Professional Documents
Culture Documents
אנמנזה ובדיקה גופנית בילדים
אנמנזה ובדיקה גופנית בילדים
דצמבר 2007
* הספר המומלץ עתה ע"י הפקולטה הוא של Bates’ Guide to Physical Examination and ) Bates
.(History Taking, By L.S. Bickley, Lippincott 2005.נמצא בספריה ,מכיל הרבה תמונות והסברים.
3
מבנה האנמנזה.
ככלל מקובל לפתוח את השיחה בכך שהמראיין מציג את עצמו ,ומשוחח עם החולה על מטרת לקיחת האנמנזה .יש
לדאוג שהילד ישב/ישכב בתנאים נוחים ,שיאפשרו לו לראות את המראיין ובמידת הצורך לשוחח אתו בצורה
נוחה .בהמשך יש לקבל מההורה או הילד מספר פרטים מזהים ראשוניים ,ולהמשיך בראיון הרפואי.
ככלל מקובל לפתוח את השיחה בכך שהמראיין מציג את עצמו ,ומשוחח עם החולה על מטרת לקיחת האנמנזה .יש
לדאוג שהילד ישב/ישכב בתנאים נוחים ,שיאפשרו לו לראות את המראיין ובמידת הצורך לשוחח אתו בצורה
נוחה .בהמשך יש לקבל מההורה או הילד מספר פרטים מזהים ראשוניים ,ולהמשיך בראיון הרפואי.
.1פרטים מזהים :שם ,גיל) ,ובפועל גם כתובת וטלפון – כל אלו נמצאים כבר במדבקת החולה שיש
להדביק כיום בכל גיליון רפואי( ,ארץ מוצא ,מספר שנים בארץ .מקובל לציין בהמשך כי האנמנזה
נלקחה מפי החולה )או הורים ,ילדים וכו'( ,ואת מידת מהימנותה )מהימנה ,מהימנותה מסופקת – לציין
למה ,דורשת השלמה וכו'(.
.2התלונה העיקרית היא התסמין/סימן שהביא את הילד לרופא/ה :כאב ראש ,פריחה וכו' .מקובל
לתאר בקיצור ) 1-2שורות( את התלונה העיקרית בתחילת האנמנזה ,תוך מתן מידע עיקרי נוסף
על עוצמת ,משך או נסיבות הבעיה .לעיתים הסיבה לבוא החולה )או אשפוזו( שונה מתלונתו
העיקרית ,או שכלל אין כל תלונות ,ואז יצוין הדבר בנפרד :התלונה העיקרית יכולה להיות כאב
ראש ,אך סיבת האשפוז היא שפעת .או שהחולה אושפז לבירור גוש בבטן או בדיקת
מעבדה/הדמיה חריגה שהתגלו באקראי .סעיף התלונה העיקרית ייכתב לרוב לאחר סיום
האנמנזה ,או לפחות לאחר הסעיף הבא.
4
.3המחלה הנוכחית .זהו החלק העיקרי והחשוב ביותר של האנמנזה ,המספק את כל המידע הדרוש
על בעייתו הנוכחית העיקרית של החולה.
ניתן לחלק את המידע שיש לקבל )ולכתוב( על התלונה העיקרית לשלושה חלקים:
.aתאור מפורט של בעייתו/תלונתו העיקרית של החולה:
.1כימות :עוצמה של כאב ,חומרה של קוצר נשימה ,מספר יציאות שלשוליות וכו'.
.2עיתוי/מהלך :מתי החל ,סדר הופעת אירועים ,החמרה/הקלה עם הזמן וכו'
.3איכות/אפיון :כאבים דוקרים ,שורפים)...ניתן לצטט את החולה( ,צבע הכיח וכו'
.4איתור/מיקום :באיזה חלק של הגוף ,קרינת כאבים
.5מסגרת/נסיבות :היכן )בית,מעון,גן וכו'( ,הקשרים )קשר לאוכל/מאכלים ,מאמץ,
השפעת תרופות ספציפיות וכו'( ,בעקבות מצב דחק וכו'
.bבתלונות מתאימות – השפעות/השלכות הבעיה על מצבו הכללי של החולה :חומרת החולשה
לאחר הקאות או שלשול ,וכו'
שני הסעיפים האלו אינם מנסים לזהות ישירות את הגורם לבעיה ,אלא לתאר אותה ואת השלכותיה .עם זאת ,היבטים
שונים של סעיפים א' ו -ב' יכולים לתרום גם לאיתור הסיבה וזיהוי הגורם לבעיה.
.cזיהוי הגורם לבעיה .שאלות רבות יופנו לחולה המגיע עם תלונה חדשה שסיבתה אינה ברורה
לאיתור וזיהוי הסיבה לתסמין/סימן .בעיקרון ,השאלות מתבססות על הכרת כל הסיבות שיכולות
לגרום לתסמין/סימן )אם החולה הגיע ,לדוגמה ,עקב כאבי בטן ,יש להכיר את כל המחלות
)=האבחנה המבדלת( היכולות לגרום לכאבי בטן ,וכו'( ,והכרת כל התלונות הנוספות השכיחות
בכל אחת מהמחלות האלו ,במטרה לאתר את הסיבה/ות הסבירה/ות ביותר לתלונת החולה .שלב
זה כולל לרוב גם נתונים ממסמכים ותיעוד אחר לגבי בירורים וטיפולים שנעשו בעבר.
טכניקת התשאול :שואלים תחילה את ההורה או הילד בצורה כללית מדוע הגיע הילד/ה למרפאה/בית החולים,
כאשר לפעמים יש צורך להסביר לו שהכוונה היא שיספר ממה הילד/ה סובל .בשלב זה מאפשרים להורה או הילד
לדבר באורח חופשי ובלתי מכוון כל עוד הוא מוסר נתונים הנוגעים למחלתו הנוכחית.
לאחר השלב הכללי יבואו שאלות לגבי נושאים ספציפיים הרלוונטיים לבעייתו של החולה .בתחילה יש לשאול
שאלות "פתוחות" ובלתי מכוונות" :ספר לי יותר על כאבי הראש של הילד" וכו' .אם לא התקבל מידע מספק,
ממשיכים בשאלות "סגורות" ,עם הקפדה שהשאלות יאפשרו בחירה ולא ירמזו על התשובה המצופה" :האם הילד
ירד במשקל לאחרונה?" )גם אם מעוניינים בירידה במשקל בלבד( ,או "האם כאבי הבטן מוקלים או מחמירים
לאחר שתיית חלב?" )גם אם רק מידע על הקלה רלוונטי לנושא( .לבסוף עוברים לשאלות מכוונות שהתשובה
עליהן לרוב ב"כן" ו"לא" .באיזו מידה המידע שהתקבל היה חד משמעי ובלתי מושפע ע"י המראיין חשוב ,וצריך
לבוא לכלל ביטוי בעת כתיבת האנמנזה .השאלות בחלק זה מבוססות כאמור על ידע ברפואה ,ויותאמו לבעייתו/תיו
של החולה.
תולדות עבר :א .שאלה כללית לגבי מחלות ובעיות בריאות בעבר .מקובל לחלק לבעיות פעילות )מחלות .4
מתמשכות הקיימות גם עתה( ובלתי פעילות )שכנראה שאין להן משמעות עתה ,ואינן
דורשות טיפול(
פרקי חובה -הריון ,לידה והתקופה הפרינטאלית .חיסונים ,תיאור התזונה
עד גיל שנה כולל תיאור תופסת הויטמינים ופלואוריד במקומות ללא הפלרת מים ,אבני דרך בהתפתחות
הילד,המצב במסגרת החינוכית או במשפחה.
יש המוסיפים פרק של "מחלות נוספות" עבור בעיות/מחלות פעילות שאינן שייכות ישירות למחלה הנוכחית,
ואינם כוללים מחלות אלו בתולדות העבר.
ב .סקירה שיטתית לגבי מחלות ילדות ,חיסונים ,ניתוחים ,אשפוזים ,תאונות וכו'.
ילדים שונים מבחינה אנטומית ופיזיולוגית מאנשים מבוגרים .ילדים שונים במידה רבה מבחינה הבדיקה
הפיזיקאלית ,התגובה הקוגניטיבית וההתפתחות החברתית בהשוואה למבוגרים.
ילדים משתנים מהר מבחינה התפתחותית ,התנהגות תקינה אצל ילד בן שנתיים אינה תקינה לילד בן 10שנים.
.5תרופות קבועות :אמנם בגיל הילדות צריכת תרופות קבועות נמוכה יחסית לגיל המבוגר ,חלק זה בעל חשיבות
ממספר סיבות :א .יש לו השלכות מעשיות ישירות ומיידיות )שקילת המשך הטיפול( ,ב .תלונות
5
.6אלרגיות :חשובה בעיקר אלרגיה לתרופות .יש לציין את מהות וחומרת התגובה ,באורח שישקף את מהימנות
התיעוד :האם אכן מדובר באלרגיה? אלרגיה למזון –לפי דיווח ההורים או על סמך בדיקות
אובייקטיביות – רופא אלרגיה ,תבחיני עור וכו'.
.7הרגלים :של הילד ושל המשפחה בעיקר עישון הורים ,צריכת אלכוהול וסמים )בעייתיים – בנסיבות
מתאימות יש לחקור ,להיכנס לפרטים( .הרגלים אחרים רק אם חריגים ו/או תורמים להבנת
המחלה/ות )צמחונות/טבעונות ,פעילויות ספורטיביות חריגות וכו'(.
.8תולדות המשפחה :מצב בריאות של קרובי משפחה – לרוב דרגה ראשונה .במחלות גנטיות יש צורך בחקירה
מדוקדקת יותר ,כולל ציור עץ המשפחה .דגש על מחלות עם נטייה משפחתית ) ,CFמחלות
נוירו-עוריות ,סכרת ,יתר לחץ דם ,גידולים מסוימים וכו'( תלוי בגיל ומחלת החולה .בירור
סיבות מוות במשפחה ,תמותת אחים במשפחה,הפלות חוזרות אצל האם..
.9תולדות אישיות וסוציאליות :תחום שחשיבותו תלויה מאד במהות בעיית הילד ,ויש להרחיבו בהתאם.
הסטודנטים יראיינו חלק זה בדיסקרטיות ,וינסו לקבל לפחות תעסוקת ההורים
ותנאי מגוריו .בנוסף ניתן להתרשם מחינוך במחלות מתאימות יש להרחיב כאן בתיאור
חשיפה לגורמי מחלה ,חשיפה לבעלי חיים ,שהייה באזורים אנדמים למחלות מסוימות וכו'.
.10סקירת מערכות :מטרת הסקירה לכסות מחלות שלא כוסו ע"י הראיון עד השלב הנוכחי .עוברים אבר אחר
אבר ,מערכת אחר מערכת ,ושואלים מספר שאלות שגרתיות.
6
טווח תקין
אבני דרך
חברתי ורגשי קוגניטיבי
פיזיקאלי
יש להתחשב בחרדות ההורים .יש לנסות להרגיע את ההורה במידה ויש חשד לחרדה .יש להיות אמפאטי ובבדיקה
הגופנית להתחשב בנוחות הילד הנבדק.
החולה הנבדק ברפואת ילדים לעיתים קרובות הינו לא משתף פעולה אן עם שיתוף פעולה חלקי .הילד יכול
לצעוק ,לבכות ,להשתין ולהקיא על מנת למנוע בדיקה גופנית.
לכן ,על הבודק להכין תכנית בדיקה על מנת שתקל את התהליך ותמנע הפרעות.
על הבודק לבצע פעולות הסחה כגון :מתן אפשרות לילד הנבדק לשחק עם הסטטוסקופ )המסכת( של הבודק או
שיחת חולין עם ילד בוגר יותר .כל פעולת הכנה לקראת הבדיקה אשר תקרב את הבודק אל הילד תאפשר בדיקה
טובה יותר.
הבודק יאפשר לנבדק את התנאים הנוחים ביותר לבדיקה לדוגמא :בדיקת הריאות והלב כאשר הפעוט נח בזרועות
אימו .כמו כן ,בדיקת הבטן כאשר הילד שרוע על ההורה.
בדיקה כוללת ומקיפה הינה הכרחית אך לא תמיד חייבת להיות בסדר ה"נכון".
הסתכלות – הצעד הראשון והחשוב ביותר .צפה בילד – האם הוא נראה נינוח ? ,האם הוא נראה חולה כרוני ?
האם הוא נראה סובל ? האם העיניים שקועות ? האם יש ניסטגמוס ? מה צבע העור – חיוור ,כחלחל,צהוב ?
אצל ילדים כהי עור כחלון וחיוורון יהיו בעיקר בריריות ובמיטת הציפורניים וצהבת בלחמיות.
אופי הבכי חשוב מאד בילדים הצעירים .האם הבכי חלש )ילד חולה מאד( ,בכי חזק )סימן טוב או מכוון לכאב(
בכי נבחני )לרינגיטיס ,אפיגלוטיטיס ,גוף זר בלרינקס ,היפוטירואיד ,בעיה בלרינקס – ממצא מולד ,סטנוזיס
מיטרלית( ,בכי high pitchבעל טון גבוה )בעיה תוך גולגולתית( ,בכי לא תכוף )תת פעילות בלוטת התריס(
בכי מתמשך ) ,colicsחרדת הורים ,דלקת אוזניים ,צמיחת שיניים או התפשלות מעי( ? בכי משונה ) cri du
?(chat
מהי צורת הנשימה ? מספר נשימות בדקה או קצב הנשימה )יש להתחשב בגיל ,חום ,ובכי( עומק הנשימה-נשימה
שטחית או עמוקה ,קושי בנשימה – דיספניאה ),נשימת כנפי אף ,שימוש בשרירי עזר,שרירי חזה או בטן ,רתיעות
תת צלעיות ,בין צלעיות או על סטרנליות ,גניחה ( ,צפצופים )עם ברונכיוליטיס ,אסטמה ,גוף זר בדרכי הנשימה
או טבעת וסקולרית(ת סטרידור )פתולוגיה בלרינקס ,גוף זר( שעול מתכתי )טרכיאו-ברונכיטיס בשלב מוקדם,
לחץ חיצוני על הטרכיאה( שעול לח ) זיהום בדרכי הנשימה העליונות או שלקת ריאות(.
הסתכל על תנוחת הילד .אם הראש מוטה לאחור לצד אחד )טורטיקוליס או גידול בצרבלום( ,הראש מוטה
לאחור )אבצס רטרו-פרינגיאלי ,גידול בבסיס הלשון( .ילד עם דלקת תוספתן יתכן וישכב על הצד הפחות כואב עם
ברכיים מכופפות .ילדים עם תהליך דלקתי בפלוירה ישכבו על הצד הנגוע להפחית תנועות חזה ובכך את הכאב.
7
האם לילד יש ריח מסוג כל שהוא .ריח עכברי Mousyמרמז על ,.PKUריח mapleמרמז על maple
,syrup urine diseaseריח רע מנחיר אחד )חשד לגוף זר( ,ריח רע מהפה דלקת חניכיים או עששת קשה ,ריח
אצטון )סכרת עם קטו-אצידוזיס ,או רעב( ריח של רעל )בליעת חומרים רעילים כגון:דלק ,דבק ועוד(.
ריח מסרי מהאוזן דלקת אוזן תיכונה או דלקת של תעלת האוזן( ,ריח רע מהטבור ) ,(omphalitisריח רע
מהואגינה
)הגיינה ירודה או גוף זר(.
האם יש תנועות שריר משונות ? טרור התכווצויות-עוויתות שרירי הפנים ,תנועות טוניות ,קלוניות או תנועות
דמויות כוריאה או תנועות אטטואידיות ,תנועות של הגפיים או בגו ,האם יש חוסר תנועתיות של פלג גוף או גפה
ויותר.
ההסתכלות בלבד יכולה להביא המון מידע לגבי מחלת הילד עוד לפני הבדיקה הגופנית הפיזית.
הילד הוא גוף הגדל באופן דינאמי ולכן כל בדיקה גופנית אמורה להיות
בהתייחסות לגיל.
בבדיקת הילד מהינקות עד ההתבגרות הבודק אמור להיחשף לכל מגוון השינויים החלים בילד .ככל שהילד קטן
יותר יש יותר שינוים בטווח זמן קצר.
לכן חובה על הבודק להיות מודע לערכים תקינים בגילאים השונים של :משקל ,גובה ,פרופורציה של הגוף ,היקף
ראש ,גודל אברים ,התפתחות פסיכו-מוטורית לפי אבני דרך ,יש צורך להעריך את קצב ההתפתחות.
הערכה נכונה לפי אמות המידה המקובלות תאפשר טיפול ומעקב טוב ונכון יותר של הילד.
בבדיקת ילד היכול לתקשר יש לקבל מידע מהילד ולהשלים מפי ההורה .השאלות לילד אמורות להיות ברמת
יכולת ההבנה שלו .ילדים קטנים נוטים לספק מידע בצורת סיפור או כתיאור ציור.
מתבגרים
כל ראיון עם מתבגר חייב להיעשות באופן השומר על פרטיות וסודיות רפואית.
יש לראיין המתבגר לבד .מידע נוסף לגבי המתבגר יינתן על ידי ההורים לאחר קבלת רשות מהמתבגר.
8
גדילה בילדים
ההתפתחות בשנה הראשונה לחיים היא המהירה ביותר.
עד גיל שנה הילד משלש את משקלו בהשוואה למשקל הלידה,
וגדל באורך ב 50%מאורך הלידה .הגודל היחסי של האברים
משתנה כאשר הראש קטן בהשוואה לגוף.
הצמיחה בילדים מואצת במיוחד בשנתיים הראשונות לחיים מהלידה ועד קרוב לגיל שנתיים.
מגיל שנתיים עד התבגרות הצמיחה איטית יחסית.
עד גיל כשנתיים מדידת המרחק מהראש עד הכפות הרגליים נקראת מדידת אורך-מדידה בשכיבה
ובהמשך מדידת גובה בעמידה.
הצמיחה באורך היא 30%מאורך הלידה עד גיל כ – 5חודשים וב 50%מאורך הלידה עד גיל
שנה.
עד גיל 5שנים יש הכפלה של אורך הלידה.
הגפיים גדלות מהר יותר מהגוף .יחס אורך פלג גוף עליון לפלג גוף תחתון הוא 1.7בזמן הלידה,
1.5בגיל שנה 1.2,בגיל 5שנים ו 1.0בגיל 10שנים.
משקל :משקל בגיל 5חודשים פי 2משקל הלידה .בגיל שנה פי , 3ופי 4בגיל שנתיים.
9
10
11
מהימנות המידע יכולה להיות בעייתית ,מאחר ולעיתים ההורים אינם זוכרים את כל פרטי מחלת הילד , -
לעיתים עקב הכחשות מכוונות .מותר וצריך להשתמש בכל נתוני המידע המאפשרים אימות והשלמת המידע –
קרובי משפחה ,מסמכים וכו' .יש לציין באנמנזה על מה מבוסס המידע.
