablet 15 mg Tablet - - - -
199 Propilthiourasil (PTU) tablet Tablet - - - -
200 Propranolol tablet 10 mg Tablet
201 Propranolol tablet 40 mg Tablet - - - -
202 Pyrantel Suspensi 125 mg/5 ml Botol - - - -
203 Pyrantel tablet 125 mg Tablet - - - -
204 Pyridoxin HCl tablet 10 mg Tablet - - - -
205 Pyroxicam tablet 10 mg Tablet - - - -
206 Pyroxicam tablet 20 mg Tablet - - - -
207 Ranitidine Injeksi 25 mg/ml Ampul - - - -
208 Ranitidine tablet 150 mg Tablet - - - -
209 Retinol (Vit. A) 100.000 IU Kapluk Kapluk - - - -
210 Retinol (Vit. A) 200.000 IU Kapluk Kapluk - - - -
211 Ringer Laktat Infus Btl/ 500 ml - - - -
212 Salep 2-4 Kombinasi : As. Salisilat + Belerang Pot/ 30 g - - - -
213 Salep Antifungi DOEN Pot
214 Salbutamol tab 2 mg Tablet - - - -
215 Salbutamol tab 4 mg Tablet - - - -
216 Salbutamol sirup Botol
217 Sarung Tangan No. 6,5 Steril Pasang - - - -
218 Sarung Tangan No. 7 Steril Pasang - - - -
219 Sarung Tangan No. 7,5 Steril Pasang - - - -
220 Scabicid Cream 10 gram Tube - - - -
221 Scopamin Tablet Tablet - - - -
222 Setirizin sirup 5 mg/5 ml Botol
223 Sianocobalamin (Vit. B12) Injeksi Ampul - - - -
224 Sianocobalamin (Vit. B12) 50 mcg tablet Tablet
225 Simvastatin tablet 10 mg Tablet - - - -
226 Simvastatin tablet 20 mg Tablet - - - -
 PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 = 7 x 20 % 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
227 Spiritus Botol
228 Strip Kolesterol Strip
229 Strip Asam Urat Strip
230 Strip Glucosa Strip
231 Strip HB Strip
232 Taburia serbuk Sachet
233 Tetracycline HCl 250 mg Capsul - - - -
234 Tetracycline HCl 500 mg Capsul - - - -
235 Tetrakain tetes mata Botol
236 Thiamin HCl (B1) Inj Ampul - - - -
237 Thiamin HCl (B1) Tab 50 mg Tablet - - - -
238 Vitamin B Complex tab Tablet - - - -
239 Yodium Povidon 10% 60 ml Botol
240 Yodium Povidon 10% 300 ml Botol - - - -
241 Yodium Povidon 10% 1000 ml Botol - - - -
242 Zinc Sirup 10 mg/5 ml Botol
243 Zinc Sirup 20 mg/5 ml Botol
244 Zink Tablet Tablet - - - -
245 Kantong Mayat Pcs - - - -
246 Tes Kit Malaria Pcs - - - -
247 O A T Kategori Anak Paket - - - -
248 O A T Kategori 1 Paket - - - -
249 O A T Kategori 2 Paket - - - -
250 Obat PB Dewasa Strip - - - -
251 Obat MB Dewasa Strip - - - -
252 Obat PB Anak Strip - - - -
253 Obat MB Anak Strip - - - -
- - - -
- - - -
- - - -

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

NO FASILITAS KESEHATAN KET
BPJS NON BPJS

1 Puskesmas

2 Puskesmas Pembantu

3 Poskesdes

JUMLAH

Mamuju,

Mengetahui : Menyetujui : Yang Melapor, Yang Menerima,

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Gudang Farmasi Kepala Puskesmas Binanga Pengelola Obat Puskesmas
Kabupaten Mamuju Dinas Kesehatan Kab. Mamuju

dr. Hj. HAJRAH AS'AD, M.Kes NENENG SALMIAH, S.Farm ................................................. .................................................
NIP. 19640514 200003 2 006 NIP. 19740720 199803 2 011 NIP. NIP.
 Mamuju,

