LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT PUSKESMAS

From : LPLPO PUSKESMAS

PUSKESMAS : LAPORAN BULANAN :
KECAMATAN : PERMINTAAN BULAN/PERODE : NO. /TGL. DOKUMEN
KAB /KOTA : PASER GFK
PUSK
DINKES

PENERIMAA PERSEDIAA STOK PERMINTAA KETERANGA HARGA

NO NAMA OBAT KELAS TERAPI SATUAN STOK AWAL PEMAKAIAN EXP SISA STOK PEMBERIAN TOTAL HARGA
N N OPTIMUM N N SATUAN

1 2 3 4 5 6 7= ( 5 + 6) 8 = ( 7 - 10 ) 9 10 11 12 13 14 15 16 = (10 x 15)
OBAT
1 Acetylsalicylic Acid 80 mg Antiagregasi Platelet Tablet - - - Rp -
2 Actylcysteine 200 Mg Ekspektoran Kapsul - - - Rp -
3 Allopurinol 100 mg Antipirai Tablet - - - Rp -
4 Allopurinol 300 mg Antipirai Tablet - - - Rp -
5 Ambroxol Tab Mukolitik Tablet - - - Rp -
6 Aminophylline Tab Antiasma Tablet - - - Rp -
7 Amlodipine 5 mg Antihipertensi Tablet - - - Rp -
8 Amlodipine 10 mg Antihipertensi Tablet - - - Rp -
9 Amoxicillin 250 mg Antibakteri Kapsul - - - Rp -
10 Amoxicillin 500 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
11 Antasida DOEN Tab Antiulkus Tablet - - - Rp -
12 Asam Mefenamat 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet - - - Rp -
13 Asam Traneksamat Hemostatik Tablet - - - Rp -
14 Asiklovir 400 mg Antivirus Tablet - - - Rp -
15 Atapulgit 600 mg Obat untuk Diare Tablet - - - Rp -
16 Azithromycin 500 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
17 Becefort Tablet Vitamin dan Mineral Tablet - - - Rp -
18 Betahistin 6 mg Antivertigo Tablet - - - Rp -
19 Calcium Lactat 500 mg Vitamin dan Mineral Tablet - - - Rp -
20 Captopril 12,5 mg Antihipertensi Tablet - - - Rp -
21 Captopril 25 mg Antihipertensi Tablet - - - Rp -
22 Cefadroxil 250 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
23 Cefadroxil 500 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
24 Cefixime 200 Mg Antibakteri Kapsul - - - Rp -
25 Cetirizine10 mg Antialergi (Anafilaksis) Tablet - - - Rp -
26 Chlorpheniramine 4 mg Antialergi (Anafilaksis) Tablet - - - Rp -
27 Chlorpheniramine 4 mg (BFF PROV) Antialergi (Anafilaksis) Tablet - - - Rp -
28 Ciprofloxacin 500 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
29 Citicoline 500mg tab Nootropik & Neurotonik/Neur Tablet - - - Rp -
30 Clindamycin 150 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
31 Clindamycin 300 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
32 Cotrimoxazole 480 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
33 Dexamethasone 0,5 mg Kortikosteroid Tablet - - - Rp -
34 Digoxin 0,25 mg Antiaritmia Tablet - - - Rp -
35 Domperidon 10 mg Antiemetik Tablet - - - Rp -
36 Ergotamine + Caffeine Antimigren Tablet - - - Rp -
37 Erythromycin 500 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
38 Furosemide 40 mg Diuretik Tablet - - - Rp -
39 Gemfibrozil 300 mg Antihiperlipidemia Tablet - - - Rp -
40 Glibenclamide 5 mg Antidiabetes Tablet - - - Rp -
41 Glimepiride 1 mg Antidiabetes Tablet - - - Rp -
42 Glimepiride 2 mg Antidiabetes Tablet - - - Rp -
43 Griseofulvin 125 mg Antifungi Tablet - - - Rp -
44 Guaifenesin 100 mg Ekspektoran Tablet - - - Rp -
45 Hydrochlorothiazide 25 mg Diuretik Tablet - - - Rp -
46 Hyoscine Butylbromide 10 mg Antispasmodik Tablet - - - Rp -
47 Ibuprofen 200mg Analgesik Non Narkotik Tablet - - - Rp -
48 Ibuprofen 400mg Analgesik Non Narkotik Tablet - - - Rp -
49 Isosorbide Dinitrate 5 mg Antiangina Tablet - - - Rp -
50 Ketoconazole Tab Antifungi Tablet - - - Rp -
51 Lansoprazole 30mg Antiulkus Tablet - - - Rp -
52 Levofloksasin 500 Mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
53 Loperamide 2 mg Obat untuk Diare Tablet - - - Rp -
54 Loratadine 10 mg Antialergi (Anafilaksis) Tablet - - - Rp -
55 Meloxicam 7,5 mg Analgesik Non Narkotik Tablet - - - Rp -
56 Meloxicam 15 mg Analgesik Non Narkotik Tablet - - - Rp -
57 Metformin 500 mg Antidiabetes Tablet - - - Rp -
58 Methylergometrine 0,125 mg Oksitosik Tablet - - - Rp -
59 Methylprednisolone 4 mg Kortikosteroid, Antiasma Tablet - - - Rp -
60 Metoclopramide 5 mg Antiemetik Tablet - - - Rp -
61 Metoclopramide 10 mg Antiemetik Tablet - - - Rp -
62 Metronidazole 500 mg Antiprotozoa Tablet - - - Rp -
63 Natrium Diclofenac 25 mg Analsgesik Antiinflamasi Tablet - - - Rp -
64 Natrium Diclofenac 50 mg Analsgesik Antiinflamasi Tablet - - - Rp -
65 Natrium Phenytoin 100 mg Antiepilepsi-Antikonvulsi Kapsul - - - Rp -
66 Nifedipine 10 mg Antihipertensi Tablet - - - Rp -
67 Noscapine 50 mg Antitusive Kapsul - - - Rp -
68 Nystatin 100.000 IU/g Tab Vaginal Antifungi Tablet - - - Rp -
69 Nystatin 500.000 IU/g Tab Salut Antifungi Tablet - - - Rp -
70 Omeprazole 20 mg Antiulkus Tablet - - - Rp -
71 Ondansetron 4 mg Antiemetik Tablet - - - Rp -
72 Oralit 200 ml Larutan Elektrolit, Nutrisi, dl Shaset - - - Rp -
73 Paracetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet - - - Rp -
74 Piracetam 400 mg Nootropik Tablet - - - Rp -
75 Piracetam 800 mg Nootropik Tablet - - - Rp -
76 Piroxicam 10 mg Analgesik Non Narkotik Tablet - - - Rp -
77 Piroxicam 20 mg Analgesik Non Narkotik Tablet - - - Rp -
78 Prednisone 5 mg Kortikosteroid Tablet - - - Rp -
79 Prophylthiouracil 100 mg Antitiroid Tablet - - - Rp -
80 Pyrantel Pamoate 125 mg Antelmintik Tablet - - - Rp -
81 Pyrantel Pamoate 250 mg Antelmintik Tablet - - - Rp -
82 Ranitidine 150 mg Antiulkus Tablet - - - Rp -
83 Salbutamol 2 mg tab Antiasma Tablet - - - Rp -
84 Salbutamol 4 mg tab Antiasma Tablet - - - Rp -
85 Simvastatin 10 mg Antihiperlipidemia Tablet - - - Rp -
86 Simvastatin 20 mg Antihiperlipidemia Tablet - - - Rp -
87 Simvastatin 20 mg (BFF PROV) Antihiperlipidemia Tablet - - - Rp -
88 Solvita D 1000 Vitamin dan Mineral Tablet - - - Rp -
89 Solvita Z Kapsul Vitamin dan Mineral Kapsul - - - Rp -
90 Solvitral Kapsul Vitamin dan Mineral Kapsul - - - Rp -
91 Solvitron Kapsul Vitamin dan Mineral Kapsul - - - Rp -
92 Tablet Tambah Darah Vitamin dan Mineral Tablet - - - Rp -
93 Tetracycline 500 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
94 Thiamphenicol 500 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
95 Vit A 100.000 IU Vitamin dan Mineral Tablet - - - Rp -
96 Vit A 200.000 IU Vitamin dan Mineral Tablet - - - Rp -
97 Vit B Comp Vitamin dan Mineral Tablet - - - Rp -
98 Vit B1 50 mg Vitamin dan Mineral Tablet - - - Rp -
99 Vit B6 10 mg Vitamin dan Mineral Tablet - - - Rp -
100 Vit C 50 mg Vitamin dan Mineral Tablet - - - Rp -
101 Vit K Tab Hemostatik Tablet - - - Rp -
102 Zinc Larutan Elektrolit, Nutrisi, dl Tablet - - - Rp -