לילד יכולות להיות יותר מתלונה עיקרית אחת .במידת הצורך ניתן לחלק את פרקי התלונה העיקרית -
והמחלה הנוכחית לשניים )להימנע מיותר( .עדיף להעביר את הפחות חשובה לחלק אחר של האנמנזה
)תולדות עבר ,מחלות נוספות ,או הסקירה המערכתית(.
יש מחלות/בעיות שניתן לשייכן למקומות שונים באנמנזה ,כגון אסטמה כבסיס תסנין ריאתי למחלה -
הנוכחית ,הן לתולדות עבר והן לסקירת המערכות .רופאים שונים נוטים לכלול מחלות כאלו במקומות שונים
באנמנזה ,בהתאם לנסיבות .אין חשיבות רבה היכן מדווח המידע בנידון ,ובלבד שהוא מלא .אין צורך לחזור
על מידע פעמיים ,גם כאשר הוא רלוונטי במקומות שונים ,אלא ,במידת הצורך ,להפנות את הקורא לסעיף בו
פורט המידע.
בעיות תקשורת :מעבר לצורך בשפה משותפת ,חולים נוטים להשתמש במונחים יום יומיים מקובלים לתיאור -
מצבים שונים בצורה בלתי אחידה :חולשה משמשת לפעמים לתיאור קוצר נשימה; המינוחים צרבת ,גיהוק,
שיהוק וכו' מחייבים הסבר; סחרחורת משמשת לתיאור מצבים רבים וכו' .ברור שיש להימנע בעת התשאול
ממונחים רפואיים )פלפיטציות וכו'( ,אך גם לגבי מונחים שגרתיים יש לוודא כי החולה הבין את השאלה,
והמראיין מבין את כוונת החולה.
צנעת הפרט התחשבות בילד חולה ובזכויותיו :חשאיות המידע שהתקבל ברורה ,ואין להזכיר אותו מחוץ -
לבית החולים .יש לכתוב כל פרט משמעותי שהתקבל – דברים שלא נכתבו כאילו לא נשאלו .בסיום יש
לכתוב באורח קריא את שם הרופא/סטודנט .יש להקל על הילד כאשר הוא עייף ,חלש וכו' .יש לנסות כי
לקיחת האנמנזה תהיה חוויה מהנה עבורו ויציאה מהשגרה .מעל לכל יש להימנע מלגרום נזק :בשום צורה אין
לשאול שאלות את המשפחה והילד באופן שיגרום לחששות ופחד מהרע מכל .סטודנטים מנועים מלתת מידע
לילד החולה ובני משפחתו ,אך עליהם להימנע מלומר זאת בצורה שתחשיד שהם מסתירים בשורות רעות.
במידה ושואלים לדעתם – להיות אופטימיים באורח בלתי מחייב ולהעביר את תפקיד המדווח והפרשן לרופא
האחראי.
למותר לציין כי יש לסיים את הראיון הרפואי בנימה אופטימית ,אמפטית ,להודות להורה ולילד ולאחל לו כל -
טוב.
הטופס להלן מציג דף לקיחת אנמנזה אופייני )שכדוגמתו נמצאים בשימוש במחלקות פנימיות ואחרות ובתוכנות
מחשב שונות( ויכול לשמש את הסטודנטים בעת לקיחת האנמנזה )ניתן להורידו מאתר הקורס(.
14
אנמנזה
שם משפחה .................................שם פרטי .......................גיל .........ארץ לידה.................................
מס .שנים בארץ ....מגורים .........................תאריך אשפוז ......................
מקורות ומהימנות האנמנזה .................................................................................................................
שם התרופה מינון משך טיפול שם התרופה מינון משך טיפול
סקירה מערכתית
כלכלה )יניקה ,פורמולות (...
ראש )כאב ,חבלה.........................................................................................................................(...
עיניים )ראיה ,משקפיים ,דלקת........................................................................... (... ,
אף/אוזניים/סינוסים )דלקות אוזניים חוזרות ,דלקות שקדים חוזרות ,נזלת כרונית ,נימה עם פה פתוח...........(..
פה ולוע )צמיחת שיניים ,צרידות .................................................................. (...
לב וכלי דם )אוושות (..
ריאות )קוצר נשימה,אסטמה ,דלקות ריאה (
מערכת העיכול )כאבי בטן ,שלשול ,עצירות ,שגשוג(.......................................
מערכת השתן )דלקות ,הפרעות ,אבנים............................................................................. (... ,
מערכת המין ) הפרשה ,בגיל התבגרות -קיום יחסים ,הריונות ,הפלות ,ווסת ,מחלות ידועות(...
עור )פריחה ,גרד ........................................................................................................................ (...
מערכת שרירית גרמית )כאבי פרקים,שברים .................................................................(..
נוירולוגית והתפתחות ) אפילפסיה.,איחור בהתפתחות............................................................... (.
מחלות דם )אנמיה ,G6PD ,הפרעות קרישה ................................................................................... (...
מערכת אנדוקרינית )בלוטת תריס ,סכרת ,אחרים ................................................... (...
אלרגיה לתרופות ,אלרגיה למזון
ניתוחים...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................
__________________________________________________________________________
מבוא
חוברת זו נועדה ללימוד טכניקת הבדיקה הגופנית .למרות שעיקר השימוש בחוברת יעשה בעת לימוד הבדיקה על
סטודנטים אחרים ,הבדיקה מוצגת ומוסברת כאילו נעשתה על ילד אשר יכולים להיות לו ממצאים פתולוגים.
מסיבה זו מוסברים גם מספר ממצאים פתולוגים אותם יש להכיר כבר בשלב זה של הלימודים.
רוב הילדים חולים במרכזים הרפואיים ההוראתיים מודעים לאפשרות שייבדקו מדי פעם ע"י סטודנטים .כדי למנוע
אי הבנות ומבוכה מצד הנבדק והבודק ,יבחרו המדריכים את הילדים החולים לאחר שיחת הסבר וקבלת הסכמה
מלאה מההורים .יחד עם זאת ,על הסטודנטים לדעת שלפעמים ,למרות היענות חיובית מוקדמת ,מגלה הילד חוסר
סבלנות בעת הבדיקה .כבמרבית הבעיות ,המניעה חשובה מכל :יש לבחור ילדים מתאימים עם הורים משתפי
פעולה ,ולהניח לחולה במידה ומתרשמים מתחילה שבדיקתו מקשה עליו .על הסטודנט להיות נעים ,חביב ואמפטי
לילד ,כך שזה ישמח לשתף פעולה .הסטודנט צריך להיות מיומן בבדיקתו ,בכדי שלא להטריד את החולה יתר על
16
יש לבצע את הבדיקה הגופנית בתנאים נוחים לנבדק ולבודק .חדר הבדיקה צריך להיות שקט ונעים .חשוב לשמור
על פרטיות מרבית .יש להפריד את הילד משכניו בוילונות ו/או פרגודים ,ולמנוע נוכחות אנשים זרים.
התאורה בחדר צריכה להיות טובה .במידה האפשר רצוי לבצע את הבדיקה הגופנית לאור היום – צהבת ,כחלון
וחוורון קשים לקביעה באור מלאכותי .למרות שהילד אמור להיות ערום בעת הבדיקה ,יש לכסות אותו חלקית
בהתאם למהלך הבדיקה ,וכן בהתחשב בצניעות המתבקשת .על הבודק לחמם את ידיו ואת הסטטוסקופ לפני שאלה
נוגעים בנבדק .ידים קרות או סטטוסקופ בלתי מחומם גורמים לאי נעימות ומפריעים לבדיקה ,מצביעים על חוסר
התחשבות של הבודק בנבדק ,ופוגעים בכך מאד בקשר האישי .בחורף יש לשפשף את הידיים אפילו בצורה
מוגזמת ,ולהראות לנבדק כי נעשה כל מאמץ למנוע ממנו את אי הנעימות של מגע ידיים קרות בגוף.
הבודק חייב לזכור שהילד נתון בחרדה בעת הבדיקה .מלות הרגעה במהלך הבדיקה מפיגות את המתח .לכן ,רצוי
לומר מדי פעם משפטים קצרים כגון" :זה בסדר" ".......הבדיקה תקינה" ,וכו'.
התפתחות יש להעריך את התפתחות הילד לפי לוח דנבר על סמך דיווח ההורים ובהמשך לפי הפעולות הצפויות
מהילד.
המכשירים והאביזרים הדרושים:
.1סטטוסקופ
.2אוטוסקופ-פנס
.3לוחץ לשון
.4מקלון עץ עם קצה חד
.5סרט מדידה
.6פטיש רפלקסים
.7חתיכת צמר גפן
.8מד חום
.9מכשיר למדידת לחץ דם
לבדיקות נוספות יש צורך גם באופטלמוסקופ ובקבוקון טיפות להרחבת אישונים ,מגש לבדיקה רקטלית הכולל
כפפות וחומר משמן.
הבדיקה הגופנית חייבת להיות שלימה ,תוך זמן סביר ,ותואמת את מצב הילד הנתון .אי לכך ,יש לקבוע סדר
מומלץ של פעולות שיתבצע בכל חולה .באותם המקרים בהם מתגלה באנמנזה ו/או בבדיקה ממצא חולני ,יתבצעו
בדיקות נוספות ,מכוונות למקרה ,שאינן מתבצעות באופן שגרתי .לחץ דם ,דופק ,חום ,משקל וגובה ,ייבדקו לרוב
ע"י האחות לפני בדיקת הרופא ,אך ברור שהרופא חייב להיות מיומן בבדיקת הסימנים החיוניים.
הבדיקה הגופנית מתבצעת לרוב לפי אזורים אנטומיים .סדר הבדיקה בכל אזור הוא :
לקיחת האנמנזה והבדיקה הגופנית מהווים שני שלבים נפרדים בתהליך האבחון ,אך אין הפרדה מוחלטת ביניהם.
הרי מהרגע שמתבוננים בילד לראשונה ,אנו מתרשמים מדברים רבים השייכים למעשה לבדיקה :הופעתו הכללית,
מראהו והבעת פניו ,אופי תנועותיו ,צורת הדיבור ,אופי הקול ,ממצאים פתולוגיים הנראים לעין בחלקי הגוף
הגלויים וכו' .הסדר המקובל מחייב אותנו לרשום התרשמויות אלו בבדיקה ,אף כי הן הופקו למעשה בעת קבלת
האנמנזה.
שכיח גם המצב ההפוך ,כלומר ,שבעת הבדיקה אנו מקבלים פרטים אנאמנסטיים שהחולה שכח למסור .לא פעם
קורה ,למשל ,שבעת מסירת האנמנזה שולל ההורה או הילד ניתוחים בעבר ואילו בזמן הבדיקה מגלים צלקות
ניתוחיות .רק טבעי הדבר שנשאל את הנבדק פרטים על הצלקות הנ"ל ואת המידע נרשום באנמנזה.
לאחר סיום רישום האנמנזה ,מודיעים להורה ולילד שהשלב הבא הוא הבדיקה הגופנית .רצוי לומר כמה מלות
הסבר על מהות הבדיקה ,כשהמטרה היא להפיג את המתח הנפשי של הנבדק .הניסוח הוא כמובן אינדיבידואלי,
כמה משפטים אמפטים עוזרים תמיד ,למשל" :אעשה כמיטב יכולתי לא הכאיב ,"....כמו כן ,רצוי להסביר להורה
ולילד שהבדיקה כוללת את כל חלקי הגוף ולא רק את האבר החולה או הכואב.
מתרשמים ממצבו הכללי של הילד )ירוד וכו'( מבנה גוף )שרירי וכו'( ,מצב תזונתי )קכקטי ,השמנת יתר וכו'(,
סימני סבל וחולי )נראה סובל ,במצוקה נשימתית וכו'( .צבע בלתי תקין של העור יכול לבלוט כבר ממבט ראשון:
חוורון ,כחלון ,צהבת וכו'.
מצב ההכרה:
סימנים חיוניים
בדיקת הילד תהיה תמיד מצידו הימני של הנבדק .ממששים דופק רדיאלי או ברכיאלי באמצעות שתי אצבעות )II
– ,(IIIסופרים את הדופק למשך רבע דקה ומכפילים ב – .4פרט לתדירות הדופק ,יש לשים לב לקצבו ,לצורת
גל הדופק ועוצמת )מלאות( הדופק .כשהדופק הוא מהיר או איטי מהרגיל ,או
כאשר הוא בלתי סדיר ,חייבים לספור במשך דקה שלמה ויש להשוות את
הדופק המרכזי מעל ללב לדופק ההיקפי ,ולקבוע אם יש פער דופק ) pulse
. ( deficit
18
יש להשוות את עוצמת הדופק הרדיאלי משני הצדדים ע"י משוש בו-זמנית בשתי הידיים.אצל ילדים צעירים
הדופק לעיתים נמשש טוב יותר בעורק הברכיאלי.
הדופק בילדים בדרך כלל מהיר מזזה של המבוגר .תגובת הדופק רגישה יותר אצל ילדים בהשוואה למבוגרים .חום
לחץ נפשי או מאמץ גופני משפיעים על הדופק בילדים מהר יותר מאש במבוגרים.
ערכי לחץ הדם התקינים הם :לפי גיל כאשר יש טבלה של אחוזוני בערכים התקינים
ככלל אחוזון 50%של לחץ הדם הסיסטולי בין הגילים 1-10שנים יהיה X2גיל בשנים . 90 +לחץ דם מוגדר
כערך מדידה מעל אחוזן 95לגיל .כאשר לחץ דם תקין מתחת לאחוזון ,90תקין -גבוה -בין אחוזון 90ל .95
גיל צעיר
היצרות של עורק הכליה.
מום מולד בכליות.
היצרות אבי העורקים.
בילדות המוקדמת
מחלה של כלי הדם או רקמת הכליה.
היצרות אבי העורקים
19
ילדות
מחלה של כלי הדם או רקמת הכליה.
לחץ דם ראשוני
היצרות אבי העורקים
התבגרות
לחץ דם ראשוני
מחלה של כלי הדם או רקמת הכליה.
לחץ דם מתרופות.
רבים מהילדים מתרגשים או חשים אי נעימות בעת מדידת לחץ הדם ,דבר שכשלעצמו עלול להעלות את -
לחץ הדם .יש לבדוק שנית את לחץ הדם במקרה של לחץ דם גבוה אשר לא היה ידוע לחולה מן העבר,
ובמקרים רבים הבדיקה החוזרת נותנת קריאות נמוכות יותר .לבעיה זו קשור גם הwhite coat " -
– ”hypertension
ערכים מוגברים כאשר לחץ הדם נמדד ע"י רופא.
קוארקטציה )היצרות מולדת( של האאורטה .תגרום להבדל בעוצמת הדופק ולחץ הדם בין הידיים והרגליים. -
במקרים מתאימים יש להשוות בין מדידת ל.ד .בזרוע וברגל )שרוול מתאים על הירך ,האזנה בעורק
הפופליטאלי(.
אין "שומעים" את לחץ הדם .הדבר צפוי בחולה בהלם ,אך מצבו הכללי והעדר דופק רדיאלי מצביעים על -
הבעיה .כאשר מצבו של הנבדק שפיר ,הבעיה נובעת לרוב מטכניקה לקויה של הבדיקה .יש לחפש שנית
במשוש את העורק הברכיאלי ולשים עליו את הסטטוסקופ.
הפרעת קצב .דופק בלתי סדיר מקשה על מדידת לחץ הדם .אי לכך יש לבדוק את הלחץ מספר פעמים -
ולהתחשב בערך הגבוה .כמו כן רצוי להוריד את הלחץ בשרוול לאט מן הרגיל.
" ."auscultatory Gapאצל חולים מסוימים קיימת תקופה דוממת במרווח בין לחץ הדם הסיסטולי -
לדיאסטולי ,בה אין שומעים את קולות קורוטקוף )בעת הורדת הלחץ בשרוול הם מופיעים ,נעלמים ומופיעים
שנית( ,אך ניתן למשש את הדופק הרדיאלי .תופעה זאת עלולה לגרום לקריאה מוטעית )נמוכה( של לחץ הדם
הסיסטולי או מוטעית )גבוהה( של לחץ הדם הדיאסטולי .כדי למנוע טעות זאת ,חובה להתחיל את מדידת לחץ
הדם במשוש ולא בהאזנה ,להעלות את הלחץ בשרוול אל מעבר להעלמות הדופק ,ולהמשיך ולהאזין גם לאחר
שהקולות נעלמים עם הורדת הלחץ.
הבדל בין הזרועות .לעיתים קיים הבדל כזה מסיבות אנטומיות/פתולוגיות שונות .למדידת לחץ הדם הלחץ -
הקובע הוא הגבוה ,ויש למדוד בעתיד את לחץ הדם בזרוע זו בלבד .זרוע שמנה דורשת שרוול ארוך ורחב
יותר למדידת לחץ הדם.
-קולות קורוטקוף אינם נעלמים גם לאחר הורדת הלחץ .לחץ דם דיאסטולי קרוב לאפס אפשרי באי ספיקת
המסתם האאורטלי ,אך התופעה נובעת לרוב מחסימה חלקית של העורק הברכיאלי ע"י לחיצה מוגזמת עם
הסטטוסקופ .היצרות העורק מסיבות אחרות נדירה.
.Pulsus alternansבחולים עם אי ספיקת לב קשה יכולה עוצמת הדופק להשתנות בכל פעימה ).(alternans -
הדבר עלול להקשות על קביעת לחץ הדם .יש להוריד את הלחץ בשרוול לאט ,עד לשמיעת הלחץ הסיסטולי,
לשים לב שהשינוי אינו נובע מאי סדירות קצב הלב ואינו קשור לנשימה ,להתייחס ללחץ הגבוה יותר ולתעד
את קיום ההפרעה.
20
.Pulsus paradoxusאצל הבריא ישנה ירידה קלה בלחץ הדם הסיסטולי )פחות מ 10-מ"מ כספית( בעת -
השאיפה .שנוי זה בדרך כלל מזערי .במצב המכונה (PP) paradoxical pulseהירידה בלחץ הסיסטולי בעת
השאיפה גדולה יותר .מעבר לקושי במדידת לחץ הדם ,מדובר בהפרעה המודינמית חשובה ביותר ,שיש צורך
למדדה ולתעד אותה .ב PPגבוה ניתן לעיתים לחוש גם בשינויים בעוצמת הדופק בעת הנשימה .למדידת גודל
ה ,PP -יש להתחיל למדוד את לחץ הדם כרגיל ,כאשר החולה נושם כרגיל .כאשר ,בעת הורדת הלחץ
בשרוול ,מתחילים לשמוע את קולות קורוטקוף ,יש להוריד את הלחץ לאט מאד .בנוכחות PPיופיעו ויעלמו
עתה קולות קורוטקוף לסרוגים ,בקצב הנשימה )נשמעים בנשיפה ונעלמים בשאיפה( .רק לאחר הורדה נוספת
של הלחץ בשרוול ישמעו הקולות ברצף )עד שייעלמו לבסוף לחלוטין מתחת ללחץ הדיאסטולי( .ההבדל בין
הלחץ בעת ההופעה הסרוגית של הקולות בקצב הנשימה לבין הלחץ כאשר הם נשמעים ברציפות בכל פעימה
מציין את "גודל" ה PP .PP -נצפה בנוכחות נוזל פרי קרדיאלי עם טמפונדה )הלב "נחנק" ע"י הנוזל
בפריקרד הנמתח בעת ירידת הסרעפת( ,פנוימוטורקס )חזה אויר( בלחץ )הוורידים הקוולים נחסמים בעת
ירידת הסרעפת( ,ובמחלות חסימתיות קשות של דרכי הנשימה )לחץ שאיפה שלילי גדול( PP .בולט הוא מצב
מקדים להלם או כשל נשימתי ,וחשוב מאד לבדוק ,לאבחן ולנטר אותו במצבים מתאימים.