Mengetahui : Menyetujui : Yang Melapor, Yang Menerima,

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Gudang Farmasi Kepala Puskesmas Binanga Pengelola Obat Puskesmas
Kabupaten Mamuju Dinas Kesehatan Kab. Mamuju
PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 dr. Hj. HAJRAH

2 AS'AD, M.Kes 3 NENENG4 SALMIAH, S.Farm 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 = 7 x 20 %
................................................. 10=(7+9)-8 11 .................................................
12 13 14 15
NIP. 19640514 200003 2 006 NIP. 19740720 199803 2 011 NIP. NIP.
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

KODE PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS ;

KECAMATAN :

KABUPATEN : BULAN :

PROPINSI : TAHUN :

PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
1 Abbocath No. 18 Pcs
2 Abbocath No. 20 Pcs
3 Abbocath No. 22 Pcs
4 Abbocath No. 24 Pcs
5 Acyclovir Cream 3% Tube
6 Acyclovir tab 200 mg Tablet
7 Acyclovir tab 400 mg Tablet
8 Albendazol Suspensi 25 mg / 5 ml Btl/10 ml
9 Albendazol tab 400 mg Tablet
10 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs
11 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs
12 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs
13 Allopurinol tab 100 mg Tablet
14 Alprazolam Tab 0,25 mg Tablet
15 Ambroxol tab 30 mg Tablet
16 Ambroxol Syrup Btl/60 ml
17 Aminophyllin Injeksi 24 mg/ml Ampul
18 Aminophyllin tab 200 mg Tablet
19 Amitriptilyn tab 25 mg Tablet
20 Amoxycillin syrup kering 125 mg/ 5 ml Btl/60 ml
21 Amoxycillin capl 250 mg Capsul
22 Amoxycillin capl 500 mg Kaplet
23 Antacida DOEN tab. Kunyah Komb : Tablet
24 Antacida DOEN suspensi Btl/60 ml
25 Antalgin tablet 500 mg Tablet
26 Antalgin Injeksi 250 mg/ml- 2 ml Ampul
27 Antibakteri DOEN Kombinasi (Bacitracin) Tube
28 Antimalaria DOEN Kombinasi Tablet

