Anesteziologija Prirucnik Šustić

Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur.
Priručnik iz anesteziologije, reanimatologije i

intenzivne medicine za studente preddiplomskih,
diplomskih i stručnih studija
Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur./
Priručnik iz anesteziologije, reanimatologije i
intenzivne medicine za studente preddiplomskih,
Nakladnik:
Medicinski fakultet sveučilišta u Rijeci
Za nakladnika:
prof. dr. sc. Alan Šustić
Urednici:
Prof. dr. sc. Alan Šustić, dr. med.
Doc. dr. sc. Vlatka Sotošek Tokmadžić, dr. med.
Lektura i korektura:
Prof. dr. sc. Diana Stolac
Recenzenti:
Prof. dr. sc. Ino Husedžinović, dr. med
Prof. dr. sc. Miljenko Uravić, dr. med.
Grafička priprema i tisak:

Digital IN, Viškovo
CIP ????????????
ISBN ???????????
Alan Šustić,
Vlatka Sotošek Tokmadžić
i sur.
Priručnik iz anesteziologije,
reanimatologije i intenzivne medicine
za studente preddiplomskih,
Katedra za anesteziologiju,
reanimatologiju i intenzivno liječenje

Autori
Autori
Dr. sc. Josip Ažman, dr. med., D.E.S.A., E.D.R.A.

specijalist anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog liječenja
Klinika za anesteziologiju i intenzivno liječenje
KBC Rijeka
Mirna Bobinac, dr. med.

KBC Rijeka
Katedra za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje
Medicinski fakultet
Sveučilište u Rijeci
Sandra Baković, prvostupnica sestrinstva

KBC Rijeka
Josip Brusić
KBC Rijeka
Tatjana Brusich, prvostrupnica sestrinstva, profesor rehabilitator

Klinika za otorinolaringologiju
Zavod za rehabilitaciju sluha i govora, jedinica za audiologiju
KBC Rijeka
Natali Cicvarić, prvostupnica sestrinstva

KBC Rijeka
Boban Dangubić, dr. med.

KBC Rijeka
Medicinski fakultet
© Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014. 5

Priručnik iz anesteziologije, reanimatologije i intenzivne medicine
za studente preddiplomskih, diplomskih i stručnih studija
Denis Dobravac, prvostupnik fizioterapije i magistar rehabilitacijske

edukacije
Centar za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu
KBC Rijeka
Dr. sc. Kristian Deša, dr. med.

KBC Rijeka
Medicinski fakultet
Vedran Frković, dr. med., D.E.S.A., E.D.R.A.

KBC Rijeka
Prof. dr. sc. Vesna Golubović, dr. med.

Biserka Grbčić-Mikuličić, dr. med.

specijalist hitne medicine
Zavod za hitnu medicinu Primorsko-goranske županije
Vesna Grubješić, prvostupnica sestrinstva

KBC Rijeka
Daniela Hlača Kučan, dr. med.

KBC Rijeka
Medicinski fakultet
Helga Komen, dr. med.

KBC Rijeka
6 © Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014.

Autori
Mladen Ivanovski, dr. med.

KBC Rijeka
Medicinski fakultet
Doc. dr. sc. Miljenko Križmanić, dr. med.

Medicinski fakultet
Sveučilište u Mariboru
Maribor, Slovenija
Janja Kuharić,dr. med.

specijalizant anesteziologije, reanimatologije i intenzivne medicine
KBC Rijeka
Medicinski fakultet
Marijana Maljković, prvostupnica sestrinstva

KBC Rijeka
Mr. sc. Irena Merlak Radojčić, dr. med.

KBC Rijeka
Mr. sc. Vlasta Orić Karbić, dr. med.

KBC Rijeka
Lukrecija Poropat, prvostupnica sestrinstva

Klinika za kirurgiju
KBC Rijeka

Doc. dr. sc. Alen Protić, dr. med.

KBC Rijeka
Medicinski fakultet
Dr. sc. Indira Radin Mačukat, dr. med.

KBC Rijeka
Medicinski fakultet
Marijana Reljić, dr. med.

KBC Rijeka
Jadranko Sokolić, dr. med.

KBC Rijeka
Medicinski fakultet
Doc. dr. sc. Vlatka Sotošek Tokmadžić, dr. med.

KBC Rijeka
Medicinski fakultet

Autori
Rade Štampalija, dr. med.

KBC Rijeka
Prof. dr. sc. Alan Šustić, dr. med.

KBC Rijeka
Medicinski fakultet
Maša Vico, prvostupnica sestrinstva

Centar za hitnu medicinu
KBC Rijeka
Doc. dr. sc. Josip Žunić, dr. med.

Opća bolnica Karlovac
Medicinski fakultet
Prof. dr. sc. Željko Župan, dr. med.

KBC Rijeka
Medicinski fakultet

Sadržaj
Sadržaj
ANESTEZIOLOGIJA
Kratak povijesni osvrt na razvoj anesteziologije
(Alan Šustić, Vesna Golubović) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Prijeoperacijska priprema bolesnika i procjena operacijskoga rizika
(Jadranko Sokolić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Dišni put (Mirna Bobinac) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Opća anestezija (Mirna Bobinac). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Inhalacijski anestetici (Vlasta Orić Karbić, Janja Kuharić). . . . . . . . . . . . . . . 41
Intravenski anestetici i opioidi (Vlasta Orlić Karbić, Janja Kuharić). . . . . . 46
Mišićni relaksansi (Vlatka Sotošek Tokmadžić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Regionalna anestezija (Vedran Frković, Josip Ažman). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Lokalni anestetici (Vlatka Sotošek Tokmadžić) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Akutna i kronična bol (Irena Merlak Radojčić, Rade Štampalija). . . . . . . . . 70
Osobitosti anestezije u dentalnoj medicini (Željko Župan) . . . . . . . . . . . . . . 77
Zadaća medicinske sestre u anesteziji
(Josip Brusić, Natali Cicvarić, Sandra Baković). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
REANIMATOLOGIJA
Postupci osnovnoga i uznapredovaloga održavanja života
(Boban Dangubić, Helga Komen). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Pristup bolesniku s višestrukim ozljedama u izvanbolničkoj
hitnoj medicinskoj službi (Biserka Grbčić-Mikuličić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Pristup bolesniku s višestrukim ozljedama u bolničkoj
hitnoj medicinskoj službi (Alen Protić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Uloga medicinske sestre u hitnoj medicini
(Maša Vico, Tatjana Brusich). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Kabinet vještina kao edukacijski poligon za uvježbavanje
medicinskih postupaka u reanimatologiji
(Mirna Bobinac, Alen Protić, Miljenko Križmanić) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

INTENZIVNA MEDICINA
Organizacija jedinica intenzivnoga liječenja (Kristian Deša). . . . . . . . . . . . 141
Pristup ciruklacijski nestabilnom bolesniku
(Jadranko Sokolić, Željko Župan). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Šok (Alan Šustić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152
Strojna ventilacija (Marijana Reljić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Sindrom akutnoga respiracijskog distresa i protektivna
plućna ventilacija (Željko Župan). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Akutno bubrežno zatajivanje (Indira Radin Mačukat). . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Voda, elektroliti, vitamini i oligoelementi (Alan Šustić). . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Prehrana u jedinici intenzivnoga liječenja
(Danijela Hlača Kučan, Alan Šustić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Sepsa i sindrom višeorganskoga zatajivanja (Kristian Deša). . . . . . . . . . . . 186
Nadzor vitalnih funkcija u anesteziologiji i intenzivnoj medicini
(Josip Žunić). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
Akutno trovanje (Boban Dangubić, Helga Komen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Smrt mozga i održavanje umrloga davatelja organa za
transplantacijski postupak (Željko Župan, Mladen Ivanovski). . . . . . . . . . 209
Njega bolesnika u jedinici intenzivnoga liječenja
(Lukrecija Poropat, Marijana Maljković, Vesna Grubješić). . . . . . . . . . . . . . 215
Uloga fizioterapeuta u jedinici intenzivnoga liječenja
(Denis Dobravac). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
PRILOZI
Standardne vrijednosti važnijih laboratorijskih parametara. . . . . . . . . . . . 245
Popis skraćenica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Korisne internetske stranice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Kazalo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

Sadržaj
Anesteziologija


Alan Šustić, Vesna Golubović
Kratak povijesni osvrt na razvoj anesteziologije
Kratak povijesni osvrt na razvoj

anesteziologije
Alan Šustić, Vesna Golubović
Riječ anestezija dolazi od grčkih ri- etersku anesteziju bolesniku za

ječi an-(αν) – bez i estos (αἲσθησις) operaciju tumora vrata u velikom
– osjećaja, a skovao ju je američ- bolničkom amfiteatru koji se danas
ki liječnik, pjesnik i pisac Oliver zove “Ether Dome”.
Wendell Holmes 1848. godine.
U Europi, prvi je (uspješno) upo-
Počeci anestezije zadiru duboko u trijebio etersku anesteziju William
povijest čovječanstva, a prva sred- Squire 21. prosinca 1846. u Lon
stva koja su korištena za anesteziju donu.
najvjerojatnije su bila alkohol, ma-
Opstetričar James Simpson u
rihuana i opijum.
Edinburghu 1948. godine uvodi
Brojni mislioci i/ili liječnici sred- kloroform u anesteziju, a kao kuri-
njega vijeka i renesanse promišljali ozitet se u literaturi navodi kako je
su i eksperimentirali s prepara- John Snow 1853. godine primijenio
tima koji uspavljuju ili smanjuju kloroformsku anesteziju na kralji-
bol. Tako je na primjer Paracelsus ci Viktoriji tijekom poroda princa
(Bombastus von Hohenheim) u po- Leopolda. Prije navedenih pionira
kusu izložio kokoši utjecaju slatkog anestezije, Horace Wells javno, ali
vitriola i primijetio da osim što su nažalost neuspješno, demonstrira
odmah zaspale, nisu ni osjećale bol. inhalacijsku anesteziju dušikovim
Još 1730. godine poznati njemački oksidulom još 1844. godine. Claude
kemičar Frobenius sintetizirao je Bernard 1857. godine prepozna-
eter, međutim, tek je sredinom de- je i opisuje djelovanje prirodnoga
vetnaestoga stoljeća prepoznata mišičnog relaksansa kurarea. Carl
anestetička moć etera i time je za- Koller 1884. godine otkriva dje-
počela era moderne anestezije. lovanje kokaina, prvoga lokalnog
anestetika, a godinu dana kasnije
Prvi javni, uspješan i dokumenti-
Halsted prvi izvodi periferni živ-
ran prikaz upotrebe anestetika za
čani blok. William Macewen izvodi
operaciju zbio se u Općoj bolnici
1880. godine prvu orotrahealnu in-
Massachusetts 16. listopada 1846.
tubaciju u anesteziranoga bolesni-
(“Ether Day”). William Thomas
ka. Heinrich Quincke uvodi u me-
Green Morton (1819.-1868.), dok-
dicinu lumbalnu punkciju 1891.
tor dentalne medicine, dao je

godine, a sedam godina kasnije 1937. Prve obvezne minimalne

August Bier opisuje prvu spinalnu standardne za nadzor bolesnika
anesteziju. Edmund Boyle 1917. tijekom anestezije i nakon nje pre-
godine predstavlja prvi (prijeno- pisuje Sveučilište Harvard (SAD)
sni) aparat za anesteziju s dušiko- 1985. godine.
vim oksidom i kisikom.
Prvu anesteziju u Hrvatskoj, samo
Američko udruženje anesteziologa, pet mjeseci nakon javne demon-
kao najstarije u svijetu, osnovano je stracije anestezije u Bostonu, uči-
1905. godine. Prvi profesor aneste- nio je 13. ožujka 1847. Ivan Bettini
ziologije u svijetu postao je Ralph u Zadarskoj bolnici pri operaciji in-
Waters 1933. godine u SAD-u, a u karcerirane hernije u 80-godišnje
Europi Robert Macintosh u Oxfordu bolesnice.

Jadranko Sokolić
Prijeoperacijska priprema bolesnika i procjena operacijskog rizika
Prijeoperacijska priprema bolesnika i

procjena operacijskog rizika
Jadranko Sokolić
Uvod moguću mjeru. U tu se svrhu bo-

Godišnje se u svijetu učini više lesniku propisuje prijeoperacijska
od 230 milijuna kirurških zahva- medikamentozna podrška, tzv. pre-
ta. Prema statističkim podacima medikacija, te se određuje tip ane-
prateća smrtnost iznosi najmanje stezije koja će biti najprikladnija za
0,4%, a između 3–17% operira- bolesnika i tip kirurškoga zahvata
nih bolesnika doživi manju ili veću koji se izvodi.
komplikaciju u perioperacijskom
liječenju. Naizgled to i nisu velike Procjena ukupnoga
brojke, ali kad postotak pretvorimo zdravstvenog stanja bolesnika
u apsolutni broj, pokazuje se da go- Postupci kojima se dolazi do po-
dišnje 2 milijuna bolesnika umire, a dataka potrebnih za procjenu uku-
7–40 milijuna ljudi doživi kompli- pnoga stanja bolesnika te daljnje
kaciju tijekom kirurškoga zahvata, provođenje anestezije jesu:
odnosno u ranom poslijeoperacij- •• razgovor s bolesnikom,
skom razdoblju. Iz navedenoga se •• anamneza,
može zaključiti da je kirurški po- •• fizikalni pregled,
bol, odnosno kirurška smrtnost oz- •• dijagnostičko ispitivanje.
biljan javno–zdravstveni problem.
Cilj prijeoperacijske anesteziološ- Razgovor
ke pripreme je procijeniti ukupno Cilj je razgovora uspostavljanje
zdravstveno stanje bolesnika i osobnoga kontakta s bolesnikom.
odrediti stupanj rizika. Po određi- Time se smanjuje strah i tjeskoba
vanju stupnja rizika bolesnik potpi- (gotovo uvijek prisutna u bolesnika
suje informiranu suglasnost o dalj- pred kirurški zahvat) te uspostavlja
njim anesteziološkim postupcima i povjerenje u odnosu liječnika i bo-
liječenju. Ako je bolesnik visoko ri- lesnika.
zičan, provode se dodatni prijeope-
racijski postupci u svrhu poboljša- Uzimanje anamneze
nja bolesnikova općeg stanja kako Osobna anamneza obuhvaća opće
bi se rizik anesteziološkoga i kirur- podatke o bolesniku (dob, spol, za-
škoga postupka sveo na najmanju nimanje i sl.) te podatke o sadašnjoj

i ranijim bolestima. Bolesnika ispi- Tada podatke dobivamo od rodbine

tujemo boluje li od akutne ili kro- ili pratnje.
nične bolesti, ispitujemo ga o vode-
ćim simptomima, pitamo ga uzima Fizikalni pregled
li lijekove i koje, koristi li medicin- I pored napretka u znanosti i teh-
ska pomagala (kontaktne leće, zub- nologiji, fizikalni je pregled i dalje
ne proteze, ortopedska pomagala, osnovna metoda u postavljanju di-
ugrađene proteze ili elektrostimu- jagnoze. On obuhvaća promatranje
lator srca) i sl. Važna su pitanja bolesnika (stanje svijesti, pokret-
kako bolesnik podnosi napor, ima ljivost, hod, položaj u krevetu, boju
li poteškoća s otvaranjem usta, pro- kože, izgled dišnoga puta i sl.), opi-
bleme s gutanjem, postoje li odre- pavanje (turgor kože, puls, tonus
đeni problemi sa zgrušavanjem mišića, mekoću ili tvrdoću trbušne
krvi, uzima li bolesnik trajnu anti- stijenke i sl.), kuckanje (grudnoga
koagulacijsku ili antibiotsku tera- koša, trbuha), osluškivanje (zvuko-
piju. Pitamo bolesnika ima li kakvih va i šumova pluća i srca, te osluš-
neuroloških ispada te ispitujemo o kivanje peristaltike) te procjena
fiziološkim funkcijama (apetit, mo- neugodnih mirisa (aceton, alkohol-
krenje, stolica) i navikama (uživa- ni zadah i sl.). Osobito pažnju prili-
nje alkoholnih pića, opojnih droga, kom fizikalnoga pregleda bolesnika
pripadanja rizičnim skupinama). U treba usmjeriti na procjenu dišno-
žena je neobično važan podatak o ga puta bolesnika zbog mogućih
mogućoj trudnoći. teškoća prilikom ventilacije i/ili in-
Bolesnika ispitujemo o prijašnjim tubacije.
operacijama, o mogućim problemi-
Dijagnostičko ispitivanje
ma s anestezijom i je li imao aler-
gijskih reakcija. Ako postoje poda- Dijagnostičko ispitivanje služi za
ci o prethodnom ambulantnom ili dodatnu objektivizaciju stanja bo-
bolničkom liječenju, potrebno je lesnika. Kada ćemo i koje dijagno-
pregledati bolesnikovu dokumen- stičke testove koristiti, ovisi o dobi
taciju. bolesnika, o podacima dobivenim
anamezom i fizikalnim pregledom
Obiteljska anamneza može pote o vrsti kirurškoga zahvata. Sve
moći u otkrivanju onih bolesti u testove koje koristimo možemo
kojih postoji potencijalna nasljed- ugrubo podijeliti u:
na osnova (šećerna bolest, arterio-
skleroza, neke duševne bolesti, ma- standardne testove koji obuhvaćaju
ligna hipertermija itd.). hematološke i biokemijske krvne
analize, određivanje krvne grupe
Heteroanamneza pomaže u onih i Rh faktora, testove koagulaci-
bolesnika koji imaju kvantitativan je, snimanje elektrokardiograma,
ili kvalitativan poremećaj svijesti. rentgenske slike pluća te

Jadranko Sokolić
proširene testove koje obuhvaćaju rizik u odnosu prema pripadajućoj

ultrazvuk srca, abdomena ili krvnih skupini i obično se uz brojku ASA-
žila, endoskopske pretrage, funkci- skupine kojoj pripadaju dodaje
onalne testove disanja i rada srca, oznaka E (elektivan zahvat) ili H
kompjuteriziranu tomografiju, ma- (hitan zahvat). U šestoj su skupini
gnetsku rezonanciju itd. bolesnici s utvrđenom moždanom
smrti (tablica 1).
Procjena perioperacijskoga
Iako je uvid u postojanje sustavnih
rizika
bolesti i funkcionalnih ograničenja
U pokušaju da se objektivizira pe- važan u procjeni perioperacijskog
rioperacijski rizik, pedesetih se go- rizika, treba znati da je u 50% bo-
dina prošloga stoljeća u upotrabu lesnika perioperacijski mortalitet
uvodi ASA-klasifikacija (engl. Ame posljedica kardiovaskularnih kom-
rican Society of Anesthesiology). plikacija koje uključuju:
Prema procjeni postoji li u bolesni-
ka sustavna bolest i prate li ju funk- 1. perioperacijski razvoj akutnoga
cionalna ograničenja, sve bolesni- koronarnog sindroma,
ke možemo svrstati u 5 skupina s 2. značajna aritmija,
odgovarajućom stopom smrtnosti.
Bolesnici koji se operiraju u hitno- 3. akutno srčano zatajivanje,
ći imaju povećani perioperacijski 4. iznenadna (srčana) smrt.
Tablica 1. ASA-klasifikacija
ASA Mortalitet
Opis bolesnika
status (%)
Zdrav bolesnik bez organskog oboljenja (lokaliziran
I 0,06 – 0,08
patološki proces)
Bolesnik s blagom sustavnom bolesti bez funkcionalnih
II 0,27 – 0,4
ograničenja
Bolesnik s umjerenom do teškom sustavnom bolesti koja
III 1,8 – 4,3
rezultira određenim funkcionalnim ograničenjima
Bolesnik s teškom sustavnom bolesti koja stalno ugrožava
IV 7,8 - 23
život i ograničava mu funkcije
Moribundni bolesnik za kojeg se ne očekuje 24-satno
V 9,4 - 51
preživljavanje s operacijom ili bez nje
Bolesnik s utvrđenom moždanom smrti, predviđen za
VI
donora
E ili H Hitan bolesnik povećan

Temeljem takvoga razmišljanja 2,0 mg/dl, odnosno veći od 176

ubrzo se pojavljuju izračuni, koji μmol/l i šećerna bolest ovisna o in-
prateći dominantno kardijalno sta- zulinu) te težinu kirurškoga zahva-
nje bolesnika pokušavaju odrediti ta. Temeljem bodovanja po revidira-
stupanj perioperacijskoga rizika nom kardijalnom indeksu rizika svi
(Goldmanov i Detskyjev bodovni bolesnici s 3 ili više bodova pripada-
sustav). ju skupini rizičnih bolesnika.
Statističkom obradom ustanovljeno
Lee i suradnici uvidjeli su manjka-
je kako je upravo revidirani kardijal-
vost takve procjene stanja bolesnika
ni indeks rizika (u usporedbi s osta-
te su zamislili novi sustav bodova-
lima) izračun s najvećom točnošću u
nja, koji su nazvali revidirani sustav
procjeni mogućnosti nastanka srča-
i kojim su htjeli upotpuniti dotadaš-
nožilnoga pobola i smrtnosti u peri-
nje sustave vrednovanja (tablica 2).
operacijskom razdoblju.
U tom novom, revidiranom sustavu
vrednovanja bodovali su kardiova- Nažalost svi dosad spomenuti su-
skularni status (povijest ishemijske stavi vrednovanja su kvantitativ-
srčane bolesti, kroničnoga srčanog ni, što znači da u principu (bez
zatajivanja te prethodni cerebrova- obzira koliko dobro procjenjivali
skularni incident), ali i sustavne bo- mogućnost nastanka perioperacij-
lesti (nalaz kreatinina u krvi veći od skih komplikacija) ne doprinose
smanjenju pojedinačnoga pobo-
Tablica 2. Bodovanje perioperacijskoga la odnosno smrtnosti. Strateški
rizika po Leeu pomak u procjeni stanja bolesni-
ka dogodio se uvođenjem ame-
Varijable Bodovi
ričkih (ACC/AHA, engl. American
Kirurški zahvati visokoga
1
College of Cardiology/American
rizika Heart Association) i europskih
Pozitivna anamneza (ESA, engl. European Society of
1 Anaesthesiology) preporuka prema
ishemijske srčane bolesti
kojima bi se procjena kardijalnoga
Pozitivna anamneza rizika temeljila na procjeni:
kroničnoga srčanog 1
zatajivanja •• kardijalnoga stanja bolesnika,
•• funkcionalnom statusu bolesni-
Pozitivna anamneza
cerebrovaskularne bolesti
1 ka i
•• opsegu i složenosti operacije.
Šećerna bolest koja je
prijeoperacijski liječena 1 Procjena kardijalnoga stanja
inzulinom bolesnika
Razina serumskoga Procjenu kardijalnoga stanja boles
kreatinina u bolesnika 1 nika izraženu kao popuštanje srca
> 2,0 mg/dl (> 170 μmol/l) (nemoć, dispneja) ili ishemijska

Jadranko Sokolić
bolest (angina pektoris) obavljamo IV, i CCSAC III i IV) bolesnici s viso-
pomoću bodovanja CCSAC (engl. kim perioperacijskim kardijalnim
Canadian Cardiovascular Society rizikom.
Angina Classification) (tablica 3) i
NYHA (engl. New York Heart Funkcionalni status bolesnika
Association) (tablica 4). Funkcionalo stanje bolesnika izra-
žava se kao metabolički ekvivalent
Prema tim bodovnim sustavima
(MET). Vrijednost MET-a veća od 4,
sve ispitanike svrstavamo u četiri
što odgovara penjanju na drugi kat
skupine, pri čemu su u prve dvije
stepenicama, odnosno kratkotraj-
skupine bolesnici s malim moguć-
nom trčanju ili brzom hodu od 100
nostima za razvoj komplikacija, a u
m, bez zaduhe ili stajanja odraz je
trećoj i četvrtoj skupini (NYHA III i
dobroga funkcionalnog kapaciteta.
Tablica 3. Klasifikacija prema CCSAC-u Opseg i složenost operacijskoga

zahvata
Procjena ishemijske srčane bolesti S obzirom na opseg i složenost ra-
(angina pektoris)
zlikuju se zahvati niskoga, srednje-
I Bez ograničenja ga i visokoga rizika.
Srčana bol pri najtežim Zahvati niskoga rizika (rizik manji
II
tjelesnim naporima od 1%) svi su dentalni zahvati i zah
Srčana bol pri penjanju vati na oku, uhu, nosu ili grudima te
III manji rekonstrukcijski, ginekološki,
stepenicama na prvi kat
ortopedski ili urološki zahvati.
Srčana bol u minimalnom
IV Zahvati srednjega rizika (rizik iz-
naporu i mirovanju
među 1 i 5%) zahvati su u trbuhu,
operacija karotidnih arterija, pe-
Tablica 4. Klasifikacija prema NYHA-i riferna arterijska angioplastika,
endovaskularna reparacija aneu-
Procjena popuštanja srca rizme, kirurgija glave i vrata, veliki
Bez simptoma (zamaranje, neurološki i ortopedski zahvati kao
I zaduha, palpitacije, anginozna što je npr. operacija kuka ili kraljež-
bol) nice, transplantacija bubrega te ve-
like urološke operacije.
Neznatno ograničenje tjelesnih
II
aktivnosti Zahvati visokoga rizika operacije su
Značajno ograničenje tjelesnih
aorte ili veliki vaskularni kirurški
III zahvati, periferna vaskularna kirur-
aktivnosti
gija i svi zahvati iz skupine srednje-
Simptomi srčane bolesti javljaju ga rizika ako su udruženi s velikim
IV se u mirovanju, a minimalan gubitkom krvi, produženim traja-
tjelesna aktivnost ih pojačava
njem ili ako su učinjeni u hitnoći.

Suglasnost za anesteziju •• antibiotici (u skolopu antimik-

Po učinjenoj procjeni ukupnoga robne profilakse) koji se primje-
zdravstvenog stanja bolesnika i njuju u bolesnika koji prije kirur-
procjeni perioperacijskoga rizika, a škoga zahvata nisu imali znakove
prije propisivanja prijeoperacijske infekcije, a s ciljem sprječavanja
medikacije, bolesnika obavještava- poslijeoperacijskih infekcija,
mo o rezultatima provedene obra- •• niskomolekularni heparin koji
de te o izboru predstojeće aneste- se koristi u cilju sprječavanja ra-
zije. zvoja duboke venske tromboze i
plućne embolije.
Bolesnik potvrđuje da mu je objaš-
njen stupanj rizika u anestezijskom Bolesnici, u prijeoperacijskoj pri-
razdoblju kao i sve dijagnostičke i premi prepoznati kao visokorizič-
terapijske procedure potrebne za ni, najčešće zahtijevaju intenzivni
provođenje predstojeće anestezije hemodinamski i/ili oksimetrijski
te potpisom daje pristanak za pro- monitoring. Njime možemo pratiti
vođenje anestezije. Ako bolesnik promjene u snazi srčanoga izba-
nije u mogućnosti potpisati sugla- čaja ili srčanoga volumena, dosta-
snost (dijete, komatozan bolesnik, vi ili potrošnji kisika u tkivima itd.
psihijatrijski bolesnik), umjesto Ovakav se nadzor obično postavlja
njega pristanak na anesteziju može prije ulaska u anesteziju, a svrha
potpisati roditelj ili skrbnik. U slu- je registrirati svaku promjenu koja
čaju hitnih i neodgodivih inter- potencijalno ugrožava bolesnika
vencija anesteziji se samo iznimno tijekom cijeloga perioperacijskog
može pristupiti prema odluci ane- razdoblja.
steziologa i kirurga.
Literatura
Prijeoperacijska 1. Suneetha RM. High-risk surgery:
medikamentozna priprema epidemiology and outcomes. Anesth
Analg 2011;112:891–901.
Najčešće su upotrebljavani lijekovi
u prijeoperacijskoj pripremi: 2. Saklad M. Grading of patients for
surgical procedures. Anesthesiology
•• benzodiazepini koji služe za 1941;2:281-4.
smanjivanje straha i izazivanje 3. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum
amnezije, SR i sur. Multifactorial index of car-
•• opijati koji se koriste za pobolj- diac risk in noncardiac surgical pro-
šanje analgezije tijekom aneste- cedures. N Engl J Med 1977;297:845-
zije i u (ranom) poslijeoperacij- 50.
skom razdoblju, 4. Detsky AS, Abrams HB, Forbath N,
•• inhibitori protonske pumpe koji Scott JG, Hilliard JR. Cardiac asse-
smanjuju stvaranje klorovodične ssment for patients undergoing
noncardiac surgery. A multifactorial
kiseline u želucu,

Jadranko Sokolić
clinical risk index. Arch Intern Med 6. ACC/AHA 2007 guidelines on peri-
1986;146:2131-4. operative cardiovascular evaluati-
on and care for noncardiac surgery.
5. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione
Circulation 2007;23;418-99.
CM i sur. Derivation and prospective
validation of a simple index for 7. Guidelines for pre-operative cardiac
prediction of cardiac risk of major risk assessment and perioperative
noncardiac surgery. Circulation cardiac management in non-cardiac
1999;100:1043-9. surgery. Eur Heart J 2009;30:2769–
812.

Dišni put
Mirna Bobinac
Uvod Body Mass Index) > 30 kg/m2. U

takvih je bolesnika nerijetko na-
Održavanje dišnoga puta prohod-
glašen kratak i širok vrat.
nim jedan je od temeljnih zadataka
tijekom anestezijskoga postupka •• podatak o prijašnjoj otežanoj in
čime se održava nesmetano struja- tubaciji,
nje kisika/smjese plinova kroz diš- •• podatak o hrkanju tijekom noći
ni sustav. s pauzama prestanka disanja
(OSAS, engl. Obstructive Sleep
U sklopu prijeanestezijske procjene
Apnea Syndrome),
i pregleda bolesnika važan nagla-
sak stavlja se na procjenu dišno- •• brada, brkovi, nedostatak zubiju
ga puta zbog mogućnosti otežene - mogu postojati poteškoće prili-
ventilacije i/ili intubacije. Pod ote- kom ventilacije na masku/balon
žanom intubacijom podrazumije- zbog otežanoga prianjanja ma-
vamo situaciju kada iskusni aneste- ske na lice bolesnika,
ziolog ni nakon trećega pokušaja ne •• prominentni gornji sjekutići,
uspijeva plasirati unutartrahealni •• atlantookcipitalna pokretlji
tubus. Jedan je od najčešćih uzro- vost - za trećinu ili više sma-
ka otežana ili teška laringoskopija, njena mogućnost ekstenzije u
tj. loša ili nemoguća vizualizacija području vrata može utjecati
glasnica laringoskopom. S obzirom na uspješnost laringoskopije.
na to da može biti očekivana i neo- Često se ovaj problem susreće
čekivana, tijekom prijeanestezijske u bolesnika s reumatoidnim ar-
procjene i tijekom pripreme u sobi tritisom i ankiloznim spondili-
za oporavak koriste se anamnestič- tisom (Bechterewov sindrom).
ki podaci i kliničke metode pregle- Normalna pokretljivost u atlan-
da i procjenjivanja dišnoga puta s tookcipitalnom zglobu je > 35°.
ciljem prepoznavanja bolesnika u
•• smanjena pokretljivost tempo
kojih je moguća otežena intubacija.
romandibularnoga zgloba - ne-
Važni anamnestički podaci i pre-
mogućnost otvaranja usta preko
diktori moguće otežane ventilacije
3,5 cm ili nemogućnost protruzi-
i/ili intubacije jesu:
je donjih sjekutića preko gornjih,
•• pretilost - podrazumijeva tjele- •• tireomentalna udaljenost - uda-
snu težinu > 110 kg ili BMI (engl. ljenost između tiroidne hrskavice

Mirna Bobinac
Dišni put
apnejom. Uslijed gubitka svijesti do-

lazi do smanjenja mišićnoga tonusa
i do prislanjanja jezika na okolno
meko tkivo s posljedičnim zatvara-
njem dišnoga puta. Ova lijekovima
inducirana središnja depresija disa-
nja s mišićnom relaksacijom gornje-
ga dišnog puta može brzo izazvati
hiperkapniju i hipoksiju. Za postu-
pak osiguravanja dišnoga puta po-
trebno je osigurati specifičan pribor
prilagođen anatomskim i fiziološ-
kim potrebama bolesnika.
Maska za ventilaciju je univerzal-
no neinvanzivno pomagalo koje slu-
ži za dostavu smjese plinova/kisika
i ventilaciju apnoičnoga bolesnika.
Veličina maske odabire se prema
Slika 1. Mallampatijeva klasifikacija
bolesniku. Maske su napravljene od
mekane plastike i najčešće su prozir-
(Adamova jabučica) i vrha man- ne radi bolje kontrole nad pojavom
dibule (brade) pri maksimalnoj sadržaja u usnoj šupljini (slika 2).
ekstenziji vrata. Prediktivna vri-
jednost za otežanu intubaciju je Pravilna uporaba maske ključna je za
udaljenost < 6,5 cm ili orijentacij- uspješnu ventilaciju. Maska se drži ili
sko, tri poprečna prsta. jednom (slika 3) ili objema rukama
dok bolesnik leži na leđima, a glava
Prilikom procjene dišnoga puta upo- i vrat se postavljaju u položaj „nju-
trebljavaju se, na osnovi kliničkoga šenja“ (engl. sniffing position). Ako
pregleda, različiti bodovni sustavi i
klasifikacije. Jedna je od najpozna-
tijih klasifikacija Mallampatijeva
klasifikacija koja označava podjelu
prikaza prema vidljivosti orofarin-
gealnih struktura pri maksimalno
otvorenim ustima (slika 1).
Kontrola dišnoga puta
Tijekom uvoda u anesteziju dolazi
do promjene bolesnikova stanja svi-
jesti, od budnoga stanja s održanim
dišnim putem do gubitka svijesti s
Slika 2. Maska za ventilaciju

Slika 3. Pravilno držanje maske za

ventilaciju Slika 4. Orofaringealni tubus
bolesniku nije moguće zabaciti glavu, faringealnog zida. Dizajnirani su

upotrebljavaju se dodatni jednostav- tako da spriječe opstrukciju dišno-
ni hvatovi za otvaranje dišnoga puta, ga puta uzrokovanu opuštanjem
npr. podizanje brade ili trostruki hvat mekoga nepca i zapadanjem jezi-
podizanja čeljusti. Maska se spaja ili ka prema natrag u bolesnika koji je
s anesteziološkim dišnim sustavom bez svijesti, ali zahtijevaju zabacija-
ili sa samoširećim balonom. nje glave i podizanje donje čeljusti.
Orofaringealni tubus je zakrivljena
Iako je oblik maske prilagođen kon-
plastična cijev s pojačanjem na di-
turama lica, često je ventilacija neu-
jelu na početku usne šupljine i sa
činkovita, čemu može biti uzrok: ne-
spljoštenim dijelom koji osigurava
iskustvo, bezuba čeljust, brada i/ili
dobar položaj između jezika i tvr-
brkovi te prirođene ili stečene defor-
doga nepca (slika 4). Dostupan je u
macije lica ili dišnoga puta. Tlak ko-
veličinama primjenjivim za novo-
jim se ventilira maskom ne bi smio
rođenčad do onih za odrasle osobe.
biti velik kako bi se spriječilo napu-
Odgovarajuća veličina određuje se
havanje želuca i posljedična opa-
mjerenjem udaljenosti od sjekutića
snost aspiracije želučanoga sadržaja.
do kuta donje čeljusti. Opasnost pri-
Ako nismo u mogućnosti primjere-
likom postavljanja orofaringealnoga
no ventilirati bolesnika, potreban
tubusa je potiskivanje jezika unazad
je ili asistent kako bismo ventilirali
uzrokujući daljnje začepljenje dišno-
tehnikom s dvije ruke ili se paralel-
ga puta. Pomagalo može stimulirati
no treba upotrijebiti neko od jedno-
kašalj, povraćanje i/ili laringospa-
stavnih pomagala kao što su Rigidni
zam u bolesnika koji nije u potpu-
Guedelov orofaringealni tubus
nosti bez svijesti. Stoga je potrebna
ili mekani nazofaringealni tubus
detaljna procjena dubine anestezije
koji stvaraju umjetni put između
prije plasiranja orofaringealnoga
mekoga nepca, jezika i stražnjega
tubusa.

Mirna Bobinac
Dišni put
Tehnika postavljanja
orofaringealnoga tubusa
•• Otvore se bolesnikova usta i pro-
vjerava se bolesnikov dišni put.
•• Uvodi se orofaringealni tubus u
usnu šupljinu s konkavnom stra- Slika 6. Nazofaringealni tubus
nom okrenutom kranijalno (sli-
ka 5) do trenutka kada se dođe čeljusti, trizmusom ili drugim oz-
do spoja tvrdoga i mekoga nepca ljedama kostiju lica. Apsolutno su
i zatim se tubus rotira za 180o. kontraindicirani za uporabu u bo-
Tada se još uvodi centimetar ili lesnika s prijelomom baze lubanje.
dva prema naprijed, dok ne “le-
gne” u orofarinksu. Ovaj način Odgovarajuća veličina određuje
rotacije smanjuje mogućnost gu- se mjerenjem udaljenosti od vrš-
ranja jezika prema dolje i straga. ka nosa do ušne resice. Tubusi su
označeni u milimetrima unutarnjeg
Nazofaringealni tubusi su načinje- promjera, a dužina tubusa raste s
ni od mekanije plastike, zakrivljeni porastom promjera. Ako je dužina
s ukošenim krajem s jedne strane tubusa prevelika, može se stimuli-
i pojačanjem s druge strane. Iako rati laringealni ili glosofaringealni
manje stimulirajući za bolesnika, refleks i izazvati laringospazam ili
mogu uzrokovati značajnu nazalnu povraćanje.
traumu i moraju se koristiti s veli-
kim oprezom u postojećih deformi- Tehnika postavljanja
teta nosa i u bolesnika s poznatom nazofaringealnoga tubusa (slika 7)
koagulopatijom (slika 6). Njihova
primjena može spasiti život u •• Potrebno je provjeriti prohod-
bolesnika sa slomljenom donjom nost desne nosnice.
Slika 5. Uvođenje orofaringealnoga Slika 7. Uvođenje nazofaringealnoga

tubusa tubusa

•• Važno je podmazati tubus kori- otvor na suprotnom kraju. Kada ga

steći tekući gel (npr. lidokain gel). se koristi zasebno, bez dotoka kisika,
•• Tubus se uvodi sa zarezanim ru- doprema u bolesnikova pluća zrak
bom okomito na septum nosa iz okoline (FiO2 0,21 - 21%). Taj se
tako da zakrivljenost tubusa bude postotak može povećati na oko 45%
usmjerena prema bolesnikovim dodatkom kisika brzine protoka
stopalima. Otkrije li se bilo kakva 5-6 l/min izravno u balon. Koristi li
smetnja prohodnosti, potrebno je se sustav s rezervoarom–vrećicom,
izvaditi tubus i pokušati ga posta- tada se uz povećanje protoka kisika
viti kroz lijevu nosnicu. na 10 l/min postiže koncentracija
kisika od otprilike 85%.
Samošireći balon za ventilaciju
može se priključiti na masku, larin- Iako samošireći baloni za umjetno
gealnu masku ili trahealni tubus i disanje dopuštaju ventilaciju s višim
dopustit će dotok zraka zasićeno- koncentracijama kisika, njihova pri-
ga visokom koncentracijom kisika mjena od samo jedne osobe zahtije-
(slika 8). Koristi se za ventilaciju va dodatnu osposobljenost i spret-
tijekom kardiopulmonalne reani- nost. Kada se koristi s maskom,
macije (KPR) ili tijekom anestezio- nerijetko je teško postići dobro pri-
loškoga postupka kada iz tehničkih anjanje maske uz lice i istovremeno
razloga nije moguća uporaba anes pritiskanje balona uz kontrolu i odr-
teziološkoga dišnog sustava i apa- žavanje prohodnosti dišnih putova.
rata. Svaka značajna propusnost rezulti-
rat će hipoventilacijom. Nastojanje
Kako se pritišće balon, sadržaj zra- da se propuštanje zraka kompenzira
ka se upuhuje u bolesnikova pluća. pojačanom kompresijom balona, a
Kada se pritisak otpusti, izdahnuti što je rezultat neodgovarajuće edu-
zrak izlazi u prostor gdje se nalazi- kacije, uzrokuje pojačani prodor
mo, a pritom se balon opet puni kroz zraka u želudac. Nadalje, to sma-
njuje ventilaciju i uvelike povećava
rizik povratka želučanoga sadržaja
(regurgitacije) i plućne aspiracije
istoga. Pritisak na krikoid smanju-
je ovaj rizik, ali zahtijeva prisutnost
uvježbanoga asistenta. Preporuča se
tehnika s dvije osobe, od kojih jedna
drži masku na licu koristeći trostru-
ki hvat po Safaru s obje ruke, dok
druga osoba pritišće balon. Na ovaj
način maska bolje priliježe uz lice
bolesnika i njegova se pluća ventili-
Slika 8. Samošireći balon – ventilacija raju bolje i sigurnije.
maska – balon

Mirna Bobinac
Dišni put
Supraglotična pomagala
Supraglotična pomagala skupina
su pomagala koja služe za ventila-
ciju bolesnika, a ne sežu dublje od
razine iznad glotisa (rima glotidis
u grkljanu). Dizajnirana su s ciljem
Slika 9. Laringealna maska
postizanja bolje ventilacije u od-
nosu na ventilaciju maska-balon,
vrhu je elipsoidni silikonski balon
smanjenja distenzije želuca i sma-
(maska) za napuhivanje, dizajniran
njenja komplikacija unutartrahe-
za smještanje u hipofarinks, s otvo-
alne intubacije. Prednosti uporabe
rom na prednjoj strani nad samim
supraglotičnih pomagala uključuju:
ulazom u larinks (slika 9).
•• izbjegavanje laringoskopije i
uporabu mišićnih relaksansa, Dizajn omogućava ventilaciju pozi-
•• manje je invazivno za dišni sustav, tivnim tlakom do 20 cmH2O bez cu-
renja zraka oko maske i time mini-
•• jednostavnost korištenja,
malnim napuhivanjem želuca. Kada
•• bolja bolesnikova tolerancija pri-
se ne može postići prikladna venti-
likom davanja manjih doza ane-
lacija, treba procijeniti položaj LMA,
stetika,
promjenu u odgovarajuću veličinu,
•• poboljšana hemodinamska sta- dubinu anestezije ili razmišljati o la-
bilnost u buđenju, ringospazmu. Iako vrh silikonskoga
•• manje postekstubacijskoga ka- balona LMA priliježe na ulaz u jed-
šlja i bolnosti grla. njak, ne zatvara ga u potpunosti te
Apsolutne kontraindikacije za po- postoji opasnost od napuhivanja že-
stavljenje supraglotičnoga pomaga- luca tijekom ventilacije i posljedič
la jesu: noga izazivanja gastroezofagealno-
•• nemogućnost otvaranja usta i ga refluksa i aspiracije želučanoga
sadržaja, pogotovo u bolesnika koji
•• potpuna opstrukcija gornjega
su konzumirali hranu neposredno
dišnog puta.
prije anestezije. Čimbenici koji do-
Laringealna maska (LMA, engl. datno pridonose regurgitaciji jesu
Laryngeal Mask Airway) uvedena Trendelenburgov položaj, debljina,
je u anesteziološku praksu krajem hitni kirurški zahvati, kirurgija gor-
1980-ih. Omogućava siguran dišni njega abdomena itd. Danas se LMA
put tijekom opće anestezije i ako je upotrebljava za veliki broj općih
pravilno upotrebljena, nema većih anestezija tijekom različitih zahva-
komplikacija niti uporabe mišićnih ta, a pokazala se izrazito korisnom u
relaksansa, što ju čini prikladnom zbrinjavanju otežanoga dišnog puta
zamjenom za unutartrahealnu intu- zbog čega je i uvedena u protokol
baciju. Sastoji se od širokoga prozir otežane intubacije. Također, pokaza-
noga silikonskog tubusa na čijem la se korisnom za vrijeme KPR-a jer

se plasmanom LMA smanjuje mo-

gućnost regurgitacije u odnosu na
ventilaciju preko maske.
Tehnika postavljanja LMA

•• Odrediti odgovarajuću veličinu
LMA i isprazniti balončić (cuff).
Veličina LMA za odrasle osobe
označena je brojevima 3, 4 ili 5.
•• Gel za podmazivanje nanijeti na
vanjski dio balončića, odnosno
dio koji neće biti u kontaktu s gr-
kljanom.
•• Bolesnik treba biti u položaju
“njušenja”; idealno bi bilo blago
flektirati vrat uz ekstenziju glave, Slika 10. Uvođenje LMA
što naravno treba izbjegavati ako
postoji i najmanja sumnja na oz-
•• Ako nakon 30 sekundi nije usp
ljedu vratne kralježnice.
ješno postavljena LMA, treba
•• Držeći tubus kao olovku uvodi se prekinuti postupak te ventilirati
u usta s distalnim otvorom koji bolesnika samoširećim balonom
mora gledati prema bolesniko- i maskom najmanje 30-tak se-
vim stopalima. Vrh je usmjeren kundi prije ponovnoga pokušaja.
ispod gornjih sjekutića donjim
•• Prohodnost putova treba potvr-
dijelom prislonjenim na nepce
diti slušanjem protoka zraka i
dok ne dosegne stražnji zid ždri-
zamjećivanjem sinhroniziranih
jela. Maska se zatim pritisne pre-
kretnji obiju strana grudnoga
ma straga i lagano, bez većega
koša.
otpora, klizeći po stražnjem zidu
postavlja u najdonji dio ždrijela •• Položaj LMA osigurava se zavo-
(hipofarinks) (slika 10). jem ili trakom.
•• Na predviđenu cijevčicu koja vodi Ograničenja primjene LMA
prema balončiću spoji se šprica •• Prilikom visokoga otpora u diš-
i ubaci određena količina zraka nim putovima ili slabe plućne
prema oznaci na balončiću. Ako rastezljivosti (plućni edem, bron-
je LMA pravilno postavljena pri hospazam, kronična opstruktivna
ubacivanju zraka, tubus će se bolest pluća) postoji rizik od pro-
podignuti 1-2 cm prema van, ba- puštanja oko balončića što uzro-
lončić će na taj način doći u pravi- kuje hipoventilaciju. Plinovi na-
lan položaj, a grkljan će biti laga- kupljeni oko donjega dijela LMA
no pomaknut prema naprijed. najčešće izlaze kroz bolesnikova

Mirna Bobinac
Dišni put
usta u okolinu i ponekad mogu

uzrokovati napuhivanje želuca.
•• Ako bolesnik nije u dubokoj ne-
svijesti ili anesteziji, na pokušaj
postavljanja LMA može reagirati
kašljem, nemirom ili razvojem
laringealnoga spazma.
•• Ako se, iz bilo kojega razloga, ne
postigne dobra prohodnost diš-
nih putova, treba LMA odmah
izvaditi, isprazniti balončić i na-
kon ventilacije na masku poku-
šati ponovno postavljanje LMA Slika 11. I- gel tubus
osiguravajući bolji položaj glave
i vrata. otežane intubacije. Zbog jednostav-
•• Vrlo rijetko se može dogoditi op- nosti postavljanja i uporabe sve više
strukcija dišnih putova s epiglo- zamjenjuje klasičnu LMA.
tisom pritisnutim LMA.
Unutartrahealna intubacija
I-gel tubus je također supraglotič-
Ovo je uvjerljivo najbolja metoda
no pomagalo za održavanje dišnoga
za uspostavljanje i održavanje pro-
puta. Načinjen je od termoplastično-
hodnosti dišnih putova, ali smije ju
ga elastomera, mekan je, proziran
koristiti samo osoblje koje je ospo-
i nalik na gel, nema balon za napu-
sobljeno za ovaj zahvat.
hivanje, a unutar tubusa je i cijev
za drenažu jednjaka, tzv. gastrični Unutartrahealna intubacija indici-
kanal (slika 11). Dizajn je anatom- rana je u:
ski prilagođen zatvaranju supraglo- •• KPR,
tičkoga područja larinksa i farinksa. •• u anesteziji za određene kirur-
Razlikujemo tri odrasle i četiri dječ- ške intervencije u području glave
je veličine i odabiru se prema tjele- i vrata, prsišta i trbuha,
snoj težini bolesnika. Postavljanje •• u anesteziji za zahvate u nepo-
je indicirano prilikom osiguravanja voljnim položajima bolesnika
i održavanja dišnoga puta u elek- (npr. potrbuške, sjedeći, polusje-
tivnim i hitnim anesteziološkim deći, bočni),
postupcima u bolesnika koji su na- •• prilikom potrebe za čestom toa-
tašte te tijekom spontane ventila- letom dišnih putova,
cije i ventilacije pozitivnim tlakom. •• prilikom potrebe za strojnom
Nadalje, koristi se kao vodič tijekom ventilacijskom potporom,
unutartrahealne intubacije pod kon- •• za vrijeme kirurških zahvata
trolom fiberoptičkim bronhosko- gdje postoji opasnost od aspira-
pom te u očekivane ili neočekivane cije želučanoga sadržaja.

Unatoč očitoj koristi postoje i kom-

plikacije unutartrahealne intuba-
cije (i ekstubacije!) o kojima treba
voditi računa pri svakom postupku:
•• ozljede sluznice dišnih putova,
•• lom zuba,
•• laringospazam,
•• laceracije i perforacije larinksa,
•• subluksacija aritenoidne hrska-
vice,
•• perforacija dušnika ili jednjaka, Slika 12. Macintoshov laringoskop
•• intubacija u jednjak,
•• intubacija u jedan od glavnih i ravne Millerove ili Magillove špa-
bronha, tule ako se radi o novorođenčetu/
djetetu.
•• postekstubacijska promuklost,
•• ozljeda ili paraliza glasnica. Postoje različite vrste unutartrahe-
alnih tubusa: orotrahealni, nazotra
U 75% ozljede nastaju usljed ne- healni, s balončićem (cuffom) ili bez
kvalitetne ventilacije, intubacije u njega, armirani, dvolumenski, pre
jednjak i otežane unutartrahealne formirani te metalni tubusi namije-
intubacije. njeni kirurškim zahvatima gdje se
Untartrahealni tubusi originalno koristi laser.
su bili izrađivani od lateksa, danas
se uglavnom rade od polivinilklo- Orotrahealni i nazotrahealni tubusi
rida ili silikona, ovisno o namjeni. s cuffom
Za ljudsku uporabu koriste se di- Orotrahealni tubusi (slika 13) pro-
menzije unutarnjega promjera od zirna su silikonska ili polivinilklorid-
2 do 10,5 mm. Uvode se izravnom na cijev koja, kada se postavi u dišni
ili neizravnom laringoskopijom ili put, distalnim krajem završava u
uz uporabu bronhoskopa (fleksibil srednjem dijelu dušnika, a s proksi-
ni fiberoptički ili rigidni bronhos malnim završava ispred usne šuplji-
kop). Danas se najčešće koristi ne i spaja se na anesteziološki dišni
tehnika izravne laringoskopije sustav ili neko drugo pomagalo za
Macintoshevim laringoskopom (di- ventilaciju ili oksigenaciju. Za razli-
zajn R. Macintosha iz 1943. godine) ku od orotrahealnoga, nazotrahealni
s tri veličine zakrivljenih špatula - tubus se uvodi kroz nosnu šupljinu
usnih nastavaka (slika 12). Prema te je zbog anatomskih struktura nosa
potrebi se koristi i zakrivljena specifičnoga oblika, odnosno nešto
McCoyeva špatula s pomičnim vr- je uži i duži. Za plasiranje se također
hom za dodatno odizanje epiglotisa koristi izravna laringoskopija te po

Mirna Bobinac
Dišni put
glave i vrata te u kirurških zahvata

u specifičnim položajima (potr-
buške) kada se zbog namještanja
bolesnika želi izbjeći presavijanje
tubusa.
Dvolumenski tubusi upotrebljavaju
se u torakalnoj, kardijalnoj, ezo-
fagealnoj i vaskularnoj anesteziji
kada postoji potreba za tehnikama
odvajanja pluća, tj. ventilacijom
Slika 13. Orotartrahealni tubusi s
samo jednoga plućnog krila uz ko-
balončićem laps drugoga plućnog krila.
Preformirani tubusi su standardni
tubusi, ali modelirani u posebne
oblike koji dozvoljavaju dobar ki-
rurški pristup u usnoj ili nosnoj šu-
pljini.
Od opreme potrebne za unutartra-
healnu intubaciju potrebna je još:
•• šprica za napuhivanje balončića,
Slika 14. Magillove hvataljke •• sredstvo za podmazivanje,
•• Magillova kliješta,
potrebi i Magillove hvataljke radi ko-
rigiranja smjera tubusa (slika 14). •• vodilica (stilet ili mandren), me-
talna žica presvučena plastikom
Tubusi bez balončića (cuffa) koriste koja se umeće u tubus s ciljem
se u nedonoščadi, novorođenčadi, oblikovanja tubusa prilikom in-
dojenčadi i male djece. Zbog izra- tubacije,
zito maloga promjera dušnika u te
populacije već minimalni edem slu- •• traka ili zavoj za osiguravanje
znice može značajno povećati ot- tubusa u položaju,
por pri disanju i smanjiti poprečni •• stetoskop za potvrdu pravilnoga
presjek dušnika i do 75%. Ovakvi položaja tubusa nakon intubacije,
tubusi smanjuju podražaj trahealne •• aspirator sa širokim promjerom
sluznice i pojavu postintubacijsko- za sukciju i nekoliko manjih flek-
ga krupa. sibilnih katetera,
Armirani tubusi su vrsta gumenoga •• aparat za detekciju izdisano-
tubusa koji u stijenci sadrže spiral ga CO2 ili ezofagealni detektor
no savijenu tanku žicu od nehr za potvrdu pravilnoga položaja
đajućega čelika. Rabe se u kirurgiji tubusa.

Postupak orotrahealne baze jezika) te je podignuti pre-

intubacije ma naprijed i dolje u smjeru osi
•• Preoksigenacija bolesnika – in- drške laringoskopa, dakle na 45°
tubacija ne smije trajati duže od od bolesnikove aksijalne linije.
30 sekundi i treba joj prethoditi Ovaj manevar učinkovito podiže
ventilacija s visokom koncentra- epiglotis i otkriva glasnice.
cijom kisika (idealno najmanje •• Pregledati larinks – laringeal-
85%) minimalno 15 sekundi. ni otvor je trokutastoga oblika
•• Položaj bolesnika – vrat treba s prednjim vrhom i bijeložutim
biti lagano flektiran i glava zaba- glasnicama sa svake strane.
čena - položaj „njušenja“. Ako po- •• Aspiracija – brza aspiracija može
stoji mogućnost ozljede vratne biti potrebna kako bi se dišni put
kralježnice, glava i vrat trebali bi očistio od sekrecije, krvi ili želu-
biti u neutralnom položaju kori- čanoga sadržaja.
štenjem manualne imobilizacije. •• Uvesti tubus – nakon što se našao
•• Otvoriti usta bolesniku te učiniti i jasno vizualizirao ulaz u larinks.
brzi pregled usne šupljine u cilju Od pomoći je imati asistenta koji
detekcije izgubljenih zuba, zuba- na desnoj strani povuče usni kut
la ili stranoga materijala te kori- ili pogurne dušnik kako bi se
stiti aspiraciju ako je potrebno. omogućio bolji pogled. Tubus tre-
•• Pronaći tri važna orijentira: ba uvesti kroz desnu stranu usta,
–– Tonzile/fosu tonzilaris – mje- cijelo vrijeme postupka pod kon-
sto gdje špatula laringosko- trolom oka, sve dok proksimalni
pa, koji držimo u lijevoj ruci, dio balončića ne smjestimo iza
s desne strane jezika do kraja glasnica. Ovo je otprilike na oko
mekoga nepca izlazi i susreće 21 cm oznake na tubusu u žena i
lateralni zid farinksa uz tonzi- oko 23 cm u muškaraca. Ako po-
larnu fosu. Ne gurati špatulu stoji dvojba je li tubus smješten
laringoskopa do njezine pune ispravno, treba ga izvaditi, reok-
dužine. sigenirati bolesnika i ponoviti isti
–– Uvula – prebaciti špatulu na- slijed postupaka.
lijevo, gurajući jezik u sred- •• Nakon uspješne intubacije spo-
nju liniju. Slijediti stražnji kut jiti trahealni tubus na balon za
mekoga nepca dok se uvula ne ventilaciju i ventilirati s najve-
uoči u srednjoj liniji. ćom koncentracijom kisika koja
–– Epiglotis – polako napredovati je dostupna.
laringoskopom preko baze je- •• Balončić trahealnoga tubusa tre-
zika dok se ne prikažu glasni- ba napuhati zrakom dovoljno
ce. da spriječi izlaz zraka tijekom
umjetne ventilacije.
•• Postaviti vrh špatule u valeku-
•• Provjeriti jesu li oba pluća ven-
lu (između korijena epiglotisa i
tilirana promatranjem pokreta

Mirna Bobinac
Dišni put
grudi i auskultacijom pluća. aspiracije. Osposobljen pomoćnik

Slušati obje strane prsnoga koša može to raditi tijekom ventilacije
(srednja aksilarna linija). Ako je samoširećim balonom i maskom te
samo desna strana ventilirana, intubacije. Krikoidna hrskavica se
to može značiti da je tubus ugu- brzo pronađe ispod tiroidne hrska-
ran previše duboko i ulazi u de- vice gdje oblikuje potpun prsten
sni bronh. Tada balončić treba na gornjem kraju dušnika. Pritisak
isprazniti, tubus izvaditi 1-2 cm, se vrši anteroposteriorno, guraju-
balončić opet napuhati i provje- ći krikoidni prsten prema straga
riti ponovno ventilaciju. Pravilan s ciljem potiskivanja jednjaka na
položaj tubusa može se potvrditi kralježnicu. Pritisak treba drža-
korištenjem detektora za ekspi- ti dok se trahealni tubus ne uvede
racijski CO2 ili ezofagealnoga de- kroz glasnice i ne napuše se balon-
tektora. čić. Iako učinkovit u sprječavanju
•• Nastaviti ventilaciju s visokom pasivnoga izlijevanja želučanoga
koncentracijom kisika. sadržaja, krikoidni pritisak ne bi
•• Osigurati tubus zavojem ili tra- trebalo koristiti u bolesnika s ak-
kom. tivnim povraćanjem jer bi mogao
•• Orofaringealni tubus može se rezultirati oštećenjem jednjaka.
postaviti uz trahealni tubus radi
osiguravanja položaja tubusa i Literatura
sprječavanja oštećenja od zagri- 1. Miller RD, ur. Miller’s Anesthesia,
za kada se bolesnik počne vraća- 7th edition. Philadelphia: Churchill
ti svijesti. Livingston Elsevier; 2010.
2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,
Pritisak na krikoid (Selickov ma- Cahalan MK, Stock MC, ur. Clinical
nevar) Svrha je ovoga postupka Anesthesia, 6th edition. Philadelphia:
spriječiti izlijevanje želučanoga sa- Lippincott Williams & Wilkins,
držaja i posljedično rizik od plućne Wolters Kluwer; 2009.

Opća anestezija
Mirna Bobinac
Uvod rizika, pripreme bolesnika u sobi

Opća anestezija je lijekovima indu- za oporavak, tehničke pripreme za
cirano reverzibilno stanje koje uk- izvođenje anestezije, odluke o lije-
ljučuje: kovima koji će biti korišteni, o vrsti
perioperacijske analgezije te o pla-
•• gubitak svijesti,
nu poslijeoperacijskoga transporta
•• amneziju,
bolesnika. Tehnička priprema za
•• analgeziju,
izvođenje opće anestezije započinje
•• mišićnu relaksaciju i
provjerom ispravnosti anestezio-
•• potiskivanje autonomnih odgo-
loškoga aparata i anesteziološkoga
vora na vanjske podražaje.
dišnog sustava, aparata za sukciju,
Uvođenje bolesnika u stanje opće dotoka plinova te pribora za izvo-
anestezije ključno je za sigurno đenje anestezije koji se nalazi na
izvođenje mnogih kirurških i neki- anesteziološkom stoliću u operacij-
rurških zahvata. Principi opće ane- skoj dvorani.
stezije obuhvaćaju minimaliziranje
Priprema bolesnika, prethodno
potencijalnoga izravnoga i neizrav-
započeta prijeanestezijskom pro-
noga štetnog djelovanja anestetika
cjenom, nastavlja se njegovim ili
i tehnika anestezije, održavanje fi-
njezinim prijemom u sobu za pri-
ziološke homeostaze tijekom kirur-
premu ili češće, pripremu i opo-
ških zahvata i poboljšanje poslijeo-
ravak (PACU, engl. Postanesthesia
peracijskoga ishoda.
Care Unit) i identifikacijom bole-
Priprema za izvođenje opće snika. Provjerava se lista prijeane-
anestezije stezijske procjene koja je ujedno
i dokument o suglasnosti za izvo-
Opća anestezija započinje pripre-
đenje anestezije. Potom se provodi
mom i izradom anesteziološko-
provjera vrste kirurškoga zahvata,
ga plana koji ovisi o bolesnikovu
pregledava se medicinska doku-
zdravstvenom stanju, vrsti opera-
mentacija i prema stanju bolesnika
cijskoga zahvata, sigurnosti bole-
dodatno se informira o mogućim
snika i suglasnosti o vrsti aneste-
rizicima i komplikacijama te se do-
zije. Anesteziološki se plan sastoji
nosi odluka o vrsti i dozama lije-
od prijeoperacijske pripreme bo-
kova za opću anesteziju te o vrsti
lesnika i procjene operacijskoga

Mirna Bobinac
Opća anestezija
potrebnoga nadzora neposredno Ove metode nadzora bolesnika ko-

prije kirurškog zahvata, tijekom riste se prije anestezije, za vrijeme
zahvata i nakon njega. Svakom bo- i poslije nje u svih bolesnika, dok
lesniku koji se primi u sobi za opo- neki bolesnici zahtijevaju korište-
ravak otvara se intravenski put i nje dodatnih, najčešće invazivnih,
stavlja infuzijski sustav s određe- metoda kontinuiranoga praćenja
nom tekućinom za prijeoperacijsku životnih funkcija. To su npr. središ-
hidraciju. nji venski kateter, unutararterijska
kanila za kontinuirano izravno mje-
Uvod u opću anesteziju renje krvnoga tlaka, kateter pluć-
Nakon pripreme bolesnika u sobi ne arterije itd. Tijekom održavanja
za oporavak, on ili ona se tran- opće anestezije uvijek se, uz stan-
sportira u operacijsku dvoranu dardni nadzor, prati i koncentraci-
gdje se smješta na operacijski stol. ja udahnutih i izdahnutih plinova:
Bolesnika se za uvod u anestezi- O2, CO2 i anestezioloških plinova,
ju uvijek postavlja u ležeći položaj tlakova unutar dišnoga puta te pre-
na leđima. Svako daljnje namješta- ma potrebi i biokemijski parametri.
nje bolesnika i promjena položaja Tijekom opće anestezije za nadzor
izvodi se nakon uvoda u anesteziju životnih funkcija bolesnika uvijek
i osiguranja dišnoga puta. Ako je se preporuča uporaba aparata i kli-
potreban potrbušni položaj, uvod ničkih vještina anesteziologa koje
u anesteziju se učini prije nego što obuhvaćaju inspekciju, palpaciju i
se bolesnika prebaci na operacij- auskultaciju bolesnika. U operacij-
ski stol te se po osiguranju dišnoga skoj se dvorani nalazi anesteziološ-
puta bolesnika postavlja potrbuš- ki stolić koji je opremljen priborom
ke. Svakom se bolesniku na opera- za izvođenje anestezije te lijekovi-
cijskom stolu prije uvoda u opću ma u špricama koje su obilježene
anesteziju postavlja standardni set prema protokolu rada ustanove
aparata za praćenje životnih funk- (slika 1).
cija, a to su: pulsni oksimetar, ne-
invazivno mjerenje krvnoga tlaka
oscilometrijskom metodom auto-
matskoga mjerenja, elektrokardio-
graf (EKG) i prema potrebi maska
s kisikom. Standard anesteziološke
prakse katkada podrazumijeva pra-
ćenje diureze postavljanjem uri-
narnoga katetera, kontrolu tjelesne
temperature bolesnika te postav-
ljanje perifernoga živčanog stimu-
latora (TOF, engl. Train of Four) pri-
likom uporabe mišićnih relaksansa. Slika 1. Anesteziološki stolić

Uvod u opću anesteziju može se koji se boje uboda igle ili kada je
izvesti primjenom samo inhalacij- potrebno održavanje spontane ven-
skih anestetika, samo intravenskih tilacije (npr. u očekivane otežane
anestetika ili, najčešće, kombini- intubacije). Održavanje anestezije s
ranim balansiranim tehnikama uz inhalacijskim anesteticima omogu-
uporabu tehnika regionalne ane- ćava brzo buđenje zbog jednostav-
stezije s ciljem postizanja bolje nosti titriranja i smanjene potrebe
analgezije. za neuromišićnim relaksansima
čime se ubrzava bolesnikov opora-
Inhalacijska anestezija vak. Jednostavnost titriranja podra-
Inhalacijski anestetici su najčešće zumijeva dobru kontrolu dubine
korišteni lijekovi za opću aneste- anestezije nadzorom izdisajne kon-
ziju. Kada se kombiniraju s intra- centracije inhalacijskoga anesteti-
venskim anesteticima, postiže se ka. Nekada su se za procjenu dubi-
balansirana tehnika anestezije koje ne anestezije upotrebljavali klinički
rezultira dodatnom sedacijom/ znakovi (tablica 1) koje je prvi opi-
hipnozom, analgezijom i relaksa- so Arthur Guedel 1937. godine ko-
cijom. Za uvod u anesteziju, kao risteći dietil eter (eter) kao samo-
samostalni anestetik, inhalacijski stalni inhalacijski anestetik. Većina
anestetici se koriste prvenstveno u znakova iz Guedelove klasifikacije
djece, a rjeđe u odraslih. Najčešće procjenjuje mišićne pokrete uklju-
korišteni inhalacijski anestetici su čujući i pomičnost dišnih mišića, no
sevofluran, izofluran i desfluran. početkom uporabe neuromišićnih
Oni se primjenjuju na nekoliko na- relaksansa ovi klinički znakovi pre-
čina i to uporabom maske za ven- staju biti vidljivi. Današnji snažniji
tilaciju uz prethodnu pripremu inhalacijski anestetici mnogo brže
anesteziološkoga dišnog sustava i provode bolesnika kroz pojedine
aparata. Jedna od tehnika je tehni- stadije anestezije pa je vrlo teško
ka dubokoga disanja kada se bole- jasno uočiti znakove pojedinoga
sniku koji je spojen na dišni sustav stadija anestezije. Za procjenu du-
postupno povećava udisajna kon- bine anestezije danas su u uporabi
centracija inhalacijskoga anesteti- različiti uređaji koji procjenjuju du-
ka, dok druga tehnika uvoda u ane- binu anestezije kao što je npr. bis-
steziju inhalacijskom anestetikom pektralni indeks (BIS). Korištenjem
podrazumijeva tehniku jednoga BIS aparata anestetik se titrira do
udaha, pri kojoj bolesnik maksimal- specifičnoga bispektralnog indeksa
no udahne i maksimalno izdahe, pri tijekom anestezije što omogućava
čemu se koriste visoke doze inhala- anesteziologu prilagođavanja po-
cijskoga anestetika. Inhalacijska se trebne doze anestetika. Međutim,
indukcija može koristiti kao alter- pouzdanost samoga uređaja za
nativa intravenskim anesteticima nadzor dubine anestezije katkada
za uvod u anesteziju u bolesnika je upitna.