תת לחץ דם אורטוסטטי .בחולים עם הפרעות במערכת העצבים האוטונומית ,היפוולמיה )או מצב המודינמי -
בלתי יציב( ו/או טיפול בתרופות המורידות לחץ דם ,יכול לחץ הדם להיות תקין )או גבוה( בשכיבה )ואף
בישיבה( ,אך הוא "צונח" בעמידה .בדיקת לחץ דם בעמידה חייבת להתבצע בכל חולה עם תלונות מתאימות
)סחרחורת ,חולשה או "שחור בעיניים" בשינוי תנוחה משכיבה/ישיבה לעמידה( ,חולים עם מצב המודינמי
בלתי יציב ,אירועי התעלפות ,חשד לבעיה אוטונומית וכל חולה המקבל טיפול ביתר לחץ דם .הבדיקה תתבצע
בהמשך למדידת ל.ד .בשכיבה .המדידות מתבצעות 30שניות ו 2 -דקות לאחר העמדת החולה כשידו מונחת
על משענת כסא) .בדיקה מלאה כוללת בדיקת ל.ד .גם לאחר 5דקות ,ואחריהן החולה מתבקש להתהלך בחדר
2 – 5דקות ואז יש לבדוק שוב את ל.ד .בעמידה ,בכדי להדגים ירידה אורטוסטטית בערכי ל.ד .אשר באה
לידי ביטוי רק בעת הליכה( .המבחן נחשב חיובי כאשר ל.ד .הסיסטולי יורד ב 20מ"מ כספית או יותר ,ו/או
הדיאסטולי ב 10ממ' כספית או יותר.
יש לספור את מספר הנשימות בדקה ,רצוי מבלי שהחולה ירגיש בכך ,לדוגמא כשהחולה סבור שנבדק הדופק
הרדיאלי מתבוננים על החלק התחתון של בית החזה או על הבטן.
אצל תינוק קצב הנשימות גבוה מזה אצל המבוגר
אצל היילוד נע בין 20ל 60בדקה ,בילדות המוקדמת בין ,20-40בין 15-25בילדות המאוחרת ובגיל הבוגר
לקראת 15נשימות בדקה
בנוסף ל-
.1תדירות
יש חשיבות רבה להתרשמות )ותיעוד( צורת הנשימה:
.2עומק – נשימות עמוקות או נשימה שטחית
.3שימוש בשרירי עזר ושרירי הבטן רתיעות )תת צלעיות ,בין צלעיות ועל סטרנליות( ונשימת כנפי אף
-Ala nasi .4מצביעים על מאמץ/מצוקה נשימתית.
.5אי-סימטריות בהתפשטות שני צידי בית החזה – הפחתה חד צדדית בהתפשטות יכולה לנבוע מכאב
)פלויריטיס ,שבר בצלע וכו'( ,שינויים במבנה בית החזה או פגיעה חד צדדית בשרירי הנשימה ,ותמט של
ריאה ,שאינה מאווררת בצד אחד
.6יחס שאיפה-נשיפה -נשיפה ממושכת אופיינית בעת היצרות הסמפונות )כגון אסתמה(
21
.7נשימה פרדוכסלית )תנועות מנוגדות של בית החזה והבטן( -בשיתוק ו/או כשלון פעולת הסרעפת ,שברים
מרובים בצלעות )(flail chest
.8צורות נשימה אופייניות – בעיקר נשימת ) Chain Stocksהנשימה מתגברת ונחלשת/פוסקת לסרוגים( –
מופיעה במחלות עם נזק מוחי קשה ואי ספיקת לב עם תפוקת לב ירודה מאד.
מדידת חום
א .בפה – מד החום מוחזק מתחת ללשון 5דקות .זהו הזמן הדרוש למדידה מדויקת במד חום כספית ,במדחום
דיגיטלי מד החום מצביע על התוצאה.
ב .ברקטום – החום הרקטלי הוא ב 0.5C -גבוה יותר מהחום בפה" .משמנים" את מיכל הכספית של מד החום
במשמן כווזלין ומכניסים לרקטום בזהירות כשהחולה שוכב על הצד .מחזיקים את קצה מד החום כשהוא ברקטום
במשך 3דקות במד חום כספית ,במדחום דיגיטלי מד החום מצביע על התוצאה .
ג .בתעלת האוזן –מכשיר בטכנולוגיה של גל אינפרא-אדום ,מכניסים את פיית האוזן לתעלה רישום החום הוא
דיגיטלי.
כאשר קיים חשש לתת-חום ) ( hypothermiaיש למדוד את החום הרקטלי בעזרת מד חום מיוחד לטמפרטורות
נמוכות.
משקל -שקילת פעוטות בעירום .מעקב משקל חשוב במעקב התפתחות .בתקופת הינקות צמיחה במשקל היא 20-
30גרם ליום.
גובה -עד גיל שנתיים -מדידת גובה בשכיבה כך שמדובר במדידת אורך .מעבר לגיל שנתיים
מדידת הגובה בעזרת מכשיר מדידה .מגיל 5עד בגרות צמיחה מתח או הרבה מעל 5ס"מ בשנה חייבת
להיחקר.
היקף ראש -היקף הראש חשוב בגיל הינקות מאחר והוא משקף את גדילת המוח והגולגולת .יש להניח את סרט
המדידה על בליטות האוקסיפוט ,האזור הפריאטלי והפרונטאלי,המדידה בנקודות הכי בולטות בהיקף הראש על
מנת להגיע לערך המרבי של המדידה.
לגבי עקומות מצבים מיוחדים-פגים – אצל פגים עקומת הגדילה מתוקננת לגיל ההיריון.
העקומה המתוקננת נעשית עד גיל כשנתיים.
יש קבוצות ילדים עם תסמונות כגון Down, Turner or achondroplasiaלהם יש עקומות מיוחדות.
חוסר הורמון גדילה – עליה במשקל ולא בגובה.
מחלות כרוניות -יחס גובה משקל נמוכים.
גדילה איטית )קונציטוציונית ( מקובלת או חוקית constitutionalיחס גובה משקל תקינים.
בדיקת העור
תיאור ממצאים יעשה במרוכז בשלב זה כאשר השינויים מפושטים ,ובעת תאור האזור הנגוע כאשר הבעיה
מקומית.
וסקולריות ודמומים לעור :התיאורים מבוססים על גודל הדימום :פורפורה )פריחה נקודתית מפושטת( ,פטכיות
)דימומים נקודתיים( ,אכימוזות )דימומים תת-עוריים שטחיים( והמטומות )דימומים ברקמות הרכות(.
פריחה :סוג :מקולה )פריחה שטוחה( ,פפולה )פריחה מורמת( ,נודולה )קשרית( ,וזיקולה )פריחה עם שלפוחיות(,
פוסטולה )שלפוחית עם הצטברות מוגלה( ,בולה )שלפוחית גדולה( ,כיבים ,קשקשים וכד'.
צבע הפריחה ,כולל העלמות או החוורה בלחיצה.
צורת הפריחה )ליניארית ,אנולרית ,נקודתית וכו' (,
הפיזור על הגוף :ממוקמת ,מפוזרת ,באזורים גלויים ,באזורי הקפלים.
סימני גרד )גם ללא פריחה(
במישוש :נוגעים בעור וקובעים אם יבש ,לח ,חלק או מחוספס ,שמן או תקין .יש למשש גם אזורי פריחה.
22
חום העור :נוגעים בעור באמצעות הצד הדורזלי של האצבעות ומתרשמים מהחום .יש לציין שבדיקה זו ,גם כאשר
היא מבוצעת ע"י קלינאים מנוסים ,בלתי מדויקת ואין לסמוך עליה לניחוש טמפרטורת הגוף .לעומת זאת ,יש לה
ערך רב כאשר היא מתבצעת באופן השוואתי – השוואת החום של אזור חשוד לדלקת עם אזור אחר.
טורגור העור :מרימים קפל עור ושמים לב לקלות של ההרמה ולמהירות בה חוזר הקפל ומשתטח .למרות
שהבדיקה נועדה להעריך חומרת יובש ,היא מעריכה בעיקר את תכונות העור .טורגור עור ירוד נמצא בתינוקות
מדולדלים או במצבי יובש )ציחיון( קיצוני .מדידת טורגור העור היא בהרמת העור ושחרור טורגור ירוד נקבע על
סמך קפל עור המתיישר לאט .המיקום בטוב ביותר לבדיקה הוא בחזה הצדדי מתחת לבתי השחי.
הסתכלות ומישוש השערות בראש :כמות ,חלוקה ,יתר שיעור ) (hirsutismוחוסר שער ) ,( alopeciaנשירת
שערות מוגברת )במשיכה עדינה תוך ליטוף קל( .קשקשים ,ביצי כינים ,וכו' .במשוש מתרשמים מטיב השער )דק,
גס( .התשחורת בבתי השחי ,בחזה ובפוביס תיבדק אזורית ותתואר במרוכז.
ציפורניים :שינויים רבים בציפורניים שייכים לשטח מחלות עור או הציפורניים עצמן .משטח המחלות הכלליות
חשובים ) splinter hemorrhagesפסים חומים דקים תחת הציפורניים ,מסימני זיהום במסתמי הלב(SBE ,
והתאלות האצבעות ) :(clubbingעוות צורה של הציפורן והגליל
הרחיקני ) (distal phalanxשל האצבעות )יכול להימצא בבירור רק
ב 1-2אצבעות ,או בכל אצבעות הידיים והרגליים( :צורת הפלנקס דמוי
אלה ) ,(clubוהציפורן קמורה ,כזכוכית שעון .טיפוסי להתאלות שבמבט
מהצד גב האצבע והציפורן ממשיכות כקו ישר )חסר השנץ שלפני
הציפורן( ,וקפל העור המכסה את הציפורן בצידה הפרוקסימלי ספוגי
וקפיצי .לחיצה על אזור זה )מיטת הציפורן( גורם להזדקרות קצה
הציפורן ,תופעה המכונה "ציפורן צפה" )צורת הבדיקה – ראה תמונה(.
התאלות מופיעה במחלות שונות ,בעיקר מחלות ריאה מסוימות.
בדיקת הראש
הסתכלות על הפנים :בנוסף למצוין בהסתכלות הכללית מתרשמים במיוחד מהמימיקה וקיום סימני סבל.
מישוש הגולגולת :יש להסיר כל כיסוי ראש .ממששים בשתי הידיים את הגולגולת ומחפשים רגישות ובליטות.
בדקת מרפס :גדול המרפס .האם המרפס סגור – בגיל הצעיר מרפס סגור יכול לרמז על סגירת תפרים מוקדמת.
מרפס גדול יכול לרמוז על בעיה בהתפתחות העצם -הידרוצפלוס ,אכונדרופלזיה ,היפוטירואיד ,אוסטאוגנזיס
אימפרפקטה ,חוסר ויטאמין Dאו רככת .מרפס תפוח יכול להעיד על לחץ תוך גולגולתי מוגבר.
רצוי למדוד מרפס בישיבה .משש בעדינות את זוויות המרפס ואת קו האמצע .נסה למצוא את המרפס האחורי
הנמצא בקו האמצע האחורי.
המרפס הקדמי אמור להסגר עד גיל כשנתיים כאשר המרפס האחורי נסגר עד גיל חודשיים.
23
קדמי
Macrocephaly: as an isolated anomaly, is often familial, with autosomal dominant inheritance; may be a
manifestation of other anomalies, including hydrocephalus and skeletal disorders such as achondroplasia
Microcephaly: can be familial, with autosomal dominant or recessive inheritance; may be associated with
infections (viruses such as cytomegalovirus) and syndromes such as trisomy 13 and 18, Cornelia de Lange's,
Rubinstein-Taybi, Prader-Willi, and fetal alcohol
Large fontanelles: may be associated with hypothyroidism, trisomy 13, 18, and 21 syndromes, and bone
disorders such as cleidocranial dysostosis or hypophosphatasia
*--The size of the head and the anterior and posterior fontanelles should be compared with appropriate
standards. Head size varies with age, sex, and ethnicity and has a general correlation with body size.
24
Caput succedaneum
Commonly observed after prolonged labor
Secondary to accumulation of blood or serum above the periosteum
Clinical features: poorly demarcated soft tissue swelling that crosses suture lines; accompanying pitting edema
and overlying petechiae, ecchymoses and purpura
Treatment: none needed because condition usually resolves within days
Cephalhematoma
Less common than caput succedaneum but may occur after prolonged labor and instrumentation
Secondary to rupture of blood vessels that traverse skull to periosteum
Clinical features: well-demarcated, often fluctuant swelling that does not cross suture lines; no overlying skin
discoloration; possibly, skull fractures; sometimes, elevated ridge of organizing tissue
Complications: intracranial hemorrhage with resultant shock; hyperbilirubinemia
Treatment: none recommended for uncomplicated lesions, which usually reabsorb in 2 weeks to 3 months; for
suspected or detected fracture, radiographs again at 4 to 6 weeks to ensure closure of linear fractures and to
exclude formation of leptomeningeal cysts, which can be detected by radiography (if there is doubt, cranial
computed tomographic scanning can be helpful)3; for depressed skull fractures, immediate neurosurgical
consultation
FIGURE. Skull shapes associated with premature closure of single sutures. Arrows denote directions of
continued growth across sutures that remain open. Heavy lines indicate areas of maximal skull
flattening. When combinations of sutures remain closed, more complex skull shapes occur.
25
FIGURE. Asymmetry caused by facial nerve paralysis, with inability to close eye, nasolabial fold
flattening, and inability to move lips on the affected side. Newborns with facial nerve paralysis have
difficulty effecting a seal around the nipple and consequently exhibit drooling of milk or formula from the
paralyzed side of the mouth
26
בדיקת האף
מחפשים סימני דלקת ,דפורמציות והפרשה .ניתן לבקש מהנבדק לשאוף אגב חסימת נחיר אחד ,בכדי להתרשם
מזרימת האויר בכל נחיר בנפרד.
רגישות מערות הפנים )סינוסים( :תומכים בעורף הנבדק ביד אחת ובעזרת האצבע של היד השניה מנקשים
בעוצמה קלה מעל למערות הפנים המצחיות והלסתיות-עליונות .ניתן גם ללחוץ דו צדדית ,מלמטה כלפי מעלה,
צמוד לאף תחת הגבות במרכז )סינוסים פרונטלים( ,ותחת הלסת התחתונה כלפי מעלה )סינוסים מקסילרים(.
שואלים את הנבדק אם כואב .רגישות מוגברת יכולה להצביע על תהליך דלקתי באותה מערה.
בדיקת העיניים
הסתכלות :על העפעפיים ,הלחמיות ,הקרנית )סקלרה( ,הקשתית )איריס( והאישון )פתולוגיה של האישונים
מתוארת בפרק הבדיקה הנוירולוגית ,עמ' .(46
הבדיקה חייבת להתבצע באור טבעי .מתרשמים מצורת העפעפיים ומפתח העין ,צניחת עפעף ,צלקות וכו' .מושכים
כלפי מטה את העפעף התחתון של כל עין ע"י האגודל הימני ומבקשים מהחולה להסתכל כלפי מעלה .יש להתרשם
משינוי בצבע הרירית )חוורון ,צהבת( ,סימני דלקת וממצאים פתולוגים אחרים.
האר על העין הפק רפלקס אור אדום ,במידה ויש רפלקס לבן leukocoriaיש חשד לקטרקט או בעיה תוך עינית
כגון :כוריורטיניטיס retinopathy of prematurity, retinoblastoma ,ועוד .החזר אור לא סימטרי רומז על
פזילה ,כאשר פזילה לא מטופלת בגיל הצעיר יכולה לגרום לעין עצלה ולעיוורון בעין הפגועה .יש להדגיש כי
פעילות תקינה של שרירי העין מושגת בין 3-6חודשים.
Conjunctivitis in Newborns
Chemical conjunctivitis
Usually occurs within 24 hours of instillation of eye prophylaxis after birth
Clinical features: mild lid edema with sterile discharge from eyes
Treatment: none needed because condition usually resolves within 48 hours after birth
Gonorrheal conjunctivitis
Usually occurs within 24 to 48 hours after birth
Clinical features: profound lid edema, chemosis, intensely purulent exudates, corneal ulceration
Treatment: for proven penicillin-susceptible organisms, aqueous crystalline penicillin G, 100,000 units per kg per
day IV given in four divided doses for 7 days; because of emergence of resistant strains of Neisseria
gonorrhoeae, recommended therapy is ceftriaxone (Rocephin), 25 to 50 mg per kg IV or IM (not to exceed 125
mg) given once, or cefotaxime (Claforan), 100 mg per kg IV or IM given once; until discharge is eliminated,
frequent eye irrigations with saline; gonorrheal treatment for the mother and her sexual partner(s)
Chlamydial conjunctivitis
Usually occurs within 7 to 14 days after birth
Clinical features: watery discharge that later becomes copious and purulent; if untreated, may result in corneal
scarring and pannus formation
Treatment: orally administered erythromycin, 50 mg per kg per day in four divided doses for 2 weeks
HSV conjunctivitis
Usually occurs within 2 weeks after birth
Eyes involved in 5% to 20% of HSV-infected infants
Clinical features: infants may present with keratitis, cataracts, chorioretinitis, or optic neuritis; imperative to rule
out disseminated herpes
Treatment: both topical and systemic antiviral agents, because HSV-infected neonates do not present with
isolated conjunctivitis; systemic therapy--acyclovir (Zovirax), 60 mg per kg per day in three divided doses for 14
days if disease is limited to skin, eyes, and mouth; topical therapy--1% trifluridine (Viroptic) or 3% vidarabine
(Vira-A); referral to subspecialist
:בדיקת אוזניים
יש לקבע את הראש למניעת.על מנת לבצע את הבדיקה באופן הנוח יש מקום להושיב הילד על ההורה
, מבנה האפרכסת: הסתכלות. כאשר רצוי שההורה יחבק ויחזיק את ידי הילד אגב בדיקה.תזוזה אגב בדיקה
. לפניה ואחוריה וכן איזור המסטואיד בחיפוש רגישות, של אפרכסת: מישוש. הפרשה,סימני דלקת
החזק בעדינות את אפרכסת האוזן בתנוך והחדר את אזנית האוטוסקופ לתעלה החיצונית אגב משיכת האזן
אודם או, הפרשה, על הבודק לזהות שעווה.מעט אחורה על מנת לשפר את זווית ההסתכלות על התופית
. עליו לראות את עור התוף ולזהות את חלקיו השונים, כמובן.נפיחות בתעלה
false flaccida את עצמימי השמע ואת אזור ה,בהסתכלות על התופית יש לאתר את החזר האור המשולש
28
בדיקת הצוואר
בלוטת התריס:
הסתכלות :עומדים מול הנבדק ,מבקשים ממנו לבלוע )רוק או שתייה( ומתבוננים תוך כדי כך בצווארו.