29 Antimigren : Ergotamin Tartrat + Kofein Tablet

30 Antihaemorrid Supp Supp

31 Arhtemeter Injeksi 80 mg/ml Ampul
32 Asam Mefenamat tab 500 mg Tablet
 PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
33 Asam Askorbat tab 50 mg Tablet
34 Asam Folat 1 mg Tablet
35 Asering Infus Btl/500 ml
36 Atropin sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul
37 Aqua Pro Injeksi 20 ml Btl/20 ml
38 Bedak Salisil Pot
39 Betametason cream Tube
40 Bisolvon Syrup Botol
41 Bisolvon tab Tablet
42 Catgut No. 2/0 Pcs
43 Catgut No. 3/0 Pcs
44 Cairan 1/2 DAD Btl/500 ml
45 Carbamazepin tab 200 mg Tablet
46 Captopril tab 25 mg Tablet
47 Cefadroxil 500 mg Kapsul
48 CHKM Btl/15 ml
49 Cimetidine tab 200 mg Tablet
50 Ciprofloxacin tab 500 mg Tablet
51 Dexamethasone Injeksi Ampul
52 Dexamethasone tab 0,5 mg Tablet
53 Dextran 70% Infus Btl/500 ml
54 Dextromethorphan syrup Btl/ 60 ml
55 Dextromethorphan tab 15 mg Tablet
56 Diazepam 2 mg Tablet
57 Diazepam 5 mg Tablet
58 Diazepam Injeksi Ampul
59 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul
60 Digoxin tablet 0,25 mg Tablet
61 Diltiazem HCl tablet 30 mg Tablet
62 Domperidon tablet 10 mg Tablet
63 Etanol 70% 100 ml Botol
64 Etanol 70% 1000 ml Botol
65 Etakridin (Rivanol) 100 ml Botol
66 Etakridin 0,1% 300 ml Btl/300
67 Efinefrin HCl Bitartrat Inj Ampul
68 Erysanbe syrup Btl/ 60 ml
69 Erysanbe Capsul 500 mg Capsul
70 Etylchlorida semprot Btl/100
71 Fenobarbital tab 30 mg Tablet
72 Fenobarbital Inkeksi 50 mg/ml Ampul
73 Fitomenadion (Vit. K1) tab 10 mg Tablet
74 Fitomenadion (Vit. K1) Injeksi Ampul
75 Fletcher Set
76 Furosemid tablet 40 mg Tablet
77 Garam Oralit 200 mg Sachet
78 Gentamicin salep kulit Tube
79 Gentamicin salep mata Tube
80 Gentamicin sulfat TM 0,3% Btl/ 5 ml
81 Gentian Violet 1% Btl/ 5 ml
82 Glass Ionometer Cemen Set
 PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
83 Glibenklamid tab 5 mg Tablet
84 Gliceryl Guaicolat tab 100 mg Tablet
85 Glimepiride tab 4 mg Tablet
86 Glukosa 5% Btl/500 ml
87 Glukosa 10% Btl/500 ml
88 Griseofulvin tab 125 mg Tablet
89 Haloperidol tab 0,5 mg Tablet
90 Haloperidol tab 1,5 mg Tablet
91 Hidroklorothiazid (HCT) tab Tablet
92 Hidrokortison Cream 2,5% Tube
93 Ibuprofen Syrup Btl/60 ml
94 Ibuprofen tab 200 mg Tablet
95 Ibuprofen tab 400 mg Tablet
96 Infusion set anak Pcs
97 Infusion set Dewasa Pcs
98 Interhistin tablet Tablet
99 Isosorbid Dinitrat Subli. Tab Tablet
100 Jarum Jahit bedah No. 9 Pcs
101 Jarum Jahit bedah No. 10 Pcs
102 Jarum Jahit bedah No. 11 Pcs
103 Jarum Jahit bedah No. 12 Pcs
104 Jarum Jahit bedah No. 13 Pcs
105 Jarum Jahit bedah No. 14 Pcs
106 Kaen 3B larutan infus Btl/500 ml
107 Kalium Permanganas Serbuk Pot/ 5 g
108 Kalsium Laktat tab 500 mg Tablet
109 Kapas 250 Gram Roll
110 Kasa 36x80 cm Roll
111 Kasa 5 Cm Roll
112 Kasa 4x15 Roll
113 Ketokonazol Salep Tube
114 Kloramfenikol caps 250 mg Tablet
115 Kloramfenikol Salep Mata 1% Tube
116 Kloramfenikol Tetes Telinga Botol5 ml
