Professional Documents
Culture Documents
Źródła niepewności
przedanalitycznej
w badaniach laboratoryjnych – cz. I
Streszczenie Summary
W przypadku braku spójności wyników badań laboratoryjnych When there is no coherence between in vitro analyses and
z objawami chorobowymi należy wyjaśnić przyczyny tych niezgod- clinical symptoms it is necessary to recognize the reasons of
ności. Rozbieżności te mogą być spowodowane zarówno błędem this incompatibility. This difference may be caused by error in
w wykonaniu analizy, jak i działaniem czynników niezależnych od performed analysis or by factors beyond laboratory practice. This
praktyki laboratoryjnej. Czynniki te, nazywane często błędami factors often called pre-laboratory errors, are sources of uncer-
przedlaboratoryjnymi, stają się źródłem niepewności wyniku bada- tainty of the result of examination and appear in many areas of
nia i pojawiają się w wielu obszarach fazy przedanalitycznej bada- pre-analytical phase of the test. They inclued unappropriate way
nia. Obszary te obejmują: niewłaściwe przygotowanie pacjenta do of preparing a patient to do laboratory test, incorrect collection,
badania, nieprawidłowe pobieranie, znakowanie i przechowywanie marking and storage of samples and their transport to medical
próbek oraz transport próbek do laboratorium medycznego. laboratory.
40 Laboratorium | 4/2008
laboratorium medyczne
Należy jednocześnie zaznaczyć, że pojęcie „niepewność przeda- ny do wykrycia – stąd nazywa się je błędem grubym lub omyłką.
nalityczna” służy do scharakteryzowania ogólnego stanu w związ- Identyfikacja pacjenta w czasie pobierania od niego próbki ma-
ku ze zjawiskami obserwowanymi, przed wykonaniem testów la- teriału biologicznego do badania laboratoryjnego musi podlegać
boratoryjnych, w próbkach materiału biologicznego. Nie należy procedurom gwarantującym niezawodność tego etapu przedana-
utożsamiać go z terminem definiowanym przez Międzynarodowy litycznego. Ten trudny do wykrycia błąd najczęściej ujawnia się
Słownik Podstawowych i Ogólnych Terminów Metrologii, tj. nie- często przy okazji nagłej „zmiany” grupy krwi pacjenta lub przy
pewność pomiaru. Pojęcie to oznacza parametr związany z wyni- ewentualnym pojawieniu się wyniku badania znacznie różniące-
kiem pomiaru, charakteryzujący rozrzut wartości, które można go się od wyników uzyskanych wcześniej. Wymagania związane
w uzasadniony sposób przypisać wielkości mierzonej. z prawidłową identyfikacją badanego pacjenta znacznie wzrosły po
Niepewność przedanalityczna, wywołana różnymi czynnikami wprowadzeniu komputeryzacji szpitala/laboratorium oraz informa-
przedlaboratoryjnymi, obniża wiarygodność wyniku badania i może tycznego archiwizowania wyników. Absolutnie niewystarczająca jest
całkowicie zmienić jego interpretację. Błędny wynik dezinformuje lekarza, już identyfikacja tylko przez imię i nazwisko pacjenta.
zaburza proces diagnozowania i podnosi koszty leczenia pacjenta. Bezwzględnie konieczna jest weryfikacja danych podawanych przez
Wystąpienie niepewności przedlaboratoryjnej wiąże się z wielo- samego pacjenta z danymi umieszczonymi na karcie gorączkowej
ma miejscami i różnymi sytuacjami. Jak wskazują statystyki i dane pacjenta, na skierowaniu do laboratorium i na pojemnikach, w któ-
literaturowe, faza przedlaboratoryjna stanowi ok. 20% procesu rych pobrany materiał będzie transportowany do laboratorium.
powstawania wyniku badania, ale tzw. błąd przedlaboratoryjny Szczegółowa identyfikacja pacjenta musi być przeprowadzona
aż w ok. 80% może wpływać na wielkość oznaczanego składnika zawsze, nawet jeżeli wydaje się być zbędną procedurą. Szczegól-
lub cechy badanej próbki, odpowiadając za niezgodność z obser- nie niebezpieczne jest przesłanie próbki materiału pacjenta
wowanym obrazem klinicznym. pod innym nazwiskiem. Wprowadzenie „obcego” wyniku za-
burza cały, złożony system komputerowej archiwizacji i starannie
Źródła niepewności przedlaboratoryjnej zbieraną bazę danych.