Mirna Bobinac
Opća anestezija
Tablica 1. Stadiji anestezije
Stadij anestezije Obilježja

•• započinje uvodom u anesteziju do gubitka svijesti
Stadij I: amnezija
•• bolesnik je opušten i diše normalno
•• paradoksalna ekscitacija obilježena obrambe-
nim pokretima
•• inkohorentni govor
Stadij II: delirij
•• disforija
•• nekontrolirano disanje s fazama apneje
•• dilatacija i divergencija zjenica
•• ciljni stadij
Stadij III: kirurška
•• pravilno disanje do izostanka disanja
anestezija
•• konstrikcija i centropozicija zjenica
•• „preduboka“ anestezija
•• apneja
Stadij IV:
•• dilatacija i nereaktivnost zjenica
predoziranje
•• hipotenzija
•• cirukulacijski kolaps
Totalna intravenska anestezija Za izvođenje TIVA-e koriste se ruč-

(TIVA) no ili računalno vođeni infuzijski
Totalna intravenska anestezi- sustavi (slika 2) koji pomažu naj-
ja (TIVA, engl. Total Intravenous prikladnijem odabiru lijeka, načinu
Anesthesia) tehnika je opće aneste- doziranja i njihovoj kombinaciji.
zije izvedena isključivo kombinira- Ručno vođeni uvod u anesteziju i
nom primjenom intravenskih ane- održavanje TIVA-e može se postići
stetika bez uporabe inhalacijskih jednostavnim jednokratnim do-
anestetika. Primjenjuje se ne samo zama lijekova s kontinuiranim
za izvođenje kirurških zahvata već infuzijama lijekova ili bez njih.
i tijekom terapijskih i dijagnostič- Nedostatak jednokratnoga dava-
kih postupaka u odraslih i djece. nja lijeka relativno je nekontroli-
Sve češća uporaba TIVA rezultat rani rast i pad plazmatske koncen-
je otkrića i primjene brzodjeluju- tracije lijeka, što može rezultirati
ćih i kratkodjelujućih hipnotika, neželjenim toksičnim učincima ili
analgetika i mišićnih relaksansa, te premalom primijenjenom dozom
boljega razumijevanja njihove far- lijeka. Promjene brzine kontinuira-
makokinetike, farmakodinamike i nih infuzija (ml/h, mg/h) izazivaju
interakcija s drugim lijekovima. mnogo predvidljivije promjene u

plazmatskim koncentracijama lije- lijeka. Dostupnost kratkodjelujućih

kova. Kašnjenje u promjeni brzine hipnotika i analgetika te modernih
infuzije lijeka s ciljem dostizanja TCI sustava omogućava primjenu
viših plazmatskih koncentracija TIVA-e kao praktičnu alternativu
neprihvatljivo je tijekom postupa- konvencionalnim metodama inha-
ka jer promjene dubine anestezije lacijske anestezije i balansiranih
moraju često biti brze radi promje- tehnika anestezije.
na u stupnju kirurške stimulacije.
Razumijevajući detaljnije farmako-
loške procese razvijaju se pumpe s
integriranim mikroprocesorima za
intravensku kontinuiranu primje-
nu lijekova koji se nazivaju sustavi
za kontroliranu ciljnu infuziju lije-
kova (TCI, engl. Target Controlled
Infusion). Sustavi za TCI omoguća-
vaju anesteziologu brzu indukciju,
pouzdanu kontrolu dubine ane-
stezije, titrirano održavanje ane- Slika 2. Sustav za TCI
stezije i brzo buđenje bolesnika iz
anestezije. Ovi računalom vođeni
sustavi sadržavaju matematičke Literatura
programe koji omogućavaju na- 1. Miller RD, ur. Miller’s Anesthesia,
mještanje infuzije lijeka ovisno o 7th edition. Philadelphia: Churchill
Livingston Elsevier; 2010.
željenoj koncentraciji lijeka, tje-
lesnoj masi i trajanju kirurškoga 2. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,
zahvata. Anesteziolog odabire na Cahalan MK, Stock MC, ur. Clinical
Anesthesia, 6th edition. Philadelphia:
uređaju ciljnu vrijednost plazmat-
Lippincott Williams & Wilkins,
ske koncentracije pojedinoga lijeka Wolters Kluwer; 2009.
za uvod u anesteziju koju potom
3. Levine WC, ur. Clinical Anesthesia
prilagođava kliničkim znakovima
Procedures of the Massachusetts
za održavanje prikladne dubine General Hospital, 8th edition. Phila
anestezije. Dubina anestezije mi- delphia: Lippincott Williams &
jenja se jednostavnom promjenom Wilkins, Wolters Kluwer; 2010.
ciljne plazmatske koncentracije

Vlasta Orlić Karbić, Janja Kuharić
Inhalacijski anestetici
Uvod •• volatilni anestetici: halotan, izo-

Inhalacijski anestetici najčešće su fluran, sevofluran, desfluran.
primjenjivani lijekovi za postiza- Volatilni anestetici su na sobnoj
nje opće anestezije. Dodatak male temperaturi tekućine. Kako bi se
količine inhalacijskoga anestetika mogli primijeniti i dostaviti u dišni
udahnutom zraku uzrokuje besvje- sustav bolesnika, potrebno ih je do-
sno stanje i amneziju. Ako se upo- vesti u plinovito stanje. To se doga-
trijebi kombinacija inhalacijskoga đa u posebno konstruiranom dijelu
anestetika i intravenskih lijekova anesteziološkoga aparata koji se na-
(opioida i benzodiazepina), postiže ziva isparivač i omogućuje dodava-
se uravnoteženo stanje koje karak- nje željene količine volatilnoga ane-
terizira reverzibilni gubitak svije- stetika udahnutom zraku (slika 1).
sti, analgezija cijeloga tijela, amne-
zija te određeni stupanj mišićne
relaksacije, tj. opća anestezija.
Iako imaju široku kliničku primje-
nu, mehanizam djelovanja inha-
lacijskih anestetika u središnjem
živčanom sustavu još uvijek nije u
potpunosti razjašnjen. Smatra se
kako su ključna mjesta djelovanja
inhalacijskih anestetika receptori
za neurotransmitere kao što su ga-
ma-aminomaslačna kiselina, glicin,
acetilkolin, serotonin i glutamat.
Podjela inhalacijskih anestetika

Inhalacijske anestetike možemo
podijeliti u dvije skupine:
•• inhalacijski anestetici u plino-
vitom stanju: dušikov oksidul i
ksenon,
Slika 1. Isparivač za sevofluran

Farmakodinamika Tablica 1. MAK za pojedine

Učinci inhalacijskih anestetika inhalacijske anestetike
ovise o dozi, koja se izražava kao Inhalacijski anestetik MAK (%)
minimalna alveolarna koncen-
tracija (MAK). MAK je alveolarna Dušikov oksidul 105
koncentracija anestetika pri jednoj Halotan 0,75
atmosferi koja sprječava motorič-
ki odgovor na kirurški podražaj u Izofluran 1,2
50% bolesnika, a izražava se u vo- Desfluran 6,0
lumnim postocima. Ekvivalent je
Sevofluran 2,0
ED50 intravenskih anestetika. MAK
odražava jakost inhalacijskoga ane- Ksenon 71
stetika i omogućava usporedbu ra-
zličitih anestetika (tablica 1).
Inhalacijski anestetici svoje učinke Farmakokinetika
ostvaruju djelovanjem na različite Inhalacijski anestetici omoguću-
dijelove središnjega živčanog susta- ju brzo uvođenje bolesnika u opću
va: kralježnična moždina, retikular- anesteziju, održavanje anestezije
ni aktivacijski sustav, moždana kora, uz mogućnost brze promjene dubi-
nukleus kaudatus, olfaktorna regija, ne anestezije te vrlo brzo buđenje.
hipokampus i moždano deblo. Kako bi se postigao željeni učinak
Prijelaz anestetika ovisi o:
udahnuti  inhalacijskoj koncentraciji

inhalacijski anestetika
anestetik
 dišnom minutnom volumenu
inhalacijski
 koe�icijentu topljivosti
anestetik u anestetika u krvi/plinu
alveolama
 srčanome izbačaju
inhalacijski  staničnome-krvnome
anestetik u krvi koe�icijentu topljivosti
inhalacijski
 moždanome protoku krvi
anestetik u mozgu
Slika 2. Stadiji prijenosa inhalacijskih anestetika do mozga

inhalacijskoga anestetika, tj. opća Izlučuje se gotovo isključivo izdi-

anestezija, potrebno je postići od- sanjem. Snažan je analgetik i slab
govarajuću koncentraciju inhalacij- anestetik (MAK=105%). Kako bi
skoga anestetika u središnjem živ- se postigla zadovoljavajuća dubina
čanom sustavu. anestezije, dušikov oksidul se kom-
To se postiže uspostavljanjem spe- binira s drugim inhalacijskim ili in-
cifičnoga parcijalnog tlaka aneste- travenskim anesteticima. Međutim,
tika u plućima, koji naposljetku kada se koristi samostalno, vrlo je
postiže ravnotežu s mozgom i kra- siguran i učinkovit za postizanje
lježničnom moždinom. umjerene sedacije, zbog čega je
vrlo prikladan za korištenje u den-
Inhalacijski anestetik se apsorbira talnoj medicini. Dugotrajna izlože-
iz alveola u plućnu cirkulaciju. Što nost organizma dušičnom oksidulu
je veća apsorpcija, sporiji je prirast dovodi do inhibicije enzima ovisnih
alveolarne koncentracije, odnosno o vitaminu B12, što može rezultira-
alveolarnoga parcijalnog tlaka i spo- ti supresijom hematopoeze i neu-
riji je uvod u anesteziju (slika 2). rološkim ispadima. Dušikov oksi-
Topljivost anestetika u nekom tki- dul se ne smije koristiti u stanjima
vu određuje kapacitet toga tkiva za šoka, hipoksije, hipovolemije, teške
određeni anestetik i izravno utječe hemoragije te plućne hipertenzije.
na njegovu koncentraciju. Što je veća
topljivost anestetika, potrebno je Ksenon
više vremena da se postigne ciljana Ksenon je plemeniti plin koji se po
koncentracija anestetika u središ- mnogim karakteristikama pribli-
njem živčanom sustavu, što rezultira žava opisu idealnoga inhalacijskog
sporijim uvodom u anesteziju. anestetika, međutim, teško je do-
stupan i vrlo skup. Nije eksplozi-
Oporavak od anestezije ovisi o
van, nema mirisa i ne nadražuje
smanjenju koncentracije anestetika
dišne putove, zbog čega se s lako-
u središnjem živčanom sustavu.
ćom može udisati. Ima neznatne
Eliminacija inhalacijskih anestetika
učinke na hemodinamsku stabil-
najvećim se dijelom odvija preko
nost.
dišnoga sustava u nepromijenje-
nom obliku. Biotransformacija u je-
Halotan
tri nije klinički značajna za većinu
anestetika. Halotan je halogenirani alkan, ne-
zapaljiv i neeksplozivan. Iako je
Klinička farmakologija jedan od prvih anestetika, i dalje
inhalacijskih anestetika se koristi zbog svojih pozitivnih
karakteristika i niske cijene. Vrlo
Dušikov oksidul je snažan anestetik, ali slab anal-
Dušikov oksidul na sobnoj je tem- getik. Snažan je bronhodilatator i
peraturi plin bez boje i mirisa. pogodan je za bolesnike s astmom.

Uzrokuje depresiju miokarda i bra- Niska topljivost omogućuje vrlo

dikardiju. Izaziva senzibilizaciju brzo uvođenje u anesteziju, kao i
srca na katekolamine i potencijalno brzo buđenje. Oporoga je mirisa i
letalne aritmije. podražuje dišni što ga čini nepri-
kladnim za uvod u anesteziju.
Danas izuzetno rijetka komplika-
cija anestezije halotanom je fulmi- Kontraindikacije uključuju tešku
nantna nekroza jetre (halotanski hipovolemiju i povišeni intrakranij-
hepatitis), koja se javlja u 1:35 000 ski tlak.
bolesnika. Očituje se povišenom ra-
zinom bilirubina i serumskih tran- Sevofluran
sferaza te encefalopatijom. Rizični Sevofluran ima nisku topljivost što
čimbenici uključuju više anestezija omogućuje brzi porast alveolarne
halotanom u kratkom vremenskom koncentracije, brzi uvod u aneste-
razdoblju, ženski spol, pretilost te ziju te brzo buđenje. Slatkastoga je
stariju životnu dob. mirisa, ne podražuje dišni sustav i
snažan je bronhodilatator. Sve na-
Izofluran vedene karakteristike čine ga oso-
Izofluran je nezapaljivi inhalacijski bito povoljnim za inhalacijski uvod
anestetik. Oporoga je mirisa i dje- u anesteziju u djece.
luje podražajno na dišni sustav pa Kontraindikacije za upotrebu uk
se izbjegava za uvod u anesteziju. ljučuju tešku hipovolemiju i povi-
Smanjuje frekvenciju disanja i mi- šen intrakranijski tlak.
nutnu ventilaciju. Uzrokuje mini-
malnu depresiju miokarda. Maligna hipertermija
Maligna hipertermija rijetko je
Izofluran dovodi do dilatacije koro-
stanje koje karakterizira hiperme-
narnih krvnih žila, čime bi teoret-
tabolizam skeletnih mišića, a pota-
ski mogao uzrokovati tzv. sindrom
knuto je primjenom inhalacijskih
krađe krvi (engl. coronary steal
anestetika i depolarizirajućih mi-
syndrome), odnosno smanjiti dotok
šićnih relaksansa (sukcinilkolina).
krvi u dijelove srca s fiksnim steno-
Smrtnost se kreće od 5 do 30%.
zama koronarnih arterija.
Nasljeđuje se autosomno domi-
Desfluran nantno. U 80% bolesnika uzrok
Kemijska struktura desflurana, koji je mutacija kalcijskoga kanala u
se od izoflurana razlikuje samo za sarkoplazmatskoj mrežici, tzv. ri-
jedan atom klora, znatno mijenja anodinski receptor. Osobe koje su
njegove fizikalne karakteristike. nosioci mutacije uglavnom nemaju
Pri atmosferskom tlaku, vrelište nikakvih simptoma dok se ne izlože
desflurana je na sobnoj tempera- potencirajućem čimbeniku.
turi (22,8°C), zbog čega zahtijeva Osnovni je poremećaj povećanje
upotrebu specifičnoga isparivača. koncentracije iona kalcija unutar

skeletnih mišića i njihov hiperme- mišićnoga relaksansa, te započeti s

tabolizam. To dovodi do povećano- intravenskom primjenom dantrole-
ga oslobađanja CO2, rabdomiolize i na. Dantrolen je mišićni relaksans
stimulacije simpatičkoga živčanog koji smanjuje otpuštanje kalcijevih
sustava. iona iz sarkoplazmatske mrežice.
Simptomi obično nastupaju unutar Ostale mjere praćenja i liječenja
sat vremena od primjene anestetika, ovoga poremećaja uključuju kapno-
iako rijetko mogu nastupiti i unutar metriju, hlađenje bolesnika do po-
nekoliko sati. Od ranijih znakova postizanja tjelesne temperature 38°C,
javljuje se spazam mišića masetera, primjenu infuzija, održavanje diu-
povišena koncentracije CO2 u izdah- reze, korekciju acido-baznoga po-
nutom zraku, tahikardija i rigidnost remećaja i kontrolu srčanoga ritma.
mišića. Porast tjelesne temperature
Literatura
često se pojavljuje tek kasnije. Ostali
1. Miller RD, ur. Miller’s Anesthesia,
znakovi uključuju acidozu, cijanozu,
7th edition. Philadelphia: Churchill
tahipneju, povišen krvni tlak, ari- Livingston Elsevier; 2010.
tmije i hiperkalemiju. U kasnijem
2. Jukić M, Husedžinović I, Majerić-
tijeku poremećaja može doći do
Kogler V, Perić M, Žunić J, Kvolik S,
mioglobinuričnoga bubrežnog zata- ur. Klinička anesteziologija. Zagreb:
jenja, diseminirane intravaskularne Medicinska naklada; 2012.
koagulopatije, moždanoga edema s
3. Morgan GE , Mikhail MS, Murray MJ.
razvojem epileptičkih napada i je- Clinical Anesthesiology, 4th internatio-
trenoga zatajenja. nal edition. New York: McGraw‑Hill
Tijekom akutne faze nužno je Companies; 2006.
prekinuti primjenu anestetika i

Intravenski anestetici i opioidi
Uvod Mjesto djelovanja intravenskih

Intravenski anestetici pripadaju anestetika
su receptori za neutro-
skupini lijekova koji izazivaju pro- transmitere gama-aminomaslačnu
mjene u fiziologiji središnjega živ- kiselinu (GABA) (inhibicijski neuro
čanog sustava, ovisno o primijenje- transmiter u središnjem živčanom
noj koncentraciji i funkcionalnom sustavu) i glutamat (ekscitacijski
stanju mozga. Dovode do smanje- neurotransmiter u središnjem živ-
nja razine svijesti, od anksiolize čanom sustavu). Aktivacijom GABAA
i sedacije pa do duboke sedacije, receptora anioni klora i bikarbonata
hipnoze i anestezije. Koriste se za ulaze u stanicu te se stanična mem-
uvod i održavanje opće anestezije. brana neurona hiperpolarizira. Na
taj način većina intravenskih aneste-
Prema kemijskoj građi intravenski tika (osim ketamina) ostvaruje svoje
se anestetici dijele u derivate: učinke - sadaciju, anksiolizu, hipno-
•• barbituratne kiseline – npr. tio- zu i amneziju.
penton, metroheksital,
•• imidazola – etomidat,
•• fenola – propofol,
•• fenilciklidina – ketamin,
•• benzodiazepina – diazepam, mi-
dazolam, lorazepam,
•• steroida – altezin.
Prema vremenu potrebnom kako
bi dosegnuli punu učinkovitost ti-
jekom uvoda u anesteziju intraven-
ske anestetike dijelimo u dvije sku-
pine:
•• brzodjelujući – barbiturati, deri- Slika 1. Shematski prikaz GABAA
vati imidazola, derivati alkalnih receptora
fenola, derivati steroida,
•• sporodjelujući – derivati fenilci- Receptori za glutamat su N-metil-
klidina, benzodiazepini. D-aspartat (NMDA) receptori. Akti
vacijom NMDA receptora u stanicu

ulaze kationi natrija i kalcija, depo- anesteziološkog učinka (prolaska

larizira se stanična membrana i do- krvno-moždane barijere) ovisi i o
lazi do unutarstaničnoga prijenosa sljedećim čimbenicima:
signala. Nekompeticijskom bloka-
•• količini lijeka vezanoj za bjelan-
dom na NMDA receptorima svoj
čevine plazme (lijek koji nije ve-
učinak ostvaruje ketamin uzroku-
zan prelazi krvno-moždanu bari-
jući disocijativnu anesteziju.
jeru i ostvaruje svoj učinak),
•• količini krvi koja dolazi u mozak
(npr. cirkulacijska insuficijencija
mozga odgađa učinak intraven-
skog anestetika),
•• izvanstaničnom pH i pK lijeka,
(neionizirana frakcija lijeka pro-
lazi krvno-moždanu barijeru),
•• topljivosti lijeka u vodi i mastima
(lipososlubilni lijekovi prelaze
krvno-moždanu barijeru),
•• brzini intravenskoga davanja –
Slika 2. Shematski prikaz NMDA brzo davanje intravenskoga ane-
receptora stetika uzrokuje naglo povećanje
njegove koncentracije u plazmi i
Nakon intravenskoga davanja ane- bržu indukciju.
stetika dolazi do brzoga porasta
njegove koncentracije u intrava- Tijekom redistribucije u slabije
skularnom prostoru i redistribu- prokrvljena tkiva znatna se količina
cije u dobro prokrvljenim tkivima intravenskoga anestetika metaboli-
i mozgu. Anestezija (gubitak svi- zira u jetri i, konačno, izlučuje bu-
jesti) ostvaruje se difuzijom in- brezima ili žuči.
travenskoga anestetika u mozak.
Najčešće korišteni intravenski
Koncentracija u mozgu brzo opada
anestetici
uslijed redistribucije intravensko-
ga anestetika u slabije prokrvljena Barbiturati
tkiva (mišiće). Ovakvim načinom Barbiturati su slabe kiseline i pri
redistribucije intravenskoga ane- neutralnom pH slabo topljive u
stetika ostvaruje se brzi nastup vodi. Danas su na tržištu javljaju
djelovanja i kratkotrajni učinak. kao formule čija je topljivost po-
Ovom brzom i kratkotrajnom učin- boljšana alkalinizacijom natrijevim
ku intravenskih anestetika dopri- (bi)karbonatom. Prilikom njiho-
nosi njihova lipofilna struktura ve primjene potreban je oprez jer
koja im omogućuje brzi prelazak slučajna izvanžilna ili unutarar-
iz krvi u mozak kroz krvno-mož- terijska primjena može dovesti
danu barijeru. Brzina postizanja

do oštećenja tkiva zbog spazma malim dozama djeluje sedacijski,

arterije i posljedične ishemije. Od a u višim dozama služi za uvod u
ukupno osamnaest poznatih barbi- anesteziju. Izaziva ugodne snove.
turata danas se u kliničkoj aneste- Snizuje povišeni intrakranijski tlak
ziologiji najčešće primjenjuju tio- i perfuzijski tlak mozga. Ovisno
penton i metoheksiton. o dozi smanjuje minutni volu-
men srca i sustavni arterijski tlak,
Barbiturati svoj učinak ostvaruju na
a prilikom brze primjene izaziva
kompleksu GABAA receptora na na-
značajnu hipotenziju. Posjeduje
čin da potenciraju odgovor na vezi-
antikonvulzivni učinak i može se
vanje GABA-e (sedacijski i hipnotič-
koristiti u liječenju epileptičkoga
ki učinak), izravno aktiviraju GABAA
statusa. Kontraindikacije za pri-
receptore („barbituratna anestezi-
mjenu su poznata preosjetljivost
ja“) te blokiraju kloridne kanaliće u
na propofol i porfirija, a dodatan je
sustavu GABAA receptora.
oprez potreban u bolesnika s po-
Barbiturati se razgrađuju u jetri te remećajem metabolizma masti i s
manjim dijelom u bubregu i mozgu, pankreatitisom.
a metaboliti se izlučuju bubrezima.
Indikacije za primjenu barbiturata Benzodiazepini
jesu: uvod i održavanje anestezije, Benzodiazepini su skupina lijekova
snižavanje povišenoga intrakranij- koja ima anksiolitički, sedacijski,
skoga tlaka i liječenje epileptičkoga hipnotički i antikonvulzivni učinak.
statusa. Kontraindikacije za primje- Do danas je poznato više od 2000
nu barbiturata su porfirija, preosjet- spojeva iz ove skupine lijekova. U
ljivost na barbiturate, akutni infarkt anesteziološkoj praksi su podije-
srca, dekompenzirana srčana insufi- ljeni na dugodjelujuće (diazepam),
cijencija, teška hipovolemija i šok. srednje dugo djelujuće (lorazepam,
flunitrazepam) te kratkodjelujuće
Propofol (midazolam). Spajanjem s GABAA
Propofol je derivat fenola topljiv u receptorom moduliraju sinaptič-
mastima, slaba je kiselina neionizi- ki prijenos impulsa u središnjem
rana pri normalnom pH. Posjeduje živčanom sustavu. Benzodiazepini
snažno antiemetičko djelovanje. održavaju reflekse važne u očuva-
Nakon buđenja iz anestezije nema nju cirkulacijske stabilnosti, a res-
naknadnoga djelovanja, stoga je piracijska depresija je dugotrajnija
naročito pogodan za anesteziju za i snažnija nego ona izazvana barbi-
kratke zahvate u ambulantnoj ki- turatima. Koriste se u premedijaci-
rurgiji. Izlučivanje iz organizma ji, intravenskoj anesteziji zajedno s
ovisi o metabolizmu u jetri. opioidima i za sedaciju u regional-
Propofol svoj učinak ostvaruje noj anesteziji. Kontraindikacije su
spajanjem s GABAA receptorom. U poznata preosjetljivost na benzodi-
azepine i miastenija gravis.

Etomidat ketamina su povišeni intrakranijski

Etomidat je derivat imidazola, sla- tlak, psihijatrijske bolesti i preosje-
ba je baza loše topivljiva u vodi. ljivost na ketamin.
Svoj učinak ostvaruje vežući se na
GABAA receptore. Djelovanje mu Opioidi
prestaje djelovanjem krvne este- Opioidi su lijekovi koji svoj učinak
raze i razgradnjom u jetri. Od svih ostvaruju preko opioidnih recepto-
intravenskih anestetika izaziva ra. Opioidni receptori su fiziološka
najslabiju depresiju kardiovasku- mjesta učinka endogenih opioda.
larnoga sustava, stoga je pogodan Opiodi se u liječenju boli koriste
za indukciju bolesnika s hipovo- tisućama godina unatrag. Mak iz
lemijom. Ne izaziva bronhospa- kojega se dobiva opijum uzgajao
zam. Etomidat smanjuje sintezu se još 3400 godine prije naše ere u
steroida u nadbubrežnoj žljezdi. Mezopotamiji. Prvi pisani dokument
Kontraindikacije za njegovu pri- o njihovoj upotrebi u liječenju boli
mjenu su porfirija, preosjetljivost je papirus koji datira iz drevnoga
na etomidat i insuficijencija nadbu- Egipta. U antičkoj Grčkoj i Rimskom
brežne žlijezde. Carstvu primijetili su kako opijum
nakon primjene liječi bol i izaziva
Ketamin
euforiju. Godine 1804. njemački far-
Ketamin je derivat fenilciklidina. makolog Wilhelm Adam Saturner
Mehanizam djelovanja je nekom- izolirao je tvar koju je prema bogu
petitivni antagonizam na NMDA re- sna nazvao morfij. Pojam opijum
ceptorima. Uzrokuje „disocijativnu odnosi se na mješavinu alkaloida
anesteziju“ s amnezijom. Izvrstan dobivenih iz sjemenki maka. Opijati
je analgetik, a učinak ostvaruje na su prirodni alkaloidi opijuma, kao
supraspinalnoj i spinalnoj razini. što su morfij ili kodein. Pojam opi-
Prilikom primjene uzrokuje otpu- oidi danas se uobičajeno koristi za
štanje endogenih katekolamina pa sve tvari koje svoj učinak ostvaruju
ubrzava rad srca, podiže arterijski preko opioidnih receptora. Narkotik
tlak i tlak u plućnom optoku. Stoga (pojam koji dolazi od grčke riječi za
je pogodan za upotrebu u hipovo- stupor) sinonim je za opioide, ali i
lemičnih i hipotenzivnih bolesni- za zlouporabu opioidnih sredstava.
ka. Ne izaziva depresiju disanja.
Zaštitni refleksi dišnoga puta tako- Opioidni receptori
đer su očuvani. Izaziva halucinacije. Opioidni se receptori nalaze u moz-
Jedina je indukcijska tvar koja se gu, leđnoj moždini i perifernim
može primijeniti na različite nači- nociceptorima. Mjesta su djelova-
ne: intravenski, intramuskularno, nja endogenih opioida (endorfina,
oralno, rektalno ili čak epidural- enkefalina, dinorfina i nocicepti-
no. Kontraindikacije za korištenje na), koji se normalno izlučuju u

središnjem živčanom sustavu na- s G proteinom. Aktivacijom opioid-

kon bolnoga podražaja. Endogeni nih receptora otvaraju se natrijski
opioidi u središnjem živčanom su- kanali i dolazi do slanja signala u
stavu imaju ulogu neurotransmi- stanicu i inhibicije enzima adenilat
tera i sudjeluju u regulaciji lučenja ciklaze. Time se smanjuje koncen-
hormona, termoregulaciji i kontroli tracija cikličkoga adenozin trifosfa-
funkcije srčanožilnoga sustava. ta (cAMP-a) kao drugoga glasnika,
dolazi do aktivacije enzima protein
Do danas je dokazano postojanje
kinaze i fosforilacije proteina (krat-
triju grupa opioidnih receptora
kotrajni učinak) kao i transkripcije
(OPR); mi (μ) ili OPR3, kapa (κ) ili
gena (dugotrajni učinak). Aktivacija
OPR2, i delta (δ) ili OPR1.
presinaptičkih opijatnih receptora
Mi (μ) receptori (agonist morfij) neizravno inhibira o naponu ovisne
se nalaze u produženoj moždini i kalcijske kanale, čime se smanjuje
medijalnoj regiji talamusa. Postoje koncentracija cAMP-a i oslobađanje
dvije podvrste mi receptora: μ1 i neurotransmitera iz živčanih zavr-
μ2. Putem μ1 receptora ostvaruje šetaka.
se supraspinalna analgezija, eufo-
rija i osjećaj spokoja, a putem μ2
receptora respiracijska depresija,
svrbež, oslobađanje prolaktina, fi-
zička i psihička ovisnost i sedacija.
Kapa (κ) receptori (agonist keto-
ciklazocin) nalaze se u diencefalo-
nu, produženoj i leđnoj moždini.
Moduliraju spinalnu i visceralnu
analgeziju, uz minimalan učinak na
respiracijsku depresiju, sedaciju i
disforiju. Delta (δ) receptori (ago-
nist enkefalin) pojačavaju aktivnost
μ receptora i supraspinalnu i spi-
nalnu analgeziju.
Svaki se opijatni receptor sastoji
Slika 3. Shematski prikaz opijatnoga
od izvanstaničnoga N-završetka, 7 receptora
transmembranskih podjedinica svi-
nutih u obliku uzvojnice, 3 izvan-
Prema učinku na receptore opiodi
stanične i 3 unutarstanične petlje,
se dijele na: agoniste, agoniste-an-
i unutarstaničnoga C-završetka.
tagoniste i antagoniste.
Izvanstanični dio opioidnoga recep-
tora određuju specifičnost recepto- Agonisti su lijekovi koji se vezuju
ra, a unutarstanični dio je spregnut na receptore srednjim do visokim

afinitetom i u odgovarajućoj dozi ostalih opioida. Umjereno je snažan

dovode do maksimalnoga učinka. analgetik, sporoga nastupa dje
Primjeri agonističkoga djelovanja lovanja i vršnoga učinka, srednje
su morfij, fentanil, sufentanil, al- duljine djelovanja. Hidrofilan je i
fentanil, remifentanil, diamorfin i sporo prolazi krvno-moždanu bari-
petidin. jeru. Po primjeni, morfij oslobađa
histamin koji u bolesnika može do-
Djelomični agonisti se na μ recep-
vesti do hipotenzije, bronhospaz-
tore vezuju velikim afinitetom, ali
ma, palpitacija i pojačanoga zno
ih i nepotpuno aktiviraju. U malim
jenja. Morfij pojačava tonus glatke
dozama ostvaruju rastući učinak
muskulature te je oprez naročito
do točke iznad koje povećanje doze
potreban pri primjeni u bolesnika
nema dodatnoga analgetskog učin-
sa žučnim i bubrežnim kolikama.
ka ili ga čak umanjuje. Daljnjim po-
Bioraspoloživost morfija iznosi na-
većanjem doze povećava se učesta-
kon oralne primjene 20-30%. Lijek
lost neželjenih nuspojava opioida.
podliježe enterohepatičnoj recir
Primjer su djelomičnih agonista
kulaciji, a metabolizira se glukuro-
buprenorfin i pentazocin.
niziranjem u jetri. Tom prilikom
Antagonisti su lijekovi s visokim nastaje aktivni metabolit morfij-
afinitetom za opioidne receptore 6-glukuronid i morfij-3-glukuronid,
koji na njima ne ostvaruju unutar- spojevi s duljim vremenom poluži-
stanični učinak. Oni djeluju tako vota nego morfij. Morfij‑6‑glukuro
da istiskuju agoniste s receptora. nid se izlučuje bubrezima te je po-
Primjeri su nalokson i natreksin. treban dodatni oprez u bolesnika s
Prema kemijskoj strukturi opioidi poremećenom funkcijom bubrega
se dijele na: zbog mogućnosti nagomilavanja
aktivnoga metabolita.
•• fenantreni - posjeduju struktu-
ru karakterističnu za opioide. Fentanil je visoko učinkovit (100
Primjer su morfij, kodein, hido- puta je jači od morfija) i sintetski
morfon, oksikodon; μ agonist. Lipofilan je, brzoga na-
•• benzomorfani – pentazocin; stupa djelovanja, a duljina trajanja
•• fenilpiperidini – fentanil, alfenta- učinka ovisi o primijenjenoj dozi.
nil, sufentanil, meperidin, remi- Ne utječe na hemodinamsku sta-
fentanil; bilnost bolesnika i pokazuje manje
•• difenilheptani – metadon. nuspojava od morfija. Najčešće nu-
spojave su mučnina, sedacija, svr-
Najčešće korišteni opioidi bež i respiracijska depresija.
Morfij je nespecifični agonist koji Sufentanil je agonist na μ recepto-
se veže za μ, κ i δ receptore. rima. Derivat je fentanila i 500 do
Standard je s kojim se uspoređuje 700 puta jači od morfija. Brzoga je
jačina i analgetska učinkovitost nastupa i kratke duljine djelovanja.

Pokazuje manji hemodinamski se u jetri u više metabolita, od ko-

učinak od fentanila. Koristi se za jih je O-desmetiltramadol aktivan
intraoperacijsku i kontinuiranu μ agonist s 200 puta većim afini-
poslijeoperacijsku analgeziju in- tetom od osnovne supstancije. U
travenskim ili epiduralnim putem. drugom koraku metaboliti u jetri
Nuspojave su iste kao i u fentanila. postaju topljivi u vodi i izlučuju se
mokraćom. Stoga je nužna prila-
Alfentanil ima samo 1/3-1/4 anal-
godba doze u bolesnika s naruše-
getske jačine fentanila i djeluje
nom funkcijom jetre ili bubrega.
kraće. Također je agonist na μ re-
Najčešće su nuspojave tramadola
ceptorima. Koristi se kao intraven-
mučnina i povraćanje.
ski analgetik za kratke operacijske
zahvate.
Literatura
Remifentanil je μ receptor agonist 1. Miller RD, ur. Miller’s Anesthesia,
s izraženim analgetskim i sedacij- 7th edition. Philadelphia: Churchill
skim učinkom. Opioid je ultrakrat- Livingston Elsevier; 2010.
koga djelovanja. 2. Jukić M, Husedžinović I, Majerić-
Kogler V, Perić M, Žunić J, Kvolik S,
Petidin/meperidin je slabi opioidni ur. Klinička anesteziologija. Zagreb:
agonist jačine 1/10 morfija, bržega Medicinska naklada; 2012.
je nastupa i kraćega djelovanja od
3. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ.
morfija. Posjeduje lokalno anestetski
Clinical Anesthesiology, 4th internati-
i antikolinergični učinak. Zbog neu- onal edition. New York: McGraw-Hill
rotoksičnoga metabolita norpetidina Companies; 2006.
koji se izlučuje bubrezima potreban
4. Hemmings HC. The pharmacology of
je oprez u bolesnika s kroničnim bu- intravenous anesthetic agents: a pri-
brežnim zatajenjem. Petidin podiže mer. www.anesthesiologynews.com
koncentraciju serotonina, stoga su
5. Sneyd JR. Recent advantages in
moguće interakcije s lijekovima koji intravenous anaesthesic. BJA
utječu na razinu serotonina. 2004;93:725-36.
Tramadol je slabi μ receptor ago- 6. Trescot AM, Datta S, Lee M, Hansen
nist i inhibitor pohrane noradre- H. Opioid pharmacology. Pain
nalina i serotonina. Metabolizira Physisian 2008;11:1533-59.

Mišićni relaksansi
Uvod žlijebovima koje stvara membrana

Mišićni relaksansi su lijekovi koji se mišićnoga vlakna. Membrana akso-
primjenjuju u općoj anesteziji radi na, aksolema, naziva se presinaptič-
postizanja dobrih uvjeta za intu- ka membrana, dok se membrana
baciju, strojnu ventilaciju i rad ki- mišićnoga vlakna, sarkolema, naziva
rurga. Svoj klinički učinak, paralizu postsinaptičkom membranom.
poprečnoprugastoga mišićja, ostva- Prostor između presinaptičke i po-
ruju oponašajući ili blokirajući uči- stsinaptičke membrane čini sinap-
nak neurotransmitora acetilkolina tičku pukotinu. Pukotina je široka
na razini živčano-mišićne spojnice. oko 30 nm i sadržava mukopolisa-
Za razumijevanje djelovanja neu- haride i enzim acetilkolinesterazu.
romišićnih relaksansa potrebno se Schwanova stanica obavija završe-
podsjetiti građe i funkcije živčano- tak aksona i prekriva sinaptičku pu-
mišićne spojnice. kotinu čineći živčano-mišićnu spoj-
nicu zatvorenim prostorom.
Građa i funkcija
živčano‑mišićne spojnice živčani
završetak
Živčano-mišićna spojnica
anatomski je spoj ogranaka
zaliha
aksona donjih motoričkih ži- acetilkolina
vaca prednjih rogova kraljež-
nične moždine i poprečno- mišićno presinaptička
vlako membrana
prugastih skeletnih mišića.
Aksoni, obavijeni mijelinskom acetilkolin
ovojnicom, polaze iz živčanih sinaptička
pukotina
stanica donjih motoričkih ne-
urona prednih rogova kraljež-
ničke moždine, teku bez pre-
postsinaptička
kida do poprečnoprugastih kolinergički membrana
skeletnih mišića gdje gube mi- nikotinski acetilkolinesteraza
receptori
jelinsku ovojnicu i obilno se
granaju. Ogranci aksona svo- Slika 1. Shematski prikaz živčano-mišićne
jim završecima leže u spojnice

U presinaptičkim završecima akso- vraća u prvobitno stanje i time je

na stvara se i u mjehurićima pohra- živčano-mišićna spojnica ponovno
njuje neurotransmiter acetilkolin spremna prihvatiti novi impuls.
koji nastaje spajanjem kolina i ace-
Lijekovi koji oponašaju ili blokiraju
til-koenzima A djelovanjem enzima
djelovanje acetilkolina klasificira-
kolin-O-transferaze. Acetilkolin se
ju se kao živčano-mišićni blokatori
iz presinaptičkoga živčanog za-
ili mišićni relaksansi. Ovisno o nji-
vršetka oslobađa na dva načina:
hovom učinku na živčano-mišićnu
jedan je spontano otpuštanje bez
spojnicu, dijele se u dvije skupine:
akcijskoga potencijala, a drugi je
depolarizirajući i nedepolariziraju-
uz djelovanje akcijskoga potenci-
ći mišićni relaksansi.
jala. Dolaskom akcijskoga poten-
cijala na presinaptičke završetke Depolarizirajući mišićni
aksona otvaraju se kalcijevi kanali relaksansi
u koje ulaze kalcijevi ioni dovodeći
Depolarizirajući mišićni relaksansi
do oslobađanja acetilkolina iz pre-
su lijekovi koji su prema kemijskoj
sinaptičkoga živčanog završetka
strukturi srodni molekuli acetil-
u sinaptičku pukotinu procesom
kolina. Svoje djelovanje ostvaruju
egzocitoze. Oslobođeni se acetilko-
izravno stimulirajući kolinergični
lin veže za kolinergične nikotinske
nikotinski receptor na postsinap-
receptore na postsinaptičkoj mem-
tičkoj membrani mišićnoga vlakna.
brani mišićnoga vlakna. Vezanje
Vezivanjem za receptor dolazi do
acetilkolina na postsinaptičke re-
produljene depolarizacije mišićne
ceptore dovodi do konformacij-
membrane čime se onemogućuje
ske promjene receptora kroz koje
širenje novoga akcijskog potencija-
u mišićnu stanicu ulaze kalcijevi i
la, što ima za posljedicu smanjenje
natrijevi ioni, a izlaze kalijevi ioni.
mišićne snage, odnosno relaksaciju
Rezultat je stvaranje potencijala za-
mišića. U današnje se vrijeme u kli-
vršne ploče koji uzrokuje kontrak-
ničkoj praksi od depolarizirajućih
ciju mišićnoga vlakna.
mišićnih relaksansa rabi samo suk-
Djelovanje acetilkolina na živčano- cinilkolin.
mišićnoj spojnici brzo prestaje jer
Molekula sukcinilkolina sastoji se
ga metabolizira enzim acetilkoline-
od dviju međusobno povezanih
steraza koja se nalazi u sinaptičkoj
molekula acetilkolina. Svoj učinak
pukotini. Acetilkolinesteraza hidro-
sukcinilkolin ostvaruje djelujući na
lizira acetilkolin na kolin i acetat
postsinaptičku membranu poput
koji se ponovno rabe u sintezi ace-
acetilkolina. On dovodi do mišić-
tilkolina u aksonskom završetku.
nih kontrakcija poslije kojih na-
Kolinergični nikotinski receptori
staje mišićna slabost. Djelovanjem
tako se oslobađaju od acetilkoli-
sukcinilkolina na živčano-mišićnu
na, transmembranski potencijal se
spojnicu dolazi do niza ponovljenih

pražnjena koje se očituju kao bubrežnim zatajivanjem i u nepo-

mišićni trzajevi ili fascikulacije. kretnih osoba.
Sukcinilkolin se daje intravenski za
postizanje brze, predvidive i dubo- Nedepolarizirajući mišićni
ke relaksacije koja je važna za brzu relaksansi
trahealnu intubaciju. Početak djelo- Nedepolarizirajući mišićni relaksan-
vanja je vrlo brz (34 sekunde), a za si su lijekovi koji se natječu s ace-
oporavak je potrebno oko 8 minu- tilkolinom za vezivanje na koliner-
ta. Kratko djelovanje sukcinilkolina gične nikotinske receptore završne
posljedica je njegove brze hidro- mišićne ploče (kompetitivna inhibi-
lize enzimom pseudokolinestera- cija). Posljedica vezivanja nedepo-
zom koja se nalazi u jetri i plazmi. larizirajućih mišićnih relaksansa na
Živčano-mišićni blok izazvan suk- postsinaptičke receptore je nemo-
cinilkolinom bit će produljen u sta- gućnost depolarizacije membrane
njima smanjene koncentracije pse- mišića nužne za prijenos živčanoga
udokolinesteraze (jetrena bolest, impulsa što ima za posljedicu izo-
trudnoća, tumori, uporaba oralnih stanak mišićne kontrakcije. Više od
kontraceptiva, antikolinesterazni 75% postsinaptičkih receptora tre-
lijekovi, metoklopramid) ili posto- ba biti blokirano da bi se spriječila
janjem atipičnih formi enzima. S kontrakcija mišića.
obzirom na to da sukcinilkolin sti-
Nedepolarizirajući mišićni relak-
mulira i muskarinske i nikotinske
sansi primjenjuju se intravenski,
kolinergične receptore, njegova
početak učinka je od jedne do tri
uporaba može izazvati srčane ari-
minute, a duljina djelovanja od pet-
tmije, osobito bradikardiju. Zbog
naest do četrdeset i pet minuta. Prvi
mišićnih fascikulacija do kojih do-
korišteni nedepolarizirajući mišićni
lazi primjenom sukcinilkolina po-
relaksans bio je d-tubokurarin koji
jačano se otpušta kalij iz stanica
ima povijesnu važnost i danas nije u
što ima za posljedicu prolaznu hi-
uporabi. U današnjoj kliničkoj prak-
perkalijemiju. Fascikulacije izazva-
si upotrebljavaju se brojni nedepo-
ne davanjem sukcinilkolina mogu
larizirajući mišićni relaksansi koji se
izazvati bolove u mišićima, a često
s obzirom na duljinu trajanja učinka
dovode do prolaznoga povećanja
dijele na relaksanse:
unutarlubanjskog, untarželuča-
nog i unutaročnoga tlaka. Stoga je •• kratkoga djelovanja: mivakurij,
davanje sukcinilkolina potrebno rapakurij;
izbjegavati u bolesnika s opeklina- •• srednje dugoga djelovanja: ven-
ma, oštećenjem živaca, u bolesni- kuronij, atrakurij, cistakurij, ro-
ka sa živčano-mišićnim bolesni- kuronij;
ma, s ozljedom mozga, u bolesnika •• dugoga djelovanja: pankuronij,
s unutartrbušnim infekcijama, s metokurin, piperkuronij, gala-
min, doksakurij.

Prema kemijskoj strukturi nedepo- učinak antagonista mišićnih relak-

larizirajući mišićni relaksansi dijele sansa očituje se nakon deset mi-
se na: nuta, a potpuni oporavak mišićne
•• prirodne alkaloide i njihove deri- funkcije ovisi o spontanom oporav-
vate: d-tubokurarin; ku živčano-mišićne spojnice i brzini
razgradnje relaksansa. Antagonisti
•• aminosteroide: pankuronij, pipe-
mišićnih relaksansa ne djeluju
kuronij, rapakuronij, rokuronij,
samo na živčano-mišićnoj spojnici,
venkuronij;
već i na muskarinskim receptorima
•• benzilinkinolone: atrakurij, dok- bronha, crijeva i srčano-žilnoga su-
sakurij, mivakurij, cistakurij. stava, što može dovesti do pojačane
Prirodni alkaloidi se rabe vrlo ri- bronhalne sekrecije, spazma miši-
jetko i uglavnom imaju povijesno ća crijeva, mjehura i bronha. Ove
značenje. Prednost aminosteroid- neugodne popratne pojave mogu
ne skupine mišićnih relaksansa je se djelotvorno spriječiti davanjem
smanjeno oslobađanje histamina. atropina ili glikopirolata. Najčešće
Svi relaksansi ove skupine više se su korišteni antagonisti mišićnih
ili manje izlučuju preko bubrega, relaksansa neostigmin, piridosti-
a tek djelomično razgrađuju u je- gmin, endrofonij i sugamadeks.
tri. Prednost je benzilinkinolonske
skupine relaksansa snažnije djelo- Nadzor živčano-mišićnoga bloka
vanje, ali je nedostatak oslobađa- Nadzor živčano-mišićnoga bloka
nje histamina. Većina relaksansa podrazumijeva skupinu postupaka
ove skupine izlučuje se bubrezima, kojima se nastoji utvrditi brzina
osim atrakurija i cistrakurija koji nastupa, vrsta, dubina i oporavak
se razlažu Hoffmanovom elimina- od živčano-mišićnoga bloka. Svi se
cijom spontano pri tjelesnoj tem- ti postupci zasnivaju na praćenju
peraturi i fiziološkom pH što ih čini podražaja živca koji inervira mišić
relaksansima izbora u bolesnika s i odgovoru mišića koji podražuje
bolestima bubrega i jetre. motorički živac. Postupci za nad-
zor živčano-mišićnoga bloka dijele
Antagonisti mišićnih relaksansa se na kliničke testove i one koje se
Antagonisti mišićnih relaksansa koriste električnim podraživanjem
koriste se za reverziju živčano-mi- motoričkoga živca. Klinički testo-
šićnoga bloka. Svoj učinak ostvaru- vi zahtijevaju suradnju bolesnika
ju inhibirajući djelovanje acetilkoli- pa su stoga ograničene koristi. Pri
nesteraze što rezultira povećanjem izvođenju kliničkih testova bole-
koncentracije acetilkolina u sinap- snik mora biti pri svijesti i izvrša-
tičkoj pukotini. Povećanje kon- vati zadane jednostavne naredbe
centracije acetilkolina ubrzava kao što su podizanje glave iznad ra-
vraćanje fizioloških uvjeta na živ- zine jastuka ili stiskanje šake u tra-
čano-mišićnoj ploči. Maksimalan janju od pet sekundi te mogućnost

postizanja prikladnoga dišnog vo- potrebna relaksacija bolesnika te

lumena. Za nadzor i procjenu živ- da bi se uočilo popuštanje relaksa-
čano-mišićnoga bloka u anesteziji cije i spriječili nepredviđeni mišić-
se upotrebljava periferni živčani ni trzajevi. Nadzor živčano-mišićne
stimulator koji koristi dvije kožne blokade preporuča se u bolesnika s
elektrode kojima se stimulira pe- bubrežnom i jetrenom bolesti te u
riferni motorički živac (najčešće onih s živčano-mišićnim bolestima.
ulnarni živac u području ručnoga
zgloba) te se prati odgovor miši- Literatura
ća koji živac inervira. Električni 1. Jukić M, Husedžinović I, Majerić-
podražaj motoričkoga živca može Kogler V, Perić M, Žunić J, Kvolik S,
biti jednokratan (engl. Twich), sli- ur. Klinička anesteziologija. Zagreb:
Medicinska naklada; 2012.
jed od četiri impulsa (TOF, engl.
Train of Four), tetaničko podraži- 2. Karadža V, Majerić-Kogler V, Perić M,
vanje (engl. Tetanic Stimualtion), Popović LJ, Šakić K, Vegar-Brozović
V, ur. Klinička anesteziologija i reani-
dvostruko izbijanje (engl. Double matologija. Zagreb: Medicinski fakul-
Burst) ili posttetaničko brojenje tet Sveučilište u Zagrebu; 2004.
(engl. Posttetanic Count). Koji će se
električni podražaj koristiti, ovisi
o vrsti i dubini živčano-mišićno- Livingston Elsevier; 2010.
ga bloka, tipu opreme te znanju i
4. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,
iskustvu anesteziologa. Nadzor živ-
Cahalan MK, Stock MC, ur. Clinical
čano-mišićne blokade najčešće se Anesthesia, 6th edition. Philadelphia:
koristi pri izvođenju anestezije u Lippincott Williams & Wilkins,
dugih kirurških zahvata u kojih je Wolters Kluwer; 2009.

Regionalna anestezija
Vedran Frković, Josip Ažman
Uvod bolesnik ostaje budan ili blago se-

Regionalna anestezija je skup ane- diran što znači da bolesnik sam
stezioloških tehnika koje omogu- održava dišni put prohodnim čime
ćavaju izvođenje kirurških zahvata je smanjena mogućnost aspiracije
u bolesnika kojemu je anesteziran želučanoga sadržaja. Nadalje, opo-
samo određeni dio tijela. Tehnike ravak od anestezije je puno jedno-
regionalne anestezije koriste se i za stavniji i manje rizičan te zahtijeva
poslijeoperacijsku analgeziju, anal- manje opsežan ndazor i omogućuje
geziju u porodu te liječenje kronič- raniji otpust bolesnika.
ne boli. Stresni odgovor na kirurški zahvat
Osnovni princip regionalne aneste- u regionalnoj anesteziji znatno
zije je dostaviti dovoljnu količinu lo- je manji nego u općoj anesteziji.
kalnoga anestetika na ciljno mjesto, Pravilno izvedena regionalna ane-
u blizinu somatosenzornih živaca stezija onemogućuje dolazak bol-
(živci koje prenose osjet boli s peri- noga živčanog impulsa do mozga,
ferije) gdje se lokalni anestetik veže a analgezija postignuta tehnikom
za natrijske kanale i tako zaustavlja regionalne anestezije najbolja je
širenje električnih potencijala duž kontrola boli koju je trenutno mo-
živčanih vlakana. Prekid širenja živ- guće učiniti u suvremenoj aneste-
čanih impulsa uzrokovan lokalnim ziološkoj praksi. Zahvati učinjeni
anesteticima nazivamo blokom živ- u tehnikama periferne regionalne
ca. Blok odnosno neosjetljivost dijela anestezije minimalno utječu na au-
tijela učinjena različitim tehnikama tonomni živčani sustav i hemodi-
regionalne anestezije privremena je namsku stabilnost bolesnika.
i planirana tako da vremenski pre- Bolesnici u čijem je liječenju kori-
mašuje trajanje kirurškoga zahvata i štena regionalna anestezija imaju
tako osigurava prikladnu poslijeope- bolje nalaze ventilacijskih funkcija
racijsku analgeziju. pluća te posljedično imaju manju
mogućnost nastanka poslijeopera-
Osobitosti regionalne anestezije cijskih respiracijskih komplikacija
Prednosti regionalne anestezije (atelektaze, upala pluća).
Tijekom kirurškoga zahvata uči- Regionalna anestezija smanjuje mo
njenoga u regionalnoj anesteziji gućnost nastajanja kronične boli

nakon svih kirurških zahvata koji su nastupa djelovanja te uvijek postoji

praćeni velikom učestalosti pojave mogućnost neuspjeloga bloka. Tada
kronične boli kao što su kiruški za- je potrebno učiniti konverziju ane-
hvati u torakalnoj kirurgiji, u kirur- stezije u opću anesteziju ili parci-
giji dojke, amputacije ekstremiteta jalno uspješni blok suplementirati
i sl. Primjena regionalne (epidural- dodatnim analgeticima. Napokon,
ne) anestezije tijekom zahvata u tr- regionalna anestezija i sama po
buhu održava motilitet crijeva dok sebi nosi određene potencijane
u vaskularnim zahvatima smanjuje komplikacije.
mogućnost nastanka tromboze va-
skularnog grafta. U traumatološkim Vrste regionalne anestezije
i ortopedskim zahvatima metode Sve metode regionalne anestezije
regionalne anestezije rezultiraju moguće je izvesti ili jednokratnom
manjim krvarenjem i manjom uče- primjenom lokalnoga anestetika
stalosti duboke venske tromboze. na ciljno mjesto (tzv. single shot) ili
Regionalnu anesteziju je moguće postavljanjem katetera preko ko-
kombinirati i s općom anestezijom jega je moguća višekratna jedno-
čime anesteziolozi nastoje iskori- kratna i/ili kontinuirana primjena
stiti prednosti obiju metoda. Tada lokalnoga anestetika čime se omo-
je moguće izvođenje opće aneste- gućava produljena analgezija.
zije sa znatno manjim farmakološ- Prema mjestu primjene lokalnoga
kim opterećenjem bolesnika ane- anestetika tehnike regionalne ane-
steticima. Uz nabrojene prednosti, stezije mogu se podijeliti u:
korištenje regionalne anestezije re- •• metode neuraksijalne i
zultira manjom učestalošću poslije-
•• metode periferne regionalne
operacijske mučnine i povraćanja
anestezije.
(PONV, engl. Postoperative Nausea
and Vomiting) koje je jedna od naj- Neuroaksijalne metode anestezije
češćih nuspojava opće anestezije i
Neuraksijalnim metodama pripa-
uz bol najčešći čimbenik straha od
daju epiduralna anestezija, suba-
anestezije u bolesnika.
rahnoidna ili spinalna anestezija, i
Naposljetku, regionalna anestezi- kombinirana spinalna-epiduralna
ja je uglavnom i najekonomičniji anestezija (CSE, engl. Combined
oblik anestezije. Spinal and Epidural).
Nedostaci regionalne anestezije Epiduralna analgezija podrazumi-

jeva dopremu lijeka u potencijalni
Za izvođenje regionalne anestezi-
prostor površno od tvrde možda-
je potrebna je vještina i iskustvo
ne ovojnice, a spinalna, subarah-
anesteziologa. Neke od tehnika re-
noidna ili intratekalna anestezija
gionalne anestezije trebaju gotovo
dopremu lijeka u prostor ispunjen
pola sata od trenutka primjene do

cerebrospinalnom tekućinom. S infekcija, poremećaj koagulacije,

obrzirom na to da se lijek za spi- teška hipotenzija i povišeni intra-
nalnu anesteziju ubrizgava izrav- kranijski tlak.
no u likvorski prostor u kojem su
Tehnika izvođenja neuroaksijalne
živčane ovojnice tanje, potrebne
anestezije izvodi se u bolesnika u
su višestruko manje doze lijekova
sjedećem ili ležećem položaju (sli-
nego prilikom epiduralne primjene.
ka 1), a pristup epiduralnom od-
Kombinirana spinalna-epidural-
nosno subahanoidalnom prostoru
na anestezija (CSE) ima prednosti
može biti medijalni ili lateralni.
obiju opisanih metoda pri čemu se
intratekalno ubrizgava mala količi- Tehnike lociranje epiduralnoga
na lokalnoga anestetika, a kateter u prostora jesu tehnika gubitka otpo-
epiduralnom prostoru omogućava ra i tehnika viseće kapi. Pri izvođe-
kontinuiranu primjenu lokalnoga nju tehnike gubitka otpora rabi se
anestetika i produljenu analgeziju. kontinuirani pritisak na štrcaljku
ispunjenu zrakom ili tekućinom
Epiduralna anestezija se primjenu-
koja pruža otpor koji pri prolasku
je za izvođenje kiruških zahvata u
kroz žuti ligament nestaje. Tehnika
području grudnoga koša i trbuha,
viseće kapi koristi kap tekućne koja
tijekom poroda te za liječenje boli.
visi na vršku epiduralne igle i koje
Spinalna se pak anestezije primje-
se uvuče u iglu prilikom prolaska
nuje za operacije u donjem dijelu
igle kroz u epiduralni prostor.
trbuha, zdjelici, kukovima i donjim
udovima. Prilikom izvođenja spinalne ane-
stezije koriste se igle 24 G ili tanje
Kontraindikacije za primjenu neu-
(25, 26, 27 G) koje uvodimo u suba-
roaksijalne anestezije jesu odbija-
ranoidalni prostor.
nje bolesnika, lokalna ili sustavna
Slika 1. Položaj bolesnika na izvođenje

neuroaksijalne anestezije – sjedeći položaj
i položaj na boku

Tehnike periferne regionane

anestezije
Među tehnike periferne regionalne
anestezije svrstavaju se blokovi živ-
čanih spletova (pleksus-blokovi),
blokovi pojedinačnih živaca i danas
rijetko korištena intravenska regio-
nalna anestezija (Bier blok).
U izvođenju perifernih blokova
najčešće se koriste dvije tehnike: Slika 2. Elektrostimulator
neurostimulacija uz pomoć elek-
trostimulatora (slika 2) i ultra-
zvučno vođenje bloka uporabom
ultrazvučnoga aparata (slika 3).
Elektrostimulacija pruža indirek-
tnu informaciju o udaljenosti vrha
igle od živaca. Elektrostimulator
preko vrška izolirane igle šalje
električne impulse u okolno tkivo.
Pažljivim pomacima igle traži se
živac i postupno se smanjuje jači-
na struje sve dok ne postignemo
stimulaciju minimalnom jačinom
struje 0,2-0,3 mA. Potom se injici-
ra odgovarajuća količina lokalnoga
Slika 3. Ultrazvučni aparat
anestetika.
Ultrazvučno je vođenje brže i pouz- struktura potrebno je pristupi-
danije od elektrostimulacije. Zbog ti iglom neposredno uz živčane
izravne vizualizacije omogućuje strukture.
blokove na atipičnim mjestima,
odnosno bilo gdje na tijelu gdje Radi veće sigurnosti mogu se kom-
anesteziolog uspije prikazati živča- binirati ultrazvuk i elektrostimula-
ne strukture. Uporaba ultrazvuka cija.
omogućava sigurniju injekciju lo-
Komplikacije regionalne
kalnoga anestetika jer se tijekom
anestezije
izvođenja bloka može korigirati
pozicija igle. Nedostatak je ultra- Potencijalne su komplikacije regio-
zvučnoga vođenja dulja krivulja nalne anestezije brojne, ali rijetke.
učenja i potreba za skupljom opre- Najčešća je komplikacija regional-
mom. Prilikom vođenja bloka ul- ne anestezije neuspjeli blok. U ne-
trazvukom nakon prikaza živčanih uraksijalnim tehnikama postotak

neuspješnih blokova kreće se do u malog postotka bolesnika, uglav-

približno 5%, a u tehnikama pe- nom mlađih žena nakon spinalne
riferne regionalne anestezije 10- anestezije ili epiduralne anestezi-
20% pri čemu je korištenje ultra- je tijekom koje je došlo do nena-
zvuka znatno povećalo uspješnost mjernoga oštećenja tvrde moždane
periferne regionalne anestezije. ovojnice. Zbog nastaloga oštećenja
u tvrdoj moždanoj ovojnici dola-
Komplikacijama pripada i toksično
zi do istjecanja cerebrospinalnog
djelovanje lokalnih anestetika do
likvora pri čemu se smanjuje hi-
kojega može doći prilikom slučaj-
drostatski tlak u prostorima is-
ne intravenske primjene lokalnoga
punjenima likvorom, dolazi do
anestetika. Toksično se djelovanje
trakcije moždanih ovojnica i inten-
prvenstveno očituje neurološkim
zivne glavobolje sa širenjem u vrat.
(konvulzije) i kardiovaskularnim
Postpunkcijska glavobolja najčešće
simptomima (ekstremna hipoten-
prolazi spontano, a u dijela bolesni-
zija, srčani arest). Uvođenje ultra-
ka je potrebno učiniti tzv. epidural-
zvuka u metode regionalne aneste-
nu krvnu zakrpu, postupak kojim
zije znatno je smanjilo učestalost
se u epiduralni prostor injicira ma-
toksičnih reakcija.
nja količina autologne krvi koja po-
Neurološka oštećenja uzrokovana tom ugruškom zatvori oštećenje u
tehnikama regionalne anestezije tvrdoj moždanoj ovojnici i zaustavi
nastaju zbog lezije živčanih struk- istjecanje likvora.
tura iglom. Nisu česta, najčešće su
Primjenom modernih tehnologija
samoograničena i prolaze kroz 2-8
(ultrazvuk, moderne igle) i novih
tjedana. Neurološki deficiti ili bol-
lijekova (bolji lokalni anestetici)
ni simptomi (npr. bolovi u leđima)
značajno je unaprijeđeno izvođe-
koji se javljaju nakon kirurškoga
nje tehnika regionalne anestezije
zahvata često su izazvani nepri-
te je smanjen postotak komplika-
kladnim pozicioniranjem bolesnika
cija i nuspojava. Zbog višestrukih
na operacijskom stolu, produlje-
prednosti, moderna anesteziologija
nom prisilnom pozicijom (višesat-
sve više koristi tehnike regionalne
na operacija u nefiziološkom po-
anestezije te regionalna anestezija
ložaju) ili kompresijom živca i
postaje nezaobilaznim dijelom su-
nerijetko se tako nastale smetnje
vremenoga liječenja kirurških bo-
pogrešno i olako pripisuju tehnici
lesnika.
regionalne anestezije.
Jedna je od komplikacija neuroak- Literatura
sijalne regionalne anestezije po- 1. Hadzic A. Textbook of Regional
slijepunkcijska glavobolja (PDPH, Anesthesia and Acute Pain
engl. Postdural Punction Headache). Management. New York: McGraw-
Postpunkcijska glavobolja nastaje Hill Professional; 2006.