משוש :מאחור :עומדים מאחורי הנבדק .ראש הנבדק נוטה קלות קדימה ולצד אותו בודקים .מניחים את שתי
הידיים סביב צוואר הנבדק וממששים תחילה את אזור הקנה ,בכדי לאתר את סחוס הקריקואיד .מיצר )( isthmus
הבלוטה נמצא מיד תחתיו ,והאונות מעל שני צידיו .ממששים כל אונה בנפרד .בכדי למשש את האונה הימנית,
מזיזים ביד שמאל את הרקמות שמשמאל לקנה עם החלק העליון של הקנה ימינה ,וממששים את האונה הימנית
באצבעות יד ימין .באותה שיטה נבדקת גם האונה השמאלית .שתי האונות נבדקות במנוחה ובבליעה )שתייה(.
מחפשים את מיצר הבלוטה ע"י משוש באצבעות IIו III -מעל טבעות הקנה עד השקע הסופרה סטרנלי.
מלפנים :הבדיקה מלפנים באה להשלים ולאשש את הממצאים שנמושו מאחור .אין אחידות בדרך הבדיקה ,ורופאים
שונים משתמשים בשיטות שונות ,בהתאם לממצאים והנסיבות .מקובל למשש בקצות האצבעות על גבי אונות
הבלוטה בכדי לזהות תוך כדי הסתכלות ממצאים שנמושו מאחור .בהמשך ניתן לדחוף את הקנה לצד ימין )של
הנבדק( באצבעות יד ימין בכדי למשש את האונה הימנית באצבעות יד שמאל ,ולהפך עבור האונה השמאלית.
במידה ונמוש גוש ,ניתן לתופסו בין האגודל ואצבעות היד ולנסות להזיזו ,בכדי להתרשם מתנועתו ומרקמו .במידה
ומיצר הבלוטה נמוש מאחור ,ניתן לחזור על בדיקתו מלפנים.
יש לתאר כל הגדלה או קשרית לפי הפרמטרים הבאים :גודל ,צורה ,גבולות ,סימטריות ,קונסיסטנציה ,טמפרטורה,
רגישות ,תנועתיות בעת בליעה ,הדבקות למבנים הסמוכים ,אוושה בהאזנה בסטטוסקופ )ניתן לפעמים לשמוע
אוושה מעל הבלוטה במקרים של פעילות יתר(.
בדיקת מרכזיות קנה הנשימה .עומדים מול הנבדק .קובעים את מיקום קנה
הנשימה ע"י הכנסת אצבע או שתי אצבעות לאמצע השקע הסופרה סטרנלי.
מטרת הבדיקה לגלות סטייה )הצידה( של הקנה .סטיית הקנה יכולה לנבוע
29
האזנה לקנה )שלילת היצרות ,(stridor ,מבוצעת לרוב בעת ההאזנה לריאות.
key:
1 = Preauricular area (parotid gland): congenital lesions--cystic hygroma, hemangioma, venous malformation;
inflammatory condition--lymphadenitis secondary to infection in upper face and/or anterior scalp
2 = Postauricular area: congenital lesions--branchial cleft I (cystic, inflamed, or both); inflammatory condition--
lymphadenitis secondary to inflammation of posterior scalp
3 = Submental area: congenital lesions--thyroglossal duct cyst, cystic hygroma, dermoid cyst, venous
malformation; inflammatory condition--lymphadenitis secondary to inflammation in perioral area, anterior oral
area, or nasal cavity
4 = Submandibular area: congenital lesions--cystic hygroma, hemangioma, ranula; inflammatory condition--
lymphadenitis of submandibular gland secondary to inflammation in cheek and/or mid-oral cavity; in cystic
fibrosis, enlargement of submandibular gland without inflammation
5 = Jugulodigastric area (tonsil node; normal structures include transverse process of C2 and styloid process):
congenital lesions--branchial cleft I or II, hemangioma, cystic hygroma; inflammatory condition--lymphadenitis
secondary to oropharyngeal inflammation
6 = Area of neck midline (normal structures include hyoid, thyroidisthmus, and thyroid cartilage): congenital
lesions--thyroglossal duct cyst, dermoid cyst; inflammatory condition--lymphadenitis
7 = Area at anterior border of sternocleidomastoid muscle (normal structures include hyoid, thyroid cartilage, and
carotid bulb): congenital lesions--branchial cleft I, II, or III (IV is rare), laryngocele, hemangioma, lymphangioma,
hematoma (fibroma of sternocleidomastoid muscle)
8 = Spinal accessory: inflammatory condition--lymphadenitis secondary to nasopharyngeal inflammation
9 = Paratracheal area: thyroid mass, parathyroid mass, esophageal diverticulum, metastatic lesion
10 = Supraclavicular area (normal structures include fat pad, pneumatocele from apical lobe related to defect in
Gibson fascia [prominent mass with Valsalva's maneuver]): congenital lesion--cystic hygroma; neoplastic lesion--
lipoma.
11 = Suprasternal area: thyroid mass, lipoma, dermoid cyst, thymic mass, mediastinal mass
ניצבים מול הנבדק )אפשר ,בנוסף ,גם מאחוריו( וממששים את קשריות הלימפה בכל התחנות בעזרת 2-3אצבעות
היד הצמודות זו לזו .תוך תנועה איטית ועדינה מזיזים את העור ותת העור מעל לשכבות העמוקות יותר בחיפוש
אחר הקשריות .ניתן לבדוק בשתי הידיים ,אך עדיף להשתמש בכל יד בנפרד .יש למשש ב"תחנות" הבאות :לפני
ומאחורי האוזן ,תחת זווית הלסת התחתונה ,תחת הסנטר ,באזור האוכסיפיטלי ,בכל שטח המשולש שבין
הסטרנומסטואיד והטרפציוס ,בעיקר לאורך גבולות השרירים ,לאורך הסטרנומסטואיד מלפנים ,ובאזור שמעל
ומתחת לעצם הבריח .ניתן לגלות קשריות נסתרות בבסיס הצואר ע"י הטיית הכתפיים קדימה תוך שילוב הזרועות
ו/או ע"י נשיפה עם גלוטיס סגור ).( Valsalva
בדיקת בית השחי :מישוש קשריות לימפה בבתי השחי חשוב הן במסגרת הבדיקה הגופנית הכללית והן כחלק
בלתי נפרד מבדיקת השדיים .הנבדק יושב )או שוכב( וזרועותיו רפויות .כאשר הנבדק אינו שוכב ,יש
לתמוך/להרים מעט את זרועו ,בכדי שתישאר רפויה .ממששים ביד ימין את בית השחי השמאלי ,וביד שמאל את
הימני .דוחפים את אצבעות היד הממששת גבוה ככל הניתן מבלי להכאיב ,וממששים את התקרה ,לאורך השריר
הפקטורלי ,במרכז כנגד בית החזה ,ולאורך הכפל האחורי.
I. שאר הבדיקה Tannerבדיקת שדיים –יש לבדוק את השדיים ולסמן את התפתחות השד לפי שלבי טנר
) Tanner Stage 1 (Prepubertalראה נספח.
A. Breast
1. Papilla elevation only
II. Tanner Stage 2
A. Breast
1. Breast buds palpable and areolae enlarge
)2. Age 10.9 years (8.9-12.9 years
III. Tanner Stage 3
A. Breast
1. Elevation of breast contour; areolae enlarge
)2. Age 11.9 years (9.9-13.9 years
IV. Tanner Stage 4
A. Breast
1. Areolae forms secondary mound on the breast
)2. Age: 12.9 years (10.5-15.3 years
V. Tanner Stage 5
A. Breast
1. Adult breast contour
2. Areola recesses to general contour of breast
שני מרכיבים מאד חשובים בבדיקת מערכת הנשימה בילדים .נשימה רועשת ועבודת הנשימה.מאחר ושני מדדים
אילו נותנים מידע על מיקום הבעיה האם בדרכי נשימה עליונות או תחתונות.
זיהומים בדרכי נשימה תחתונות -כל זיהום מתחת למיתרי הקול .כולל דלקת ריאות או Bronchiolitis
סטרידור – חריף acuteיכול להוות מצב חירום .סיבות אפשריות לסטרידור – לרינגו -טרכיאו-ברונכיטיס
) ,Bacterial tracheitis ( croupגוף זר בדרכי הנשימה או טבעת וסקולרית
בתינוקות עבודת נשימה מאומצת עם ממצאים האזנתיים על פני הריאות מכוונים לדלקת ריאות.
היעדר נשמת tachypneaאמור לשלול דלקת ריאות.
אצל פעוטות בנשימה שקטה אין תנועת צלעות .כאשר יש בעיה בדרכי הנשימה הצלעות נעות קדימה עקב ירידת
הסרעפת ובעקבות כך לחץ על אברי הבטן.
מחלות ריאה גורמות לנשימת בטן גורמות לרתיעות סימן המאפיין תלו נשימה בדרכי הנשימה בילדים עד
גיל שנתיים.
תנועת בית זחה לא סימטרית רומזת על אפשרות של תהליך תופס מקום בית החזה -נוזל פלוירלי ,חזה –דם אווי
או ממצא תוך חזי.
מחלת ריאות חסימתית יכולה להתבטא כ hoover signאו נשימה פרדוכסלית .צורת נשימה בה הבטן נעה כלפי
חוץ כאשר הבטן נעה כלפי פנים .תנועת בית חזה כלפי חוץ ותנועת בטן פנימה אופיינית לתינוקת פגים או תינוקת
בשלים בני יומם .thoraco abdominal paradoxצורת נשימה זו יכולה להצמיד אצל ילדים עם חולשת
שרירים.
33
הסתכלות :מסתכלים על בית החזה מלפנים כאשר החולה שוכב או יושב :צורה ,דפורמציות ,פגיעות בעור ,צלקות
וכו' .דפורמציות קשות של בית החזה )בעיקר קיפו-סקוליוזיס( יכולות להגביל מאד את התפשטות בית החזה .לגבי
התרשמות מהנשימה – מטבע הדברים ההתרשמות מנשימת הילד נעשית כבר בהסתכלות הראשונה עליו .במידה
והנבדק שכב ,יש להושיבו לשם הסתכלות על בית החזה מאחור .בשלב זה יש להתרשם גם מהתפשטות בית החזה
בנשימה עמוקה )כדאי בעת שיעול או כאשר מבקשים מהילד הבוגר לנשום עמוק למטרת האזנה(.
הפחתה בהתפשטות בית החזה יכולה להימצא בכל מחלת ריאות קשה ,בין אם חסימתית )אסתמה קשה ,נפחת
ריאות( ובין אם רסטריקטיבית )פיברוזיס )= רקמת צלקת( בריאות( ,כולל מחלות הפוגעות בשרירי הנשימה.
במידה וההפרעה בהתפשטות היא חד צדדית ,הדבר מצביע על תמט של הריאה בצד זה ,עקב חסימה בסימפון
הראשי ,גידול גדול ,נוזל פלוירלי רב וכו' .גם כאבים יגרמו להגבלה חד -או דו צדדית בהתפשטות בית החזה ,עד
כדי מצוקה נשימתית.
מישוש :בהתאם לממצאי ההסתכלות ותלונות החולה ניתן למשש את בית החזה בחיפוש נקודות כאב או
דפורמציות.
בדיקת הריאות.
קולות דיבור מועברים לדופן בית החזה באורח טוב יותר כאשר קיימת קונסולידציה )"התמצקות" = ריבוי
נוזלים/הפרשות בתוך הבועיות( בריאה )בעיקר דלקת ריאות( ,ופחות בכל מצב שדרכי הנשימה מורחקים מן הדופן
)נוזל צידרי ,חזה אויר ,גידול וכו'( .ניתן למשש רטט באמצעות כפות הידיים כאשר החולה מדבר ,ובדיקה זו
נקראת פרמיטוס טקטילי .שמים את כפות הידיים ב 2-3מקומות שונים על בית החזה של הנבדק ,ומבקשים אצל
ילד משתף פעולה בוגר להגיד "ארבעים וארבע" )תדרים נמוכים נמושים טוב יותר( פעמים אחדות ברציפות.
משווים את הרטט הנימוש במקומות סימטריים .אי שיווין יכול לנבוע מהגברת הפרמיטוס בצד אחד או החלשתו
בצד השני .אצל תיוק -ילד קטן אפשר להיעזר בהאזנה או בהנחת היד על בית החזה אגב בכי לשמיעת פרמיטוס.
בדומה ,אפשר גם להאזין לקולות הנבדק בסטטוסקופ ,בדיקה המכונה פרמיטוס ווקלי .הפרמיטוס רגיש פחות ואינו
מוסיף מידע בהשוואה להאזנה לריאות .מסיבה זו השימוש בו מועט ,והרופאים המשתמשים בבדיקה עושים זאת לרוב
לאישוש ממצאים האזנתיים.
ניקוש הריאות
.1ניקוש משווה
.2נקוש גבולות )= גבול הסרעפת בהעדר נוזל פלוירלי או ממצא פתולוגי אחר( :ניקוש בכל צד בנפרד,
מרום בית החזה כלפי מטה ,לקביעת גבול העמימות.
ניתן להשתמש בטכניקה זו לקביעת תנועת הסרעפות בשאיפה ונשיפה ,אך השיטה אינה בשימוש קליני.
יעילותו האבחנתית של ניקוש משווה מוגבלת לפתולוגיות גסות .לעומת זאת ,לניקוש גבולות שימוש קליני רב.
מאחר וקולות הנשימה עוברים טוב מאד אצל ילדים צעירים כל שינוי בפרמיטוס או בניקוש מעידים על תהליך
ריאתי כגון דלקת ריאות עם קונסולידציה.
זיהוי טופוגרפיה:
מלפנים :הצלע השניה נמצאת בגובה זווית עצם החזה ע"ש לואיס – בחבור בין המאנובריום לגוף הסטרנום.
לאחר זיהוי הצלע השניה ,ספירת הצלעות כלפי מטה נעשית ע"י זיהוי הרווחים הבין-צלעיים.
מאחור :הזווית התחתונה של עצם השכם משמשת נקודת ציון מקורבת לגובה הצלע השביעית .כמו כן ניתן
להשתמש בזיזים הספינליים של החוליות לזיהוי טופוגרפי של ממצאים .זיז החוליה הצוארית השביעית בולט יותר
מאשר הזיזים האחרים )לכן משמש כנקודת ציון(.
35
האזנה לריאות
אצל ילד בוגר מסבירים תחילה כיצד לנשום דרך הפה )לעיתים קרובות יש להדגים זאת( .אצל תינוק יש להאזין
לריאות כאשר הוא שוכב על הבטן והגב וכמובן כאפשרות כאשר הוא נמצא על ההורה .לעיתים שי בעיה בהגדרת
האזור החולה במערכת הנשימה
מניחים את הסטטוסקופ בנקודת ההאזנה מקשיבים לשאיפה ולנשיפה ,ומעבירים את הסטטוסקופ לנקודה הבאה
בעת ההפסקה לפני השאיפה הבאה .במידה והילד נשום עמוק יש לתת לנבדק זמן למנוחה לאחר מספר נשימות
עמוקות )למניעת היפר וונטילציה( .בחולים ששיתוף הפעולה עימם לקוי או שהם חלשים יש לנצל את הנשימות
הראשונות להאזנה בנקודות בהן צפוי לשמוע ממצאים פתולוגים .עקרונית ,ההאזנה היא השוואתית ,כשכל נקודת
האזנה בצד אחד מושווית מיד לנקודה סימטרית מצד שני .עם זאת ,כאשר יש ממצאים פתולוגים ממוקמים ,מקובל
להאזין בנקודות רבות באותו אזור בכדי להגדיר את היקף הממצא.
נקודות ההאזנה לריאות זהות לנקודות הניקוש המשווה .ההאזנה באזור בתי השחי נועדה לזיהוי ממצאים באזורי
האונה האמצעית מימין והלינגולה משמאל .בנוסף ,יש להאזין תמיד גם מעל לקנה ,לשלילת סטרידור.
בהאזנה מעל לריאות ניתן לשמוע .1 :שינוי בקולות הנשימה ,ו .2 -קולות נוספים.
.1שינוי בקולות הנשימה :קולות הנשימה נוצרים בסמפונות הגדולים ומועברים אל הסטטוסקופ דרך
הריאה .קולות הנשימה התקינה מכונים "נשימה בועית" )ווזיקולרית( .השאיפה נשמעת בבירור ,בעוד
שקולות הנשיפה קצרים ומוחלשים .קונסולידציה )בעיקר דלקת ריאות( גורמת להעברה טובה יותר של
קולות הנשימה ,ובעיקר של הצלילים הגבוהים .מעל איזור עם קונסולידציה נשמעים קולות הנשימה
בדומה לקולות הנשמעים מעל הקנה – חזקים וכוללים תדרים גבוהים יותר ,כולל לאורך מרבית הנשיפה.
גוון נשימה זה נקרא לכן "נשימה ברונכיאלית" .לעומת זאת ,בכל מקרה של הרחקת הסמפונות מדופן
בית החזה והסטטוסקופ )נוזל פלוירלי ,פנוימוטורקס ,גידול ועוד( ישמעו קולות הנשימה "מוחלשים"
או "מרוחקים" ,או שלא ישמעו כלל .לרוב יש לשינויים בקולות הנשימה משמעות רק כאשר הם
ממוקמים באזור מוגבל.
.2קולות נוספים :ניתן לשמוע מגוון רחב של קולות נוספים ע"פ הריאות במחלות שונות .הם נוצרים עקב
מחלות ברקמת הריאה או דרכי הנשימה .מקובל לחלק את הרעשים השונים לפי משך)קולות קצרים
כנקודות או ארוכים כקווים( והתדר שלהם )נמוך או גבוה( .החשובים בהם הם:
קולות קצרים/נקודתיים בתדר נמוך )חרחורים ,קרפיטציות ,rales, crackles ,כל השמות .I
משמשים לציון אותם ממצאים( .הם מחולקים ל-
א .חרחורים עדינים ובינוניים )מקורם בסמפונות הקטנים ,אך הם מצביעים על מחלה
ברקמת הריאה :בבועיות ,כגון בדלקת ריאות ובצקת ריאות ,או ברקמת הביניים
בריאות ,כגון בפיברוזיס ריאתית( .נשמעים בעיקר בסוף השאיפה.
