‫‪ÈíÇä ÌãÑßíCustoms Declaration‬‬

‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﻨﻔﺬ‬ ‫ﺟﻤﺮﻙ ﻣﻄﺎﺭ ﺍﻟﻤﻠﻚ ﻓﻬﺪ ﺍﻟﺪﻭﻟﻲ ‪DMM‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﻣﺼﻠﺤﺔ ﺍﻟﺠﻤﺎﺭﻙ ﺑﻨﻈﺎﻡ ﺳﺪﺍﺩ‪030 :‬‬ ‫ﺍﻟﺮﻗﻢ ﺍﻟﻤﻮﺣﺪ‪:‬‬ ‫‪34830430206‬‬

‫‪Dec No.‬‬ ‫‪ 1‬ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺒﻴﺎﻥ‬ ‫‪ 2‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺒﻴﺎﻥ ‪Dec Date‬‬ ‫‪ 3‬ﻧﻮﻉ ﺍﻟﺒﻴﺎﻥ ‪Dec Type‬‬ ‫‪ 4‬ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻤﻨﻔﺬ ‪Port Type‬‬
‫ﺑﻴﺎﻥ ﺟﻤﺮﻛﻲ‬ ‫‪1442-04-21‬‬ ‫ﺑﻴﺎﻥ ﺇﻋﺎﺩﺓ ﺗﺼﺪﻳﺮ‬ ‫ﺟﻮﻱ‬
‫‪8601‬‬ ‫‪Customs Declaration‬‬
‫‪2020-12-06‬‬

‫‪Delivery Order No.‬‬ ‫‪ 5‬ﺭﻗﻢ ﺇﺫﻥ ﺍﻟﺘﺴﻠﻴﻢ‬ ‫‪Importer \ Exporter‬‬ ‫‪ 6‬ﺍﻟﻤﺴﺘﻮﺭﺩ ‪ /‬ﺍﻟﻤﺼﺪﺭ‬ ‫‪Net Weight‬‬ ‫‪ 7‬ﺍﻟﻮﺯﻥ ﺍﻟﺼﺎﻓﻲ‬
‫ﺷﺮﻛﺔ ﺑﻨﺎﻭﺅﻥ ﻟﺤﻠﻮﻝ ﺍﺟﻬﺰﻩ ﺍﻟﺤﺎﺳﻮﺏ ﺍﻟﻤﺤﺪﻭﺩﺓ‬

‫ﻻﺳﺘﻌﻤﺎﻻﺕ ﻭﻛﻴﻞ ﺍﻟﻨﺎﻗﻠﺔ‬

‫‪Gross Weight‬‬ ‫‪ 10‬ﺍﻟﻮﺯﻥ ﺍﻟﻘﺎﺋﻢ‬
‫‪Carrier \ Captain \ Driver‬‬ ‫‪ 8‬ﺍﻟﻨﺎﻗﻠﺔ ‪ /‬ﺍﻟﻘﺒﻄﺎﻥ ‪ /‬ﺍﻟﺴﺎﺋﻖ‬
‫‪168‬‬

‫‪s Name'Carrier‬‬ ‫‪ 11‬ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻨﺎﻗﻠﺔ‬ ‫‪Measurement‬‬ ‫‪ 13‬ﺍﻟﻘﻴﺎﺱ‬

‫‪20‬‬ ‫‪4030149186‬‬ ‫\ ‪4030187961‬‬
‫ﻃﺮﺩ‬
‫‪ A 12‬ﺍﻟﺮﻗﻢ ﺍﻟﻀﺮﻳﺒﻲ‬
‫‪Voyage \ Flight No.‬‬ ‫‪ 14‬ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺮﺣﻠﺔ‬ ‫‪No. of Packages‬‬ ‫‪ 16‬ﻋﺪﺩ ﺍﻟﻄﺮﻭﺩ‬
‫‪3002301768‬‬
‫‪6‬‬
‫‪Exported To‬‬ ‫‪ 15‬ﺍﻟﻤﺼﺪﺭ ﺇﻟﻴﻪ‬
‫‪L- AWB No. / Manif\B.‬‬ ‫‪ 17‬ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺒﻮﻟﻴﺼﺔ ‪ /‬ﺍﻟﻤﻨﺎﻓﻴﺴﺖ‬ ‫ﺍﻟﺴﻮﻳﺪ‬ ‫‪Marks & Numbers‬‬ ‫‪ 19‬ﺍﻟﻌﻼﻣﺎﺕ ﻭﺍﻷﺭﻗﺎﻡ‬
‫‪M 10181894‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪B‬‬
‫‪Port of Loading‬‬ ‫‪ 18‬ﻣﻴﻨﺎﺀ ﺍﻟﺸﺤﻦ‬