OBAT INJEKSI
103 Aminophylline Inj Antiasma Ampul - - - Rp -
104 Antalgin Inj 500 mg/mL Analgesik Non Narkotik Ampul - - - Rp -
105 Asam Traneksamat inj. 100 mg/ml Hemostatik Ampul - - - Rp -
106 Asam Traneksamat inj. 250 mg/5ml Hemostatik Ampul - - - Rp -
107 Calcium Gluconate Inj Antidot Ampul - - - Rp -
108 Cefotaxime 1 g Antibakteri Vial - - - Rp -
109 Ceftriaxone 1 g Antibakteri Ampul - - - Rp -
110 Dexamethasone Inj Kortikosteroid Ampul - - - Rp -
111 Diphenhydramine Inj Antialergi (Anafilaksis) Ampul - - - Rp -
112 Epinephrine inj 0,1 % Antialergi (Anafilaksis) Ampul - - - Rp -
113 Epinephrine inj 0,1 % (BFF PROV) Antialergi (Anafilaksis) Ampul - - - Rp -
114 Furosemide inj Diuretik Ampul - - - Rp -
115 Ketorolac Inj 30 mg/mL Analgesik Non Narkotik Ampul - - - Rp -
116 Lidocaine Comb. Inj Anastetik Lokal Gigi Ampul - - - Rp -
117 Lidocaine Inj Anestetik Lokal Ampul - - - Rp -
118 Magnesium Sulfat Inj 20% / 25 mg Antiepilepsi-Antikonvulsi Vial - - - Rp -
119 Magnesium Sulfat Inj 40% / 25mg Antiepilepsi-Antikonvulsi Vial - - - Rp -
120 Methylergometrine inj. 0,2 mg/ml Oksitosik Ampul - - - Rp -
121 Metoclopramide Inj. Antiemetik Ampul - - - Rp -
122 Ondansetron Inj. 4 mg/2ml Antiemetik Ampul - - - Rp -
123 Oxytocin Inj. 10 IU/ml Oksitoksik Ampul - - - Rp -
124 Piracetam inj 1 gr/5mL Nootropik Ampul - - - Rp -
125 Ranitidine Inj Antiulkus Ampul - - - Rp -
126 Vit B12 Inj 0,5 mg/ml Antianemi Ampul - - - Rp -
127 Vit K Inj Obat yg mempengaruhi koagulasi Ampul - - - Rp -