117 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet
118 Klorpromazin tab 25 mg Tablet
119 Klorpromazin tab 100 mg Tablet
120 Klorpromazin Injeksi Ampul
Kombinasi Tablet salut : Besi II sulfat + Asam
121 Tablet
Folat
122 Kotrimoksazol Suspensi Btl/ 60 ml
123 Kotrimoksazol tab 120 mg Tablet
124 Kotrimoksazol tab 480 mg Tablet
125 Lidocain HCl Injeksi 2% Ampul
126 Lisol 1 Liter Botol
127 Loratadine tablet 10 mg Tablet
128 Masker Pcs
129 Meloksikam tab 7,5 mg Tablet
130 Meloksikam tab 15 mg Tablet
131 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet
132 Metoklorpropamide tab 10 mg Tablet
133 Metoklorpropamide tab 5 mg Tablet
134 Metoklorpropamide Injeksi (Metolon) Ampul
135 Metronidazol tab 250 mg Tablet
136 Metronidazol tab 500 mg Tablet
 PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
137 Metylergometrin Maleat tab. Tablet
138 Metylergometrin Maleat Inj Ampul
139 Miconazole Cream Tube
140 Natrium Diklofenak tablet 25 mg Tablet
141 Natrium Diklofenak tablet 50 mg Tablet
142 Natrium Klorida Inf 0,9% Btl/ 500 ml
143 Nistatin Tab. Vag 100.000 UI Tablet
144 Nistatin Tab. Vag 500.000 UI Tablet
145 Obat Batuk Hitam (OBH) Btl/ 100 ml
146 Oxytocin Inj 10 mg/ml Ampul
147 Oxytetracyclin HCl Inj Vial
148 Oxytetracyclin SK. 3% Tube
149 Oxytetracyclin Salep Mata 1% Tube
150 Papaverin HCl tab 40 mg Tablet
151 Paracetamol tab 500 mg Tablet
152 Paracetamol syrup Btl/ 60 ml
153 Piracetam Injeksi 3 g/15 ml Ampul
154 Plester 7,5 x 4,5 cm Roll
155 Prednison tab 5 mg Tablet
156 Primakina tablet 15 mg Tablet
157 Propilthiourasil (PTU) tablet Tablet
158 Propranolol tablet 40 mg Tablet
159 Pyrantel Suspensi 125 mg/5 ml Botol
160 Pyrantel tablet 125 mg Tablet
161 Pyridoxin HCl tablet 10 mg Tablet
162 Pyroxicam tablet 10 mg Tablet
163 Pyroxicam tablet 20 mg Tablet
164 Ranitidine Injeksi 25 mg/ml Ampul
165 Ranitidine tablet 150 mg Tablet
166 Retinol (Vit. A) 100.000 IU Kapluk Kapluk
167 Retinol (Vit. A) 200.000 IU Kapluk Kapluk
168 Ringer Laktat Infus Btl/ 500 ml
169 Salep 2-4 Kombinasi : As. Salisilat + Belerang Pot/ 30 g
170 Salbutamol tab 2 mg Tablet
171 Salbutamol tab 4 mg Tablet
172 Sarung Tangan No. 6,5 Steril Pasang
173 Sarung Tangan No. 7 Steril Pasang
174 Sarung Tangan No. 7,5 Steril Pasang
175 Scabicid Cream 10 gram Tube
176 Scopamin Tablet Tablet
177 Sianocobalamin (Vit. B12) Injeksi Ampul
178 Simvastatin tablet 10 mg Tablet
179 Simvastatin tablet 20 mg Tablet
180 Tetracycline HCl 250 mg Capsul
181 Tetracycline HCl 500 mg Capsul
182 Thiamin HCl (B1) Inj Ampul
183 Thiamin HCl (B1) Tab 50 mg Tablet
184 Vitamin B Complex tab Tablet
185 Yodium Povidon 10% 300 ml Botol
 PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
186 Yodium Povidon 10% 1000 ml Botol
187 Zink Tablet Tablet
188 Kantong Mayat Pcs
189 Tes Kit Malaria Pcs
190 O A T Kategori Anak Paket
191 O A T Kategori 1 Paket
192 O A T Kategori 2 Paket
193 Obat PB Dewasa Strip
194 Obat MB Dewasa Strip
195 Obat PB Anak Strip
196 Obat MB Anak Strip