‫‪s Agent Use"Carrier‬‬

‫ﺍﻟﺴﻌﻮﺩﻳﻪ‬ ‫ﺟﻤﺮﻙ ﻣﻄﺎﺭ ﺍﻟﻤﻠﻚ ﻓﻬﺪ ﺍﻟﺪﻭﻟﻲ‬

‫‪Port of Discharge‬‬ ‫‪ 20‬ﻣﻴﻨﺎﺀ ﺍﻟﺘﻔﺮﻳﻎ‬ ‫ﺍﻟﺮﺻﺎﺻﺎﺕ‬ ‫ﻣﻜﺎﻧﻬﺎ‬ ‫ﺍﻟﺮﺻﺎﺻﺎﺕ‬ ‫ﻣﻜﺎﻧﻬﺎ‬

‫ﺳﺘﻮﻛﻬﻮﻟﻢ‪-‬ﺑﺮﻭﻣﺎ‬

‫‪Destination‬‬ ‫‪ 21‬ﺟﻬﺔ ﺍﻟﻤﻘﺼﺪ‬

‫ﺍﻟﺴﻮﻳﺪ‬

‫‪22‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪Currency‬‬ ‫ﺍﻟﻌﻤﻠﺔ‬ ‫‪28‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪31‬‬
‫ﺑﻨـﺪ ﺍﻟﺘﻌـﺮﻓـﺔ‬ ‫ﻭﺻــﻒ ﺍﻟﺒــﻀــﺎﻋــﺔ‬ ‫ﺑﻠﺪ‬ ‫ﺍﻟﻘﻴﻤﺔ ﺑﺎﻟﻌﻤﻠﺔ ﺍﻷﺟﻨﺒﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﻘﻴﻤﺔ ﺑﺎﻟﻌﻤﻠﺔ ﺍﻟﻤﺤﻠﻴﺔ‬ ‫ﻓﺌﺔ ﺍﻟﺮﺳﻢ‬ ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻹﻳﺮﺍﺩ‬ ‫ﺇﺟﻤﺎﻟﻲ ﺍﻟﺮﺳﻮﻡ‬
‫‪T. Code.H‬‬ ‫‪Goods Description‬‬ ‫ﺍﻟﻤﻨﺸﺄ‬ ‫‪Foreign‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪CIF Local Value‬‬ ‫‪D. Rate‬‬ ‫‪Income‬‬ ‫‪Total Duty‬‬
‫ﺍﻟﻨﻮﻉ‬

‫ﻻﺳﺘﻌﻤﺎﻻﺕ ﺍﻟﻤﺴﺘﻮﺭﺩ ﺃﻭ ﺍﻟﻤﺨﻠﺺ‬

‫‪Origin‬‬ ‫‪Value‬‬ ‫‪SR‬‬ ‫ﺭﻳﺎﻝ‬ ‫‪Type‬‬ ‫‪SR‬‬ ‫ﺭﻳﺎﻝ‬
‫‪Type‬‬ ‫ﺍﻟﺴﻌﺮ‬

‫ﺃ‬ ‫‪852580200000‬‬ ‫‪ ---‬ﻛﺎﻣﻴﺮﺍﺕ ﺭﻗﻤﻴﺔ ﻟﻠﺼﻮﺭ ﺍﻟﺜﺎﺑﺘﺔ‬ ‫‪SE‬‬ ‫‪720000.00‬‬ ‫‪USD‬‬ ‫‪3.75000‬‬ ‫‪2700000‬‬ ‫ﻗﻄﻌﻲ‬ ‫‪0‬‬

‫ﺏ‬

‫ﺝ‬

‫ﺩ‬

‫ﻫـ‬

‫ﺑﻨﺪ ﺍﻟﺘﻌﺮﻓﺔ‬
‫‪Packages‬‬ ‫ﺍﻟﻄﺮﻭﺩ‬ ‫‪Item‬‬ ‫ﺍﻟﺼﻨﻒ‬ ‫‪Weight‬‬ ‫ﺍﻟﻮﺯﻥ‬
‫ﺍﻟﻘﻴﻮﺩ ﺍﻟﺠﻤﺮﻛﻴﺔ‬ ‫‪Customs Restrictions‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪37‬‬ ‫ﺍﻻﻋﻔﺎﺀﺍﺕ‬ ‫‪Exemption of Duty‬‬
‫ﺍﻟـﻜـﻤﻴــﺔ‬ ‫ﺍﻟﻨﻮﻉ‬ ‫ﻭﺣﺪﺓ‬ ‫ﺍﻟﺼﺎﻓﻲ‬ ‫ﺍﻟﻘﺎﺋﻢ‬
‫‪40‬‬ ‫ﺍﻟﺠﻬﺔ‬ ‫‪ 41‬ﻣﺮﺟﻊ ﺍﻟﻔﺴﺢ‬ ‫‪ 42‬ﺍﻟﺮﻣﺰ‬ ‫‪43‬‬ ‫ﺍﻟﻤﺼﺪﺭ‬ ‫‪44‬‬ ‫ﺍﻟﻤﺴﺘﻔﻴﺪ‬
‫‪Qty.‬‬ ‫‪Type‬‬ ‫ﺍﻟـﻜـﻤﻴــﺔ‬ ‫‪Unit‬‬ ‫‪Net‬‬ ‫‪Gross‬‬
‫‪Agency‬‬ ‫‪Relese Ref .‬‬ ‫‪Code‬‬ ‫‪Sources‬‬ ‫‪Beneficiary‬‬
‫‪Qty.‬‬