OBAT LUAR & SUPPOSITORIA

128 Antihemoroid DOEN Supp. Antihemoroid Suppos. - - - Rp -
129 Asiklovir Krim 5% Antivirus Tube - - - Rp -
130 Betametason Salep Antiinflamasi, Antipruritik Tube - - - Rp -
131 Bioplacenton Salep 15 gr Antibiotik Topikal Tube - - - Rp -
132 Chloramphenicol Ear Drop 3% Obat untuk Telinga Botol - - - Rp -
133 Chloramphenicol Salep Mata 1% Antimikroba pada Mata Tube - - - Rp -
134 Chloramphenicol 0,5% Tetes Mata Antibakteri Botol - - - Rp -
135 Desoximetasone Krim 0,25% Antiinflamasi, Antipruritik Tube - - - Rp -
136 Gentamicin Salep 0,1 % Antibakteri Tube - - - Rp -
137 Gentamicin Salep Mata 0,3 % Antimikroba pada Mata Tube - - - Rp -
138 Gentian Violet Lar 1 % Antiseptik dan Disinfektan Botol - - - Rp -
139 Hydrocortisone Krim 2,5 % Antiinflamasi, Antipruritik Tube - - - Rp -
140 Kalium Permanganat serbuk Antiseptik dan Disinfektan Pot - - - Rp -
141 Ketoconazole Salep 2 % Antifungi Tube - - - Rp -
142 Ketoprofen Supp 100 mg Analgesik Non Narkotik Suppos. - - - Rp -
143 Miconazole Salep Antifungi Tube - - - Rp -
144 Neocenta Krim Antibiotik Topikal Tube - - - Rp -
145 Oxytetracycline Salep 3% Antibiotik pada Kulit Tube - - - Rp -
146 Oxytetracycline Salep Mata 1% Antimikroba pada Mata Tube - - - Rp -
147 Phenol Glycerol Ear Drop Obat untuk Telinga Botol - - - Rp -
148 Salep 2-4 Antiinflamasi, Antipruritik Pot - - - Rp -
149 Salisil Bedak 2% Obat Topikal untuk kulit Botol - - - Rp -
150 Silver Sulfadiazin 1% Obat Topikal untuk kulit Tube - - - Rp -
151 Ventolin Nebules Antiasma Botol - - - Rp -

OBAT SIRUP / SUSPENSI / EMULSI

152 Ambroxol Syrup Mukolitik Botol - - - Rp -
153 Amoxicillin Drop 100 mg / ml Antibakteri Botol - - - Rp -
154 Amoxicillin Syrup Kering 125 mg/5 ml Antibakteri Botol - - - Rp -
155 Amoxicillin Syrup 125 mg/5ml (BFF PROV)Antibakteri Botol - - - Rp -
156 Amoxicillin Syrup Kering 250 mg/5ml Antibakteri Botol - - - Rp -
157 Antasida DOEN Syrup Antiulkus Botol - - - Rp -
158 Becefort Syrup Vitamin dan Mineral Botol - - - Rp -
159 Cefadroxil 125 syr Antibakteri Botol - - - Rp -
160 Cefadroxil 250 syr Antibakteri Botol - - - Rp -
161 Cefixime Syr 100 Mg/5mL Antibakteri Botol - - - Rp -
162 Cetirizine Syr 5 mg/5 ml Antialergi (Anafilaksis) Botol - - - Rp -
163 Chloramphenicol Suspensi Antibakteri Botol - - - Rp -
164 Cotrimoxazole Suspensi Antibakteri Botol - - - Rp -
165 Domperidon Suspensi 5 mg/5 ml Antiemetik Botol - - - Rp -
166 Fortusin Syrup Mukolitik, Ekspektoran,Antia Botol - - - Rp -
167 Gigadryl Syrup Mukolitik Botol - - - Rp -
168 Herbakof Syrup 100 ml Vitamin dan Mineral Botol - - - Rp -
169 Ibuprofen syr 100mg/5ml Analgesik Non Narkotik Botol - - - Rp -
170 Ibuprofen syr 200mg/5ml Analgesik Non Narkotik Botol - - - Rp -
171 Metoclopramide Suspensi Antiemetik Botol - - - Rp -
172 Nystatin Drop Antifungi Botol - - - Rp -
173 OBH Cairan Ekspektoran Botol - - - Rp -
174 Paracetamol drop Analgesik Non Narkotik Botol - - - Rp -
175 Paracetamol Infus 1 g/100 ml Analgesik Non Narkotik Botol - - - Rp -
176 Paracetamol Syrup Analgesik Non Narkotik Botol - - - Rp -
177 Pyrantel Pamoate Syrup 125 Mg/5mL Antelmintik Botol - - - Rp -
178 Solafuz Syrup analgesik,Mukolitik, Antialer Botol - - - Rp -
179 Solvita Plus Syrup Vitamin dan Mineral Botol - - - Rp -
180 Solvitron Syrup Vitamin dan Mineral Botol - - - Rp -
181 Stimuno syrup 100 ml Vitamin dan Mineral Botol - - - Rp -
182 Sucralfate Susp Antiulkus Botol - - - Rp -
183 Thiamphenicol Syr Antibakteri Botol - - - Rp -
184 Vical D Syrup Vitamin dan Mineral Botol - - - Rp -
185 Zinc Sirup 20mg/5ml Larutan Elektrolit, Nutrisi, dl Botol - - - Rp -