Czynniki zewnątrzlaboratoryjne wpływające na wartość diagno- Staranna, niezbędna identyfikacja badanego całkowicie nie eli-
styczną wyniku badania można podzielić na: minuje błędów identyfikacyjnych i dlatego konieczna jest dodat-
a) czynniki związane z sytuacją pacjenta, kowa charakterystyka osoby badanej. Już w laboratorium, nieza-
b) czynniki związane z warunkami pobrania i transportowania próbki. leżnie od kontroli procesu analitycznego, każdy wynik badań, czy
Niepewność przedlaboratoryjna może pojawiać się w różnych zespół wyników, powinien być oceniany pod kątem logiczności
fazach powstawania raportu z przeprowadzonego badania labo- i spójności. Przykładowo: zupełnie różna jest ocena morfologii
ratoryjnego: krwi u mężczyzny i kobiety, a tym bardziej u kobiety ciężarnej,
1. faza zlecania badania, przy łóżku chorego lub w gabinecie le- i to w różnych okresach ciąży.
karskim, Dodatkowe wymagania dotyczą danych identyfikacyjnych
2. faza przygotowania pacjenta do badania, umieszczanych na skierowaniu na oznaczenie grupy krwi lub na
3. faza pobierania i znakowania próbek materiału biologicznego, wykonanie próby zgodności krwi.
4. faza dzielenia i transportu próbek do laboratorium medycznego.
Etap przygotowania pacjenta do badań laboratoryjnych
Etap zlecania badań laboratoryjnych Czynniki tego etapu fazy przedanalitycznej wpływające na war-
Niewłaściwy dobór i czas wykonania badań laboratoryjnych, po- tość diagnostyczną wyniku badania można podzielić na stałe
mocnych w rozpoznawaniu chorób, monitorowaniu efektu tera- i zmienne.
peutycznego wdrożonego leczenia oraz w ocenie prognostycznej
rozwoju choroby, obniża wartość informacyjną uzyskiwanych Czynniki stałe
wyników badań. W efekcie czas leczenia wydłuża się, pacjent jest Rasa – cecha ta ma wyraźny wpływ na wartość wielu parametrów
narażony na niepotrzebny stres, a ponadto generowane są dodat- laboratoryjnych (np. znacznie niższa liczba granulocytów u osób
kowe koszty. Przykładem niewłaściwego postępowania w tej fazie rasy czarnej).
cyklu diagnozowania pacjenta może być zlecanie: Płeć – występują wyraźne różnice zależnie od płci, zwłaszcza w okre-
– testu tolerancji glukozy przy ewidentnym przekroczeniu war- sie rozrodczym. Różnice te związane są z odmiennością regulacji
tości granicznych stężenia glukozy, na czczo lub po posiłku, hormonalnej. W przypadku mężczyzn wyraźnie wyższe wartości
świadczących o obecności cukrzycy, kreatyniny, kwasu moczowego czy aktywności kinazy kreatynowej
– badania wyłącznie stężenia żelaza w surowicy, bez oznaczenia w osoczu wynikają z ich większej masy mięśniowej; nie dotyczą
innych parametrów z zakresu gospodarki żelazowej, kobiet uprawiających kulturystykę.
– wykonania badań profilaktycznych u osób pracujących w wa- Wiek – wyraźne różnice występują między okresem noworod-
runkach uciążliwych zaraz po nocnej zmianie, kowym a niemowlęcym; ponadto wiek ma istotne znaczenie dla
– wykonania oznaczenia PSA w krwi krótko po badaniu palpa- wartości szeregu składników. Np. wysokie wartości fosfatazy za-
cyjnym gruczołu krokowego u pacjenta. sadowej u młodzieży w okresie wzrostu, systematycznie malejąca
z wiekiem filtracja kłębkowa w nerkach i tolerancja glukozy lub
Etap identyfikacji pacjenta wzrost stężenia frakcji LDL.
Pobierając próbkę krwi lub innego materiału biologicznego prze- Cykl miesiączkowy i ciąża – informacja ważna, zbyt rzadko
znaczonej do badań laboratoryjnych, zawsze należy pamiętać, że umieszczana na skierowaniu. U kobiet ilość leukocytów, szybkość
błąd w identyfikacji pacjenta (zmiany w nazwisku i imieniu chorego, opadania krwinek czerwonych oraz stężenia hormonów płciowych
płci, numeru historii choroby, numeru próbki) jest bardzo trud- zależą od cyklu miesiączkowego. W ciąży następuje zmiana wartości
Laboratorium | 4/2008 41
laboratorium medyczne
dla większości oznaczanych parametrów laboratoryjnych. Związa- wartości kinazy kreatynowej, leukocytów, mleczanów, wskaźnika OB,
ne jest to bezpośrednio lub pośrednio ze znacznym przestrojem pCO2, żelaza. Pacjentom ambulatoryjnym przed pobraniem krwi ko-
hormonalnym kobiety ciężarnej. Zmiany są nieznaczne przed nieczne jest zapewnienie odpoczynku w pozycji siedzącej, ponieważ
10. tygodniem ciąży, a wartości mogą ulec obniżeniu po 35. tygo- wartości oznaczanych składników zależą od stopnia wydolności krą-
dniu ciąży. Mechanizm zmian jest bardzo zróżnicowany. I tak: żeniowo-oddechowej badanego. U sportowców uprawiających sporty
– spadek stężenia białka całkowitego i albumin, a jednocześnie urazowe, jak i nieurazowe wiele parametrów laboratoryjnych ulega
wzrost filtracji kłębkowej (a pośrednio obniżenie tzw. progu zmianie i należy odczekać kilka dni w celu ich unormalizowania.