‫‪Importer or Broker Use‬‬

‫ﺃ‬ ‫‪6.00‬‬ ‫ﻭﺣﺪﺓ‬ ‫‪168.000‬‬ ‫‪168.000‬‬
‫ﺏ‬

‫ﺝ‬

‫ﺩ‬

‫ﻫـ‬

‫ﺭﻳﺎﻝ ‪SR‬‬
‫ﺍﻟﻤﻌﺎﻳﻨﺔ‬ ‫‪Inspection‬‬ ‫‪ 38‬ﺍﻟﻤﺨﻠﺺ ﺍﻟﺠﻤﺮﻛﻲ‬ ‫‪Clearing Agent‬‬ ‫‪Duty‬‬ ‫ﺍﻟﺮﺳﻮﻡ‬ ‫‪SR‬‬ ‫ﺭﻳﺎﻝ‬
‫ﺍﻟﺘﻌﻬﺪﺍﺕ‬ ‫ﺍﻟﻔﺴﺢ ‪Reasons For‬‬ ‫‪ 45‬ﺃﺳﺒﺎﺏ ﻋﺪﻡ‬
‫‪Not Releasing‬‬ ‫ﻣﺆﺳﺴﺔ ﺍﺣﻤﺪ ﻓﻬﺪ ﺍﻟﻐﺮﺑﻲ‬ ‫ﺍﻟﺠﻤﺮﻛﻴﺔ‬‫‪Total‬‬ ‫‪Duty‬‬
‫ﺍﻟﺮﺳﻮﻡ‬ ‫‪56‬‬ ‫‪0‬‬
‫‪VAT‬‬ ‫‪ A 56‬ﺿﺮﻳﺒﺔ ﺍﻟﻘﻴﻤﺔ ﺍﻟﻤﻀﺎﻓﺔ‬ ‫‪0‬‬
‫ﻻﺳﺘﻌﻤﺎﻻﺕ ﺍﻟﺠﻤﺎﺭﻙ‬

‫‪ 39‬ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺮﺧﺼﺔ‬ ‫‪Licence No.‬‬ ‫‪Excise‬‬ ‫‪ B 56‬ﺍﻟﻀﺮﻳﺒﺔ ﺍﻻﻧﺘﻘﺎﺋﻴﺔ‬ ‫‪0‬‬