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

NO FASILITAS KESEHATAN KET
BPJS NON BPJS

1 Puskesmas

2 Puskesmas Pembantu

3 Poskesdes

JUMLAH

Mamuju,

Mengetahui : Menyetujui : Yang Melapor, Yang Menerima,

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Gudang Farmasi Kepala Puskesmas Binanga Pengelola Obat Puskesmas
Kabupaten Mamuju Dinas Kesehatan Kab. Mamuju

dr. Hj. HAJRAH AS'AD, M.Kes NENENG SALMIAH, S.Farm ................................................. .................................................
NIP. 19640514 200003 2 006 NIP. 19740720 199803 2 011 NIP. NIP.
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

KODE PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS ;

KECAMATAN :

KABUPATEN : BULAN :

PROPINSI : TAHUN :

PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
1 Abbocath No. 18 Pcs
2 Abbocath No. 20 Pcs
3 Abbocath No. 22 Pcs
4 Abbocath No. 24 Pcs
5 Acyclovir Cream 3% Tube
6 Acyclovir tab 200 mg Tablet
7 Acyclovir tab 400 mg Tablet
8 Albendazol Suspensi 25 mg / 5 ml Btl/10 ml
9 Albendazol tab 400 mg Tablet
10 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs
11 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs
12 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs
13 Allopurinol tab 100 mg Tablet
14 Alprazolam Tab 0,25 mg Tablet
15 Ambroxol tab 30 mg Tablet
16 Ambroxol Syrup Btl/60 ml
17 Aminophyllin Injeksi 24 mg/ml Ampul
18 Aminophyllin tab 200 mg Tablet
19 Amitriptilyn tab 25 mg Tablet
20 Amoxycillin syrup kering 125 mg/ 5 ml Btl/60 ml
21 Amoxycillin capl 250 mg Capsul
22 Amoxycillin capl 500 mg Kaplet
23 Antacida DOEN tab. Kunyah Komb : Tablet
24 Antacida DOEN suspensi Btl/60 ml
25 Antalgin tablet 500 mg Tablet
26 Antalgin Injeksi 250 mg/ml- 2 ml Ampul
27 Antibakteri DOEN Kombinasi (Bacitracin) Tube
28 Antimalaria DOEN Kombinasi Tablet