nerkowego dla glukozy) wynikają ze znacznego wzrostu obję- Pozycja ciała – zmiana pozycji ciała z leżącej (szczególnie dłu-
tości krwi krążącej, przede wszystkim osocza, gotrwającej) na stojącą może spowodować wzrost stężenia białka
– wzrost całkowitego stężenia hormonów tarczycy wynika ze w surowicy, cholesterolu i wapnia, a także wzrost wartości hema-
wzmożonej, na drodze indukcji, liczby białek nośnikowych (nie tokrytu, krwinek białych i czerwonych. Przyczyną tego stanu jest
dotyczy frakcji wolnej, aktywnej biologicznie), przemieszczanie się wody z łożyska naczyniowego do przestrzeni
– wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej, zwłaszcza w II i III try- śródtkankowej.
mestrze ciąży wynika z przenikania izoenzymów z łożyska do Palenie tytoniu i nadmierne spożycie alkoholu – powoduje
osocza matki. ostre i przewlekłe zmiany. W ciągu godziny po wypaleniu około
Zmienność dobowa – szereg parametrów laboratoryjnych charak- 5-10 papierosów może wystąpić wzrost stężenia wolnych kwasów
teryzuje się wyraźną zmiennością dobową. Stężenie żelaza w osoczu tłuszczowych (WKT), glicerolu, noradrenaliny, aldosteronu, kor-
krwi pobranej rano i w godzinach południowych może różnić się tyzolu. Wartości hemoglobiny tlenkowęglowej (HbCO) u palaczy
nawet o 50%. Istotny jest również upływ czasu między pobraniem są o około 20% wyższe niż u osób niepalących.
próbki a wykonaniem oznaczenia. Niektóre składniki, np. hormony, Leki – zmiany wartości oznaczanych składników spowodowane
w których istotny jest cykl dobowy, wymagają odrębnego postępo- wpływem przyjmowanych przez chorego leków mogą zachodzić
wania przy pobieraniu próbki (np. kortyzol, 17-OH kortykoidy, w dwojaki sposób: poprzez wpływ biologiczny i analityczny.
hormon adrenokortyktropowy – ACTH). Wpływ biologiczny – to efekt działania leku na organizm bada-
Dieta – w różny sposób wpływa na wartości oznaczanych para- nego (np. spadek glikemii po podaniu insuliny) oraz często trud-
metrów biochemicznych. Dieta: niejsze do wytłumaczenia inne mechanizmy (np. zmiany białkowe
– zmienia kształt krzywej glukozowej w teście TTG, czy lipidowe przy podawaniu estrogenów). Zmiany mogą być też
– bogatobiałkowa – daje podwyższone wartości mocznika czy wywołane uszkadzającym działaniem szeregu leków na pewne na-
amoniaku, rządy, przede wszystkim na wątrobę i nerki.
– ubogobiałkowa – wczesnym objawem niedoborów białkowych Wpływ analityczny – to interferencja leku z oznaczanym skład-
są niskie wartości prealbumin, uzyskane w oznaczeniach frakcji nikiem, zależna nie tylko od leku, ale i od zastosowanej metody
białkowych, oznaczania. Np. witamina C wpływa na wzrost stężenia glukozy
– bogatotłuszczowa – wpływa na podwyższenie wartości triglice- oznaczanej metodami redukcyjnymi, a powoduje spadek stężenia
rydów, przy wykorzystaniu metody enzymatycznej z oksydazą glukozo-
– z przedłużonym głodzeniem – daje wyraźny wzrost AST i GGTP wą. Po podaniu dożylnie 1-2 g witaminy C glukoza we krwi może
w surowicy. być nieoznaczalna, gdy zastosuje się metodę o wąskim zakresie
Brak zachowania karencji pokarmowej – spożycie posiłku przed liniowości.
badaniem zmienia wartości wielu parametrów: wzrasta stężenie
glukozy, trójglicerydów, fosforanów, potasu, leukocytów i innych. Czynniki zmienne
Ponadto czynność ta może powodować zmętnienie osocza wywo- Brak rozmowy lekarza z pacjentem o rodzaju planowanego badania
łane obecnością chylomikronów. Dla większości badań wymaga- może wpłynąć na wartość diagnostyczną przeprowadzanego testu
ne jest pobranie próbki krwi na czczo co najmniej 10 godzin po obciążeniowego lub na stężenie oznaczanego składnika krwi. Brak
ostatnim posiłku, a dla trójglicerydów –16 godz. przygotowania pacjenta do prawidłowego oddania próbek moczu
Wysiłek fizyczny – wykonany przed pobraniem próbki krwi wpły- lub kału na badania ogólnoanalityczne lub mikrobiologiczne ob-
wa na wartości wielu oznaczanych parametrów. Znacznie zmienia on niża ich jakość i może skutkować ujemnym wynikiem oznaczenia
w przypadku, gdy poszukiwany składnik, patogen, pasożyt lub inny
fot. Shutterstock
42 Laboratorium | 4/2008