FARMAKOTERAPII

Ki
ranaNawi
raJadj
i
tal
a

821418076

Casepr
esent
ati
on

Thepat
ienthasf
ami
l
yhi
stor
yofcor
onar
yar
ter
ydi
seaseashi
sbr
otherhadsuf
fer
edan
acut
emy
ocar
dial
inf
arct
ion(
AMI
)att
heageof64andhi
ssi
sterhadr
ecei
vedcor
onar
y
ar
ter
yby
-pass.Heal
sohasa14-
yeardi
agnosi
sofar
ter
ial
hyper
tensi
on,
andhei
s
di
abet
iconor
algl
ucose-
lower
ingagent
ssi
nce12 
year
s.Hesmokes30ci
gar
ett
esper
daysi
ncechi
l
dhood.

I
nFebr
uar
y2019,
aft
er2weeksofangi
naf
ormoder
ateef
for
ts,
hesuf
fer
edanacut
e
ant
eri
ormy
ocar
dial
inf
arct
ion.Hepr
esent
edl
ate(
aft
er14 
hsi
ncesy
mpt
om onset
)at
t
hehospi
tal
wher
ehehadbeent
reat
edconser
vat
ivel
yandhadbeendi
schar
gedon
medi
cal
ther
apy
:At
enol
ol50 
mgo.
d.,
Aml
odi
pine2.
5 mgo.
d.,
Aspi
ri
n100 
mgo.
d.,
At
orv
ast
ati
n20 
mgo.
d.,
Met
for
min500 
mgt
ds,
Gli
clazi
de30 
mgo.
d.,
Sal
met
erol
50,
andFl
uti
casone500 
mgor
ali
nhal
ers.

Fourweeksaf
terdi
schar
ge,
heunder
wentapl
annedel
ect
rocar
diogr
am (
ECG)st
ress
t
estt
hatdocument
edsi
l
entef
for
t-
inducedST-
segmentdepr
essi
on(
1.5 
mm i
nV4–V6)
at50W.

Heunder
wentacor
onar
yangi
ogr
aphy(
June2009)andl
eftv
ent
ri
cul
ogr
aphyt
hat
showedanotdi
l
atedl
eftv
ent
ri
clewi
thapi
cal
dyski
nesi
a,nor
mal
lef
tvent
ri
cul
arej
ect
ion
f
ract
ion(
LVEF,
52%)
;occl
usi
onofpr
oxi
mal
LAD,
60%st
enosi
sofci
rcumf
lex(
CX)
,and
60%st
enosi
sofdi
stal
rightcor
onar
yar
ter
y(RCA)
.Anat
temptt
ocr
osst
heoccl
udedl
eft
ant
eri
ordescendi
ng(
LAD)wasunsuccessf
ul.

Hewast
her
efor
edi
schar
gedonmedi
cal
ther
apywi
th:
Atenol
ol50 
mgo.
d.,
Ator
vast
ati
n
20 
mgo.
d.,
Aml
odi
pine2.
5 mgo.
d.,
Per
indopr
il4 
mgo.
d.,
oral
isosor
bidemono-
nit
rat
e
(
ISMN)60 
mgo.
d.,
Aspi
ri
n100 
mgo.
d.,
met
for
min850 
mgt
ds,
Gli
clazi
de30 
mgo.
d.,
Sal
met
erol
50 
mcg,
andFl
uti
casone500 
mcgb.
i.
d.or
ali
nhal
ers.

Hehadbeenwel
lforaf
ewmont
hsbuti
nMar
ch2010hest
art
edt
ocompl
ainof
r
etr
ost
ernal
const
ri
cti
onassoci
atedt
ody
spnoeaf
ormoder
ateef
for
ts(
NewYor
kHear
t
Associ
ati
on(
NYHA)I
I–I
II
,Canadi
anCl
assI
I)
.

Fort
hisr
eason,
hewaspr
escr
ibedasecondcor
onar
yangi
ogr
aphyt
hatshowed
pr
ogr
essi
onofat
her
oscl
erosi
swi
th80%st
enosi
sont
heci
rcumf
lex(
aft
ert
heIobt
use
mar
ginal
branch)anddi
stal
RCA.TheLADwasst
il
loccl
uded.