2. Horvat M, Frković V, Ažman J. Blokovi 7. Klein SM, Melton MS, Grill WM,
perifernih živaca vođeni elektrosti- Nielsen KC. Peripheral nerve stimu-
mulatorom. Rijeka: Brošura regional- lation in regional anesthesia. Reg
ne anestezije; 2010. Anesth Pain Med 2012;37:383-92.
3. Ažman J, Horvat M, Frković V. 8. Marhofer P, Willschke H, Kettner S.
Toksičnost lokalnih anestetika. Acta Current concepts and future tren-
Anesthesiol Croat 2011;8:33-5. ds in ultrasound-guided regional
anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol
4. Mulroy MF, Bernards CM, McDonald
2010;23:632-6.
SB, Salinas FV. A Practical Approach
to Regional Anesthesia. Philadelphia: 9. Rathmell JP, Neal J. Complications
Lippincott Williams & Wilkins; 2008. in Regional Anesthesia and Pain
Medicine. Philadelphia: Lippincott
5. Frković V, Ažman J. Uporaba ultra-
Williams & Wilkins; 2012.
zvuka u regionalnoj anesteziji. Acta
Anaesthesiol Croat, 2011;8:30-3. 10. Ažman J, Frković V, Horvat M i sur.
Ultrazvukom vođena regionalna ane-
6. Kaye AD, Urman RD, Vadivelu N.
stezija. Rijeka: Medicinski fakultet
Essentials of Regional Anesthesia.
Sveučilišta u Rijeci; 2011.
New York-Tokyo: Springer; 2012.

Lokalni anestetici
Uvod kanale u stijenci stanične membra-

Lokalni su anestetici kemijski spo- ne. U stanju mirovanja potencijal
jevi koji izazivaju privremeni i re- membrane živačne stanice u mi-
verzibilni prekid prijenosa podra- rovanju iznosi -90 mV što znači da
žaja aferentim živčanim vlaknima je negativnost u stanici veća za 90
što ima za posljedicu gubitak osjeta mV u odnosu na izvan stanice. Ovaj
i motorike u području inervacije membranski potencijal mirovanja
anesteziranoga živca. živčane stanice posljedica je difu-
zijskoga potencijala za ione natrija
Prvi otkriveni lokalni anestetik (kojih je više izvan stanice) i ione
bio je kokain koji je 1859. godi- kalija (kojih je više unutar stanice),
ne iz sušenoga lišća biljke koke a uzrokovan je razlikama koncen-
(Erythroxylon coca) izolirao nje- tracija iona s unutrašnje i vanjske
mački kemičar Albert Niemann. strane membrane, kao i djelovanja
Godine 1884. oftalmolog Carl natrij/kalij elektrogene crpke koje
Köller počeo ga je upotrebljavati u izbacuje tri iona natrija izvan stani-
kirurgiji oka, a 1885. godine ame- ce i ubacuje dva iona kalija unutar
rički kirurg William Halsted u op- stanice. Kretanje iona natrija i kali-
ćoj kirurgiji. Zbog svoje toksičnosti ja odvija se propusnim kanalima za
i stvaranja ovisnosti, primjena ko- ione natrija i kalija, te natrij/kalij
kaina potakla je otkrivanje novih elektrogenim crpkama.
lokalnih anestetika. Godine 1905.
njemački kemičar Alfred Einhorn Podraživanjem živca dolazi do stva-
sintetizirano je prokain čime je za- ranja akcijskoga potencijala. To su
počela široka primjena lokalnih zapravo brze promjene naboja pre-
anestetika kojih danas ima mnogo ma pozitivnim vrijednostima. U fazi
i koji se često koriste u svakodnev- mirovanja membranski potencijal
noj kliničkoj praksi. iznosi -90 mV i membrana živča-
noga vlakna je polarizirana. Ako je
Provođenje živčanih impulsa podražaj dovoljno jak, otvaraju se
Provođenje živčanih impulsa poslje- natrijski kanali koji dopuštaju brz
dica je promjena na membrani živ- ulazak natrijskih iona u stanicu, mi-
čane stanice koje nastaju kretanjem jenja se električni naboj na približno
iona, pretežno natrija i kalija, kroz -60 mV (prag podražaja) i živčana

Lokalni anestetici
stanica se depolarizira. Rezultat vrata, a inaktivacijska se vrata otva-

depolarizacije je kratkotrajni pre- raju tek kada se potencijal vrati na
lazak električnoga naboja s -90 mV vrijednost membranskoga potenci-
na +35 mV. Depolarizacija jednoga jala mirovanja. Naponom regulira-
dijela živčanoga vlakna podražuje ni kalijski kanali imaju samo jedna
susjedne dijelove membrane te se vrata i ona se sporije otvaraju od
širi u svim smjerovima vlakna. Na natrijskih te se otvaraju kada se na-
ovaj se način akcijski potencijal koji trijski kanali počinju zatvarati i tako
je nastao podraživanjem jednoga di- ubrzavaju repolarizaciju.
jela živca širi duž čitavoga živčanog
vlakna. Ovako se akcijski potencijal Djelovanje lokalnih anestetika
širi nemijeliniziranim živčanim vla- Lokalni anestetik svoje djelovanje
knima, dok u mijeliniziranim živča- ostvaruje reverzibilnim vezivanjem
nim vlaknima impuls preskače od za D4-S6 dijelom alfa-podjednice
jednoga do drugoga Ranvierova čvo- naponom reguliranih natrijskih ka-
ra. U fazi repolarizacije kalijski ioni nala blokirajući na taj način utok
izlaze iz stanice vraćajući potencijal natrija u stanicu i posljedičnu de-
živčane membrane u prijašnje sta- polarizaciju živčane membrane.
nje mirovanja. S obzirom na to da se navedni dio
Depolarizacija živčane membra- alfa-podjedinice naponom regulira-
ne nastaje otvaranjem naponom noga natrijskog kanala nalazi unu-
reguliranih natrijskih kanala u tar stanice, lokalni anestetici tre-
membrani živčane stanice. Ovi ka- baju prodrijeti kroz lipoproteinski
nali su građeni od jedne alfa-podje- membranski matriks do aksoplaz-
dinice koja tvori poru na membrani me. Taj učinak lokalni anestetici
i od jedne do dvije beta-podjedinice. mogu ostvariti kada su u neioni-
Alfa-podjedinica se sastoji od četiri ziranom obliku. Međutim, većina
domene (D1-4) i sadrži šest spiral- se anestetika u otopini nalazi kao
nih transmembranskih segmenata neionizirane molekule i kao pozi-
(S1-6). Naponom regulirani natrij- tivno nabijeni ioni, a njihov omjer
ski kanali imaju aktivacijska vrata ovisi o konstanti disocijacije lijeka
s vanjske strane membrane i inak- (pKa) specifičnoga lokalnog ane-
tivacijska vrata s unutarnje strane stetika i o pH otopine. S obzirom na
membrane. U mirovanju su aktiva- to da je pKa lokalnoga anestetika
cijska vrata zatvorena, ali se brzo konstantan, omjer slobodnih baza
otvore kada potencijal postane po- i nenabijenih iona ovisi isključi-
zitivniji (oko -65 mV) te omogućuju vo o pH otopine u kojoj se lokalni
brzi ulazak iona natrija u stanicu. Za anestetik nalazi. Što je pH otopine
vrijeme aktivacije otvaraju se oboja niži, u njoj se nalazi više anesteti-
vrata. Kada potencijal postane još ka u ioniziranoj kationskoj formi i
pozitivniji, zatvaraju se aktivacijska obrnuto. Kada se neionizirani lo-
kalni anestetik aplicira u tkivo, on

lako prodire kroz živčanu ovojnicu

R
i membranu te ulazi u aksoplazmu
gdje se veže za receptorsko mjestu
u naponon reguliranom natrijskom N
kanalu sprječavajući utok natrija u amid ili
stanicu, a time i provodnju živča- ester R
noga impulsa. Afinitet vezivanja lo- aromatski središnji amin
kalnoga anestetika za receptorsko prsten lanac
mjestu u naponom reguliranom
natrijskom kanalu ovisi o tome je Slika 1. Kemijska građa lokalnih
li natrijski kanal otvoren, zatvo- anestetika
ren ili inaktivan. Afinitet lokalnoga
anestetika je veći kada je natrijski Osim po svojem kemijskom sasta-
kanal otvoren ili inaktivan, a mali vu aminoesteri i aminoamidi se
kada je kanal zatvoren. Dodatno, razlikuju po svojem metabolizmu,
pretpostavlja se da i ionizirani kati- stabilnosti i alergijskom potenci-
onski oblik lokalnih anestetika ima jalu. Aminoesteri se razgrađuju
važnu ulogu u blokadi provođenja hidrolizom u plazmi i jetri djelova-
impulsa živčanim vlaknom šire- njem enzima pseudokolinesteraze.
njem i promjenom konfiguracije Nedostatak ovoga enzima u osoba s
živčane membrane smanjujući na genskim nedostatkom pseudokoli-
taj način promjer natrijskih kanala. nesteraze uzrokovat će toksičnu re-
akciju. U osoba sklonih alergijama
Obilježja lokalnih anestetika metabolit razgradnje aminoestera
Lokalni su anestetici po kemijskom paraaminobenzojeva kiselina može
sastavu spojevi koji se sastoje od li- dovesti do razvoja alergijske reak-
pofilnoga aromatskog prstena koji cije što je razlog njihove ograničene
je središnjim lancem povezan s hi- uporabe u svakodnevnoj kliničkoj
drofobnom aminoskupinom (slika praksi. Metabolički razgradni proi-
1). Ovisno o strukturi središnjega zvodi aminoestera i oko 2% nepro-
prstena lokalni se anestetici svrsta- mijenjenoga lokalnog anestetika
vaju u dvije skupine: izlučuje se urinom.
•• aminoesteri s esterskom vezom Suprotno aminoesterima, biotran-
između aromatskoga prstena i sformacija aminoamida zbiva se u
aminskoga dijela – prokain, klor- jetri dealkilacijom i hidrolizom pod
prokain, tetrakain; utjecajem jetrene amidaze. Neki od
•• aminoamidi s amidnom vezom nastalih proizvoda biotransforma-
između aromatskoga prstena i cije zadržavaju farmakološku ak-
aminskoga dijela – lidokain, me- tivnost pa se sedativni učinak lido-
pivakain, bupivakain, levobupi- kaina pripisuje djelovanju njegovih
vakain, etidokain, ropivakain. deetiliranih metabolita.

Lokalni anestetici
Aminoamidi se ne razgrađuju u pa- Lokalni se anestetici u visokom po-

raaminobenzojevu kiselinu pa su stotku vežu za bjelančevine plaz-
alergijske reakcije u bolesnika vrlo me što utječe na duljinu njihova
rijetke te se mnogo češće koriste djelovanja. Tako se lokalni aneste-
u svakodnevnoj kliničkoj praksi. tici kratkoga djelovanja poput pro-
Metaboliti razgradnje aminoamida kaina slabo vežu za bjelančevine
izlučuju se bubrezima, i to do 5% plazme dok se bupivakain, levobu-
nerazgrađeni. pivakain, tetrakain i etidokain do-
bro vežu za bjelančevine plazme
I aminoamidi i aminoesteri, osim
što doprinosi njihovu produljenom
kokaina, uzrokuju vazodilataciju što
djelovanju. Lokalni anestetici sred-
utječe na jakost i trajanje djelovanja
njega djelovanja, lidokain, mepiva-
lijeka te se pri davanju lokalnoga
kain i prilokain osrednje se vežu za
anestetika često dodaje vazokon-
bjelančevine plazme.
striktor, i to adrenalin u koncentra-
ciji od 5 μg/ml (tablica 1). Vazokon Izbor lokalnoga anestetika
striktor se lokalnim anesteticima ne
Izbor lokalnoga anestetika ovisi o
smije dati u bolesnika s teškom ate-
mjestu primjene, trajanju kirur-
rosklerozom, s hipertenzijom, koji
škoga zahvata i brzini potrebnoga
su preboljeli srčani infarkt ili imali
djelovanja. Najčešće se za manje i
moždani udar unutar posljednjih
kraće zahvate koriste lidokain i pri-
6 mjeseci, u bolesnika s aritmijom
lokain, dok se za veće i dulje zahva-
ili anginom pektoris, u bolesnika s
te koriste lokalni anestetici velike
angiospazmom, tireotoksikozom i
jakosti i dugoga djelovanja kao što
feokromocitomom zbog mogućnosti
su bupivakain, levobupivakain, te-
nastupa vazospazma, ishemije i ne-
trakain, etidokain.
kroze.
Tablica 1. Brzina nastupa djelovanja, trajanje anestezijskoga učinka i maksimalno

preporučne doze pojedinih lokalnih anestetika
maksimalne
vrijeme latencije trajanje učinka
lokalni anestetik preporučne
(min) (min)
doze (mg/kg)
lidokain 10-15 60-120 3
lidokain s adrenalinom 10-15 60-180 7
prilokain 10-15 90-120 5
prilokain s adrenalinom 10-15 120-180 8
bupivakain 15-30 120-300 2
ropivakain 10-20 180-360 3

Neželjeni učinci lokalnih rijetkost i obično se javljaju u den-

anestetika talnoj praksi. Bolesnici zbog izra-
ženoga straha izgube simpatički
Alergijske reakcije na lokalne tonus, dolazi do porasta vagalnoga
anestetike tonusa te bolesnici reagiraju bljedi-
Alergijske reakcije na lokalne ane- lom, znojenjem, tahikardijom, pal-
stetike vrlo su rijetke i obično se pitacijom, mučninom i gubitkom
javljaju pri primjeni aminoester- svijesti. Ove reakcije obično su bla-
skih lokalnih anestetika. Razlog ge i prolaze bez terapije.
tome je razgradni produkt hidro-
lize estera paraaminobenzojeva Toksičnost lokalnih anestetika
kiselina za koju je dokazano da Toksične reakcije na lokalne ane-
pokreće reakciju preosjetljivosti. stetike javljaju se zbog povećane
Alergijske reakcije na aminoamid- koncentracije lokalnoga anestetika
ne lokalne anestetike izuzetno su u sustavnoj cirkulaciji. Brojni su
rijetke i uglavnom nastaju zbog čimbenici koji mogu utjecati na po-
dodatka metilparabena u otopini većanu serumsku koncetraciju lo-
lokalnoga anestetika koji potiče kalnoga anestetika, a to su: količina
alergijsku reakciju. Simptomi aler- unesenoga anestetika, prokrvlje-
gijske reakcije na lokalne anesteti- nost tkiva na mjestu davanja lokal-
ke mogu se očitovati od blagih, kao noga anestetika, kemijska obilježlja
što su rinitis i blaga urtikarija, do lokalnoga anestetika, primjena va-
teških kao što su bronhospazam, zokonstriktora, sposobnost orga-
edem grkljana te anafilaktični šok. nizma za razgradnju i izlučivanje
Liječenje alergijskih reakcija na lo- lokalnoga anestetika. Ipak, najče-
kalne anestetike ovisi o kliničkoj šći je uzrok toksične koncentracije
slici pa se za liječenje blage utrika- lokalnoga anestetika u sustavnoj
rije i bronhospazma mogu koristiti cirkulaciji intravaskularna injekcija
efedrin i antihistaminici supkutano. lokalnoga anestetika ili njihova pri-
Za liječenje težih reakcija lijekovi se mjena u prevelikim dozama.
primjenjuju intravenski (adrenalin, Kada koncentracija lokalnoga ane-
antihistaminici, kortikosteroidi). stetika u krvi poraste, javljaju se
Ako u bolesnika postoji sumnja na simptomi toksičnosti koji se oči-
razvoj alergijske reakcije na lokal- tuju kao poremećaj funkcije sre-
ne anestetike, valja učiniti alergo- dišnjega živčanog i srčano-žilnog
loška testiranja. sustava. U početnoj fazi vidljivi su
znakovi podraživanja središnjega
Vazovagalne reakcije na lokalne živčanog sustava. Bolesnici se žale
anestetike na vrtoglavicu, uznemireni su, osje-
Vazovagalne reakcije prilikom pri- ćaju zujanje u ušima, a može doći
mjene lokalnih anestetika nisu do pojave nistagmusa i tremora

Lokalni anestetici
mišića. Daljnjim povećanjem kon- srčanoga zastoja uzrokovana tok-

centracije lokalnoga anestetika u sičnim djelovanjem lokalnih ane-
krvi pojavljuju se znakovi depresije stetika, osobito bupivakaina, pre-
središnjega živčanog sustava te do- poruča se intravenska primjena
lazi do grčeva mišića cijeloga tijela, 20% intralipidne otopine. Iako
konvulzija, gubitka svijesti, kome i mehanizam djelovanja intralipid-
u konačnici zastoja disanja. Ovi su ne otopine nije u potpunosti ra-
simptomi posljedica neravnoteže zjašnjen, pretpostavlja se da lipidi
između inhibicijskih i ekscitacijskih mogu potisnuti lokalni anestetik
putova unutar središnjega živčanog vezan za membranu srčanoga mi-
sustava. šića u plazmu smanjujući time tok-
sično djelovanje lokalnoga aneste-
Visoka koncentracija lokalnih ane-
tika na srce.
stetika u krvi dovodi do izrazitoga
pada krvnoga tlaka i bradikardije
Literatura
zbog izravnoga relaksacijskog dje-
lovanja lokalnih anestetika na glat- Kogler V, Perić M, Žunić J, Kvolik S,
ko mišičje krvnih žila i izravnoga ur. Klinička anesteziologija. Zagreb:
negativnoga inotropnog djelovanja Medicinska naklada; 2012.
na srčani mišić. Posljedica je dje- 2. Karadža V, Majerić-Kogler V, Perić M,
lovanja lokalnih anestetika na srce Popović LJ, Šakić K, Vegar-Brozović
pojava srčanih aritmija i srčani za- V, ur. Klinička anesteziologija i reani-
stoj. matologija. Zagreb: Medicinski fakul-
tet Sveučilište u Zagrebu; 2004.
Liječenje toksičnosti lokalnih ane-
stetika uključuje liječenje konvulzi- 3. Miller RD, ur. Miller’s Anesthesia,
ja, srčanih aritmija, održavanje diš-
Livingston Elsevier; 2010.
noga puta, primjerenu oksigenaciju
i održavanje rada srca. Konvulzije 4. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK,
Cahalan MK, Stock MC, ur. Clinical
se liječe intravenskom primje-
Anesthesia, 6th edition. Philadelphia:
nom propofola ili benzodijazepina. Lippincott Williams & Wilkins,
Srčane aritmije mogu se liječiti an- Wolters Kluwer; 2009.
tiaritmicima kao što je amiodaron.
5. McLure HA, Rubin AP. Review of
U liječenju zastoja srčanoga rada local anaesthetic agents. Minerva
i disanja treba primijeniti mjere Anesthesiol 2005;71:59-74.
uznapredovaloga održavanja živo-
6. Ažman J, Horvat M, Frković V.
ta. U liječenju bolesnika u kojih se Toksičnost lokalnih anestetika. Acta
provodi produljena reanimacija Anesthesiol Croat 2011;8:33-5.

Akutna i kronična bol
Irena Merlak Radojčić, Rade Štampalija
Uvod neuropatska bol) i uzroka boli. S

Bol se prema Svjetskoj zdravstve- obzirom na to da je njezino traja-
noj organizaciji definira kao ne- nje duže od uobičajenoga vreme-
ugodno osjetno i emocionalno na potrebnoga za cijeljenje ozljede
iskustvo, nastalo kao posljedica ili liječenje bolesti, neke definicije
mogućega ili postojećega oštećenja kronične boli objašnjavaju pojam
tkiva i narušavanja integriteta or- kronične boli kao bol koja je prisut-
ganizma. na iako je primarni uzrok boli za-
liječen – uklonjen. Kronična je bol
Percepcija boli izuzetno je složena samostalna bolest s vlastitim simp-
jer osim nociceptivne komponen- tomima, sindromima i komplikaci-
te, integrira i ranija bolna iskustva, jama. Uzroci su kronični i/ili neiz-
spol, dob te psihološki, socijalni i lječivi patološki procesi određenih
kulturološki aspekt. Bolne senza- organskih sustava ili oštećenja pe-
cije su često udružene s nizom psi- rifernoga i/ili središnjega živčanog
hičkih, tjelesnih i vegetativnih re- sustava. Kronična bol kao entitet
akcija. Tjeskoba, strah, depresija ili predstavlja veliki zdravstveni, eko-
anksioznost mogu značajno sniziti nomski i socijalni problem društva.
prag tolerancije na bol.
S obzirom na mehanizm nastan-
Prema trajanju boli razlikujemo ka bol dijelimo u organsku i psi-
akutnu, subakutnu i kroničnu bol. hogenu. U organskoj boli postoji
Akutna je bol kratak, intenzivan i oštećenje organa te je opsežnost
neugodan bolni doživljaj. Normalna ozljede najčešće proporcionalna s
je reakcija organizma na štetan po- intenzitetom boli. U psihogene boli
dražaj koji može narušiti njegovu nema organskoga supstrata, a bo-
homeostazu. Akutna bol ima zaštit- lesnici navode neugodne senzacije
nu ulogu. kao npr. stezanje, mravinjanje, osje-
ćaj vrućine, a ne tipičnu bol.
Kroničnom boli nazivamo perzi-
stirajuću bol kontinuiranoga ili Prema načinu nastanka bol se di-
rekurentnoga tijeka koja traje du- jeli na nocicepcijsku i neuropatsku.
lje od tri mjeseca, u nekim defini- Nocicepcija je svjesni doživljaj boli.
cijama i šest mjeseci, neovisno o Dijeli se u četiri faze. Započinje
načinu nastanka (nocicepcijska ili aktivacijom receptora i živčanih

vlakana na periferiji (transdukcija), zasebna skupina receptora već živ-

nastavlja se provođenjem bolnih čani završeci koji se slobodno gra-
podražaja do središnjega živčanog naju ili tvore neučahurene tvorbe
sustava (transmisija), „obradom“ nalik klupku. Nociceptore aktivi-
bolnoga impulsa te njegova ublaža- raju algogene tvari koje se oslo-
vanja ili pojačavanja (modulacija), i bađaju iz oštećenoga tkiva, a to su
naposljetku završava svjesnim do- ioni vodika, kalija i klora, histamin,
življajem intenziteta i lokalizacije leukotrieni, noradrenalin, acetilko-
boli u moždanoj kori (percepcija) lin, histamin, bradikinin, serotonin
(slika 1). i prostaglandini. Bolni se podražaj
od nociceptora do leđne moždine
Nociceptivna bol uzrokovana je po-
prenosi dvjema vrstama A-delta
draživanjem receptora za bol koji
mijeliniziranih vlakana i tankim ne-
se nazivaju nociceptori. Nalaze se
mijeliniziranim C-vlaknima.
u koži, potkožnom tkivu, sluznici
probavnoga i dišnoga sustava, mo- Nocicepcijska bol može biti povr-
kraćnih i spolnih organa, pokosnici, šinska, somatska i visceralna s ob-
perihondriju, zglobnim čahurama, zirom na zahvaćenost struktura.
ligamentima i tetivama, ovojnicama Površinska ili kutana bol intenziv-
mišića te u ovojnicama unutrašnjih na je i jasno ograničena, somatska
organa. Nociceptori nisu anatomski bol potječe iz potpornog tkiva i do-
bro je lokalizirana. Visceralna bol
percepcija potječe iz unutarnjih organa i tjele-
snih šupljina i slabo je lokalizirana,
difuzna i nerijetko praćena vegeta-
tivnom simptomatologijom.
Neuropatska se bol prema krovnoj
organizaciji o studiranju boli (IASP,
engl. International Association for
the Study of Pain) definira kao bol
modulacija koja je izravna posljedica lezije ili
transmisija
bolesti somatosenzornoga sustava.
Oštećenje može nastati na različi-
tim razinama živčanoga sustava što
dovodi do promjena u neurofizio-
loškim i biokemijskim procesima
transdukcija
živčanoga tkiva. Radi slabljenja in-
hibicijskih mehanizama percepcija
boli je izmijenjena i pojačana. Često
nociceptori je neuropatska bol praćena alodini-
jom, hiperalgezijom i tzv. wind-up
Slika 1. Put prijenosa boli fenomenom prestanka djelovanja

podražaja. Ovoj skupini bolnih sta- porasta fibrinogena i aktiviranja

nja pripadaju fantomska (postam- trombocita te povećane koagulabil-
putacijska) bol, glavobolje cluster nosti krvi čime se povećava rizik od
tipa, postherpetička neuralgija i sl. razvoja duboke venske tromboze i
plućne embolije. Neliječena bol do-
Akutna bol vodi do usporenoga pražnjenja želu-
Akutnu bol kao zaštitni mehani- ca i motiliteta crijeva te zadržavanja
zam susrećemo u ranom poslijepe- mokraće.
racijskom razdoblju, u bolesnika s Bol je jedan od aktivatora neuroen-
opeklina, u bolesnika s višestrukim dokrinoga stresnog odgovora orga-
ozljedama tijela, u bolesnika s bu- nizma, koji se očituje porastom kon-
brežnim i žučnim kolikama, u bole- centracije stresnih hormona, dakle,
snika s akutnim infarktom miokar- katekolamina, kortizola, glukagona,
da itd. Više od 75% bolesnika koji hormona rasta, vasopresina, aldo-
trpe akutnu bol nije na prikladan sterona i inzulina u krvi. Posljedica
način analgetski liječeno i trpi umje- je nastanak hiperglikemije, poja-
renu do jaku bol. Najčešći su razlozi čana razgradnja bjelančevina i ne-
tome nedovoljna educiranost liječ- gativna ravnoteža dušika, otežano
nika i medicinskoga osoblja, opio- cijeljenje rana, deficitarne funkcije
fobija te pogrešno, tradicionalno imunološkoga sustava te zadržava-
mišljenje da suprimiranje boli manje natrija i tekućine u tkivima.
skira znakove kirurških komplikaci-
ja. Nesuzbijena, jaka akutna bol ima Psihološki aspekti koji prate bol,
brojne štetne učinke po bolesnika kao što su napetost, strah, nesanica
i usporava njegov oporavak. Jaka i agresivnost, dodatno narušavaju
bol pojačava aktivnost simpatikusa, fiziološku homeostazu organizma i
što dovodi do porasta srčane fre- otežavaju oporavak.
kvencije, krvnoga tlaka i povećanja Za učinkovito liječenje poslijepe-
periferne vaskularne rezistencije. racijske akutne boli potrebna je
Posljedično tome povećava se po- prikladna edukacija medicinskoga
trošnja kisika u miokardu što npr. osoblja. Primjena protokola anal-
može potencirati ishemiju i infar- getskih mjera značajno će smanji-
kt srca u bolesnika s od ranije poti učestalost poslijeoperacijskih
znatom (ili nepoznatom) srčanom komplikacija, osobito u bolesnika
bolesti. Utjecaj jake boli na plućnu visokoga rizika (visoka životna dob
funkciju očituje se smanjenjenjem uz već od ranije postojeće kronič-
rezidualnoga volumena, otežanoga ne bolesti: srčanožilnoga, dišnoga
iskašljavanja i zadržavanja sekreta i endokrinoga sustava). Time se
s posljedičnim razvojem atelektaza, skraćuje cijelokupni boravak bole-
respiracijskih infekcija te hipoksije. snika u bolnici, a posljedično i uku-
Smanjena pokretljivost bolesnika pni troškovi liječenja.
zbog boli dovodi do venske staze,

Suvremene smjernice liječenja akut Liječenje akutne

ne poslijeoperacijske boli uključuju poslijeperacijske boli
multimodalni pristup, kontinuiranu Prema dogovoru Američkoga anes
i titriranu analgeziju uz minimalni teziološkog društva (ASA, engl.
učinak na mobilnost bolesnika i mi- American Society of Anesthesio
nimalni broj komplikacija. logists) akutna poslijeoperacijska
Za kvantitativnu procjenu jačine bol definira se kao bol prisutna u
boli, i za određivanje djelotvornosti kirurških bolesnika zbog prethod-
primijenjene analgetske terapije, ne bolesti, kirurškoga postupka ili
koriste se razne jednodimenzio- njihove kombinacije. U liječenju
nalne ocjenske ljestvice od kojih su poslijeoperacijske boli koja je po
najzastupljenije vizualna analogna intenzitetu srednja do jaka najče-
ljestvica (VAS, engl. Visual Analog šće se koriste opijatni analgetici u
Scale), verbalna ocjenska ljestvi- kombinaciji s nesteroidnim antire-
ca (VRS, engl. Verbal Rating Scale), umaticima.
brojčana ocjenska ljestvica (NRS, Opiofobija je fenomen koji koči pri-
engl. Numeric Rating Scale) te u dje- kladnu poslijeoperacijsku analgezi-
ce ljestvica bolnih izraza lica (FPS, ju. Strah od neželjenih učinaka opi-
engl. Facial Pain Score) (slika 2). jata i opioida kao što su depresija
Učinkovitost analgezije procjenjuje disanja, sedacija, euforija, mučnina,
se u pravilnim vremenskim razma- povraćanje, usporeno pražnjenje
cima, npr. svaka 4 sata, a po potrebi želuca, opstipacija, spazam Oddijeva
i češće. sfinktera, retencija mokraće, pad
krvnoga tlaka, bradikardija, svrbež
0 100 mm
VAS
bez boli nepodnošljiva
bol
NRS
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
VRS
bez slaba umjerena jaka bol
boli bol bol
Slika 2. Ocjenske
bez malo boli dosta jako nepodnošljivo ljestvice procjene
boli boli više boli boli boli jačine boli

te rigiditet mišića razlog je njiho- potrošnju opioida. Njihova primje-

ve nedovoljne primjene. Međutim, na zahtijeva oprez radi nuspojava
ako se opijati i opiodi primjenjuju kao što su reverzibilna inhibicija
prema uobičajenim protokolima, uz agregacije trombocita, gastrointe-
poznavanje njihove farmakodinami- stinalno krvarenje ili oštećenje bu-
ke i farmakokinetike, oni su snažno brežne funkcije.
oružje u liječenju poslijeoperacijske
boli uz vrlo rijetko pojavljivanje oz- Kronična bol
biljnijih nuspojava. Za liječenje po- Ako bolni podržaj potraje dovoljno
slijeoperacijske boli najčešće se opi- dugo i/ili ako akutna bol nije pri-
jati i opioidi daju intravenski u dozi kladno liječena, dolazi do razvoja
koje se prilagođava individualno za (sindroma) kronične boli.
svakoga bolesnika do postizanja za-
Prvi je korak u lječenju bolesnika
dovoljavajuće analgezije.
s kroničnom boli izrazito detaljnja
Analgezija koju kontrolira bole- anamneza (lokalizacija boli, kva-
snik (PCA, engl. Patient Controlled liteta, jačina i karakter boli, kada
Analgesia) oblik je kontinuirane se prvi put javila bol, koliko dugo
(najčešće intravenske) analgezije i traje, tijek boli, utjecaj različitih
najdjelotvornija je metoda sustav- čimbenika na intenzitet boli itd.) i
noga liječenja boli stabilnom i bo- klinički pregled. Korištenje raznih
lesniku prilagođenom koncentra- ocjenskih ljestivica boli i ispunja-
cijom lijeka. Zaštitni mehanizam vanje upitnika pomažu u kvanti-
čime se onemogućava predoziranje tativnoj procjeni boli. Neizostavne
u ovoj metodi analgezije postojanje su i različite dijagnostičke pretrage
je tzv. lockout intervala odnosno za- kao što je rentgenografija, kompju-
danoga vremenskog intervala koji terizirana tomografija, ultrazvučne
mora proteći između aplikacije dvi- pretrage, magnetska rezonancija i
je doze analgetika. sl. Liječenjem kronične boli nastoji-
Epiduralna analgezija osigurava mo: smanjiti intenzitet boli, pobolj-
odličnu analgeziju nakon većih šati opće funkcije organizma, sma-
operacijskih zahvata u područ- njiti potrebu za lijekovima te što
ju grudnoga koša i trbuha. Putem prije postići resocijalizaciju i radnu
epiduralnoga katatera daju se kom- aktivnost bolesnika.
binacije jakoga opioida i lokalnoga Liječenje kronične boli temelji se
anestetika koji osiguravaju prikladna primjeni različitih lijekova i ane-
nu analgeziju. stezioloških tehnika, fizioterapiji
Neopioidni analgetici kao što su i psihoterapiji. Izbor terapije ovisi
nesteroidni protuupalni lijekovi o patofiziološkoj osnovi kronične
osiguravaju dobru perioperacij- boli (nocicepcijska ili neuropat-
sku analgeziju i značajno smanjuju ska bol), o njenoj lokalizaciji (so-
matska, visceralna), o uzroku boli

(mišićno–koštana bol, karcinomska njihova farmakološkoga djelovanja

bol), o intenzitetu i drugim karakte- inhibicijom prijenosa impulsa blo-
ristikama boli te o nerijetkoj prisut- kadom natrijskih i kalcijskih kanala,
nosti psihijatrijskih komorbiditeta. inhibicijom lučenja glutamata ili po-
većanjem razine inhibirajućega ne-
U praksi se preporuča multimodal-
urotransmitora. Antidepresivi svoj
no farmakološko liječenje kronične
analgetski učinak ostavaruju stimu-
boli koje podrazumijeva istovre-
lacijom descendentnoga sustava za
menu (paralelnu) primjenu anal-
kontrolu boli te na taj način utječu
getika (neopioidni i opioidni anal-
na modulaciju (ublažavanje, ali kat-
getici), koanalgetika (antiepileptici
kada i pojačavanje!) bolnoga podra-
i antidepresivi), kortikosteroida,
žaja. Sinergistički djeluju s opioidi-
sedativa i lokalnih anestetika. Od
ma te imaju važnu ulogu u bolesnika
neopioidnih analgetika najčešće se
koji boluju od psihijatrijskih bolesti
koriste različiti nesteroidni anti-
i sindroma kronične boli.
reumatici, pirazoloni (metamizol)
i anilidi (paracetamol). Primjena Kortikosteroidi se koriste u liječe-
kombiniranih (gotovih) preparata nju boli zbog svojega protuupalnog
analgetika u praksi je česta, iako djelovanja, a sedativi zbog anksioli-
rijetko kada opravdana, osim kom- tičkoga djelovanja.
binacije tramadola i paracetamola
Intervencijske metode liječenja
koja se pokazala učinkovita u lije-
boli kao što su primjena lokalnih
čenju boli. Od opioidnih analgetika
anestetika intraartikularno, pri-
najčešće se koriste tramadol, mor-
mjena opioida i lokalnih anesteti-
fij, oksikodon, buprenorfin i fenta-
ka u spinalni ili epiduralni prostor,
nil. Buprenorfin i fentanil dolaze u
jednokratna ili kontinuirana pri-
obliku transdermalnih naljepaka.
mjena analgetika preko odgovara-
Od ostalih opioida u liječenju boli
jućih katetera, kao i primjena peri-
svoju primjenu nalaze i kodein, hi-
fernih blokova sve više nailaze na
dromorfon i heptanon.
široku primjenu u liječenju kronič-
Koanalgetici su lijekovi koji se ko- ne boli. Od ostalih intervencijskih
riste u kombinaciji s opioidnim metoda, a u principu kao posljednji
analgeticima u bolesnika s nocicep- izbor u analgetskoj terapiji obolje-
cijskom boli i s izraženom neuro- lih od karcinoma, često se koriste i
patskom komponentom boli, kao i u neurolitičke blokade živaca, spleta
bolesnika s akutnom neuropatskom živaca ili ganglija bilo primjenom
boli. Od koanalgetika koriste se an- kemijskih tvari (načešče apsolutni
tiepileptici (karbamazepin, prega- alkohol), visokom temperaturom ili
balin, gabapentin, lamotrigin) i an- radiofrekvencijom.
tidepresivi (amitriptilin, maprolitin,
Od nefarmakoloških tehnika u
duloksetin i venlafaksin). Primjena
liječenju kronične boli koristi se
antiepileptika opravdavna je zbog

transkutana električna živčana sti te zahtijeva multidisciplinarni pri-

mulacija (TENS, engl. Transcuta stup. Način liječenja boli mora biti
neous Electrical Nerve Stimulation), prilagođen individualnim potreba-
magnetoterapija, laserska terapija, ma bolesnika.
terapija ultrazvukom i akupunktura.
Literatura
U liječenju depresije važnu ulogu
1. Cervero F, Laird JMA. Mechanisms
ima psihološka i/ili psihijatrijska of impulse block. U: McClure J.H,
podrška. Naime, važno je razliko- Wildsmith JAW. Conduction Blockade
vati akutnu, prolaznu depresivnu for postoperative Analgesia. London:
sliku od kliničkoga oblika depresi- Edward Arnold; 1999: str. 6-88.
je. Neprikladno liječena bol te dugo 2. Miaskowski C, Crews J, Ready LB i
trajanje boli dovodi do promjena sur. Anesthesia-based pain servi-
u ponašanju s osjećajem beznađa i ces improve the quality of posto-
bespomoćnosti kao i mogućih sui- perative pain management. Pain
cidalnih ideja. S druge strame, oso- 1996;64:357-64.
be koje su depresivne ili anksiozne 3. Kehlet H. Procedure-specific posto-
imat će veći intenzitet i duže traja- perative pain management. Anest
nje boli. Stoga se osim već spome- hesiol Clin N Am 2005;23:203-10.
nutih lijekova u liječenju boli kori- 4. Brevik H, Staubhaug A. Menagement
ste i razne psihoterapijske tehnike of acute postoperative pain:still a long
kao što su kognitivno–bihevioralna way to go! Pain 2008;137:233-4.
psihoterapija (KBT), biofeedback, 5. Lossignol DA, Dumitrescu C.
medicinska hipnoza i dr. Navedene Breakthrought pain: progress in
tehnike mogu pomoći bolesniku u management. Curr Opin Oncol
2010;22:302-6.
suočavanju s bolešću te olakašati
prilagodbu na bolesno stanje. 6. Practice Guidelines for Chronic
Pain Management. An Updated Re
Bol je sastavni dio života i najče- port by the American Society of
šče prvi razlog posjete liječniku. Anesthesiologists Task Force on
Simptom je mnogih oboljenja razli- Chronic Pain Management and
čitih organskih sustava. U liječenju the American Society of Regional
kronične boli potrebno je prepo- Anesthesia and Pain medicine.
Anesthesiology 2010;112:1–1.
znati uzrok boli, patofiziološke me-
hanizme i često pridružene psiho- 7. Besson JU. The neurobiology of pain.
loške ili psihijatrijske poremećaje Lancet 1999;353:1610-15.

Željko Župan
Osobitosti anestezije u dentalnoj medicini
Željko Župan
Uvod anesteziju. Američki doktor dental-

Otklanjanje straha, anksioznosti ne medicine Horace Wells, 1844.
i boli u korisnika dentalnih uslu- godine za vrijeme svoje dentalne
ga trebali bi biti neizostavan dio prakse u Hartfordu, Conecticut, za-
svakodnevne dentalne prakse. mijetio je neočekivani, analgetski
Neugodna iskustva bolesnika pove- učinak „plina za smijanje“ dušiko-
zana s dentalnim postupcima neri- voga oksidula koji se tih godina
jetko uzrokuju nepotrebna i štetna koristio pri kazališnim predstava-
odlaganja dentalnoga liječenja. Bol ma i uličnim zabavama. Iste godine
i stres mogu ostaviti dugotrajne uspješno je isprobao djelovanje du-
negativne posljedice po psihološko šikovoga oksidula pri vađenju zuba
zdravlje bolesnika, a u manje sku- na samome sebi te ga je počeo ko-
pina bolesnika s uznapredovalim ristiti i u svojih bolesnika. Njegovo
bolestima srčanožilnoga sustava razumijevanje potrebe za priklad-
mogu uzrokovati akutno, po život nom analgezijom u detalnoj praksi
opasno, pogoršanje njihove kro- i medicini uopće bilo je vizionarsko
nične bolesti. Strah od dentalnih i daleko ispred vremena u kojem je
postupaka nalazi se među vodećim živio. Naime, svoje otkriće nije že-
uzrocima strahova u općoj popula- lio patentirati, već je smatrao kako
ciji. Upravo stoga je uporaba lokal- oslobađanje od boli treba biti slo-
ne anestezije, različitih stupnjeva bodno i svima dostupno. Nažalost,
sedacije i analgezije pa čak i opće javna demontracija analgetskoga
anestezije neizostavan dio suvre- učinka dušikovoga oksidula pri va-
mene dentalne prakse. đenju zuba koju je izveo pred svo-
jim kolegama, godinu dana kasnije,
S povijesnoga gledišta upravo su 1845. godine, bila je neuspješna.
doktori dentalne medicine prvi Javno poniženje koje je pritom do-
uveli anesteziju u dentalnu, ali i živio u stručnom, dentalno-medi-
opću, medicinsku praksu. U drugoj cinskom okruženju te osobno razo-
polovici 19. stoljeća, u nastojanju čaranje rezultirali su privremenim
da otklone bol pri vađenju zuba, napuštanjem dentalne prakse. Pri
doktori dentalne medicine prvi su povratku svojoj temeljnoj profesiji
primijenili različite inhalacijske nekontrolirano je nastavio istra-
opće anestetike za analgeziju i opću živati i ispitivati učinke različitih

vrsta inhalacijskih anestetika, ete- svih vrsta osjeta, uključujući bol,

ra, kloroforma i ostalih na sebi sa- dodir, osjećaj temperature i priti-
mom. Kao psihički promijenjena ska koji može biti praćen i umanje-
osoba vrlo brzo tragično završava nim ili potpunim nedostatkom mo-
svoj životni put 1848. godine. toričke funkcije u dijelu tijela gdje
se primjenjuje. Gubitak osjeta boli
30. rujna 1846. William Morton,
pri lokalnoj analgeziji nije praćen
Wellsov student, također dok-
nedostatkom ostalih osjeta.
tor dentalne medicine i oralni ki-
rurg, izveo je uspješnu bezbolnu Primjena lokalne anestezije zlatni
ekstrakciju zuba u općoj eterskoj je standard kontrole boli u dental-
anesteziji u Massachusetts General noj medicinskoj praksi, a postiže
Hospital u Bostonu. Navedena prva se topičkom, površnom primje-
uspješna, praktična primjena opće nom lokalnoga anestetika na kožu
anestezije, temeljno je promijeni- i sluznice ili njegovom regionalnom
la daljnji tijek opće i dentalne me- injekcijom u tkiva usne šupljine.
dicine zauvijek. Mortonova javna Submukoznom primjenom aneste-
demonstracija djelotvornosti etera ziraju se dugi bukalni živci dok se
zabilježena je kao prva primjena subperiosalnom primjenom lokal-
opće anestezije, a ujedno se smatra noga anestetika između periosta i
povijesnom prekretnicom koja je kortikalne površine kosti anestezi-
omogućila daljnji razvoj moderne ra npr. nepce. Pri supraperiosalnoj
medicine i kirurgije. Očito je kako injekciji lokalni se anestetik pri-
su upravo doktori dentalne medi- mjenjuje izvan periosta, a naveden
cine dar anestezije poklonili čovje- način najčešće se koristi pri aneste-
čanstvu i bolesnicima te presudno ziji dijela gornje čeljusti u koje je
utjecali na daljnji razvoj opće i den- kortikalna površina alveolarne ko-
talne medicine. Dentalna medicina, sti tanka i prožeta nježnim žilnim
upravo na navedenim povijesnim kanalima. Intraosalnim davanjem
temeljima, neprestano nastoji una- lokalni se anestetik pohranjuje u
prijediti tehnike sedacije, analge- medularnom kanalu dok se prili-
zije i anestezije na dobrobit svojih kom intraseptalne primjene oto-
korisnika, a koje bi milijunima ljudi pina anestetika nakuplja u mekom
trebale omogućiti sigurno i djelo- dijelu kosti alveolarnoga grebena.
tvorno liječenje, oslobođeno stresa Lokalni anestetik primjenjuje se
i boli. često i u neposrednu blizinu peri-
fernih živaca za regionalnu blokadu
Metode kontrole anksioznosti donjega alveolarnog živca i živca je-
i boli zika u pterigomandibularnom pro-
Lokalna anestezija storu, a što je i najčešće korištena
metoda anestezije u dentalnoj me-
Lokalna anestezija podrazumijeva
dicini. U blokove perifernih živaca
potpuni, lokalno ograničan gubitak

Željko Župan
ubrajaju se i blokovi stražnjega dentaloj praksi koriste se 2% lido-

gornjega alveolarnog živca te pred- kain kombiniran s vazokontrikto-
njega i srednjega alveolarnog živca, rom s djelovanjem od oko 60 minu-
blok velikoga živca nepca i nazopa- ta, 4% artikain i 0,5% bupivakain s
latalnoga živca te mnogi drugi. vazokonstriktorom i učinkom du-
žim od 90 minuta te prilokain s va-
Lokalni je anestetik farmakološki
zokonstriktorom i dužinom bloka
pripravak koji se primjenjuje s ci-
u vremenskom razdoblju od 60 do
ljem izazivanja lokalne neosjetlji-
90 minuta. Vazokonstriktori se do-
vosti, a kemijski predstavlja spoj
daju lokalnim anesteticima kako bi
slabe baze i jake kiseline. Nakon
neutralizirali lokalnu vazodilata-
njegove primjene hidrolizom se u
ciju koju uzrokuju mnogi od njih,
alkalnom mediju ljudskoga tkiva
a s ciljem usporavanja njihove ap-
oslobađa alkalna baza koja trajno
sorpcije. Vazokonstriktori dodani
depolarizira aksonalnu membra-
otopini lokalnih anestetika poja-
nu živčanih završetaka i sprječa-
čavaju i produžuju trajanje aneste-
va utok natrijskih iona u stanice.
zije te smanjuju mogući toksični
Posljedična stabilizacija aksonalne
učinak lokalnih anestetika. Svojim
membrane za vrijeme djelovanja
djelovanjem vazokontriktori sma-
loklanoga anestetika sprječava pri-
njuju lokalno krvarenje te omogu-
jenos živčanih impulsa i onemogu-
ćuju bolji pregled kirurškoga polja.
ćuje prijenos bolnih podražaja iz
Vazokonstriktori koji se najčešće
područja živčanih završetaka koji
kombiniraju s lokalnim anesteti-
su u kontaktu s lokalnim anesteti-
cima jesu adrenalin, noradrena-
kom.
lin te fenilefrin u koncentracijama
Za topičku anesteziju koriste se pri- od 1:50000 do 1:200000. Odabir
pravci različitih oblika kao što su lokalnoga anestetika u dentalnoj
sprejevi 10% lidokaina, masti 5% praksi ovisi o nizu čimbenika kao
lidokaina te emulzije 2% lidokaina. što su uobičajena praksa, edukaci-
Lokalni anestetici esterskoga tipa ja liječnika koji ih koriste, raspolo-
koji se koriste u dentalnoj praksi živost na tržištu dok se (nažalost)
jesu prokain i tetrakain dok se od duljina njihova djelovanja te traja-
loklanih anestetika amidne skupi- nje anestezije rjeđe uzimaju u raz-
ne u dentalnoj praksi najčešće kori- matranje.
ste lidokain, prilokain, mepivakain,
Komplikacije povezane s primje-
artikain i bupivakain. Prema duži-
nom lokalnoga anestetika u dental-
ni djelovanja od kratokodjelujućih
noj medicini iznose oko 4,5% u op-
lokalnih anestetika koriste se 3%
ćoj populaciji te 5,7% u bolesnika
mepivakain s 20 do 40-minutnim
povišenoga rizika. Najčešće razlozi
učinkom te 4% prilokain s 5 do
povišenoga rizika za razvoj kom-
10-minutnim djelovanjem. Od du-
plikacija nakon primjene lokalnoga
godjelujućih lokalnih anestetika u

anestetika su pozitivne alergije u lokalnog anestetika i nakon njega.

anamnezi te prisutnost kroničnih Nedovoljna analgezija nakon pri-
kardiocirkulacijskih bolesti. Vrste mjene lokalnoga anestetika u den-
komplikacija ovisne su o tipu i ko- talnoj medicini češće se sreće u
ličini primijenjenoga lokalnog ane- bolesnika koji su prilikom davanja
stetika i najčešće se klinički očituju lokalnoga anestetika razvili hema-
kao mučnina, slabost, napadaji „lu- tom na mjestu njegove primjene, a
panja“ srca, napadaji uznemireno- neuspjeli blok može biti i poslje-
sti te pojave mišićnoga tremora koji dica nedovoljne vještine izvođača
se javljaju neposredno nakon nje- ili intravaskularno primijenjenoga
gova davanja. Većina je spomenutih lokalnog anestika. Od ostalih lo-
simptoma nespecifična i prolazne kalnih komplikacija koje se mogu
su naravi te najčešće ne zahtijevaju javiti nakon primjene lokalnoga
liječenje. Ozbiljne komplikacije kao anestetika jesu trismus, facijalna
što su bronhospazam i epileptički paraliza, parestezije, trauma usni-
napadaji javljaju se vrlo rijetko (u ca te širenje bloka na optički živac
manje od 0,07% bolesnika) nakon s posljedičnim privremenim smet-
primjene lokalnoga anestetika i za- njama vida. Najčešća je sustavna
htijevaju brzo specifično liječenje komplikacija koja se javlja nakon
parenteralnom primjenom lijekova primjene lokalnoga anestetika u
s bronhodilatacijskim i/ili antie- dentaloj praksi sinkopa. Sinkopa
pileptičkim djelovanjem. Lokalne najčešće nije posljedica ozbiljnoga,
i sustavne komplikacije nakon pri- objektivnoga, akutnog poremećaja
mjene lokalnoga anestetika u den- zdravstvenoga stanja bolesnika.
talnoj medicini najčešće su uzro- Ostale sustavne komplikacije koje
kovane njegovim predoziranjem se mogu javiti pri primjeni lokal-
u bolesnika s predisponirajućim nog anestetika u dentalnoj praksi
čimbenicima kao što su uznapredo- jesu interakcije lijekova, naglo po-
vala dob, prekomjerna težina tjela, goršanje svijesti, epileptički napa-
pridružene kronične bolesti srča- daji, bronhospazam, poremećaji
nožilnoga sustava te istovremena disanja. Ove su reakcije rijetke, a
primjena ostalih lijekova koji mogu ako se jave, valja ih hitno liječiti.
pojačati toksičnost samih lokalnih Često stres kojem se izloženi den-
anestetika. talni bolesnici prije dentalnog po-
stupka, tijekom postupka i nakon
Najčešća lokalna komplikacija
njega može biti razlogom akutno-
nakon primjene lokalnoga ane-
ga pogoršanja njihova zdravlja i
stetika je nedovoljna anestezija.
nije uzrokovan korištenim lokal-
Učestalost neuspješne lokalne
noga anestetika.
anestezije češća je u anksioznih i
preuhranjenih bolesnika te u bo- Uopće gledajući primjena lokalnih
lesnika s boli tijekom injiciranja anestetika u dentalnoj je medicini

Željko Župan
vrlo sigurna. Sigurnost bolesnika vrijeme postupaka te nakon njih uz

može se povećati procjenom čim- istovremenu, maksimalno moguću,
benika povišenoga rizika za razvoj kontrolu straha i uznemirenosti.
komplikacija prije dentalnoga po-
Minimalna sedacija je depresija
stupka, pažljivim odabirom doze
stanja svijesti bolesnika koja omo-
lokalnoga anestetika prilagođene
gućuje dovoljno smanjivanje stra-
tjelesnoj težini, odabirom lokalno-
ha i uznemirenosti, a istovremeno
ga anestetika bez adrenalina ili no-
dopušta bolesniku da odgovara na
radrenalina ili s niskom koncentra-
verbalne zapovijedi i dodir, te mu je
cijom adrenalina ili noradrenalina
potpuno očuvana prohodnost diš-
te kombinacijom različitih tipova
nih puteva. Minimalna se sedacija
anestezije i sedacije koji se danas
postiže primjenom različitih far-
preporučuju koristiti u dentalnoj
makoloških sredstava iz grupe se-
medicini.
dativa. Iako bolesnik u pravilu ima
normalne kognitivne funkcije i oču-
Minimalna sedacija (anksioliza)
vanu finu koordinaciju, one mogu
U mnogih bolesnika dentalne me- biti blago poremećene. Stabilnost
dicine kao što su mala djeca, fizički dišnoga i srčanožilnoga sustava u
i metalno promijenjene osobe te u potpunosti je očuvana.
mnogih drugih ne bi bilo moguće
provesti niz dentalih postupaka Lijekovi koji se koriste za postiza-
bez korištenja različitih metoda nje minimalne sedacije trebaju se
sedacije i anestezije. Samo primje- primjenjivati s visokom razinom si-
nom kombiniranih tehnika analge- gurnosti tako da se njihovim dava-
zije i sedacije moguće se provesti njem nikad ne dostignu neželjeni,
brojne dentalne zahvate koji se vrlo duboki poremećaji svijesti, tj.
često udruženi s osjećajem straha. stanje duboke sedacije ili opće ane-
Kontrola boli, straha, anksioznosti stezije. Bolesnik koji nakon primje-
te puna suradnja bolesnika može ne lijekova reagira nerazgovijetno
se postići samo kombinacijom ra- glasovno ili mišićnim pokretima
zličitih psiholoških i farmakološ- samo na ponovljene bolne stimula-
kih tehnika. Sedacija može smanji- cije ne može se smatrati da je u sta-
ti strah i uznemirenost bolesnika, nju minimalne sedacije.
ali ne umanjuje bol te se redovito Odgovarajuća početna enteralna
kombinira s različitim tehnikama (peroralna, sublingvalna ili rektal-
analgezije, najčešće lokalnom ane- na) doza lijeka koji se koristi u mi-
stezijom. nimalnoj sedaciji ne bi smjela biti
Jedna je od temeljnih postavki su- viša od maksimalno preporučene
vremene dentalne medicine kako jednostruke doze istoga lijeka koji
niti jednoga bolesnika ne smije bo- se može propisati za kućnu upora-
ljeti prije dentalnih postupaka, za bu.

Sedacija se u djece primjenjuje naj- intenzivna u smislu pritiska ili lup-

češće s ciljem da se uopće omogu- kanja po osjetljivim djelovima tijela
ći početak, sigurno provođenje te kao što su prsna kost ili supraorbi-
završetak dentalnoga postupka. talni dio čeone kosti.
Sposobnost djece da kontrolira-
Tijekom izvođenja umjerene sedaci-
ju svoje ponašanje ovisi o njihovoj
je u starijih bolesnika održana je nji-
kronološkoj i razvojnoj dobi. Djeca
hova suradljivost, dok se u mlađih
u dobi do 6 godina i starija djeca sa
bolesnika, osobito djece, ponekad
smetnjama u razvoju vrlo često za-
mogu javiti reakcije kao što je plač
htijevaju dublje stupnjeve sedacije,
na bolni podražaj. Bolno povlačenje,
umjerenu i duboku sedaciju kako bi
najčešće reakcije rukama ili glavom,
se uopće omogućila kontrola njiho-
mora biti svrsishodno i udruženo
va ponašanja i izvođenje dentalno-
s ciljanom reakcijom pokušaja ot-
ga postupka. Djeca vrlo lako i brzo
klanjanja bolne stimulacije koja bi
prelaze iz plićih u dublje stupnjeve
potvrdila prisutnost viših kognitiv-
sedacije. Pri izvođenju sedacije valja
nih aktivnosti bolesnika. Umjerena
biti oprezan jer su djeca osjetljiva na
sedacija podrazumijeva samostalnu
učinak sedativa i vrlo brzo prestaju
održivost prohodnosti dišnih puto-
prikladno disati. U starije i koope-
va i potpuno očuvanu svrsihodnu,
rativne djecu prisutnost roditelja,
spontanu ventilaciju. Zaštitni su re-
odvraćanje pozornosti i topička
fleksi očuvani kao i funkcija srčano-
primjena lokalnih anestetika mogu
žilnoga sustava. Dentalni postupak
smanjiti potrebu za sedativima.
po svojoj prirodi može uzrokova-
Kao metoda minimalne sedacije u ti djelomičnu opstrukciju dišnoga
djece i odraslih može se koristiti puta pa doktor dentalne medicine ili
inhalacija dušikovoga oksidula i ki- njegov asistent pri korištenju umje-
sika u kombinaciji s enteralno pri- rene sedacije mora prepoznati mo-
mijenjenim sedativom. guće smetnje u prohodnosti diš-
noga puta te pomoći bolesniku u
Umjerena sedacija (svjesna otklanjanju sadržaja koji navire iz
sedacija ili sedacija/analgezija) usne šupljine. U slučaju da bolesnik
Umjerena sedacija je depresija sta- samostalno ne pokušava oslobodi-
nja svijesti uzrokovanja farmako- ti djelomično opstruiran i ugrožen
loškim pripravkom tijekom koje dišni put može se smatrati da je du-
bolesnik svrsihodno odgovara na boko sediran.
verbalnu komandu kao što je npr. U dentalnoj se medicini umjerena
„otvorite oči“, a koja ujedno može sedacija koristi kako bi se smanjio
biti potaknuta laganom taktilnom strah i neugoda bolesnika. Doze lije-
stimulacijom kao što je kucanje kova koji se primjenjuju za umjere-
prsta po ramenu ili licu. Poticajna nu sedaciju trebale bi biti određene
taktilna stimulacija ne smije biti tako da se izbjegne potpuni gubitak

Željko Župan
svijesti ili opća anestezija. Umjerena svjesnu analgosedaciju u djece tije-

sedacija bolesnika u dentalnoj mekom dentalnih postupaka.
dicini može se postići jednim od na-
vedenih načina: Duboka sedacija
•• oralnom primjenom jednoga od (sedacija/analgezija)
lijekova sa sedativnim učinkom Duboka sedacija je farmakološkim
(midazolam, diazepam, alprazo- tvarima uzrokovana dublja depre-
lam, lorazepam, prometazin, klo- sija svijesti kad se bolesnika može
ralhidrat), relativno lako probuditi, a da pritom
•• kombinacijom peroralnih sedati- može svrsishodno odgovoriti na po-
va, novljeni verbalni, taktilni ili bolni
podražaj (npr. nastoji otkloniti bolni
•• inhalacijom smjese dušikovoga
podražaj). Duboko sediran bolesnik
oksidula s kisikom,
može djelomično ili potpuno izgu-
•• inhalacijom dušikovoga oksidula biti zaštitne reflekse te nije u mo-
s kisikom u kombinaciji s jednim gućnosti samostalno i kontinuirano
peroralnim sedativnim lijekom, održavati prohodnost dišnoga puta.
•• parenteralnom primjenom jedno- Sposobnost neovisnoga i samostal-
ga od sedativa (intravenski: mida- noga disanja također može biti po-
zolam; supkutana, submukozna remećena. S obzirom da spontano
i intranazalna primjena midazo- disanje može biti nedovoljno, bole-
lama; minimalne sedativne doze snik može zahtijevati pomoć za odr-
hipnotika npr. propofola preporu- žavanje prohodnosti dišnoga puta
čene su samo ako ih primjenjuju i prikladnu ventilaciju. Osiguranje
dodatno educirani i kompetetni prohodnosti dišnoga puta moguće
liječnici dentalne medicine). je postići jednostavnom kombinaci-
jom hvatova zabacivanja glave una-
Relativno dovoljna analgezija pri
zad te podizanja donje čeljusti pre-
umjerenoj sedaciji može se postići
ma naprijed i gore uz istovremeno
dodatnom inhalacijskom tehnikom
držanje otvorenih usta ili postavlja-
smjese različitih plinova. Najčešće
njem orofaringelanoga ili nazofarin-
se koristi inhalacija smjese niske
gelanoga tubusa. Doktori dentalne
do srednje koncentracije dušikovo-
medicine koji primjenjuju bilo koju
ga oksidula s kisikom (30 do 70%
od farmakoloških metoda sedacije
N2O) koja se dodatno može kom-
trebaju imati znanja i vještine iz po-
binirati s vrlo niskim koncentra-
dručja osnovnoga održavanja života.
cijama isparljivih anestetika, npr.
sevoflurana u koncentraciji od 0,1- Stabilnost srčanožilnoga sustava u
0,3%. Navedena kombinacija inha- dubokoj sedaciji je održana, a može
lacijskih anestetika (sevofluran) i biti praćena djelomičnim ili potpu-
analgetika (dušikov oksidul) može nim gubitkom zaštitnih refleksa.
se koristiti za tzv. inhalacijsku Za duboku sedaciju primjenjuju se

lijekovi sa sedativnim ili hipnotič- nestabilnost tijekom postupka ili

kim učinkom parenteralno, u pravi- nakon njega. Osoba koja nije izrav-
lu intravenski, ili enteralnim putem no uključena u izvođenje samoga
u odgovarajućim dozama. dentalnog postupka za umjerenu
i duboku sedaciju treba nadzirati i
Ciljevi sedacije u dentalnoj pažljivo pratiti bolesnika tijekom
medicini sedacije i nakon nje. Liječnik koji
Ciljevi sedacije u odraslih i djece ti- primjenjuje farmakološke meto-
jekom dentalnih postupak jesu: de analgosedacije uvijek mora biti
•• čuvati bolesnikovu sigurnost i sposoban u potpunosti zbrinuti
dobrobit, komplikacije povezane s dubljim
stupnjem sedacije od željenoga.
•• maksimalno umanjiti fizički
Dentalne ambulante u kojima se
stres i bol,
provodi umjerena i duboka sedaci-
•• kontrolirati anksioznost, psi ja moraju biti dodatno opremljene
hološku traumu onemogućiti ili uređajima za praćenje osnovnih
svesti na minimum te pokušati životnih funkcija bolesnika kao i
postići potpunu amneziju, opremom za zbrinjavanje mogućih
•• kontrolirati ponašanje i pokrete komplikacija. Korisnici usluga den-
bolesnika, osobito djece i odra- talne medicine vrlo često odabiru
slih s posebnim potrebama kako ambulante koje su u mogućnosti
bi se omogućilo sigurno provo- pružiti spomenute usluge.
đenje i završetak dentalnoga po-
stupka, Opća anestezija
•• potpun oporavak bolesnika kako Između opće anestezije i dentalne
bi se omogućio siguran otpust. medicine postoji duga i neraskidi-
va povijesna veza i uobičajeno je da
Navedene ciljeve može se posti-
doktori dentalne medicine u nizu
ći odabirom različitih lijekova sa
razvijenih zemalja svijeta provode
sedativnim i hipnotičkim djelova-
postupake analgosedacije, pa čak
njem tako da se odabere najmanja
i opću anesteziju. Doktor dental-
doza lijeka s najvećim terapijskim
ne medicine koji provodi postupke
indeksom. Dodatno liječnik koji
analogosedacije i opću anesteziju
primjenjuje farmakološke metode
mora biti educiran na način pro-
analgosedacije mora biti sposoban
pisan zakonom te se mora stalno
primjereno se skrbiti i zbrinjavati
stručno usavršavati. Vrlo mali broj
ozbiljne rizike koji mogu nastupiti
doktora dentalne medicine radi u
tijekom sedacije kao što je razvoj
operacijskim dvoranama gdje se
djelomične ili potpune opstrukci-
primjenjuje opća anestezija dok
je dišnih puteva, hipoventilacija ili
velika većina u nas vrlo uspješno
potpun prestanak disanja, larin-
primjenjuje lokalnu anesteziju s
gospazam te značajnu srčanožilnu
visokom razinom sigurnosti. Opća