ב .חרחורים גסים )עקב ליחה/כיח בסמפונות גדולים( ,מופיעים הן בשאיפה והן בנשיפה
ומשתנים בעקבות שיעול ,ונשמעים בדלקת ריאות או בברונכיוליטיס.
36
קולות ארוכים בתדר גבוה )צפצופים .(wheezes ,קולות שריקה בעת זרימת אויר דרך .II
סמפונות מוצרים .בולטים יותר בנשיפה ואופיינים לאסתמה או ברונכיוליטיס.
קולות בנשיפה אקספירטורי ים ברוב המקרים מקורם בתוך בת החזה .כאשר קולות .III
אינספירטוריים מקורם יותר ממקור חוץ חזי – טרכיאה-קנה נשימה ומעלה.
קולות ארוכים בתדר נמוך )גניחות (rhonchi ,נוצרים עקב ליחה והיצרות בסמפונות .המינוח אינו
מוכר ומרבית הרופאים מתארים קולות אלו כחרחורים גסים.
בילדים בניגוד למבוגרים קולות הנשימה די מעורבים ולא תמיד ניתן לשייך את ממצאי ההאזנה לסוג
זה או אחר של קולות נשימה.
רצוי לבצע את בדיקת הגב בעת הושבת הנבדק למטרת ניקוש והאזנה לריאות .בדיקת ע"ש – ראה רוימטולוגיה.
בדיקת בצקת בעצה :לוחצים באצבע מעל העצם .שמים לב להופעת גומה בהסתכלות ובמשוש.
37
בדיקת הלב וכלי הדם בילד חייבת להיעשות בהתחשב בפחדי הילד וחוסר שיתוף הפעולה בעקבות
החרדה .לכן יש להרגיע את הילד לשחק איתו להניח לו להיות על הורה לתת לו לשחק עם הסטטוסקופ.
הקרוטידים:
בהסתכלות ניתן לראות לפעמים את פעימות הקרוטידים .משוש הקרוטידים יעשה בקצות האצבעות ,בכל צד
בנפרד ,ללא לחץ ,בחלק התחתון של הצואר .האזנה לקרוטידים תעשה בבדיקה השגרתית במסגרת בדיקת הלב.
בדיקת הורידים היוגולריים נותנת הערכה עקיפה טובה על לחץ הדם הורידי המרכזי ,ואי לכך – גם על אי ספיקת
הלב הימני.
יש להסתכל בשני הצדדים :גודש חד צדדי יכול לנבוע מבעיה מקומית .בנוכחות גודש ורידי בולט המגיע עד הלסת
ניתן להושיב את החולה לתנוחה מאונכת יותר בכדי למדוד את גובה הגודש.
כאשר קיים גודש ורידי ,יש להתרשם גם מהתנהגותו בעת הנשימה :גודש ורידי נגרם לרוב מאי ספיקת לב ופוחת
לרוב בעת השאיפה .העדר תנועה יכול להצביע על חסימת הוריד הנבוב העליון ) Superior Vena Cava
,(syndromeלרוב עקב גידול במדיאסטינום .עליה/הגברת הגודש בעת השאיפה היא מסימני constrictive
) pericarditisדלקת כרונית עם הצטלקות הפריקרד "חונקת" את הלב בעת השאיפה -סימן ע"ש .(Kussmaul
38
מניחים את הצד הפלמרי של כף היד על הקו הפארא-סטרנלי השמאלי בגובה הרווח בין צלעי 2) V–IVאצבעות
מעל הכסיפואיד( .משתמשים למטרה זו בקשת הקדמית של כף היד .מתרשמים מהרמה של הסטרנום .הרמה
מצביעה על הגדלה ופעילות/התכווצות מוגברת של חדר ימין עקב עליה בלחצים.
האזנה ללב
.4קולות נוספים :קול שלישי לאחר הקול השני ,קול רביעי לפני הקול הראשון )שניהם בעיקר בנוכחות אי
ספיקת לב( ,קליק )בעיקר כתוצאה מליקוי מיבני במסתם(.
.5אוושות :אוושות נוצרות לרוב מזרימה טורבולנטית מופרעת של דם דרך מסתם בלתי תקין ,או פגם אחר בלב.
אוושה בעת הסיסטולה )סיסטולית( יכולה להיווצר עקב אי ספיקה )רגורגיטציה ,סגירה לא מספקת( של
המסתמים המונעים חזרת דם מהחדרים לעליות )מיטרלי וטריקוספידלי( ,או היצרות )סטנוזיס ,פתיחה בלתי
מספקת( של המסתמים שבין החדרים לכלי הדם הגדולים )אאורטלי ופולמונלי( .אוושות דיאסטוליות נוצרות
במצבים ההפוכים .כאמור ,מומי לב אחרים למיניהם יכולים לגרום לאוושות אופייניות .אוושה סיסטולית קלה
יכולה להישמע במצבים שונים גם ללא כל מחלת לב.
בעת שמיעת אוושה יש לבחון ולדווח על הפרמטרים הבאים:
א .האם האוושה סיסטולית או דיאסטולית.
ב .עוצמה .האוושה הסיסטולית מאופיינת בסולם של -1 :6בקושי נשמע - 2 .אוושה "רגילה"
)נשמעת בבירור ,אינה חזקה( - 3 .אוושה חזקה - 4 .אוושה עם רטט – 5 .בין 4ל– 6 .6 -
נשמעת ללא סטטוסקופ .עוצמת האוושה תתואר כ 2/6 -וכדומה .אוושה דיאסטולית מאופיינת
באורח זהה ,אך עד לעוצמה של .4
ג .מיקום :נקודת ההאזנה בה האוושה חזקה ביותר )"מרבית"(.
ד .קרינה :להיכן מתפשטת האוושה .אוושות מיטרליות קורנות לרוב לבית השחי ,אאורטליות-
סיסטוליות לקרוטידים וכו'.
ה .צורת האוושה :מתגברת בהדרגה ) ( crescendoפוחתת בהדרגה ) (decrescendoועוד.
ו .גוון האוושה :רועמת )תדר נמוך( ,נושפת ,שורקת וכו'.
ז .קשר לנשימה )התגברות בולטת בשאיפה( עוזר לזיהוי אוושה שמקורה במסתם הטריקוספידלי.
.6חיכוך פריקרדיאלי :נשמע בקצב הלב ,באורח טיפוסי גם בסיסטולה וגם בדיאסטולה ,חורק ,עוצמתו קשורה
לעיתים לנשימה ,נשמע טוב יותר בישיבה ורכינה לפנים .מופיע בנוכחות דלקת של הפריקרד.
*--Pierre Robin syndrome includes micrognathia, glossoptosis, and cleft of the soft palate; the primary defect is
early mandibular hypoplasia.
Ý--Coarctation of the aorta, interrupted aortic arch, and hypoplastic left heart syndrome cause systemic
hypoperfusion with mild or no cyanosis.
בדיקת הבטן
ביטנו חשופה וברכיו כפופות, ידיו שמוטות לצידי הגוף, ראשו על כרית, רפוי, נינוח,על הנבדק לשכב פרקדן
יש להימנע מבדיקה בידיים קרות )לא נעים וגם מותח את. ניתן לכסות את פלג גופו העליון ואזור אברי המין.מעט
.(שרירי הבטן
הסתכלות
, כולל צלקות, שמוטה לצדדים וכו'( וכן לשינויים בעור, תפוחה,מתארים את צורתה הכללית של הבטן )שמנה
.( נפיחות ובצקת של עור הבטן)אנסרקה,פולסציות/ דופק, סימטריות, בליטות, תשעורת, ציור ורידי,סימני דלקת
.את הממצאים מיחסים לרבעי הבטן )ימני עליון וכו'( ומרכז
41
כאשר ישנה צלקת ניתוחית בבטן ,יש לבדוק אם קיים בו בקע .מבקשים מהנבדק להשתעל ,או להתיישב בלי עזרת
הידיים ,או לבצע מבחן .Valsalvaהופעת בליטה באזור הצלקת מעידה על נוכחות בקע.
זו בליטה קטנה הנראית ו/או נמושה בקו האמצעי של הבטן ,בין סיבי ה .linea alba-מעבירים אצבע
לאורך ה – linea albaבחיפוש שקע ומבקשים מהנבדק להשתעל לזיהוי בליטה.
אין זה בקע אמיתי אלא הפרדה בין שני השרירים הישרים הנגרמת עפי"ר בעקבות הריונות או השמנה .מבקשים
מהנבדק להגביר את הלחץ התוך בטני ע"י ניסיון להרים את הראש ואת הכתפיים )ממצב שכיבה( ללא עזרת
הידיים .אם קיימת הפרדת השרירים הישרים ,מופיעה התבלטות בצורת רכס בין שני השרירים.
בבדיקת הבטן מקדימה ההאזנה למשוש ולנקוש כדי למנוע שנויים בניע )פריסטלטיקה( בעקבות בדיקות אלה.
מקשיבים בעזרת הדיאפרגמה של הסטטוסקופ לקולות הפריסטלטיקה באזור שמתחת לטבור ,לפחות במשך דקה
מלאה .קולות פריסטלטיים מופיעים כל 10-5שניות ,אף כי מרווחי הזמן עשויים להיות שונים מאוד .אם אין
שומעים קולות פריסטלטיים ,מאזינים ביתר אזורי הבטן .מציינים קיום ניע ער )לרוב לא משמעותי( או העדר
קולות פריסטלטיקה לחלוטין .מחשיד להעדר תנועת מעי ,ויכול להצביע על שיתוק המעי ) ,(paralytic ileusכגון
בדלקת בחלל הפרי טונאלי.
בנוסף ,במצבי חסימה )לרוב טרשתית( ,ניתן לשמוע אוושות מעל הוותין ,עורקי הכסל או עורקי הכליה ,מעל
האזורים האנטומים של עורקים אלו.
לאחר המישוש השטחי מבצעים משוש עמוק של הבטן ,באותה שיטה ,אך עם החדרת האצבעות יותר לעומק .אם
המשוש השטחי גילה רגישות באזור מסוים ,יש לבצע בו משוש עמוק בזהירות רבה כדי לא להכאיב לחולה .ניתן
לבצע את הבדיקה גם בשתי ידיים ,כאשר היד הימנית מונחת על הבטן והשמאלית דוחפת אותה.
במידה ונמצא גוש גדול מומלץ למששו בשתי הידיים בכדי להגדיר את תכונותיו .יש לתאר את מיקומו ,מימדיו,
צורתו ,קונסיסטנציה ,שטח הפנים ,קשר לרקמות סמוכות ,רגישות ,פולסטיליות ואוושה מעליו.
42
Rebound tenderness
מפעילים לחץ איטי בקצות האצבעות של היד הימנית לעומק הבטן ומרימים את היד בפתאומיות .כאב חד בעת
הרמת היד נקרא .rebound tendernessהכאב עלול להופיע באזור הנלחץ או הרחק ממנו .הסימן הזה מעיד על
גירוי צפקי )פרי טונאלי(.
ניקוש הבטן.
ניקוש קל ע"פ ארבעת רבעי הבטן יראה לרוב קיום אזורי קולות טימפנים ועמומים .יש לציין קיום אזור עמימות
רחב היכול להצביע על גוש בבטן ,טימפניזם מוגבר מצביע ,יחד עם תפיחות הבטן ,על ריבוי גזים .טימפניזם מרכזי
עם גבולות עמימות גבוהים בצדדים מחשידים למיימת ויכוונו לחיפוש עמימות נודדת )ראה להלן(.
בדיקת הכבד
גבול הכבד העליון נקבע בניקוש בית החזה הימני מלמעלה כלפי מטה .מנקשים לאורך הקו האמצע בריחי ומסמנים
את גבול העמימות.
העמימות.
גבול הכבד התחתון נקבע במישוש .עומדים מימין לנבדק ,שמים את אצבעות היד הימנית ,כשהן פונות כלפי מעלה
ישר או מעט באלכסון ,על בטן הנבדק ב ,right iliac fossa -ומבקשים מהנבדק לנשום עמוק .בעת השאיפה
נשארת היד ללא תזוזה כשקצות האצבעות צמודות ולוחצות לעומק .בעת הנשיפה מזיזים את היד הבודקת כלפי
מעלה וחוזר חלילה ,עד שבעת אחת השאיפות יורגש קצה הכבד .כאשר חשים את קצה הכבד משחררים מעט את
הלחץ ,כדי לאפשר לקצה לעבור תחת האצבעות ,וכך לחוש את מרקמו .מסמנים את הגבול התחתון של הכבד
באזור הקו האמצע בריח ,ומודדים את משרעת הכבד )משרעת תקינה היא לפי גיל ובגיל הבוגר עד 12-14ס"מ(.
בהמשך מנסים למשש את גבול הכבד לכל אורכו ,כולל האונה השמאלית ,אשר גבולה נמדד בקו האמצע סטרנלי
)לרוב קשה למשש את אזור שריר הרקטוס(.
43
הגדלת הכבד היא לרוב הממצא החשוב ביותר אותו ניתן לזהות בבדיקה הגופנית .יש להבדיל בין הגדלה אמיתית
לבין כבד צנוח ,תופעה שכיחה בנפחת הריאות .מסיבה זו חשובה מדידת משרעת הכבד .כמו כן לפעמים בולטת
בעיקר הגדלת האונה השמאלית של הכבד .בנוסף לגודל הכבד ,על הבודק להתרשם מהקונסיסטנציה של הכבד
)קשה ,רך( ,אופי פני השטח )חלק ,גבשושי( ,מציאות גושים ,אופי השוליים )מעוגל ,חד( וקיום רגישות .במידה
ונמוש גוש על פני שטח הכבד ,משלימים את הבדיקה בהאזנה בסטטוסקופ בחיפוש אחר שפשוף או אוושה
)לעיתים רחוקות שומעים אוושה מעל גידול גדול בכבד(.
מהימנות בדיקת הכבד פחותה בנבדקים עם שרירי בטן מתוחים ,מימת ,בטן תפוחה או השמנת יתר .כמו כן ,עקב צורתו
האנטומית המיוחדת של הכבד ,הערכת גודלו בבדיקה גופנית אינה מדויקת .עם זאת ,כאשר הכבד נמוש בבירור מוגדל
במידה בולטת ,הבדיקה מהימנה למדי .מסיבה זו ממשיכים הקלינאים לציין כמה ס"מ תחת קשת הצלעות נמוש הכבד.
44
בדיקת הטחול.
45
בדיקה זו הינה בימנואלית .שמים את היד השמאלית מתחת לקשת הצלעות השמאלית כדי להרים את הטחול
מאחור .על הנבדק "לנוח" רפוי על היד .את היד הימנית מניחים על הבטן השמאלית כ 7-6-ס"מ מתחת לקשת
הצלעות ,כשהאצבעות מכוונות לכוון בית השחי השמאלי של הנבדק .הנבדק מתבקש לנשום עמוק ולאט דרך הפה.
כבבדיקת הכבד ,אצבעות היד הימנית לוחצות כלפי פנים הבטן ,ועם כל נשיפה מתקדמת היד הימנית לכוון קשת
הצלעות עד למשוש הטחול .כאשר ממששים את קצה הטחול הפוגע בעת השאיפה בקצות האצבעות ,משחררים
מעט את הלחץ ומניחים לקוטב הטחול התחתון להחליק תחת האצבעות .ממשיכים וממששים את גבולות הטחול
לכל אורכו.
בדרך כלל לא ניתן למשש את הטחול .באנשים רזים עם שרירים רפים ניתן להחדיר את קצות האצבעות אל מתחת
לקשת הצלעות ,ולפעמים לחוש שם את קצה הטחול.
כאשר נמוש הטחול ,יש לתאר את תכונותיו בדומה לתכונות הכבד .הגודל ניתן רק ע"י גודלו תחת קשת הצלעות.
בנוסף ,כאשר הטחול גדול מאד ,יש לציין פרטים המבדילים בינו לבין גושים אחרים שניתן למצוא באותו אזור
)גידול במעי הגס ,כליה ועוד( :העדר גבול עליון ,תנועה בעת השאיפה לכיוון הטבור ,גבול חד )לפעמים עם שנץ(.
שיטות נוספות למישוש הטחול :כאשר הטחול לא נמוש בבירור ,וקיים חשד קליני להגדלת הטחול מסיבות שונות
)אנמנזה ,ממצאי בדיקה אחרים ,בדיקות עזר וכו'( משכיבים את הנבדק על צדו הימני תוך כדי כפוף הברך והירך
השמאליות .ידו השמאלית של החולה מונחת רפויה על בית החזה .המשוש הוא כנ"ל.
משוש הכליות :בדרך כלל ניתן למשש את הכליות אצל תינוקות .
לפעמים ניתן למשש את הכליה הימנית בילדות רזות .את הכליה השמאלית נדיר יותר למשש .כליה תקינה הנה
חלקה ,שטוחה ובעלת קונסיסטנציה נוקשה .ניתן למשש את הכליות כאשר הן פוליציסטיות ומוגדלות או כאשר יש
גידול בכליה.
מישוש הוותין :לוחצים בקצות האצבעות של שתי הידיים משני צידי שרירי הרקטוס ,במרכז הבטן ,לעומק ,תוך
ניסיון לחוש את פעימות האאורטה .מנסים להאריך את רוחב האאורטה .באנשים מבוגרים ,רזים ,ניתן באמצעות
בדיקה זו להעלות חשד לקיום מפרצת הוותין .מפרצת גדולה ניתנת לרוב למישוש בצורה די ברורה .משלימים את
46
בדיקת מיימת :עמימות נודדת ) .(shifting dullnessעקב כוח הכובד נוזל חופשי בחלל הצפק מתנקז אצל החולה
השוכב פרקדן באזור הנמוך ביותר ,לאזור המותניים ושיפולי הבטן .בניקוש הבטן מהמרכז לצדדים יהיה קול
הניקוש במרכז טימפאני ,עד לגבול עמימות בצדדים .כאשר ישכב החולה בחצי סיבוב על צדו יתנקז הנוזל בכוון
זה ,וגבולות העמימות ישתנו :בצד התחתון גבול העמימות יעלה ,ובצד העליון לרוב יעלם עד למותניים .מסמנים
על עור הבטן את גבולות העמימות בשכיבה פרקדן ,ובוחנים עד כמה השתנו בשכיבה על הצד .תזוזת גבול
העמימות בתנוחות השונות נקראת עמימות נודדת .בשיטה זו ניתן לגלות מיימת המכילה לפחות 500סמ"ק.
ניתן להעריך קיום מימת גם בשיטת גל הנוזל ) ,(fluid waveאך השיטה פחות אמינה ואינה בשימוש.
משוש קשריות לימפה במפשעות :כמו בבדיקת קשריות לימפה באזור הצואר ,מחפשים במפשעות קשריות לימפה
מוגדלות ,תוך תנועות "החלקה" ומישוש לאורך המפשעות.