BMHP
186 Abbocat No. 16 G BMHP Pcs - - - Rp -
187 Abbocat No. 18 G BMHP Pcs - - - Rp -
188 Abbocat No. 18 G Luer Lock BMHP Pcs - - - Rp -
189 Abbocat No. 20 G BMHP Pcs - - - Rp -
190 Abbocat No. 20 G Luer Lock BMHP Pcs - - - Rp -
191 Abbocat No. 22 G BMHP Pcs - - - Rp -
192 Abbocat No. 24 G BMHP Pcs - - - Rp -
193 Abbocat No. 26 G BMHP Pcs - - - Rp -
194 Alat cek Gula Darah On call Plus Alkes Unit - - - Rp -
195 Alat suntik sekali pakai 1 ml BMHP Pcs - - - Rp -
196 Alat suntik sekali pakai 3 ml BMHP Pcs - - - Rp -
197 Alat suntik sekali pakai 5 ml BMHP Pcs - - - Rp -
198 Alat suntik sekali pakai 10 ml BMHP Pcs - - - Rp -
199 Alkohol Swab BMHP Lembar - - - Rp -
200 Autolick Lancing Device BMHP Pcs - - - Rp -
201 Blood Lancet BMHP Pcs - - - Rp -
202 Box Object Glass 100 BMHP Box - - - Rp -
203 Cat Gut No 2/0 BMHP Sachet - - - Rp -
204 Cat Gut No 3/0 BMHP Sachet - - - Rp -
205 Cat Gut Plain 2/0 BMHP Sachet - - - Rp -
206 Cat Gut Plain 3/0 BMHP Sachet - - - Rp -
207 Cathejell 12,5 g BMHP Pcs - - - Rp -
208 Cover Glass 22 x 22 BMHP Pcs - - - Rp -
209 Elastis Perban 3" BMHP Roll - - - Rp -
210 Elastis Perban 4" BMHP Roll - - - Rp -
211 Elastis Perban 6" BMHP Roll - - - Rp -
212 Glucose Test Strips On Call Plus BMHP Pcs - - - Rp -
213 Handschoen 6,5 Steril BMHP Pcs - - - Rp -
214 Handschoen 7 Steril BMHP Pcs - - - Rp -
215 Handschoen 7,5 Steril BMHP Pcs - - - Rp -
216 Handschoen S Non Steril BMHP Pcs - - - Rp -
217 Handschoen M Non Steril BMHP Pcs - - - Rp -
218 Handschoen L Non Steril BMHP Pcs - - - Rp -
219 Handschoen Obgyn BMHP Pcs - - - Rp -
220 Infus Set anak BMHP Pcs - - - Rp -
221 Infus Set Dewasa BMHP Pcs - - - Rp -
222 Intrafix Primeline Type Microdropper BMHP Pcs - - - Rp -
223 Kanula Hidung Anak BMHP Pcs - - - Rp -
224 Kanula Hidung Bayi BMHP Pcs - - - Rp -
225 Kanula Hidung Dewasa BMHP Pcs - - - Rp -
226 Kantong Plastik Limbah Medis 80x60 BMHP Pcs - - - Rp -
227 Kantong Plastik Limbah Medis 100x80 BMHP Pcs - - - Rp -
228 Kapas Berlemak 500 gram BMHP Roll - - - Rp -
229 Kapas Pembalut 250 gram BMHP Roll - - - Rp -
230 Kapas Putih 500 gram BMHP Roll - - - Rp -
231 Kasa Kompres 16 x 16 Cm Steril BMHP Pcs - - - Rp -
232 Kasa Kompres 40 x 40 Cm Steril BMHP Pcs - - - Rp -
233 Kasa Pemb. 3,6 m X 10 Cm BMHP Roll - - - Rp -
234 Kasa Pemb. 4 m x 10 Cm BMHP Roll - - - Rp -
235 Kasa Pemb. 4 m x 15 Cm BMHP Roll - - - Rp -
236 Kasa Pemb. 4 m x 5 Cm BMHP Roll - - - Rp -
237 Kasa Pemb. 40 x 80 Cm BMHP Roll - - - Rp -
238 Kateter no.16 BMHP Pcs - - - Rp -
239 Kateter no.18 BMHP Pcs - - - Rp -
240 Masker Medis (Karet) BMHP Pcs - - - Rp -
241 Masker Medis (Tali) BMHP Pcs - - - Rp -
242 Masker N95 BMHP Pcs - - - Rp -
243 Masker Nebulizer Set Anak BMHP Pcs - - - Rp -
244 Masker Nebulizer Set Dewasa BMHP Pcs - - - Rp -
245 Masker Oxygen Anak BMHP Pcs - - - Rp -
246 Masker Oxygen Bayi BMHP Pcs - - - Rp -
247 Masker Oxygen Dewasa BMHP Pcs - - - Rp -
248 Micropipet MT-I 200 IU BMHP Pcs - - - Rp -
249 Micropipet MT-II 1000 IU BMHP Pcs - - - Rp -
250 Mucus Extractor 20 ml BMHP Pcs - - - Rp -
251 My Jelly Diagnostik Tube - - - Rp -
252 Needle No. 23 G BMHP Pcs - - - Rp -
253 Needle No. 25 G BMHP Pcs - - - Rp -
254 Nierbeken Stainless 23 cm BMHP Pcs - - - Rp -
255 Object Glass BMHP Box - - - Rp -
256 Paper Tape 2,5 cm x 9,14 m BMHP Roll - - - Rp -
257 Penjepit Tali Pusar BMHP Pcs - - - Rp -
258 Pisau bisturi No. 11 (Ujung lancip) BMHP Pcs - - - Rp -
259 Pisau bisturi No. 15 (Ujung lengkung) BMHP Pcs - - - Rp -
260 Plester 5 cm x 4,5 m BMHP Roll - - - Rp -
261 Plester 7,5 cm x 4,5 m BMHP Roll - - - Rp -
262 Plester Bulat Non Woven 24 x 24 mm BMHP Pcs - - - Rp -
263 Plester Non Woven 5 cm x 5 m BMHP Roll - - - Rp -
264 Plester Non Woven 10 cm x 5 m BMHP Roll - - - Rp -
265 PP TEST BMHP Test - - - Rp -
266 Safety Box 5 L BMHP Box - - - Rp -
267 Stik Glucose BMHP Pcs - - - Rp -
268 Stik Total Cholesterol BMHP Pcs - - - Rp -
269 Stik Uric Acid BMHP Pcs - - - Rp -
270 Stikpan Plastik BMHP Pcs - - - Rp -
271 Stomach Tube 12 FR 125 BMHP Pcs - - - Rp -
272 Stomach Tube 14 FR 125 BMHP Pcs - - - Rp -
273 Stomach Tube 16 FR 125 BMHP Pcs - - - Rp -
274 Suture Silk No 2/0 BMHP Sachet - - - Rp -
275 Suture Silk No 3/0 BMHP Sachet - - - Rp -
276 Tabung Clot Activator BMHP Pcs - - - Rp -
277 Tabung EDTA BMHP Pcs - - - Rp -
278 Tabung Plain (Blood Collection) BMHP Pcs - - - Rp -
279 Transfusi Darah Set BMHP Pcs - - - Rp -
280 Ultrasonic Gell BMHP Botol - - - Rp -
281 Underpad BMHP Pcs - - - Rp -
282 Urinal Plastik + Tutup BMHP Pcs - - - Rp -
283 Urine Bag Steril BMHP Pcs - - - Rp -
284 Wing Needle No. 21 G BMHP Pcs - - - Rp -
285 Wing Needle No. 23 G BMHP Pcs - - - Rp -
286 Wing Needle No. 25 G BMHP Pcs - - - Rp -
287 Wing Needle No. 27 G BMHP Pcs - - - Rp -

