‫‪République Tunisienne‬‬ ‫الجمهورية التونسية‬

‫‪Ministère des Affaires Sociales‬‬ ‫وزارة الشؤون االجتماعية‬

‫المكتب ‪/‬المحلي……‪……………..........‬‬

‫التزام بخصوص منحة األجر الوحيد‬

‫إني الممضي أسفله ‪:‬‬

‫‪...........................................................................................................................‬‬
‫مضمون اجتماعي مسجل بالصندوق تحت رقم ‪:‬‬
‫صاحب بطاقة التعريف رقم ‪ ................................................................ :‬المسلمة بـ‪...............................‬‬
‫بتاريخ ‪ .......................................................:‬والقاطن بـ ‪....................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................‬‬
‫‪ .....................................................................................................‬الترقيم البريدي‬
‫أعلمكم بأن قريني ‪............................................................................................................................ :‬‬
‫(يذكر االسم كامال حسب بطاقة التعريف الوطنية)‬
‫‪...........................................................‬‬ ‫المسجل بالصندوق الوطني للضمان االجتماعي تحت عدد (*)‬
‫‪......................................................‬‬ ‫المسجل بالصندوق الوطني للتقاعد والحيطة االجتماعية تحت عدد‬
‫غير مسجل بأي صندوق‬
‫‪............................................‬‬ ‫لم يتعاط أي نشاط مهني من تاريخ ‪ ....................................................‬إلى‬

‫كما ألتزم بإعالم الصندوق بكل تغيير يطرأ على هذه الحالة وإال تعرضت إلى مقتضيات الفصل ‪ 011‬من القانون‬
‫عدد ‪ 01‬لسنة ‪ 0691‬المؤرخ في ‪ 01‬ديسمبر ‪ 0691‬والمحدث ألنظمة الضمان االجتماعي الذي أعترف باطالعي‬
‫على محتواه‪.‬‬

‫‪......................................‬‬ ‫‪ ..................................‬في‬
‫اإلمضـاء معرف به‬
‫‪C 084‬‬

‫(*) ضع عالمة ‪ X‬في المربع المناسب‪.‬‬

‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------‬‬
‫هــام ‪:‬‬
‫يجدر التذكير بأن الفصل ‪ 011‬من القانون المشار إليه بالمرجع أعاله ينص على أن كل أجير يتسلم أو يحاول أن يتسلم عن سوء نية منافع ال‬
‫يستحقها بمقتضى القانون تسلط عليه العقوبات التي اقتضاها الفصل ‪ 160‬من القانون الجزائي مع احتفاظ الصندوق بحقه في الحصول على‬
‫غرامات ال تقل عن المبالغ التي دفعها‪.‬‬