בדיקת אברי מין
זכר :אבר מין -גודל אבר המין בגיל הצעיר במיוחד .אבר מין גדול יכול לרמוז על adrenogenital syndrome
פתח השופכה .האם יש פתח קטן ,pin point meatusהאם מוצא השופכה עליון epispadiasאו
תחתון .Hypospadias
אשכים -שק האשכים האם יש בו נוזל האם יש רפלקס אור ברור -הידרוצלה .האם האשכים בשק .האם
האשכים עולים משק האשכים כלפי מעלה.
האשכים גדלים בגיל ההתבגרות גודל האשך נקבע לפי שלבי ההתפתחות של טנר – של Iפחות מגודל 2.5
ס"מ ,שלב 4.1-4.5 – IV 3.6 -III 2.5-3.2 IIשלב 4.5< - Vס"מ .במקביל יש צמיחה של הפין.
שלבי טנר גם נקבעים לפי התשעורת בערווה .שלב -Iללא תשעורת -II,מעט תשעורת בבסיס בפין,
-IIIתשעורת מקורזלת על הפוביס – IVתשעורת עד הירך וכן גם בתי השחי -Vגם מעבר לירכיים.
Females
I. )Tanner Stage 1 (Prepubertal
A. Height increases at basal rate: 5-6 cm/year
B. Breast
1. Papilla elevation only
C. Pubic Hair
1. Villus hair only
2. No coarse, pigmented hair
II. Tanner Stage 2
A. Height increases at accelerated rate: 7-8 cm/year
B. Breast
1. Breast buds palpable and areolae enlarge
)2. Age 10.9 years (8.9-12.9 years
C. Pubic Hair
1. Minimal coarse, pigmented hair mainly on labia
)2. Age 11.2 years (9.0-13.4 years
D. Modifications based on increasingly earlier Puberty
1. White: Stage 2 changes may appear one year earlier
2. Black: Stage 2 changes may appear two years earlier
III. Tanner Stage 3
A. )Height increases at peak rate: 8 cm/year (age 12.5
B. Breast
1. Elevation of breast contour; areolae enlarge
)2. Age 11.9 years (9.9-13.9 years
C. Pubic Hair
47
Males
Tanner Stage 1 (Prepubertal)
בדיקת דפקים
-פמורליים :מישוש באזור המפשעה ,כולל האזנה .בהיצרות ניתן לשמוע אוושה סטנוטית.
-פופליטאלי :הנבדק שוכב על הגב ,הברך מכופפת קלות ,ממששים את השקע הפופליטיאלי בשתי ידיים,
כשהבהנים על הפיקה ושאר באצבעות בשקע .יש צורך בלחץ עמוק כדי ללחוץ את העורק נגד העצמות.
-הדפקים בכפות הרגליים ) :(dorsalis pedis & tibialis posteriorממששים בקצות האצבעות על גב כף
הרגל לטרלית ל) extensor hallucis longus -הגיד המוביל לבוהן( מקום בו נמצא הדופק של עורק ה-
. dorsalis pedisאת דופק ה tibialis posterior -ממששים אינפרופוסטריורית למלאולום המדיאלי.
מסתכלים על קיום בצקת/נפיחות ברגליים .לוחצים באצבע למספר שניות באזורים הנראים בצקתיים ,בעיקר גב
כף הרגל ,סביב הקרסול ,אזורים פרה-טיביאלים ,עד גובה הברך .כימות הבצקת הוא לרוב ב"פלוסים" בסולם של
0עד ,4מבצקת קלה באזור הקרסול ) (+עד לבצקת בולטת לאורך השוק ויותר ) .(+4בצקת גומתית מצביעה על
הצטברות נוזלים ברקמות הרכות באזורים הדפנדנטים )נמוכים( ,עקב עליה בלחץ ההידרוסטטי )עליה בלחץ
בוורידים( או ירידה בלחץ האונקוטי )ירידה בריכוז האלבומין בפלסמה( .בחולים השוכבים כל העת ,יכולה הבצקת
להתרכז באזור הגב ,ומחפשים אותה באזור עצם העצה.
בניגוד לבצקת גומתית )המותירה גומה לאחר לחץ( יש גם בצקת בלתי גומתית ,גמישה .הדוגמה המוכרת ביותר
היא של תת פעילות בלוטת התריס.
50
הבדיקה הרוימטולוגית.
עקרונות :הבדיקה הרוימטולוגית/אורטופדית היא בדיקת המערכת השרירית גרמית ,וכוללת את בדיקת העצמות,
מפרקים וסביבתם )רקמות רכות סביב המפרק ,כולל גידים ,מיתרים ובורסות( והשרירים )הנבדקים גם בבדיקה
הנוירולוגית(.
ככלל ,בדלקת של המפרק עצמו )ארטריטיס( קיימת הפרעה הן בתנועות פעילות והן בסבילות ,וההגבלה היא
בתנועות בכל הכיוונים .לעומת זאת בטנדיניטיס )דלקת בגיד( ההגבלה בולטת יותר בתנועה אקטיבית ,ובעיקר
בניסיון תנועה כנגד התנגדות .הכרה מדויקת של השרירים ותפקידם וקביעת כיוון ההגבלה בתנועה פעילה
מאפשרים לקבוע איזה שריר)ים( נפגע) .עקרונות נוספים – בחוברת הבדיקה הממוקדת(.
תנועות אקטיביות וכנגד התנגדות כלולות גם בבדיקה הנוירולוגית.
יש להתבונן באזור המפרקים לזיהוי נפיחות מקומית .בוחנים באם קיימת רגישות מקומית במשוש אזור המפרק.
מבקשים מהחולה לפתוח ולסגור הפה .שואלים באם הפעולה גורמת לכאב מקומי .בוחנים באם קיימת הגבלה
בפתיחה/סגירת הפה )פתיחת פה תקינה היא ברוחב שתי אצבעות( והאם ניתן לחוש קרפיטציות מקומיות במישוש
המפרק הנע.
יש להתבונן בצוואר ,מכוונים שונים ,לזיהוי עוותי צורה ותנוחות בלתי רגילות .לבקש מהחולה להצביע על מקום
כאב .מחפשים נקודות רגישות במשוש הרקמות הרכות והבליטות הגרמיות .להפקת רגישות לאורך עמוד השדרה
יש להשתמש במישוש באצבע אחת ובניקוש.
מחפשים התכווצות/נוקשות שרירית ע"י משוש בעזרת 3אצבעות הצמודות זו לזו .יש לבדוק תנועות פעילות של
ע"ש .במידה והן מוגבלות בודקים תנועתיות פסיבית.
התנועות כוללות :סנטר לחזה )רק באופן אקטיבי ,לא פסיבי( ,אוזן לכתף ,דחיפת מצח נגד התנגדות ,דחיפת הסנטר
כנגד התנגדות ,רוטציה של הראש ,הטיית הצואר לאחור.
הסתכלות כללית לחיפוש שנוי צורה ותנוחה .יש לבקש מהחולה להצביע על מקום כאב ,ולחפש נקודות רגישות
בעזרת מישוש.
בדיקת הכתף
תנועות :תנועות הכתף הן :תנועת הזרוע לפנים ) ,(flexionלאחור ) ,(extensionהצידה ומעלה ),(abduction
מהצד לכיוון בית החזה ופנימה מלפנים ) ,(adductionסיבוב כלפי פנים ) (internal rotationוסיבוב כלפי חוץ
).(external rotation
מקובל להסתכל על התנועות האקטיביות ,להניח יד ולקבע את עצם השכם בתנועת האבדוקציה והאדוקציה ולחוש
את הכתף בתנועות האחרות ,ולהשתמש בשתי הידיים בבדיקת תנועות כנגד התנגדות )יד מייצבת ויד מתנגדת(.
תנועות אקטיביות מורכבות :עומדים מול הנבדק ואומרים או מדגימים לו לבצע את הפעולות הבאות:
-הנבדק מרים את הזרועות ומניח ידיו מאחורי הצואר כשהמרפקים לצדדים )אבדוקציה ורוטציה כלפי חוץ(.
-הנבדק מוריד את הזרועות ומניח ידיו מאחורי הגב )אדוקציה ורוטציה כלפי פנים(.
אדוקציה :הנעת הזרוע הישרה לפני בית החזה .הצלבת שתי הזרועות הישרות לפני בית החזה ).(crossover test
לתנועה כנגד התנגדות – כמתואר לאבדוקציה ,במהופך.
פלקסיה :הרמת הזרוע לפנים.
אקסטנסיה :הרמת המרפק לאחור .בעת תנועה פסיבית ניתן למשש את אזור ראש ההומרוס.
סיבוב פנימי וחיצוני :הזרוע קרובה לגוף ,האמה ב 90-מעלות לזרוע .מסובבים את האמה כלפי פנים או חוץ .ניתן
גם להחזיק את זרוע הנבדק המיושרת בגובה הכתף ,כאשר האמה מכופפת ב 90מעלות ,ולסובב את האמה מעלה
ומטה אקטיבית ופסיבית.
מפרק הכתף הוא דוגמה לצורך בהכרה מדויקת של האנטומיה הפונקציונלית לאבחון פתולוגיה קלינית :הכתף מורכבת
משלושה מפרקים ,ו crossover test -פתולוגי מצביע על פגיעה במפרק ה .acromioclavicular -כאב בניסיון
52
בדיקת המרפק
הסתכלות ומישוש :תומכים בזרוע הנבדק כשמרפקו בכיפוף חלקי )כ 70 -מעלות( .חיפוש עיוותים ,סימני דלקת
ורגישות .באזור המרפק יש לשים לב לקיום קשריות )רכות תת עוריות בארטריטיס שגרונית ) rheumatoid
,(arthritisקשות קטנות עוריות בשיגדון ) ,((goutשינויים קשקשיים בעור )ספחת ) ,(psoriasisמלווה לעיתים
בארטריטיס( ,הסתיידויות תת עוריות ) (sclerodermaבורסיטיס מעל האולקרנון ,רגישות מעל האפיקונדילוס
הלטרלי אצל שחקני טניס ,מעל האפיקונדילוס הפנימי אצל שחקני גולף ועוד.
תנועה :תנועות המרפק הן אכסטנציה )ישור( ,פלקסיה )כיפוף( ,פרונציה ) ,pronationסיבוב כף היד כלפי מטה(
וסופינציה ) ,supinationסיבוב כף היד כלפי מעלה( .האחרונים נבדקים כאשר הזרועות לצידי הגוף והמרפק
מכופף ,למניעת תנועה בכתף.
הסתכלות ומישוש :חיפוש עיוותים ,סימני דלקת ורגישות .עומדים מול הנבדק ,אוחזים בכף ידו בשתי הידיים
כאשר האצבעות תחת ידו וממששים את הצד העליון של שורש כף היד באגודלים.
תנועה :תנועות המפרק הן פלקסיה ואקסטנסיה ,הטיה רדיאלית ואולנרית )של כף היד( .למטרת הבדיקה
אוחזים/מקבעים את האמה של הנבדק פרוכסימלית לשורש כף היד ,כשהמרפק מכופף חלקית וכף היד בפרונציה.
53
תסמונת תעלת שורש כף היד ) :(carpal tunnel syndromeמסיבות מקומיות נוצר לחץ על העצב המדיאני בתוך
תעלת שורש כף היד .הדבר מתבטא קלינית בפראסטזיות )הפרעות תחושה( בכף היד .בבדיקה ניתן למצוא
היפראסתזיה )רגישות יתר( של שלוש וחצי האצבעות הרדיאליות )במבט פלמרי( ונוון של הבליטה התנרית )כרית
השרירים שתחת האגודל .( thenar eminence ,כמו כן יכולה להיות חולשה של שריר האגודל ):(oponens
מבקשים מהנבדק להצמיד בחוזקה את האגודל והאצבע שלידו ,ומנסים להפרידם.
בדיקות ייחודיות לבדיקת תסמונת קרפל-טנל הם מבחני טינל ופלן:
א .ניקוש )אפשר ע"י פטיש או קצה האצבע המכופפת של הבודק/ת( על אזור מהלך העצב המדיאני )מרכז שורש
כף היד בצד הפלמרי( גורם להרגשת נימול או זרם חשמל בכף היד )סימן ע"ש . ( Tinel
ב .השהיית כף היד בפלקסיה פסיבית מירבית למשך דקה )פעולה היוצרת לחץ על העצב המדיאני ,ניתן לבצע ע"י
אחיזת יד הנבדק בפלקסיה ,או שהנבדק מחזיק את שתי ידיו בפלקסיה ,גב האחת כנגד השניה ,על החזה( מחמירה
באופן הדרגתי את הרגשת הנימול באזור המעוצבב על ידי עצב זה )מהצד המדיאלי של האגודל עד הצד הרדיאלי
של אצבע ) (4סימן ע"ש .(Phalenישור כף היד יגרום להקלה בתחושת הנימול והכאב.
הסתכלות ומישוש כפות הידיים והאצבעות עשויים לספק מידע רב .יש להתבונן בצבע הידיים ]תופעת Raynaud
)= חוורון שגבולותיו חדים במספר אצבעות ,כתוצאה מהתכווצות העורקים( ,סימני עישון סיגריות ,חוורון )כולל
חוורון בכפלי כף היד המתוחה( ,וכו'[ ,בגודלן )אקרומגליה( ,עיוותים עקב פציעות או מחלות ,רעד בידיים ,שינויים
בעור) palmar erythema ,אודם של כריות כף היד( ,קונטרקטורה ע"ש ) Dupuytrenעיבוי דמוי מיתר של
הפסציה הפלמרית הגורם להגבלה ביישור אצבעות( ,ועוד שינויים שונים הקשורים למחלות ספציפיות .דגש מיוחד
יש לשים על עיוות במפרקי האצבעות :סימני דלקת בפרקי בסיסי האצבעות ) MCP = metacarpophalangeal
,(jointsואלו שבין עצמות האצבע ) = .(proximal and distal interphalangeal joints PIP, DIPסטיית כל
האצבעות לכיוון אולנרי בעת ניסיון יישור האצבעות ) (ulnar deviationהיא סימן לשיגרון ) rheumatoid
(arthritisממושך .בוחנים את תנועת המפרקים כאשר הנבדק פותח ומאגרף את ידו .בעת אגרוף היד לוחצים על
ה MCPלזיהוי רגישות .דפורמציה של ה DIPמאפיינת מחלת פרקים ניוונית )דגנרטיבית( בקשישים ומכונה
קשריות ע"ש .Heberdenלבדיקת האגודל מבקשים מהנבדק להניע את האגודל סביב צירו .מחלות פרקים
כרוניות )וכמובן מחלות נוירולוגיות( יכולות להיות מלוות ,בנוסף לדפורמציות בולטות ואופייניות של פרקי
האצבעות ,גם בדלדול שרירים ,שניתן להבחין בו בעיקר בעת התבוננות בגב כף היד.
54
ייבדק בעמידה ,אלא אם יש הוראות נגד לכך .הנבדק לובש תחתונים בלבד.
הסתכלות ומישוש :יש לחפש עוותי צורה ,נוון שרירים ,או נפיחות ממוקמת .מחפשים עקומות בלתי תקינות
בע"ש :במבט מהצד קיימת לורדוזיס באזור המעבר מהצוואר לגב ,קיפוזיס בגב העליון ,ולורדוזיס באזור המותני.
מציינים קיום הגברת או ישור הקמירות .במבט מאחור ע"ש ישר .קמירות לצד קרויה סקוליוזיס .שילוב של
קיפוזיס-יתר ,סקוליוזיס וסיבוב ציר ע"ש יוצר דפורמציה אופיינית ) (kyphoscoliosisהיוצרת גם גיבנת והפרעה
בהתפשטות הריאות .ממששים את הזיזים הספינליים ולוחצים עליהם באצבע ומנקשים בעדינות בצד האולנרי של
האגרוף או בפטיש נוירולוגי בחיפוש רגישות .ממששים ביד שטוחה לחיפוש התכווצות ו/או רגישות שרירים.
הסתכלות :לפי כללי ההסתכלות האיזורית :צבע ,פצעים ,כיבים ,תפרחת ,טמפרטורה ,תנוחה ,עיוותים ,צורת
המפרקים וצורת האצבעות.
הממצא שמסב תשומת לב מיידית למפרק הצולב כגורם אפשרי לכאב בעכוז ו/או בירך הוא התגלית שכאבים אלו
אינם מושפעים מתנועות ע"ש מותני.
השיטות המקובלות להפעלת מתח על המיתרים הצולבים ) (sacroiliac ligamentsללא השפעה על עמוד
השדרה המותני הן:
בעמידה . :קת מפרק הירך )והגפיים התחתונות בכלל( מתחילה ,במידת הניתן ,בעמידה ,עם התבוננות בצורת
ההליכה על מנת לזהות צליעה ,צורת עמידה בלתי תקינה ,צורך באביזרי תמיכה וכו' .יש לשים לב לאיזון האגן
מאחור :מבקשים מהנבדק לעמוד על כל רגל בנפרד .ניתן לראות נטיית האגן כלפי מטה בצד הנגדי כאשר הנבדק
עומד על רגל עם ירך נגוע – סימן ע"ש Trendelenburgחיובי.
בשכיבה :בתינוקות יש לבדוק בדיקה ע"ש אורטולני או .Barlowהשכב התינוק על מצע קשה כופף את
הירכיים בתשעים מעלות פשק )אורטולני( אגב לחץ על הטרוכנטר הגדול של הפמור החוצה .אם יש פריקת הירך
יש להרגיש קליק בהנעת המפרק.
תנועות מפרק הירך הן פלקסיה ,אכסטנציה ,אבדוקציה ,אדוקציה ורוטציה.
פלקסיה :הנבדק שוכב פרקדן ,אוחז את הברך בשתי ידיו ומקרב את הברך והירך אל הגוף .ע"י כך מתבטלת
העקומה הלורדוטית של ע"ש המתני )כדי לוודא זאת הבודק/ת שם יד אחת מתחת לע"ש המתני( .מרימים את הגף
56
אבדוקציה :כאשר הנבדק שוכב על גבו ,מניחים יד אחת על הרכס האיליאקי הנגדי לרגל הנבדקת ומקבעים את
האגן למיטה ,וביד השניה מבצעים אבדוקציה של הגף עד שהאגן מתחיל לנוע .היקף התנועה התקין הוא כ45 -
מעלות.
אדוקציה :כאשר הנבדק שוכב על גבו ,יד אחת של הבודק/ת מונחת על הרכס האיליאקי הנגדי לרגל הנבדקת
ומקבעת את האגן למיטה ,וביד השניה אוחזים תחת השוק מעל הקרסול ומצליבים את הגף מעל הגף השני עד
שהאגן מתחיל לנוע .אצל הבריא ההצטלבות של הירכיים מתבצעת בגובה אמצע הירך השניה ,עם זווית של כ30 -
מעלות
57
.