Željko Župan
anestezija u dentalnoj medicini ko- funkcija krvožilnoga sustava može

risti se samo u vrlo maloga broja biti značajno poremećena. Opća
dentalnih bolesnika gdje različite anestezija praćena je rizikom ra-
metode analgosedacije i kombini- zvoja specifičnoga pobola i smrt-
rane tehnike kontrole straha i boli nosti te je stoga u dentalnoj medi-
nisu dovoljne. cini u pravilu treba izbjegavati, a
sve potencijalno bolne postupke,
Po definiciji opća anestezija je li-
ako je moguće, provoditi u lokal-
jekovima uzrokovano besvjesno
noj anesteziji uz sedaciju. Ponekad
stanje u kojem bolesnik ne reagi-
je u svakodnevnoj praksi teško
ra na vanjske podražaje i na bolne
pronaći pravu ravnotežu između
stimulacije. Kada bolesnik u općoj
izvođenja lokalne i opće anestezije.
anesteziji reagira na bolni podražaj
Preporučljivo je da doktori dental-
nesvrsihodnim pokretom, radi se o
ne medicine i anesteziolozi odluče
tzv. „plitkoj anesteziji“ u kojoj anal-
što bi odabrali za sebe ili članove
gezija nije dovoljna, što može biti
njihove najuže obitelji kada bi se
uzrokom višetrukoga stresa s broj-
našli u ulozi korisnika usluge. Opća
nim štetnim posljedicama po bole-
anestezija trebala bi biti rezervira-
snika. Mogućnost održavanja pro-
na za bolesnike u kojih lokalna ane-
hodnoga dišnoga puta i spontanoga
stezija sa sedacijom ili bez nje nije
disanja najčešće je poremećena u
pravi izbor. U 70-im i 80-im godi-
općoj anesteziji. Bolesnik vrlo često
nama prošloga stoljeća zabilježene
zahtijeva asistiranu ili u potpuno-
su mnoge smrti, osobito u prethod-
sti nadomjesnu, umjetnu ventilaci-
no zdrave djece, tijekom dentalnih
ju. Strojna ventilacija s pozitivnim
postupaka u općoj anesteziji zbog
tlakom tijekom udisaja provodi se
nedovoljnoga nadzora, nedostatka
zbog značajne depresije respiracij-
opreme za oživljavnje i nepriklad-
skoga centra anesteticima ili jakim
noga zbrinjavanja komplikacija du-
analgeticima ili usljed primjene
bljih stupnjeva sedacije i opće ane-
mišićnih relaksansa. U dentalnoj
stezije.
se medicini zbog visokoga rizika
aspiracije krvi ili sluzi u dišni put Opća anestezija u dentalnoj medici-
bolesnika redovito translaringeal- ni primjenjuje se tijekovom sljede-
no intubira posebno dizajniranom ćih kirurških postupaka:
plastičnom cijevi s napuhujućim •• anestezija u dentalnim ambulan-
balončićem na svom vrhu. Naveden tama u kojim se izvodi ambulan-
tubus osigurava prohodnost diš- tna anestezija u izvanbolničkim
noga puta i sprječava aspiraciju, uvjetima u bolesnika za vađenje
a ujedno služi za isporuku smjese jednoga ili više zubiju, osobito u
plinova u pluća bolesnika, umjet- djece,
nu ventilaciju. Zaštitni su refleksi
•• jednodnevna anestezija za malu
tijekom opće anestezije ugašeni, a
oralnu kirurgiju,

•• anestezija za bolničke bolesnike razvoj dentalne fobije opća ane-

u kojih su planirane komplicira- stezija je prvi izbor.
ne ekstrakcije zubiju, oralni ki- •• U bolesnika u kojih postoji alergi-
rurški zahvati i maksilofacijalne ja na lokalne anestetike. Alergije
operacije. na lokalne anestetike su rijetke
Indikacije za opću anesteziju u den- i najčešće su vezane za reakcije
talnoj medicini donose se za svako- preosjetljivosti na esterske lokal-
ga pojedinog bolesnika ponaosob i ne anestetike. U svakodnevnoj
njezinu primjenu treba ograničiti u: kliničkoj praksi važno je razli-
kovati vazovagalne u odnosu na
•• U bolesnika s akutnom infekci-
alergijske reakcije te palpitacije i
jom. U bolesnika s autnom in-
crvenilo lica uzrokovano reasor-
fekcijom (pulpitis, dento-alve-
pcijom adrenalina iz otopine lo-
olarnom abscesu) nije moguće
kalnoga anestetika jer će se tako
postići zadovoljavajuću lokalnu
izbjeći nepotrebna primjena opće
anesteziju jer lokalne promjene
anestezije usljed straha od ozbilj-
bazičnoga tkivnoga acidobaznog
ne anafilaktičke reakcije.
statusa neutraliziraju djelovanje
lokalnoga anestetika, a njegovom •• U bolesnika u kojih je potrebno
primjenom povećava se i rizik ši- učiniti veliki dentalni i maksilo-
renja infekcije. facijalni kirurški zahvat. Veliki i
produženi (> od 1,5 sati) zahavati
•• U djece. Većina općih anestezija
nisu prikladni za izvođenje lokal-
u dentalnoj medicini u izvanbol-
ne anestezije u budnih bolesnika.
ničkim uvjetim provodi se u male
djece u kojih nije moguće prove-
Utjecaj najčešće korištenih
sti planirani kirurški zahvat u lo-
kardiovaskularnih,
kalnoj anesteziji. Preporuka je da
antitrombotičkih i
opću anesteziju u djece izvode
antikoagulacijskih lijekova na
dječiji anesteziolozi.
dentalnu praksu
•• U mentalno promijenjenih osoba
koje zbog fizičkih i mentalnih ne- Antihiperlipemični lijekovi
dostataka ne dozvoljavaju pro- Antilipemični lijekovi nemaju ne-
vedbu sigurnoga dentalnog tre- koga značajnijeg utjecaja na dental-
tmana u lokalnoj anesteziji te se nu praksu osim ako se istovremeno
s opravdanim razlogom u pravilu ne koriste s nekim antibioticima ili
planiraju za opću anesteziju. antimikoticima koje mogu propi-
•• U bolesnika u kojih postoji strah sivati doktori dentalne medicine.
od dentalnoga postupka. U bo- Naime, makrolidni antibiotici kao
lesnika u kojih je utvrđena pro- npr. eritromicin i antifungici kao
dužena ili se sumnja na moguć npr. ketokonazol mogu povećati
serumsku razinu statina te povisiti

Željko Župan
rizik miopatija i njihove moguće antiupalni lijekovi treba voditi ra-

hepatotoksičnosti. čuna da oni mogu dodatno povećati
rizik krvarenja.
Antitrombotični lijekovi
Niske doze antitrombotičkih lijeko- Antikoagulacijski lijekovi
va aspirina ili klopidogrela, ako se Varfarin i heparin su učinkoviti lije-
koriste pojedinačno, značajno ne kovi koji se koriste u sprječavanju i
povećavaju rizik od krvarenja tije- liječenju venske tromboze, a kom-
kom manjih dentalnih zahvata i ti- binacija varfarina i aspirina često se
jekom vađenja zubiju. U bolesnika primjenjuje u bolesnika visokoga ri-
koji uzimaju dvojnu antitrombotič- zika za razvoj arterijske tromboze i
ku terapiju, koja uključuje aspirin i tromboembolijskih komplikacija.
klopidogrel istovremeno, ne prepo-
Brojni antibiotici mogu pojačati
ručuje se prekidanje terapije s obzi-
djelovanje antikoagulacijskih lije-
rom na to da povišen rizik krvarenja
kova te treba biti oprezan ako ih te-
u navedenih bolesnika daleko nad-
rapijski propisuju doktori dentalne
mašuje rizik nepoželjnih, trombotič-
medicine. Metronidazol, tetracikli-
nih komplikacija. Krvarenje se može
ni te makrolidi djeluju sinergistički
kontrolirati lokalnim hemostatskim
s varfarinom i ne preporučuju se za
mjerama, a u velikih zahvata može
liječenje odontogenih i periodon-
se razmatrati privremeno ukidanje
talnih infekcija u bolesnika na anti-
klopidogrela iz terapije. U ovih bo-
koagulacijskoj terapiji.
lesnika nužne su daljnje konzulta-
cije sa specijalistima kardiolozima Kronična antikoagulacijska terapija
ili neurolozima koji najčešće pro- je kontraindikacija za primjenu ne-
pisuju spomenutu, dvojnu terapiju. steroidnih lijekova za poslijeopera-
Preporuka je da se elektivni dental- cijsko liječenje u dentalnoj medicini.
ni zahvat u bolesnika koji uzimaju Rizik krvarenja iz probavnoga susta-
dvojnu antitrombotičku terapiju va u bolesnika koji uzimaju varfarin
odgodi do mogućnosti ukidanja s nesteroidnim antireumaticima če-
klopidogrela iz dvojne antitrombo- tri je do pet puta veći u odnosu na
tične terapije. U bolesnika u kojih je one koji ne uzimaju antikoagulacij-
preporučeno privremeno ukidanje sku terapiju. Bolesnici koji kronično
klopidogrela iz terapije vremensko uzimaju varfarin moraju biti izloženi
razdoblje od 5 dana nakon prestan- povećanoj pažnji doktora dentalne
ka uzimanja klopidogrela dovoljno medicine s obzirom na to da postoji
je da se funkcija trombocita oporavi. rizik od povećanoga krvarenja tije-
kom dentalnih postupaka i nakon
U bolesnika u kojih se uz kroničnu
njih. Rizik krvarenja u bolesnika na
antitrombotičku terapiju za pri-
kroničnoj terapiji varfarinom u prak-
jeoperacijsku i poslijeoperacijsku
si se najčešće precjenjuje te se niz
analgeziju primjenjuju nesteroidni
dentalnih postpaka može provesti s

Tablica 1. Protokol
Rizik
Primjer zahvata Protokol
krvarenja
INR < 4,0, nema promjene u
supragingivalna profilaksa ili kroničnoj terapiji;
nizak
restauracija, infiltracijska anestezija odgoditi zahvat dok
prijeoperacijski INR bude < 4,0
INR < 4,0, nema promjene u
restauracija, vađenje zuba, injekcija kroničnoj terapiji;
umjeren
za živčani blok odgoditi zahvat dok
prijeoperacijski INR bude < 4,0
veliki kirurški zahvat, višetruko brojne mogućnosti,
visok vađenje zubiju i vađenje zuba uz uključujući premoštenje s
pokrivanje velikim mukoznim flapom niskomolekularnim heparinom
visokom sigurnosti bez prekidanja nakon dentalnoga postupka. Ako

antikoagulacijske terapije. Ako je postoje značajna odstupanja, naj-
vrijednost INR (engl. International češće u frekvenciji srčanih otkucaja
Normalised Ratio) ispod 4 prije den- u minuti i ritmičnosti rada srca, bo-
talnog postupka, rizik od značajnoga lesnika je potrebno poslati na kon-
krvarenja je neznatan, osim u bole- zultacije. U spomenutih bolesnika
snika u kojih se planira učiniti veliki preporuča se izbjeći primjenu lo-
dentalni zahvat. Kontrolu INR treba kalnih anestetika s vazoaktivnim
provesti prije dentalnoga zahvata u lijekovima.
bolesnika koji uzimaju antikoagu-
lacijske lijekove jedan do dva dana Beta-blokatori
prije postupka. U ovisnosti o vrijed- Kronična terapija neselektivnim
nosti INR-a prije postupka predlaže beta-blokatorima u interreakciji
se sljedeći protokol prema tablici 1. s vazokonstrikcijskim lijekovim u
U bolesnika sa stabilnom razinom otopinama lokalnoga anestetika
INR-a prihvatljiva je njegova vrijed- može uzrokovati akutni, nekontro-
nost izmjerena unutar vremenskoga lirani porast arterijskoga tlaka.
razdoblja od tjedan dana.
Primjena nesteroidnih antireuma-
Digitalis tika u trajanju dužem od pet dana
može umanjiti učinak antihiperten-
U bolesnika sa značajnom bolesti
zivnih lijekova, uključujući i beta-
srčanožilnoga sustava uvijek je do-
blokatore.
bro prije zahvata izmjeriti arterijski
tlak i puls te ponoviti isto mjerenje

Željko Župan
Blokatori kalcijskih kanala polovicu u dentalnih bolesnika na

Verapamil i diltiazem mogu uspo- kroničnoj terapiji amiodaronom.
riti metabolizam benzodiazepina i
midazolama rezultirajući njegovom Vazodilatacijski lijekovi
većom bioraspoloživosti nakon Kronična primjena lijekova s vazodi-
oralne primjene te produženim se- lacijskim djelovanjem može u bole-
dacijskim učinkom. Također, neki snika dovesti do hipotenzije nakon
blokatori kalcijskih kanala mogu ustajanja. Primjenu kombiniranih
uzrokovati povećanje gingive što se metoda analgosedacije u dentalnoj
može zapaziti i u primjeni antiepi- medicini uvijek treba provoditi pa-
leptika fenitoina. žljivo i pratiti bolesnika prije otpusta
koji u kroničnoj terapiji koriste va-
Antiaritmijski lijekovi zodilatacijske lijekove. Ako bolesnik
Adrenalin te antikolinergički lijeko- pokazuje bilo kakvu slabost pri usta-
vi imaju ekscitacijsko djelovanje na janju, otpust treba odgoditi te postu-
srce te ih treba izbjegavati u bolesni- pno provesti pojedine faze ustajanja
ka s pozitivnom anamnezom srčanih iz kreveta do potpune mobilizacije.
aritmija. Pažljivo praćenje arterij-
skoga tlaka i pulsa kao i ritmičnosti Literatura
rada srca prije dentalnog zahvata 1. Chanpong B, Haas DA, Locker D.
Need and demand for sedation or ge-
i poslije njega važni su u bolesnika
neral anesthesia in dentistry: a natio-
sa srčanim aritmijama kako bi se na nal survey of the Canadian populati-
vrijeme uočila značajnija promjena on. Anesth Prog 2005;52:3-11.
rada srca i pogoršanje aritmije. U bo-
2. Dionne RA, Gordon SM, McCullagh
lesnika s ozbiljnim srčanim aritmija- LM, Phero JC. Assessing the need for
ma u anamnezi, pri primjeni kombi- anesthesia and sedation in the ge-
niranih tehnika lokalne anestezije sa neral population J Am Dent Assoc
sedacijom, korisno je tijekom den- 1998;129:167-73.
talnog postupka i neposredno nakon 3. Becker DE, Haas DA. Recognition and
njega pratiti rad srca neprekidno Management During Moderete and
elektrokardiogramom na monitoru. Deep Sedation. Part 1: Respiratory
Considerations. Anesth Prog 2011;
Antiaritmik amidaron može imati 58:82-92.
nepoželjnu interreakciju s nekim li-
4. American Academy of Pediatric
jekovima koji se koriste u dentalnoj Dentistry. Clinical guideline on the
anesteziji. Npr. amiodaron inhibira elective use of minimal, moderate,
metabolizam lidokaina te povisuje and deep sedation and general ane-
njegovu serumsku razinu tako da su sthesia for pediatric dental patients.
zabilježeni sustavni toksični učinci Pediatr Dent 2004;26:95-103.
lidokaina tijekom kirurških zahva- 5. Stanford J. General anaesthesia for
ta. Maksimalnu dozu amidnoga lo- dentistry. Anaesth Int Care Med
kalnog anestetika treba smanjiti na 2005;6:263-65.

Josip Brusić, Natali Cicvarić, Sandra Baković
Uvod Da bismo procijenili opće stanje bo-

Medicinske sestre u anesteziji svo- lesnika, potrebno je izmjeriti vitalne
ju djelatnost obavljaju u sklopu znakove i procijeniti stanje svijesti.
tima kojega čine liječnik aneste- Standardni protokol mjerenja vital-
ziolog, liječnik kirurg, sestra in- nih znakova koji se koristi prilikom
strumentarka te pomoćno osoblje anesteziološkoga postupka uključu-
operacijske jedinice. Medicinska je mjerenje: krvnoga tlaka, frekven-
sestra – medicinski tehničar u ane- cije disanja, pulsa, pulsne oksime-
steziji je profesionalni zdravstveni trije i elektrokariografskoga (EKG)
djelatnik, koji je tijekom struč- zapisa (minimalno trokanalni). Sve
ne naobrazbe i stečenoga radnog navedeno postiže se „monitoringom
iskustva usvojio dovoljna znanja i bolesnika“, tj. spajanjem bolesnika
tehnike potrebne za rad na odjelu na monitor s mogućnošću automat-
anestezije te stekao zvanje „medi- skoga mjerenja vitalnih parametara.
cinska sestra – medicinski tehni- Samim razgovorom s bolesnikom
čar specijalist u djelatnosti aneste- procjenjuje se stanje svijesti bole-
zije“. snika, u čemu nam pomažu ocjen-
ske ljestvice kao Glasgowska ljestvi-
Stečenim zvanjem stječu se odre- ca kome (GCS, engl. Glasgow Coma
đene kompetencije potrebne za rad Scale) i ljestvica za rano prepozna-
u djelatnosti anestezije. vanje ugroženoga bolesnika (EWS,
engl. Early Warrning Score). Brzu
Kompetencije medicinske sestre
procjenu stanja svijesti moguće je
u anesteziji
izvršiti i tzv. AVPU-ljestvicom (engl.
Procjena općega stanja bolesnika Alert, Voice, Pain, Unresponsive).
Opće stanje bolesnika procjenjuje se Medicinska sestra u anesteziji mora
prije anesteziološkoga postupka, za ovladati tehnikom auskultacije srca
vrijeme trajanja i po završetku ane- i pluća kako bi prepoznala osnovna
steziološkoga postupka. Cilj procje- patološka odstupanja koja su važna
ne je utvrditi odstupanja na temelju za procjenu općega stanja.
kojih možemo predvidjeti oporavak
bolesnika nakon operacijskoga i te-
rapijskoga postupka u anesteziji.

Otvaranje i održavanje prohodnosti oksimetar koji mjeri zasićenost pe-

perifernoga venskog puta riferne cirkulacije kisikom i kapno-
Prije izvođenja bilo koje tehnike metar koji mjeri količinu CO2 na
anestezije potrebno je otvoriti pe- kraju izdaha. Za upotrebu kapno-
riferni venski put. Otvaranje pe- metra bolesnik mora biti endotra-
rifernoga venskog puta uključuje healno intubiran.
punkciju vene intravenskom kani- Zbrinjavanje dišnoga puta uključu-
lom (minimalno 18 G za odrasle, 20 je: korektno poznavanje i izvođe-
G za djecu i 24 G za novorođenče) nje tehnika čišćenja dišnoga puta
i održavanje venskoga puta infuzi- aspiracijom, davanje kisika, osnov-
jom kristaloida do 500 ml. ne i napredne tehnike otvaranja
Otvoreni venski put omogućuje na- dišnoga puta što podrazumijeva
doknadu tekućine, elektrolita, krv- pripremu opreme, prepoznavanje
nih preparata i lijekova po prepo- indikacije i izvođenje intubacije
ruci liječnika anesteziologa. endotrahealnim (oralnim ili nazal-
nim) tubusom ili laringealnom ma-
Osim otvaranja perifernoga venskom (LMA).
skog puta medicinska sestra u
anesteziji mora poznavati tehnike Održavanje dišnoga puta uključuje
i protokole otvaranja središnjega poznavanje metoda umjetne venti-
venskog puta kao i alternativne pri- lacije, pripremu, kontrolu i održava-
stupe krvotoku (intraosalni put), nje opreme za umjetnu ventilaciju,
kako bi pripremom materijala i prikladno rukovanje i poznavanje
opreme mogla asistirati liječniku rada respiratora (ventilatora).
anesteziologu. Ako se dišni put ne može usposta-
viti osnovnim i naprednim tehni-
Procjena, zbrinjavanje i kama, anesteziološka medicinska
održavanje dišnoga puta sestra priprema pribor i opremu
Najkompleksnija kompetencija te asistira liječniku u postavljanju
medicinske sestre u anesteziji je alternativnoga dišnog puta vodeći
procjena, zbrinjavanje i održava- se algoritmom za hitnu i otežanu
nje dišnoga puta. Procjenu dišnoga endotrahealnu intubaciju.
puta moguće je izvršiti u većini bo-
lesnika i to razgovorom s bolesni- Priprema, primjena i poznavanje
kom (ako bolesnik govori, njegov je djelovanja lijekova
dišni put u većem dijelu slobodan). Standardna priprema koja sadr-
Mjerenjem frekvencije disanja te ži lijekove za sedaciju, analgeziju,
auskultacijom pluća i srca može se anesteziju, mišićnu relaksaciju, va-
na vrijeme uočiti i spriječiti ugro- zokonstriktore i parasimpatolitik
ženost dišnoga puta. Kontrolu disa- obvezna je prije izvođenja bilo koje
nja moguće je pratiti i kontrolirati tehnike anestezije te mora biti uvijek
pomoću uređaja kao što je pulsni

dostupna u sobi za pripremu i opo- možemo podijeliti u tri faze koje se

ravak kao i u operacijskim dvorana- odnose na anesteziološki postupak:
ma. Dužnost je medicinske sestre pri 1. prijeopercijska faza,
anesteziji poznavanje načina pripre-
2. intraoperacijska faza,
me, primjene i djelovanja lijekova
koji se koriste na odjelu anestezije. 3. poslijeoperacijska faza.
Prva faza ili prijeoperacijska faza
Korištenje opreme i uređaja započinje prijemom blesnika s ma-
Zbog sigurnosti medicinskih dje- tičnoga odjela u operacijsku jedini-
latnika i bolesnika u svim fazama cu, odnosno u sobu za pripremu i
anesteziološkoga procesa potreb- oporavak bolesnika (slika 1).
no je redovito održavanje, provje-
Soba za pripremu i buđenje bole-
ra ispravnosti i pravilno korištenje
snika smještena je neposredno uz
opreme za izvođenje anestezije te
operacijske dvorane. Njezina veli-
postupke reanimacije. Pod time po-
čina je zadana brojem operacijskih
drazumijevamo redovitu provjeru
dvorana, a kreće se od minimalno
anesteziološkoga aparata, monito-
1,5 ležaja po dvorani, a propisani
ringa, perfuzora, opreme za intuba-
razmak između ležaja mora izno-
ciju, davanje kisika kao i pripremu
siti najmanje 2 metra. Namjena joj
ostalih uređaja ovisno o stanju bo-
je priprema bolesnika za operaciju
lesnika i vrsti kirurškog zahvata.
te prijem bolesnika iz operacijske
Medicinska sestra (tehničar) u ane- dvorane neposredno nakon buđe-
steziji odgovorna je za bolesnika od nja iz anestezije.
njegova prijema u sobu za pripre-
Ako ustanova slučajno nema sobu
mu i oporavak bolesnika, tijekom
za pripremu i oporavak, sva po-
boravka u operacijskoj dvorani pa
trebna priprema obavlja se na ma-
sve do otpusta na matični odjel.
tičnom odjelu te se bolesnika pri-
Zadaća medicinske sestre u ane- ma izravno u operacijsku dvoranu.
steziji proizlazi iz njenih kompe-
tencija, a odnosi se na što sigurniji
i ugodniji boravak bolesnika u ope-
racijskoj jedinici za vrijeme aneste-
zioloških i kirurških postupaka.
Djelatnost anestezije obavlja se u
sklopu operacijskog bloka u kojem
se nalazi soba za prijem i oporavak
bolesnika, operacijske dvorane kao
i u bolničkom timu za reanimaciju.
Dolaskom u operacijsku jedini- Slika 1. Soba za pripremu i buđenje
cu počinje briga o bolesniku, koju bolesnika

Zadaća medicinske sestre u Kontrola vitalnih funkcija bolesni-

prijeoperacijskoj fazi ka uključuje mjerenje vitalnih para-
Utvrđivanje identiteta i kontrola metara (krvnoga tlaka, pulsa, disa-
kliničke dokumentacije bolesnika nja), EKG zapisa i mjerenje pulsne
započinje predstavljanjem i upo- oksimetrije.
znavanjem medicinske sestre s bo- Osim nadgledanih vitalnih funkcija
lesnikom te provjerom osnovnih procjenjuje se stanje svijesti bole-
podataka (ime i prezime, godina snika, mjeri se tjelesna temperatu-
rođenja, matični odjel bolesnika) i ra i diureza, ovisno o nalogu liječni-
potpisa za pristanak na operaciju i ka anesteziologa.
anesteziološki postupak.
Dobiveni parametri dokumentira-
U skladu s dokumentacijom provje- ju se u premedikacijsku listu i po
rava se izbrijanost i čistoća opera- potrebi se kontroliraju. Svakom
cijskoga polja, nošenje zubne pro- bolesniku koji se primi u sobu za
teze, slušnoga aparata ili ostalih pripremu i oporavak bolesnika me-
pomagala. dicinska će sestra ili tehničar otvo-
Pružanje psihološke pomoći bole- riti jedan ili više venskih puteva
sniku odnosi se na razgovor s bo- pozicioniranjm venske kanile i dati
lesnikom u svrhu dobivanja povje- do 500 ml kristaloidne otopine ako
renja i skretanja pažnje od same nije drukčije ordinirano.
operacije, ublažavanje straha i boli Premedikacija bolesnika vrši se po
od anesteziološke i kirurške inter- nalogu liječnika anesteziologa koji
vencije. Obveza je medicinske se- određuje lijekove za premedikaci-
stre objasniti bolesniku postupke ju. Neposredno nakon davanja pro-
koji ga očekuju te mu omogućiti po- pisanih lijekova za premedikaciju
stavljanje pitanja. potrebna je češća kontrola vitalnih
Prijam pokretnoga, slabije pokret- parametara u bolesnika.
noga ili nepokretnoga bolesnika Vođenje medicinsko-sestrinske do
podrazumijeva primjenu pravilnih kumentacije i unošenje podataka
tehnika, organiziranje i izvođenje važno je za daljnje praćenje te pre-
premještaja iz kreveta ili sjedećih poznavanje pogoršanja ili pobolj-
kolica vodeći računa o patologi- šanja u bolesnika. Sestrinska do-
ji i stanju bolesnika. Nakon pre- kumentacija je danas sastavni dio
mještaja na ležeća kolica (ležaj) povijesti bolesti i doprinosi tim-
potrebno je provjeriti udobnost skom liječenju i holističkom pristu-
bolesnika provjerom pozicije, imo- pu bolesniku.
bilizacijom bolnih djelova tijela
kako bi mu boravak u sobi za pri- Premještaj bolesnika u operacij-
premu bio što manje traumatičan i sku salu izvodi se uz pratnju me-
bolan. dicinske sestre zadužene za intra-
operacijsku fazu koja uz popratnu

dokumentaciju, liječnika anestezio- tubusi, endotrahealni tubusi s ba-

loga i pomoćnoga osoblja prati bo- lončićem, štrcaljka za napuhavanje
lesnika do operacijske dvorane. balončića, flasteri ili traka za fiksa-
ciju tubusa), defibrilatora i rezer-
Druga faza ili intraoperacijska faza
vnih cilindara s kisikom (slika 2).
započinje prijemom bolesnika u
operacijsku dvoranu. Uključuje bri- Priprema lijekova uključuje pripre-
gu za bolesnika od uvoda u aneste- mu lijekova za sedaciju, analgeziju,
ziju, tijekom anestezije do buđenja anesteziju, relaksaciju, vazokonstrik-
iz anestezije. tore, parasimpatolitike i antidote.
Svaki lijek koji je u štrcaljki mora
Zadaća medicinske sestre u
biti jasno označen naljepnicom s
intraoperacijskoj fazi
imenom i dozom (koncentracijom)
Priprema opreme i lijekova za ane- lijeka.
steziološki postupak uključuje pro-
vjeru ispravnosti: anesteziološkoga Stanje provjerene opreme i lijekova
aparata, monitora za praćenje vital- kao i sve nedostatke i neispravnosti
nih parametara, opreme za aspira- medicinska sestra prijavljuje ane-
ciju, opreme za intubaciju (laringo- steziologu koji navedeno upisuje u
skop, vodilica, kliješta po Magillu, anesteziološku listu. Ako ne postoji
orofaringealni i nazofaringealni jedan od navedenih uvjeta i nije ri-
ječ o hitnom slučaju, anestezija se
ne smije izvoditi.
Ostala oprema kao što je grijač te-
kućina, grijač bolesnika, sustav za
brzo davanje tekućina, perfuzo-
ri, prošireni monitoring i sl., kao i
ostali lijekovi pripremaju se u do-
govoru s anesteziologom, a ovise o
vrsti operacije i stanju bolesnika.
Premještaj bolesnika s ležećih kolica
na operacijski stol izvodi se timskim
radom kojim koordinira anestezi-
olog, a sudjeluju medicinska sestra
u anesteziji, sestra instrumentarka,
kirurg i pomoćno osoblje. Premještaj
se izvodi korištenjem pravilne tehni-
ke te vođenjem brige o patologiji bo-
lesti i stanju bolesnika.
Kontrola osnovnih vitalnih para-
Slika 2. Anesteziološki aparat s metara bolesnika vrši se pomoću
pripadajućom opremom

monitora koji ima mogućnost auto- anesteziološka sestra prati gubitak

matskoga mjerenja krvnoga tlaka, krvi preko kirurškoga aspiratora i
EKG zapisa i mjerenja saturacije količinom upotrebljene gaze kako
pulsnim oksimetrom. Početni po- bi na vrijeme upozorila anestezio-
daci vitalnih parametara upisuju loga na veći gubitak krvi.
se u anesteziološku listu te slu-
Provjera pozicije bolesnika, uklju-
že za praćenje stanja bolesnika
čuje postavljanje bolesnika u zada-
za vrijeme anestezije i operaci-
ni položaj ovisno o vrsti kirurške
je. Medicinska sestra u anesteziji
intervencije te imobilizaciju bole-
mora poznavati i tehnike mjerenja
snika na operacijskom stolu radi
središnjega venskog tlaka, plućnih
sprječavanja ozljeda i padova tije-
tlakova i invazivnoga mjerenja ar-
kom operacije.
terijskoga krvnog tlaka, koji se mje-
re u dogovoru s liječnikom aneste- Asistencija tijekom buđenja bole-
ziologom, a ovise o vrsti operacije i snika iz anestezije započinje zavr-
stanju bolesnika. šetkom operacije. Individualno je
koliko će trajati razdoblje buđenja.
Asistencija medicinske sestre/ Kada bolesnik započe pravilno i
tehničara tijekom izvođenja samostalno disati, kada mu se vra-
anestezije te refleksi gutanja te može izvršiti
S obzirom da poznaje tehnike ane- jednostavne zadatke kao što je sti-
stezije, anesteziološka sestra je asi- sak ruke, podizanje glave i otvara-
stent anesteziologu prilikom uvoda nje usta stekli su se uvjeti za ekstu-
bolesnika u anesteziju, održavanja baciju. Zadaća je medicinske sestre
anestezije tijekom operacije te bu- aspiracija sekreta iz usne šupljine i
đenja iz anestezije. Po nalogu ane- dušnika te po nalogu anesteziologa
steziologa sestra daje lijekove te vađenje endotrahealnoga tubusa.
asistira prilikom intubacije en- Prate se parametri oksigenacije,
dotrahealnim tubusom ili LMA te frekvencija disanja i saturacija te
je zadužena za fiksaciju tubusa se bolesnika priprema za otpust iz
ili LMA. Ako se radi o regional- operacijske dvorane.
noj anesteziji, priprema potreban Treća faza ili poslijeoperacijska
materijal i lijekove za izvođenje faza započinje prijamom bolesni-
centralne ili periferne regional- ka iz operacijske dvorane u sobu
ne anestezije. Tijekom održavanja za pripremu i oporavak bolesni-
anestezije prati vitalne parametre, ka i završava otpustom na matični
tlakove disanja na anesteziološ- odjel. Ustanove koje nemaju sobu
kom aparatu, zasićenost izdahnu- za pripremu i oporavak bolesni-
tih plinova sa CO2 te oksigenaciju ka nakon operacije zaprimaju bo-
(saturaciju kisikom) periferne ar- lesnika iz operacijske dvorane na
terijske krvi kako bi procijenila du- matični odjel. Većina incidenata s
binu anestezije. Tijekom operacije

smrtnim ishodom u najranijem po- Intenzitet bolova kontrolira se

slijeoperacijskom periodu odnose pomoću vizaulne analogne lje-
se na neprikladan nadzor bolesni- stvice (VAS, engl. Visual Analog
ka u tom razdoblju. Oporavak od Scale) u rasponu od 0 do 10.
anestezije veliki je fiziološki stres Poslijeoperacijski bolovi trebali bi
za organizam. Idealan prestanak se kretati u rasponu od 0 do 4, a
utjecaja anestezije trebao bi teći ako su bolovi jači, medicinska se-
glatko u kontroliranom okruženju. stra po nalogu anesteziologa pri-
Nažalost, često su prisutne kompli- mjenjuje propisane lijekove (anal-
kacije poput opstrukcije dišnih pu- getike). Tijekom boravka bolesnika
teva, drhtanja, nemira, boli, mučni- u sobi za oporavak (buđenje) medi-
ne i povraćanja te hipotermije. cinska sestra je dužna provjeriti je
li, a ovisno o vrsti operacije, položaj
Zadaća medicinske sestre u bolesnika na ležaju ispravan.
poslijeoperacijskoj fazi
Također, medicinska sestra kontro-
Procjena stanja svijesti bolesnika lira kirurške drenove ili katetere,
kontrolira se postavljanjem jedno- što podrazumijeva mjerenje koli-
stavnih pitanja, GCS-ljestvicom ili čine izlučevina kao što su krv, mo-
AVPU-ljestvicom. kraća i sl.
Kontrola vitalnih funkcija bolesni- Praćenje poslijeoperacijskih kom-
ka uključuje nadgledanje vitalnih plikacija važno je radi sprječavanja
parametara koji se uspoređuju s ozbiljnih i po život opasnih stanja.
početnim te se pomoću tzv. Aldrete Među komplikacijama koje je me-
bodovnoga sustava procjenjuje dicinska sestra u anesteziji dužna
utjecaj anestezije na oporavak bo- prepoznati nalaze se: tresavica,
lesnika. Aldrete bodovni sustav je hipotermija, mučnina, povraćanje
brojčana ljestvica koja se kreće u i agitacija. Svaku sumnju na posli-
rasponu od 0 do 10 i prihvatljiv jeoperacijsku komplikaciju sestra
oporavak bolesnika je ako se ko- prijavljuje anesteziologu te u dogo-
načni zbroj bodova kreće u raspo- voru s njim primjenjuje propisanu
nu od 7 do 10. Vrijednosti vitalnih terapiju.
parametara prate se i registriraju
svakih 5 minuta u prvih pola sata, Otpust iz sobe za pripremu i opora-
a nakon toga svakih 15 minuta ako vak bolesnika ovisi o vrsti anestezi-
su u granicama normale do otpusta je, ali i o vrsti i veličini kirurškoga
na matični odjel. ili dijagnostičkoga zahvata. Kriteriji
za otpust na matični odjel jesu:
Saturaciju je potrebno održavati stabilni vitalni parametri zadnjih
između 94 i 100%, a ako je ispod 30 minuta, orijentiranost bolesni-
95% potrebno je davati kisik poka u vremenu i prostoru, vrijeme
moću maske ili nosnoga katetera. proteklo od zadnje doze narkotika

najmanje 30 minuta, bolesnik mora Literatura

biti sposoban pozvati pomoć, bole- 1. Jukić M, Husedžinović I, Majerić-
snik nema očite kirurške komplik- Kogler V, Perić M, Žunić J, Kvolik S,
cije (aktivno krvarenje), bolesnik je ur. Klinička anesteziologija. Zagreb:
sposoban održavati i zaštititi dišne Medicinska naklada; 2012.
puteve. Većina bolesnika zadovolji 2. Miller RD, ur. Miller’s Anesthesia,
kriterije 60 minuta nakon dolaska 7th edition. Philadelphia: Churchill
iz operacijske dvorane. Oporavak Livingston Elsevier; 2010.
motorike ekstremiteta dodatni su 3. Ministarstvo zdravstva i socijalne
kriterij za otpust nakon regionalne skrbi. Pravilnik o specijalističkom
anestezije i kontroliraju se primje- usvršavanju medicinskih sesta-
ra - medicinskih tehničara. Zagreb:
nom Bromage-ljestvice koja uklju-
Narodne novine 28/11; 2011.
čuje brojčano bodovanje od 0 do 3
i otpust bolesnika je moguć ako se 4. American Society of Anesthesio
logists Task Force on Postanesthetic
parametri ljestvice kreću od 0 do
Care: Practice guidelines for post
1. Ako parametri za otpust nisu za- anesthetic care. Anesthesiology
dovoljavajući ili se stanje bolesnika 2002;96:742.
pogorša, bolesnik se može premje-
5. Hatfield A ,Tronson M. The Complete
stiti u jedinicu intezivnoga liječenja Recovery Room Book, 3rd edition.
na daljnju skrb. London: Oxford University Press;
2002.
Otpust na matični odjel vrši se na
preporuku sestre u anesteziji, a uz 6. McGrath B, Chung F. Postoperative
supotpis anesteziologa. Upisuje se recovery and discharge. Anesth Clin
datum i sat odlaska te preporuke North Am 2003;21:367.
za matični odjel. Anesteziološka se- 7. Starritt T. Patient assessment in reco-
stra otpušta bolesnika i prati ga do very. Br J Theatre Nurs 1999;9:593-5.
izlaza iz sobe za pripremu i opora- 8. Witte J De, Sessler DI. Perioperative shi-
vak. vering. Anesthesiology 2002;96:467.


REANIMATOLOGIJA


Boban Dangubić, Helga Komen
Postupci osnovnoga i uznapredovaloga

održavanja života
Uvod nazivom “Lanac preživljavanja” (sli-

Dužnost je svakoga medicinskog ka 1). Svi postupci, tj. karike u “Lancu
djelatnika provođenje postupaka preživljavanja”, podjednako su važni
osnovnoga održavanja života u oso- za preživljavanje životno ugrožene
be sa srčanim zastojem. Postupke osobe. Prva karika u lancu je rano
osnovnoga održavanja života mogu prepoznavanje životno ugrožene
provoditi i laici, dok postupke uz- osobe i pozivanje pomoći kako bi se
napredovaloga održavanja života spriječio srčani zastoj ili što ranije
može i smije provoditi samo me- započela KPR. Ranim započinjanjem
dicinsko osoblje. Dobro je poznato kompresija prsnoga koša i umjet-
da učinkovito provođenje postupa- noga disanja po nastupu srčanoga
ka osnovnoga održavanja života u zastoja udvostručuje se mogućnost
osoba sa srčanim zastojem rezulti-
ra dovođenjem oksigenirane krvi u
sustavnu cirkulaciju u toj mjeri da Prepoznavanje i poziv u pomoć
osigurava funkciju vitalnih organa Sprječavanje srčanoga zastoja
do povrata spontane cirkulacije.
Osnovno održavanje života ili kar-
diopulmonalna reanimacija (KPR) Rana KPR
obuhvaća dva temeljna postupka: Dobivanje vremena
•• kompresiju prsnog koša i
•• umjetno disanje.
Postupci uznapredovaloga održava- Rana de�ibrilacija
nja života obuhvaćaju, pored KPR-a, Ponovno pokretanje srca
defibrilaciju, prepoznavanje i liječe-
nje reverzibilnih uzroka, uspostavlja-
nje sigurnoga dišnog puta i vaskular- Postreanimacijska skrb
noga pristupa. Postupci osnovnoga i Očuvanje kvalitete života
uznapredovaloga odrzavanja života
dio su slijeda koji se provodi u svr-
hu spašavanja života, poznatoga pod
Slika 1. Lanac preživljavanja

preživljavanja životno ugrožene oso- života (slika 2). Poželjno je da za

be. Treću kariku u lancu čini rana vrijeme KPR-a spasioci nose zaštit-
defibrilacija kao jedina učinkovita te- ne rukavice.
rapija ventrikularne fibrilacije. I ko-
Postupci osnovnoga održavanja ži-
načno, vrlo je bitna i postreanimacij-
vota uključuju sljedeće postupke:
ska skrb kojom se nastoji u najvećoj
mogućoj mjeri vratiti kvaliteta života •• Pristupite sigurno – osobi koja
oživljavane osobe. leži nepomično pristupite opre-
zno imajući na umu potencijalne
Postupci osnovnoga održavanja opasnosti za vas ili žrtvu kao što
života su opasnost od struje, plina, pro-
meta itd.
Redoslijed postupaka osnovnoga
održavanja života određen je al •• Provjerite reagira li na podra-
goritmom osnovoga održavanja žaje – lagano protresite ramena
Pristupite sigurno
Provjerite reagira li na
prodražaje
Pozovite pomoć
Otovorite dišni put
Provjerite disanje
Zovite 194 ili 112
AVD dostupan
NE DA
30 kompresija prsnoga Uključite AVD, slušajte

koša / 2 upuha i slijedite glasovne
upute
Slika 2. Algoritam osnovnoga održavanja života uz primjenu automatskoga

vanjskog defibrilatora (AVD)

i glasno upitajte: ‘Jeste li dobro?’. hitnu pomoć. Recite mu da do-

Ako osoba ne odgovara, pozovite nese AVD (ako je dostupan).
pomoć. Za to vrijeme vi započinjete
•• Pozovite pomoć – osobu u bli- KPR.
zini zamolite da pričeka jer ćete Pri pozivanju hitne pomoći treba
možda trebati pomoć. Ako ste jasno izreći svoje ime, mjesto do-
sami, glasno zatražite pomoć i gađaja te da je žrtva u srčanom
pokušajte skrenuti pažnju okoli- zastoju.
ne, ali ne napuštajte žrtvu.
•• Automatski vanjski defibrila-
•• Otvorite dišni put – u osobe bez tor (AVD) je nedostupan – za-
svijesti jezik može zapasti i za- počnite odmah KPR (slike 3, 4 i
tvoriti dišni put. Dišni put otvara 5). Povoljno bi bilo da je žrtva na
se zabacivanjem glave prema na- tvrdoj podlozi. Položite ruke na
trag i odizanjem brade pri čemu prsni koš kako je prikazano na sli-
osoba leži na leđima. Jedna ruka ci 3 - korijen dlana jedne ruke na
se položi na čelo i zabaci glava sredinu prsnoga koša, a dlan dru-
unatrag, a drugom rukom se po- ge ruke na već postavljenu ruku
diže bradu s dva prsta položena na prsnom košu i isprepletite pr-
ispod vrha brade. ste. Utiskujte ritmično prsnu kost
•• Provjerite disanje: za 5-6 cm, frekvencijom barem
–– GLEDAJTE pokrete prsnoga 100/min, ali ne više od 120/min.
koša, Laktovi ruku moraju biti ispru-
–– SLUŠAJTE zvukove disanja, ženi, a ramena postavljena iznad
–– OSJEĆAJTE disanje na svom sredine prsnoga koša (slika 4).
obrazu. Nakon svakoga pritiska na prsni
Provjera disanja ne smije tra- koš u potpunosti popustite pri-
jati dulje od 10 sekundi. Ako tisak bez odizanja ruku s prsišta.
osoba ima oskudne, nepravil- Primijenite 30 pritisaka/kompre-
ne, glasne udisaje (otprilike sija u slijedu. Nakon 30 kompre-
6/min), to se smatra disanjem sija primijenite 2 upuha (slika 5).
koje nije normalno. Otvorite dišni put zabacivanjem
glave i podizanjem brade i prsti-
•• Zovite 194 ili 112 - Ako žrtva
ma ruke koja je položena na čelo
nije pri svijesti i ne diše ili ne
začepite nosnice. Drugom rukom
diše normalno:
pridržavajte bradu i otvorite usta
–– Ako ste sami – zovite 194 ili
žrtve. Udahnite zrak, priljubite
112 i pozovite hitnu pomoć
svoja usta na usta žrtve i upuhni-
(ako je nužno, pri tome napus
te odmjereno zrak u žrtvina pluća
tite žrtvu). Ako je AVD dostu-
tijekom jedne sekunde. Svakim bi
pan, pribavite ga što prije.
se upuhom prsni koš trebao odići
–– Netko je s vama – kažite mu da
kao i tijekom normalnoga disanja.
nazove 194 ili 112 i pozove

Držeći glavu žrtve zabačenom i on provodi kompresije prsnoga

bradu odignutom odmaknite svo- koša i upuhivanje zraka, dok vi
ja usta od usta žrtve i omogućite uključite AVD. Izvadite samolje-
prsištu spuštanje prilikom izlaska pive elektrode i uklonite zaštitnu
zraka. Ponovite upuh još jednom. foliju s njih. Mjesto postavljanja
Ako upusi ne odignu prsni koš, elektroda prikazano je na samim
tada provjerite je li glava pravilno elektrodama. Prije postavljanja
zabačena i brada odignuta te pro- elektroda potrebno je ukloniti
vjerite usnu šupljinu žrtve i uklo- odjeću s prsnoga koša. Prva elek-
nite (eventualno) vidljivo strano troda za defibrilaciju postavlja se
tijelo. Nastavite naizmjence s 30 u predjelu ispod žrtvine lijeve pa-
kompresija i 2 upuha. Za vrijeme zušne jame, a druga ispod žrtvine
KPR-a može doći do pojave ago- desne ključne kosti. Uređaj će po-
nalnoga disanja (rijetki duboki četi očitavati ritam. Za to vrijeme
udisaji) kako se moždana perfu- odmaknite se od žrtve kako bi za
zija popravlja, no to nije nužno vrijeme očitanja ritma žrtva bila
znak povratka spontane cirkula- potpuno nepomična. Ako AVD
cije. KPR prekinite prilikom do- preporuča defibrilaciju (šok), osi-
laska hitne medicinske pomoći, gurajte da nitko nije u kontaktu
fizičke iscrpljenosti ili ako žrtva sa žrtvom i potom pritisnite tipku
počne normalno disati. Ako ne ‘ŠOK’ shodno govornoj uputi. Ako
možete ili ne želite iz nekog ra- AVD nalaže započinjanje KPR-a,
zloga vršiti umjetno disanje, pro- započnite odmah s kompresijama
vodite samo kompresije prsnoga prsnoga koša i upuhivanjem zra-
koša, i to neprekidno. Kako bi se ka u žrtvina pluća ritmom 30:2
održala kvaliteta kompresija pr- tijekom sljedeće dvije minute.
snoga koša i kada je prisutno više Nastavite s postupkom shodno
spasilaca, preporuča se promjena glasovnim uputama AVD-a. Neke
spasilaca koji vrše kompresije pr- žrtve mogu imati vlažan prsni koš
snoga koša svake dvije minute i pa ga je potrebno, prije postavlja-
uz minimalne prekide. nja elektroda, posušiti brisanjem.
Neke osobe mogu imati medicin-
•• Automatski vanjski defibrila
ske ‘naljepke’ na koži prsišta te
tor (AVD) je dostupan – Auto
ih je potrebno ukloniti prije defi-
matski vanjski defibrilator je
brilacije. Ako žrtva ima ugrađen
uređaj koji može isporučiti kon-
srčani elektrostimulator (uobiča-
trolirani električni šok na srce,
jeno ispod kože na prsištu, nepo-
prekinuti ventrikulsku fibrilaci-
sredno ispod ključne kosti), po-
ju i ponovno uspostaviti srčanu
trebno je postaviti AVD elektrodu
funkciju. Namijenjen je rukovanju
pokraj, a ne preko elektrostimu-
laika ili medicinskoga osoblja.
latora. Ako je moguće, potrebno
Ako je prisutan drugi spasilac,
je ukloniti sav metalni nakit.

Slika 3. Položaj ruku spasioca na prsnom košu žrtve pri kompresijama prsnoga koša
Slika 4. Položaj tijela spasioca pri kompresijama prsnoga koša
Slika 5. Otvaranje dišnoga puta i upuhivanje zraka u pluća žrtve

Prijenos bolesti Resustitution Council) i revidira ga

Bez obzira na bliski kontakt spaša- svakih pet godina sukladno rezul-
vatelja i žrtve prilikom provođenja tatima prospektivnh kliničkih stu-
KPR-a, dosada nije zabilježen niti dija (zadnja revizija 2010. godine).
jedan slučaj prijenosa virusa HIV-a Provođenje postupaka uznapredo-
ili hepatitisa B na spašavatelja. valoga održavanja života neznatno
Rizik prijenosa je povećan tijekom se razlikuje ovisno o tome provo-
kontakta zaražene krvi s ošteće- di li se u bolnici ili izvan bolnice.
nom kožom. Ako vam je dostupna Prema navedenom algoritmu, na-
‘maska za lice’, najkvalitetnije ćete kon što ste sigurno pristupili žrtvi
njezinom uporabom spriječiti izra- i provjerom znakova života potvr-
van dodir s tjelesnim tekućinama dili da je žrtva u srčanom zasto-
žrtve. ju, pozivate tim za reanimaciju ili
hitnu medicinsku pomoć. Provjera
Postupci osnovnoga održavanja znakova života čini se neovisno
života u djece o tome je li se prethodno nad žr-
Djeca se mogu uspješno oživljavati tvom provodio KPR, a obuhvaća
provođenjem istoga slijeda postu- provjeru stanja svijesti, otvaranje
paka kao i u odraslih. Standardni dišnoga puta, provjeru disanja, a
AVD uređaji pogodni su za primje- ako ste za to obučeni, i provjeru
nu u djece starije od 8 godina. U pulsa palpacijom velike krvne žile.
djece starosti između 1 i 8 godina Ako ste utvrdili da je žrtva u srča-
trebalo bi korisititi posebne, pedi- nom zastoju, nastavljate s KPR-om
jatrijske elektrode. do dolaska tima za reanimaciju.
Tijekom KPR-a razmotrite moguć-
Postupci uznapredovaloga nost opskrbe dišnoga puta supra-
održavanja života glotičkim pomagalom (laringealna
Postupke uznapredovaloga održa- maska) ili intubacijom i osigura-
vanja života provode medicinski vanja vaskularnoga pristupa intra-
djelatnici, liječnici i ostalo kvalifici- venskim ili intraosealnim putom.
rano medicinsko osoblje. Postupci Kisik primijenite što prije, ako vam
uznapredovaloga održavanja živo- je dostupan. Kada je dišni put osi-
ta obuhvaćaju, pored KPR-a, defi- guran, kompresije prsnoga koša ne
brilaciju, prepoznavanje i liječenje prekidaju se radi ventilacije već se
reverzibilnih uzroka srčanoga za- izvode u kontinuitetu. Upuhivanje
stoja, uspostavljanje sigurnoga diš- zraka tada se vrši frekvencijom
nog puta i vaskularnoga pristupa, a 10 puta u minuti. Ako vam je ma-
također se sprovode prema zada- nualni defibrilator odmah dostu-
nom algoritmu (slika 6). Algoritam pan, postavite samoljepive elek-
propisuje Europsko vijeće za trode za defibrilaciju/monitoring
oživljavanje (ERC, engl. European na prsni koš žrtve, a da se pritom

Ne diše ili povremeni grčeviti udasi
Pozovi tim za
reanimaciju
KPR 30:2
Spoji de�ibrilator/monitor
Minimalno prekidati KPR
Procijeni ritam
Ritam nije za de�ibrilaciju
Ritam za de�ibrilaciju
(električna aktivnost bez
(VF/VT bez pulsa)
pulsa/asistolija)
1 šok Povratak spontane

cirukulacije
Odmah nastaviti KPR kroz Odmah nastaviti KPR kroz

2 minute 2 minute
Minimalno prekidati Minimalno prekidati
Postupak nakon srčanogazastoja:

• koristiti ABCDE pristup
• nadzor oksigenacije i ventilacije
• 12-kanalni EKG
• liječiti mogući uzrok
• nadozor temperature tijela/
• terapijska hipotermija
TIJEKOM KPR: REVERZIBILNI UZROCI:

• osiguratni kvalitetnu KPR – • hipoksija
frekvencija, dubina, otpuštanje • hipovolemija
prsne kosti • hipo/hiperkalijemija/metabolički
• planirati sljedeću aktivnost prije • hipotermija
prekida KPR • tromboza
• dati kisik • tamponada srca
• razmotriti mogućnosti • toksini
naprednoga održavanja dišnoga • tenzijski pneumotoraks
puta i kapnogra�ije
• neprekinute kompresije prsnoga
koša nakon što je naprednim
načinom osiguran dišni put
Slika 6. Algoritam uznapredovaloga održavanja života

•• ventrikularna tahikardija (VT)

bez pulsa
i na one koji se ne defibriliraju:
•• asistolija,
•• električna aktivnost bez pulsa.
Nakon analize srčanoga ritma na

monitoru odmah nastavite s kom-
presijama prsnoga koša. Ako je
defibrilacija indicirana (VF ili VT
bez pulsa), druga osoba na defi-
brilatoru treba izabrati energiju
defibrilacije (150-200 J bifazno
za prvu defibrilaciju i 200-360 J
Slika 7. Položaj elektroda za bifazno za sljedeće defibrilacije).
defibrilaciju Nakon pritiska tipke za punjenje
(charge), upozorite sve prisutne,
ne prekidaju kompresije prsno- osim onoga koji izvodi kompresije
ga koša. Elektrode se postavljaju prsnoga koša, da se odmaknu i da
na mjesta kao što je opisano prili- odmaknu izvor kisika. Kad se de-
kom primjene AVD-a – ispod desne fibrilator napuni, recite osobi koja
ključne kosti i ispod lijeve pazušne izvodi kompresije prsnoga koša
jame (slika 7). Ako su na prsnom da se odmakne. Kada se odmakne,
košu već postavljene samoljepljive isporučite šok pritiskom na tipku
elektrode AVD-a, pričekajte slije-
deću analizu srčanoga ritma i, ako
je indicirano, isporučite električ-
ni šok, prije nego što se elektrode
AVD-a zamijene elektrodama defi-
brilatora. Da biste analizirali srča-
ni ritam na monitoru defibrilatora,
morate na trenutak zaustaviti kom-
presije prsnoga koša.
Ritmovi koji se mogu vidjeti na mo-
nitoru (slika 8) dijele se na one koji
se defibriliraju:
•• ventrikularna fibrilacija (VF), Slika 8. Srčani ritmovi (VF, VT,
električna kativnost bez pulsa, asistolija)

shock. Odmah potom nastavite s moguću mjeru, a ne bi smjelo biti

kompresijama prsnoga koša i upu- dulje od 5 sekundi. Ako se tijekom
hivanjem zraka u pluća žrtve, bez dvije minute KPR-a na monitoru
provjere ritma na monitoru. Nakon pokaže električna aktivnost kom-
dvije minute nakratko zastanite i patibilna s pulsom, ne prekidajte
provjerite monitor. Ako je utvrđeni KPR, osim ako žrtva ne pokaže zna-
ritam VF ili VT bez pulsa, ponovite kove života. Ako postoji sumnja je li
postupak za defibrilaciju. Nakon ritam asistolija ili fina VF, nastavi-
treće defibrilacije ponovno nasta- te s KPR-om. Prekordijalni udarac,
vite s KPR-om i dajte adrenalin u kao način kojim se nastoji učiniti
dozi 1 mg intravenski i amjodaron kardioverzija ritma, prikladan je
u dozi od 300 mg intravenski dok samo u bolesnika s osvjedočenim
tijekom dvije minute provodite srčanim zastojem i ako defibrilator
KPR. Adrenalin u dozi od 1 mg in- nije pri ruci.
travenski ponavljajte nakon isporu-
Tijekom provođenja algoritma po-
ke svakoga drugog šoka (3-5 minu-
stupaka naprednoga održavanja
ta). Svaka primjena lijeka mora biti
života razmišljamo o mogućim re-
popraćena davanjem najmanje 20
verzibilnim uzrocima kardijalnoga
ml tekućine i podizanjem ekstremi-
aresta. Oni su podijeljeni u dvije
teta s infuzijom tijekom 10-20 se-
skupine, a prema njihovom počet-
kundi. Ako se na monitoru pokaže
nom slovu (HT):
električna aktivnost kompatibilna
s pulsom, provjerite puls nad veli- 4H
kim krvnim žilama. Provjera pulsa
•• hipoksija,
ne smije trajati dulje od 10 sekun-
di. Ako palpirate puls i postoje zna- •• hipovolemija,
kovi povratka spontane cirkulacije •• hiper/hipokalijemija, hipoglike-
(ROSC, engl. Return of Spontaneous mija, hipokalcemija, acidoza,
Circulation), započnite s postreani- •• hipotermija;
macijskom skrbi. Ako ne palpirate
puls, nastavite s KPR-om i slijedite 4T
algoritam ritmova koji se ne defi- •• tenzijski pneumotoraks,
briliraju. Ako se na monitoru po-
•• tamponada srca,
kaže asistolija, slijedite algoritam
ritmova koji se ne defibriliraju. Vrlo •• toksične tvari,
je važno održati neprekidne i kva- •• tromboza (plućna embolija ili
litetne kompresije prsnoga koša. I koronarna tromboza).
najkraći prekid može bitno smanji- Otkrivanjem i otklanjanjem rever-
ti izglede za preživljavanje pa tako zibilnoga uzroka srčanoga zasto-
vrijeme između prestanka kom- ja bitno se povećava mogućnost
presija prsnoga koša i defibrilaci- preživljavanja žrtve i dugoročna
je mora biti svedeno na najmanju

prognoza. Jedna je od modernijih juće, potreba za asistiranim di-

metoda utvrđivanja nekih od re- sanjem, frekvencija ventilacije,
verzibilnih uzroka srčanoga zastoja kisik u udisajnoj smjesi, auskul-
kao i utvrđivanja srčane akcije pri- tacija pluća, simetričnost odiza-
mjena ultrazvuka. Postavljanjem nja prsnoga koša, saturacija kisi-
sonde supksifoidno može se pro- kom.
cijeniti frekvencija i snaga srčanih C (engl. Circulation) – krvotok –
otkucaja kao i vidjeti prisutnost palpacija pulsa nad centralnim i
perikardijalnoga izljeva i regional- perifernim arterijama, krvni tlak,
no abnormalno pomicanje stijenke. boja i toplina kože, rekapilariza-
Ako je u bolesnika došlo do povrata cija, vaskularni pristup (potreba
spontane cirkulacije (ROSC), po- za dodatnim venskim putem).
trebno je započeti s postreanima-
D (engl. Disability) – stanje svijesti
cijskom skrbi. Postreanimacijska
– procjena prema GCS-ljestvici ili
skrb započinje na mjestu usposta-
prema AVPU-ljestvici (A-budan,
ve spontane cirkulacije, a (preko
V-odgovara na poziv, P-odgovara
hitne medicinske službe) nastavlja
na bol, U-ne odgovara na podra-
se u jedinici intenzivnoga liječe-
žaje).
nja. Cilj je zadržavanje stabilnoga
srčanog ritma i normalne hemo- E ( engl. Exposure) – izlaganje bole-
dinamske funkcije kao i povratak snika – skidanje odjeće bolesnika
normalne moždane funkcije s ob- i pregled cijeloga tijela.
zirom na česti postarestni sindrom. Osim temeljitoga pregleda bolesni-
Postarestni sindrom, osim posta- ka potrebno je učiniti pretrage koje
restne ozljede mozga, obuhvaća mogu upućivati na uzrok srčanoga
postarestnu disfunkciju miokarda i zastoja i uputiti na smjer postrea-
sustavni odgovor na ishemisko/re- nimacijske skrbi (12-kanalni EKG,
perfuzijsko oštećenje. prošireni ultrazvučni pregled, bio-
Pri procjeni stanja bolesnika po po- kemijske pretrage, itd.). Ako je mo-
vratu spontane cirkulacije vodite se guće, poželjan je invazivan nadzor
pristupom ‘ABCDE’. Svako pojedino srčane akcije i hemodinamskoga
slovo odgovara skupini parametara statusa.
koji se provjeravaju i vezani su za Inducirana hipotermija, kao me-
određeni organski sustav. toda kojom se poboljšava neuro-
A (engl. Airway) – dišni put – pro- loški ishod, dokazano je učinko-
vjera opskrbe dišnoga puta (po- vita u postreanimacijskoj skrbi u
zicija orotrahealnoga tubusa, bolesnika koji su preživjeli izva-
laringealne maske), potreba za nbolnički srčani zastoj uzrokovan
reintubacijom. VF-om. O induciranoj hipotermiji
potrebno je razmišljati u svako-
B (engl. Breathing) – disanje – diše
ga strojno ventiliranoga bolesnika
li bolesnik spontano i odgovara-

nakon reanimacijskoga postupka. Sve opisane intervencije koje se

Inducirana hipotermija podrazu- poduzimaju u svrhu ponovnoga po-
mijeva snižavanje tjelesne tempe- kretanja srca u zastoju pridonose
rature bolesnika do 32-34oC i nje- uspješnom ishodu nakon srčanoga
zino održavanje tijekom 24 sata. zastoja i sadržane su u ‘Lancu pre-
Snižavanje tjelesne temprature življavanja’ (slika 1) i svaka kari-
bolesnika može se započeti i izvan ka u lancu podjednako je bitna za
bolnice, neposredno po reanimacij- uspješnost oporavka bolesnika.
skom postupku.
Literatura
U bolesnika u kojih nije došlo do
povrata spontane cirkulacije do- 7th edition. Philadelphia: Churchill
nosi se odluka o prekidu reani- Livingston Elsevier; 2010.
macijskoga postupka. Općenito je
2. Nolan JP, Soar J, Zideman DA i sur.
prihvaćeno da je trajanje asistolije European Resuscitation Council
dulje od 20 minuta temelj za prekid Guidelines for Resuscitation 2010.
reanimacije, uz uvjet da ne postoje Resuscitation 2010;81:1219-76.
reverzibilni uzroci. 3. Hunyadi-Antičević S, Lojna Funtak
I, ur. Napredno održavanje života.
Zagreb: Medicinska naklada; 2013.

