WAIVER AND QUITCLAIM

SA MGA KINAUUKULAN NITO:

Ako si ___________________________________, nasa hustong gulang, at nakatira sa

________________________________________________________________, matapos
makapanumpa ng naaayon sa batas ay nagsasabing:

1. Na bilang pambayad sa mga ginastos ko sa pagpapabakuna sa insidenteng pagkakakagat

sa akin ng alagang aso ni ____________________________, ako ay nakatanggap ng
salaping nagkakahalagang _______________________ PESOS
(_____________________), na kumakatawan sa halagang nakalagay sa ipinresinta kong
resibo galing sa clinic o ospital na nag-serbisyo sa akin;

2. Na ang resibo na aking ipinresinta ay tunay at hindi palsipikado; at

3. Na sa aking pagtanggap ng nasabing halaga, ako ay sumusumpa na wala na akong

anumang habol o hahabulin pa kay ___________________________________ sa kanyang
asawa, o sa kanyang mga kamag-anak.

PINATUNAYAN at PINATOTOHANAN ko ang salaysay na ito ngayong

___________________________ sa Aguilar, Pangasinan.

_____________________________
Nagsasalaysay