Republic of the Philippines

OFFICE OF THE PROVINCIAL PROSECUTOR

Malolos City, Bulacan

___________________________,
Complainant,

- versus - NPS Docket No. _________________

For: Failure to give Financial Support,
Violation of R.A. 9262 (Violence Against
Women and their Children Act)

____________________________,
Respondent.
__________________________________________________________________

SINUMPAANG SALAYSAY NG REKLAMO

(COMPLAINT-AFFIDAVIT)

Ako si _________________________________, Pilipino, may sapat na

gulang, kasal at naninirahan sa _________________________________,
matapos makapanumpa ng naaayon sa batas ay malaya at kusang loob na
nagsasalaysay ng mga sumusunod:

1. Ako ang ina ni ____________________________, na ipinanganak

noong ika-26 ng Nobyembre 2016 sa Baliwag, Bulacan. Lakip dito ang
kopya ng kanyang birth certificate bilang Annex “A”.

2. Nais kong ipagsampa ng reklamo ang ama ng aking anak na si

___________________________, Pilipino, may sapat na gulang, kasal at
naninirahan sa ___________________________________. Siya ay
kasalukuyang nagtatrabaho sa ____________________.

3. Na kami ay mahigit isang taon ng hiwalay ni

___________________________________. Lakip dito ang kopya ng aming
“Marriage Certificate” bilang Annex “B”.

4. Na ang dahilan n gaming paghihiwalay ay dahil

______________________________________________________________.

5. Na ang tanging natanggap ko lamang ay ilang piraso ng diaper

at gatas noong ika-13 ng Hulyo 2018 at ika 18 ng Agosto 2018. Pagkatapos
noon ay wala na siyang ibinigay na kahit ano pa kaya naman nakipagusap
ulit kami sa barangay ng __________________________ sa pangalawang
pagkakataon upang makiusap na sana ay tuparin na niya ang kanyang
pangakong sustento.

6. Na sinabi ko sa kanya na ang aking tatay nalang ang kakausap

sa kanya at sumagot siya ng “kahit sinong tao pa ipakausap mo sa akin kung
ayoko kong magbigay wala kayong magagawa” at pagkatapos noon ay sinabi
din niya na “hindi naman ako makukulong jan”. Nais ko lamang ay
magkaroon ng sapat ng sustento ang aming anak at hindi naman ako
humihingi ng labis o sobra.

7. Na nais ko maghain ng demanda o reklamo laban kay

___________________________________ upang maging maayos at
magkaroon ng katuparan ang lahat ng kanyang ipinangakong sustento sa
aming anak dahil magpasahanggang ngayon ay wala kaming natatanggap
na kahit ano mang pera mula sa kanya. Hinihingi ko rin na maisama lahat
o ang iba pang pangangailangan ng bata na patuloy pang lumalawak
habang ito ay lumalaki. Lakip dito ang kopya ng Barangay Certification to
file action bilang Annex “C”.

SA KATUNAYAN NG LAHAT, ako ay lumagda sa ibaba nito

ngayong ika-__________ ng Agosto 2018 sa Malolos City, Bulacan.

____________________________________
Nagrereklamo/ Nagsasalaysay

NILAGDAAN AT PINANUMPAAN sa harap ko ngayong

ika_____ng Agosto 2018 dito sa Malolos City, Bulacan. Pinatutunayan ko
na aking sinuri ang dito’y nagsasalaysay at lubos akong naniniwala na ang
nilalaman nito ay kanyang kusang loob at lubos niyang nauunawaan.

PUBLIC PROSECUTOR