Pristup bolesniku s višestrukom ozljedama

tijela u izvanbolničkoj hitnoj službi
Biserka Grbčić - Mikuličić
Uvod •• ponijeti svu potrebnu opremu

Višestruke ozljede tijela podrazumi- (slika 1),
jevaju ozljedu više tjelesnih regija ili •• procijeniti o kojem broju ozlije-
organskih sustava od kojih barem đenih se radi i postoji li potreba
jedna ozljeda ili kombinacija više za dodatnim timovama HMS-a,
njih ugrožava život ozlijeđenoga. •• utvrditi mehanizam nastanka oz-
Smrtnost i invaliditet kao posljedi- ljede.
ca višestrukih ozljeda tijela mogu U teško ozlijeđenih preživljavanje
se spriječiti pravilnim izvanbolnič- direktno ovisi o vremenu između
kim zbrinjavanjem u 33 do 73% ozlijeđivanja i početka zbrinjava-
bolesnika. nja, a „zlatni sat“ je naziv za vrijeme
od trenutka nastanka ozljede do
Mjesto događaja - procjena početka zbrinjavanja ozlijeđenoga
Prilikom dolaska na mjesto nesreće u bolnici. Platinastih deset minuta
tim Hitne medicinske službe (HMS) je vrijeme u kojem bi HMS treba-
mora procijeniti mjesto događaja. la zbrinuti ozlijeđenoga na mjestu
Procjenu je potrebno učiniti kako događaja. Smatra se kako izgledi za
bismo odredili koje ozlijeđene treba preživljavanje bolesnika značajno
najprije zbrinuti, odnosno koje oz- smanjuju nakon prvoga sata uz tro-
ljede im ugrožavaju život. Tim treba: struko povećanje smrtnosti za sva-
•• imati sredstva osobne zaštite (ru- kih 30 minuta.
kavice, zaštitne naočale) zbog
eventualnoga doticaja s krvi i izlu-
čevinama ozlijeđenoga,
•• procijeniti je li mjesto događaja
sigurno, prijeti li opasnost od po-
žara, strujnoga udara, urušava-
nja, toksičnih tvari i sl. te postoji
li potreba za pozivanjem drugih
žurnih službi,
Slika 1. Potrebna oprema

Pristup bolesniku s višestrukom ozljedama tijela u izvanbolničkoj hitnoj službi
Na mjestu događaja provode se Pain – reagira na bolni podražaj,

postupci za otklanjanje trenutne Unresponsive – ne reagira.
životne ugroženosti, a ostali se po-
stupci provode tijekom transporta Nakon što smo utvrdili stanje svije-
do bolnice dok se konačno zbrinja- sti, nastavljamo s pregledom ozlje-
vanje bolesnika vrši u bolnici s od- đenoga po ABCDE-principu.
govarajućim medicinskim kadrom i Stabilizaciju vratne kralježnice
opremom. sada treba prepustiti drugom članu
tima koji će pristupiti sa stražnje
Početni pregled strane ozlijeđenoga i obuhvatiti
Prilikom prilaženja ozlijeđenom glavu rukama.
treba napraviti brzu početnu pro-
Pregled po ABCDE-principu podra-
cjenu čija je svrha utvrditi stanja
zumijeva:
koja neposredno (trenutno) ugro-
žavaju život ozlijeđenoga. Airway – dišni put – osiguranje
prohodnosti dišnoga puta uz stabi-
Ozlijeđenom prilazimo s prednje
lizaciju vratne kralježnice,
strane tako da nas vidi. Dok prila-
zimo, treba se orijentirati o dobi, Breathing – disanje – frekvencija i
spolu, težini, položaju tijela, što bo- dubina disanja, oksigenacija, venti-
lesnik radi, miče li rukama i imaju li lacija,
pokreti smisla, ima li vidljivih ozlje- Circulation – cirkulacija – ocjena
da ili krvarenja. stanja krvotoka, zaustavljanje krva-
renja, nadoknada tekućine,
Kada dođemo do ozlijeđenoga,
uhvatimo mu glavu s dvije ruke Disability – kratki neurološki pre-
kako bismo stabilizirali vratnu kra- gled,
lježnicu i obratimo mu se: Čujete li Exposure – izloženost.
me, što se dogodilo? Na taj se način Ako se uoči veliko krvarenje, re-
orijentiramo o stanju svijesti ozlije- dosljed se može izmijeniti u CABC.
đenoga i stanju dišnoga puta. Prvo C znači zaustavljanje velikoga
Ako je odgovor ozlijeđenoga primje- (masivnoga) krvarenja.
ren, možemo zaključiti da je bolesnik
pri svijesti, da je dišni put prohodan i A – dišni put uz stabilizaciju
da postoji primjerena perfuzija moz- vratne kralježnice
ga. Ako odgovor nije primjeren ili Ozlijeđenome treba osigurati pro-
izostaje, primijenit ćemo tzv. AVPU- hodan dišni put. Održavanje pro-
ljestvicu za procjenu stanja svijesti hodnosti dišnoga puta može biti
koje podrazumijeva: otežano ozljedama glave i vrata
Alert – budan, orijentiran, sluša za- koje narušavaju anatomiju dišno-
povijed, ga puta, prouzročiti krvarenja koja
će dovesti do opstrukcije dišnoga
Voice – reagira na poziv, smeten,

puta. U ozljeđenih koji su nepo- također i imobilizacija vratne kra-

sredno prije nesreće konzumira- lježnice otežava vizualizaciju diš-
li obilan obrok i alkohol prijetnja noga puta. Kada vođa tima započne
prohodnosti dišnoga puta je povra- s primarnim pregledom, može ga
ćanje i aspiracija želučanoga sadr- prekinuti samo u tri slučaja:
žaja. •• zbog nemogućnosti otvaranja
Ako je ozlijeđeni pri svijesti i go- dišnoga puta,
vori, zaključujemo da je njegov •• zbog srčanoga zastoja,
dišni put prohodan. Ako ozlijeđeni •• ako mjesto događaja postane ne-
nije pri svijesti i ne govori, treba sigurno.
provjeriti diše li. Ako je potrebno,
dišni put oslobađamo modificira- B – disanje
nim trostrukim hvatom pomičući Disanje procjenjujemo:
donju čeljust prema gore i napri-
•• gledanjem odiže li se prsni koš
jed. Zabacivanje glave prilikom
simetrično, postoji li napor pri
otvaranja dišnoga puta nije pre-
disanju (korištenje pomoćne
poručljivo zbog moguće ozljede
muskulature), gledamo frekven-
kralježnice, međutim potrebno je
ciju disanja, postoje li znakovi
istaknuti kako otvaranje dišnoga
ozljede prsnoga koša,
puta ima prednost pred mogućom
ozljedom vratne kralježnice. Kako •• palpacijom osjetimo li potkožni
bi dišni put ostao prohodan, u pri- emfizem, bolnost ili krepitacije,
premi moramo imati aparat za suk- •• perkusijom dobivamo li muklinu
ciju sa širokim rigidnim nastavkom ili hipersonoran zvuk,
(tzv. Yankauer) kojim možemo u •• auskultacijom slušamo postoji li
slučaju krvarenja ili povraćanja šum disanja i njegovu kvalitetu.
usisati ugruške krvi ili komadiće
Cilj je pregleda uočiti ozljede opa-
hrane. Trajnije zbrinjavanje dišno-
sne po život i zbrinuti ih. To su:
ga puta izvodi se različitim poma-
galima: nazofaringealnim tubusom, 1. nestabilni prsni koš,
orofaringealnim tubusom, laringe- 2. otvorena rana prsišta,
alnom maskom i I-gel maskom To 3. masivni hematotoraks,
su supraglotička pomagala koja se
4. tenzijski pneumotoraks i
uvode naslijepo i ne sprječavaju as-
piraciju u potpunosti. 5. tamponada srca.
Endotrahealna intubacija je zlat- Navedena stanja zahtijevaju hitnu

ni standard zbrinjavanja dišnoga intervenciju, a to su:
puta. U izvanbolničkim uvjetima 1. U bolesnika s nestabilim grud-
može biti izrazito otežana samim nim košem u kojem je došlo do
uvjetima u kojima se ozljeđenik razvoja nedovoljnog disanja po-
nalazi (pored ceste, u vozilu), a trebno je osigurati dišni put i

primijeniti prikladnu ventilaciju odgovarajuće poveske (zabilježiti

(najčešće potrebna endotrahe- vrijeme).
alna intubacija).
Pregled nastavljamo provjerom
2. U bolesnika s otvorenom ranom pulsa. Zanima nas kolika je fre-
na prsištu potrebno je lijepiti kvencija (usporen < 60 / min ili
sterilnu kompresu s tri strane ubrzan > 100 / min) i kvaliteta pu-
preko ozljede. njenja (filiforman, slabo punjen,
3. U bolesnika u kojeg je došlo do dobro punjen, nepravilan, para-
razvoja masivnoga hematotorak- doksan). Ako ne osjetimo radijalni
sa potrebno je održati cirkulacij- puls, provjerit ćemo puls nad karo-
sku stabilnost bolesnika i održati tidom arterijom. Ako nije prisuran
sistolički tlak od 70 mmHg (u niti karotidni puls, potrebno je od-
bolesnika s udruženom ozljedom mah započeti s KPR.
mozga 110 mmHg).
Paralelno s palpacijom pulsa po-
4. Tenzijski pneumotoraks liječi se trebno je promatrati boju kože, to-
torakocentezom pomoću široke plinu i vlažnost. Kapilarno punjenje
igle koja se ubode u drugi među- provjeravamo na čelu ili na koži
rebreni prostor u medioklaviku- iznad prsne kosti. Rani su znakovi
larnoj liniji. smanjene prokrvljenosti (hipovo-
5. Tamponada srca liječi se kao lemijskoga šoka) hladna, blijeda
i masivni hematotoraks. U ek- i znojna koža, filiforman radijalni
stremnim slučajevima, a u cilju puls te slabost i poremećaj svijesti.
spašavanja bolesnikova života, Potrebno je prije transporta posta-
moguće je učiniti i perikardio- viti intravenski put (ili u nemoguć-
centezu. nosti intraosealni) i započeti nado-
knadu tekućine.
Sva opisana stanja zahtijevaju hitni
transport u bolnicu. Cilj je opskrbe
D – kratki neurološki pregled
ozljeđenika prije transporta i tije-
kom njega zadovoljavajuća ventila- Nakon što smo pregledali ozlije-
cija 12-16/min (spontana, asistira- đenoga po ABC-principu, osigurali
na ili mehanička) uz održavanje sO2 dobru ventilaciju i oksigenaciju te
≥ 90%. stabilizirali krvotok, treba učiniti
kratki neurološki pregled. Ponovno
C – cirkulacija provjerimo stanje svijesti i izvr-
šimo bodovanje po GCS-u (engl.
Potrebno je još jednom provjeriti
Glasgow Coma Score) (tablica 1).
postoje li vanjska krvarenja. Ako
postoje, treba ih zbrinuti ili izrav- Pregledamo zjenice, veličinu, oblik,
nim pritiskom rukom na mjesto izokoričnost te reakciju na svje-
krvarenja, postavljanjem kom- tlo. Potrebno je utvrditi postoje
presivnoga zavoja ili upotrebom li znakovi lateralizacije u smisilu

Tablica 1. GCS-ljestivica bodovanja •• ciljani pregled,

ODGOVOR BODOVI
•• brzi trauma-pregled.
Otvaranje očiju Ciljani pregled

Spontano 4 Ako je ozlijeđeni pri svijesti i može
govoriti, a mehanizam nastanka oz-
Na poziv 3 ljede je lokaliziran, napravit ćemo
Na bol 2 ciljani pregled ozlijeđenoga dijela
tijela.
Nema odgovora 1
Motorički odgovor Brzi trauma-pregled
Sluša zapovijed 6
Brzi trauma-pregled ćemo izve-
sti ako se radi o generaliziranom
Lokalizira bol 5 mehanizmu nastanka ozljede, ako
Povlači se na bol 4 je ozljeđeni poremećene svijesti
ili bez svijesti ili ako mehanizam
Odgovar u fleksiji 3 ozljeđivanja nije poznat. Uvjeti su
Odgovor u ekstenziji 2 za brzi trauma pregled: primarno
opskrbljen i stabiliziran bolesnik
Nema odgovora 1 bez značajne odgode predviđenoga
Verbalni odgovor transporta.
Orijentiran 5 Brzi trauma-pregled podrazumije-
va pregled čitavoga tijela, od „gla-
Smeten 4
ve do pete“ Po završetku pregle-
Neprimjerene riječi 3 da glave i vrata postavlja se čvrsti
ovratnik za imobilizaciju vratne
Nerazumljivi glasovi 2
kralježnice. Nastavlja se pregledom
Nema odgovora 1 prsnoga koša, zatim trbuha po na-
vedenom principu. Slijedi pregled
zdjelice. Palpiramo zdjelicu kako
različitosti motorike lijeve i desne bismo utvrdili postoji li bolna
strane tijela ili glave. osjetljivost ili nestabilnost. Zdjelicu
palpiramo tako da lagano stisnemo,
E – izloženost
s dvije ruke, kriste prema unutra.
Ozlijeđenoga treba razodjenuti Ako se pod pritiskom kriste uti-
kako bismo ga mogli dodatno pre- skuju, radi se o nestabilnoj zdjeli-
gledati. Potrebno je paziti da ozli- ci. Slijedi pregled ekstremiteta. Na
jeđeni ne bude izložen hladnoći ili svakom ekstremitetu posebno tre-
vrućini. ba provjeriti dodatno osjet i moto-
Nakon završene početne procjene riku. Ako postoji vidljiv deformitet,
odlučujemo se napraviti:

treba provjeriti puls distalno od de- racem ili dugom daskom. Najčešća je
formiteta. ipak imobilizacija dugom daskom jer
je najjednostavnija i najbrža.
Prilikom postavljanja ozljeđenika
na sredstvo za imobilizaciju treba Dva su načina stavljanja ozlijeđe-
napraviti pregled leđa ozlijeđeno- nog na dugu dasku:
ga. •• rotacijom po osi (tzv. log – roll),
Dok radimo brzi trauma-pregled, •• prebacivanjem pomoću obuhvat-
potrebno je uzeti tzv. SAMPLE- nih nosila (kod nestabilne zdje-
anamnezu ili heteroanamnezu. lice ili frakture obiju bedrenih
Podaci koje tražimo jesu: kosti, stranoga tijela u trbuhu ili
grudnom košu).
Symptoms – simptomi – koje tego-
be ima ozlijeđeni, na što se žali, Nakon postavljnja ozljeđenoga na
dugu dasku ozlijeđeni se fiksira s
Allergies – alergije – je li alergičan
četiri remena i bočnim fiksatorima
i na što,
za glavu. Glavu smijemo pustiti tek
Medications – lijekovi – koje lijeko- kada su postavljeni bočni fiksatori.
ve uzima, Ozlijeđeni ne bi smio ostati na das-
Past medical history – ranije bole- ci dulje od 45 minuta. Potrebno je
sti – kronične bolesti, operacije, istaknuti kako duga daska nije naj-
pogodnija za imobilizaciju starijih
Last oral intake – zadnji obrok – osoba (slika 2).
kada je zadnji put jeo ili pio,
Events preceding the incident – do- Smještanje ozlijeđenoga u
gađaji koji su prethodili nesreći – sanitetsko vozilo
što se događalo neposredno prije Nakon unošenja ozlijeđenoga u sa-
nesreće. nitetsko vozilo potrebno je ponov-
no učiniti ABCDE-pregled te zabi-
Imobilizacija lježiti vitalne znakove, frekvenciju
Prije premještanja ozlijeđenoga u disanja, SpO2, ETCO2, puls, krvni
sanitetsko vozilo i kretanja u tran- tlak te bolesnika spojiti na EKG-
sport vršimo imobilizaciju. monitor. Ako nije prije učinjeno,
potrebno je otvoriti venski ili in-
Postoji više vrsta imobilizacijskih
traosealni put i započeti (nastaviti)
pomagala od kojih niti jedno nije
nadoknadu tekućine.
idealno za sve situacije pa ćemo se
za imobilizacijsko sredstvo odlučiti Kontrolni pregled
na licu mjesta, ovisno o stanju oz-
Tijekom transporta činimo kontrol-
ljeđenika.
ni pregled ozlijeđenoga. Kontrolni
Ozlijeđenoga se može imobilizirati je pregled skraćeni pregled kojim se
rasklopnim nosilima, vakum-mad prate promjene stanja ozlijeđenoga,

Slika 2. Imobilizacija dugom daskom
a izvodi se svakih 5 minuta u kritič- ozlijeđeni o procijenjenom vreme-

noga bolesnika odnosno svakih 15 nu dolaska, vitalnim znakovima
minuta u stabilnoga. ozlijeđenoga te o vrsti i mehanizmu
nastanka ozljede.
Kontrolni se pregled ponavlja i na-
kon svakoga pomicanja bolesnika,
Literatura
terapijskoga postupka na bolesniku
1. John Campbell, MD, FACEP, Alabama
ili nakon uočenoga pogoršanja sta- Chapter College of Emergency
nja ozlijeđenoga. Physicians, ur. International trauma
life support for emergency care pro-
Sekundarni pregled viders. New Jersey: Pearsons; 2012.
Sekundarni je pregled prošireni 2. Bošan-Kilibarda I, Majhen-Ujević
pregled prilikom kojega bi se treba- R. Smjernice za rad izvanbolničke
le uočiti ozljede koje su promakle hitne medicinske službe. Zagreb:
prilikom brzoga trauma-pregleda. Ministarstvo zdravlja RH, Hrvatski
zavod za hitnu medicinu; 2012.
Izvodi se tijekom transporta osim
ako je transport do bolnice kraći 3. Degoricija V i sur. Hitna medicina.
ili ako se radi o nestabilnom bole- Zagreb: Libar; 2011.
sniku. Tijekom transporta važno je 4. Grmec Š, Kersnik J, Klančar D,
obavijestiti bolnicu u koju se vozi Klemen P, Košir R, Kovač M, ur. Hitna
stanja. Zagreb: Alfa; 2011.

Alen Protić
Pristup bolesniku s višestrukim ozljedama tijela u bolničkoj hitnoj medicinskoj službi
Pristup bolesniku s višestrukim ozljedama

tijela u bolničkoj hitnoj medicinskoj službi
Alen Protić
Uvod intervenciji, telemedicinski ili na

Bolnička opskrba bolesnika s vi- drugi način ovisno o informatičkoj
šestrukim ozljedama tijela ima podršci. Takva je najava izrazito
zajedničke karakteristike u većini važna zbog pripreme osoblja hitne
europskih zemalja, za razliku od službe i odgovarajućih specijalnosti
izvanbolničkoga pristupa koji ovisi te zbog pripreme opreme i lijeko-
o organizaciji izvanbolničke hitne va koji će se potencijalno upotri-
medicine. Za opskrbu bolesnika s jebiti u primarnom zbrinjavanju.
višestrukim ozljedama u bolničkim Potrebne informacije od izvanbol-
uvjetima izrazito je važno funkci- ničkoga medicinskog sustava jesu:
oniranje tima što podrazumijeva •• mehanizam i vrijeme nesreće,
rano prepoznavanje i liječenje bo- •• broj, godište i spol ozlijeđenih,
lesnika sa životno ugrožavajućim
•• identifikacija ozljeda i svijest
ozljedama, prepoznavanje drugih
ozlijeđenoga,
ozljeda, ordiniranje odgovaraju-
ćih pretraga i daljnje liječenje te •• status dišnoga puta, disanja i cir-
dogovaranje transporta bolesnika kulacije,
prema mjestu definitivnoga liječe- •• poduzeto liječenje i njegov uči-
nja. Organizacija tima i određivanje nak,
zadataka pojedinih članova tima •• predviđeno vrijeme dolaska.
potrebni su kako bi se uvjerili da
Priprema tima prije samoga dola-
uloge članova tima odgovaraju nji-
ska ozlijeđenoga obuhvaća: zaštitnu
hovim kompetencijama. Izrazito je
opremu (rukavice, zaštitna pregača,
važno cijeniti i naznačiti važnost
zaštitne naočale), provjeru medi-
svakoga člana tima, predvidjeti mo-
cinske opreme te primarnu podjelu
guće potrebe cijeloga tima tijekom
uloga, ovisno o kompetentnosti.
obrade te moći proširiti ulogu poje-
dinoga člana tima ovisno o potrebi. Odmah po dolasku izvanbolničko-
ga tima nužno je osigurati sigurno
Najava dolaska bolesnika s više-
prebacivanje bolesnika, primijeniti
strukim ozljedama tijela u hitnu
brzu orijentaciju o stanju bolesnika
službu može biti telefonom pre-
tijekom pet sekundi, tzv. 5-second
ko dispečera ili iz samoga tima na

round, te osigurati prijenos in- učinjenoj brzoj orijentaciji u traja-

formacija izvanbolničkoga tima. nju od 5 sekundi voditelj tima pu-
Sigurno prebacivanje znači zaštitu šta članove tima da preuzmu prije
kralježnice i dišnoga puta ozljeđe- dogovorene uloge. Voditelj tima
noga bolesnika, oprez pri cirkula- bi tada trebao dobiti informaci-
cijskoj nestabilnosti bolesnika te je od izvanbolničkoga tima koji je
kontrola boli u slučaju ozljeđenih bolesnika doveo u bolničku hitnu
ekstremiteta. 5-second round engle- službu. Informacije koje su važne
ski je sinonim za brzu orijentaciju voditelju tima jesu potvrda i/ili
odmah po dolasku ozlijeđenoga i korekcija informacija koje su tre-
podrazumijeva: provjeru svijesti, bale biti dojavljene prije dolaska
provjeru prohodnosti dišnoga puta bolesnika u hitnu službu, a tiču se:
(postoji li potreba za trenutnom mehanizma ozljede, prepoznatih
intervencijom?), provjeru disanja ozljeda do trenutka predaje bole-
bolesnika, utvrđivanje znakova ve- snika, parametara životnih funkci-
ćega vanjskog krvarenja ili teškoga ja, primijećenih simptoma, primije-
hipovolemičkog šoka, utvrđivanje njenih postupaka i terapije. Ranije
većih deformiteta na glavi i tijelu te dogovorena organizacija i pozicio-
orijentaciju o boji i toplini kože ti- niranje članova tima oko bolesnika
jekom inicijalne provjere pulsa. Po trebala bi izgledati kao na slici 1.
Dišni put
Dokumentacija (A-doktor)
Disanje i ventilacija
(B-doktor)
Cirkulacija
(C-doktor)
Dijagnostika
(RTG/UTZ)
Voditelj tima
Rodbina
Slika 1. Organizacija i pozicioniranje članova tima oko bolesnika

Alen Protić
Ovisno o nalazu, aktivnosti koje je procijeniti prohodnost dišnoga

bi tim trebao odmah i neodgo- puta, a istovremeno se dobije od-
divo poduzeti jesu: osiguravanje govor o stanju svijesti koji će nam
dišnoga puta, kontrola vanjskoga koristiti pod D kada analiziramo
krvarenja i započinjanje kardio- stupanj poremećaja svijesti.
pulmonalne reanimacije ako je
U traumatiziranoga bolesnika isto-
potrebno. Nadalje, valja pravovre-
vremeno s pristupom dišnom putu
meno zvati u pomoć odgovarajuće
mora se učiniti manualna imobiliza-
specijalnosti i primijeniti protokol
cija vratne kralježnice ako to ranije
za masivnu transfuziju. Nakon što
u izvanbolničkim uvjetima nije uči-
su isključena stanja kao što je za-
njeno. U bolesnika koji je pri svijesti,
stoj životnih funkcija i zaustavljena
orijentiran te bez utjecaja alkohola,
obilnija vanjska krvarenja, slijedi
droga ili lijekova, ciljanom anamne-
nastavak primarnoga zbrinjavanja.
zom i detaljnim pregledom mogu se
postići uvjeti za uklanjanje imobili-
Primarno zbrinjavanje i
zacije vratne kralježnice. Nasuprot
reanimacija
tome, bilo kakav poremećaj svijesti
Primarno zbrinjave i reanimacija u kombinaciji s mehanizmom ozlje-
uključuje sljedeće postupke: de koji bi i najmanje mogao upozo-
•• otkrivanje i liječenje po život ravati na ozljedu vratne kralježnice,
opasnih stanja, zahtijeva opskrbu dišnoga puta uz
•• primjena ABCDE-protokola. zadržavanje imobilizacije vratne
kralježnice dok se radiološkim me-
ABCDE protokol uključuje:
todama ne isključi njena ozljeda.
Airway – osiguranje prohodnosti U slučaju značajnijega poremećaja
dišnoga puta i kontrola vratne kra- svijesti bolesnika, za oslobađanje
lježnice, dišnoga puta nakon izvođenja ma-
Breathing – disanje i ventilacija, nualnih hvatova, preporuča se upo-
Circulation – cirkulacija i kontrola trijebiti jednostavna pomagala kao
krvarenja, što su oro- ili nazofaringealni tubus.
Dysfunction – poremećaji funkcije Treba imati na umu da je prijelom
središnjega živčanog sustava, baze lubanje relativna kontraindi-
kacija za postavljanje nazofaringeal-
Exposure – otkrivanje cijeloga tije-
noga tubusa. U bolesnika s ozljedom
la.
mozga može biti prisutan faringeal-
ni refleks koji orofaringealni tubus
A – osiguranje prohodnosti
snažnije nadražuje od nazofarin-
dišnog puta i kontrola vratne
gealnog i na taj način indirektno
kralježnice
izazva veći porast intrakranijsko-
Dišni put često je ovisan o sta- ga tlaka. Učinkovitije pomagalo za
nju svijesti bolesnika. U bolesni- održavanje dišnoga puta od oro- i
ka koji odgovara na pitanja lakše

nazofaringealnog tubusa je larin- anestezioloških lijekova onemo-

gealna maska koja se lako plasira u gućuje neurološku procjenu bole-
dišni put bez skidanja postavljene snika nakon intubacije pa je stoga
imobilizacije. S obzirom na to kako mini-neurološki pregled potrebno
ponekad primjerena imobilizacija učiniti prije davanja ovih lijekova.
vratne kralježnice (ovratnik, blo- U bolesnika koji su OT-intubirani
kovi i trake za fiksaciju) otežava u izvanbolničkim uvjetima vrlo je
prioritetno osiguravanje dišnoga važno provjeriti položaj tubusa s
puta, važno je prilikom postupaka obzirom na to da tijekom transporta
na dišnom putu (laringoskopija) uz može doći do promjene pozicije OT-
manualnu imobilizaciju vrata ogra- tubusa. Odmah po dolasku intubira-
ničiti pokrete glave i vrata koliko noga bolesnika u hitnu službu pri-
je to moguće. Traumatizirani bole- oritet je utvrditi položaj tubusa. Svi
snici rijetko imaju prazan želudac, bolesnici s višestrukim ozljedama
stoga treba voditi računa o mogu- moraju što ranije dobiti 100% kisik.
ćem povraćanju bolesnika koji leži Ako se radi o bolesnicima koji spon-
na leđima potpuno ili djelomično tano dišu, 100% kisik se primjenjuje
imobiliziran. Ozljeda mozga, alko- pomoću maske i rezervoara uz pro-
holiziran bolesnik, ozljeda prsišta tok od 12 do 15 l/min. U bolesnika
ili trbuha mogu potaknuti povraća- koji ima djelomičnu opstrukciju diš-
nje u traumatiziranoga bolesnika. noga puta i nije pri svijesti primjena
Stoga je, a da bi se spriječila aspira- 100% kisika će spriječiti težu hipok-
cija povraćenoga sadržaja, potreb- siju koja bi mogla dovesti do zastoja
no okrenuti bolesnika u položaj u rada srca ili težega oštećenja mozga.
kojem se povraćani sadržaj ne za-
A-doktor naziv je za osobu koju je
država u ždrijelu (usta moraju biti u
voditelj tima procijenio kao najpri-
nižem položaju od ulaza u grkljan),
kladnija za opskrbu dišnoga puta,
a potom učiniti sukciju krutim i ši-
što uključuje i kontrolu vratne kra-
rokim nastavkom. Primjena oro- ili
lježnice. A-doktor mora znati intubi-
nazofareingealnoga tubusa te la-
rati bolesnika i primijeniti potrebne
ringealne maske ne štite bolesnika
lijekova te poznavati tehnike otva-
od povraćanoga sadržaja stoga je
ranja kirurškoga dišnog puta (rez
u većine bolesnika s poremećajem
skalpelom u području kritotiroidne
svijesti potebno učiniti orotraheal-
membrane ili krikotiroidektomiju
nu (OT) intubaciju koji se smatra
iglom). Ista osoba nakon svoga pri-
“zlatnim standardom” osiguranja
marnog zadatka procjenjuje i pod
dišnoga puta. Za lakše izvođenje
točkom D (detaljnije opisano dalje
OT-intubacije poželjno je dati bole-
u tekstu). Navedena procjena pore-
sniku anesteziološke lijekove, kako
mećaja funkcije središnjega živča-
zbog prikladnoga prikaza ulaska u
nog sustava naziva se još i mini-neu-
dušnik, tako i zbog prevencije pora-
rološki pregled koji se, kao što je već
sta intrakranijskoga tlaka. Davanje

Alen Protić
naglašeno, obavezno mora učiniti mukline ili hipersonarnoga zvuka.

prije davanja bilo kakvih anestezi- Auskultacijom se utvrđuje posto-
oloških lijekova. A-doktor kao dio janje i kvaliteta disajnoga šuma.
tima asistirati će B-doktoru (opisa- Mjesta auskultacije su: srednja
no dalje u tekstu) pri pregledu vrata aksilarna linija iznad bradavica i
tako da će manipulirati ovratnikom ispod njih te srednja klavikularna
i po potrebi manualno imobilizirati linija iznad bradavica i ispod njih.
vrat tijekom samoga pregleda. Auskultacijom samo s prednje stra-
ne prsišta možemo često dobiti
B – disanje i ventilacija informacju samo o velikim dišnim
Odmah nakon opskrbe dišnoga puta putevima. “Preneseni” disajni šum
ili paraleno s njom mora se procije- može dati lažnu sliku dobre venti-
niti diše li bolesnik zadovoljavaju- lacije strane prsišta koja se uopće
će. Pregled se prvenstveno odnosi ne ventilira, stoga je auskultacija i
na prsište. Najvažnije je rano pre- u srednjoj aksilarnoj linija nužna.
poznavanje i liječenje pet životno Pulsna oksimetrija zadovoljavajući
ugrožavajućih ozljeda, a to su: je neinvazivni monitoring kisika u
•• tenzijski pneumotoraks, krvi u većine bolesnika, s iznimkom
onih s izrazito lošom perfuzijom
•• otvorena rana prsišta,
periferije (šok, ekstremno pothla-
•• masivni hematotoraks, đivanje i sl.). U OT-intubiranoga
•• lebdeće prsište (nestabilno prsi- i strojno ventiliranoga bolesnika
šte), nužno je kontrolirati: poziciju i
•• tamponada srca. dubinu tubusa, odizanje prsnoga
koša, udisajni volumen, frekvenciju
Pregled prsišta počinje inspekci-
disanja, CO2 na kraju ekspirija, sa-
jom kojom se utvrđuje: odižu li
turaciju O2 te vršni udisajni tlak.
se obje strane prsišta simetrično,
postoji li kakav napor pri disa- B-doktor je kao član tima zadu-
nju uz korištenje pomoćnih miši- žen za procjenu disanja i ventilaci-
ća, kolika je frekvencija disanja te ju bolesnika i, uz tehnike procjene
postoje li neke ozljede po prsištu. disanja, mora vladati tehnikama:
Palpacijom se procjenjuje: posto- izvođenja torakocenteze iglom (dru-
janje potkožnoga emfizema (znak gi međurebreni prostor u srednjoj
pneumotoraksa), postoji li bolnost klavikularnoj liniji), torakostomije
bilo kojega dijela prsišta (vrijedi i postavljanja torakalnoga drena te
za bolesnika bez većega poremećja osnove postavke strojne ventilacije
svijesti) te postoje li krepitacije ako je bolesnik strojno ventiliran.
koje bi upućivale na prijelom reba- Procjena vrata također ulazi u do-
ra. Perkusijom u srednjoj aksilarnoj menu B-doktora pa je nužno na-
liniji iznad bradavica i ispod njih kon procjene disanja uz asistenciju
pokušava se ustanoviti postojanje A-doktora pregledati vrat. Postoji

pet karakterističnih znakova na vra- strani, pomak dušnika u suprotnu

tu koji nam mogu pomoći pri pro- stranu, proširene vratne vene, mo-
cjeni nekih po život opasnih ozljeda: guć supkutani emfizem, hemodi-
•• oteklina i rane na vratu mogu namska nestabilnost.
upućivati na ozljedu velikih krv-
nih žila, Postupci
•• supkutani emfizem je znak pneu- Radi se o isključivo kliničkoj dija-
motoraksa (ako je prisutan samo gnozi za koju nije potrebna radio-
na vratu može upućivati na ošte- loška evaluacija. Potrebno je učiniti
ćenje gornjega dijela probavnoga torakocentezu iglom (kanilom) što
sustava i/ili dušnika), širega promjena (14 ili 16 G) koja
će nam potvrditi dijagnozu (šištanje
•• pomak dušnika je znak tenzij-
zraka) i dijelom rastretiti tlak zraka
skoga pneumotoraksa,
u prisištu. Nakon toga treba učiniti
•• proširene vratne vene upućuju na torakostomiju s postavljanjem to-
povišen središnji venski tlak kao rakalnog drena ili bez njega. Ako se
posljedicu tenzijskoga pneumo- postavi torakalni dren, tek je nakon
toraksa ili tamponade srca (op- toga indicirana radiološka djagnosti-
strukcijski šok) ili moguće akutne ka radi verifikacije položaja drena.
srčane dekompenzacije (npr. u
kardiopata koji je tijekom primar- Otvorena rana prsišta
ne opskrbe dobio više tekućine), Dijagnoza
•• krepitacija grkljana upućuje na Otvorena rana prsišta često je
ozljedu grkljana i stalnu prijet- udružena s nestabilnim prsištem
nju dišnom putu. ako se radi o višestrukim prijelomi-
Kako je i vidljivo iz opisanoga, ma rebara ili pneumotoraksom ako
upravo će značajan dio znakova na je otvor veći od dvije trećine otvora
vratu B-doktoru pomoći u procjeni dušnika.
ozljede prsišta. Postupci
Pet po život opasnih ozljeda Otvorenu ranu prsišta potrebno je
prsišta hermetički i sterilno zatvoriti s tri
strane te konačno kirurški zbrinuti
Tenzijski pneumotoraks
u operacijskoj dvorani uz torakalnu
Dijagnoza drenažu ovisno o potrebi.
Na tenzijski pneumotoraks upu-
ćuju sljedeći znakovi: nedostatak Masivni hematotoraks
zraka u bolesnika održane svijesti Dijagnoza
(respiracijska insuficijencija), veliki Masivni pneumotoraks često je
otpor pri pokušaju ventilacije bo- udružen s ozljedama većih krv-
lesnika koji nije pri svijesti, odsut- nih žila prsišta ili nastaje usljed
nost disajnoga šuma na zahvaćenoj

Alen Protić
serijskoga prijeloma rebara. kada se ostvare uvjeti epidural-

Definira se kao količina krvi u pr- na analgezija). Nerijetko je bole-
sištu veća od 1,5 l ili kontinuirana snika s višestrukim prijelomima
drenaža više od 200 ml/h kroz 4 rebara potrebno analgosedirati i
sata. Vrlo često uzrokuje hipoksi- OT-intubirati. S obzirom na to da
ju i hipovolemiju do razine šoka. je u ovih bolesnika pneumotoraks
Masivni hematotoraks se perkusi- čest konkomitantan nalaz, uputno
jom može otkriti kao muklina iznad je preventivno postaviti torakalni
većega dijela zahvaćenoga prsišta dren kako ne bi došlo do daljnje-
te oslabljen disajni šum. ga razvoja pneumotoraksa, a što je
posebice važno u onih na umjetnoj
Postupci ventilaciji.
Valja procijeniti disanja i ventilaciju
ako je potrebno, postaviti 2 široka Tamponada srca
venska puta (14 ili 16 G), pokrenu- Dijagnoza
ti protokol za masivnu transfuziju i Znaci tamponade srca jesu: šok,
izvesti torakalnu drenažu. proširene jugularne vene, tiši sr-
čani tonovi (teško se analizira u
Lebdeće (nestabilno) prsište reanimacijskoj dvorani), pad krv-
Dijagnoza noga tlaka za više od 10 mmHg ti-
Lebdeće prsište definira se kao pri- jekom udisaja (paradoksni puls).
jelom dva ili više rebara na više od Ultrazvuk je dijagnostička metoda
jednoga mjesta po rebru (komadni izbora.
prijelom rebra). U budnom stanju
bolesnik navodi izrazitu bol uz plit- Postupci
ko i ubrzano disanje. Krepitacije pri Potrebno je učiniti hemodinamsku
palpaciji i paradoksalno kretanje stabilizaciju bolesnika, perikardi-
dijelova prsišta (uvlačenje pri udi- ocentezu pod kontrolom ultrazvu-
saju) karakteristike su lebdećega ka (supksifoidni pristup), otvoriti
prsišta. Ovisno o broju prelomlje- protokol za masivnu transfuziju te
nih rebara u bolesnika će ranije ili pripremiti bolesnika za hitnu tora-
kasnije neminovno doći do hipok- kotomiju.
sije i iscrpljivanja. Česte udružene
ozljede su kontuzija pluća i pneu- C – cirkulacija i kontrola
motoraks. krvarenja
Prvi postupci koje je nužno učiniti
Postupci jesu zaustavljanje vidljivoga vanj-
Lebdeće prsište liječi se primje- skog krvarenja pritiskom sterilnom
nom oksigenacije, intravenskom kompresom na mjesto krvarenja i
nadoknadom tekućine, zadovo- podvezivanje ekstremiteta ako se
ljavajućom analgezijom (opijati, krvarenje na drugi način ne može

zaustaviiti. Procjena krvnoga tlaka, sigurne sterilnosti. Ako se ne radi o

pulsa, kapilarnoga punjenja, boje, bolesniku s prijelomom kosti zdjeli-
temperature i vlažnosti kože te diu- ce, femoralna vena bi mogla biti do-
reze po postavljanju urinarnoga ka- bar izbor za postavljanje SVK (naj-
tetera ključni su elementi procjene manje se remeti rad A- i B-doktora).
cirkulacije u bolesnika s višestru- Ultrazvučni pregled (FAST, engl.
kim ozljedama tijela. Postavljanje Focused Abdominal Sonography for
elektoda elektrokardiografa i otva- Trauma) u svrhu prepoznavanja
ranje dva široka venska puta kao i slobodne tekućine u trbuhu mo-
uzimanje uzoraka za analizu krvi rao bi učiniti C-doktor na zahtjev
sljedeći su neizostavni koraci. ili u koordinaciji s voditeljem tima.
Ultrazvuk se često koristi pri utvr-
C-doktor kao član tima paralelno s
đivanju i procjeni pneumotoraksa
A- i B-doktorom pristupa navede-
(osim kada se radi o većem supku-
noj procjeni cirkulacije, pregledava
tanom emfizemu), pleuralnih izljeva,
trbuh bolesnika, zdjelicu i ekstremi-
za kanulaciju perifernih i centralnih
tete, pokreće protokol za masivnu
vena te za dijagnostiku i terapiju pe-
transfuziju ako je to potrebno (dvije
rikardijalnoga izljeva (kako je ranije
doze odvojenih eritrocita 0 negativ-
opisano). Postavljanje imobilizacije
ne krvne grupe, četiri doze odvo-
zdjelice (Pelvic sling ili 15 cm široka
jenih eritrocita odgovarajuće krvne
traka) u hemodinamski nestabilno-
grupe bez interakcije i šest doza
ga bolesnika sa sumnjom na insta-
odvojenih eritrocita odgovarajuće
bilitet zdjelice vještina je kojom bi
krvne grupe s interakcijom). Rano
trebao vladati C-doktor. U bolesnika
treba pomisliti na naručivanje krv-
s višestrukim ozjedama tijela nužno
ne plazme i pripravaka trombocita
je rano prepoznati i liječiti hipovole-
(u bolesnika s masivnim krvarenjem
mijski šok.
daju se zajedno s odvojenim eritroci-
tima). Postavljanje dva intravenska Znaci su hipovolemijskoga šoka: bli-
(IV) puta širega promjera, ili, ako je jeda i hladna koža, porast vremena
to nemoguće, postavljanje intraose- rekapilarizacije (> 2 sek), smanje-
alnoga (IO) puta, kao pristup krvo- na palpabilnosti perifernoga pulsa,
toku, nužni su u svakoga bolesnika s tahikardija (nije izražena u srčanih
višestrukim ozljedama tijela. Vrlo je bolesnika koji u terapiji imaju be-
koristan periferni venski put za brzu ta-blokatore, a nije ni pouzdan po-
nadoknadu većega volumena tekući- kazatelj u djece zbog porasta pulsa
na ili krvnih pripravaka vanjska ju- kao posljedice straha), smanjena
gularna vena. Moguće je postavljanje diureza, pad sistoličkoga tlaka (ka-
središnjega venskog katera (SVK) sni znak, pogotovo kod mlađih i
u sklopu primarnoga zbrinjavanja zdravijih ljudi), poremećaj stanja
bolesnika, ali treba biti svjestan pre- svijesti (vrlo kasni, ali alarman-
velikoga utroška vremena i upitne tni znak). Ako se postavi dijagnoza

Alen Protić
hipovolemijskoga šoka, potrebno je •• skidanje daske za imobilizaciju

ciljano održavanje sistoličkoga krv- kralježnice prilikom čega treba
nog tlaka i to 90 mmHg ako se radi učiniti pregled leđa, cijele kra-
o ozljedi ekstremiteta ili tupoj trau- lježnice i analnoga otvora.
mi trbuha, zdjelice i/ili toraksa bez
Skidanje motorističkih kožnih hlača
ozljede mozga, 70 mmHg za sve pe-
s bolesnika s istovremenom sum-
netrantne ozljede trbuha, zdjelice i/
njom na prijelom bedrene kosti
ili prsišta bez ozljede mozga te 110
može poništiti učinak tamponade
mmHg za sve ozljede na tijelu udru-
i prouzročiti dodatnu hipovole-
žene s ozljedom mozga.
miju. Navedene postupke izvodi
C-doktor koji ujedno u ovoj zadnjoj
D – poremećaj funkcije
fazi primarne opskrbe bolesnika u
središnjega živčanog sustava
dogovoru s voditeljem tima primje-
(neurološka procjena)
njuje analgetike (ako to do sada nije
Za procjenu poremećaja funkcije učinjeno) IV ili IO putem. Nakon pri-
središnjega živčanog sustava kori- marne opskrbe bolesnika slijedi se-
sti se mini-neurološki pregled koji kundarni pregled i opskrba.
obuhvaća: GCS (detaljnije opisan
u prethodnom poglavlju) ili AVPU- Literatura
ljestvicu, procjenu širine i jedna- 1. Driscoll P, Gwinnutt C. European
kosti zjenica te njihovu reakciju na Trauma Course - Course Manual 2nd
svjetlost te procjenu znakova late- edition. Blackpool (UK): Print plus;
ralizacije. Lateralizacija govori u pri- 2009.
log zaostajanja lijeve ili desne stra- 2. Hyde JA, Shetty A, Kishen R i sur.
ne tijela gdje se opisuje strana koja Pulmonary trauma and chest injuri-
zaostaje, za razliku do motoričkoga es. U: Trauma Care: Beyond the re-
odgovora (M) u sklopu GCS-ljestvice suscitation room. London (UK): BMJ
Books; str 35.
gdje se uzima strana tijela s boljim
motoričkim odgovorom. 3. Leigh-Smith S, Harris T. Tension
pneumothorax-time for a re-think?
Kako je ranije navedeno, neurološ- Emerg Med J 2005;22:8-16.
ku procjenu koordinirano s vodite-
4. Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE i sur.
ljem tima izvodi A-doktor. Immediate vs. delayed fluid resusci-
tation for hypotensive patients with
E– otkrivanje bolesnika penetrating torso injuries. NEJM
Otkrivanje bolesnika podrazumije- 1994;331:1105-9.
va: 5. Chestnut RM, Marshall SB, Piek J i
•• skidanje odjeće radi pregleda ci- sur. Early and late systemic hypo-
jeloga bolesnika, tension as a frequent and funda-
mental source of cerebral ischae-
•• brigu o tijesnoj odjeći na bole- mia following brain injury in the
sniku, Traumatic Coma Data Bank. Acta
•• sprječavnje hipotermije, Neurochir Suppl 1993;59:121-8.

Tatjana Brusich, Maša Vico
Uvod kao administratori, nosači bolesni-

Objedinjeni hitni bolnički prijem ka, spremačice. Također je bitna
(OHBP) poznatiji kao Hitna me- suradnja s ostalim odjelima, zavo-
dicinska služba jedna je od karika dima i klinikama jer se bolesnik na-
u lancu zbrinjavanja hitnih, život- kon obrade u hitnoj službi te pru-
no ugroženih bolesnika. Njezin je žene medicinske skrbi ili otpušta
osnovni zadatak brzo prepoznava- uz potencijalno daljnje ambulantno
nje potencijalno ili stvarno po život liječenje ili se zaprima na neki od
opasnih zdravstvenih poremećaja i bolničkih odjela na daljnju obradu
poduzimanje jednostavnih, ali učin- i liječenje.
kovitih mjera kako bi se neposredna Rad u OHBP-u je rad u stresnom
opasnost po bolesnika otklonila i okruženju gdje je nerijetko potrebno
time stvorila mogućnost za liječenje djelovati u vrlo kratkom vremenu i
uzroka koji je do toga doveo. na ispravan način te je stoga u hitnoj
Hitan je bolesnik svaki onaj oboljeli službi izrazito važan timski rad.
ili ozlijeđeni u kojega je nastupilo Ključnu ulogu u navedenom timu
zatajenje ili težak poremećaj život- ima liječnik voditelj tima te trijažna
nih funkcija disanja ili krvotoka (ili medicinska sestra koji koordiniraju
oboje), kao i svaki onaj u kojega je rad svih ostalih djelatnika.
zbog teškoga poremećaja važnih
funkcionalnih sustava organizma Trijažna medicinska sestra / tehni-
posredno ugrožena barem jedna čar posebno je educirana medicin-
životna funkcija. Hitan je bolesnik ska sestra koja je završila najmanje
i onaj koji nije životno ugrožen, ali preddiplomski stručni studij i ima
trpi jake bolove. više od 5 godina radnoga iskustva
u radu u hitnoj medicinskoj službi.
Objedinjeni hitni bolnički prijem
bolesnika specifično je radilište. U Ona započinje obradu svakoga bo-
službi rade različiti profili ljudi s lesnika koji dođe u hitnu medicin-
različitim stupnjem obrazovanja. sku službu. U tom prvom i ključnom
U liječenju bolesnika sudjeluju li- kontaktu s bolesnikom procjenjuje
ječnici različitih specijalizacija, njegovo opće stanje, uzima kratku
medicinske sestre i tehničari te niz anamnezu, bilježi vitalne parame-
ostaloga nemedicinskog osoblja tre te određuje trijažnu kategoriju,

1. Bolesnik dolazi
na trijažu
2. Procijenite: DA 2. Brza procjena.

• glavnu tegobu Je li bolesnik stabilan?
• opći izgled
• dišni put
• disanje
• cirukulaciju
• stanje svijesti
• okruženje
• ograničenu
anamnezu
• ostale bolesti NE
3. Razlikujte pokazatelje
lošega ishoda od ostalih
informacija prikupljenih
tijekom procjene trijaže
4. Utvrdite bolesnike koji 5. Dodijelite pravilnu

su �iziološki nestabilni ili kategoriju trijaže kao
s visokom vjerojatnošću odgovor na informacije
razvoja �iziološke dobivene kliničkom
nestabilnosti procjenom
6. Odredite medicinsko
osoblje za bolesnika
uključujući i kratko
prosljeđivanje bolesnika
tim članovima osoblja
7. Liječenje bolesnika se
nastavlja na odjelu hitne
medicine
Slika 1. Postupnik trijaže

kategorija 1 kategorija 2 kategorija 3 kategorija 4 kategorija 5
zatvoren/
dišni
put
djelomično otvoren otvoren otvoren otvoren

zatvoren
ozbiljan
respiracijski
umjeren blag bez bez
disanje
poremećj/
respiracijski respiracijski respiracijskoga respiracijskoga
odsutnost
poremećaj poremećaj poremećaja poremećaja
disanja/
hipoventilacija
ozbiljno
cirukulacija
ugrožena
umjereno
hemodinamika/ blago ugrožena bez ugrožene bez ugoržene
ugrožena
bez cirkulacije/ hemodinamika hemodinamike hemodinamke
hemodinamika
nekontrolirano
krvarenje
svijesti
stanje
GCS < 9 GCS 9 - 12 GCS > 12 GCS 15 GCS 15
Slika 2. Prikaz australsko-azijske trijažne ljestvice
odnosno stupanj hitnosti kojemu trijažna ljestvica koja se temelji na

bolesnik pripada, na čemu se teme- pet kategorija stupnjeva hitnosti
lji daljnji postupak s bolesnikom. (slika 2). Korištenje standardizira-
Ujedno, ona je i voditelj tima zdrav- noga sustava trijaže značajno utječe
stvene njege te nadgleda i koordi- na poboljšanje kvalitete rada u hit-
nira rad ostalih medicinskih sesta- noj medicini.
ra i tehničara u službi.
Australsko-azijska trijažna
Trijaža ljestvica
Trijaža je proces određivanja prio- Australsko-azijska trijažna ljestvica
riteta liječenja bolesnika temeljen temelji se na glavnoj tegobi bolesni-
na težini njihovoga medicinskog ka koja je dobivena iz bolesnikove
stanja. Temeljni je cilj trijaže što ra- anamneze. Trijažna se kategori-
nije prepoznati životno ugrožene ja određuje promatranjem općega
bolesnike te im osigurati pravovre- izgleda, mjerenjem fizioloških pa-
menu i propisnu medicinsku skrb rametara te kliničkom anamnezom
(slika 1). Postoji više modela provo- koje se potom svrstavaju u jednu od
đenja trijaže. Npr., u OHBP-u KBC-a pet kategorija, a s obzirom na prepo-
Rijeka provodi se Australsko-azijska ručeno maksimalno vrijeme početka

pregleda koji je proveo liječnik i po- stalno kontrolira parametre koje

četka samoga liječenja bolesnika, potom i dokumentira u postojeću
dakle, kategorije označavaju stu- dokumentaciju. Pravovremeno dje-
panj hitnosti obrade bolesnika. Prva lovanje medicinske sestre pomoći
kategorija podrazumijeva najviši će i liječniku da brže i točnije dođe
stupanj hitnosti, stanja koja su tre- do prave dijagnoze.
nutno opasna po život te zahtijevaju
U hitnoj su medicini također neo-
trenutačno zbrinjavanje. Druga ka-
bično važni pravilna priprema te-
tegorija podrazumijeva stanja koja
rapije, a naročito pravilo 5P (pravi
zahtijevaju zbrinjavanje bolesnika
bolesnik, pravi lijek, prava doza,
unutar 10 minuta, kada potencijalno
u pravo vrijeme i na pravi način).
bolesniku prijeti životna ugroženost.
Osim toga u radu u hitnoj službi
Treća kategorija bolesnika mora biti
naročito je bitno da su svi medicin-
zbrinuta unutar 30 minuta, a četvrta
sko tehnički postupci provedeni po
unutar jednoga sata. Petoj katego-
pravilima asepse i antisepse radi
riji pripadaju manje hitna stanja te
sprječavanja nastanka mogućih
kliničko-administrativni problemi
komplikacija i bolničkih infekcija.
s početkom obrade unutar dva sata
od dolaska bolesnika u hitnu službu. Medicinska sestra mora znati pra-
Kategorizacija bolesnika određuje vovremeno prepoznati potencijal-
se na osnovi njegove glavne tegobe no opasnu situaciju te svrsishodno
dobivene kratkom anamnezom, pro- tome i djelovati. Sve što medicinska
cjenom općega stanja bolesnika, diš- sestra izmjeri, kontrolira, primijeni
noga puta, disanja, cirkulacije i sta- na bolesniku ili učini, mora doku-
nja svijesti. Također je u određivanje mentirati u predviđenom obrascu.
trijažne kategorije uključena i jačina Također, bitna je zadaća medicin-
boli koju bolesnik osjeća. Posebnu ske sestre da, ako u bolesnika koji
pažnju potrebno je usredotočiti na je na uređaju za trajno praćenje vi-
one bolesnike koji su agresivni i svo- talnih funkcija uoči ili zabilježi ten-
jim ponašanjem predstavljaju pri- denciju pogoršavanja stanja, upo-
jetnju prema sebi, osoblju ili ostalim zori i prikaže službujućem liječniku
bolesnicima. dobivene podatke kako bi on mo-
gao pravovremeno djelovati.
Medicinske sestre u timu
Mora znati pokazati empatiju, ali
Zadaće medicinske sestre u timu jednako tako mora znati profesio-
koji radi u objedinjenom hitnom nalno odraditi svoj posao sukladno
prijemu razlikuju se od rada medi- svojim kompetencijama.
cinske sestre na odjelu. Velika važ-
nost pridaje se mjerenju vitalnih Zbog velikoga broja teških situacija
parametara i njihovom stalnom uzrokovanih iznenadnim oboljenjem
praćenju. Medicinska sestra pro- ili smrti članova obitelji medicinske
matra bolesnike koji su u obradi te sestre podložne su velikoj razini

stresa. Najčešće su prvi oslonac obi- tečajeve koje preporučuje Europsko

teljima suočenima s nesvakidašnjim vijeće za oživljavanje (ERC, engl.
događajem. Zbog svega navedenoga European Resustitution Council),
izrazito je bitan proces komunikacije organizacija pod čijim se nadzo-
između medicinske sestre, bolesnika rom održavaju ciljani tečajevi za
i njegove pratnje. održavanje života. Također postoji
i Međunarodno društvo za opskr-
Komunikacija je proces razmjene
bu ozljeđenika (engl. International
misli, osjećaja i poruka koji se nuž-
Trauma Life Support) koje organi-
no odvija kad god postoji interakcija.
zira specijalizirane tečajeve iz po-
Bilo da je to primanje ili davanje oba-
dručja traumatolologije. Na kraju
vijesti, rješavanje problema ili dono-
tečaja polažu se usmeni i pismeni
šenje odluka, dobra je komunikacija
ispit nakon kojega svaki pristupnik
preduvjet dobro obavljenoga posla.
dobiva potvrdu koja mu omoguća-
Posebno je važno naglasiti kako je u
va obavljanje postupaka za koje se
trenucima kada dođe do znatnoga
osoba educirala. Trijažne medicin-
povećanja opsega posla (što je ne-
ske sestre/tehničari kontinuirano
moguće predvidjeti), dolazi i do po-
prolaze tečaj trijaže koji organizira
većane razine stresa u djelatnika, te
Hrvatski zavod za hitnu medicinu.
je tada pravilna i dobra komunikacija
na svim razinama kao i točna preras-
Protokoli
podjela poslova nužna za kvalitetno
funkcioniranje cijeloga tima. U svakodnevnom radu u hitnoj
službi koriste se standardne ope-
Važnost trajne edukacije osoblja racijske procedure (SOP) određe-
ne protokolom o postupanju koje
Medicinske sestre imaju pravo i
odobrava struka prema najnovijim
obavezu stručnoga usavršavanja
smjernicama. Tendencija je da se u
stalnim obnavljanjem stečenih zna-
budućnosti svi postupci standardi-
nja i usvajanjem novih znanja i vje-
ziraju protokolima kako bi se osi-
ština u skladu s najnovijim dosti-
gurala što kvalitetnija zdravstvena
gnućima i spoznajama iz područja
skrb i liječenje.
sestrinstva. Trajno stručno usavr-
šavanje provodi se sudjelovanjem
Dokumentacija
na stručnim seminarima, tečajevi-
ma i stručnim skupovima. Sadržaj, Svaki bolesnik koji se obrađuje u
rokove i postupak trajnoga usavr- hitnoj službi uvodi se u glavni pro-
šavanja medicinskih sestara općim tokol s podacima o vremenu počet-
aktom propisuje Hrvatska komora ka obrade te se unosi u odgovara-
medicinskih sestara. jući informacijski bolnički sustav.
Osim svih karakteristika bolesnika
Preporuča se da medicinske sestre pri dolasku obavezno se dokumen-
i tehničari koji rade u hitnoj medi- tiraju učinjeni postupci te zapažene
cinskoj službi redovito pohađaju promjene njegova zdravstvenoga

KLINIČKI BOLNIČKI CENTAR RIJEKA

CZHM Dijagnostičko-terapijska lista
Ime prezime bolesnika:

Broj:
MB: Stranica: 1
Datum:
Laboratorijske pretrage
Pretraga Ordinirao/la Proveo/la Vrijeme (hh:mm)

(inicijali) (inicijali) (inicijali)
Rutinski lab. nalazi
Krvna grupa
Koagulogram
Medicinski postupci
Postupak Ordinirao/la Proveo/la Vrijeme (hh:mm)
(inicijali) (inicijali)
Postavljanje i.v.
kanile
Kateterizacija
EKG
Klizma
Terapija
Lijek Ordinirao/la Proveo/la Vrijeme (hh:mm)
(ime/doza/način) (ime i prezime) (inicijali)
Slika 3. Primjer dokumentacije koja se koristi u OHBP KBC- Rijeka

stanja tijekom boravka u OHMP. Za

dokumentiranje postupaka koriste
se Trijažni list, Premještajna lista,
Dijagnostičko-terapijska lista, te
Lista osobnih vrijednosti bolesnika
(slika 3). Točno i pravilno ispisana
lista važna je radi praćenja bolesni-
kova stanja, kontrole učinkovitosti i
kvalitete liječenja te eventualne ka-
snije statističke obrade.
Slika 4. Prostor hitne medicinske
Prostor hitne medicinske službe službe
Pravilnik o minimalnim uvjetima
u pogledu prostora, radnika i me- opremu te ju svakodnevno učestalo
dicinsko tehničke opreme za obav- provjeravati kako bi bili sigurni u
ljanje djelatnosti hitne medicine njenu tehničku ispravnost.
određuje da se prostor OHBP-a
sastoji od glavnoga prostora te do- Literatura
datnih i ostalih prostorija (slika 4). 1. Slavetić G, Važanić D. Trijaža u odjelu
Glavni prostor za zbrinjavanje bo- hitne medicine. Zagreb: Ministarstvo
lesnika čine: zdravlja Republike Hrvatske, Hrvatski
zavod za hitnu medicinu; 2012.
•• prostor za prijem bolesnika,
2. Australian Goverment Department
•• prostor za trijažu,
of Health and Ageing. Emergency
•• čekaonica, Triage Education Kit. Triage
•• prostorija za reanimaciju, Workbook; 2009.
•• prostor za zbrinjavanje akutnih
3. Lučanin D, Despot Lučanin J.
bolesnika, Komunikacijske vještine u zdravstvu.
•• prostor za zbrinjavanje supakut- Zagreb: Zdravstveno veleučilište
nih bolesnika, Zagreb, Naklada Slap; 2010.
•• prostorija za izolaciju, 4. Ministarstvo zdravstva i socijalne
•• prostor za središnji nadzor bole- skrbi. Zakon o sestrinstvu. Zagreb:
snika, Narodne novine 57/11; 2011.
•• prostorija za intervencije i male
5. Ministarstvo zdravstva i socijalne
operacije. skrbi. Pravilnik o minimalnim uvje-
Ostale prostorije uključuju opremu tima u pogledu prostora, radnika
i medicinsko-tehničke opreme za
za telemedicinu, prijavno-dojavnu
obavljanje djelatnosti hitne medici-
jedinicu te prostorije za dijagno- ne. Zagreb: Narodne novine 42/11;
stičku opremu: elektrokardiogram, 2011.
ultrazvuk, rentgen i laboratorijske
6. Zeidler F. Pravilnik o radu u hitnoj
pretrage. Medicinske sestre i teh- medicinskoj službi, Priručnik za in-
ničari dužni su dobro poznavati ternu upotrebu. Rijeka: 2000.

Mirna Bobinac, Alen Protić, Miljenko Križmanić
Kabinet vještina kao edukacijski poligon za uvježbavanje medicinskih postupaka u reanimatologiji
Kabinet vještina kao edukacijski poligon

za uvježbavanje medicinskih postupaka u
reanimatologiji
Uvod edukaciju pojedinih vještina (intu-

Znanstvenici eksperimentalnim me- bacija, intravenski pristup, ventilaci-
todama stvaraju modele različitih ja, KPR) i složene, sofisticirane mo-
realnih prirodnih sustava te na taj dele (engl. Patient Simulators) koji
način dolaze do saznanja o njiho- omogućavaju treninge cijeloga me-
vu ponašanju i međusobnom dje- dicinskog tima (slika 1). Simulatori
lovanju. Model se sastoji od skupa i simulacija postali su sastavni i ne-
elemenata koji djeluju međusobno zamjenjivi dio medicinske edukacije
kako bi ostvarili zadani cilj. Kada i istraživanja. Najvažnija je prednost
mijenjamo bitne veličine (parame- edukacije pomoću simulatora po
tre) pojedinih elemenata unutar vratna informacija (engl. Feedback)
modela, govorimo o simulacijama. u kojoj student dobiva informacije
Model tada pratimo u vremenskom o uspješnosti treninga, tj. o kvaliteti,
slijedu odnosno kronologiji. Na taj znanju i vještinama. Povratne infor-
se način ne proučava samo sam su- macije možemo dobiti izravno iz si-
stav, nego se preko modela ekspe- mulatora (npr. semafor pri primjeni
rimentalnim tehnikama proučava simulatora za KPR), preko mentora
i njegovo ponašanje. Simulacije se koji ocjenjuje studenta u realnom
mogu koristiti i za edukaciju i usavr- vremenu, ili preko strukturiranoga
šavanje vještina u medicini. Uz nji- ispitivanja na kraju treninga (engl.
hovu pomoć razumijemo ponašanje Debriefing). U kontroliranoj okolini
stvarnoga sustava – ljudskoga tijela, (slika 1), student može griješiti i uči-
odnosno samih organskih sustava. ti na pogreškama. Pojedine vještine
u takvoj okolini mogu se ponavljati
Simulatori i simulacija do točke u kojoj student zadovolji
Razlikujemo različite vrste simu- određene kriterije. Simulacije mo-
latora – računalni mikrosimula- žemo stvarati s različitim razinama
tori i simulacijske lutke ili modeli. težine – od jednostavnih simulacija
Simulacijske modele dijelimo na za početnike ili laike do složenih si-
jednostavne modele (engl. Part mulacija za supspecijalizirano medi-
Task Trainers), koje koristimo za cinsko osoblje.

Slika 1. Složeni simulacijski model Slika 2. Kabinet vještina
In situ simulacije posebne su vr- prisutne u većini medicinskih

ste simulacija koje se izvode u učilišta zapadne Europe i SAD-a.
stvarnom kliničkom okruženju. Polaznici se u Kabinetu podučavaju
Sudionici tijekom edukacije, koja određenim medicinskim vještina-
se izvodi u kliničkim bolničkim ili ma i znanjima koja su nužna u izo-
izvanbolničkim uvjetima, koriste brazbi liječnika i ostaloga medicin-
svoju medicinsku opremu. skog osoblja, a ne mogu se dijelom
ili u potpunosti savladati tijekom
Kabinet vještina
kliničke nastave.
Kabinet vještina je edukacijski po-
ligon za uvježbavanje postupakak Način rada i učenja u Kabinetu
koji se iz različitih razloga ne mogu vještina
učiti na bolesniku kao npr. KPR, Osnovni su ciljevi Kabineta vještina:
odnosno Osnovnoga održavanja ži-
•• poboljšanje postotka preživljava-
vota (BLS, engl. Basic Life Support)
nja bolesnika sa zastojem srca,
i Uznapredovaloga održavanja
•• osnovno zbrinjavanje osoba sa
života (ALS, engl. Advanced Life
zastojem životnih funkcija,
Support). Zbog nemogućnosti uče-
•• podizanje razine spremnosti i
nja ovih postupak na bolesnicima,
motivacije u spašavanju ljudskih
nužno je omogućiti studentima i
života u medicinskoga osoblja i u
polaznicima tečajeva uvježbavanje
“laika”,
navedenih postupaka na sofisticira-
•• primjena univerzalnih algorita-
nim modelima (tzv. “lutke ili mane-
ma hitnih stanja u cilju pojedno-
keni”) u prostoru - učionici ili kabi-
stavljenja i standardizacije po-
netu isključivo za tu namjenu (slika
stupaka,
1 i 2). Kabinet vještina Katedre za
•• usklađivanje načina rada i po-
anesteziologiju, reanimatologiju i
dizanje razine znanja pri radu s
intenzivno liječenje Medicinskoga
hitnim bolesnicima,
fakulteta u Rijeci specijalizirana
•• pojednostavljivanje i automatizi-
je učionica reanimatologije ustro-
ranje rada za vrijeme KPR-a.
jena po uzoru na slične učionice

Standardizirani načini rada i učenja •• vježba se prekida isključivo kod

u Kabinetu vještina obuhvaćaju: evidentno grube pogreške radi
•• vodeći simptom, njezna ispravljanja.
•• radnu dijagnozu, Tečajevi koji su nametnuli nave-
•• (proširenu) dijagnostiku / hitno dene standarde Kabinetu vještina
liječenje, unificirani su tečajevi Europskoga
•• provjeru radne dijagnoze prema vijeća za oživljavanje (ERC, engl.
uspjehu terapije. European Resustitution Council):
BLS, ALS, neposredno održava-
Kako bi se takav način rada mogao
nje života (ILS, engl. Immediate
ostvariti, potrebna je precizna pri-
Life Support), opskrba ozljeđenika
prema vježbališta, izrada “kulisa”,
(ITL, engl. International Trauma
tj. simulacija stvarnosti te pripre-
Life Support; ETC, engl. European
ma “scenarija” pojedinih hitnih sta-
Trauma Course) te napredno odr-
nja (slika 3).
žavanja života u djece (APLS, engl.
Osnovne su karakteristike Kabineta Advanced Pediatric Life Support).
vještina:
Temeljni je cilj tečajeva ERC-a po-
•• aktivan rad polaznika na “mode- većanje postotka preživljavanja bo-
lima”, lesnika sa zastojem srca stjecanjem
•• male grupe polaznika, sljedećih kompetencija:
•• individualni pristup (maksimal-
•• poznavanje osnovnoga zbrinja-
no 3-4 polaznika po jednom in-
vanja osoba sa zastojem životnih
struktoru),
funkcija,
•• čvrsta organizacija vježbališta,
•• podizanje razine spremnosti /
•• precizno vremensko ograničenje
motivacije u spašavanju ljudskih
duljine vježbanja,
života u medicinskoga osoblja i u
•• obnavljanje naučenih znanja i
“laika”,
vještina,
•• primjena univerzalnih algorita-
•• ispravljanje grešaka uočenih u
ma u zbrinjavanju hitnih stanja
svakodnevnoj praksi,
u cilju usklađivanja načina rada i
•• nadopunjavanje postojećega
standardizacije postupaka.
znanja novim spoznajama.
Danas u svijetu postoji sve veća
Osnovna načela učenja u Kabinetu
potreba za ovakvim centrima edu-
vještina obuhvaćaju:
kacije koja se maksimalno prilago-
•• naglasak na pozitivnosti u radu đavaju i potrebama „medicinskih
polaznika, laika“, dakle, nemedicinskoga oso-
•• navođenje polaznika na samo- blja educiranoga pružiti prvu i po-
stalno prepoznavanje (i isprav- trebnu pomoć na samom mjestu
ljanje) vlastitih grešaka, događaja. Studenti Medicinskoga
•• pogreške i propusti analiziraju fakulteta kao budući zdravstveni
se s cijelom grupom,

radnici te liječnici, medicinske se- environmental threats to patient

stre i tehničari zaposleni u zdrav- safety: case study involving opera-
tional changes in a labor and deli-
stvenim ustanovama moraju savla-
very ward. Qual Manag Health Care
dati postupke oživljavanja jer se od 2010;19:226-30.
njih u svakom trenutku očekuje vi-
soka razina navedenih znanja i vje- 9. Issenberg SB, McGaghie WC,
Petrusa ER, Lee Gordon D, Scalese
ština. Oživljavanje je timski rad pa RJ. Features and uses of high-fide-
je potrebna edukacija cijeloga tima lity medical simulations that lead to
kako bi se osigurao visoki standard effective learning: a BEME systema-
pružanja hitne medicinske pomo- tic review. Med Teach 2005;27:10-
ći. Dokazano je da razina kvalitete 28.
izvođenja pojedine vještine opada 10. Miller K, Riley W, Davis S. Identifying
ako se ona redovito ne uvježbava, key nursing and team behaviours to
a znanje ne obnavlja. Smjernice za achieve high reliability. J Nurs Manag
izvođenje postupaka oživljavanja 2009;17:247–55.
redovito se nadopunjuju sukladno 11. Wheeler DS, Geis G, Mack EH,
rezultatima velikih studija provede- Lemaster T, Patterson MD. High-
nih u vodećim europskim zemljama. reliability emergency response
teams in the hospital: improving
quality and safety using in situ si-
Literatura
mulation training. BMJ Qual Saf
7. Miller RD, ur. Miller’s Anesthesia, 2013;22:507-14.
Livingston Elsevier; 2010. 12. Weinstock PH, Kappus LJ, Garden A,
Burns JP. Simulation at the point of
8. Hamman WR, Beaudin-Seiler BM, care: Reduced-cost, in situ training
Beaubien JM i sur. Using in situ simu- via a mobile cart. Pediatr Crit Care
lation to identify and resolve latent Med 2009;10:176-81.

