Prvi dio -Podaci o obvezniku uplate doprinosa

JIB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Naziv obveznika xx
Adresa obveznika xxx
Grad i poštanski broj: 7 7 0 0 0 BIHAĆ
Telefon: xx
E-mail:
Šifra općine 0 0 3
Vrsta prijave X Prijava Promjena Odjava
Drugi dio -Podaci o osiguraniku
JMB ili LIB (za strance) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Prezime i ime osiguranika xxxx
Djevojačko prezime xxxx
Adresa prebivališta xxxx
Općina prebivališta i šifra općine Bihać 0 0 3
Kontakt adresa - ulica i broj xxxx
E-mail adresa
Poštanski broj i mjesto 7 7 0 0 0 BIHAĆ
Datum rođenja 0 0 / 0 0 / 2 0 0 0
Spol X Ženski Muški:
Treći dio -Podaci o osiguranju
Dnevno radno vrijeme Sati: 0 8 Minuta: 0 0
Osnova osiguranja Radni odnos 1 2
Osnov za uplatu doprinosa 616.00 KM
Zanimanje xx .
Datum prijave/odjave/promjene osiguranja 0 0 0 0 / 0 0 0 0
Šifra radn.mj.
Staž sa uvećanim trajanjem
Stepen uveć. / 12
Četvrti dio -Potvrda i prijem
Ime i prezime lica koje je popunilo prijavu: xx
Telefon lica koje je popunilo prijavu: xx
Datum:
 Federacija Bosna i Hercegovina
Federalno ministarstvo Obrazac JS3100
Bar kod
finansija/financija Prijava/Promjena/Odjava
Porezna uprava osiguranja
Prvi dio -Podaci o obvezniku uplate doprinosa
5) Šifra općine Vrsta
6)
1) JIB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 prijave
X Prijava osiguranja
2) Naziv obveznika uplate doprinosa: Prijava podataka o osiguran.

xx ### Odjava osiguranja

3) Adresa obveznika uplate doprinosa: 7) Telefon:
xx
xxx
8) E-mail:
4) Grad i poštanski broj: 77000 BIHAĆ -
Drugi dio -Podaci o osiguraniku
1 JMB ili lični identifikacioni broj (za strance) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Prezime i ime osiguranika xxxx
3 Djevojačko prezime xxxx
4 Datum rođenja 0 0 / 0 0 / 2 0 0 0
5 Spol Ženski: X Muški:###

6 Adresa prebivališta xxxx

7 Općina prebivališta Šifra općine: 0 0 3 Bihać
Kontakt adresa - ulica i broj
8 xxxx
(ako se razlikuje od adrese prebivališta)
Kontakt adresa - Poštanski broj i mjesto (ako se razlikuje od
9
adrese prebivališta)
Poštanski broj: 7 7 0 0 0 BIHAĆ

10 E-mail adresa -
11 Stručna sprema DR MR VSS VŠS SSS Niža VKV KV PK NK

Treći dio -Podaci o osiguranju

1 Dnevno radno vrijeme Sati: 0 8 Minuta: 0 0

2 Osnova osiguranja Radni odnos 1 2

3 Zanimanje xx 0 0 0 0 . 0 0

4 Stručna sprema koja se traži na radnom mjestu DR MR VSS VŠS SSS Niža VKV KV PK NK

5 Datum prijave/odjave/promjene osiguranja 0 0 / 0 0 / 0 0 0 0

6 Osnov za uplatu doprinosa 616.00 KM 0 0

Šifra radnog mjesta 0 0 0 0 0

7 Staž sa uvećanim trajanjem
Stepen uvećanja 0 0 / 12
Četvrti dio -Potvrda i prijem
Ovjera predstavnika obveznika uplate doprinosa Ovjera prijema u Poreznoj upravi
Potpis podnosioca prijave: Datum: Ime i prezime službenika porezne uprave

Ime i prezime lica koje je popunilo prijavu Potpis lica koje je popunilo prijavu:
xx
Datum: Potpis službenika Porezne uprave:
-
Telefonski broj lica koje je popunilo prijavu: MP
xx
Odgovorno lice koje je popunilo priavu: Izjavljujem da sam pregledao/la ovu Datum prijema prijave:
prijavu i da su uneseni podaci, po mom najboljem znanju i vjerovanju, vjerodostojni,
tačni i potpuni.