‫ﻟﻢ ﻳﺘﻢ ﻃﻠﺐ ﺍﺳﺘﻌﺎﺩﺓ ﺍﻟﺮﺳﻮﻡ ‬
‫‪3251‬‬ ‫ﺭﺧﺼﺔ ﺗﺨﻠﻴﺺ ﺟﻤﺮﻛﻲ‬ ‫ﺍﻟﻤﻨﺎﻭﻟﺔ‬ ‫‪ 57‬ﺭﺳﻮﻡ‬
‫‪Handling‬‬ ‫‪0‬‬
‫ﻟﻸﺻﻨﺎﻑ ﺍﻟﻤﻌﺎﺩ ﺗﺼﺪﻳﺮﻫﺎ‬
‫‪Storage‬ﺍﻷﺭﺿﻴﺎﺕ‬
‫‪ 58‬ﺭﺳﻮﻡ‬ ‫‪0‬‬
‫ﺍﻟﺘﺮﺍﻧﺰﻳﺖ‬ ‫‪Transit‬‬ ‫ﺃﺧﺮﻯ‬ ‫ﺭﺳﻮﻡ‬
‫‪Other Charges‬‬‫‪59‬‬ ‫‪170‬‬
‫‪ Route‬ﺍﻟﺴﻴﺮ‬
‫‪ 50‬ﺧﻂ‬ ‫‪170‬‬
‫ﺇﺟﻤﺎﻟﻲ ﺍﻟﺮﺳﻮﻡ‬ ‫‪ 60‬ﻗﻄﻌﻲ‬ ‫‪Definite‬‬
‫‪ 46‬ﺍﻟﻤﻌﺎﻳﻦ‬ ‫‪Inspector‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪ 61‬ﺗﺄﻣﻴﻦ‬
‫‪TOTAL FEE‬‬ ‫‪Insured‬‬
‫ﻋﺒﺪﺍﻟﻌﺰﻳﺰ ﺣﻤﺪ ﺍﻟﺼﻮﻳﻎ‬
‫‪ 62‬ﻃﺮﻳﻘﺔ ﺍﻟﺪﻓﻊ‬ ‫‪Payment‬‬
‫ﺭﺻﻴﺪ ﺍﻟﻤﺨﻠﺺ‬ ‫‪Method‬ﻣﺤﺼﻞ ﻣﻦ‬
‫‪ 47‬ﺭﺋﻴﺲ ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻋﺔ‬ ‫‪Group Supervisor‬‬
‫‪ 51‬ﺟﻤﺮﻙ ﺍﻟﺨﺮﻭﺝ‬ ‫‪Exit Port‬‬ ‫‪ 63‬ﺭﻗﻢ‬ ‫‪No.‬‬
‫ﻋﺒﺪﺍﻟﻌﺰﻳﺰ ﺣﻤﺪ ﺍﻟﺼﻮﻳﻎ‬
‫‪No.52‬ﻗﻴﺪ ﺍﻟﺨﺮﻭﺝ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺴﺎﺏ ‪ 20019923251 :‬ﻣﺴﻠﺴﻞ ﺍﻟﻌﻤﻠﻴﺔ‬
‫‪Exit Transaction‬‬ ‫‪ 64‬ﺗﺎﺭﻳﺦ‬ ‫‪Date 22640 :‬‬
‫‪ 48‬ﻣﻼﺣﻈﺎﺕ ﺃﺧﺮﻯ‬ ‫ﻓﻮﺍﺗﻴﺮ‬ ‫ﻣﺮﻓﻘﺎﺕ‪Other‬‬
‫‪Remarks‬‬
‫ﺃ‪-‬‬ ‫‪CIF‬‬ ‫‪2‬‬ ‫ﺑﻴﺎﻥ ﺗﻌﺒﺌﺔ‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ 53‬ﺗﺎﺭﻳﺨﻪ‬ ‫‪Date‬‬ ‫‪ 65‬ﺑﻨﻚ‬ ‫‪Bank‬‬
‫‪Security‬‬ ‫‪Officer54‬‬
‫ﻣﻮﻇﻒ ﺍﻷﻣﻦ‬
‫‪Customs Use‬‬

‫‪ 20019923251‬ﻣﺴﻠﺴﻞ ﺍﻟﻌﻤﻠﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﺤﺴﺎﺏ ‪:‬‬

‫‪Receipt‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ‪No.‬‬
‫‪ 66‬ﺭﻗﻢ ﺇﻳﺼﺎﻝ ﺍﻟﺪﻓﻊ‬
‫‪22640 :‬‬
‫‪ 67‬ﺗﺎﺭﻳﺦ‬ ‫‪Date‬‬
‫‪ 55‬ﻣﺮﺍﻗﺐ ﺍﻟﺘﺮﺍﻧﺰﻳﺖ‬ ‫‪Transit Inspector‬‬
‫‪ 49‬ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻔﺴﺢ‬ ‫‪Release Date‬‬
‫‪ 68‬ﺑﻨﻚ‬ ‫‪bank‬‬
‫‪1442-04-21‬‬

‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻄﺒﺎﻋﺔ ‪:‬‬ ‫‪1442-04-21‬‬ ‫‪41:16‬‬ ‫‪1 / 1‬‬ ‫ﻃﺒﺎﻋﺔ ﻣﺮﻛﺰﻳﺔ)ﻣﺼﻠﺤﺔ(‬ ‫ﻧﻤﻮﺫﺝ ‪/ 1‬ﺟﻤﺮﻛﻲ‬
‫|‬

‫ﻟﻠﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﻣﺰﻳﺪ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺠﻤﺮﻛﻴﺔ ﻋﻦ ﻫﺬﻩ ﺍﻷﺭﺳﺎﻟﻴﺔ ﻭﺍﻟﺘﺄﻛﺪ ﻣﻦ ﺍﻟﺮﺳﻮﻡ ﺍﻟﺠﻤﺮﻛﻴﺔ ﺍﻟﻤﺪﻓﻮﻋﺔ ﻓﻌﻼ ﺍﻷﺗﺼﺎﻝ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ ﺍﻟﺠﻤﺮﻛﻲ ﺭﻗﻢ ‪1918‬‬