INTENZIVNA MEDICINA


Kristian Deša
Organizacija jedinica intenzivnoga liječenja
Kristian Deša
Povijest, sadašnjost i budućnost (oprema, postupci i lijekovi) kao

Intenzivna se medicina razvija od i usvaršavanja intezivista i medi-
četrdesetih godina prošloga stolje- cinskih sestara koja su intenzivnoj
ća, a početak razvoja je usporedan medicini omogućili promjenu pri-
s napretkom anestezioloških tehni- rodnoga tijeka mnogih bolesti kao i
ka i razvojem soba za oporavak iza liječenje sve težih i težih bolesnika.
anestezije. Ako je moguće odrediti Danas, intenzivna medicina, koja
jedan događaj koji je imao poseban je obilježena medicinom utemelje-
utjecaj na razvoj intenzivne medi- nom na dokazima, djeluje u moder-
cine (a isto tako i anesteziologije), nim jedinicama intenzivnoga liječe-
onda je to svakako epidemija polio- nja (JIL) opremljenima modernim
mijelitisa pedestih godina prošloga respratorima, monitorima za pra-
stoljeća. Tada su usavršene tehnike ćenje vitalnih funkcija (invazivnim
endotrahealne intubacije i ventila- ili neinvanzivnim metodama) ul-
cije pozitivnim tlakom koje su za- trazvučnim aparatima za trenutnu
mijenile čelična pluća koja je danas dijagnostiku i praćenje bolesnika
moguće vidjeti samo na povijesnim uz krevet koje obavlja visokoobra-
fotografijama. Slijede desetljeća zovani kadar predvođen intenzivi-
intezivnoga tehnološkog razvoja stom (slika 1).
Slika 1. Jedinica intenzivnoga liječenja

Suradnja je s ostalim specijalnosti- bolničke krevete. U Hrvatskoj je

ma u bolnicama svakodnevna i rad broj intenzivnih kreveta nažalost
JIL-a je nezamisliv bez timskoga još uvijek prenizak u odnosu na
rada. JIL-ovi se danas za razliku od broj akutnih bolničkih kreveta i
ranih JIL-ova (zatvorene sobe rela- kreće se oko 5%. Nadalje, ključ-
tivno nedostupne vanjskom svijetu ni korak bit će osiguranje dovolj-
sa striktim razdobljima za posjete nog broja izvrsno educiranoga
bolesnicima) pretvaraju u JIL-ove kadra koji će biti sposobni djelo-
otvorena tipa. Liječenje se pomiče vati prema sve većem broju život-
s invazivnoga na najmanje moguće no ugroženih bolesnika. Broj me-
invazivno. Temeljem dokaza, razo- dicinskih sestara u JIL-ovima je
blje devedesetih godina donijelo je nužno povećati, a broj sati rada po
značajne promjene pa je značajno pojedinoj medicinskoj sestri kao
pala učestalost postavljanja kate- i intenzivistu smanjiti kako bi se
tera plućne arterije, snižene su gra- povećalo njihovo zadovoljstvo i
nice za primjenu krvih pripravaka, privuklo veći broj mlađega kadra
udisajni volumeni za strojnu ven- za rad u JIL-ovima. Elektronička
tilaciju značajno su sniženi, niske pomagala (elektronički zapis o bo-
doze dopamina u liječenju akutno- lesniku, dlanovnici, prijenosna ra-
ga bubrežnog zatajenja više se ne čunala) koja će omogućavati brzu
primjenjuju kao niti prekomjerna dijagnozu i smanjenje broja greša-
sedacija bolesnika. Internetska teh- ka postat će nezaobilazna sredstva
nologija omogućila je brzo širenje modernog JIL-a. Praćenje bolesnika
znanja pa nerazvijene zemlje i ze- će se spustiti na mikrocirkulacijske
mlje u razvoju manje kasne za ra- razine, stanične biljege itd. Granice
zvijenim zemljama. Prepoznato je između intenzivne i hitne medici-
da standardizirana skrb povećava ne značajno će se smanjiti činjeni-
preživljavanje pa su razvijeni brojni com da rana dijagnostika i liječenje
protokoli za liječenje životno ugro- značajno povećavaju mogućnost
ženih bolesnika (sepsa, nutricija, preživljavnja. Premda je bolnič-
transfuzija krvi i krvnih pripravaka ko preživljavanje značajna mjera
itd.). Mnoge bolnice šire intenzivnu uspješnosti JIL-a, kvaliteta života
medicinu izvan zidova JIL-ova te nakon otpusta iz bolnice postat će
razvijaju timove brzoga odgovora ishod interesa intenzivne medicine.
pomažući u liječenju bolesnika čije
se stanje pogoršava omogućujući Ljudski resursi
bolje korištenje uvijek nedostaju- Starenjem populacije i unaprjeđe-
ćih intenzivnih kreveta. njima medicinske tehnologije javlja
Budućnost intenzivne medicine se sve veći pritisak na JIL-ove. Broj
u značajnom je povećanju omje- bolesnika je iz godine u godinu veći,
ra intenzivnih u odnosu na akutne povećava se broj kreveta u JIL-ovima

Kristian Deša
kao i materijalna sredstva koja se specijalist za zarazne bolesti, far-

troše na intenzivnu medicinu. makolog itd.
Anesteziolozi su u Republici Hrvat S obzirom na organizacijsku struk-
skoj i nadalje vodeća specijalnost turu JIL-ovi se dijele na: otvorene,
zastupljena između supspecijalista i poluotvorene i zatvorene JIL-ove.
specijalista intenzivne medicine - in- U otvorenom JIL-u bilo koji liječ-
tenzivista. Udio anesteziologa među nik smije pisati upute za liječenje
intenzivistima opada, a posebno u pojedinoga bolesnika kao i izvoditi
SAD-u. Europa ima svoj model ra- postupke na bolesniku, a intenzi-
zvoja vodećega liječnika u JIL-u pa se vist nije obavezno prisutan i podr-
tijekom specijalizacije anesteziologa žava se individualnost liječnika. S
više vremena posvećuje intenzivnoj druge strane, u zatvorenom JIL-u
medicini, što omogućuje i nadalje samo ovlašteni liječnici smiju pisa-
ostanak velikoga broja anesteziologa ti upute i izvoditi postupke na bo-
među intenzivistima. Razlozi za opa- lesniku, a kontrola nad bolesnikom
danje broja anesteziologa na prvom je prepuštena isključivo osoblju
su mjestu razvoj namjenskih JIL-ova JIL-a. Poluotvoreni JIL je kombina-
(koronarna jedinica, jedinica za in- cija prethodno dvaju nabrojenih
tenzivno liječenje neuroloških ili pe- modela. U svijetu, a posebno u SAD,
dijatrijskih bolesnika itd.). Različite većina JIL-ova je otvorenoga tipa.
su namjene dovele i do brojnih po- Zatvorene JIL-ove najčešće nalazi-
djela među JIL-ovima, a najčešće je mo u velikim i sveučilišnim bolni-
korištena kirurški, medicinski i mi- cama. U Republici Hrvatskoj goto-
ješani JIL. vo svi JIL-ovi su zatvorenoga tipa.
U ovom trenutku u svijetu postoji
Ključnu ulogu za funkcioniranje
trend pretvaranja otvorenih JIL-ova
JIL-a ima pročelnik čije su zadaće:
u poluotvorene ili zatvorene jer po-
osiguranje i promicanje kvalitete
tonji imaju, ovisno o izvoru, veću ili
intenzivnoga liječenja i sigurnosti
jednaku stopu preživaljavanja, kra-
bolesnika i zaposlenika, odluke o
će prosječno liječenje i broj dana
trijaži bolesnika, edukacija zapo-
bolesnika na raspiratoru, čime se
slenika, razvoj i primjena kliničkih
postiže bolje upravljanje tehničkim
protokola, prikupljanje i analiza
resursima te postoji potreba za ma-
podataka, sudjelovanje u upravlja-
njim brojem intezivista.
nju proračunom JIL-a.
S obzirom na sve veći pritisak na
Rad u JIL-u temelji se na timskom
krevete intenzivne medicine, po-
radu, a svoje mjesto u JIL-u nalaze:
sebno mjesto u upravljanju ljud-
intenzivist i specijalizirana medi-
skim resursima ima razvoj ti-
cinska sestra, kardiolog, neuro-
mova za brzu intervenciju (TBI).
log, kirurg, pulmolog, nutricionist,
Brojne su studije pokazale sma-
njenje smrtnosti vitalno ugroženih

bolesnika uvođenjem TBI. Ovi se o standardiziranom omjeru bol-

timovi razlikuju od klasičnih bol- ničke smrtnosti (SOBS), prate se
ničkih timova koji se aktiviraju u učestalosti ponovljenoga prijema
slučaju zastoja srca i/ili disanja. unutar 48 sati od otpusta, sepsi
Razlog za raniju aktivaciju TBI je izazvanoj središnjim venskim ka-
vrlo visoka smrtnost (i do 80%) teterom i neplanirane ekstubacije
nakon zastoja srca i/ili disanja u bolesnika.
bolničkim uvjetima. S druge stra-
Posebno mjesto u upravljanju kva-
ne, i do 60% srčanih zastoja u bol-
litetom intenzivnoga liječenja ima-
ničkim uvjetima moguće je izbjeći.
ju višenamjenski sustavi predvi-
Premda nema definitivnih dokaza
đanja bolničke smrtnosti. Premda
koje upućuju na razloge smanjene
su ovi sustavi zamišljeni kao sred-
smrtnosti, vjerojatni su razlozi bo-
stvo za prognozu intenzivnoga li-
lja educiranost odjelnoga osoblja u
ječenja vrlo rano po prijemu u JIL
prepoznavanju životno ugroženoga
(najčešće nakon 24 sata), najveću
bolesnika kao i ranije započinjanje
primjenu pronašli su u praćenju
liječenja. Upravo iz tih razloga broj-
kvalitete intenzivnoga liječenja. Ovi
ne akreditacijske agencije zapad-
se sustavi temelje na promjenama
nih zemalja uvođenje TBI smatraju
fizioloških varijabli zabilježenima
sredstvom povećanja sigurnosti
unutar prva 24 sata intenzivnoga
bolesnika. Kriteriji za aktivaciju
liječenja. Za svaku pojedinu varija-
TBI najčešće su objektivne promje-
blu, temeljem stupnja poremećaja,
ne fizioloških varijabli, ali često
dodjeljuje se određeni broj bodo-
se pronađu i subjektivni, kao npr.:
va, a zbroj svih bodova daje konač-
„postoji zabrinutost da se stanje
nu vrijednost u bodovima. Ova se
bolesnika pogoršava“.
vrijednost metodom logističke re-
gresije pretvara u vjerojatnost od
Upravljanje kvalitetom u JILu
bolničke smrti za svakoga pojedi-
Europsko društvo za intenzivnu nog bolesnika. Ipak, premda do-
medicinu nedavno je propisalo kri- bro procjenjen, ovakav sustav daje
terije koje mora zadovoljavati JIL u podatak isključivo o pripadnosti
smislu dobrog upravljanjem kva- bolesnika skupini. Primjerice, ako
litetom intenzivne medicine. Ti su smo nekim sustavom izračunali da
kriteriji: JIL zadovoljava nacional- bolesnik ima 60% vjerojatnost od
ne standarde, specijalist intenziv- smrtnoga ishoda, to znači da on
noga liječenja je dostupan 24 sata pripada skupini od 100 bolesnika
dnevno, postoji sustav izvještava- u kojoj će 60 bolesnika umrijeti,
nja o neželjenim događajima, mul- a 40 bolesnika preživjeti. Ovi su-
tidisplinarni sastanci se rutinski stavi nažalost ne mogu precizirati
provode, provodi se standardizi- koji će točno bolesnik preživjeti, a
rani postupak za otpust bolesnika, koji umrijeti. Druga velika namjena
obrađuju se i izvještavaju rezultati

Kristian Deša
koja se kroz desetljeća primjene S druge strane, bolesnikova obitelj

ovih sustava iskristalizirala je iz- također ima svoje potrebe u svezi s
vještavanje o kvaliteti intenzivnoga intenzivnim liječenjem njihovih bli-
liječenja. Naime, ako srednju vri- žnjih. Sva istraživanja pokazuju da
jednost svih vjerojatnosti smrtnoga je obitelj zadovoljnija kada se oso-
ishoda (dakle svih liječenih bole- blje pokaže kompetentnim, brižnim,
snika u nekom razdoblju) podije- suosjećajnim i odvaja dovoljno vre-
limo sa zabilježenom smrtnošću, mena za informacije premda je to
dobit ćemo SOBS. Ova vrijednost ponekad teško moguće.
omogućuje usporedbu rezultata
Posebna tema etike intenzivno-
intenzivnoga liječenja između ra-
ga liječenja je umirući bolesnik. U
zličitih JIL-ova ili intenzivnih me-
svijetu se napušta model „borbe“
dicina različitih država. Naime, u
za bolesnikov život. Nekada se nije
različitim JIL-ovima se liječe razli-
odustajalo od intenzivnoga liječe-
čite skupine bolesnika s različitim
nja do konačnoga kardiopulmo-
stupnjem bolesti prilikom prijema.
nalnog oživljavanja. Unatoč svim
Ovom se metodom ovakve razlike
mjerama bolesnici su ipak umirali.
kompenziraju. Najčešće korišteni
Vremenom, shvatilo se da neki bo-
višenamjenski sustav prediviđa-
lesnici umiru bilo u JIL-u ili u bol-
nja smrtnoga ishoda u Hrvatskoj
nici nakon otpusta iz JIL-a unatoč
je SAPS II sustav (engl. Symplified
maksimalnom intenzivnom lije-
Acute Physiology Score). Prema
čenju. Također, shvatilo se da neki
objavljenim rezultatima ovim su-
bolesnici dočekaju stanje u kojim
stavom kvaliteta intenzivne medi-
njihov život nije moguć bez inten-
cine u Hrvatskoj je u razini kvalite-
zivnoga liječenja. Mnoge obitelji i
te intenzivne medicine u zapadnim
liječnici shvatili su ovo stanje kao
zemljama.
stanje gore od smrti. Mjere koje
omogućuju humano umiranje su:
Etika intenzivne medicine
skraćivanje liječenja (npr. nezapo-
JIL je poseban dio bolnice koji je činjanje dijalize), prestanak aktiv-
obilježen vrlo visokom smrtnošću noga liječenja (npr. uskraćivanje
bolesnika. Njihova opažanja nakon vazoaktivnih lijekova) ili naposli-
liječenja u JIL su dvojaka: označa- jetku aktivne mjere za skraćenje
vaju JIL kao ratnu zonu gdje uvi- života (eutanazija). Nažalost, za-
jek gori svjetlo, čuju se neprirodni konska legislativa u Hrvatskoj je
zvukovi, osoblje je stalno pored bo- po ovom pitanju zastarjela i jedini
lesnika ili s druge strane kao najsi- dokument koji pomaže liječnicima
gurnije mjesto u bolnici. Nadalje, ve- u ovom pitanju je Kodeks medicin-
liki broj bolesnika uopće se ne sjeća ske etike i deontologije Hrvatske
intenzivnoga liječenja. Upravo zato liječničke komore koji navodi da
posljednjih godina etika intenzivne je: „intenzivno liječenje bolesnika u
medicine postaje vrlo važna tema.

termnialnom stadiju bolesti neetič- 2. Parsons PE, Wiener-Kronish JP.

no“. Potrebne su još brojne raspra- Critical Care Secrets. Philadelphia:
Mosby; 2013.
ve u stručnim pa i širim krugovima
kako bi se stručnjacima u intenziv- 3. Vincent JL. Critical care - where have
noj medicini olakšao svakodnevni we been and where are we going?
rad, a intenzivno liječenje u konač- Critical Care 2013; 17(Suppl 1):S2
nici dovelo do najvećega mogućeg 4. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A
postotka izlječenja bolesnika s od- new Simplified Acute Physiology sco-
govarajućom kvalitetom života po re (SAPS II) based on a European/
North American multicenter study.
izlasku iz JIL-a. JAMA 1993;270:2957-63.
Literatura 5. Deša K, Perić M, Husedžinović I i

sur. Prognostic Performance of the
1. Vincent JL, Abraham E, Moore FA.,
Simplified Acute Physiology Score
Kochanek, Fink MP. Textbook of
II in Major Croatian Hospitals: A
Critical Care, Sixth Edition. Phila
Prospective Multicenter Study. Croat
delpha: Elsevier Saunders; 2011.
Med J 2012;53:442-9.

Jadranko Sokolić, Željko Župan
Pristup cirkulacijski nestabilnom bolesniku
Uvod bolesnika obilježava niz nespeci-

Cirkulacija krvi ili krvni optok fičnih kliničkih simptoma i znako-
predstavlja stalno kretanje krvi va kao što su smetenost, ubrzan
kroz zatvoreni sustav koji čini srce rad srca, ubrzano disanje, moguće
i krvne žile. promjene arterijskoga krvnog tla-
ka, oslabljen i ubrzan puls, uspore-
Temeljna uloga krvnoga optoka je na rekaplarizacija i bljedoća kože.
kontunuriana i primjerena dostava Bolesnici su često dezorijentirani,
hranjivih tvari i kisika svim stani- osjećaju se loše, žale se na mučni-
cama u tijelu te otpremanje štetnih ne i osjećaj da će povratiti, osjećaju
produkta staničnoga metabolizma. žeđ, prestrašeni su ili ravnodušni
Sve stanice ljudskoga tijela trebaju prema neugodnim događanjima te
kisik za fiziološku funkciju i pro- ponekad imaju kvantitativno po-
izvodnju bazične energije. Slaba goršanje svijesti različitoga stup-
prokrvljenost tkiva, smanjena ili nja.
potpuno onemogućena dostava
kisika stanicama pokreće aerobni Klinička procjena
metabolizam. Nedovoljan protok hemodinamske nestabilnosti
(perfuzija) krvi i dotok kisika uzro-
Procjena kliničkoga stanja od veli-
kuje poremećaj u funkciji više or-
koga je značaja u postavljanju rane
gana (MODS, engl. Multiple Organ
dijagnoze hemodinamske nestabil-
Dysfunction Syndrome), a ako se
nosti. Praćenje vitalnih znakova i
takvo stanje prikladno ne liječi, do-
procjena tkivne perfuzije su osnov-
lazi do razvoja višeorganskoga za-
ne metode kliničkoga ispitivanja u
tajivanja (MOF, engl. Multiple Organ
procjeni hemodinamske nestabil-
Failure) te posljedične smrti stani-
nosti, a uključuju:
ca i organizma u cjelini.
•• Procjenu stanja svijesti - u hemo-
Cirkulacijski nestabilan bolesnik dinamski nestabilnih bolesnika
je svaki bolesnik u kojega su nedo- nailazimo na čitav niz kvalitativ-
voljna tkivna perfuzija i dotok kisi- nih i kvantitativnih poremeća-
ka posljedica lošega srčanog rada, ja svijesti (psihomotorni nemir,
vaskularne disfunkcije ili kritično nezainteresiranost za novona-
smanjenoga unutaržilnog volume- stalu situaciju, nemir, razdra-
na krvi. Cirkulacijski nestabilnoga žljivost, usporenost, pospanost,

somnolentnost, stupor do kome). klinički nestabilnoga bolesnika i

Kvantitativne poremećaje svijesti korelirati s ishodom liječenja.
najbolje je izraziti Glasgowskom •• Praćenje količine stvaranja mo-
ljesticom kome. kraće - smanjeno stvaranje mo-
•• Određivanje pulsa - povišen ili kraće (oligurija) ili prestanak
snižen broj otkucaja nije ni spe- stvaranja mokraće (anurija) po-
cifičan, ni senzitivan za postav- kazatelj je neprikladne perfuzi-
ljanje dijagnoze hemodinamske je bubrega ili srčanoga izbačaja.
nestabilnosti, ali može upozoriti Hipoperfuzija nije jedini uzrok
na visoke razine endogenih kate- poremećaju rada bubrega, pa ni
kolamina u krvi, gubitka krvi ili oliguriju ne možemo smatrati
dehidraciju. specifičnim pokazateljem hemo-
•• Određivanje frekvencije disanja dinamske nestabilnosti. Ipak,
- može biti koristan pokazatelj praćenje povećanja diureze ko-
koji govori o težini bolesti, ali risna je metoda za procjenu per-
i dobar pokazatelj uspješnosti fuzije u bolesnika koje tretiramo
provedene terapije. dodatnim volumskim izazovom.
•• Određivanje srednjega arterij- •• Određivanje vrijemena punje-
skog krvnog tlaka koji je od- nja kapilara (kapilarna reperfu-
govoran je za održavanje pri- zija) često je korištena metoda
kladnih uvjeta perfuzije gotovo za procjenu hemodinamske ne-
svih organa u tijelu osim srca. stabilnosti bolesnika. Pritiskom
Vrijednost srednjega arterijskog na nokat izazivamo privremen
tlaka manja od 60 mmHg dovodi prestanak perfuzije tkiva ispod
do gubitka autoregulacije i kriti- nokta, što se očituje bljedilom
čanoga smanjenja krvnog proto- pritisnutoga tkiva. Po popušta-
ka ispod minimuma potrebnoga nju pritiska mjerimo vrijeme
za održavanje aerobnoga me- potrebno da se vrati normalna,
tabolizma. Kritičan pad dotoka ružičasta boja tkivu. Patološke su
kisika uzrokovan smanjenim vrijednosti vrijeme duže od 2 do
krvnim protokom uzokuje isto- 3 sekunde u odraslih, odnosno
vremenu disfunkciju mozga, srca više od 6 sekundi u djece.
i bubrega.
Laboratorijska procjena
•• Određivanje tjelesne temperatu-
hemodinamske nestabilnosti
re - iako nije pokazatelj s velikim
senzitivitetom za procjenu he- U procjeni hemodinamske stabil-
modinamske nestabilnosti, pro- nosti, uz kliničku procjenu, služe
mjene odnosa tjelesne tempera- nam i razni biokemijski pokazate-
ture i temperature mjerene na lji. Uz standardne laboratorijske
okrajinama mogu upućivati na testove (vrijednosti hemoglobina,
hematokrita, acidobaznog statusa

i biokemijskih pretraga krvi) često potrošnju kisika, povećava se mi-

se određuje vrijednost laktata u nutni volumen krvi koju srce izba-
krvi i saturacija centralne ili mije- cuje povisujući srčanu frekvenciju
šane venske krvi. te izbačaj srca. Povećava se preu-
zimanje (ekstrakcija) kisika iz ka-
Vrijednosti laktata u krvi pilara, što rezultira desaturiranom,
U uvjetima smanjene perfuzije i tj. nižim vrijednostima venske sa-
hipoksije tkiva stanice prelaze na turacije kisikom. (To je razlog za-
anaerobni metabolizam. Jedna od što za procjenu stanja cirkulacije
karakteristika anaerobnoga meta- mjerimo saturaciju kisika u veni, a
bolizma je povećano stvaranje lak- ne u arteriji). Preusmjerava se krv
tata. Mjerenjem vrijednosti laktata u područja koja bazalno troše više
u krvi određujemo acido-baznu ho- kisika. Da bismo izbjegli pogrešnu
meostazu u organizmu. Vrijednosti interpretaciju i zamijenili lokalne
laktata u arterijskoj krvi iznad 1,6 cirkulacijske poremećaje s global-
mmol/l smatramo povišenima. nim hemodinamskim poremeća-
jem, saturaciju kisika mjerimo u
Saturacija središnje ili miješane uzorku venske krvi dobivenom iz
venske krvi središnje vene (ScvO2), gdje dolazi
Za normalan rad stanica potreban do miješanja venske krvi iz cijelog
je primjeren dotok kiska. Osnovna tijela ili još točnije, u plućnoj arteri-
je funkcija srčanožilnoga sustava ji (tzv. miješana venska krv – SvO2),
dostava dovoljne količine kisika gdje se miješa središnja venska krv
stanicama. Količinu kisika koja je i krv iz koronarnoga sinusa, tj. srca.
dovoljna za normalni rad stanica Normalne vrijednosti ScvO2 su iz-
nazivamo potrebom stanica za kisi- među 60 – 80%, i uglavnom kore-
kom. S obzirom na to da je stanič- liraju s vrijednostima SvO2. Niže
na potreba za kisikom vrlo različita vrijednosti od navedenoga govore
i ne može se utvrditi objektivnim kako tkivo i stanice povećano pre-
metodama iz količine kisika koju je uzimaju kisik, što, kao vrlo rani po-
potrošila stanica neizravno zaklju- kazatelj koji nastupa i prije razvoja
čujemo o njezinoj potrebi. Naime, kliničkih znakova hipoperfizije,
u normalnim uvjetima količina upućuje na smanjeni dotok kisika.
utrošenoga jednaka je potrebi sta-
nice za kisikom. Ako se poremeti Hemodinamski monitoring
odnos između opskrbe i potreba Hemodinamskim monitoringom
za kisikom, organizam pokreće niz dobivamo uvid u stvarno stanje
kompenzacijskih mehanizam s ci- cirkulacije. Njime dobivamo uvid u
ljem zadovoljenja bazičnih potreba specifičnu patofiziologiju hemodi-
za kisikom i normalno funkcioni- namskoga urušaja koji nam poma-
ranje stanica. Kao rani odgovor na že u postavljanju prave dijagnoze i
smanjenu opskrbu ili povećanu odabiru prikladnoga liječenja.

Pri izboru monitoringa vodimo ra- (engl. Pulse Contour Cardiac

čuna o karakteristikama bolesnika, Output) katetera te putem dilu-
patofiziologiji bolesti, o fazi bolesti cije litija LiDCO (engl. Lithium
te o odnosu između utroška finan- Dilution Cardiac Output ) susta-
cijskih sredstava i koristi za terapi- vom.
ju i ishod liječenja. •• Pokazatelji dinamike transporta
Hemodinamski parametri koje kisika u tijelu bolesnika - osim
nadziremo jesu: središnje i miješane venske satu-
racije možemo izmjeriti i stupanj
•• Mjerenje krvnoga tlaka neinva-
ekstrakcije kisika te ukupnoga
zivno ili invazivno.
dotoka i potrošnju kiska u tijelu
•• Središnji venski tlak (SVT) - bolesnika.
predstavlja hidrostatski tlak
punjenja (preload) venske krvi Dosad spomenuti hemodinamski
na ulazu u desnu stranu srca. pokazatelji su statički i ne odraža-
Mjerimo ga u gornjoj šupljoj vaju dinamiku i funkcijsku rezervu
veni, neposredno prije prelaza u srčanožilnoga sustava. U procjeni
desni atrij pomoću središnjega hemodinamike služimo se i funk-
venskog katetera. cionalnim (dinamičkim) hemodi-
namskim monitoringom koji uklju-
•• Plućni arterijski tlak uklještenja
čuje:
- predstavlja tlak punjenja lije-
ve strane srca, hidrostatski tlak •• Volumski izazov
stupca krvi koji se nalazi između
Brzom intravenskom primjenom
vrha plućnoga arterijskog kate-
relativno male količine kristaloida
tera i lijevoga atrija. Mjerimo ga
pratimo promjene u krvnom tlaku,
pomoću katetera uvedenoga u
pulsu, srčanom izbačaju i ScvO2.
plućnu arteriju. Kada napuhanim
Sličan ovom je test pasivnoga podi-
balončićem okludiramo ogranak
zanja nogu za 30o. Test je pozitivan
plućne arterije, na vrhu katetera
ako bilježimo porast krvoga tlaka,
mjerimo tlak uklještenja, pret-
središnjega venskog tlaka, plućno-
hodno naveden hidrostatki tlak
ga arterijskog tlaka ukljuštenja, sr-
krvi.
čanoga izbačaja i SvO2 ili smanjenje
•• Srčani izbačaj - količina je krvi frekvencije srca. Ima osobit značaj
koju srce svojim kontrakcijama u bolesnika na invazivnoj strojnoj
tijekom jedne minute ubaci u ventilacijskoj potpori.
aortu. Količina izbačene krvi ovi-
•• Ehokardiografsku analizu ko-
si o punjenju srca uz nepromije-
lapsa donje šuplje vene tijekom
nju kontraktilnost. Srčani izbačaj
pozitivnoga tlačnog disanja - ako
se mjeri pomoću ultrazvuka i
vena kolabira za više od 40%,
termodilucijskih metoda pluć-
test je pozitivan.
noga arterijskog katetera, PICCO

•• Procjena raspoloživosti hidro- intravaskularne tekućine (tzv. vo-

statskoga tlaka punjenja - sla- lumski izazov). Koju ćemo tekućinu
bost cirkulacije, odnosno test je dati, ovisi o kliničkoj situaciji (kri-
pozitivan ako postoji: staloidi, koloidi ili krv). Ako je i po-
–– više od 13% varijacije u tlaku red volumske nadoknade bolesnik
pulsa ili sistoličkom tlaku tije- niskoga krvnog tlaka te ima sma-
kom strojne, pozitivne tlačne njen tonus žila, u terapiju uvodimo
ventilacije, vazopresore. Najčešće su korišteni
–– zabilježen pad vrijednosti sre- vazopresori noradrenalin, fenile-
dišnjega venskog tlaka za više frin i vazopresin.
od 1 mmHg tijekom sponta-
Tahikardija, bradikardija i drugi
nog udisaja.
poremećaji srčanoga ritma mogu
dodatno ugroziti bolesnika te ih
Liječenje hemodinamski
agresivno liječimo.
nestabilnoga bolesnika
Hemodinamski nestabilni bolesnici Ako i pored navedene terapije u
životno su ugroženi. Od presudno- bolesnika ne uspijemo postići za-
ga je značenja rano otkrivanje ta- dovoljavajuću hemodinamsku sta-
kvoga bolesnika te neodgodivo, hit- bilnost, u liječenje uvodimo lijeko-
no liječenje. Uzrok koji je doveo do ve koji jačaju kontraktilnost srca
hemodinamske nestabilnosti treba (inotrope). Najčešće su korišteni
brzo prepoznati i otkloniti, no lije- inotropi: dobutamin, inhibitori
čenje treba započeti ranom i brzom fosfodiesteraze milrinon i enoksi-
stabilizacijom krvotoka. Specifičnio mon te levosimendan koji poveća-
liječenje također treba provesti neva osjetljivost miocita na kalcijeve
odgodivo. ione.
U liječenju hemodinamski nestabil- Literatura
noga bolesnika koristi se sustavni 1. Sevransky J. Clinical Assessment of
pristup liječenju pri čemu se pro- Hemodynamicaly Unstable Patients.
cjenjuje: Curr Opin Crit Care 2009;15:234-8.
•• intravaskularni volumen, 2. Pinsky MR, Payen D. Functional he-
•• sustavna vaskularna rezistencija, modynamic monitoring. Crit Care
2005;9:566-72.
•• frekvencija srca i srčani ritam,
3. Kirkpatrick AW, Ball CG, D’Amours
•• kontraktilnost i punjenje srca. SK, Zygun D. Acute rescucitationof
Prvi je korak u liječenju hemodi- the unstable adult trauma patient:
bedside diagnosis and therapy. Can J
namske nestabilnosti nadomjestak
Surg 2008;51:57-69.

Šok
Alan Šustić
Uvod sko-nehemoragički, opstukcijski,

Cirkulacijski je šok sindrom ne- traumatski, septički, anafilaktički,
odgovarajuće tkivne oksigenacije toksični, itd., a s kliničko-kompeza-
uslijed smanjene ili neodgovaraju- cijskoga na rani ili kompenzirani
će perfuzije krvi kroz organske su- šok, razvijeni ili dekompenzirani
stave, organe i tkiva uz posljedičnu šok i ireverzibilni šok.
nemogućnosti održavanja aerob- S terapijskoga stanovišta daleko
noga metabolizma. Ako se stanje je najkorisnija podjela koja se te-
nedovoljne tkivne perfuzije, dakle melji na kliničko-patofiziološkim
stanje šoka, produži, nemininovno čimbenicima, a koja šok dijeli na
dolazi do višeorganske disfunkcije, kardiogeni, hipovolemijski, distri-
oštećenja organa i smrti stanica te bucijski (vazogeni, hiperdinamski)
naposlijetku, smrti cijeloga orga- i opstrukcijski šok. Ova se podjela
nizma. Smrtnost uslijed šoka vrlo temelji na tri ključne hemodinam-
je visoka i ovisno o vrsti i etiologiji ske varijable koje omeđuju kardio-
šoka kreće se između 10% do čak cirkulacijski sustav i koje u klinič-
50% bolesnika. kim uvjetima možemo izravno ili
Razvoj (i progresija) šoka uzroko- neizravano procjenjivati različitim
van je patološkim promjenama u tehnikama i metodama. To su: 1)
jednoj ili više (od pet postojećih) tlakovi punjenja klijetki, dakle, za
temeljnih fizioloških komponenti desnu klijetku središnji venski tlak
cirkulacijskoga sustava: intrava- te za lijevu klijetku plućni kapilar-
skularnom volumenu, srcu, arterij- ni tlak (predstavljaju prethodno
skom, odnosno arteriolarnom ba- opterećenje klijetki; preload), 2)
zenu, kapilarnoj mreži ili venskom, ukupni minutni izbačaj krvi iz srca
odnosno venularnom bazenu. („srčani izbačaj“ u jednoj minuti,
a u funkciji je kontrakcijske snage
Postoje brojne podjele šoka ovisno miokarda i srčane frekvencije) te 3)
o tome temelje li se na etiološkom, sustavni otpor tijeku krvi u cirkula-
kliničko-kompezacijskom ili klinič- cijskom sustavu, odnosno sustav-
ko-patofiziološkom izvorištu. S eti- na vaskularna rezistencija (pred-
ološkoga stanovišta šok možemo stavlja naknadno opterećenje;
podijeliti na kardiogeni, hipovole- afterload). Ako navedenu podjelu
mijsko-hemoragički, hipovolemij

Alan Šustić
Šok
pojednostavnimo, šok možemo po- kože, niskih sustavnih arterijskih

dijeliti u dvije osnovne kategorije: tlakova (sistolički, dijastolički,
hipodinamski koji uključuje kar- srednji), punih vena na vratu, slabo
diogeni, hipovolemijski i opstruk- pipljivoga i ubrzanoga pulsa, a ne-
cijski šok te hiperdinamski kojeg rijetko su prisutni i klinički znaci
predstavlja distribucijski šok. kongestivne srčane insuficijencije
s auskulatcijski vlažnim hropcima
Kardiogeni šok nad plućima i plućnim edemom.
Kardiogeni je šok obično posljedica Terapija kardiogenoga šoka teme-
infarkta miokarda, teških, dekom- lji se na poboljšanju kontraktilne
penziranih srčanih grešaka, razli- sposobnosti miokarda inotropnim
čitih kardiomiopatija te značajnih lijekovima (adrenalin, dobutamin,
poremećaja srčanoga ritma. inhibitori difosfoesteraze, lijekovi
Kardiogeni šok uzrokuju različi- koji pojačavaju osjetljivost srčanih
ti procesi ili bolesti koji dovode stanica na kalcijske ione - levosi-
do smanjenja kontrakcijske sna- mendan) te na smanjenju prethod-
ge miokarda, dakle do smanjenja noga opterećenja srca nitrodilata-
udarnoga volumena srca. Kao po- torima i diureticima (nitroglicerin,
sljedica smanjene kontraktilnosti i furosemid).
smanjenoga udarnog volumena, a
kasnije posljedično i smanjenoga Hipovolemijski šok
minutnoga srčanog izbačaja, do- Hipovolemijski šok najčešće je po-
lazi do „zadržavanja“ krvi ispred sljedica traume ili masivnih krvare-
srčanih komora i porasta tlakova nja druge etiologije, većih opeklina
punjenja klijetki, tj. dolazi do pora- te obilnih gubitaka tekućine iz ga-
sta središnjeg venskoga i plućnoga strointestinalnoga trakta ili zbog
kapilarnog tlaka. Uslijed smanje- difuznoga kapilarnog propuštanja.
noga udarnog volumena aktiviraju
Hipovolemijski šok nastaje zbog
se kompenzacijski mehanizmi koji
gubitka intravaskularnoga volu-
dovode do ubrzanja srčane akcije s
mena s posljedičnim padom tlako-
jedne i porasta sustavnoga vasku-
va punjenja srčanih klijetki, dakle
larnog otpora s ciljem centralne re-
središnjega venskog i plućnoga
distribucije krvotoka s druge stra-
kapilarnog tlaka. Padom tlako-
ne. Dakle, patofiziološki je“profil”
va punjenja dolazi do smanjeno-
kardiogenoga šoka: povišen sre-
ga preljeva krvi u srce, a potom i
dišnji venski i plućni kapilarni tlak
do smanjenoga minutnoga srča-
/ snižen minutni srčani izbačaj /
nog izbačaja. Aktiviraju se jedna-
povišena sustavna vaskularna rezi-
ki kompenzacijski mehanizmi kao
stencija.
i u kardiogenoga šoka, ubrzanje
Klinička slika odgovara patofizio- srčane akcije i porast sustavno-
loškom profilu: bolesnik je hladne ga vaskularnog otpora, međutim

hemodinamski “profil” je drugačiji. mjeri povišeni / snižen minutni sr-

U hipovolemijskom se šoku javalju: čani izbačaj / povišena sustavna
snižen središnji venski i plućni ka- vaskularna rezistencija. Klinička
pilarni tlak / snižen minutni srčani slika također predstavlja kombina-
izbačaj / povišena sustavna vasku- ciju kardiogenoga i hipovolemij-
larna rezistencija. skoga šoka; bolesnici su hladne
oznojene kože, ubrzanoga i osla-
U kliničkoj slici hipovolemijsko-
bljenoga pulsa (pad sistoličkoga ar-
ga šoka dominira blijeda, hladna
terijskog tlaka u udisaju - „para-
i oznojena koža, puls je brz i sla-
doksni puls”) te najčešće ispu
bo punjen, a vene vrata su prazne.
njenih vratnih vena. Terapija op-
Terapija hipovolemijskoga šoka
strukcijskoga šoka u osnovi se za-
prvenstveno se zasniva se na brzoj
sniva na invazivnim perkutanim
nadoknadi izgubljenoga intrava-
(npr. punkcija i/ili drenaža perikar-
skularnog volumena, a u tu se svr-
da, torakalna drenaža) ili češće, ki-
hu koriste kristaloidne i koloidne
rurškim metodama liječenja.
otopine te krv i krvni pripravci.
Distribucijski (vazogeni) šok
Opstrukcijski šok
Distribucijski je šok najčešće po-
Opstrukcijski šok zaseban je oblik
sljedica sepse i/ili sindroma više-
šoka najčešće uzrokovan tenzij
organskoga zatajenja, anafilaktič-
skim pneumotoraksom, tampo
nih ili neurogenih (“spinalni šok”)
nadom srca ili masivnim he
reakcija ili je posljedica toksičnoga
mato(likvido)toraksom. Posebna je
djelovanja nekih lijekova (aneste-
podvrsta ovoga šoka s etiološkoga,
tici, simpatikolitici, vazodilatato-
ali i patofiziološkoga stanovišta šok
ri, itd.). Osnovno je patofiziološko
uzrokovan masivnom plućnom em-
zbivanje u distibucijskom šoku gu-
bolijom. U osnovi je opstrukcijski
bitak tonusa perifernoga žilja uz
šok posljedica ekstrakardijalnoga
patološku (re)distribuciju protoka
procesa koji sprječava utok krvi u
krvi kroz male krvne žile, dakle pad
srce (punjenje klijetki), dakle sma-
sustavne vaskularne rezistencije.
njuje volumen klijetki na kraju dija-
Gubitkom otpora u krvožilnom su-
stole. Dakle, s obzirom na to da je
stavu i maldistribucijom protoka
osnovni uzrok ovoga šoka značajno
krvi dolazi do gubitka cirkulira-
smanjen priljev krvi u srce s poslje-
jućega volumena uz posljedično
dično smanjenim izbačajem zbog
smanjenje tlakova punjenja srčanih
nemogućnosti punjenja klijetki, he-
klijetki (prvenstveno desne) te u
modinamski profil kombinacija je
kasnijoj fazi šoka i pada udarnoga
kardiogenoga i hipovolemijskoga
volumena srca. Osnovni i jedini sa-
šoka: ovisno o etiologiji i/ili respi-
čuvani kompenzacijski mehanizam
racijskoj fazi središnji venski tlak i
je tahikardija pa se zbog toga, a i
plućni kapilarni tlak su u određenoj
zbog činjenice da su obično održani

Alan Šustić
Šok
sustavni arterijski tlakovi (osobito akutnoga infarkta miokarda ili kar-

u ranoj fazi šoka), ovaj sindrom svr- diokirurških operacija, u principu,
stava u kategoriju hiperdinamič- više ili manje izraženo, prati distri-
koga šoka. Hemodinamski “profil” bucijski šok uzrokovan sustavnom
distribucijskoga šoka čine: snižen vazodilatacijom kao posljedicom
središnji venski i plućni kapilarni djelovanja različitih posrednika
tlak / povećan ili sačuvan minutni upale.
srčani izbačaj / snižena sustavna
Međutim, neovisno o kojoj se vrsti
vaskularna rezistencija. U klinič-
šoka radi, temeljna metabolička
koj slici ovih bolesnika nalazimo
posljedica cirkulacijskoga šoka je
toplu, orošenu kožu i ubrzan puls
poremećen i neprimjeren stanični
obično praćen tahipnejom i febri-
metabolizam kisika s posljedičnim
litetom. Terapija distribucijskoga
prelaskom aerobnoga na energet-
šoka zasniva se na nadoknadi vo-
ski nedovoljni anaerobni metabo-
lumena kristaloidnim i koloidnim
lizam koji uzrokuje odumiranje
otopinama te primjenom vazokon-
stanica i zatajivanje organa i or-
striktornih lijekova (noradenalin,
ganskih sustava. Anaerobni meta-
adrenalin, dopamin, vazopresin) te
bolizam dovodi do značajno pove-
naravno, hitnim liječenjem uzroka
ćanoga stvaranja laktata te je stoga
ako se radi o sepsom uzrokovanom
osnovni i najvažniji laboratorijski
distribucijskom šoku (antibiotici,
parametar koji upućuje na razvoj
kirurška evakuacija uzroka).
i progresiju šoka povišena vrijed-
Potrebno je naglasiti kako se u nost laktata u (arterijskoj) krvi.
kliničkoj praksi nerijetko hemo-
dinamski „profil“, a s time i klinič- Literatura
ka slika, određenih vrsta (sindro- 1. Astiz ME. Pathophysiology and clasi-
ma) šoka međusobno preklapaju i fication of shock states. U: Vincent JL,
isprepliću. Tako je npr., u ranoj fazi Abraham E, Moore FA, Kochanek PM,
Fink MP, ur. Textbook of critical care.
distribucijskoga šoka često izraže- Philadelphia: Elsevier Saunders;
na i komponenta hipovolemijsko- 2011, str. 677-83.
ga šoka, dok je u kasnijoj („hipo-
2. Šustić A, Protić A. Šok. U: Šustić A,
dinamskoj“) fazi sepičkoga šoka, ur. Kompendij iz anesteziologije, re-
zbog sepsom uzrokovane slabosti animatologije i intenzivnog liječenja.
srčanoga mišića, nerijetko prisutna Rijeka: Medicinski fakultet, Digital
i komponenta kardiogenoga šoka. S point; 2002, str. 284-7.
druge strane, kardiogeni šok nakon

Strojna ventilacija
Marijana Reljić
Uvod primarno plućnim oboljenjima ili

Strojna ventilacija podrazumijeva tijekom dekompenzacije osnovno-
korištenje stroja (ventilatora, res- ga oboljenja, koje može dovesti do
piratora) u stanjima bolesnikova hipoksijskoga ili hiperkapnijskoga
nedovoljnog disanja, kada se ven- tipa respiracijskoga zatajenja.
tilatorom pomaže, djelomično ili u Strojna ventilacija primjenjuje se i
potpunosti, preuzimanje disajnoga u bolesnika u kojih je došlo do po-
rada. Time je omogućena osnovna remećaja u središnjem živčanom
funkcija respiracije, dakle, priklad- sustavu, poput teške ozljede moz-
na izmjena plinova odnosno zado- ga, unutarlubanjskih krvarenja i
voljavajuća tkivna oksigenacija i upalnih promjena središnjega živ-
izlučivanje ugljičnoga dioksida iz čanog sustava. Bolesnici koji bo-
organizma te održavanje acido-ba- luju od raznih neuromuskularnih
zne ravnoteže. Dobro poznavanje oboljenja (npr. mijastenije gravis ili
fiziologije disanja, kao i patofiziološ- teških oblika mišićne distrofije) te
kih promjena raznih oboljenja, oso- bolesnici koji boluju od poremećaja
bito onih koji zahvaćaju dišni sustav, srčanožilnoga sustava poput kon-
preduvjet je za upotrebu jednoga gestivnoga srčanog zatajenja mogu
od brojnih oblika strojne ventilaci- također zahtijevati neki oblik ven-
je. Moderne generacije ventilatora tilacije. Također se strojna ventila-
i veliki izbor ventilacijskih oblika, cija primjenjuje tijekom kontinui-
uz primjenu strategija protektivne rane analgosedacije koja je nužna u
plućne ventilacije, omogućuju brži onih bolesnika u kojih je potrebno
oporavak plućne funkcije, uz sma- smanjiti razinu metaboličkih po-
njeni rizik za oštećenja pluća nasta- treba, osobito potrebu srčanoga
la ventilacijskim postupkom (VILI, mišića i mozga za kisikom (npr. vi-
engl. Ventilator Induced Lung Injury). šestruke ozljede tijela s teškom oz-
ljedom mozga, razna trovanja, pre-
Indikacije za primjenu strojne doziranje lijekovima i sl.).
ventilacije
Odluka o primjeni strojne ventila-
Sva stanja koja dovode do zatajenja
cije donosi se na temelju kliničke
disanja zahtijevaju neki oblik venti-
procjene i laboratorijskih pokaza-
lacijske potpore. Takvi poremećaji
telja, a to su:
disanja mogu nastati u bolesnika s

Marijana Reljić
Strojna ventilacija
•• frekvencija disanja < 5 ili > 30

udisaja u minuti,
•• upotreba pomoćne dišne musku-
lature,
•• iscrpljenost bolesnika s manjim
ili većim poremećajem svijesti,
•• PaO2 < 8 kPa ili SO2 < 90% uz vi-
soke udisajne koncentracije kisi-
ka,
•• PaCO2 > 8 kPa, uz razinu pH < Slika 1. Ventilator pozitivnoga tlaka
7,25.
Prije donošenja odluke o započinja- bolesnika, zrak spontano ulazi u
nju ventilacijske potpore potrebna dišne puteve, dok je izdisaj pasivan
je temeljita procjena bolesnikova i počinje prestankom primjene ne-
stanja. Važno je imati na umu da je gativnoga tlaka. Danas su u uporabi
strojna ventilacija samo privreme- ventilatori pozitivnoga tlaka, dok
na mjera u sveukupnom liječenju ventilatori negativnoga tlaka, tzv.
bolesnika, do trenutka otklanjanja “željezna pluća”, zbog svojih dimen-
poremećaja koji je doveo do po- zija, imaju još samo povijesno zna-
stojećega stanja te da sama po sebi čenje.
nosi određeni rizik po bolesnika. I invazivna i neinvazivna strojna
ventilacija provode se primjenom
Vrste i oblici strojne ventilacije različitih oblika (modusa) venti-
Strojnu ventilacijsku potporu mo- lacije. Zahvaljujući brzom tehno-
žemo primijeniti invazivno, uz po- loškom napretku i mikroprocesor-
stavljanje umjetnoga dišnog puta skom upravljanju postoji čitav niz
(endotrahealni tubus ili trahealna ventilacijskih oblika. Međutim, niti
kanila) ili neinvazivno bez potrebe jedan oblik ventilacije ne zado-
za umjetnim dišnim putem. voljava idealne kriterije, odnosno
Prema načinu na koji mješavina onaj oblik ventilacije koji bi isto-
zraka dolazi u dišni sustav bolesni- vremeno bio jednostavan za upo-
ka ventilatore dijelimo na ventila- trebu, prilagođen potrebama bole-
tore pozitivnoga (slika 1) i ventila- snika i potpuno bezopasan.
tore negativnoga tlaka. Ventilatori
Invazivna ventilacija
pozitivnoga tlaka upuhuju zrak
obogaćen kisikom u dišni sustav Kada se spomene strojna ventila-
bolesnika pod pozitivnim tlakom, cija, uglavnom se misli na invaziv-
dok kod ventilatora negativnoga nu ventilaciju. Ovo je najčešći oblik
tlaka, zahvaljujući ostvarivanju ne- ventilacijske potpore i primjenjuje
gativnoga tlaka oko grudnoga koša se u JIL-u. Iako se radi o postupku

koji nerijetko spašava život, ova u dišnim putevima promjenjiva

metoda nosi niz potencijalnih opa- vrijednost. U tlačno kontroliranih
snosti i komplikacija, koje moraju oblika ventilacije zadani udisaj-
biti na vrijeme prepoznate i ukloni tlak predstavlja vrijednost koju
njene. Kako medicinske sestre pro- ventilator mora postići, dok je dišni
vode najviše vremena uz bolesnički volumen promjenjiva vrijednost.
krevet i često prve uočavaju nastale
Najčešće su korišteni oblici ventila-
probleme, važno je da one dobro
cije i postavke na ventilatoru:
poznaju osnovne i najčešće korište-
ne oblike ventilacije, kao i značenje •• kontrolirana mandatorna ven-
najčešćih alarma koji se javljaju tije- tilacija - CMV (engl. Control
kom primjene strojne ventilacije. Mandatory Ventilation) i inter-
mitentna ventilacija pozitivnim
Podjela ventilacijskih oblika teme-
tlakom - IPPV (engl. Intermitent
lji se na tome koliko bolesnik svo-
Positive Pressure Ventilation) –
jim disanjem sudjeluje u ventila-
kontrolirani su oblici ventilacije
cijskom procesu. Tako razlikujemo
tijekom kojih ventilator u zada-
kontrolirane i potpomognute obli-
nim vremenskim razmacima i za-
ke ventilacije. Kontrolirani oblici
danom frekvencijom isporučuje
koriste se u bolesnika u kojih izo-
odgovarajući dišni volumen/tlak.
staje pokušaj spontanoga disanja ili
Tijekom primjene ovih ventilacij-
tijekom kontinuirane analgoseda-
skih oblika često je potrebna se-
cije i mišićne relaksacije. Kada god
dacija bolesnika da bi se spriječio
je to moguće, koriste se potpomo-
nesklad prilikom pokušaja spon-
gnuti oblici strojne ventilacije zbog
tanoga disanja bolesnika.
mogućnosti boljega usklađivanja
(sinhronizacije) bolesnikova disa- •• sinhronizirana intermitentna
nja s ventilatorom i udobniji su za mandatorna ventilacija - SIMV
bolesnika. (engl. Synchronized Intermittent
Mandatory Ventilation) – oblik
Druga podjela temelji se na poje ventilacije u kojoj ventilator
stavkama ventilatora kojima se isporučuje zadani volumen i za-
određuje završetak faze udisaja. danu frekvenciju disanja, s tom
Faza udisaja može biti određena razlikom što u slučaju pokušaja
zadanim tlakom, volumenom, pro- spontanoga disanja ventilator
tokom ili vremenom. Danas su u „prepoznaje“ udisajni napor bo-
uporabi uglavnom tlačno ili volum- lesnika i usklađuje isporučeni
ski kontrolirani oblici ventilacije. U udah s udahom bolesnika.
volumski kontroliranih oblika za-
•• tlakom potpomognuta ventilaci-
dani dišni volumen (TV, engl. Tidal
ja – PSV (engl. Pressure Support
Volume) vrijednost je koja određuje
Ventilation) –oblik je ventilacije
završetak faze udisaja i ona je ne-
u kojem bolesnik spontano diše,
promjenjiva, dok je postignuti tlak

Marijana Reljić
Strojna ventilacija
a ventilator svakom njegovom Osnovne su postavke koje liječnik

pokušaju disanja dodaje zada- određuje na ventilatoru:
nu tlačnu potporu (PS, engl.
•• dišni volumen (ml) – najčešće
Pressure Support). Ovaj se oblik
iznosi od 6 do 10 ml/kg predvi-
ventilacije često koristi u proce-
đene tjelesne težine (PBW, engl.
su odvajanja od ventilacije.
Predictive Body Weight) – vrijed-
•• bifazična ventilacija pozitivnim nost ovisi o eventualnoj postoje-
tlakom - BiPAP (engl. Bilevel ćoj plućnoj bolesti,
Positive Airway Pressure) – pred-
•• inspiracijski tak (Pinsp) u cmH2O,
stavlja tlačno kontrolirani oblik
ventilacije tijekom kojega bole- •• frekvencija disanja,
snik može spontano disati na dvi- •• postotak kisika u udisajnoj mje-
je različite tlačne razine. šavini (FiO2),
•• kontinuirani oblik ventilacije po- •• trajanje udisaja (sek),
zitivnim tlakom - CPAP (engl. •• odnos trajanja udisaja i uzdisaja
Continuous Positive Airway Pres (I:E),
sure) – ne predstavlja poseban •• PEEP (cmH2O).
ventilacijski oblik, već potpora di-
sanju tijekom koje bolesnik spon- U trenutku kada se stanje bolesnika
tano diše pod stalno pozitivnim stabilizira započinje proces odvaja-
tlakom u dišnim putevima. nja bolesnika od ventilatora (engl.
weaning). Proces odvajanja nije
•• pozitivni tlak na kraju izdisa-
uvijek uspješan te se može dogoditi
ja - PEEP (engl. Positive End
da pojedini bolesnici budu dugo-
Expiratory Pressure) – je postav-
trajno ili čak trajno vezani za stroj-
ka na ventilatoru koja se koristi
nu potporu disanja.
u svih oblika ventilacije. PEEP
označava održavanje pozitivno- Kriteriji odlučivanja o početku od-
ga tlaka (tlaka iznad atmosfer- vajanja od ventilatora su sljedeći:
skoga) na kraju izdisaja. Učinak •• postignuta hemodinamska sta-
PEEP-a temelji se na otvaranju bilnost bez potrebe za vazoaktiv-
kolabiranih alveola, uslijed čega nom potporom,
dolazi do povećanja funkcional-
•• frekvecija disanja < 35 udisaja/
noga rezidualnog kapaciteta plu-
min,
ća (FRC, engl. Functional Residual
Capasity), što omogućuje bolju •• odnos frekvencije i dišnoga volu-
oksigenaciju i bolju raspodjelu mena (RR/Vt) < 100,
ekstravaskularne plućne vode. •• PaCO2 < 6,6 kPa, uz prihvatljiv
pH u arterijskoj krvi,
Odabir ventilacijskoga oblika ovisi
o patologiji u bolesnika, iskustvu •• PaO2 > 7,5 kPa u arterijskoj krvi,
liječnika i medicinskih sestara te o •• FiO2 < 0,4.
dostupnoj opremi.