Af
terconsul
tat
ionwi
tht
hehear
tteam,
CABGwasav
oidedbecausesur
gical
ther
iskwas
deemedt
oohi
ghandt
hepat
ientunder
wentpal
l
iat
iveper
cut
aneouscor
onar
y
i
nter
vent
ion(
PCI
)ofCXandRCA.I
twasagai
nat
tempt
edt
ocr
osst
heoccl
usi
onont
he
LAD.Butt
hisat
temptwas,
agai
n,unsuccessf
ul.Col
l
ater
alci
rcul
ati
onf
rom post
eri
or
i
nter
vent
ri
cul
arar
ter
y(PDL)t
otheLADwasf
ound.Thepr
e-PCIechocar
diogr
am
document
edmoder
atel
eftv
ent
ri
cul
ardy
sfunct
ion(
EF38%)
,thepr
e-di
schar
ge
echocar
diogr
am document
edaLVEFof34%.Becauseoft
her
educedLVEF,
atenol
ol
waschangedf
orBi
sopr
olol
(5 
mgo.
d.)
.

Atf
oll
ow-
upv
isi
tinDecember2020,
thecl
i
nical
stat
usandt
hehaemody
nami
c
condi
ti
onshaddet
eri
orat
ed.Hecompl
ainedofwor
seni
ngef
for
t-
induced
dy
spnoea/
angi
nat
hatnowoccur
redf
orl
esst
hanaf
li
ghtofst
air
s(NYHAI
II
).Oncl
i
nical
exami
nat
ioncl
earsi
gnsofwor
seni
nghear
tfai
l
urewer
edet
ect Tabl
ed( e 1)
.Hi
smedi
cal
t
her
apywasmodi
fi
edt
o:Bi
sopr
olol
5 mgo.
d.,
Ator
vast
ati
n20 
mgo.
d.,
Aml
odi
pine
2.
5 mgo.
d.,
Per
indopi
l5 
mgo.
d.,
ISMN60 
mgo.
d.,
Aspi
ri
n100 
mgo.
d.,
Met
for
min
500 
mgt
ds,
Fur
osemi
de50 
mgo.
d.,
Gli
clazi
de30 
mgo.
d.,
Sal
met
erol
50 
mcgor
al
i
nhal
er,
andFl
uti
casone500 
mcgor
ali
nhal
er.Ast
ressper
fusi
oncar
diacsci
nti
graphy
wasr
equest
edandr
eveal
eddi
l
atedv
ent
ri
cleswi
thLVEF19%,
fixedapi
cal
per
fusi
on
def
ectandr
ever
sibl
eper
fusi
ondef
ectoft
heant
ero-
sept
alwal
l(i
schaemi
cbur
den
Fi
<10%,
  gur
e 1)
.Hewasadmi
tt
ed,
andanI
CDwasi
mpl
ant
ed.
Table1
Cli
nical
par
amet
ersdur
ingf
oll
ow-
upv
isi
ts

December March Sept

ember Januar
y Januar
y
2012 2013 2013 2014 2015

Wei
ght(
kg)
  72  71  74  70  68 

Hei
ght(
cm)
  170  170  170  170  170 

BMI
  24.
9  24.
9  25.
1  24.
9  24.
8 

JVP  +2cm H2O  +2cm +2cm H2O  Nor

mal
  Nor
mal
 
H2O 

Oedema  Bil
ateral Bil
ater
al Bil
ater
al Nopedal Nopedal
oedemaup pret
ibi
al pret
ibi
al oedema  oedema 
tomi d oedema oedema
shi
ns  (2+)
  (3+)
 

Blood 115/
80  115/
75  110/
60  110/
70  112/
68 
pressur
e
(mmHg)  

Pul
se(
bpm)
  88  86  92  68  56 

Auscul
tat
ion 

Hear
t  Syst
oli
c Systol
i
c Syst
oli
c Systol
i
c Systol
i
c
murmur4/6 murmur murmur4/6 murmur murmur
atapex,
II
I 4/6at atapex,
II
I 4/6at 4/6at
sound  apex,I
II sound  apex  apex 
sound 
 December March Sept
ember Januar
y Januar
y
2012 2013 2013 2014 2015

Lungs  Bil
ater
al Bil
ater
al Bil
ater
alfi
ne Cl
ear
  Cl
ear
 
fi
nebasil
ar fi
ne basil
arand
crackl
es  basil
ar midlung
crackl
es  crackl
es 

Labor
ator
yfi
ndi
ngs 

FPG(
mg/
dL)
  100  98  96  106  112 

HbA1c(
%)  6.
8  6.
7  6.
6  7  7.
3 

Plasma 1.
1  1.
2  1.
5  1.
1  1.
2 
creat
ini
ne
(mg/dL) 

Tr
igl
ycer
ides  118mg/
dL  NA  NA  107 114
mg/dL  mg/dL 

Total 146mg/
dL  NA  NA  142 148
cholest
erol
  mg/dL  mg/dL 

LDL-
C  68mg/
dL  NA  NA  64 68
mg/dL  mg/dL 

HDL-
C  51mg/
dL  NA  NA  48 54
mg/dL  mg/dL 

BNP  NA  862  1670  276  244 

LVEF  19    20  32  32 

Jawaban:

4.
1 Met
odeAnal
i sSubj
si ect
ive,
Obj
ect
ive,
AssessmentdanPl
anni
ng(
SOAP)
4.
1.1Subj
ekt
if
a.
Riway
atpeny
aki
tkel
uar
gaar
ter
ikor
oner
 b.
Didi
agnosi
shi
per
tensi
art
eri
dandi
abet
es
c.
Mengonsumsi
obatpenur
ungl
ukosaor
al
d.
Mender
it
ainf
arkmi
okar
dant
eri
orakut
e.
Diamengel
uhkandi
spneu/angi
na

4.
1.2Obj
ekt
if

Desember Maret Sept

ember Januar
i Januar
i
2012 2013 2013 2014 2015

Ber
at(
kg) 72 71 74 70 68

t
inggi
(cm) 170 170 170 170 170

BMI 24.
9 24.
9 25.
1 24.
9 24.
8

JVP +2cm H2O +2cm +2cm H2O Nor

mal Nor
mal
H2O

Busung Edema Edema Edema Tidakada Tidakada

bil
ateral pret
ibi
al pret
ibi
al edema edema
hingga bil
ater
al bi
lat
eral(
3+) pedal pedal
tulangkeri
ng (2+)
tengah

Tekanan 115/
80 115/
75 110/
60 110/
70 112/
68
darah
(mmHg)

Pul
sa(
bpm) 88 86 92 68 56

Auskul
tasi
 Desember Maret Sept
ember Januar
i Januar
i
2012 2013 2013 2014 2015

Jant
ung Murmur Murmur Murmur Murmur Murmur
si
stol
ik4/6 si
stol
ik si
stol
ik4/6 si
stol
ik si
stol
ik
padapuncak, 4/6pada padapuncak, 4/6di 4/6di
bunyi
III puncak, bunyi
III puncak puncak
bunyiI
II

Par
u-par
u Kresek Kresek Basil
arhalus Ber
sih Ber
sih
basil
arhal
us basil
ar bil
ateral
dan
bi
later
al halus ronkiparu
bi
later
al tengah

Temuanl
abor
ator
ium

FPG(mg/ 100 98 96 106 112

dL)

HbA1c(
%) 6.
8 6.
7 6.
6 7 7.
3

Kreat
ini
n 1.
1 1.
2 1.
5 1.
1 1.
2
pl
asma( mg
/dL)

Tr
igl
i
ser
ida 118mg/dL NA NA 107mg/ 114mg/
dL dL

Tot
al 146mg/dL NA NA 142mg/ 148mg/
kol
est
erol dL dL

LDL-
C 68mg/dL NA NA 64mg/ 68mg/
dL dL

HDL-
C 51mg/dL NA NA 48mg/ 54mg/
dL dL

BNP NA 862 1670 276 244

 Desember Maret Sept
ember Januar
i Januar
i
2012 2013 2013 2014 2015

LVEF 19 20 32 32

4.
1.3 Assesment
1Assesment
Tabel

NamaObat I
ndi
kasi
Lit
erat
ur I
ndi
kasi Dosis Dosis Tepat Waspad Kesesua-
Kasus Lit
erat
u Kasus Pasi
en aESO ian
r

Aspi
ri
n Sebagait
erapi Terapi 325mg 100 Tepat Al
ergi Sesuai
j
ant
ungiskemik j
antung perhar
i mgOD
i
skemik

Met
for
min Penur
unan Mengobat
i 500mg 500 Tepat - Sesuai
pr
oduksigl
ukosa diabet
es 2-
3x mg
padahepar sehar
i
at
au
850mg
1-
2x
sehari
.

4.
1.4 Pl
anni
ng
a.
Mengat
asihambat
ankepat
uhant
erhadap pengobat
an danmodi
fi
kasigay
a
 hi
dup:ber
hent
imer
okok,mengat
urpol
amakandenganbai
kseper
tikonsumsi
buah-
buahansegar
,say
uran,
danpr
oduksusur
endahl
emak.
b.
Mendor
ongakt
ivi
tasaer
obi
kint
ensi
tassedangsel
ama30hi
ngga60meni
t,
seper
tij
alancepat
,set
idakny
a5har
idansebai
kny
a7har
isemi
nggu,di
tambah
dengan peni
ngkat
an akt
ivi
tas gay
a hi
dup sehar
i-
har
i(mi
sal
nya,i
sti
rahat
ber
jal
an dit
empatker
ja,ber
kebun,dan peker
jaan r
umah t
angga)unt
uk
meni
ngkat
kankebugar
ankar
dior
espi
rasi
c.
Mengur
angi
str
ess,
depr
esi
dankecemasany
angber
lebi
h