29 Antimigren : Ergotamin Tartrat + Kofein Tablet

30 Antihaemorrid Supp Supp

31 Arhtemeter Injeksi 80 mg/ml Ampul
32 Asam Mefenamat tab 500 mg Tablet
 PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
33 Asam Askorbat tab 50 mg Tablet
34 Asam Folat 1 mg Tablet
35 Asering Infus Btl/500 ml
36 Atropin sulfat Injeksi 0,25 mg/ml Ampul
37 Aqua Pro Injeksi 20 ml Btl/20 ml
38 Bedak Salisil Pot
39 Betametason cream Tube
40 Bisolvon Syrup Botol
41 Bisolvon tab Tablet
42 Catgut No. 2/0 Pcs
43 Catgut No. 3/0 Pcs
44 Cairan 1/2 DAD Btl/500 ml
45 Carbamazepin tab 200 mg Tablet
46 Captopril tab 25 mg Tablet
47 Cefadroxil 500 mg Kapsul
48 CHKM Btl/15 ml
49 Cimetidine tab 200 mg Tablet
50 Ciprofloxacin tab 500 mg Tablet
51 Dexamethasone Injeksi Ampul
52 Dexamethasone tab 0,5 mg Tablet
53 Dextran 70% Infus Btl/500 ml
54 Dextromethorphan syrup Btl/ 60 ml
55 Dextromethorphan tab 15 mg Tablet
56 Diazepam 2 mg Tablet
57 Diazepam 5 mg Tablet
58 Diazepam Injeksi Ampul
59 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml Ampul
60 Digoxin tablet 0,25 mg Tablet
61 Diltiazem HCl tablet 30 mg Tablet
62 Domperidon tablet 10 mg Tablet
63 Etanol 70% 100 ml Botol
64 Etanol 70% 1000 ml Botol
65 Etakridin (Rivanol) 100 ml Botol
66 Etakridin 0,1% 300 ml Btl/300
67 Efinefrin HCl Bitartrat Inj Ampul
68 Erysanbe syrup Btl/ 60 ml
69 Erysanbe Capsul 500 mg Capsul
70 Etylchlorida semprot Btl/100
71 Fenobarbital tab 30 mg Tablet
72 Fenobarbital Inkeksi 50 mg/ml Ampul
73 Fitomenadion (Vit. K1) tab 10 mg Tablet
74 Fitomenadion (Vit. K1) Injeksi Ampul
75 Fletcher Set
76 Furosemid tablet 40 mg Tablet
77 Garam Oralit 200 mg Sachet
78 Gentamicin salep kulit Tube
79 Gentamicin salep mata Tube
80 Gentamicin sulfat TM 0,3% Btl/ 5 ml
81 Gentian Violet 1% Btl/ 5 ml
82 Glass Ionometer Cemen Set
 PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
83 Glibenklamid tab 5 mg Tablet
84 Gliceryl Guaicolat tab 100 mg Tablet
85 Glimepiride tab 4 mg Tablet
86 Glukosa 5% Btl/500 ml
87 Glukosa 10% Btl/500 ml
88 Griseofulvin tab 125 mg Tablet
89 Haloperidol tab 0,5 mg Tablet
90 Haloperidol tab 1,5 mg Tablet
91 Hidroklorothiazid (HCT) tab Tablet
92 Hidrokortison Cream 2,5% Tube
93 Ibuprofen Syrup Btl/60 ml
94 Ibuprofen tab 200 mg Tablet
95 Ibuprofen tab 400 mg Tablet
96 Infusion set anak Pcs
97 Infusion set Dewasa Pcs
98 Interhistin tablet Tablet
99 Isosorbid Dinitrat Subli. Tab Tablet
100 Jarum Jahit bedah No. 9 Pcs
101 Jarum Jahit bedah No. 10 Pcs
102 Jarum Jahit bedah No. 11 Pcs
103 Jarum Jahit bedah No. 12 Pcs
104 Jarum Jahit bedah No. 13 Pcs
105 Jarum Jahit bedah No. 14 Pcs
106 Kaen 3B larutan infus Btl/500 ml
107 Kalium Permanganas Serbuk Pot/ 5 g
108 Kalsium Laktat tab 500 mg Tablet
109 Kalsium Glukonat Inj i.v 10 % (100mg/ml) Ampul
110 Kapas 250 Gram Roll
111 Kasa 36x80 cm Roll
112 Kasa 5 Cm Roll
113 Kasa 4x15 Roll
114 Ketokonazol Salep Tube
115 Kloramfenikol caps 250 mg Tablet
116 Kloramfenikol Salep Mata 1% Tube
117 Kloramfenikol Suspensi Botol/60ml
118 Kloramfenikol Tetes Telinga Botol5 ml
119 Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet
120 Klorpromazin tab 25 mg Tablet
121 Klorpromazin tab 100 mg Tablet
122 Klorpromazin Injeksi Ampul
Kombinasi Tablet salut : Besi II sulfat + Asam
123 Tablet
Folat
124 Kotrimoksazol Suspensi Btl/ 60 ml
125 Kotrimoksazol tab 120 mg Tablet
126 Kotrimoksazol tab 480 mg Tablet
127 Lidocain HCl Injeksi 2% Ampul
128 Lisol 1 Liter Botol
129 Loratadine tablet 10 mg Tablet