מבחן הסדן :אצל נבדק המדווח על כאב בירך ,וכאשר מבחנים אחרים לא הפיקות רגישות ,מבצעים את מבחן
הסדן .מכה בעקב באמצעות הצד האולנרי של האגרוף כשהרגל ישרה ומורמת מעט ע"י היד השניה עשויה לגרום
לכאב במפרק הירך הנגוע.
הסתכלות ומישוש :עיוותים ,סימני דלקת ,נפיחות ,בעיקר באזור שמעל לפיקה ,שינוי ציר הברך )ברכי genu = O
,varumברכי .(genu valgus = X
לבדיקת הצטברות נוזל במפרק הברך מחפשים בליטת אזור הברך הנגוע והעלמות השקעים הפיסיולוגיים
הסמוכים לפיקה .ניתן למשש את האזור שמעל וסביב הפיקה בשתי ידיים ,כאשר האחת סוחטת ולוחצת מצידי
הברך את הנוזל כלפי חוץ ,וממששים את הבליטה הנוצרת בצד החופשי ביד השניה.
כמו כן יש לבצע את מבחן הפיקה הצפה ) :(floating patellaביד אחת אוחזים את הרגל מעל וסביב הפיקה
ודוחפים/לוחצים כלפי מטה .ביד השניה אוחזים בפיקה ובוחנים באם היא נעה חופשית )"צפה"( על המפרק המלא
נוזל .לחיצה פתאומית בעזרת שתי האצבעות על הפיקה במצב זה תגרום להרגשה של נקישה כאשר הפיקה נדחפת
דרך הנוזל אל עצמות הפמור והטיביה ) .(balloting patellaהבדיקה תגלה נוזל בכמות גדולה בברך .בנוסף יש
למשש את השקע הפופליטרלי של הברך בחיפוש כיסית ע"ש בקר ) -Baker cystציסטה סינוביאלית המתמלאת
נוזל בעת דלקת של מפרק הברך(.
תנועות הברך כוללות פלקסיה )עד כ135 -מעלות( ואכסטנציה לישר ולעיתים מעט מעבר לכך ,עם מידה מועטה
של רוטציה.
ניתן לבחון פלקסיה וישור אקטיביים של הברך בנבדק העומד ע"י ביצוע שפיפה .בעת ביצוע תנועות פסיביות של
הברך בנבדק השוכב יש לאחוז ביד אחת מעל הקרסול להנעת הברך ,ואת כף היד השניה להניח על הברך ,בכדי
לחוש באם יש קרפיטציות )מצביע על שינויים ניווניים(.
58
בדיקת הקרסול
הסתכלות ומישוש :מחפשים נפיחות ,עיוותים ,סימני דלקת .יש למשש את גיד האכילס להערכת שלמותו ,התעבות,
סימני דלקת ,קשריות.
תנועה - :דורזי-פלקסיה ,באכסטנציה )פלנטר-פלקסיה( = כיפוף וישור הקרסול :בודקים את המפרק הטיביו-
59
בדיקת כף הרגל
בתחילה מתבוננים על הליכת ועמידת הנבדק .יש להתבונן בצורת כף הרגל ,כולל תנוחת כף הרגל על משטח
העמידה וחיפוש כף רגל שטוחה ) :(flat footהנבדק עומד ורגליו מרוחקות כ 10ס"מ זו מזו .בודקים את גובה
הקשת המדיאלית .במידה והיא שטוחה ,מבקשים מהנבדק להעביר את משקל גופו לרגל השניה ,ומתרשמים האם
הקשת חוזרת לצורה תקינה במצב זה.
עיוותים שכיחים בעיקר באזור המפרק המטאטרסופאלנגיאלי ) (MTP - Metatarsophlangealהראשון ,שבו
שכיחים סימני דלקת )בעיקר בשיגדון ) ,goutהדלקת במפרק ה MTPהראשון במחלה זו זכתה לשם משלה -
פודגרה( ועיוותים כגון ) hallux valgusהבוהן בכיפוף חזק פנימה ,דבר המוציא את בסיסה החיצוני כלפי חוץ
וגורם לתופעות לחץ מהנעליים( .בודקים את הציפורניים )ציפורן חודרנית?( ,פטרת בין האצבעות ובציפורניים,
התעבויות/קשיחויות מקומיות של העור ,כיבים וכו' .ממששים את מפרקי ה MTPלרגישות .רגישות לקומפרסיה
של קידמת הרגל בין האגודל והאצבעות היא סימן מוקדם בארטריטיס רוימטית .כיפוף כל אצבעות הרגל דורזלית
ופלנטרית )ראה תמונות( מגלה כאבים בתנועה הפסיבית.
60
הבדיקה הנוירולוגית
הערכה מנטלית
הבדיקה הנוירולוגית מתחילה תמיד בבדיקת/הערכת מצב הערנות והתפקודים המנטלים ,כגון :שפה ,קשב וריכוז,
זיכרון ,התמצאות ,חשיבה מופשטת ותפקודים אקזקוטיבים .הערכה זו נעשית בחלקה כבר בעת קבלת האנמנזה,
ולרוב די באנמנזה בכדי לקבוע העדר הפרעה .במידה ועולה חשד לתפקוד לקוי ,יש לבחון באורח מכוון את
התפקודים המנטלים השונים ,כאשר היקף ההערכה נעשה בהתאם לגיל הילד.
בבדיקת הילד יש לעמוד על אבני הדרך של ההתפתחות הצפויה לגיל.
רפלקסים פרימיטיביים ,הטית ראש בשכיבה על הבטןHEAD LAG , מוטוריקה גסה
חלקי.
פיקסציה ,ATNR ,תגובה לצליל מ .עדינה והסתגלות
העדפה של פני אדם חברה
עדיין אין שפה
גיל 3חודשים
רפלקסים פרימיטיביים בנסיגה ,שליטת ראש סבירה ,יכולת להישען על מוטוריקה גסה
המרפקים.
התחלת התבוננות בידיים ,הבאת הידיים לקו האמצע, מ .עדינה והסתגלות
ANTRבנסיגה.
חיוך סוציאלי וצחוק ,יצירת קשר טוב, חברה
מעקב עיניים של .1800
קולות גרוניים. שפה
גיל 6חודשים
יכולת להתהפך בקלות ,PIVOTING ,ישיבה פרימיטיבית ,זחילת גחון מוטוריקה גסה
אחורית.
הושטת יד לחפץ והכנסה לפה ,העברה מיד ליד ,אחיזה גסה. מ .עדינה והסתגלות
משחקים ראשוניים ,קו – קו ,תגובה לגוון צליל ,התבוננות במראה, חברה
העדפת האם.
הברות ראשונות )ללא משמעות( ,תגובה לקריאה בשם. שפה
61
גיל 9חודשים
ישיבה והתיישבות ללא תמיכה ,זחילה חופשית ,עמידה עם תמיכה. מוטוריקה גסה
קביעות והצבעה על חפץ ,נקישת קוביות זו בזו ,אחיזה עדינה. מ .עדינה והסתגלות
מחיאת כף ,נפנוף לשלום ,רתיעה מזרים ,סימון שרוצה לטייל או על חברה
הידיים.
א-ב-א ,א-מ-א ,הנאה ממוסיקה והקשבה לשירים ,לעיתים חזרה על שפה
"מילים" או הברות )אקולליה(
גיל שנה
הליכה לאורך רהיטים ,קיר ,או עם יד מבוגר ,ניסיון לצעדים עצמיים. מוטוריקה גסה
הוצאת והכנסת קוביות מקופסא" ,חקירת" צעצועים. מ .עדינה והסתגלות
גלגול כדור לצורך משחק ,יכולת ראשונית "לעזור" בלבישה ,רחצה חברה
וכו'.
הכרת מספר מילים )או הבנת מושגים( מעבר לא-ב-א או א-מ-א שפה
גיל 15חודש
גיל 18חודש
ריצה ראשונית ,עליית מדרגות עם תמיכה ,ישיבה זקופה על כסא. מוטוריקה גסה
מגדל 4קוביות ,שרבוט קוים ראשוניים ,בניית פאזל חד-צורתי. מ .עדינה והסתגלות
יכולת להתחיל לאכול לבד ,יכולת להתלונן כשהחיתול רטוב ,התחלת חברה
משחק סימבולי.
הצבעה על אברי גוף ועל חפצים פשוטים, שפה
10 – 50מילים ,עדיין אין בניית משפט.
ריצה טובה ,עלייה וירידה במדרגות ,פתיחה וסגירה של שלתות ,מגרות, מוטוריקה גסה
וכו'.
מגדל 7קוביות" ,רכבת" קוביות במישור ,חיקוי קו מעגלי. מ .עדינה והסתגלות
עזרה בהתלבשות ,הקשבה לסיפורים ,בקשה לצאת לטייל ,לשחק, חברה
אוכל/ת היטב.
משפטים ראשונים ללא מילות יחס )נושא-פועל-נשוא( ,מעל 100 שפה
מילים.
62
יכולת לקפוץ היטב )על שתי רגליים( ,רכיבה טובה על תלת אופן ,הנאה מוטוריקה גסה
מנדנדות ,מגלשות.
העתקת עיגול ,בניית גשר מ 3-קוביות ,הרכבת פזלים פשוטים ,בניית מ .עדינה והסתגלות
מגדל 10קוביות.
עזרה ב"עבודות" בית פשוטות ,רחיצת ידיים ,התחלת מודעות ומשחקי חברה
חברה.
שימוש ב"אני" ,מילות יחס ראשוניות ,הווה ועבר ,ידיעה ושימוש, שפה
בהטיה לפי מין .משפטים בני עד 6מילים.
דילוג בקפיצות ,רכיבה על אופניים ,יכולת ללכת לאורך קו ישר. מוטוריקה גסה
בניית פזלים מורכבים ,העתקת משולש ,ציורים בעלי תוכן. מ .עדינה והסתגלות
יכולת להתלבש ולהתפשט לבד ,יכולת לדווח על מה שהיה בגן, חברה
התמצאות ברחוב/שכונה.
יכולת להבחין בין גדול-קטן ,ארוך-קצר ,יכולת להסביר לאחרים, שפה
שימוש במשפטים בני 10מלים.
63
64
65
66
67
68
69
ג .מרפס תפוח ובולט את המרפס רצוי לבדוק במצב ישיבה או מוחזק במצב אנכי.
בדיקת סימני גירוי קרומי המוח חיובית לרוב במצבים קשים ,אך בדיקה תקינה אינה שוללת מנינגיטיס התחלתית או
קלה יותר.
מוטוריקה
בגפים התחתונים :הבדיקה בשכיבה .פלקסיה ואקסטנסיה בפרקי הירכיים ,ברכיים ובקרסוליים.
.4השריר מבצע את כל קשת התנועה של הגף נגד כוח הכובד ,תוך כדי הפעלת כוח התנגדות מסוים
.5השריר מבצע את כל קשת התנועות של הגף נגד כוח הכובד ותוך הפעלת כוח התנגדות רב ,זהו שריר תקין.
החזרים
פטיש החזרים )רפלקסים( צריך להיות בעל ראש כבד מצופה גומי ובעל זרוע ארוכה .ההחזרים מופקים ע"י הפלתו
החופשית על גיד השריר הנבדק ,ע"י כך ניתן להשוות החזרים בין הגפיים .רושמים סימן מינוס כאשר ההחזר
חסר ,סימן פלוס אחד כאשר הוא ירוד ,שני סימני פלוס כאשר הוא תקין ,ו 3-4כאשר הוא ער.
תגובה מוגברת מחשידה לקיום מחלה במערכת העצבים המרכזית ,וקלונוס מאמת זאת .תגובה מופחתת מחשידה
לפגיעה בסגמנט המתאים בעמוד השדרה .תגובה מספקת מחייבת פעילות תקינה של העצב ההיקפי ,ההולכה
והשריר.
החזר הלסת
כאשר הפה פתוח חלקית מניחים אצבע לרוחב הסנטר ומפילים את
הפטיש .התגובה היא סגירה קלה של הלסת .תגובה ערה מלמדת על
פגיעה בגזע המוח מעל הגרעינים של העצב החמישי.
קלונוס
אם מוצאים ערות החזרים מוגברת ,בוחנים קיום קלונוס בקרסול .קלונוס הינה תגובה פתולוגית הנגרמת ע"י
מתיחה פתאומית פסיבית של שריר או גיד .בנבדק השוכב מרימים את הרגל ,תומכים בברך המכופפת מעט ביד
שמאל ,וביד ימין אוחזים בכף הרגל ,פרוכסימלית לבהונות .מבקשים מהנבדק להרפות את כף הרגל ,ומכופפים את
כף הרגל באורח פסיבי מספר פעמים מעלה ומטה עד שחשים שכף הרגל רפויה .אז מבצעים דורסיפלכסיה מהירה
ומשאירים את כף הרגל בדורסיפלכסיה .קלונוס מתבטא בתנועות ריטמיות )"קפיצות"( של כף הרגל לכיוון
דורסלי ופלנטרי ,שניתן לראות או לחוש אותן ונמשכות עד שחרור הרגל .קלונוס מתמשך מצביע על פגיעה
בנוירון העליון .תנועות קלוניות בודדות יכולות להופיע גם בבריאים ,בעיקר לאחר מאמץ .ניתן להפיק קלונוס גם
בפרקים אחרים ,בעיקר בפיקה.
קיימות אפשרויות נוספות להפקת החזר תגובה פלנטרית אקסטנסורית ,בהם משתמשים לרוב כאשר נבדק רגיש מסיט
רצונית את רגלו לאחור עם דורסופלקסיה של הבוהן ,תנועה המחקה תגובה פתולוגית )מבחנים ע"ש Chaddock,
Oppenheim, Gordonועוד(.
באופן רגיל ,גרוי קל של עור הבטן גורר התכווצות שרירי הבטן ,עם תנועה מתאימה של הטבור .הבודק מעביר
מקל מעץ בנגיעה קלה ומהירה מצידי הבטן לכיוון קו האמצע ,בריבוע העליון ) ,(T10 ,T9 ,T8בגובה הטבור
ובריבוע התחתון של הבטן ) .(T12 ,T11 ,T10השמנה מקשה על בדיקת החזרי הבטן .העדר החזרים ייתכן
בלקויים נוירולוגים מרכזיים ופריפרים.
אצל הגבר אפשר לבדוק גם את החזר הקרמסטר :גירוי קל בחלק הפנימי של הירך מלמעלה כלפי מטה גורר העלאת
האשך באותו צד.
בדיקת תחושה
תחושה שטחית :תיבדק תחילה עם צמר גפן ב 4-הגפיים בהשוואה בין ימין ושמאל מהקצה המרוחק של הגפה כלפי
מעלה .יש להשוות בין חלקים פרוקסימלים ודיסטלים ובין גפה ימנית ושמאלית.
תחושת כאב :נבדקת ע"י דקירות בכלי חד המצוי בחלק מהפטישים ,או באמצעות מקלון מחודד ,תוך זהירות לא
לפצוע את העור .שוב ,מהחלקים המרוחקים של הגפיים לכוון שורש הגף ,ובהשוואה בין שני הצדדים.
בדיקת התחושה בפנים נעשית תוך בדיקת עצבי הגולגולת .מיקום הפרעות התחושה מצביע על מיקום ההפרעה:
הפרעה נוירופטית )סימטרית פריפרית( ,עצבית )אזור העצבוב( ,מרכזית )לרוב חד צדדית( וכו'.
תחושת קור וחום :תחושת חום וקור נבדקת ע"י מגע אקראי של מבחנת מים חמים ומבחנת מי קרח ,אשר הנבדק
מתבקש לזהות בעיניים עצומות.
תחושה עמוקה:
תחושת ויברציה )תהודה( :מבקשים מהנבדק לעצום עיניים .מפעילים קולן ) 128ויברציות בשניה( ושמים
אותו על אחד ה . malleoli-על הנבדק לתאר את מה שהוא מרגיש .אם אין תחושת ויברציה ,אזי יש לנסות
גם במלאולוס השני .אם גם שם אין – לנסות בפיקת הברך .אם גם שם אין – עולים לאגן ולחזה .יש לבדוק
את תחושת הויברציה גם בגפיים העליונים ,באפופיזה סטילואידס של הרדיוס ובמרפק.
הפרעות נגרמות מפגיעות בציר התחושה העמוקה ,בעיקר נוירופטיה פריפרית והפרעות הפוגעות בעמוד השידרה,
כגון בחוסר ויטמין .B12
בדיקת קואורדינציה
בדיקת חוש הריח )העצב ה :( olfactorius I-מודיעים לחולה שייבדק חוש הריח שלו .מבקשים ממנו לעצום את
עיניו וכן לסתום נחיר אחד .נותנים לו ריח מוכר ובלתי מגרה כגון לימון ,קפה ,וניל וכו' .חוזרים על הבדיקה בנחיר
השני .אין הכרח בזיהוי הריח במיוחד אלא זיהוי טיב הריח והשוואה בין שני הנחיריים.
ב .בדיקת שדה הראייה בקונפרונטציה :הנבדק והבודק יושבים זה מול זה כשעיניהם במרחק של כ 60-ס"מ
אלו מאלו .הנבדק מכסה בידו השמאלית את עינו השמאלית והבודק מכסה את עינו הימנית בידו הימנית .עינו
הימנית של החולה מסתכלת ישר לעינו השמאלית של הבודק .הבודק מניע את אצבעותיו ,כשהיד נעה
בפריפריה ובמרחק שווה בינו לבין הנבדק ומתקרבת בהדרגה למרכז .בצורה כזו משווה הבודק את שדה
הראיה שלו עצמו לזה של הנבדק .לאחר מכן ,בודקים באותה שיטה את שדה הראיה של העין השמאלית של
החולה .הוא מכסה את עינו הימנית והבוחן מכסה את עינו השמאלית בידו השמאלית כשידו הימנית מרחפת
ומתקרבת מהפריפריה למרכז מכל הכוונים .על הנבדק להודיע בכל פעם כאשר הוא מתחיל לראות את אצבע
הבודק.
76
בדיקה פשוטה זו יכולה לזהות פגמים בשדה הראיה ,כגון :המיאנופסיה הומונימית ) homonymous
, hemianopsiaהפרעת הראיה בשתי העיניים באותו הצד ,כתוצאה מפגיעה מאחורי הכיאזמה( ,המיאנופסיה
ביטמפורלית )בשתי העיניים הצדדים החיצוניים ,כתוצאה מפגיעה בכיאזמה( וכו' .כמו כן ניתן למצוא הפרעה
בשדה הראיה בעין אחת בלבד בפגיעות בעצב הראיה.
אם החולה אינו מסוגל לשתף פעולה ע"י קביעת עינו בזו של הבודק ,משתמשים בשיטה הבאה :מבקשים
מהנבדק שיסתכל אל אפו של הבודק .הבודק מושיט את ידיו ומניע את האצבעות באחת מהן .על הנבדק
להצביע על היד שאצבעותיה נעות.