BMHP GIGI
288 Bonding/Single Bonding Universal Obat, bahan Untuk Gigi Pcs - - - Rp -
289 Calcium Hydroxide Antiseptik Bahan Gigi Pcs - - - Rp -
290 Carpul Anastesi Obat, bahan Untuk Gigi Kotak - - - Rp -
291 CHKM/Paramonoclorofenol Antiseptik Bahan Gigi Pcs - - - Rp -
292 Citoject Syringe Obat, Bahan Untuk Gigi Pcs - - - Rp -
293 Cresophen/Cresotine Liquid Obat, bahan Untuk Gigi Pcs - - - Rp -
294 Devitalisasi (Pulp X) Anastetik Lokal Gigi Pcs - - - Rp -
295 Endoseal (pengisian Sal Akar) Antiseptik Bahan Gigi Pcs - - - Rp -
296 Etil Chloride Anastetik Lokal Gigi Botol - - - Rp -
297 ETSA (Bentuk Syring) Obat, bahan Untuk Gigi Pcs - - - Rp -
298 Eugenol Antiseptik Bahan Gigi Pcs - - - Rp -
299 Fuji IX 1-1 GP Obat, bahan Untuk Gigi Pcs - - - Rp -
300 Jarum Citoject Obat, bahan Untuk Gigi Kotak - - - Rp -
301 Mata Bor High Speed Obat, bahan Untuk Gigi Kotak - - - Rp -
302 Micro Brush Obat, bahan Untuk Gigi Kotak - - - Rp -
303 Saliva Ejektor Obat, bahan Untuk Gigi Paket - - - Rp -
304 Solare Tube X A1 Obat, bahan Untuk Gigi Tube - - - Rp -
305 Solare Tube X A2 Obat, bahan Untuk Gigi Tube - - - Rp -
306 Solare Tube X A3 Obat, bahan Untuk Gigi Tube - - - Rp -
307 Tambalan Sementara (Caviton) Obat, bahan Untuk Gigi Pcs - - - Rp -
308 TKF/Tricresolmormalin 10 ml Obat, bahan Untuk Gigi Pcs - - - Rp -

CAIRAN / BMHP CAIR / REAGENSIA

309 Alkohol 70% 100 ml Disenfektan Botol - - - Rp -
310 Alkohol 70% 1000 ml Disenfektan Botol - - - Rp -
311 Aqua Pro Inj Steril Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll Botol - - - Rp -
312 Aquadest Steril Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll Botol - - - Rp -
313 Asering Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll Colf - - - Rp -
314 Diluent 20 L Reagent Galon - - - Rp -
315 Glukosa Infus 5 % Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll Colf - - - Rp -
316 Glukosa Infus 10% Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll Colf - - - Rp -
317 Glukosa Infus 40% Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll Colf - - - Rp -
318 Hand Rub Antiseptic 500 ml Antiseptik dan Disinfektan Botol - - - Rp -
319 Hand Rub Antiseptic 5000 ml Antiseptik dan Disinfektan Botol - - - Rp -
320 Kontrol Hema 3 Diff CRM Botol - - - Rp -
321 Kontrol Kimia Normal CRM Botol - - - Rp -
322 Lyse 500 ml Reagent Botol - - - Rp -
323 Natrium Klorida Infus 0,9% Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll Colf - - - Rp -
324 Probe Cleanser Reagent Botol - - - Rp -
325 Reagen Asam Urat Reagent Kit - - - Rp -
326 Reagen Glukosa Reagent Kit - - - Rp -
327 Reagen Kolesterol Reagent Kit - - - Rp -
328 Ringer Laktat Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll Colf - - - Rp -
329 Rivanol Lar 0.1% Disinfektan Botol - - - Rp -
330 Spritus BMHP Botol - - - Rp -
331 Yodium Povidon Lar 10% 30 mL Antiseptik Botol - - - Rp -
332 Yodium Povidon Lar 10% 300 mL Antiseptik Botol - - - Rp -