130 Magnesium Sulfat injeksi 40 % Ampul
131 Masker Pcs
132 Meloksikam tab 7,5 mg Tablet
133 Meloksikam tab 15 mg Tablet
134 Metformin HCl tablet 500 mg Tablet
135 Metoklorpropamide tab 10 mg Tablet
136 Metoklorpropamide tab 5 mg Tablet
137 Metoklorpropamide Injeksi (Metolon) Ampul
 PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
138 Metronidazol tab 250 mg Tablet
139 Metronidazol tab 500 mg Tablet
 PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
140 Metylergometrin Maleat tab. Tablet
141 Metylergometrin Maleat Inj Ampul
142 Miconazole Cream Tube
143 Natrium Diklofenak tablet 25 mg Tablet
144 Natrium Diklofenak tablet 50 mg Tablet
145 Natrium Klorida Inf 0,9% Btl/ 500 ml
146 Nistatin Tab. Vag 100.000 UI Tablet
147 Nistatin Tab. Vag 500.000 UI Tablet
148 Obat Batuk Hitam (OBH) Btl/ 100 ml
149 Oxytocin Inj 10 mg/ml Ampul
150 Oxytetracyclin HCl Inj Vial
151 Oxytetracyclin SK. 3% Tube
152 Oxytetracyclin Salep Mata 1% Tube
153 Papaverin HCl tab 40 mg Tablet
154 Paracetamol tab 500 mg Tablet
155 Paracetamol syrup Btl/ 60 ml
156 Piracetam Injeksi 3 g/15 ml Ampul
157 Plester 7,5 x 4,5 cm Roll
158 Prednison tab 5 mg Tablet
159 Primakina tablet 15 mg Tablet
160 Propilthiourasil (PTU) tablet Tablet
161 Propranolol tablet 40 mg Tablet
162 Pyrantel Suspensi 125 mg/5 ml Botol
163 Pyrantel tablet 125 mg Tablet
164 Pyridoxin HCl tablet 10 mg Tablet
165 Pyroxicam tablet 10 mg Tablet
166 Pyroxicam tablet 20 mg Tablet
167 Ranitidine Injeksi 25 mg/ml Ampul
168 Ranitidine tablet 150 mg Tablet
169 Retinol (Vit. A) 100.000 IU Kapluk Kapluk
170 Retinol (Vit. A) 200.000 IU Kapluk Kapluk
171 Ringer Laktat Infus Btl/ 500 ml
172 Salep 2-4 Kombinasi : As. Salisilat + Belerang Pot/ 30 g
173 Salbutamol tab 2 mg Tablet
174 Salbutamol tab 4 mg Tablet
175 Sarung Tangan No. 6,5 Steril Pasang
176 Sarung Tangan No. 7 Steril Pasang
177 Sarung Tangan No. 7,5 Steril Pasang
178 Scabicid Cream 10 gram Tube
179 Scopamin Tablet Tablet
180 Sianocobalamin (Vit. B12) Injeksi Ampul
181 SILK BLACK 3/0 HR 26 MM Peaces
182 Simvastatin tablet 10 mg Tablet
183 Simvastatin tablet 20 mg Tablet
184 Tetracycline HCl 250 mg Capsul
185 Tetracycline HCl 500 mg Capsul
186 Thiamin HCl (B1) Inj Ampul
187 Thiamin HCl (B1) Tab 50 mg Tablet
188 Vitamin B Complex tab Tablet
189 Yodium Povidon 10% 300 ml Botol
 PEMBERIAN
JML STOK TOTAL
NO NAMA OBAT/BMHP SATUAN STOK AWAL PERSEDIAAN PEMAKAIAN STOK AKHIR PERMINTAAN KET
PENERIMAAN PENGAMAN PEMBERIAN
PKD DKP/PROGRAM LAIN-LAIN

1 2 3 4 5 6 = (4 + 5) 7 8 = (6 - 7) 9 = 7 X 20% 10=(7+9)-8 11 12 13 14 15
190 Yodium Povidon 10% 1000 ml Botol
191 Zink Tablet Tablet
192 Kantong Mayat Pcs
193 Tes Kit Malaria Pcs
194 O A T Kategori Anak Paket
195 O A T Kategori 1 Paket
196 O A T Kategori 2 Paket
197 Obat PB Dewasa Strip
198 Obat MB Dewasa Strip
199 Obat PB Anak Strip
200 Obat MB Anak Strip

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP

NO FASILITAS KESEHATAN KET
BPJS NON BPJS

1 Puskesmas

2 Puskesmas Pembantu

3 Poskesdes

JUMLAH

Mamuju,

Mengetahui : Menyetujui : Yang Melapor, Yang Menerima,

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Gudang Farmasi Kepala Puskesmas .................. Pengelola Obat Puskesmas
Kabupaten Mamuju Dinas Kesehatan Kab. Mamuju

dr. Hj. HAJRAH AS'AD, M.Kes NENENG SALMIAH, S.Farm ................................................. .................................................
NIP. 19640514 200003 2 006 NIP. 19740720 199803 2 011 NIP. NIP.