א .גודל ושוויון :הבודק מאיר בפנס כל אישון בנפרד ומתרשם מהשפעת האור .אח"כ בודק את התגובה
הקונסנסואלית :מאיר אישון אחד ורואה את השני מתכווץ) .הבדיקה מוצלחת יותר אם פני החולה נמצאים
במקום חשוך יחסית(.
ב .בדיקת הסתגלות )אקומודציה( להתקרבות :מבקשים מהנבדק להסתכל על חפץ מרוחק כמה מטרים ואח"כ
על אצבע הבודק – 5ס"מ קדמית לאפו של הנבדק .יש לשים לב ל .1 :התכווצות האישונים .2 .קונוורגנציה
)סיבוב למרכז( של העיניים.
רופאים רבים נוהגים לתאר את האישונים התקינים כ) PERRLA -יש לזכור Rכפול( – Pupil Equal and
.Round, Reactive to Light and Accomodation
אישונים לא שווים ) (anisocoriaיכולים להופיע בפגיעות הגורמות לאישון רחב או צר באורח חד צדדי :פגיעות
במוח וגזע המוח ,אישון רחב ) (midriasisכתוצאה מפגיעה בעצב ,3או אישון צר ) (miosisכתוצאה מפגיעה
בעיצבוב הסימפטטי.
אישונים לא עגולים אשר אינם מגיבים יכולים להופיע כתוצאה מניתוחים או חבלות באזור האישון והעין.
miosisאו midriasisזהה ודו צדדי שכיחים בעקבות תרופות שונות ,סמים ועוד.
בפגיעה בגנגליון הסמפטטי הצוארי התחתון נגרמת תסמונת ,Hornerהכוללת מיוזיס חד צדדי )ולכן
אנאיזוקוריה( ,פטוזיס )צניחת העפעף( ,אנאופטלמוס )שקיעת העין בארובה( ואנהידרוזיס )העדר הזעה באזור(.
77
בדיקת תנועת גלגלי העיניים תגלה .1 :פגיעות על-גרעיניות ) – ( supra-nuclearפגיעה במבט שתי העיניים יחד
)כגון חוסר מבט שתי העיניים לשמאל ,חוסר קונוורגנציה וכו'( .2 .פגיעות בציר גרעין/עצב/שריר – פגיעה בעין
אחת בדרך כלל.
חלק בלתי נפרד מבדיקת תנועתיות העיניים הוא תנועתיות העפעף העליון ותגובת האישון )אשר צוינה לעיל(.
לצורך הסקת מסקנות מבדיקת תנועתית העיניים ,יש לזכור את האנטומיה הרלבנטית ובעיקר מהם השרירים
החוץ-עיניים המעוצבבים ע"י כל עצב:
ימין שמאל
) (4למעלה ) (1למעלה
) (5הצדה ) (2הצידה
) (6למטה ) (3למטה
ב .ניסטגמוס
ניסטגמוס הוא תופעת אוסצילציות קצביות של שתי העיניים יחד .הניסטגמוס יכול להיות הוריזונטלי ,ורטיקלי,
סיבובי )כאשר העיניים עושות תנועות סיבוביות עם או נגד כוון השעון( .הניסטנמוס יכול להיות "דמוי מטוטלת",
) – ( pendularכאשר התנועה הלוך ושוב נעשית באותה מהירות ,או "קפצני" ) – (jerkyכאשר התנועה מהירה
יותר בכוון אחד .כיוון הניסטגמוס הוא כוון התנועה המהירה יותר.
78
האטיולוגיה הנה הן במחלות הפוגעות בראייה ) albinismעוורון מולד( ,והן במחלות הפוגעות במערכות
המשפיעות על התנועות האוקולומוטוריות )קליפת המח ,גזע המח ,המוח הקטן ,אוזן פנימית ומסילותיהן השונות(.
בדיקה זו ניתנת לבצוע יחד עם תנועות גלגלי העיניים .הנבדק מתבקש לעקוב אחר אצבע הבודק כשזו מרוחקת
לפחות 60ס"מ מעיניו .לעיתים הניסטגמוס בכוון מבט מסוים ,לעיתים משתנה עם מידת הקונברגנציה )לכן
חשיבות מרחק אצבע הבודק(.
א .בדיקת התחושה בפנים :בודקים באמצעות מקלון מחודד וצמר גפן תחושת מגע וכאב במצח בלחיים ובסנטר.
בודקים גם את החזר הקורנאלי .הבודק מקרב מהצד סיבי צמר גפן ונוגע בקרנית .הדבר גורם לכווץ השריר
. orbicularis oculiההחזר מופק ע"י נגיעה בקרנית ,לא בלחמית .יש לזכור שהקרנית עדינה מאוד והמגע צריך
להיות עדין .ידו של הבודק עם צמר הגפן צריכה לבוא מן הצד .תנועת ההתקרבות תביא לסגירה רפלקטורית של
העיניים ,שאינה תלויה בעצב ה.V-
א .בדיקת השרירים .ניתוק עצב הפנים המוטורי עלול להגרם מפגיעה בנוירון המוטורי התחתון ) ( Bell's palsy
או בנוירון המוטורי העליון )כמו ,למשל ,ב .(hemiparesis-במצב הראשון ישנה פגיעה בכל מחצית הפנים ,בעוד
שבמצב השני – שרירי המצח וסביב העין אינם נגועים וקיימת רק סטיית הפה.
.1מתבוננים היטב בפני הנבדק – גם כשהוא שותק וגם כשהוא מדבר .שמים לב לאסימטריה כלשהי) .הדבר
נעשה בד"כ בעת קבלת תולדות המחלה( .העלמות ה – ,nasolabial foldשקיעת העפעף התחתון ומפתח
עין רחב באותו צד.
מצביעות על חולשת העצב ה. VII-
.2מבקשים מן הנבדק לבצע את הפעולות הבאות:
-להרים את גבותיו.
-לקמט את מצחו.
79
-לסגור את עיניו בחוזקה .לבדיקת חוזק השרירים ,על הבודק לנסות לפתוח את עיני הנבדק.
-להראות את שיניו.
-לחייך.
-לנפח את לחייו .ניתן ללחוץ קלות על הלחיים הנפוחות לבחון את יכולת הנבדק לאטום את פיו.
ב .בדיקת חוש הטעם :מכינים תמיסה מתוקה ,מרה )כינין( ומלוחה .טובלים באחת מהן קיסם עם צמר גפן .נוגעים
ב 2/3-הקדמיים של הלשון )המעוצבבים ע"י העצב ה (VII -בצד אחד .הנבדק צריך להצביע על שלט עליו כתוב
הטעם הנכון )אסור לסגור את הפה( .חוזרים על הבדיקה בצד השני לאחר שטיפת הפה.
העצב הVIII-
המבחנים הבאים מבדילים בין ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי )הקשור בפגיעה באוזן הפנימית או בעצב השמע(
לבין ליקוי הולכתי )הקשור בפגיעה באוזן החיצונית או התיכונה ,ואשר גורם להפרעה בהולכה של הצליל(:
.2המבחן ע"ש :Rinneשמים את הקולן א .על המסטואיד בכל צד לחוד .בכל צד מחכים את שהנבדק
מפסיק לשמוע את הצליל ואז מעבירים מיד את צד הקולן ב .ליד האפרכסת .במצב נורמלי או בפגיעה
תחושתית עצבית עליו להמשיך לשמוע את הקולן כשהוא ליד האפרכסת )מבחן רינה חיובי( .אם יש
פגיעה הולכתית :החולה לא ימשיך לשמוע את הקולן לפני האפרכסת )מבחן רינה שלילי(.
נא לא לטעות :מבחן שלילי הוא זה הפתולוגי.
)ב( )א(
80
דוגמאות:
עצבים X –IX
עצב XI
הנבדק מתבקש להוציא את לשונו קדימה ולהניעה לצדדים ,וכן ללחוץ עם הלשון על הלחי מכל צד מול התנגדות
כפות ידיו של הבודק .מתבוננים האם ,כאשר הנבדק מוציא את הלשון ,היא נמצאת בקו האמצע או האם היא סוטה
לצד אחד – בפגיעה קוריקלית חד צדדית הלשון נוטה לפנות )לפחות תחילה( לצד השני .מחפשים דלדול או
פסציקולציות )תנועות קטנות ,קצרות ,בלתי רצוניות ,של קבוצות סיבים בודדות( ,מצביעות של פגיעה בנוירון
מוטורי תחתון.
המבחן בוחן בעיקר = sensory ataxiaחוסר יציבות עקב הפרעה בתחושה עמוקה .בנוכחות מבחן פתולוגי גם
מבחני התחושה העמוקה )מנח וויברציה( צפויים להיות מופרעים .הגורמים השכיחים כוללים פגיעות בציר
התחושה העמוקה ,בעיקר נוירופטיה פריפרית והפרעות הפוגעות בעמוד השידרה ,כגון חוסר ויטמין .B12
מכה על עצב הפנים ,קדמית לאוזן ,גוררת התכווצות של שרירי הפנים המושכים את הפה לאותו הצד .קיים
בטטניה אך לפעמים גם אצל בריאים.
מנפחים את השרוול של מד לחץ הדם לערכים מעל לסיסטולי ,ותוך דקות היד מקבלת צורה של "יד מיילד":
האגודל מתקרב לזרת ,אקסטנסיה של פרקי האצבעות ופלקסיה של הפרקים המטקרפו-פלנגיאלים.
82
בהעדר הגבלה ומניעה ,הבדיקה תתחיל בישיבה ,או כאשר הילד נח על ההורה .הילד יהיה חשוף בפלג גופו העליון
)בדיקות המצויינות "במידת הצורך" אינן מבוצעות לרוב באורח שגרתי(.
.14בדיקה נוירולוגית :כוללת בדיקת מצב הערות ותפקודים מנטלים :שפה ,קשב וריכוז ,זיכרון ,התמצאות
)ובמידת הצורך גם חשיבה מופשטת ותפקודים אכזקוטיבים(.
מאחר והבדיקה הנוירולוגית מתבצעת לרוב בתום הבדיקה הכללית והילד שוכב ,נתחיל בסדר כדלקמן:
.1בדיקות למציאות קישיון עורף ,כולל סימן ברודזינסקי )קרניג במידת הצורך(.
.2מוטוריקה :בדיקת כח שרירי הגפיים -פלקסורים ואקסטנסורים ,גם כנגד התנגדות )את בדיקת
83
.6הליכה רגילה) ,במידת הצורך על עקבים ,בהונות" ,עקב בצד אגודל"( ומבחן רומברג.
בשלב זה יש לבחון גם הפרעות ביציבה והליכה הנגרמות עקב הפרעות בפרקים ובשלד.
)כאשר הבדיקה הנוירולוגית נעשית בנפרד משאר הבדיקה הגופנית ,הסדר הוא בדיקת תפקודים מנטלים ,עצבי
הגולגולת ,מוטוריקה תחושה וקואורדינציה בישיבה ובשכיבה ,קשיון עורף ,ובדיקות בהליכה(.
.16בדיקה רקטלית
) .17בדיקה גינקולוגית במידת הצורך(.
84
הבדיקה נכתבת ללא המספור וללא הקטעים עם קו תחתי .בדומה לאנמנזה ,גם עבור הבדיקה הגופנית קיימים
במחלקות רבות טפסים מובנים או תבניות לכתיבה במחשב.
.2תיאור כללי
ילד בן ,...נראה במצב תזונתי טוב ,אינו נראה חולה ,ערני ומתמצא בזמן ובמקום או מתנהג כפי גילו,
תגובותיו והתנהגותו תקינים ,ללא הפרעות בדיבור.
.3סימנים חיוניים
הנשימה בקצב ...לדקה ,סדירה וחופשית ללא סימני מצוקה נשימתית .חום ) ...בפה( ,הדופק ...לדקה סדיר
ומלא .לחץ הדם .......ממ' כספית ריווי חמצן.
.4עור
אין חוורון ,כחלון או צהבת .גוון העור בהיר ,אין פריחה ,פצעים או צלקות .לחות וטורגור העור תקינים.
חלוקת השיער תקינה.
.5מערכת לימפטית
אין הגדלה של קשריות לימפה בצואר ,בשקע העל-בריחי ,בבתי השחי או במפשעות.
.6ראש
הראש סימטרי ,אין סימני חבלה ,גושים או רגישות.
הפנים סימטריות עם השתתפות תקינה של שרירי הפנים בשעת דבור
העפעפיים והלחמיות תקינים ,ראיה תקינה ,אישונים שווים מגיבים לאור וקונברגנציה ,תנועות העיניים
תקינות בכל הכוונים ,שדות ראיה תקינים.
האזניים בצבע ומבנה תקינים ללא הפרשות.
האף סימטרי ,אין הפרשה .אין רגישות בניקוש מערות האף.
רירית הפה תקינה ,חניכיים ושיניים תקינות .אין הגדלת שקדים ,לשון סימטרית בגודל תקין ,פונציה והחזר
גאג תקינים.
.7צוואר
תנועות הצואר תקינות לכל הכוונים .אין קשיון עורף .אין גודש ורידי.
בלוטת התריס בגודל תקין ,נעה עם הבליעה ואיננה רגישה ,ללא קשריות או גושים.
קנה הנשימה מרכזי.
.8זרועות
מבנה הזרועות ותנועתן תקינה .כפות הידיים ,האצבעות והציפורניים ללא ממצא פתולוגי.
.12בטן
צורת הבטן תקינה וסימטרית ,אין ציור ורידי .ניע תקין .הבטן רכה ואינה רגישה במשוש שטחי ועמוק .אין
ממששים גושים .קצה הכבד נמוש בשאיפה עמוקה תחת לקשת הצלעות ,בלתי רגיש ,חלק .משרעת הכבד 10
ס"מ בקו האמצע בריחי מימין .הטחול אינו נמוש .אין בקעים.
.13מערכת השתן
אין רגישות במותניים .אין רגישות או מלאות מעל הפוביס.
.14רגליים
הדפקים בעורקים פמורליס ,פופליטאליס ,דורסליס פדיס וטיביאליס פוסטריור תקינים ושווים דו-צדדית.
אין דליות או רגישות בסחיטת סובכים.
אין בצקת גומתית בגפיים התחתונות.
.17מערכת העצבים
א .מערכת העצבים המרכזית
)הפרטים מתוארים בראשית הקבלה(
ב .עצבים קרניאלים
)מתוארים בבדיקת הראש והצואר(
ג .המערכת המוטורית:
שרירי הגפיים תקינים ,אין דלדול או פסציקולציות ,טונוס ,כוח וקואורדינציה תקינים .עמידה והליכה
תקינים ,מבחן רומברג תקין.
ד .החזרים:
החזרים הופקו תקינים ושווים בארבע הגפיים ,אין החזרים פתולוגים.
ה .תחושה:
תחושה שטחית למגע וכאב תקינים בכל חלקי הגוף.
ו .קואורדינציה:
נסיון אצבע -אף ועקב -ברך תקינים .אין דיזדיאדוכוקינזיס.
.18בדיקה רקטלית
אין טחורים חיצוניים .העור סביב האנוס תקין ,טונוס הספינקטר תקין .אין רגישות .האמפולה ריקה.
הערמונית אינה מוגדלת ואינה רגישה .צבע הצואה על הכפפה תקין.
86
הבדיקה הרקטלית
מסבירים לנבדק ולהוריו את מהות ,חשיבות ודרך ביצוע הבדיקה ,ומה יהיה עליו לעשות בעת הבדיקה .כדאי
להבהיר שאמנם הבדיקה איננה נעימה ,אך אינה אמורה לגרום לכאב בהעדר מחלה מקומית .מתבוננים באזור ה-
,perineumומתרשמים מקיום טחורים ,פצעים ,פיסטולה ,פיסורה .מסיטים ביד אחת את אחד העכוזים לטרלית,
ומכניסים בעדינות את אצבע ה II-הימנית הנתונה בכפפה ומשומנת לרקטום .מבקשים מהנבדק ללחוץ על האצבע
ומתרשמים מטונוס הספינקטר .מחדירים את האצבע בהדרגה לעומק המירבי אגב ביצוע תנועות סיבוביות לזיהוי
מבנים פנימיים .מנסים להתרשם מקיום טחורים פנימיים ,רגישות או גושים .אחרי הוצאת האצבע מתבוננים
בכפפה .היש עליה דם ? מה צבע הצואה?
מטרת הבדיקה היא לבחון את ראש עצב הראייה ,הרשתית עם כלי הדם שבתוכה ואת הכתם הצהוב ).( macula
את הבדיקה נוח לבצע בחדר חשוך לאחר הרחבת האישונים ע"י טיפות המרחיבות את האישונים תוך פרק זמן קצר
ולטווח קצר .כמו-כן רצוי לא לבצע הרחבת אישונים כאשר קיים חשד לפגיעה במוח על מנת שלא לטשטש
ממצאים פתולוגים אפשריים.
בדיקת העין הימנית תתבצע ע"י עינו הימנית של הבודק ,כשהיד הימנית אוחזת באופטלמוסקופ .יש לבקש מן
הנבדק למקד את מבט העין השמאלית על נקודה מרוחקת קצת שמאלה מקו האמצע .את הבדיקה מבצעים עם
האופטלמוסקופ המוחזק בצורה אנכית .על הבודק להשתדל לא להסתיר את מבטח של העין השמאלית .מביטים
דרך החריר ומתחילים את הבדיקה כשגלגל העדשות מראה עדשות . + 15.0במצב זה ניתן לבדוק את הקרנית
והקטע הקדמי בהגדלה .תוך ירידה הדרגתית במספר דיופטריות הפלוס ניתן לבדוק את העין לעומקה .בתחילה ניתן
לראות את העדשה – באם היא שקופה או באם קיימת התפתחות ירוד .בהמשך תתגלה קרקעית העין .בתחילה
מאתרים את הדיסקה ,נתרשם מצבעה – ורוד הוא התקין וחוורון יעיד על ניוון של עצב הראייה.
שולי הדיסקה חייבים להיות חדים :טשטוש גבולות יכול להעיד על לחץ תוך גולגלתי מוגבר .יש לבדוק את כלי
הדם ברשתית ולראות באם קיימים תפליטים ,שטפי דם או פתולוגיה אחרת .הכתם הצהוב ) ( maculaהוא אזור
חופשי מכלי דם במרחק שני קטרי דיסקה רקתית לדיסקה .ניתן להבחין בהחזר מבהיק מה fovea -הנמצאת במרכז
הכתב הצהוב.
87
העין השמאלית תיבדק לאחר מכן ע"י עינו השמאלית של הבודק בסדר דומה.
88
89
90
91
92
93
6שנים 7שנים
13שנים שנה 6 4 2 עם
שנתיים )כיתה )כיתה שנה חודש החיסון
)כיתה ח( וחצי חודשים חודשים חודשים הלידה
ב( א(
הפטיטיס
+ + + )(engerix
B
הפטיטיס
+ +
A
+
+ + + + + שיתוק
האכלה(
)האכלה( )האכלה( )זריקה( )האכלה( )האכלה( ילדים
)וזריקה
DT DT + + + + DTP
+ + + + HiB
+ +