You are on page 1of 1

ŞANTİYE SAHASINDA ARAÇ KULLANIM İZNİ

A- Aracın Markası / Plakası :.…….….……..………… / …….….…………..…..

İşe Başlama Tarihi :………………………………………………………………………………………

İş Bitiş Tarihi :………………………………………………………………………………………


ARAÇ

Aracı Kullanacakların Adı Soyadı

B- Müteahhit Firmanın Adı :


C- Araç İçin Bulundurulması Zorunlu Evraklar
1- Şoförün ehliyeti 6- Emniyet Kemeri
2- Baret 7- Yağlı Ortam İş Eldiveni
3- İş Gözlüğü 8- Geri Vites ışıklı sinyali (İş Makinaları için Tepe lambası)
4- Toz Maskesi 9- Geri Vites sesli sinyali ( İş Makinaları ve Kamyonlar için)
10- Ç.Burunlu İş Ayakkabısı 10- Diğer: (….....……..……....……)

D- İlave önlem ve özel talimatlar :Fabrika sahası içinde azami hız sınırı 30 km dir.

Araç, İş Sağlığı ve Güvenliği Sözleşmesinde tanımlandığı şekilde ve Karayolları Trafik Kanununa


uygun evrakları tamamdır.
İş bu Fabrika sahasında araç kullanım izin formu düzenlenerek, taraflarca
okunarak, anlaşılmış ve imza edilmiştir. Tarih: ......./......./........ Saat: ...........
Güvenlik Amiri Alan İSG Temsilcisi İ.Kaynakları Sor. Firma Sor. Fab.Proje Sorumlusu

You might also like