Najčešći su alarmi tijekom strojne medicinske sestre i/ili fizikalne te-

ventilacije i razlozi njihova nastanka: rapeute.
•• preveliki tlak u dišnim putevima Indikacije za primjenu neinvaziv-
(npr. opstrukcija tubusa sekre- ne ventilacije jednake su onima za
tom, presavijenost tubusa), invazivnu ventilaciju, uz preduvjet
•• prenizak tlaku dišnim putevima nepostojanja jasnih ograničenja
(istjecanje zraka iz sustava cije- kao što su: nekooperabilan bole-
vi), snik, obilan sekret u dišnim pute-
•• visoki ili niski minutni volumen vima, komatozno stanje svijesti,
disanja (ovisan o frekvenciji di- ozljede lica ili dišnoga puta, zna-
sanja i dišnom volumenu), čajna hemodinamska nestabilnost
bolesnika te krvarenja ili nedavni
•• visoka frekvencija disanja.
kirurški zahvati na gornjem dijelu
Neinvazivna ventilacija probavnoga sustava. Neinvazivna
se ventilacija koristi u bolesnika
Neinvazivna ventilacija predstavlja
koji imaju hiperkapnijski ili hipok-
oblik potpore ventilaciji bez pri-
sijski oblik respiracijskoga zataje-
mjene umjetnoga dišnog puta, čime
nja, a neizostavan je dio protokola
se izbjegavaju moguće komplika-
liječenja kardijalnoga plućnog ede-
cije vezane za umjetni dišni put.
ma. Ako tijekom primjene neinva-
Mješavina kisika i zraka bolesniku
zivne ventilacije nije došlo do po-
dostavlja se preko izabranoga suče-
boljšanja kliničkih i laboratorijskih
lja, maske ili kacige (slika 2).
pokazatelja plućne funkcije, ili su
Najčešće su korišteni oblici neinva- nastupile komplikacije vezane za
zine ventilacije: CPAP, BiPAP i PSV. primjenu neinvazinvne ventilacije,
Neinvazivna ventilacija se danas, bolesnika se endotrahealno intubi-
osim u JIL-u, primjenjuje i na odje- ra i nastavlja se invazivnom venti-
lima koji imaju dobro educirane lacijskom potporom.
Komplikacije strojne ventilacije

Komplikacije nastale tijekom stroj-
ne ventilacije važno je poznavati
jer mogu biti jednako ugrožavaju-
će za bolesnika, kao i problem koji
je zahtijevao ventilacijsku primje-
nu. One nisu vezane samo za dišni
sustav već i za druge organske su-
stave, posebno za srčanožilni su-
stav. Komplikacije dišnoga sustava
mogu nastati tijekom postavljanja
Slika 2. Sučelje za primjenu umjetnoga dišnog puta (oštećenja
neinvazivne ventilacije

Marijana Reljić
Strojna ventilacija
dušnika, krvarenja) ili kao poslje- višim vrijednostima PEEP-a, uslijed

dica dugotrajne endotrahealne povećanja tlaka unutar grudnoga
intubacije (trahealne stenoze, tra- koša, smanjuje venski dotok srcu.
heo-ezofagealne fistule). Ostale
Komplikacije vezane za neinvaziv-
komplikacije vezane za dišni sustav
nu ventilaciju jesu: oštećenja kože
nastaju u stanjima povećanog otpo-
lica i nosa zbog pritiska maske,
ra u dišnim putevima ili stanjima
distenzija želuca, iritacija očiju, as-
smanjene plućne popustljivosti.
piracija želučanoga sadržaja, klau-
Tada može doći do prekomjernoga
strofobija, nesanica itd. Iako su ove
porasta tlaka u dišnim putevima, s
komplikacije manje ozbiljne, nisu
posljedičnim oštećenjem plućnoga
nevažne jer mogu izazvati značajnu
parenhima tzv. barotraumom ili ra-
nelagodu i nemir u bolesnika.
zvojem pneumotoraksa. Uslijed ne-
dovoljnih vrijednosti PEEP-a može Literatura
doći do kolapsa alveola u distalnim 1. Hill NS. Nonivasive ventilation for
dišnim putevima uz nastanak ate- chronic obstructive pulmonary dise-
lektaza, što može značajno remetiti ase. Respir Care 2004;49:72-89.
ventilacijsko perfuzijske odnose u 2. Marini JJ. Mechanical ventilation:
plućima (V/Q). past lessons and near future. Critical
Najčešća je i vrlo ozbiljna kompli- Care 2013;17(Suppl 1):S.
kacija ventilatorom uzrokovana 3. Grossbach I, Chian L, Tracy FM.
upala pluća (VAP, engl. Ventilator Overview of mechanical ventilatory
Associated Pneumonia), koja nasta- support and management of patient-
and – ventilator -related responses.
je kao posljedica prodora bakterija
Crit Care Nurse 2011;31:30-44.
uz tubus ili trahealnu kanilu u do-
nje dijelove dišnoga sustava. Sve 4. British Thoracic Society standards of
Care Commitee: Non-invasive ven-
su navedene komplikacije ozbilj-
tilation in acute respiratory failure.
ne, a mogu biti i smrtnonosne ako Thorax 2002;57:192-211.
nisu na vrijeme prepoznate. Stoga
5. Jukić M, Gašparović V, Husedžinović
je važna pravilna postavka alarma
I, Majerić-Kogler V, Perić M, Žunić
na ventilatoru kao i pravovremeno J, ur. Intenzivna medicina. Zagreb:
reagiranje u slučaju njihove pojave. Medicinska naklada; 2008.
Komplikacije u srčanožilnom su- 6. Nava S, Carbone G, DiBatista N, i sur:
stavu mogu se očitovati kao hemo- Noninvasive ventilation in cardioge-
dinamska nestabilnosti bolesnika nic pulmonary edema. A multicentric
koja je posebno izražena u bole- randomized trial. Am J Respir Crit
Care Med 2003;168:1432-7.
snika s hipovolemijom, kada se pri

Sindrom akutnoga respiracijskog distresa i

protektivna plućna ventilacija
Željko Župan
Uvod organsko zatajivanje razlogom je

Sindrom akutnoga respiracijskog smrtnoga ishoda u 80% bolesnika s
distresa (ARDS, engl. Acute Respira ARDS-om dok samo 20% preminu-
tory Distress Syndrome) životno je lih umire direktno od posljedica teš-
ugrožavajući klinički entitet u odra- koga respiracijskog zatajivanja.
slih karakteriziran akutnim respira- Neliječen ARDS u 90% bolesnika za-
cijskim zatajivanjem s teškom hi- vršit će smrtnim ishodom, a rano
poksemijom. Uzrokovan je difu- započeto i primjereno intenzivno li-
znim, obostranim infiltracijskim ječenje značajno će povećati ishode
promjenama plućnoga parenhima, za preživljavanje. Smrtnost je naža-
razvojem nekardijalnoga plućnog lost i danas vrlo visoka i u liječenih
edema i atelektaza pluća. Aktivirana bolesnika iznosi oko 30-50%.
kaskada upalnih promjena u
ARDS-u difuzno oštećuje alveole i Definicija
plućne kapilare s posljedičnim Prvi opis ARDS-a potječe iz 1967.
ventilacijsko-perfuzijskim poreme- godine kada su Ashbaugh i surad-
ćajem, razvija se intersticijski i alve- nici prvi put opisali seriju od 12 bo-
olarni upalni edem, izmjena respira- lesnika s brzim razvojem tahipneje,
cijskih plinova je otežana te dolazi cijanoze i teške, hipoksemije koja
do značajnoga smanjenjenja rastez- nije reagirala na liječenje kisikom s
ljivosti pluća. Značajna hipoksemija obostranim plućnim infiltratima na
pri ARDS-u otporna je na terapiju rentgenskoj snimci grudnih organa.
kisikom, a ovisno o njenoj težini i Do tada neopisan sindrom pojavio
trajanju uzrokuje različita dodatna se u prethodno mladih i zdravih bo-
oštećenja sustavnih organa. Upalne lesnika, a prethodile su mu različite
promjene plućnoga parenhima u bolesti. Godine 1994. na sastan-
ku „American-European Consesus
bolesnika s ARDS-om istovremeno
Conference“ (AECC) predložena
su praćene oslobađanjem upalnih
je jednostavna definicija ARDS-a
čimbenika i apoptotičnih tvari u su-
(tablica 1). Prema AECC definiciji
stavnu cirkulaciju koje dodatno
ARDS je karakteriziran akutnim po-
oštećuju ili uzrokuju disfunkcije
četkom teške hipoksemije, praćen
udaljenih organa. Posljedično više
je obostranim plućnim infiltratima

Željko Župan
Sindrom akutnoga respiracijskog distresa i protektivna plućna ventilacija
Tablica 1. AECC definicija ARDS-a i ALI-a iz 1994. godine
AECC DEFINICIJA ALI ARDS

POČETAK SINDROMA AKUTAN AKUTAN
STUPANJ HIPOKSEMIJE
≤ 300 mmHg ≤ 200 mmHg
PaO2/FiO2
RTG PLUĆA BILATERALNI INFILTRATI BILATERALNI INFILTRATI
TLAK U LIJEVOM ATRIJU < 18 mmHg < 18 mmHg
Tablica 2. Berlinska definicija ARDS-a iz 2012. godine
BERLINSKA DEFINICIJA
PaO2/FiO2 SMRTNOST
TEŽINA ARDS
200-300
BLAGI 27%
PEEP/CPAP > 5
100-200
UMJERENI 32%
PEEP > 5
< 100
TEŠKI 45%
PEEP > 10
na preglednoj rentgenskoj snimci •• ALI se više ne navodi kao entitet,

pluća, a promjene pluća posljedi- bolesnici s PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg
ca razvoja kardijalnoga, hidrostat- sada imaju umjereni ARDS,
skog edema pluća. Hipoksemija je •• početak ARDS-a je akutan, bolest
definirana kroz odnos između par- nastupa unutar 7 dana od defini-
cijalnoga tlaka kisika u arterijskoj rane patološke promjene, preci-
krvi (PaO2) i udahnute koncentra- pitirajućega čimbenika, koji može
cije kisika (FiO2), [PaO2/FiO2 ≤ 200 biti sepsa, trauma, upala pluća,
mmHg]. Tada je uveden kvalitatitiv-
no isti, ali kvantitativno novi entitet •• obostrani plućni infiltrati koji
nazvan akutna ozljeda pluća (engl. odgovaraju plućnom edemu mo-
Acute Lung Injury, ALI) s razlikom raju biti prisutni, ali mogu biti
u odnosu na ARDS samo u težini, utvrđeni i kompjutoriziranom
dakle manje izraženoj hipoksemiji tomografijom (CT-om) pluća ili
s odnosom PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg. rentgenom grudnih organa,
•• nije potrebno isključiti razvoj za-
Godine 2012. predložena je nova,
tajivanja srca.
„Berlinska definicija“ ARDS-a (ta-
blica 2). Značajne promjene u novoj
dijagnozi ARDS-a jesu:

Što zahtijeva bolesnik sa respiracijskom distresu te su dis-

sumnjom na ARDS pnoični i tahipnoični. Pri površnom,
Svakom bolesniku u kojega se sum- ubrzanom disanju vrlo često je pri
nja na ARDS potrebno je odmah disanju aktivirana i pomoćna dišna
primijeniti kisik na masku ili nosni muskulatura. U bolesnika s ARDS do-
kateter u najvišoj mogućoj koncen- lazi do razvoja hipoksemije s PaO2 <
traciji te žurno organizirati njegov 8 kPa u arterijskoj krvi i saturacija ki-
prijem na daljnje intenzivno liječe- sikom < 90% unatoč terapije kisikom
nje. S obzirom na to da se radi o ži- u vrlo visokim protocima. Rad pri di-
votno ugroženom bolesniku, odluku sanju povećan je s obzirom na sma-
treba donijeti brzo. Ventilacijska pot- njeni volumen pluća raspoloživ za
pora bolesnika u ARDS-u najčešće ventilaciju, a otpor u dišnim putevi-
zahtijeva invazivan pristup s hitnom ma je povišen uz smanjenu rastezlji-
endotrahealnom intubacijom i kon- vost pluća. Zbog povećanoga rada pri
troliranom strojnom ventilacijom. spontanom disanju u ARDS-u mišići
za disanje mogu trošiti i do 50% ras-
Prognoza položivoga kisika u tijelu bolesnika.
Prognoza ARDS ovisi o težini same U bolesnika s ARDS vrlo često dolazi
bolesti, o udruženim akutnim i kro- do pojave disfunkcije ili zatajivanja
ničnim bolestima te o broju sustav- drugih organa. Plućni cirkulacijski
nih organa uključenih u sindrom otpor povišen je usljed hipoksemije i
višeorganskoga zatajivanja koji aktiviranoga zaštitnog refleksa pluća,
gotovo redovito prati teško ošte- hipoksične vazokonstrikcije, razvoja
ćenje pluća. Oko trećine bolesnika plućnoga edema te odlaganja fibrina
s ARSDS-om umire, a u preživjelih u kapilarama. Plućni upalni infiltrati
se funkcija pluća najčešće oporavlja više su izraženi u gravitacijski ovi-
u potpunosti u vremenskom raz- snim djelovima pluća.
doblju od oko šest mjeseci nakon
Uzroci
bolesti. Manji dio preživjelih ima
kronična oštećenja pluća nakon Sindrom akutnoga respiracijskog
ARDS-a. Bolest podjednako zahva- distresa može nastupiti kao rezul-
ća muški i ženski spol, a smrtnost tat izravnih ili neizravnih oštećenja
je povećana u starijoj životnoj dobi. pluća (tablica 3). Brojni bolesni-
ci s ARDS-om imaju sustavnu bo-
Kliničke osobitosti lest s pokazateljima višeorganske
Sindrom aktunoga respiracijskog disfunkcije ili zatajivanja tako da
distresa je sindrom koji uključuje ARDS predstavlja samo plućno oči-
difuzno oštećenje alveola i alveo- tovanje sustavne, nekontrolirane
lokapilarne membrane, razvija se upalne promjene.
upalni edem intersticija, a eksudat Sepsa je najčešći uzročnik neizrav-
se nakuplja i u alveolarnim zračnim noga oštećenja pluća, dok je upa-
prostorima. Bolesnici su u akutnom la pluća najčešći izravni uzročnik

Željko Župan
Tablica 3. Rizični čimbenici razvoja ARDS-a
IZRAVNA OŠTEĆENJA PLUĆA NEIZRAVNA OŠTEĆENJA PLUĆA

Upala pluća Sepsa
Aspiracija želučanoga sadržaja Višestruke ozljede tijela, opekline
Traumatsko nagnječenje pluća Ozljeda mozga
Masna embolija, aspiracija amnijske
Izvantjelesni krvotok
tekućine ili zračna embolija
Utapljanje Predoziranje lijekovima
Inhalacijska ozljeda, produljena
Akutna upala gušterače, infarkt crijeva
hiperoksija
Transfuzija krvnih pripravaka
Reperfuzijski plućni edem
(> 16 koncentrata eritrocita)
ARDS-a. Dodatni su čimbenici koji posrednike kao što su reaktivni kisi-

povećavaju rizik razvoja ARDS-a kovi radikali, štetni eikosanoidi i ra-
udružene kronične plućne bole- zličite proteaze. U ARDS-u rastezlji-
sti, kronični alkoholizam ili akutno vost je promijenjena uslijed
pijano stanje, starija životna dob, smanjenja veličine ili volumena ven-
transfuzijsko liječenje, stanje nakon tiliranih pluća, a ne zbog difuzno
kirurške resekcije pluća i preuhra- „ukočenih“ pluća. Plućna hiper
njenost. Svaki bolesnik liječen u JIL tenzija u pravilu prati ARDS, a uzro-
ima povišeni rizik za razvoj ARDS-a. kovana je oštećenjem plućnoga pa-
renhima i kolapsom dišnih puteva,
Patofiziologija hipoksičnom plućnom vazokonstrik-
Patogenetski ARDS obilježava akti- cijom, pritiskom preostalih krvnih
vacija neutrofila u plućnoj cirkulaciji žila u plućima te oslobađanjem ak-
s posljedičnom upalnom reakcijom tivnih vazokonstrikcijskih tvari.
koja oštećuje funkcionalnu membra- Početna, eksudativna faza ARDS-a s
nu, glikokaliks plućnih kapilara te nakupljanjem tekućine u alveolama i
povećava njihovu propusnost. Ošte intersticiju pluća praćena je kasni-
ćenje kapilarnoga endotela i elveo- jom, proliferacijskom fazom karak-
larnoga epitela dovodi do nakuplja- teriziranom reasorpcijom plućnoga
nja eksudata i upalnih stanica u edema, proliferacijom tipa II alveo-
intersticij i alveolama pluća. Difuzno larnih pneumocita, fibrozom i zacje-
alveolarno oštećenje uzrokuje oslo- ljivanjem plućnoga parenhima.
bađanje niza proupalnih citokina Proliferacijska faza razvija se rano,
koji privlače neutrofile (i aktiviraju već unutar 72 sata i traje više od se-
ih) u pluća koji potom luče brojne dam dana.

Kako se postavlja dijagnoza Liječenje

ARDS-a ? Liječenje bolesnika s ARDS-om po-
Bolesnici s ARDS-om imaju simp- drazumijeva ventilacijsku potporu,
tome akutnoga zatajivanja dišnoga opće suportivno liječenje i liječenje
sustava, dišu otežano, „gladni su bolesti ili stanja koje je uzrokovalo
zraka“ i imaju niz simptoma preci- ARDS (ako je to moguće).
pitirajuće bolesti ili ozljede koja je
Velika većina bolesnika s ARDS-om
uzrokovala difuzno oštećenje pluća
zahtijeva ventilacijsku potporu u
i ARDS. Ubrzano disanje najrani-
cilju brze korekcije hipoksemije uz
ji je znak akutnoga respiracijskog
razvoj dopustive, permisivne hi-
distresa. Tahipneja je često praće-
perkapnije. Hiperkapnija se razvija
na ubrzanim radom i otkucajima
kao posljedica smanjene minutne
srca. Bolesnici s ARDS-om koriste
alveolarne ventilacije pri protek-
pomoćne mišiće za disanje i često
tivnoj plućnoj ventilaciji u uvjeti-
su cijanotični. Auskulacijski se na
ma već smanjenih volumena pluća
plućima može čuti normalno disa-
uzrokovanih ARDS-om. Permisivna
nje ili vlažni hropci na kraju udisa-
hiperkapnija uobičajeno iznosi do
ja. Bolesnici su često uplašeni zbog
60 mmHg koncentracije CO2 u ar-
nagloga nedostatka zraka te mogu
terijskoj krvi. Hiperkapnija nije
biti smeteni i agitirani.
dopustiva u skupine bolesnika s
U acidobaznom statusu bolesnika primarnom bolesti središnjega živ-
s ARDS čest nalaz je hipoksija s čanog sustava koji su razvili ARDS
koncentracija kisika < 8 kPa, niža zbog prateće vazodilatacije krvnih
koncentracija CO2 usljed ubrzano- žila mozga te mogućega razvoja ili
ga disanja, metabolička acidoze pogoršanja edema mozga.
koja ovisi o trajanju i težini hipok-
Bolesnici s ARDS-om ventiliraju
semije i njenom utjecaju na meta-
se strojnom ventilacijom malim
bolizam.
udisajnim volumenima (6-8 ml/
Dijagnoza ARDS često se zamijeni kg/prediktivne težine tijela) koja se
s kardiogenim edemom pluća i to dokazala uspješnijom za preživljava-
osobito u bolesnika starije život- nje bolesnika s ARDS-om u donosu
ne dobi. U bolesnika s kardijalnim na tradicionalnu strojnu ventilaci-
plućnim edemom udisanje visokih ju velikim volumenima (8-10 ml/
koncentracija kisika, brzo uklanja- kg/aktualne težine tijela). Strojna
nje tekućine iz alveola i intersticija ventilacija malim udisajnim volu-
te snižavanje tlaka u plućnim kapila- menima osigurava lakše odvajanje
rama vrlo brzo popravljaju hipokse- od invazivne ventilacijske potpore s
miju dok bolesnici s ARDS-om imaju manjom učestalosti baro- i volutrau-
hipoksemiju koje je gotovo neosjet- me pluća. Ventilacija s malim udisaj-
ljiva na terapiju kisikom. nim dobro se tolerira te nije praćena
klinički važnim komplikacijama.

Željko Župan
Pozitivni tlak na kraju izdisaja anestezije u relaksiranih bolesnika

(PEEP, engl. Positive End Expiratoy u kojih se atelektaze u gravitacij-
Pressure) redovito se primjenju- ski ovisnim dijelovima pluća ra-
je u bolesnika s ARDS-om s ciljem zvijaju već nakon 10 do 15 minu-
povećanja rezidualnih volumena ta od početka strojne ventilacije.
pluća i poboljšanja oksigenaci- Rekruitment-postupkom otvaramo
je. Pozitivni tlak na kraju izdisaja kolabirane djelove pluća, a PEEP-om
održava arhitekturu malih dišnih ih potom držimo otvorene. Pravilno
puteva te alveole drži otvorene i u izveden rekruitment-postupak u
konačnici smanjuje ventilacijsko velike većine bolesnika ne uzroku-
perfuzijski poremećaj i desno lije- je značajnije komplikacije. Provodi
vi plućni shunt. Pri tome se dišni se prije određivanja i postavljanja
udisajni volumen raspoređuje na PEEP-a te iza svakoga odvajanja diš-
veći broj otvorenih alveola te se noga sustava bolesnika od sustava
smanjuje moguće prekomjerno ra- ventilatora. Rekruitment-postupak
stezanje manjega broja otvorenih izvodi se tako da se tlak u dišnim
alveola. Držeći alveole otvorene, putevima kratkotrajno povisi i odr-
PEEP smanjuje njihov broj koji ci- žava na razini od oko 40 cmH2O u
klički kolabira i ponovno se otvara trajanju od 10 do 15 sekundi s po-
pri disanju te smanjuje biotraumu stavljanjem PEEP-a za 2 cmH2O vi-
pluća. Sprječavanjem biotraume šim u odnosu na prethodne vrijed-
pluća smanjuje se lučenje uplanih nosti. Viša razina PEEP-a održava
posrednika i oslobađanje apopto- se sat do dva. Potom se razmatra
tičnih tvari u samim plućima te se respiracijska mehanika te, ako nije
snizuje njihova koncentracija u su- zadovoljavajuća, postupak možemo
stavnoj cirkulaciji što ima za poslje- ponoviti do zadovoljavajućega re-
dicu i manju učestalost oštećenja zultata: zadovoljavajući rezultat se
udaljenih organa. Najčešće kori- prati kroz poboljšanje popustljivosti
štena razina PEEP-a u bolesnika s pluća, povećanja veličine udisajnoga
ARDS-om iznosi od 8 do 15 cmH2O. volumena za isti ili manji udisajni
tlak itd. Podizanjem tlaka u dišnim
Ponovno obnavljanje volumena
putevima pri rekruitment-postupku
pluća, tzv. rekruitment-postupak
kratkotrajno se povisuje transpul-
fiziološki je mehanizam povreme-
monalni tlak koji ima nastoji ponov-
noga dugoga, dubokog udisaja pri
no otvariti kolabirane alveole koje
kojem se obnavljaju volumeni kola-
se nalaze u gravitacijski ovisnim
biranih alveola koje potom fiziološki
dijelovima pluća. U nekih bolesnika
PEEP drži otvorene. Rekruitment-
s refraktornom hipoksemijom i sa
postupak danas se izvodi ne samo
životno ugrožavajućom hipoksemi-
u bolesnika s oštećenim plućima
jom rekruitment-postupak može
tijekom provođenja strojne venti-
dramatično poboljšati oksigenaciju
lacijske potpore već i tijekom opće

te se u njih može smatrati spasono- bolja hemodinamska stabilnost te

snom terapijom. bolji ishod liječenja. Iznimka su bole-
snici s teškim ARDS-om i PaO2/FiO2
U bolesnika s teškim oblicima
< 150 mmHg u kojih je preporučena
ARDS-a može se preporučiti okre-
mišićna relaksacija, ali ne u vremen-
tanje bolesnika na trbuh te venti-
skom razdoblju dužem od 48 sati.
lacija u navedenom položaju kao
mjera spašavanja. Prehrana imunomodulacijskim
enteralnim pripravcima koji ima-
Blagi ARDS može se liječiti i neinva-
ju visoku koncentraciju omega-6 i
zivnom ventilacijskom potporom.
omega-3 nezasićenih masnih kise-
Ostala suportivna terapija bole- lina smanjuje nekontrolirani upalni
snika s ARDS-om prvenstveno se odgovor organizma te poboljšava
odnosi na održavanje prikladne he- oksigenaciju bolesnika s ARDS-om.
modinamske potpore s očuvanjem Kao i u drugih bolesnika liječenih
zadovoljavajuće krvne perfuzije u JIL-u prehrana se provodi rano,
svih organa. u pravilu enteralnim putem origi-
Ograničavajući unos intravenske te- nalnim pripravcima na način da
kućine preporučen je u bolesnika se zadovolje dovoljne energetske,
s ARDS-om kako bi se smanjio do- kalorijske i proteinske potrebe. U
datni „bijeg“ tekućine u već otečen i bolesnika s ARDS-om specifično se
upalnim eksudatom ispunjen među- primjenjuju enteralni pripravci s
stanični i alveolarni prostor pluća. manjim sadržajem glukoze i poslje-
Unos intravenske tekućine nastoji se dičnom manjim stvaranjem CO2.
ograničiti tako da se osigura prikla- Od farmakoloških tvari u liječenju
dan srčani izbačaj, a time i perfuzija ARDS-a primjenuju se kortikoste-
organa. U ovih bolesnika nije pre- roidi i inhalacijski vazodilatator,
poručljiva primjena diuretika bez dušikov oksid (NO). Primjena kor-
primjerenoga hemodinamskog nad- tikosteroida u liječenju bolesnika s
zora jer bolesnici s ARDS-om mogu ARDS-om je dvojbena.
biti značajno hipovolemični iako se
Primjena inhalacije NO pokaza-
na rentgenskoj snimci grudnih orga-
la se korisnom kao kratkotrajna
na vide znakovi edema pluća.
metoda liječenja u bolesnika s teš-
U bolesnika s ARDS-om preporuča- kom hipoksemijom. Redistribucija
va se ograničavanje transfuzijskoga plućnoga krvnog protoka od loše
liječenja koje nepovoljno utječe na k dobro ventiliranim plućima bez
ishod njihova liječenja. Preporuča značajnijega sustavnog utjecaja na
se minimalna analgosecija ili potpu- hemodinamiku pod utjecajem NO
no izbjegavanje sedacije i relaksacije dovodi do bolje oksigenacije, ali
kako bi se povećao udio spontanoga nema značajnijega utjecaja na pre-
disanja bolesnika pri strojnoj ven- življavanje bolesnika s ARDS-om.
tilacijskoj potpori i time osigurala

Željko Župan
Izvantjelesna membranska oksi- S obzirom na sve navedeno očito je

genacija (ECMO, engl. Extracorporal da ARDS predstavlja značajan jav-
Membrane Oxygenation) sve se više nozdravstveni problem te se danas
primjenuje u liječenju bolesnika s sve više napora ulaže u njegovu pre-
ARDS-om. Više je kliničkih ispitiva- venciju, rano prepoznavanje te brzo
nja pokazalo kako primjena ECMO-a započinjanje prikladnoga liječenja.
poboljšava preživljavanje u teškim Prevencija se temelji na liječenju bo-
oblicima ARDS-a u kojih se standar- lesti (npr. rano i primjereno liječe-
dno liječenje pokazalo neuspješnim. nje sepse, odgovarajuća prevencija
ECMO omogućuje izvantjelesnu ko- ventilatorom uzrokovane upale plu-
rekciju respiracijskih plinova na fi- ća) ili izbjegavanju stanja (restrik-
ziološku razinu te poboljšanje teške tivna primjena krvnih pripravaka,
hipoksemije uz primjenu maksimal- sprječavanje aspiracije želučanoga
no protektivne plućne ventilacije. Na sadržaja) koja uzrokuju ARDS.
navedeni način smanjuje se ošteće-
Primjena protektivne plućne venti-
nje pluća potaknuto strojnom ven-
lacije u liječenju ARDS-a nije samo
tilacijskom potporom u vrlo teških
terapijska mjera već ujedno pred-
oblika ARDS-a kada je čak i protek-
stavlja preventivni postupak kojim
tivna ventilacija agresivna za uzna-
se smanjuje jatrogeno oštećenje
predovalo oštećenje plućnoga pare-
pluća i umanjuje predispozicija za
nhima.
razvoj respiracijskoga distresa.
Smrtnost bolesnika s ARDS-om Velika većina preživjelih bolesnika
Unatoč primjeni brojnih metoda li- s ARDS-om u potpunosti se oporav-
ječenja smrtnost ARDS-a još uvijek lja te nema trajne posljedice.
je vrlo visoka. Srednja smrtnost bo-
lesnika s ARDS-om iznosi oko 41- Literatura
46% te uvelike ovisi o bolesti koja 1. Ranieri VM, Rubenfeld GD i sur. The
ARDS Definition Task-Force. Acute
je uzrokovala oštećenje plućnoga
Respiratory Distress Syndrome:
parenhima, o pratećim kroničnim The Berlin Definition. JAMA 2012;
bolestima te o broju organa u zata- 307:2526-33.
jivanju. Ako u bolesnika s ARDS-om
2. Ranieri VM. The Acute respira-
dođe do razvoja višeorganskoga za- tory Distress Syndrome Network.
tajivanja, smrtnost je i do 90%. Ventilation with lower Vt as com-
pared with traditional Vt for acute
Najčešće su komplikacije tijekom
lung injury and the acute respira-
liječenja ARDS-a razvoj volu- i ba- tory distress syndrome. N Engl J Med
rotraume pluća, nozokomijalne res- 2000;342:1301-8.
piracijske infekcije, sepse, višeor-
3. Ware L, Matthay M. The acute respi-
ganskoga zatajenja, duboke venske ratory distress syndrome. N Engl J
tromboze i dekubitalnih ulceracija. Med 2000;342:1334-49.

Akutno bubrežno zatajivanje
Indira Radin Mačukat
Uvod hospitaliziranih bolesnika i pove-

Tradicionalno pojam akutno bu- zano je s visokim rizikom smrti.
brežno zatajivanje odnosio se na Prema novijim velikim epidemi-
bolesnike koji su zahtijevali liječe- ološkim studijama incidencija je
nje u JIL-u i akutnu primjenu neznatno viša u bolesnika koji se li-
koga oblika dijalize (tj. liječenje za- ječe u JIL-u i kreće se od 20 do čak
mjenom odnosno nadomještanjem 40%. Akutno bubrežno zatajivanje
funkcije bubrega). Klinički spektar u bolesnika u JIL-u povezano je s
akutne bubrežne bolesti znatno je lošijim ishodom, što se ogleda u
širi te se danas preporuča zamjena dužem boravku u JIL-u, većim troš-
pojma akutno bubrežno zatajivanje kovima liječenja i višoj smrtnosti.
širim pojmom: akutno bubrežno Velike razlike u učestalosti (1 do
oštećenje. Akutno bubrežno zata- 31%) i smrtnosti (19 do 83%) ovo-
jivanje klinički je sindrom obilje- ga sindroma posljedica su zbrke
žen naglim (u satima ili danima) i nastale uslijed nepostojanja opće
najčešće reverzibilnim padom glo- prihvaćene definicije i klasifikacije.
merularne filtracije. Uslijed pada
glomerularne filtracije stvaranje Definicija i klasifikacija
otpadnih proizvoda metabolizma U literaturi je prisutno više od tri-
veće je od ekskrecijskih mogućno- deset različitih definicija akutnoga
sti bubrega, što rezultira porastom bubrežnog zatajivanja. U defini-
koncentracije biljega bubrežne ranju je važno prepoznati manje
funkcije u serumu, kao što su ure- padove glomerularne filtracije, tj.
ja i kreatinin. Čak i umjereni porast manja bubrežna oštećenja jer je to
kreatinina u serumu ima značajan uvjet ranoga otkrivanja i pravovre-
utjecaj na rizik smrtnosti. menoga liječenja. Osim nesuglasja
u definiranju, suočeni smo i s prije-
Epidemiologija porima glede optimalnoga liječenja
Zadnjih desetak godina prisutan je i prevencije te ovaj sindrom ostaje
značajan porast učestalosti akut- povezan s lošim ishodom unatoč
noga bubrežnog zatajivanja uz ve- značajnom tehnološkom napretku.
liku varijabilnost epidemioloških Prevencija je ključna za poboljša-
podataka. Akutno bubrežno zata- nje ishoda sindroma akutnoga bu-
jivanje javlja se u 5 do 7% od svih brežnog oštećenja, stoga je važno

Tablica 1. RIFLE/AKIN klasifikacija akutnoga bubrežnog zatajivanja
KRITERIJ
STUPANJ
Kreatinin Diureza
Risk ↑ ≥ 26,5 μmol/l, ili < 0,5 ml/kg
Stupanj 1 ↑1,5 do 2x bazalni 6 sati
Injury < 0,5 ml/kg
↑ 2 do 3x bazalni
Stupanj 2 12 sati
↑ 3x bazalni, ili
Failure < 0,3 ml/kg
≥ 353,6 μmol/l uz
Stupanj 3 24 sata ili anurija 12 sati
akutni ↑ 42,2 μmol/l
gubitak bubrežne funkcije, > 4 tjedna
Loss
supstitucijskoga liječenja
konačni gubitak bubrežne funkcije, > 3 mjeseca
ESRD
supstitucijskoga liječenja
otkriti i razlikovati bolesnike koji skoga kreatinina, koji je odraz pada

još uvijek samo imaju rizik bubrež- glomerularne filtracije ili temeljem
noga oštećenja, one koji ima ra- epizode oligurije. Dva su stupnja is-
zvijeno bubrežno oštećenje te one hoda definirana temeljem trajanja
koji su razvili bubrežno zatajiva- bubrežnoga nadomjesnog liječenja.
nje. Definicija akutnoga bubrežnog Međunarodna organizacija koja
zatajivanja trebala bi biti dovoljno obuhvaća glavna udruženja koja se
osjetljiva te otkriti one bolesnike bave sindromom akutnoga bubrež-
u kojih je u stadiju rizika mjerama nog oštećenja AKIN (engl. Acute
liječenja moguće spriječiti daljnji Kidney Injury Network) prihvatila
razvoj oštećenja. je RIFLE klasifikacija uz male iz-
mjene i preporuku da se umjesto
Opća suglasnost znalaca u definira-
slova R, I i F koriste stupnjevi 1, 2 i
nju i klasificiranju akutnog bubrež-
3. Stoga danas govorimo o RIFLE/
nog zatajivanja je postignuta 2004.
AKIN kasifikciji (tablica 1).
godine RIFLE klasifikacijom. Akro
nim RIFLE (engl. Risk-rizik, Injury- RIFLE/AKIN definicija i klasifika-
oštećenje, Failure-zatajivanje, Loss- cija akutnoga bubrežnog zatajiva-
gubitak, End-stage-konačni stadij) nja je testirana u brojnim znan-
označava tri stupnja bubrežne dis- stvenim istraživanjima, a zbog
funkcije rastuće težine; R, I i F i dva svoje jednostavnosti pokazala se
stupnja ishoda; L i E. Tri stupnja te- prihvatljivom i u kliničkoj praksi.
žine bubrežne disfunkcije su defi- Bolesnici se definiraju temeljem
nirana temeljem porasta serum lošijega kriterija.

Čimbenici rizika disfunkciju. Smatralo se kako su

Čimbenici rizika za akutno bubrež- ova dva entiteta osnova 70% akut-
no zatajivanje mogu se podijeliti u nih bubrežnih oštećenja. Pojmovi
dvije skupine: one koji su vezani uz prerenalna azotemija i akutna
specifično kliničko stanje i one koji tubularna nekroza dio su tradici-
su vezani uz specifičnoga bolesnika. onalne terminologije te se danas
smatraju neodgovarajućima. Ovdje
Bubrežna hipoperfuzija, uz očuva- su spomenuti jer su još uvijek pri-
nu strukturu i mikrostrukturu bu- sutni u literaturi. U principu, pojed-
brega, može dovesti do kliničkoga nostavljeno možemo ih definirati
stanja koje je povezano s rizikom kao dva stadija akutnoga bubrež-
razvoja akutnoga bubrežnog zata- nog zatajivanja jer protrahirana
jivanja. Opstrukcija mokraćnoga prerenalna azotemija uzrokovana
sustava uzrok je postrenalnoga bu- hipoperfuzijom dovodi do akutne
brežnog zatajivanja te ono može, tubularne nekroze. Prema novijim
ali i ne mora biti praćeno s manjim epidemiološkim istraživanjima bo-
mikroskopskim ili makroskopskim lesnici s prerenalnom azotemijom,
promjenama. Za razliku od prethod- iako je reverzibilna, imaju značajno
na dva, renalno, intrinzično ili pare- višu bolničku smrtnost od bolesni-
nhimsko bubrežno zatajivanje uzroka bez akutnoga bubrežnog zataji-
kovano je oštećenjem bubrežnoga vanja. Prema multicentričnim epi-
parenhima (glomerula, krvnih žila, demiološkim istraživanja zadnjih
tubula ili intersticija). Praktična 20 godina najčešći uzroci akutnoga
važnost ove etiološke podjele ogle- bubrežnog zatajivanja su: sepsa,
da se u mogućnosti potpunoga hipovolemija, srčana disfunkcija,
oporavka bubrežne funkcije kroz veliki kirurški zahvati, nefrotoksi-
1 ili 2 dana, ako se uzrok bubrežne ni, jetreno zatajivanje i opstrukcija
disfunkcije ukloni prije strukturnih otjecanju mokraće.
promjena, npr. ako se uspostavi pri-
kladna perfuzija ili otkloni opstruk- Patofiziologija akutnoga bubrež-
cija otjecanju mokraće. nog oštećenja uključuje složeno
međudjelovanje vaskularnih, tubu-
Prerenalna azotemija je tradici- larnih i upalnih čimbenika, praće-
onalni pojam još uvijek čest u li- no procesom oporavka koji može
teraturi, a podrazumijeva porast obnoviti funkciju epitela ili rezul-
vrijednosti ureje i kreatinina, koji tirati u kroničnoj progresivnoj fi-
je brzo reverzibilan na nadoknadu brotičnoj bubrežnoj bolesti. Više od
tekućine. Prerenalna azotemija je četrdeset godina ishemija je sma-
posljedica renalne hipoperfuzije uz trana najčešćim patofiziološkim
intaktan parenhim bubrega, za ra- mehanizmom akutnog bubrežnog
zliku od akutne tubularne nekroze, oštećenja. Ta teorija smatra kako
koja uključuje strukturne promje- je akutno bubrežno zatajivanje
ne i bitno dugotrajniju bubrežnu

konačni zajednički put različitih napretku u tehnologiji dijalize i

tipova oštećenja kao što su sepsa, potpornom liječenju. Jedan od ra-
hemoragijski šok, kardiogeni šok, zloga, zasigurno je činjenica kako
politrauma, veliki kirurški zahvati, je danas tipični bolesnik s akutnim
jetreno zatajivanje i nefrotoksični bubrežnim zatajivanjem u JIL-u sta-
lijekovi. Prema toj teoriji nabroje- riji i bolesniji. Čak je i najblaži stu-
na heterogena klinička stanja ima- panj akutnoga bubrežnog oštećenja
ju isti mehanizam oštećenja, a to je povezan s 2,4 puta većim rizikom
ishemija koja izaziva hipoperfuziju smrti. U JIL-u, u kritično bolesnih,
bubrega (hipotenzija i/ili neodgo- teški oblici akutnoga bubrežnog
varajući minutni volumen srca). zatajivanja povezani s disfunkci-
Hipoperfuzija bubrega izaziva re- jom drugih organa u sindromu vi-
nalnu vazokonstrikciju, koja poslje- šestrukoga organskog zatajivanja
dično pojačava i podržava ishemiju. imaju osobito visoku smrtnost koja
Navedeni slijed dovodi do hipoksije iznosi od 50 do 70%.
stanica tubula, njihova bioenerget-
Uspostavljenje prikladnoga ven-
skoga propadanja i smrti (akutna
skog priljeva prvi je korak u pre-
tubularna nekroza).
venciji i liječenju akutnoga bubrež-
Danas se smatra kako je patogene- nog zatajivanja te podrazumijeva
za akutnoga bubrežnog oštećenja liječenje hipovolemije i hipotenzije,
složenija te se ne može objasniti te smanjivanje ili ukidanje lijeko-
isključivo ishemijom. Novija istra- va, ako su oni razlog hipotenzije.
živanjima kao uzrok disfunkcije Ako bolesnik ima infektivnu bolest,
tubula ističu ulogu upale u procesu važno je njeno liječenje, kao i otkri-
oštećenja i oporavka, tj. imunološki vanje moguće skrivene infekcije.
posredovana zbivanja, neovisna o Bolesnici s akutnom bubrežnom
sniženoj perfuziji bubrega. Moguće disfunkcijom osobito su osjetljivi
je, kako je i proces apoptoze puno na opetovane nokse kao što su vo-
važniji nego što se ranije mislilo. lumna deplecija, hipotenzija, pri-
mjena nesteroidnih protuupalnih
Liječenje ili drugih nefrotoksičnih lijekova, a
Liječenje akutnoga bubrežnog za- ponekad je vrlo važno i izbjeći ne-
tajivanja uglavnom je potporno, potrebnu anesteziju, kirurški za-
što je posljedica našega nedovolj- hvat ili primjenu kontrastnih sred-
nog razumijevanja patofiziologije i stava.
mehanizama koji su odgovorni za Doze lijekova koji se izlučuju bu-
akutni gubitak bubrežne funkcije. brezima treba prilagoditi stupnju
Smrtnost povezana s teškim obli- bubrežne disfunkcije, uz praćenje
cima akutnoga bubrežnog zataji- njihove koncentracije u plazmi.
vanja zadnjih dvadesetak godina Treba izbjegavati preopterećenje
tek se neznatno smanjila, unatoč tekućinom i hiperkalijemiju te je

iznimno važno održavati ravnote- njegov učinak na bubrežnu funkci-

žu tekućina, elektrolita i acidobazni ju. Indikacija za primjenu diuretika
status. Prikladna je prehrana zna- je preopterećenje tekućinom u bo-
čajan dio liječenja jer malnutricija lesnika s bubrežnom disfunkcijom,
povećava rizik komplikacija i smrti gdje mogu biti nužni i korisni (ne-
u bolesnika s akutnim bubrežnim mogućnost nadomjesnoga liječenja
zatajivanjem. Ovi bolesnici često bubrežne disfunkcije!) te bi njihova
imaju ubrzanu razgradnju bjelan- primjena trebala biti ograničena na
čevina i povećane kalorijske po- takve indikacije.
trebe, osobito ako su kritično bo-
Nadomjesno liječenje primjenjuje
lesni ili na nadomjesnom liječenju.
se u težim oblicima akutnoga bu-
Općenito njihove dnevne potrebe
brežnog zatajivanja. Vrste nado-
su 25 do 30 kcal/kg, a katabolični
mjesnog liječenja su: kontinuirano
bolesnici trebaju 1,5 g/kg bjelanče-
nadomjesno liječenje (hemofiltra-
vina.
cija, hemodijaliza), intermitentno
Dopamin u malim dozama (tzv. nadomjesno liječenje (hemo-
„dopaminergičkim“) u liječenju dijaliza) i peritonejska dijaliza.
akutnoga bubrežnog zatajivanja je Kontinuirano nadomjesno liječenje
u većem dijelu napušten iako sti- ima ozbiljne prednosti pred inter-
mulira diurezu. Isto tako nema do- mitentnim u bolesnika u JIL-u jer
kaza za značajan povoljan učinak je povezano sa značajno većom
manitola na akutno bubrežno za- hemodinamskom stabilnošću. U
tajivanje. Razilaženje svakodnevne zadnje se vrijeme ističe važnost
kliničke prakse i medicinske litera- ranoga nadomjesnog liječenja, pri
ture najizrazitije je kad se razmatra čemu je definicija „ranoga“ uglav-
primjena furosemida. Ovaj diuretik nom nejasna, a osim toga postoje i
široko se primjenjuje u bolesnika s velike varijacije u kliničkoj primje-
oliguričnim akutnim bubrežnim zani nadomjesnoga liječenja. Kako je
tajivanjem, iako je njegova primje- smrtnost bolesnika koji zahtijevaju
na, u najmanju ruku prijeporna jer supstitucijsko liječenje preko 60%,
ne postoje nikakvi dokazi za njegov važno je standardizirati bubrežno
povoljan učinak u prevenciji ili lije- nadomjesno liječenje.
čenju akutnog bubrežnog zatajiva-
Tako je 2009. godine predložen al-
nja. Furosemid povećava diurezu,
goritam kojim se određuje početak
ali (slično kao i dopamin) ne po-
nadomjesnoga liječenja u odraslih
pravlja ishod akutnoga bubrežnog
kritično bolesnih, što je vrijedan
zatajivanja, ne smanjuje smrtnost
pokušaj standardizacije nadomje-
i ne smanjuje potrebu za nadomje-
snoga liječenja. Prema navedenom
snim liječenjem. Neka istražava-
algoritmu komponente koje tre-
nja ukazuju čak na štetnost furo-
ba razmotriti prilikom odlučiva-
semida, osobito ako se promatra
nja o otpočinjanju nadomjesnoga

liječenja jesu: postojanje apsolut- Nepovoljne su okolnosti:

nih indikacija za nadomjesno lije- •• brzo pogoršavajuće oštećenje
čenje, optimalizacija resuscitacije, bubrega,
procjena bolesnika, prisutnost ne-
•• brzo pogoršavajuća osnovna bo-
povoljnih okolnosti i prisutnost ne-
lest,
renalnih indikacija za nadomjesno
liječenje. •• stanje hiperkatabolizma,
•• akumulacija tekućine otporna na
Apsolutne indikacije za nadomje-
liječenje,
sno liječenje jesu:
•• teška sepsa,
•• uremične komplikacije: encefalo-
patija, perikarditis, krvarenje i sl., •• permisivna hiperkapnija,
•• vrijednosti ureje ≥ 36 mmol/l, •• smanjena bubrežna rezerva (od
ranije prisutno kronično bubrež-
•• vrijednosti kalija ≥ 6 mmol/l i/
no zatajivanje),
ili o kaliju ovisne promjenjene
EKG-a, •• mala vjerojatnost za brz opora-
vak bubrežne funkcije.
•• vrijednosti magenzija ≥ 4
mmol/l i/ili odsutni duboki te- Potencijalne nerenalne indikacije
tivni refleksi, za nadomjesno liječenje jesu:
•• pH ≤ 7,15 u serumu, •• preopterećenje tekućinom,
•• anurija ili diureza < 200 ml/12h, •• septički šok,
•• akutno jetreno zatajivanje,
•• edem organa otporan na diureti-
ke (pluća) uz bubrežnu disfunk- •• sindrom opsežne razgradnje tu-
ciju. mora,
•• teški poremećaj elektrolita,
Optimalizacija resuscitacije odnosi •• distermija,
se na: •• toksinom uzrokovano akutno
•• intravaskularni volumen, oštećenje bubega i rabdomioliza.
•• minutni volumen srca,
Literatura
•• srednji arterijski tlak,
1. Lameire N, Van Biesen W, Vanholder
•• intraabdominalni tlak. R. Acute renal failure. Lancet
2005;365:417-30.
Procjena bolesnika odnosi se na:
2. Abuelo JG. Normotensive ischemic
•• težinu (stupanj) i tijek akutnoga
acute renal failure. N Engl J Med
bubrežnog zatajivanja, 2007;357:797-805.
•• težinu i tijek osnovne bolesti, 3. Van Biesen W, Vanholder R, Lameire
•• odgovor na inicijalnu resuscita- N. Defining acute renal failure:
ciju. RIFLE and beyond. J Am Soc Nephrol
2006;1:1314-19.

Voda, elektroliti, vitamini i oligoelementi
Alan Šustić
Voda ograničeni izlazak albumina je u

Voda s elektrolitima predstavlja bolesnika u JIL-u nerijetko značaj-
najvažniju komponentu unutarnje no narušen djelovanjem različitih
strukture (milieu interieur) ljud- posrednika upale koji se oslobađa-
skoga tijela i čini oko 50% (žene) ju uslijed traume, sepse, višeorgan-
do 60% (muškarci) ukupne tjele- skoga zatajenja, šoka, itd. Gubitkom
sne mase. Ukupna količina vode u cjelovitosti kapilarne membrane
tijelu raspodijeljena je na unutar- dolazi do njezine povećane pro-
stanični dio koji čini oko 40% teži- pusnosti za veće molekule (prven-
ne tijela i na izvanstanični dio koji stveno bjelančevine - albumine) te
čini oko 20% težine. Izvanstančni do poremećaja u onkotskoj ravno-
i unutarstanični odjeljak odvoje- teži između unutaržilnog i izvan-
ni su staničnom membranom koja žilnog (međustaničnog) prostora s
pomoću natrijske (natrij-kalijske) posljedičnim gubitkom volumena
“pumpe” održava osmotsku stabil- cirkulirajuće plazme. Također, tije-
nost i stalnu dinamičku ravnotežu kom kataboličkih stanja ili glado-
između ovih prostora. vanja smanjuju se masne rezerve
i tzv. suha masa tijela dok zastu-
Izvanstanični prostor je kapilar- pljenost izvanstanične tekućine u
nom membranom podjeljen u ukupnoj težini tijela raste (> 25%).
unutaržilni i izvanžilni odjeljak. Navedene promjene u životno
Izvanžilni odjeljak dalje se dijeli u ugroženih bolesnika rezultiraju na-
međustaničnu tekućinu, vodu u ve- kupljanjem i zadržavanjem vode u
zivnom tkivu i hrskavicama, vodu izvanstaničnom, izvanžilnom, me-
u kostima te tzv. „transcelularnu đustaničnom prostoru i pojavom
vodu“ (tekućina u crijevima i bu- tkivnih edema.
brezima). U zdravih ljudi kapilar-
na membrana dopušta ograničeni U zdravoga odraslog čovjeka dnev-
izlazak (do maksimalno 10 puta ni fiziološki gubitak vode kreće se
više od dnevne sinteze) bjelančevi- između 1,5 i 2,5 litre. U bolesnika
na plazme (prvenstveno albumina) liječenih u JIL-u taj gubitak može
u izvanžilni prostor te na taj način biti i deseterostruko veći pa se na-
održava povišen onkotski tlak i doknada volumena u ovih bole-
primjeren volumen plazme. Ovaj snika mora temeljiti isključivo na

Alan Šustić
hemodinamskim i laboratorijskim autonomnoga živčanog sustava. S

parametrima te na točnoj procjeni obzirom na to da je natrij najvaž-
unosa i iznosa tekućine. niji osmotski čimbenik u tijelu,
nadoknada je ovoga elektrolita u
Elektroliti izravnoj korelaciji s volumskim
U tablici 1. prikazane su normalne statusom bolesnika te je u proci-
koncentracije važnijih elektrolita i jeni ukupne količine natrija osim
minerala u izvanstaničnom i unu- laboratorijskih parametara nuž-
tarstaničnom prostoru te njihovna no i procijeniti količinu ukupne i
ukupna količina u tijelu. unutaržilne, tzv. “slobodne” vode.
Deficit natrija nadoknađuje se vi-
Natrij je najvažniji kation, ali i naj-
šepostotnom (5% ili 7,5%) otopi-
važniji osmotski čimbenik u izvan-
nom natrij-klorida, a korekciju se
staničnom prostoru. U čovjeko-
mora učiniti vrlo polako i oprezno
vu tijelu prisutno je više od 4000
zbog potencijalne opasnosti od tzv.
mmol-a natrija, no svega je polo-
centralne pontine mijelinolize, ne-
vica dostupna izmjeni dok je osta-
rijetko fatalnoga demijeliniziraju-
tak vezan u različitim enzimima i
ćeg oštećenja moždanoga debla, a
koenzimima ili puferskim spoje-
koja je izravna posljedica nagloga
vima. Bubreg je najvažniji organ u
povećanja koncentracije natrija u
održavanju prikladne koncentraci-
plazmi.
je natrija u tijelu, a njegovo je dje-
lovanje pod utjecajem renin-aldo- Kalij je najvažniji kation unutar-
steronskog sustava, natriuretskoga staničnoga prostora, odgovoran za
hormona, endogenoga dopamina, održavanje negativnoga elektičkog
prostaglandina i simpatičkoga naboja i ravnoteže bjelančevina u
Tablica 1. Koncentracija i distribucija elektrolita u čovjekovom tijelu.
Izvanstanični Unutarstanični Ukupna količina u

Elektrolit
prostor (mmol/l) prostor (mmol/l) tijelu (mmol)
Natrij 140-155 10-18 3000-4000
Kalij 4,0-5,5 120-145 3000-3500
Kalcij 2,2-2,5 25000-27000
Ionizirani
0,9-1,3 0,0001
kalcij
Magnezij 0,7-1,2 15-25 900-1200
Fosfat 0,7-1,3 8-20 30000-32000
Klor 98-108 2-6 3000-4000

stanicama. U čovjekovu tijelu pri- Apsorbcija, ekskrecija i koncetracija

sutno je oko 3500 mmol-a kalija, a kalcija u krvi regulirana je parati-
njegova koncentracija u staničnoj reoitnim hormonom, kalcitoninom
tekućini u potpunosti odgovara i vitaminom D. Nedostatak kalcija
koncentraciji natrija u izvansta- vrlo je čest i prisutan je u oko po-
ničnom prostoru. Koncentracija lovine vitalno ugroženih bolesnika
kalija u krvi održava se pomoću tijekom njihovog liječenja u JIL-u,
ekskrecijske i puferske funkcije ali kliničko značenje hipokacije-
bubrega te apsorbcijsko-ekskrecij- mije je mnogo manje od deficita
skih mehanizama gastrointestinal- drugih elektrolita. Kalcij uzrokuje
nog sustava. Stoga hipokalijemiju vazokonstrikciju i smanjuje srčanu
obično nalazimo kao posljedicu (ventrikularnu) rastezljivost. Stoga
jatrogene kaliurije (furosemid!), se danas smatra da nije indiciran u
zatim dekompenzirane metabo- liječenju šoka već isključivo u lije-
ličke alkaloze s posljedičnim “bije- čenju laboratorijski dokazane zna-
gom” kalija u stanice ili, najčešće, čajne hipokalcijemije (ili rijetko u
u bolesnika s obilnim proljevima. srčanog aresta uslijed hiperkaliemi-
Manjak kalija prvenstveno se oči- je gdje kalcij uz glukozu i bikarbo-
tuje promjenama u srčanom ritmu natski pufer uzrokuje “bijeg” kalija
u smislu hiperpolarizacije srčanih iz izvanstaničnog prostora u stanicu
stanica s ektopičnim tahikardijama i na taj način snizuje koncentraciju
i/ili razvojem re-entry fenomena kalja u plazmi).
koji može uzrokovati fatalne ven-
U čovjekovu tijelu magnezij je pre-
trikularne aritmije dok se hiperka-
težno raspoređen u kostima (500-
lijemija očituje smetnjama provod-
600 mmol) i u unutarstničnom
nje, produženjem PR intervala i RS
prostoru (500-850 mmol) gdje je,
kompleksa te konačno, ventrikular-
nakon kalija, najzastupljeniji ka-
nom asistolijom. Nadoknada kalija
tion. Magnezij je kofaktor za sve
mora biti relativno polagana (kroz
unutarstanične enzimske reakcije
nekoliko sati) i strogo laboratorij-
u koje je uključen ATP, a također
ski kontrolirana zbog navedenog,
je i sastavni dio mebranske pumpe
vrlo ozbiljnog djelovanja ovog elek-
u živčanim i mišićnim stanicama.
trolita na srce.
Metabolizam magnezija djelomično
S ukupnom masom od 1300 g je reguliran paratireoidnim hormo-
(33000 mmol) kalcij je najzastu- nom i vitaminom D, a djelomično
pljeniji kation u čovjekovu tijelu. i samim kalcijem obzirom da se
Međutim, od navedene količine kal- magnezij ponaša kao “endoge-
cija čak je 99% ugrađeno u kosti u ni” kalcijski antagonist (u sporim
obliku složenijih spojeva dok se kalcijskim kanalima). Nedostatak
svega 1% nalazi u stanju slobodne magnezija nije rijedak u bolesni-
izmjene u izvanstaničnom prostoru. ka liječenih u JIL-u, a najčešće je

Alan Šustić
povezan je s obilnijim dijarejama u mastima (vitamini A, D, E i K) i

ili je posljedica jatrogeneze (diuret- vitamine topljive u vodi (vitamini
ska terapija, dulja aplikacija amino- B1, B2, B6, B12, C, niacin, folna kise-
glikozidnih antibiotika). Klinički se lina, pantotenska kiselina i biotin).
očituje mišićnom slabosti (otežano Vitamin A odgovoran je za primje-
odvikavanje od mehaničke potpore renu funkciju oka, održavanje kva-
disanja!) i srčnim aritmijama koje litete i elastičnosti sluznica i kože,
brzo prolaze nakon korekcije. formiranje kosti i zubi te normalnu
reprodukcijsku funkciju, a također
Fosfor je najzastupljeniji anion u
djeluje i kao antioksidans. Vitamin
čovjekovu tijelu. Prvenstveno se
D je važan čimbenik u metaboliz-
nalazi u kostima (25000-27000
mu i iskorištavanju kalcija i fosfora
mmol) i unutarstaničnom prostoru
te u diferencijaciji makrofaga, a vi-
(4500-5000 mmol) dok je u izvan-
tamin E je najvažniji membranski
staničnoj tekućini prisutan u vrlo
antioksidans među vitaminima.
maloj količini (12-20 mmol). Fosfor
Nedostatak vitamina A, D i E nije ri-
je važan anion u brojnim unutar-
jedak u bolesnika liječenih u JIL-u,
staničnim reakcijama u kojima su-
a može biti povezan s padom imo-
djeluje kao koenzim ili posrednik
nološkog odgovora i povećanom
uključujući i unutarstanični meta-
sklonosti infekciji. Vitamin K nužan
bolizam glukoze. Regulacijski me-
je u sustavu zgrušavnja krvi, a nje-
tabolizam fosfora ovisan je o broj-
gov nedostatak uzrokuje pojačanu
nim čimbenicima kao što su npr.
sklonost krvarenju.
katabolizam i aerobni metabolizam
glukoze, bubrežna funkcija, pufer- Vitamini topljivi u vodi su vitamin
ski sustav i sl., a koji su znatno pro- B1 (tiamin), B2 (riboflavin) , B6 (pi-
mjenjeni u životno ugroženih bo- ridoksin), B12, niacin, folna kise-
lesnika. Međutim, hipofosfatemija, lina, pantotenska kiselina, biotin
koja se očituje mišićnom slabosti te (svi zajedno predstavljaju vitamine
dišnom i srčanom insuficijencijom, B-kompleksa) i vitamin C. Vitamin
relativno je rijetka, a korekcija je B1 sudjeluje u metabolizmu uglji-
obavezna kada je vrijednost serum- kohidrata i masti, a nedostatak nije
skoga fosfora ispod 0,5 mmol/l. rijedak u stanjima katabolizma i hi-
permetabolizma (sepsa). Vitamin
Vitamini B2 važan je sastojak u oksidativnom
Vitamini su organske tvari nužne metabolizmu, a njegov manjak do-
za rast i održavanje života. Ljudski vodi do slabosti kože i sluznica koje
organizam nije sposoban sam gube otpornost na upalne promjene
stvarati vitamine te je njih nužno i povećavaju sklonost organizma k
unositi hranom u dovoljnim koli- infekciji. Niacin je svojim djelova-
činama. Vitamine dijelimo u dvije njem vrlo sličan vitaminu B2 te se i
osnovne skupine: vitamine topljive njegov nedostatak očituje na sličan

način (pomjenama na koži i sluzni- organizmu u relativno malim količi-

cama). Vitamin B6 sudjeluje u stva- nama, međutim, njihova je važnost
ranju, razgradnji i iskorištavnju bje- za pravilno funkcioniranje organiz-
lančevina u organizmu, a nedostatak ma izrazito velika. Sa stanovišta in-
ovoga vitamina je prisutan je u oko tenzivne medicine, a s obzirom na
20% kroničnih alkoholičara i može potencijalni deficit, posebno su važ-
se očitovati pojavom epiletiformnim ni željezo, selen, cink i krom. Željezo
grčeva. Vitamin B12 djeluje kao re- sudjeluje u sintezi hemoglobina i
ciklirajući koenzim folne kiseline staničnog citokroma, a njegov se
u metabolizmu DNK, a megalobla- nedostak prvenstveno očituje hipo-
stična anemija i neurološki ispadi u kromnom anemijom. Selen je važan
smislu poremećaja ravnoteže glavni antioksidans, sastojak je glutadion
su znaci nedostatka vitamina B12. peroksidaze i tirosin deiodinaze
Folna kiselina (folat, folacin, B9) kao te stimulira izražvanje receptora i
prenosioc ugljikovih atoma sudjeluje djelovanje limfocita T. Nedostatak
u metabolizmu purina i pirimidina. ovoga elementa izravno je povezan
Nedostatak folne kiseline se naj- sa slabljenjem imunoloških funkcija
češće javlja u bolesnika liječenih u organizma, a laboratorijski se oči-
JIL-u, a očituje se u ranoj fazi padom tuje makrocitozom. Cink je nužan u
trombocita u krvnoj slici dok se ka- procesu stvaranja i razgradnje bje-
snije razvija slika megaloblastične lančevina, djeluje kao antioksidans i
anemije. Biotin i pantotenska kiseli- aktivni koenzim, a također je prisu-
na sudjeluju u lipogenezi i glukone- tan je i u inzulinu. Kao i nedostatak
ogenezi, a njihov je manjak u ljud- selena i manjak cinka je povezan s
skom organizmu iznimno rijedak. oslabljenim imunološkim odgovo-
Vitamin C predstavlja drugu skupinu rom. Krom je kofaktor u djelovanju
vitamina topljivih u vodi i jedan je inzulina i njegov nedostatak pove-
od najvažnijih sastojaka u stvaranju ćava intoleranciju (rezistenciju) na
vezivnoga i potpornoga tkiva u čo- izulin s pratećem hiperglikemijom
vjekovu organizmu, antioksidans je koja se vrlo često javlja u bolesnika
te potpomaže apsorbciju željeza u u JIL-u.
gastrointestinalnom sustavu. Upalne
promjene kože i sluznica te hipokro- Literatura
mna anemija glavni su znaci manjka 1. Šustić A. Metabolizam i prehrana. U:
C vitamina u bolesnika u JIL-u. Šustić A, ur. Kompendij iz anestezio-
logije, reanimatologije i intenzivnog
Oligoelementi liječenja. Rijeka: Medicinski fakultet;
Digital point; 2002, str. 272-83.
Glavni oligoelementi (mikromine-
2. Sobotka L, Allison SP, Furst P, Meier
rali) ili tzv. „elementi u tragovima“
R, Pertkiewitz M, Soeters P. Basics
jesu željezo, selen, cink, krom, fluor, in Clinical Nutrition. Prague: Galen;
jod, koper, mangan i molibden. Ovi 2004.
su minerali zastupljeni u ljudskom

Danijela Hlača Kučan, Alan Šustić
Uvod humoralnim čimbenicima (citokini,

Osnovni je cilj pravilne prehrane u interleukini, čimbenik tumorske
jedinici intenzivnog liječenja zado- nekroze alfa). Aktivira se simpa-
voljavanje prehrambenih potreba toadrenalni sustav te hipotalamo-
svakoga pojedinačnog bolesnika. hipofizna os koja je glavni sustav
Cilj je točna procjena bolesnikovih metaboličke kontrole. Glavni su
potreba te izbjegavanje pothranji- posrednici stresnoga odgovora or-
vanja i gladovanja, odnosno pre- ganizma kortizol, glukagon, inzulin,
hranjivanja i opterećivanja orga- katekolamini te različiti citokini.
nizma određenim prehrambenim Upravo zbog neravnoteže lučenja
tvarima. tih tvari dolazi do hipermetaboliz-
ma, katabolizma, lipolize i hipegli-
Unatoč mnogobrojnim komplicira- kemije, temeljnih značajki metabo-
nim formulama za izračunavanje ličkoga odgovora.
i/ili postupcima za procjenjivanje
točnih energetskih potreba orga- U zdravoga organizma nakon 24-48
nizma (neizravna kalorimetrija), u sati gladovanja dolazi do glikoge-
svakidašnjoj kliničkoj praksi najče- nolize, glukoneogeneze i lipolize.
šće se koriste formule za računanje Oslobađaju se masne kiseline koje
kalorijskih potreba koje uzimaju se u jetri pretvaraju u ketone i ko-
kao osnovnu dnevnu energetsku riste kao izvor energije. Produljeno
potrebu odrasloga čovjeka 25 kcal/ gladovanja uzrokuje proteolizu
kg/dan. mišićnoga tkiva od aminokiselina
koje se potom koriste kao supstrat
U bolesnika liječenih u JIL-u, usli- za glukoneogenezu. Daljnjom po-
jed stresnoga odgovora organizma trošnjom i gubitkom aminokiselina
koji uzrokuje pojačani katabolizam smanjuje se i glukoneogeneza te
te vrlo često i patološki energet- bolesnik gubi i na tjelesnoj težini i
ski metabolizam, značajno su po- masi (mast i mišići). Dolazi do za-
većane kalorijske potrebe (često državanja vode i natrija, slabljenja
i do 40 kcal/kg/dan). Odgovor na funkcije imunološkoga sustava uz
stres svakoga organizma uzroko- posljedičnu pojačanu adherenciju
van je aktivacijom hipotalamusa bakterija. Sve to doprinosi nastan-
(povratnom) informacijom iz mje- ku nove ili pogoršanju postojeće
sta ozljede/bolesnoga organa te

Tablica 1. Energetske i proteinske potrebe prema razini stresa
Proteini g/kg Kcal/kg

Bez stresa 1,0 25
Blagi stres 1,2 25-30
Srednji stres 1,5 30-35
Teški stres 2,0 35-40
35-40
Opekline 2,0
(+20 kcal/%BSA)
infekcije i pogoršava konačni ishod Bjelančevine se koriste za održa-

bolesti. vanje zaliha esencijalnih enzimat-
skih i strukturalnih bjelančevina
Stoga je neobično važno prikladno
te su posebno podložne kataboliz-
nadoknađivati prehrambene potre-
mu. Upravo zbog toga se u procje-
be svakoga bolesnika.
ni dnevne potrebe bjelančevina ne
Tri su izvora energije u tijelu: računa njihova kalorijska vrijenost
•• ugljikohidrati čija je energetska već se uzima vrijednost od najma-
vrijednost 3,8 kcal/g, nje 1 g/kg kao potrebna za održa-
•• bjelančevine energetske vrijed- vanje normalnoga, dnevnog meta-
nosti 4 kcal/g i bolizma bjelančevina. Potrebno je
•• masti energetske vrijednosti 9,1 dakle unijeti dovoljno neprotein-
kcal/g. skih kalorija da se ne razgrađuju
Energetske potrebe organizma bjelančevine kao izvor energije.
moraju se nadoknaditi kalorija- Osim dnevnih energetskih potreba
ma neproteinskoga i proteinskoga ne smijemo zaboraviti nadoknadu
podrijetla. Ugljikohidrati u sva- elektrolita, vitamina, oligoeleme-
kodnevnom životu čine oko 70% nata te drugih metabolički aktivnih
energetskih potreba, no u životno hranjivih tvari (antioksidansi, ome-
ugroženih bolesnika zbog visokoga-3-masne kiseline, glutamin).
ga dišnog kvocijenta (odnos pro-
izvedenoga ugljičnog dioksida i Enteralna prehrana
iskorištenoga kisika) ne bi smjeli Enteralna prehrana znači unos
prelaziti 50% energetskih potreba. prehrambenih tvari putem crijeva.
Masti koje imaju najveću kalorijsku Enteralni unos prehrambenih tvari
vrijednost posebno su korisne u nije važan samo kao način nutritiv-
prehrani životno ugroženoga bole- ne potpore već je, s obzirom na to
snika i trebale bi biti zastupljene s da se radi o fiziološkom način uno-
najmanje 30% energetskoga unosa. sa hranidbenih tvari, i način obrane

organizma od infekcije. Crijevna isključivo kontinuirani postupak

sluznica djeluje kao kvalitetna ba- hranjenja (u rasponu od 10-150
rijera za mikroorganizme, međutim ml/h). Veliki broj bolesnika u JIL-u
već u kratkotrajnoga mirovanja cri- ima poremećen motilitet gastro-
jeva (kroz nekoliko dana) sluznica duodenalnoga dijela probavne ci-
atrofira s posljedičnom transloka- jevi što uzrokuje prateću retenciju
cijom bakterija iz lumena crijeva u gastričnog sadržaja i posljedično
sustavnu cirkilaciju. Enteralna pre- određeni stupanj intolerancije en-
hrana poboljšava ishod liječenja, teralne prehrane. U takvih bole-
zadržava cjelovitost crijevne barije- snika postavlja se nazojejunalna
re, stimulira stanični imunitet te je sonda i daju se lijekovi koji potiču
jeftinija od parenteralne prehrane. peristaltiku (prokinetici: metoklo-
pramid, eritromicin, prostigmin).
Enteralna prehrana je indicirana u
Proizvodi koji se koriste za enteral-
bolesnika u kojih nije moguća pero-
nu prehranu su u uglavnom gotovi
ralna prehrana, a u kojih ne postoje
tvornički pripravci. Razlikuju se
izravne kontraindikacije za njenu
prema vrsti bjelančevina koju ima-
primjenu. Apsolutna kontraindika-
ju u svojem sastavu te se dijele na
cija za enteralnu prehranu je ileus,
pripravke s cjelovitim bjelančevi-
mehanički ili paralitički usljed is-
nama, poluelementarne (di/tripep-
hemije crijeva. Relativne kontra-
tidi) i elementarne formule (ami-
indikacije su produljeni šok, dje-
nokiseline). S obzirom na količinu
lomična opstrukcija crijeva, obilne
bjelančevina mogu se podijeliti na
proljevaste stolice, crijevno-kožna
formule bogate (> 20%) i siromaš-
fistula velikoga volumena sekrecije
ne dušikom (< 20%). S obzirom na
i ponekad teški akutni pankreatitis.
osmolalitet i kalorijsku vrijednost
U stanjima relativnih kontraindi-
dijele se na izoosmolarne (1 kcal/
kacija preporučuje se kombinacija
ml) i hiperosmolarne (1,5-2 kcal/
parenteralne prehrane s malim vo-
ml). Pojedini pripravci dodatno sa-
lumenom enteralne prehrane čija
drže i vlakna. Sve se ćešće koriste
je funkcija održanje cjelovitosti cri-
pripravci specifične „organ-organ-
jevne sluznice.
ski orijentirane formule“ koji su
Načini primjene enteralne prehra- prilagođeni zatajivanju određenog
ne su preko nazogastrične, nazodu- organskog sustava (npr. za plućne
odenalne ili nazojejunalne sonde te ili bubrežne bolesnike itd.).
pomoću jejunostomije (endoskop-
Jedan je od razloga zašto je ente-
ske ili kirurške). Za kratkotrajnu ili
ralna prehrana bolja za bolesnika
srednje dugotrajnu enteralnu pre-
i taj što je prati manje komplika-
hranu (do 2 mjeseca) najčešće se
cija od parenteralne. Najčešće su
koriste nazo(gastro)enteralne son-
komplikacije vezane uz mehanički
de, u rijetkim slučajevima kirur-
pritisak sondi, infekciju stome te
ške jejunostome. U JIL-u se koristi

regurgitaciju i aspiraciju hrane uz ili kada je postavljanje središnjega

razvoj pneumonije (zato bolesnik venskog puta kontraindicirano.
mora biti u položaju gdje je glava
Kao i za enteralnu prehranu, oto-
podignuta 30o-45o), obilni proljevi
pine za parenteralnu prehranu su
te metaboličke komplikacije.
danas najčešće tvornički pripre-
mljene. Koriste se otopine amino-
Parenteralna prehrana
kiselina (3-10%-tne otopine), oto-
Parenteralna prehrana znači, u kli- pine glukoze (najčešće 20%-tna,
ničkoj praksi, unos hranjivih tvari a dostupne su od 10-70%-tna)
intravenskim putem. Za potpuno te otopine masti (10-20%-tne).
parenteralnu prehranu se odluču- Također, kao i kod enteralnih pri-
jemo u bolesnika koji se ne može pravaka, u specifičnih bolesti, od-
hraniti enteralno. Ako je u bolesni- nosno bolesnika sa specifičnim po-
ka funkcionalan probavni trakt, a trebama mogu se koristiti posebno
ne mogu se u potpunosti zadovo- pripremljeni parenteralni prepara-
ljiti hranidbeni zahtjevi enteral- ti specifični za potrebe određenih
nim putem, kombinira se enteral- organskih sustava. Primjer su pre-
na prehrana s parenteralnom koja parati za parenteralnu prehranu u
služi kao dohrana. Način primjene bubrežnih bolesnika koji zahtijeva-
je preko perifernoga ili središnjega ju više esencijalnih aminokiselina
venskog puta. U JIL-u se preferira u odnosu na ne-esencijalne amino-
središnji venski put (preko središ- kiseline, ili u bolesnika sa zatajiva-
njega venskog katetera postavlje- njem jetre gdje se koriste formule
noga u supklavijalnu ili unutarnju bez aromatskih aminokiselina, a
jugularnu venu) zbog većega op- bogate aminokiselinama razgrana-
sega nadoknade kalorija, a time i ta lanca. Tvornički su pripravci već
volumena parenteralne prehrane. obogaćeni elektrolitima, vitamini-
Iznimno se može koristiti periferni ma i oligoelementima, a u ostale se
venski put za kraće razdoblje pa- ovi elementi moraju dodavati ovi-
renteralnoga hranjenja (< 2 dana) sno o potrebama bolesnika.
Tablica 2. Prehrambene potrebe bolesnika (70 kg) na potpunoj parenteralnoj

prehrani
Neproteinske kalorije 25 x tt = 25 x 70 = 1750

(kcal/24 h) (1500-2000 kcal)
Proteini 1.5 x 70 = 100 g (85-140 g)
Glukoza:Lipidi 55% : 45%
Elektroliti, vitamini i oligoelementi se dodaju u otopinu
ovisno o potrebi.