OBAT / BMHP / BARANG PROGRAM

333 Abate BASF Insektisida Kg - - - Rp -
334 Albendazole 400 mg Antelmintik Tablet - - - Rp -
335 Albendazole syr 200mg / 5mL Antelmintik Botol - - - Rp -
336 Ampicillin Inj 1 Gr (Prog. Provinsi) Antibakteri Ampul - - - Rp -
337 APD Penyemprotan DBD BMHP Paket - - - Rp -
338 Artesunate inj Antimalaria Ampul - - - Rp -
339 Azithromycin + Cefixime Kombipak Antibakteri Amplop - - - Rp -
340 Benzatin Penisilin 2.4 Juta IU Antibakteri Vial - - - Rp -
341 Blood Slide BMHP Kotak - - - Rp -
342 Box Slide BMHP Box - - - Rp -
343 BTI Larvasida DBD Insektisida Tablet - - - Rp -
344 Buku Juknis PSN 3M PLUS BMHP Buku - - - Rp -
345 Catridge Xpert TB BMHP Test - - - Rp -
346 Cotrimoxazole 800 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
347 DHP / Obat Anti Malaria Antimalaria Tablet - - - Rp -
348 Dolutegravir 50 mg Anti Virus Tablet - - - Rp -
349 Efavirenz 600 mg Antivirus Tablet - - - Rp -
350 Etambutol 100 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
351 Fluconazole 150 mg Antifungi Kaplet - - - Rp -
352 Gentamicin 40mg/ml inj (Prog. Provinsi) Antibakteri Ampul - - - Rp -
353 Giemsa Reagent Botol - - - Rp -
354 Handscoon Karet L (Prog.Provinsi) BMHP Pcs - - - Rp -
355 Handscoun Latex M BMHP Pcs - - - Rp -
356 Handuk Kusta BMHP Pcs - - - Rp -
357 Hemafort Tab Vitamin dan Mineral Tablet - - - Rp -
358 Immersion Oil Reagent Botol - - - Rp -
359 INH 100 mg Antituberkulosis Tablet - - - Rp -
360 INH 300 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
361 INH (H) 300mg / Rifepentin (P) 300mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
362 Insektisida (Ficam 80 WP) Insektisida Sachet - - - Rp -
363 Insektisida DBD Insektisida Botol - - - Rp -
364 Insektisida ZETA 15 UL BMHP Liter - - - Rp -
365 Kader Kit Malaria BMHP Kit - - - Rp -
366 Kelambu Nyamuk BMHP Pcs - - - Rp -
367 Kuinin Tablet Antimalaria Tablet - - - Rp -
368 Laboratorium Kit BMHP Paket - - - Rp -
369 Lamivudine 150 mg Antivirus Tablet - - - Rp -
370 Lamprene 100mg Antidepresi Kapsul - - - Rp -
371 Larvasida DBD Larvasida Pail - - - Rp -
372 Larvasida Malaria Larvasida Kg - - - Rp -
373 Larvasida Malaria (DAK) Larvasida Kg - - - Rp -
374 LARVASIDA MALARIA (Prog. Provinsi) BMHP Kg - - - Rp -
375 Levofloksasin 100 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
376 Magnesium Sulfat Inj 20% (Prog. Provinsi)Antiepilepsi-Antikonvulsi Ampul - - - Rp -
377 Magnesium Sulfat Inj 40% (Prog. Provinsi)Antiepilepsi-Antikonvulsi Ampul - - - Rp -
378 Masker Kain Merah Putih BMHP Pcs - - - Rp -
379 Masker Medis (Karet) BMHP Pcs - - - Rp -
380 Masker Medis (Stupamed 3 Ply) BMHP Pcs - - - Rp -
381 Masker N95 Aero Pro BMHP Pcs - - - Rp -
382 Masker N95 Dreamcan BMHP Pcs - - - Rp -
383 MDT MB Anak Obat Kusta Blister - - - Rp -
384 MDT MB Dewasa Obat Kusta Blister - - - Rp -
385 MDT PB Dewasa Obat Kusta Blister - - - Rp -
386 Micropipet Alkes Pcs - - - Rp -
387 Micropipet MT-I 200 IU BMHP Pcs - - - Rp -
388 Micropipet MT-II 1000 IU BMHP Pcs - - - Rp -
389 Microscope Alkes Unit - - - Rp -
390 Mineral Mix Elektrolit, Nutrisi, dll Sachet - - - Rp -
391 OAT Anak Antituberkulosis Paket - - - Rp -
392 OAT Kategori I Antituberkulosis Paket - - - Rp -
393 OAT Kategori I Kombipak Antituberkulosis Paket - - - Rp -
394 OAT Kategori II Antituberkulosis Paket - - - Rp -
395 Oksitosin Inj. 10 IU/ml (Prog. Provinsi) Oksitoksik Ampul - - - Rp -
396 Oralit Larutan Elektrolit, Nutrisi, dl Sachet - - - Rp -
397 Portable SPO2 BMHP Unit - - - Rp -
398 Pot Sputum BMHP Pcs - - - Rp -
399 Primaquine 15 mg Antimalaria Tablet - - - Rp -
400 Ransel Kusta BMHP Kusta Pcs - - - Rp -
401 Reagensia Pemeriksaan Air Minum Reagent Paket - - - Rp -
402 RDT DBD NS 1 BMHP Test - - - Rp -
403 RDT DBD NS 1 (Prog. Provinsi) BMHP Test - - - Rp -
404 RDT HBsAg (Virocheck) BMHP Test - - - Rp -
405 RDT HIV (Diagnostar HIV 1/2) BMHP Test - - - Rp -
406 RDT HIV (SD BIOLINE HIV 1/2 3.0) DAK BMHP Test - - - Rp -
407 RDT HIV (Standard Q HIV 1/2 Ab) BMHP Test - - - Rp -
408 RDT HIV (Virocheck HIV 1/2) BMHP Test - - - Rp -
409 RDT HIV (Virocheck HIV 1/2) DAK BMHP Test - - - Rp -
410 RDT HIV (Virocheck HIV 1/2) Prog. Prov BMHP Test - - - Rp -
411 RDT Malaria BMHP Test - - - Rp -
412 RDT Syphilis (Trepocheck) BMHP Test - - - Rp -
413 RDT Syphilis (Trepocheck) DAK BMHP Test - - - Rp -
414 Reagen Ziehl Neelsen Reagent Paket - - - Rp -
415 Respiratory Rate Timer BMHP Pcs - - - Rp -
416 Rifepentine 150 mg Antibakteri Tablet - - - Rp -
417 Rompi Kusta BMHP Kusta Pcs - - - Rp -
418 Safety Box 5 L BMHP Box - - - Rp -
419 Spraycan Malaria Alat Semprot Unit - - - Rp -
420 Sputum Box Sterofoam 5 L BMHP Pcs - - - Rp -
421 Tablet Tambah Darah Vitamin dan Mineral Tablet - - - Rp -
422 Tas Kit Jumantik BMHP Kusta Pcs - - - Rp -
423 TDF 300 mg + 3TC 300 mg + EFV 600 mgAntivirus Tablet - - - Rp -
424 Tenofovir 300 mg Antivirus Tablet - - - Rp -
425 Triple TLD FDC Anti Virus Tablet - - - Rp -
426 Tuberkulin BMHP Vial - - - Rp -
427 Vit A 100.000 IU (Prog. Prov) Vitamin dan Mineral Kapsul - - - Rp -
428 Vit A 200.000 IU (Prog. Prov) Vitamin dan Mineral Kapsul - - - Rp -
429 Vit B6 25 mg Vitamin dan Mineral Tablet - - - Rp -
430 Vit K Inj (Prog. Provinsi) Obat yg mempengaruhi koagulasi Ampul - - - Rp -
431 Zinc Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll Tablet - - - Rp -

BMHP / VAKSIN PROGRAM IMUNISASI

432 Alat Suntik 0,05 ml BMHP Pcs - - - Rp -
433 Alat Suntik 0,5 ml BMHP Pcs - - - Rp -
434 Alat Suntik 5 ml BMHP Pcs - - - Rp -
435 Hepatitis B Imune Globulin (Human) Serum dan Imunoglobulin Box - - - Rp -
436 Rabies Immunune Globulin 2 mg (Human)Vaksin Box - - - Rp -
437 Safety Box 2,5 L BMHP Buah - - - Rp -
438 Safety Box 5 L BMHP Buah - - - Rp -
439 Serum Anti Bisa Ular 5 mg Serum dan Imunoglobulin Ampul - - - Rp -
440 Tetagam Serum dan Imunoglobulin Box - - - Rp -
441 Vaksin BCG 20 ds + Pelarut Vaksin Vial - - - Rp -
442 Vaksin DT Vaksin Vial - - - Rp -
443 Vaksin DPT HB HIB Vaksin Vial - - - Rp -
444 Vaksin Haji Meningitis Vaksin Vial - - - Rp -
445 Vaksin Hepatitis (Adult 1 mL) Vaksin Vial - - - Rp -
446 Vaksin Hepatitis B0 / Uniject Vaksin Sachet - - - Rp -
447 Vaksin Jerap Td (Tetanus-Difteri Toksoid) Vaksin Vial - - - Rp -
448 Vaksin MR 10 ds + Pelarut Vaksin Ampul - - - Rp -
449 Vaksin PCV 4 ds Vaksin Vial - - - Rp -
450 Vaksin Polio bOPV 10 ds + Dropper Vaksin Vial - - - Rp -
451 Vaksin Polio IPV ds 5 Vaksin Vial - - - Rp -
452 Vaksin Rabies Vaksin Vial - - - Rp -

Tana Paser, Februari 2023

Mengetahui Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta / Melapor / Menerima
Kepala UPTD Puskesmas Ka. UPTD Perbekalan Obat dan Alkes Apoteker UPTD Perbekalan Obat dan Alkes Apoteker Puskesmas

Nama Yayillatul Rochmah, S.Si., Apt apt. Mey Mey Sangianti, S.Farm Nama
NIP NIP. 19780703 200502 2 006 NIP. 19930616 201903 2 022 NIP
 OBAT PROGRAM JIWA
NARKOTIKA
453 Codein 10 mg Analgesik Narkotik Tablet - - - Rp -
454 Pethidin Inj 50 mg/mL Analgesik Narkotik Ampul - - - Rp -

Tana Paser, Februari 2023

Mengetahui Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta / Melapor / Menerima
Kepala UPTD Puskesmas Ka. UPTD Perbekalan Obat dan Alkes Apoteker UPTD Perbekalan Obat dan Alkes Apoteker Puskesmas

Nama Yayillatul Rochmah, S.Si., Apt apt. Mey Mey Sangianti, S.Farm Nama
NIP NIP. 19780703 200502 2 006 NIP. 19930616 201903 2 022 NIP
 PSIKOTROPIKA
455 Alprazolam 0,5 mg Antiansietas Tablet - - - Rp -
456 Clobazam 10 mg Antiansietas Tablet - - - Rp -
457 Diazepam 2 mg Antiansietas Tablet - - - Rp -
458 Diazepam 5 mg Antiansietas Tablet - - - Rp -
459 Diazepam 5 mg (Prog. Prov) Antiansietas Tablet - - - Rp -
460 Diazepam Inj. 5 mg/mL Antiansietas Ampul - - - Rp -
461 Diazepam Inj. 5 mg/mL (Prog. Prov) Antiansietas Ampul - - - Rp -
462 Phenobarbital 30 mg Antiepilepsi-Antikonvulsi Tablet - - - Rp -
463 Phenobarbital inj. 50 mg/mL Antiepilepsi-Antikonvulsi Ampul - - - Rp -
464 Phenobarbital Inj. 50 mg/ml (Prog. Prov) Antiepilepsi-Antikonvulsi Ampul - - - Rp -
465 Stesolid Rectal 5mg/2,5 mL Antiepilepsi-Antikonvulsi Tube - - - Rp -
466 Stesolid Rectal 10mg/2,5 mL Antiepilepsi-Antikonvulsi Tube - - - Rp -

Mengetahui Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Tana Paser, Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Ka. UPTD Perbekalan Obat dan Alkes Apoteker UPTD Perbekalan Obat dan Alkes Apoteker Puskesmas

Nama Yayillatul Rochmah, S.Si., Apt apt. Mey Mey Sangianti, S.Farm Nama
NIP NIP. 19780703 200502 2 006 NIP. 19930616 201903 2 022 NIP
 OOT & PREKURSOR
467 Amitriptyline 25 mg Antidepresi Tablet - - - Rp -
468 Carbamazepine 200 mg Antiepilepsi-Antikonvulsi Tablet - - - Rp -
469 Chlorpromazine 100 mg Antipsikosis Tablet - - - Rp -
470 Chlorpromazine 25 mg Antipsikosis Tablet - - - Rp -
471 Chlorpromazine Inj 25 mg/mL Antipsikosis Ampul - - - Rp -
472 Chlorpromazine Inj 5 mg/mL Antipsikosis Ampul - - - Rp -
473 Clozapine 100 mg Antipsikosis Tablet - - - Rp -
474 Clozapine 25 mg Antipsikosis Tablet - - - Rp -
475 Fluphenazine Inj. 25 mg/mL Antipsikosis Ampul - - - Rp -
476 Haloperidol 0,5 mg Antipsikosis Tablet - - - Rp -
477 Haloperidol 1,5 mg Antipsikosis Tablet - - - Rp -
478 Haloperidol 5 mg Antipsikosis Tablet - - - Rp -
479 Haloperidol Inj. 5 mg/mL Antipsikosis Ampul - - - Rp -
480 Risperidon 2 mg Antipsikosis Tablet - - - Rp -
481 Tramadol Inj Analgesik Ampul - - - Rp -
482 Trifluoperazine Antipsikosis Tablet - - - Rp -
483 Trihexyphenidyl 2 mg Antiparkinson Tablet - - - Rp -

TAMBAHAN
484 RDT HCV (Prog. Prov) BMHP TEST - - - Rp -
485 RDT HBSAg (Prog. Prov) BMHP TEST Rp -
486 RDT HIV (HIV 1/2 TEST WB/S/P) BMHP TEST Rp -
487 RDT HIV 1/2 & SYPHILIS COMBO BMHP TEST Rp -
488 APD Malaria BMHP PAKET - - - Rp -

RAWAT JALAN RAWAT INAP

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP TOTAL
UMUM BPJS UMUM BPJS
0

Tana Paser, Februari 2023

Mengetahui Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta / Melapor / Menerima
Kepala UPTD Puskesmas Ka. UPTD Perbekalan Obat dan Alkes Apoteker UPTD Perbekalan Obat dan Alkes Apoteker Puskesmas

Nama Yayillatul Rochmah, S.Si., Apt apt. Mey Mey Sangianti, S.Farm Nama
NIP NIP. 19780703 200502 2 006 NIP. 19930616 201903 2 022 NIP
 LAPORAN KETERSEDIAAN OBAT DAN BMHP

DANA BPJS / JKN / APD & BMHP COVID 19 / BOK / DAK PENUGASAN / DLL DST
NO NAMA OBAT/BMHP KELAS TERAPI SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN EXP SISA STOK KETERANGAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA

1 2 3 4 5 6 7= ( 5 + 6) 8 = ( 7 - 10 ) 9 10 11 12 13 = (10 x 12)
1 - - Rp -
2 - - Rp -
3 - - Rp -
4 - - Rp -
5 - - Rp -
6 - - Rp -
7 - - Rp -
8 - - Rp -
9 - - Rp -
10 - - Rp -
11 - - Rp -
12 - - Rp -
DST - - Rp -