Dugotrajna parenteralna prehrana Literatura

nosi brojne komplikacije koje nisu 1. Marino PL. The ICU book, 3rd editi-
rijetke, a uključuju trombozu sre- on. Philadelphia: Lippincott Williams
dišnje vene, infekciju mjesta punk- &Wilkin; 2007.
cije središnjega venskog katetera 2. Šustić A. Kompendij iz anesteziolo-
i posljedično širenje infekta u kr- gije, reanimatologije i intenzivnog
votok, atrofiju crijevne sluznice te liječenja. Rijeka: Medicinski fakultet,
gubitak fiziološke barijere crijeva, Digital point; 2002.
bilijarnu stazu s hipomotilitetom 3. Sobotka L, Allison SP, Furst P, Meier
žučnjaka, akalkulozni kolecisititis, R, Pertkiewitz M, Soeters P. Basics
razne metaboličke komplikacije itd. in Clinical Nutrition. Prague: Galen;
2004.
4. Kreymann KG i sur. ESPEN guidelines
on enteral nutrition: intensive care.
Clin Nutrition 2006;25:210-23.

Sepsa i sindrom višeorganskoga zatajivanja
Kristian Deša
Definicije i klinička slika •• poremećaj tjelesne temperature

Sepsa je klinički sindrom koji se (> 38,3 ili < 36°C),
očituje infekcijom i sustavnim oči- •• tahikardija (> 90 otkucaja/min),
tovanjem infekcije. Obilježena je •• tahipneja (> 20 udisaja/min) i
kardiovaskularnim simptomima:
•• poremećaj broja leukocita (> 12
vazodilatacijom, leukocitozom i
x 109/l, < 4 x 109/l ili > 10% reti-
povećanom žilna propusnosti koji
kulocita u perifernom razmazu).
nastaju kao posljedica udaljene
upale. Sindrom sustavnoga upal- Drugi su simptomi koji prate sepsu
nog odgovora (SIRS, engl. Systemic i SIRS: poremećaj svijesti, edemi,
Inflammatorry Response Syndrome) oligurija, poremećaji zgrušavanja,
klinički je identičan sepsi, a često ileus, usporena rekapilarizacija, hi-
prati neke neupalne bolesti (npr. perglikemija, hipoksemija, hiperbi-
akutni pankreatitis, opekotine, ki- lirubinemija i hiperlaktacemija (> 1
rurško liječenje). Sepsa je, također, mmol/l).
definirana kao prisutnost (vjero- Kada uz simptome sepse postoje
jatne ili potvrđene) upale što pred- znakovi hipoperfuzije ili poreme-
stavlja jedinu razliku između ova ćaja funkcije organa, govorimo o
dva sindroma. Nastup i progresiju teškoj sepsi. Poremećaji perfuzije
sepse i SIRS-a uvjetuje poreme- razultat su smanjenoga venskog
ćaj regulacije upalnoga odgovora priljeva izlaskom volumena iz žil-
u cijelom organizmu zbog nekon- noga u međustanični prostor, sma-
troliranoga otpuštanja proupalnih njenoga tonusa žilja i depresije
čimbenika i ozljede svih pa i uda- miokarda. Simptomi teške sepse
ljenih tkiva. Ovaj lanac događaja su posljedica hipoperfuzije raznih
često dovodi do sindroma višeor- organa i organskih sustava kao što
ganskoga zatajivanja (SVZ ili MODS, su: kardiovaskularni sustav (hipo-
engl. Multiple Organ Dysfunction tenzija uz sistolički krvni tlak < 90
Syndrome) s vrlo visokom smrtno- mmHg ili srednji arterijski tlak < 70
šću. mmHg), mokraćni sustav (oligurija
Osnovni su dijagnostički kriterij za s diurezom < 0,5 ml/kg/h, vrijed-
sepsu i SIRS prisustvo dva od četiri nost kreatinina > 176 µmol/l) dišni
osnovna simptoma: sustav (poremećaji oksigenacije),

Kristian Deša
probavni sustav (hiperbilirubine- sepse, koji je nekontroliran i nere-

mija > 34 µmol/l), koagulopatije guliran, maligne je priprode.
(trombocitopenija < 100 x 109/l,
Nekontroliranim otpuštanjem pro-
INR >1,5).
upalnih čimbenika razvijaju se ši-
Septički šok uz znakove sepse prati roko rasprostranjenje stanične oz-
jaka hipotenzija unatoč primjere- ljede i poremećaji funkcije organa.
nom liječenju smanjenoga venskog U sepsi mogu biti zahvaćeni svi or-
priljeva. Septički je šok posljedica ganski sustavi, a najčešće su to:
značajnoga smanjenja sustavnoga
- cirkulacija – javlja se: hipotenzija
žilnog otpora te pripada skupini
radi jake vazodilatacije zbog oslo-
distribucijskih šokova.
bađanja prostaciklina i dušičnog
Neliječena sepsa ili sepsa koja ne oksida iz endotelnih stanica te re-
odgovara na liječenje može napre- distribucije intravskularnoga volu-
dovati do SVZ. Ovaj se sindrom jav- mena radi povećane žilne propu-
lja u bolesnika u kojih postoji uz- snosti; slabljenje funkcije miokarda
napredovali poremećaj dva ili više pod utjecajem kardiodepresivnih
organskih sustava u tolikoj mjeri čimbenika; nemogućnost centrali-
da oporavak nije moguć bez inte- zacije krvotoka u šoku uzrokovana
zivnoga liječenja. nemogućnošću vazokonstrikcije
perifernoga žilja; smanjenje ek-
Patofiziologija strakcije kisika usljed smanjenja
Sepsa i SIRS nastaju kad odgovor broja funkcionalnih kapilara;
na upalu i/ili ozljedu tkiva posta- - dišni sustav – javlja se interstijski
ne generaliziran. Normalni odgo- i alveolarni edem pluća koji nastaju
vor na upalu je upravljan proupal- radi ozljede endotela plućnoga žilja
nim (npr. čimbenikom tumorske te često posljedični akutni respira-
nekroze, interleukin-1 itd.) i pro- cijski distres sindrom;
tuupalnim (npr. interleukini 10 i
6) čimbenicima koje luče imuno- - bubrežni sustav – nastaje akutno
kompetentne stanice (makrofagi). bubrežno zatajivanje najčešće radi
Uobičajeno, ovi činitelji djeluju u akutne tubularne nekroze izazvane
ravnoteži i na taj način upravljaju hipoperfuzijom i hipoksemijom.
svima fazama upalnoga procesa
(adherencija, kemotaksija, fagoci- Čimbenici rizika i epidemiologija
toza i ubijanje bakterija te fagocito- Čimbenici su rizika za razvoj sep-
za i uklanjanje mrtvog tkiva). Sepsa se tijekom upale: bakterijemija,
(SIRS) nastaje kada je oslobađanje visoka životna dob (≥ 65 g.), imu-
propalnih čimbenika veće nego nosupresija (npr. tijekom liječenja
to zahtjeva lokalno stanje upalje- maligne bolesti, bubrežno i jetre-
nih tkiva. Upalni odgovor tijekom no zatajivanje, sindrom stečene

imunodeficijencije), šećerna i mali- primjerene tkivne perfuzije vođeno

gna bolest. specifičnim ciljevima.
Učestalost sepse u svijetu se je u
Liječenje
posljednjih 30-tak godina udesete-
rostručila zbog starenja populacije, S obzirom na stupanj bolesti, opre-
imunosupresije i upala uzrokova- mljenost te znanja i vještine po-
nih višestruko rezistentnim uzroč- trebne za uspjeh u liječenju, ovi se
nicima. Najčešće se sepsa događa bolesnici liječe u bolnici, a jedan
tijekom zimskih razdoblja, a vjero- značajan udio bolesnika liječi se
jatno zbog veće učestalosti infekci- u JIL-u. U prijebolničkim uvjetima
ja dišnoga sustava. najvažnije je postavljanje sumnje ili
dijagnoza bilo kojega stupnja sep-
Najčešći su uzročnici sepse gram- se. Ipak, kada je moguće, liječenje
pozitivne bakterije, iako je učesta- treba započeti odmah jer uspjeh
lost sepsi uzrokovanih gram-nega- liječenja izravno ovisi u trajanju
tivnim bakterijama i gljivicama u hipoperfuzije organskih sustava.
porastu. Stoga, prioriteti u liječenju sepse
Smrtnost zbog sepse značajno va- su rano započinjanje suportivnih
rira ovisno o izvoru i kreće se od mjera koje dovode do liječenja po-
20 do 50%. U Republici Hrvatskoj remećaja kao što su hipoksemija i
smrtnost od sepse iznosi oko 30%. hipotenzija. Kao i u svih drugih ži-
Smrtnost ovisi o stupnju sepse votno ugroženih bolesnika liječenje
(sepsa, teška sepsa, septički šok ili bolesnika sa sepsom vodi se prema
SVZ), a prognostički činitelji o ko- ABC principu (dišni put; disanje
jima ovisi stupanj do kojega će se – kisik za sve bolesnike koji bolu-
razviti sepsa način su odgovora do- ju od sepse, praćenje oksigenacije
maćina na upalu (primjereni upalni puls oksimetrijom, orotrahealna in-
odgovor, imunosupresija, leukope- tubacija i umjetna ventilacija u pri-
nija, prateće bolesti itd.) te mjesto i mjerenim situacijama, cirkulacija
vrsta upale. Smrtnost je puno viša – vazokonstriktori u primjerenim
u nozokomijalnih u odnosu na sep- situacijama). Također, od velike
se izazvane upalom nastalom izvan je važnosti što ranije razlikovanje
bolnice. Također, vrijeme započi- sepse od SIRS-a radi ranijega zapo-
njanja i vrsta antimikrobnoga lije- činjanja specifičnoga liječenja (uvo-
čenja značajno utječu na smrtnost đenje antimikrobne terapije, kirur-
u sepsi (izlječenje je vjerojatnije ška drenaža apscesa itd.).
ako primjereno antimikrobno lije- Liječenje u bolnici je nastavak
čenje počne ranije). prijebolnički započetih mjera.
Ipak, često se zaboravlja, vrlo veli Osnovni dijagnostički postupci, uz
ku važnost u visini smrtnosti u sepsi anamnezu i kliničku sliku, labo-
ima rano i agresivno uspostavljanje ratorijski su nalazi, što uključuje

Kristian Deša
acidobazni status i rentgenogram 70% ili miješanu vensku satura-

grudnih organa. ciju 65%,
Procjena perfuzije organa najčešće •• održati srednji arterijski tlak na
se provodi mjerenjem arterijskoga vrijesnost ≥ 65 mmHg i
tlaka. Drugi su česti znakovi po- •• održavati diurezu ≥ 0,5 ml/kg/h.
remećaja perfuzije: hladna koža s
Ovakav tip lječenja poznat je pod
usporenom rekapilarizacijom, ta-
nazivom rano liječenje usmjereno
hikardija i oligurija/anurija. U pri-
prema ciljevima i najviše se preživ-
jebolničkim uvjetima arterijski tlak
ljavanje bilježi kada se ciljevi ostvare
treba izmjeriti što prije i što češće
unutar 6 sati od prijema u bolnicu.
neinvazivnom metodom. U bole-
snika u septikom šoku, invazivno Uspostavljanje prikladnoga ven-
mjerenje arterijskoga tlaka točni- skog priljeva s ciljem popravljanja
je je pa se arterijski kateter po- znakova hipoperfuzije primarno se
stavlja kada to okolnosti dopuste. odnosi na primjenu infuzija. Druge
Postavljanje arterijskoga katetera su mogućnosti popravljanja znako-
ne smije odgoditi rano liječenje va hipoperfuzije: liječenje vazokon-
septičkoga šoka. Nakon početnoga striktorima, inotropima te krvnim
bolničkog liječenja postavlja se sre- pripravcima u situacijama kada us-
dišnji venski kateter radi praćenja postavljanje prikladnoga venskog
venskoga priljeva mjerenjem sre- priljeva infuzijama nije popravilo
dišnjega venskog tlaka kao i omjera znakove hipoperfuzije kao i uz zna-
dostave i potrošnje kisika u perifer- kove depresije miokarda i anemije.
nim tkivima mjerenjem saturacije U sepsi se najčešće radi o relativnoj
središnje venske krvi (ScvO2). Osim hipovolemiji radi povećane propu-
prethodno navedenoga, središnjim snosti i tonusa žilja. Volumen in-
venskim kateterom primjenjuju se fuzija koje je potrebno primjeniti
infuzije i lijekovi u centralni krvo- u prvih šest sati liječenja kreće se i
tok. U jednoga broja bolesnika svo- do pet litara (potreban je oprez pri
je mjesto u liječenju i praćenju ima primjeni infuzija s prisutnošću zna-
i kateter plućne arterije, premda kova disfunkcije miokarda). Infuzije
većom dostupnosti ehokardiografi- se stoga primjenjuju u bolusima od
je broj postavljenih katetera plućne 500 ml uz precizno praćenje vri-
arterije u sepsi značajno pada. jednosti arterijskog krvnog tlaka,
pulsnu oksimetriju i druge prethod-
Ciljevi početnog liječenja u sepsi
no nabrojene parametre kako bi se
jesu:
izbjeglo stvaranje plućnog edema.
•• središnji venski tlak održati na Ako bolesnik ne odgovara kako je
vrijednosti od 8-12 mmHg, očekivano na primjenu infuzija (po-
•• održati saturaciju središnje ven- pravljanje znakova hipoperfuzije),
ske krvi (gornja šuplja vena) svrstavamo ga u skupinu bolesnika

s lošim odgovorom na liječenje prisutnost upalnih žarišta, moraju

(engl. non-responder) te je primjenu se poduzeti mjere za njegovo fizič-
infuzija potrebno usporiti. Bolesnici ko uklanjanje. To može obuhvaćati:
koji imaju loš odgovor na infuzije kirurško liječenje (drenaža apsce-
imaju povišeni rizik od nastanka snih žarišta, zamjena srčanoga za-
akutnoga respiracijskog distresnog liska u endokarditisu, amputacija
sindroma odraslih koji ima češću ekstremiteta), kao i druge mjere
pojavnost u sepsi. Najbolji su izbor kao što su npr. vađenje katetera
u obnavljanju venskoga priljeva kri- koji mogu biti ili jesu izvor upale.
staloidne otopine (fiziološka oto- Intravensko antimikrobno liječe-
pina ili Ringerov-laktat). Nasuprot nje potrebno je započeti odmah
kristaloidnim otopinama, koloidne po uzimanju bioloških uzoraka i
otopine su prema trenutnim dokazi- njihovom slanju na mikrobiološke
ma izgubile svoje mjesto u liječenju analize. Izbor antibiotika ovisi o:
bolesnika sa sepsom. anamnezi (ranije uzimani antibi-
otici, prateće bolesti, upali koja je
Brzo pronalaženje i liječenje septič
posljedica bolničkoga ili izvanbol-
noga žarišta vrlo su važni u liječenju
ničkoga mikrobiološkog uzročnika)
svih oblika sepse. Savjesno uzeta
i lokalnim statističkim podacima o
anamneza i klinički status najčešće
pojavnosti i rezistenciji miokrobio-
će nas usmjeriti na izvor upale. Npr.
loških uzročnika. Ako potencijalni
produktivni kašalj i povišena tjele-
uzročnik nije odmah vidljiv, prepo-
sna temperatura upućuju na sepsu
ručuju se antibiotici širokoga spek-
koja je nastala zbog infekcije diš-
tra koji pokrivaju gram pozitivne i
nih organa ili pečenje pri mokre-
negativne uzročnike. Po pristizanju
nju i prisutnost urinskoga katetera
mikrobioloških nalaza kultivacije i
upućuju na urosepsu. U takvim je
osjetljivosti uzročnika na antibioti-
slučajevima potrebno, što je prije
ke upala se liječi specifično i ovisno
moguće, uzeti primjereni biološki
o tim nalazima.
materijal i poslati ga na mikrobio-
lošku analizu. S obzirom na to da Ostale mjere intenzivnoga liječenja
kultivacija zahtijeva vrijeme, bojenje obuhvaćaju primjenu glukokoti-
po Gramu daje vrlo korisne podatke koida u bolesnika koji zahtijevaju
i rano usmjerava specifično mikro- primjenu vazokonstriktora una-
biološko liječenje. Biološki se mate- toč primjerenom venskom prilje-
rijal uzima s obzirom na anamenzu vu, nutricijsku potporu, agresivno
i kliničku sliku. Hemokultivacija se intravensko inzulinsko liječenje,
radi iz dva neovisno uzeta uzorka vanjsko hlađenje. Posebno mjesto
krvi i to na aerobne i anaerobne mi- u bolničkim uvjetima predstavljaju
krobiološke uzročnike. jedinstveni bolnički protokoli čijom
se primjenom značajno smanjuje
Liječenje upale mora biti brzo i
smrtnost od svih oblika sepse.
učinkovito. S obzirom na vrlo čestu

Kristian Deša
Literatura score: a reliable descriptor of a com-

1. Levy MM, Fink MP, Marshall JC i sur. plex clinical outcome. Crit Care Med
2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/ 1995;23:1638-52.
SIS International Sepsis Definitions 5. Pinsky MR, Matuschak GM. Multiple
Conference. Crit Care Med systems organ failure: failure of host
2003;31:1250-6. defense homeostasis. Crit Care Clin
2. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A i sur. 1989;5:199-220.
Surviving sepsis campaign: interna- 6. Gustot T. Multiple organ failure in
tional guidelines for management of sepsis: prognosis and role of syste-
severe sepsis and septic shock: 2012. mic inflammatory response. Curr Op
Crit Care Med 2013;41:580-637. In Crit Care 2011;7:153-9.
3. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. 7. Gasparović V, Gornik I, Ivanović D.
Septic shock. Lancet 2005;365:63-78. Sepsis syndrome in Croatian inten-
4. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV sive care units: piloting a national
i sur. Multiple organ dysfunction comparative clinical database. Croat
Med J 2006;7:404-9.

Nadzor vitalnih funkcija u anesteziologiji i

intenzivnoj medicini
Josip Žunić
Uvod uočavanje različitih promjena or-

Nadzor funkcija organskih sustava ganskih funkcija.
temelj je svake zdravstvene skrbi.
Nadzor nije samo praćenje nego i Nadzor srčanožilne funkcije
tumačenje nastalih poremećaja te Jedna od osnovnih zadaća aneste-
poduzimanje mjera u svrhu otkla- ziologa – intenzivista je osiguranje
njanja uzroka. Anesteziolog - inten- nužne i dovoljne prokrvljenosti i
zivist mora pratiti stanje bolesnika oksigenacije vitalnih organa. To se
prije anestezije, tijekom nje i posli- postiže dobrom tkivnom perfuzi-
je anestezije i na odjelu intenzivne jom (koja ovisi o venskom priljevu
medicine. Mora nadzirati srčanožil- desnom srcu, kontraktilnoj snazi
ni, dišni i živčani sustav, kožu, tem- miokarda i arterijskom tlaku), od-
peraturu tijela, hematološke i koa- govarajućom koncentracijom he-
gulacijske biljege, funkciju bubrega moglobina i njegovom zasićenošću
i jetre te metabolizam. Razlikujemo kisikom.
klinički nadzor koji se temelji na
našim osjetilima (vida, sluha, dodi- Klinički nadzor
ra, mirisa) i paraklinički koji obav- Na dobru perifernu perfuziju upu-
ljaju različiti medicinski uređaji ćuju: koža (topla, suha, ružičasta),
(slika 1) i omogućuju znatno ranije brzi povratak boje nokta poslije
uklanjanja pritiska na nokat (unu-
tar 2 sekunde), dobro punjene po-
vršinske vene. Kvaliteta pulsa i krv-
ni tlak upućuju na stanje srčanoga
volumena, a ružičasta boja kože na
dobru koncentraciju hemoglobina
i zasićenost kisikom. Palpacija pul-
sa na površnoj arteriji osnovni je i
najjednostavniji način kardiocirku-
lacijskoga nadzora. Palpacijom se
motri frekvencija, ritam i punoća.
Slika 1. Integrirani monitor vitalnih Gubitak punoće pulsa na perifer-
funkcija nim arterijama upućuje na manjak

Josip Žunić
cirkulirajućega volumena, slabost metodama. One omogućuju preci-

srca, maligne aritmije ili tehnički zno praćenje krvnoga tlaka i pul-
problem (pritisak obujmice tlako- snoga vala. Intraarterijska kanila
mjera i sl.). Količina mokraće upu- postavlja se u perifernu arteriju, a
ćuje na dobru perfuziju bubrega. Po na kanilu se poslije „uvođenja“ pri-
potrebi se postavlja mokraćni kate- ključuje sustav za mjerenje tlaka.
ter i prati diureza (dnevna, satna). Sustav se spaja s monitorom koji
signal promjene tlaka iz arterijske
Paraklinički nadzor kanile pretvara u električni i na
Mjerenje arterijskoga tlaka ekranu prikazuje vrijednosti krv-
noga tlaka. Komplikacije zbog po-
Arterijski tlak se mjeri neinvaziv-
stavljene kanile u arteriju su ošte-
nim i invazivnim metodama.
ćenje arterije, krvarenje, tromboza,
Najčešće neinvazivne metode mje- embolija, začepljenje distalnih ar-
renja krvnog tlaka su auskultacijska terija, upala i sepsa. Komplikacije
i palpacijska metoda. Auskultacijska se izbjegavaju ispravnom tehnikom
se metoda može primjenjivati na postavljanja, antisepsom i praće-
nadlaktici i podlaktici, natkoljenici njem mjesta punkcije.
i potkoljenici. Obujmica tlakomjera
mora biti odgovarajuće širine (do Mjerenje središnjega venskog
50% veća od opsega ruke) i ruka u tlaka i tlaka u plućnoj arteriji
pravilnom položaju. Palpacijska se Tlak u šupljim venama prsno-
metoda koristi zbog određivanja ga koša i u desnom atriju naziva-
orijentacijske vrijednosti sistoličko- mo središnjim venskim tlakom
ga krvnog tlaka u hitnim stanjima. (SVT). Vrijednost SVT-a može po-
Za automatizirano mjerenje krvno- služiti za procjenu volumena desne
ga tlaka se najčešće primjenjuje os- klijetke na kraju dijastole i tlaka
cilometrijska metoda. Metodu nije punjenja desnoga atrija. Indikacije
moguće uvijek primijeniti zbog teh- za postavljanje središnjega ven-
ničkih (veličina obujmice, pokreti skog katetera jesu: a) procjena „vo-
bolesnika) ili medicinskih razloga lumne popunjenosti“ cirkulacijskog
(aritmije, tlak ≤ 60 mmHg). Tijekom sustava i potrebe za nadoknadom
anestezije tlak se obično mjeri u volumena tekućina i krvi, b) pro-
intervalu od 5 minuta. Vrijednosti vođenje parenteralne prehrane, c)
krvnoga tlaka izmjerene neinvaziv- primjena infuzija i intravenske te-
nim metodama niže su od invaziv- rapije u bolesnika s lošim perifer-
nih. Tijekom mjerenja tlaka na istoj nim venama i d) potreba za čestim
se ruci ne smiju injicirati lijekovi u uzimanjem uzoraka krvi za labora-
venu. torijsku analizu. Kontraindikacije
U visokorizičnih bolesnika potreb- postavljanju su infekcije kože ili
no je krvni tlak mjeriti invazivnim opekline na mjestu postavlja-
nja katetera te zahvaćenost vene

ekspanzivnim tumorskim proce- podključne vene ili unutarnje ju-

som. Relativne su kontraindikacije gularne vene. Postavljanje katetera
dokazane vegetacije trikuspidalnih provodi se prema svim pravilima
zalistaka, peroralna antikoagulacij- asepse i antisepse. Izgled krivulja
ska terapija te stanje poslije isto- SVT-a koju vidimo na ekranu mo-
strane karotidne trombendarte- nitora krivulja ovisi o morfologiji i
rektomije. Komplikacije vezane uz funkciji srca te o promjenama tlaka
postavljanje katetera rane su (pne- u prsnom košu.
umotoraks, krvarenje, aritmije,
Tlak u plućnoj arteriji i plućni
oštećenja vene, srca, torakalnoga
okluzijski tlak mjere se postavlja-
duktusa, jednjaka ili karotidne ar-
njem plućnoga (Swan-Ganz) ka-
terije) i kasne (upala, sepsa, trom-
tetera (slika 3). Pomoću ovih para-
boza te različita mehanička ošteće-
metara, arterijskoga i središnjega
nja). Normalne su vrijednosti SVT
venskog tlaka računalo monitora
4 do 8 cmH2O. Vrijednosti su niže
izračunava srčani minutni i udarni
tijekom spontanoga disanja u udi-
volumen, ukupni periferni i plućni
saju, a više u izdisaju, niže su u sta-
otpor, dostavu i potrošnja kisika te
nju hipovolemije (krvarenje, sepsa,
po potrebi druge hemodinamske
trauma), a više stanju hipervolemi-
parametre. Plućni kateter se po-
je, zatajenja srca, plućne embolije,
stavlja također punkcijom središ-
strojnoga disanja i tamponade srca.
njih vena, a zbog tehničkih poteško-
Strojno disanje „podiže“ vrijednosti
ća tijekom uvođenja i komplikacija
SVT za vrijednost intratorakalnoga
(poremećaj srčanoga ritma, SVES,
tlaka.
VES, oštećenja zalistaka desnoga
Središnji venski kateter (sli- srca i miokarda, oštećenja velikih
ka 2) najčešće se postavlja preko vena, plućne arterije, tromboza,
Slika 2. Središnji venski kateter i set

za postavljanje središnjega venskog
katetera Slika 3. Plućni kateter

Josip Žunić
plućna embolija, infarkt pluća, rup- promjenu temperature krvi. Nakon

tura plućne arterije, sepsa) danas injiciranja hladne vode na ekranu
se praktički isključivo primjenjuje monitora prikazuje se termodilucij-
u kardiokirurgiji, a vrlo rijetko u ska krivulja promjene temperature
drugih vitalno ugroženih bolesnika vode tijekom određenoga vremena,
(npr. u bolesnika s plućnom hiper- a površina ispod krivulje označa-
tenzijom). va volumen krvi u koji je injicirana
otopina (i odgovara udarnom vo-
Oksimetrijski plućni kateter kon-
lumenu srca). Danas se zbog kom-
tinuirano mjeri saturaciju kisika u
plikacija vezanih uz plućni kateter
venskoj krvi plućne arterije (SvO2)
i jednostavnosti primjenjuju manje
i najbolji je pokazatelj dovoljne ok-
invazivne metode: transpulmo-
sigenacije tkiva. U cilju izbjegavanja
nalna termodilucija (PiCCO, engl.
kateterizacije plućne arterije danas
Pulse Contour Cardiac Output) (sli-
se koristi mjerenje saturacije kisika
ka 4) i transpulmonalna dilucija
u krvi gornje šuplje vene (ScvO2).
litija (LiDCO, engl. Lithium Dilution
Srčani minutni volumen mjeri se Cardiac Output). One kontinuirano
metodom dilucije topline ili di- mjere krvne tlakove i puls, izraču-
lucije boje. Mjerenje se obavlja navaju udarni i srčani minutni vo-
pomoću plućnoga katetera ili pri- lumen te otpor u krvnim žilama.
mjenom središnjega venskog ka-
Elektrokardiografija (EKG) daje
tetera. Ako se primjenjuje plućni
podatke o frekvenciji srca, poreme-
kateter, tada se u proksimalni dio
ćaju srčanoga ritma i provođenja,
katetera (desni atrij) injicira odre-
pojavi ishemije i eventualno o radu
đen volumen hladne vode. Distalni
elektrostimulatora. EKG je odraz
dio katetera u plućnoj arteriji mjeri
električne, a ne mehaničke funkcije
Slika 4. PiCCO uređaj

srca pa i uz uredan EKG nalaz bole- Visok tlak nastaje zbog poremećaja
snik može biti u stanju nemjerlji- popustljivosti pluća (bronhospa-
voga krvnog tlaka. Odabirom razli- zam, plućni edem, pneumotoraks),
čitih EKG odvoda pratimo pojavu popustljivosti prsne stijenke (loša
ishemije u ciljanim područjima relaksacija, niži položaj glave), savi-
srca. Monitori s EKG-om imaju svje- janja (opstrukcije) cijevi za disanje
tlosne i zvučne alarme koji upozo- i/ili tubusa i tijekom disanja s veli-
ravaju na promjene frekvencije, a kim dišnim volumenima. Niski tlak
neki i na promjene ritma ili nastup u dišnim putovima obično je znak
ishemije. prekida kontinuiteta dišnoga susta-
va (cijevi su odvojene ili propuštaju
U nadzoru kardiocirkulacijskoga
plin).
sustava koristi se i ultrazvučna
pretraga srca i transezofagijski Ugljični dioksid (CO2) nadzire se
ultrazvuk. kapnometrijom, odnosno kapno-
grafijom. Kapnometrija je metoda
Nadzor funkcije disanja mjerenja i brojčanoga prikaza par-
Klinički nadzor cijalnoga tlaka CO2 u udahnutom i
izdahnutom zraku, a kapnografija
Klinički nadzor funkcije disanja sa-
je metoda grafičkoga prikaza istih
stoji se u kontinuiranom praćenju
vrijednosti tijekom disajnoga ci-
frekvencije, ritma i dubine disa-
klusa. Metoda se temelji na CO2 ap-
nja, pokretima prsnoga koša, akti-
sorbciji infracrvenoga dijela elek-
vacije pomoćnih mišića disanja te
tromagnetskoga spektra.
promatranje boje kože i sluznica.
Auskultacijom se poslije intubacije Parcijalni tlak CO2 u arterijskoj
utvrđuje je li disanje u oba pluća krvi ili alveoli pokazuje priklad-
jednako, nejednako ili se ne čuje, nost ventilacije. Normalna razli-
ima li u dišnim putovima sekreta, ka između parcijalnih tlakova CO2
postoji li bronhospazam ili pneu- u plućnoj kapilarnoj krvi i alveoli
motoraks. je ≤ 5 mmHg. Ako je razlika veća,
tada postoji poremećaj ventilacije
Paraklinički nadzor (npr. ventilacija mrtvoga prostora
Volumen disanja je parametar kod plućne embolije) i/ili perfuzije
kojim se procjenjuje prikladnost (npr. stanje smanjene prokrvljeno-
ventilacije, a mjerimo ga volume- sti u cirkulacijskom šoku). Moguće
trom. Volumetar je postavljen na je pratiti krivulju trenda CO2 ili ka-
izdisajnom dijelu anesteziološkoga pnografsku krivulju sa svim fazama
aparata. Tlak u dišnim putovima ciklusa disanja. Pojava krivulje CO2
mjeri se manometrom. Opasnost poslije intubacije znak je korek-
za bolesnika predstavlja visok tlak tnoga položaja endotrahealnoga
u dišnim putovima jer može oštetiti tubusa. Analizom krivulje trenda
pluća i uzrokovati pneumotoraks. može se zapaziti nagli (odvajanje

Josip Žunić
bolesnika od anestezijskoga apara-

ta ili respiratora, ekstubacija, i sl.)
ili spori pad CO2 (hiperventilacija,
podhlađenost, postupno smanjenje
perfuzije pluća, hipotenzija i sl.).
Porast CO2 zapaža se tijekom hipo-
ventilacije, porasta temperature,
zbog tehničkih nedostataka respi-
racijskoga sustava (CO2 apsorber!)
ili uslijed apsorpcije CO2 tijekom
laparoskopije. Prema izgledu ka-
Slika 6. Pulsni oksimetar
pnografske krivulje mogu se u
bolesnika uočiti određeni poreme-
ćaji ventilacije. („lažno“ više vrijednosti: ugljikov
monoksid; „lažno“ niže vrijednosti:
Pulsna oksimetrija methemoglobin) ili su tehničke pri-
Pulsna oksimetrija je neinvazivna rode (loš položaj senzora, svjetlost
i kontinuirana metoda kojom se iz okolice). Komplikacije pulsne
nadzire zasićenost hemoglobina oksimetrije mehaničke su (vezane
kisikom na razini arteriola. Pulsni uz pritisak „štipalice“) ili toplinske
oksimetar (slika 6) istovremeno (zbog izvora svjetla).
mjeri frekvenciju srčanoga rada, a
Nadzor kisika i anestetika
amplitudom pulsnoga vala poka-
zuje i tkivnu perfuziju. Metoda ima Nadzor kisika i anestetika sastavni
široku primjenu i koristi se tijekom su dio anesteziološkoga postupka.
anestezije, u bolesnika u JIL-u, bol- Koncentraciju kisika mjere anali-
ničkim odjelima i hitnoj pomoći. zatori (obično paramagnetni, po-
Pulsna se oksimetrija temelji na larografski ili galvanski) u inspira-
principu spektrofotometrije i ple- cijskom kraku čime se osigurava
tizmografije. Pulsni oksimetar vrlo dotok dovoljne količine kisika bo-
rano upozorava na desaturaciju lesniku. Koncentracije inhalacij-
hemoglobina u arterijskoj krvi što skih anestetika, dušikova oksidula,
je znak slabe oksigenacije tkiva i ugljikova dioksida, plinova disanja,
globalne hipoksemije. Nastaje ne- vodene pare mjere se tehnikom ap-
koliko minuta poslije nastupa hipo- sorpcije infracrvenih zraka.
ventilacije.
Nadzor stanja svijesti
Ograničenja metode vezana su uz
Klinički nadzor
stanje bolesnika (slab signal zbog
hipotenzije, vazokonstrikcije, hi- U kliničkoj se praksi koriste lje-
potermije, drhtanja i nemira bo- stvice za procjenu stanja svijesti i
lesnika), u nekih vrsta trovanja neuroloških funkcija (Glasgowska

ljestvica kome i druge). GCS se sa sustavom za invazivno mjerenje

obično koristi u bolesnika s ozlje- tlaka. Komplikacije metode su ote-
dom glave i mozga, a temelji na žana ili nemoguća punkcija kod ja-
procjeni otvaranja očiju, verbalnom koga edema mozga, opstrukcija ka-
i motornom odgovoru na podra- tetera krvnim ugruškom ili tkivom
žaj. Osim nadzora stanja svijesti za mozga i upala mozga ili moždanih
kliničara je važan nadzor funkci- ovojnica.
je moždanih živaca, motoričkih
funkcija, refleksa i drugih oblika Nadzor i testovi neuromišične
neurološkoga kliničkog nadzora. funkcije
Klinički nadzor
Paraklinički nadzor
Klinički nadzor neuromišićne funk-
Za paraklinički nadzor svijesti
cije uključuje izvršavanje jednostv-
koristi se bispektralna analiza
nih naredbi bolesnika kao što su
(BIS). BIS je trajna analiza elek-
odizanje glave od podloge tijekom
trične aktivnosti frontalnoga di-
5 sekundi, udisajni test, a u djece
jela mozga kojom se procjenjuje
krepki plač i odizanje nogu od pod-
stanje svijesti. Računalo električ-
loge i sl.
nu aktivnost „pretvara“ u broj (0
– električna „tišina“; 100 – budno Paraklinički nadzor perifernim
stanje). Stanju anestezije odgo- stimulatorom živca
vara vrijednost između 40 i 60.
Paraklinički nadzor neuromišične
Elektroencefalogram (EEG) može
funkcije podrazumijeva uporabu
se koristiti u nadzoru bolesnika u
perifernoga stimulatora živca koji
refraktornom epileptičkom stanju
mjeri mišični odgovor nakon sti-
i stanju moždane kome. Primjenom
mulacije perifernoga motornog živ-
evociranih potencijala mogu se u
ca i određuje stupanj relaksacije ili
određenim senzoričkim putovima
postojanje rezidualnoga bloka po-
pronaći mjesta patoloških zbivanja.
slije primjene neuromišičnoga re-
Intrakranijski tlak mjeri se u aksansa (slika 7).
parenhimu mozga, komori (in-
traventrikularno) ili subarahno-
idalno, epiduralno ili subdural-
no. Normalne su vrijednosti do
10 mmHg, a vrijednosti iznad 20
mmHg zahtijevaju aktivno liječe-
nje. Danas se intrakranijski tlak
obično mjeri u ventrikulu zbog
mogućnosti brzoga snižavanja is-
puštanjem likvora i analize likvora.
Intraventrikulski se kateter veže Slika 7. Periferni stimulator živca

Josip Žunić
Tjelesna se temperatura mjeri na Želučana tonometrija metoda je

koži, u jednjaku, debelom crijevu, mjerenja ugljičnoga dioksida u že-
bubnjiću, mokraćnom mjehuru, na- lucu pomoću želučane sonde s ba-
zofarinksu i krvi. Važno je mjeriti i lončićem. Ugljični dioksid difundira
uspoređivati odnos između središ- iz stijenke u lumen želuca pa u ba-
nje (krv) i periferne temperature lončić. Želučana je sonda povezana s
(koža). monitorom koji mjeri koncentraciju
ugljičnoga dioksida. Ako je koncen-
Nadzor prehrane i metabolizma tracija CO2 visoka, smatra se da je
Energetske se potrebe određuju splanična regija hipoperfundirana.
različitim formulama ili primje- Test indocijaninskoga zelenila
nom monitora (kalorimetrija). metoda je procjene jetrene funkcije
Indirektna kalorimetrija daje od- i/ili protoka krvi kroz jetru. Poslije
govor na pitanja: a) koliko energije injiciranja u venu indocijaninsko
troši bolesnik i b) koliki je respira- zelenilo dolazi u jetru gdje se bio-
cijski kvocijent (koja je tvar glavni transformira ovisno o njenoj funk-
izvor energije)? Temelj metode su ciji i perfuziji. Pulsnom densito-
mjerenja potrošnje kisika i stvara- metrijom („štipaljka“ na kažiprstu
nja ugljičnoga dioksida te izračun poput one za pulsnu oksimetriju)
potrošene energije i respiracijsko- registrira se indocijaninsko zeleni-
ga kvocijenta. lo u perifernoj cirkulaciji.
Regionalna hemodinamika Biokemijska analiza (pH, laktati)
Nadzor globalne hemodinamike dreniranoga sadržaja iz trbuš-
kliničaru daje opći u funkciju krvo- ne šupljine upućuje indirektno na
žilnoga sustava organizma. S ob- stanje cirkulacije u splanhničnoj
zirom na to da nije poznato stanje regiji.
cirkulacije u pojedinim organima, Svi monitori moraju imati ispravne,
razvijene su metode nadzora regi- uključene i prilagođene alarmne
onalne hemodinamike, npr.: mozga uređaje sa zvučnim i svjetlosnim
(intrakranijski tlak, mikrodijaliza) signalima koji se aktiviraju kod po-
i trbušnih organa (intraabdominal- rasta ili pada vrijednosti pojedinih
ni tlak, tonometrija, biokemijska parametara.
analiza sadržaja trbušnoga dre-
Danas postoje različiti uređaji za
na, test indocijaninskoga zelenila).
specifične, ciljane laboratorij-
Intraabdominalni tlak mjeri se
ske analize u JIL-u (point-of-care)
u mokraćnom mjehuru preko mo-
(slika 8). Uređaji su dio standar-
kraćnoga katetera. Mjerenjem se
dne opreme u JIL-u, ne traže velike
utvrđuju bolesnici s rizikom intraab-
količine uzoraka (mikroanalize) i
dominalne hipertenzije (intraabdo-
posebne postupke prije mjerenja
minalni tlak ≥ 12 mmHg) i abdomi-
(centrifugiranje i sl.), omogućuju
nalnoga kompartment-sindroma.

bolnički odjeli, administracija).

Sustav daje podatke o pojedinim
bolesnicima, omogućuje praćenje
kvalitete liječenja i prikupljanje po-
dataka različitih bolesnika za anali-
ze koje će doprinijeti racionalnijim
medicinskim postupcima i trošenju
bolničkih resursa.
Literatura
1. Jukić M, Husedžinović I, Kvolik S,
Slika 8. Uređaj za specifične Majerić-Kogler V, Perić M, Žunić J,
laboratorijske analize ur. Klinička anesteziologija. Zagreb:
brz i kvalitetan rad i jednostavni 2. Miller RD, ur. Miller’s Anesthesia,

su za održavanje, kalibriranje i ru- Livingston Elsevier; 2010.
kovanje. Moguće je pratiti brojne
parametre (hematološki parametri, 3. Rao GSU, Durga P. Changing trends
in monitoring brain ischemia: from
acidobazično stanje, elektroliti, glu-
intracranial pressure to cerebral
koza, enzimi, koagulacijski parame- oximetry. Curr Opin Anaesthesiol
tri i dr.). 2011;24:487–94.
Anesteziološko–reanimatološko– 4. Montenij LJ, de Waal EEC, Buhre WF.
intenzivistički integrirani sustav Arterial wave form analysis in ane-
nadzora integrira sve podatke o sthesia and critical care. Curr Opin
Anesthesiol 2011;24:651–6.
bolesnicima iz različitih baza po-
dataka (monitori, respiratori i ane- 5. Lucangeloa U, Bernabe F, Blanch
steziološki aparati, laboratorij, mi- L. Lung mechanics at the bedside:
make it simple. Curr Opin Crit Care
krobiologija, radiologija, ljekarna,
2007;13:64–72.

Akutno trovanje
Akutno trovanje
Uvod Tvari, unesene u organizam na bilo

Trovanje je kliničko stanje oka- koji način i koje uzrokuju poreme-
rakterizirano iznenadnom ili po- ćaje funkcioniranja organizma te
stupnom ugroženošću organizma konačnu smrt, nazivaju se otrovi-
zbog kontakta s otrovom. Akutno ma, a termin toksin rabi se za bak-
otrovanje hitno je stanje koje na- terijske proteine koji djeluju kao
stupa po jednokratnom izlaganju otrovi. Tvari koje oštećuju orga-
otrovu ili izlaganju kroz određeni nizam, ali se ne apsorbiraju kroz
vremenski period. kožu niti sluznice kao što su luži-
ne i kiseline, nazivaju se korozivi.
Simptomi koji se razvijaju u uskoj Biološki gledano, svaka tvar koja se
su povezanosti sa samim tipom apsorbira u organizam u dovoljnoj
otrova. Za sustavno djelovanje količini da izazove oštećenje orga-
otrova bitna je njegova apsorpcija u nizma otrovna je i može uzrokova-
krvotok. Akutna trovanja zahtijevati smrt. Direktivom 67/548/EEC
ju brzu dijagnostiku i hitni početak Europska unija je standardizirala
terapijskih mjera. Kako se najčešće simbol za otrov (slika 1). Simbol
radi o tvarima s kojima se ne susre- se sastoji od lubanje s prekriženim
ćemo u svakodnevnoj praksi, po- kostima.
treban je stalan pristup podacima
i kliničkim značajkama koje su sa-
držane u uputi o korištenju otrovne
tvari. Važan je pristup i podacima
o terapijskim mogućnostima koje
treba poduzeti pri trovanju.
Što je otrov?
Otrov je tvar koja u određenoj ko-
ličini uzrokuje poremećaje u orga-
nizmu. Svoj učinak otrov ostvaru-
je na temelju kemijskih reakcija i
drugih aktivnosti na molekularnoj
razini unutar stanica ili izvan njih
u međustaničnoj tekućini ili plazmi.
Slika 1. Simbol za otrovnu tvar

Povijest otrova i trovanja drogama. Kriminalna trovanja su

Povijest otrova seže još u vreme- najrjeđa i mogu biti čin ubojstva ili
na prije 4500 godina prije Krista. terorizma. Okolišna trovanja su tro-
Otrovi su se koristili u različite svr- vanja hranom, ali također i trovanja
he, najčešće kao oružja, protuotrovi otrovima biljaka i životinja, kao što
i lijekovi. Drevna plemena koristila je ugriz otrovne zmije ili pauka.
su tubokurarin kao alat za lov ne Industrijska trovanja su stečena
bi li ubrzali i osigurali smrt plijena. izlaganjem otrovnim industrijskim
U vrijeme Rimskog Carstva otrov parama ili tekućinama koje se is-
je korišten kao sredstvo atentata puštaju iz industrijskih pogona u
na careve. Rimski car Neron po- okoliš.
znat je po korištenju cijanida kao
otrova za ubojstva članova svoje Postupak u slučaju trovanja
rodbine. Čak je zaposlio osobnoga Akutna trovanja su stanja koja za-
trovača koji je izvršavao te prljave htijevaju hitan i prikladan način
poslove. Car Klaudije je navodno zbrinjavanja. Postupak zbrinja-
bio otrovan otrovnim gljivama ili vanja uz mjere osnovnoga i uz-
otrovnim biljem. Zapisi iz 331. go- napredovaloga održavanja života
dine prije Krista svjedoče da su se obuhvaća identifikaciju otrova,
trovanja izvršavala tijekom veče- sprječavanje njegove daljnje apsor-
ra za stolom, a otrov je stavljan u pcije, uklanjanje otrova iz organiz-
piće. Korištenje kobne tvari bilo je ma, simptomatske mjere i primje-
prisutno u svim društvenim klasa- nu antidota.
ma što se u Europi zadržalo sve do Temelj liječenja dok se čeka na eli-
srednjega vijeka kada se uvidjelo minaciju toksične tvari jest provo-
da neki otrovi i liječe te su otvorene đenje potpornih mjera na temelju
trgovine za prodaju ljekovitih tvari, ABCDE-pristupa kako bi se spri-
danas poznate kao ljekarne. ječio zastoj srca i disanja. Nakon
otvaranja i čišćenja dišnoga puta,
Podjela akutnih trovanja
nužno je prema algoritmu osnov-
Akutna trovanja mogu biti slučajna, noga održavanja života procijeniti
suicidalna, kriminalna, okolišna i reaktivnost, stanje disanja i pulsa.
industrijska. Najčešće su slučajna i Potrebno je izbjegavati umjetno
izazvana su herbicidima, ugljičnim disanje usta na usta ako postoji
monoksidom, alkoholom, nikoti- sumnja na otrove kao što su cijanid,
nom ili krivim doziranjem lijeko- sumporovodik, koroziv i organofos-
va. Suicidalna trovanja izazvana fati. Bolesnika je nužno ventilirati
su namjernim unošenjem otrova u pomoću đžepne maske ili maske sa
organizam ne bi li se postiglo na- samoširećim balonom uz primje-
rušavanje zdravlja odnosno smrt. nu najveće moguće koncentracije
Izazvana su lijekovima ili raznim kisika. Pri trovanju parakvatom

Akutno trovanje
oštećenje pluća se može pogoršati lijekove. Konvulzije se liječe ben-

primjene li se visoke koncentraci- zodiazepinima (diazepam) ili bar-
je kisika, zato koncentraciju kisika bituratima (tiopental). U bolesnika
treba prilagoditi prema nalazu vri- s edemom mozga potrebno je pri-
jednosti dobivenih pulsnom oksi- mijeniti diuretike, manitol i korti-
metrijom ili analizom arterijskih kosteroide. Ako je bolesnik hipo-
plinova. U trovanja je vrlo visoka volemičan, treba mu nadoknaditi
učestalost aspiracije želučanoga sa- tekućinu prema vrijednostima sre-
držaja. U besvijesnih bolesnika koji dišnjega venskog tlaka i primijeniti
nemaju zaštićen dišni put indukcija vazoaktivne lijekove. Edem pluća,
prije orotrahealne intubacije mora koji može nastati uslijed oštećenja
biti brza kako bi se rizik od mogu- alveolarnih stijenki iritativnim pli-
će aspiracije sveo na najmanju mo- novima ili tvarima te aspiracijom
guću mjeru. Odmah po započetim otrova, liječi se primjenom kisika
mjerama reanimacije nužno je i pod tlakom, aspiracijom, davanjem
pokušati identificirati vrstu otrova. kortikosteroida i bronhodilatatora.
Rodbina, prijatelji ili ekipa hitne Srčane aritmije mogu biti posljedica
medicinske pomoći, koji su se zate- izravnoga djelovanja otrova na sta-
kli na mjestu događaja, često mogu nice provodnoga sustava ili hipok-
dati korisne informacije. Pregled sije te metaboličkih promjena. Ako
bolesnika može otkriti bitne deta- i nakon uklanjanja metaboličkih
lje za postavljanje dijagnoze: miris, poremećaja nije došlo do nestanka
znakove uboda iglom, punktifor- aritmije, potrebno je primijeniti an-
mne zjenice, ostatke tableta, znako- tiaritmike.
ve korozije u ustima, mjehuriće na
koži i sl. Specifično liječenje
Specifično liječenje uključuje sprje-
Simptomatske mjere čavanje apsorpcije uzetoga otrova,
Simptomatske mjere su izuzetno uklanjanje otrova iz organzima te
važne u liječenju trovanja. Neovisno primjenu specifičnog antidota.
o kojoj se vrsti trovanja radi, po-
trebno je stalno kontrolirati disanje, Sprječavanje daljnje apsorpcije
stanje cirkulacije i diurezu u otro- uzetih otorova
vanoga bolesnika. Dođe li do po- Pravilo za uklanjanje otrova i sprje-
goršanja promatranih parametara, čavanje njegove daljnje apsorpcije je
potrebno je što hitnije primijeniti da se to čini na isti način na koji je
odgovarajuću simptomatsku tera- otrov ušao u organizam. Otrov se iz
piju. U bolesnika s insuficijentnim probavnoga sustava može ukloniti
disanjem treba primijeniti umjetna više načina. Davanje aktivnoga
nu ventilaciju, a s cirkulacijskim ugljena tretman je izbora pri sprje-
poremećajima treba nadoknaditi čavanju apsorpcije otrova, no ugljen
tekućinu i primijeniti vazoaktivne je neučinkovit pri trovanju natrijem,

kalijem i litijem kao i pri trovanju otrova. Prilikom trovanja kiselina-

alkoholima i glikolima. Lavaža že- ma, lužinama, benzinom, solima
luca, poznata kao ispiranje želuca, teških metala, otapalima za boje i
prvi je način pražnjenja želuca. To je destilata petroleja ne smije se in-
jednostavan postupak koji bi treba- ducirati povraćanje kao ni u osoba
lo provesti već pri samom pružanju bez svijesti ili koje pružaju otpor.
prve pomoći otrovanom bolesniku. Ako se radi o otrovanju putem diš-
Želudac se ispire tako da se bolesni- noga puta, otrovanoga je potrebno
ku kroz usta uvede cijev u želudac te što hitnije ukloniti iz ugrožene sre-
se kroz cijev želudac napuni fiziološ- dine i omogućiti eliminaciju otrova
kom otopinom i zatim se tekućina u iz dišnih puteva. Bolesnike koji su
želucu ukloni zajedno sa sadržajem u komi i povraćaju te postoji opa-
želuca. Drugi je način pražnjenja že- snost od aspiracije treba staviti u
luca nazogastrična sukcija kojom se bočni položaj, a po mogućnosti uve-
kroz nos uvodi cijev u želudac kojim sti i endotrahealni tubus koji osigu-
se najprije želudac puni fiziološkom rava prohodan dišni put i sprječava
otopinom i potom se sadržaj želuca gušenje povraćanim sadržajem.
uklanja usisavanjem kroz cijev.
Uklanjanje otrova iz organizma
Ispiranje cijeloga gastrointestinal-
nog trakta postiže se peroralnim Hitno i učinkovito uklanjanje otro-
davanjem velike količine otopine va iz organizma skraćuje vrijeme
polietilen-glikola koja je osmot- učinka otrova i smanjuje moguć-
ski uravnotežena i ne apsorbira nost oštećenja tjelesnih struktura.
se u organizam te se na taj način Unosom tekućine u organizam po-
uklanjaju otrovi koje ne apsorbi- većava se diureza te na taj način i
ra aktivni ugljen, kao što su litij i izlučivanje tvari koje su otopljene
željezo ili progutani paketići dro- u mokraći. Forsiranom diurezom
ge. Poticanje povraćanja uz pomoć može se postići brža eliminacija tva-
otopine soli, mehaničkim podu- ri koje su dovele do otrovnoga učin-
piranjem mekoga nepca ili pak sika, kao što su salicilati i barbiturati.
rupom ipekakuane načini su kako Zaluživanje mokraće omogućava
spriječiti apsorpciju i ubrzati eli- izlučivanje barbiturata, salicilata,
minaciju otrova. Sirup ipekakuane probenecida i nitrofurantoina, a za-
je jak emetik i koristan u nesurad- kiseljavanje mokraće uz forsiranu
ljivih bolesnika kao što su djeca i diurezu omogućuje bolje uklanja-
mentalno zaostale osobe. U djece nje amfetamina, kinina, kinidina,
treba biti pri oprezu jer može uz petidina i klorokina. Pranjem kože
željeno povraćanje, izazvati i letar- vodom i sapunicom provodi se ukla-
giju. Danas se poticanje povraćanja njanje otrova s kože. Ako je otrov
u principu ne preporuča jer sam unesen ubodom ili ugrizom, prok-
postupak nije dovoljno učinkovit simalno od uboda stavlja se povez
i pouzdan u stvarnom otklanjanju ne bi li se spriječilo danje širenje

Akutno trovanje
otrova organizmom. Prilikom ubo- brašno, voda i kaolin, međutim

da ili ugriza može se učiniti incizija njihova korist je relativno mala.
i sukcija, no treba paziti da osoba Toksini i njihovi specifični antidoti
koja izvodi sukciju nema oštećenu navedeni su u tablici 1.
sluznicu usne šupljine kako ne bi
došlo do resorpcije otrova u njen Česta akutna trovanja
organizam. Otrovne se tvari mogu
Trovanja psihotropnim
ukloniti iz organizma hemodijali-
lijekovima
zom i hemoperfuzijom. Indikacija je
za takvo uklanjanje bolesnik u komi S obzirom na to da se često rabe i
i verifikacija toksičnijih metabolita lako su dostupni, trovanja benzodi-
otrova u krvi. azepinima (diazepam, lorazepam,
klonazepam, oksazepam) relativno
Primjena antidota su česta. U kliničkoj slici otrovano-
Neki otrovi imaju specifičan anti- ga dominiraju nejasan govor, sme-
otrov ili antidot. Postoje i nespe- tenost, ataksija, pospanost, depre-
cifični antidoti kao što su mlijeko, sija disanja, a u starijih bolesnika
Tablica 1. Toksini i specifični antidoti

TOKSIN ANTIDOT
opijati nalokson
triciklički antidepresivi natrijev hidrogen-karbonat
metanol, etilenglikol etanol, 4-metil-pirazol
antikolinerginče tvari fizostigmin
organofosfati atropin
izoniazid, hidrazin piridoksin
beta-blokatori glukagon, izoprenalin, salbutamol
antitijela s digoksin-specifičnim
digitalis, glikozidi
fragmentom
benzodiazepini flumazenil
blokatori kalcijevih kanala,
kalcijev glukonat
hidrofluorna kiselina, fluoridi
nikotin bupropion
paracetamol N-acetilcistein
ugljikov monoksid 100% kisik
dikumarolski antikoagulansi (varfarin) fitomenadion (vitamin K)
željezo deferoksamin
živa, zlato, arsen, bizmut dimerkaprol
bakar penicilamin

katkad je prisutna ekscitacija i popraćeno i paralitičkim ileusom.

koma. Trovanje antipsihoticima (fe- Zbog depresije disanja postupno
notiazini, butirofenoni, tioksantini) dolazi do ishemije mozga. Ako
karakterizirano je ekstrapiramid- dođe do sloma cirkulacije, može se
nim simptomima, karpopedalnim javiti i kardiogeni plućni edem.
spazmima, ataksijom, pospanošću
Često trovanje je tzv. predoziranje
i poremećajima svijesti, insufici-
kokainom. Kokain stimulira središ-
jentnim disanjem i hipotermijom.
nji živčani sustav, uzrokuje agita-
Antidepresivi (triciklički antide-
ciju, dovodi do tahikardije, dilatira
presivi, inhibitori monooksidaze)
zjenice, uzrokuje hipertenziju, ha-
dovode do zadržavanja mokraće,
lucinacije i hiperrefleksiju. Također,
ortostatske hipotenzije, ekscitacije
predoziranje kokainom može biti
središnjega živčanog sustava, nemi-
popraćeno poremećajem mental-
ra, agitiranosti i depresije disanja.
noga statusa, boli u prsnom košu,
Prilikom trovanja barbituratima
epistaksom, a moguća je i ishemija
razlikuju se tri stupnja akutnoga
miokarda, dispnea te intrakranij-
trovanja. U prvom stupnju otrova-
sko krvarenje.
ni je bolesnik pospan ili spava, ali
se može probuditi glasnim doziva- Otrovanje amfetaminima karakte-
njem. Vitalni zankovi i refleksi su rizirano je tjelesnim iscrpljivanjem,
održani. U drugom stupnju dolazi poremećajem svijesti sve do kome,
do dubljih poremećaja svijesti, di- konvulzijama i hipertermijom.
sanje je usporeno i duboki refleksi Skupini amfetamina pripadaju li-
nisu prisutni, a buđenje je moguće jekovi za liječenje narkolepsije, ali
isključivo snažnom manualnom također i oni za smanjenje tjelesne
stimulacijom. Treći je stupanj ka- težine. MDMA (n-metil-3,4-meti-
rakteriziran komom, a otrovani se lendioksiamfetamin), poznat kao
ne može probuditi. Disanje je uspo- ectasy, vrsta je amfetamina s ha-
reno, površno i plitko. Prisutne su lucinogenim svojstvima sličnima
cijanoza, tahikardija, hipotermija i meskalinu. Djelovanje mu počinje
znakovi zatajivanja cirkulacije. dvadesetak minuta nakon uzimanja
i traje do oko šest sati. Učinak mu
Trovanje opijatima i opioidima
je stimulirajući na središnji živčani
karakterizirano je raznim stup-
sustav. Osobe koje ga konzumira-
njevima poremećaja svijesti, hipo-
ju mogu razviti koronarni spazam,
refleksijom ili arefleksijom, hipo-
ishemiju pa i infarkt miokarda.
tenzijom, bradikardijom, plućnim
Produženo uzimanje dovodi do ire-
edemom, miozom, depresijom
verzibilne kardiomiopatije, pluć-
disanja i hipotermijom. U završ-
ne hipertenzije i plućnoga edema.
noj fazi trovanja zjenice mogu biti
Smrt nastupa kao posljedica rabdo-
dilatirane, što upućuje na tešku
miolize, nekroze jetre, hiperpirek-
anoksiju. Sve navedeno može biti
sije, kardiovaskularnih incidenata

Akutno trovanje
ili suicida. Halucinogeni, kao što Otrovanje ugljičnim

je dietilamid lizerginske kiseline monoksidom
(LSD, engl. lysergic acid diethyla Ugljični monoksid je plin bez boje,
mide) imaju stimulativni učinak na mirisa i okusa koji nastaje nepot-
središnji živčani sustav. Prisutne punim izgaranjem spojeva koji
su različite promjene stanja svije- sadrže ugljik pri nedovoljnoj kon-
sti i poremećene percepcije, dakle centraciji kisika. Većina trovanja
stanje slično psihozi. Otrovanje se nastaje prilikom požara, neisprav-
očituje poremećajem svijesti, muč- nih peći na tekuća ili kruta goriva,
ninom, povraćanjem, tahikardijom, grijalica, kamina i ispušnih plinova
usporenim disanjem i halucinaci- automobila. Česta su stradavanja
jama. Halucinogena sredstva mogu u zatvorenim garažama pri upalje-
biti okidač u pojavi shizofrenije. nom motoru automobila i u kupa-
onicama s grijalom vode na plin.
Akutno otrovanje alkoholom Nažalost, pokušaji samoubojstva
Trovanje alkoholom danas je po ugljičnim monoksidom nisu rijet-
rasprostranjenosti i učestalosti kost. S obzirom na to da se veže
pri samom vrhu među trovanjima. 200 puta bolje i jače od kisika,
Alkohol i alkoholizam poznat je ugljični dioksid onemogućuje veza-
koliko i ljudsko društvo te se može nje kisika za hemoglobin u plućnim
reći da je problem alkohola nastao kapilarama. Simptomi su trovanja
zajedno s ljudskom zajednicom. ugljičnim monoksidom: glavobo-
Alkohol se lako apsorbira kroz lja, vrtoglavica, dezorijentiranost,
sluznicu probavnoga sustava naj- uznemirenost, halucinacije, pore-
prije u vensku, zatim u arterijsku mećaj vida, zujanje u ušima, muč-
krv i napokon u sva tkiva organiz- nina i povraćanje, umor, slabost,
ma. Eliminacija alkohola započinje koža boje trešnje, ubrzan rad srca,
odmah nakon maksimalne apsor- hiperventilacija i poremećaj svijesti
pcije. Alkohol se eliminira u jetri sve do kome. Akutno otrovanje če-
(85-90%) enzimom alkoholnom sto rezultira kasnijim neuropsihija-
dehidrogenazom, a manjim dijelom trijskim simptomima.
u ostalim tkivima pomoću enzima
katalaze. Oko 10-15% nepromije- Trovanja pesticidima
njenoga alkohola eliminira se zno- Trovanja pesticidima nisu rijetkost
jenjem, izdahnutim zrakom i mo- zbog sve veće uporabe u poljo-
kraćnom. U kliničkoj slici trovanja privredi. U organizam ulaze kroz
alkoholom javljaju se vrtoglavica, kožu, probavni sustav i inhalaci-
mučnina, povraćanje, vremenska jom. Kliničku sliku trovanja ka-
i prostorna dezorijentacija, nesta- rakterizira mučnina, povraćanje,
bilnost hoda, zamagljen vid i psiho- glavobolja s vrtoglavicom, mioza,
motorna oduzetost uz moguć gubi- znojenje, malaksalost, plućni edem,
tak svijesti.

ekscitacija, mišićni tremor, klonič- od stupora do kome te konvulzija.

ko-tonički grčevi, delirij, koma i Bjelila djeluju također korozivno i
depresija središnjega živčanog su- najčešće dolazi do oštećenja usne
stava. šupljine i jednjaka.
Otrovanje kausticima Literatura

Kaustična sredstva (kiseline, luži- 1. Tintinalli J, Stapczynski J, Ma JO,
ne, fenoli i neka bjelila) sredstva Cline D, Cydulka R, Meckler G.
Tintinalli’s Emergency Medicine: A
su koja izazivaju opekline. Ingestija
Comprehensive Study Guide, Seventh
kiseline dovodi do iritacije, krva- Edition. New York: McGraw Hill
renja i vrlo teške lezije sluznice. Professional; 2010.
Opekline se često stvaraju na pilo-
2. American Academy of Clinical Toxi
rusu želuca. Pri ingestiji veće koli- cology, European Association of
čine dolazi do perforacije šupljih Poisons Centres Clinical Toxicologists.
organa što posredno dovodi do me- Position paper: Ipecac syrup. J Toxicol
dijastinitisa ili peritonitisa te smrti. Clin Toxicol 2004;42:133–43.
Ingestija lužina dovodi do penetri- 3. Vale JA, Kulig K, American Academy
rajuće nekroze tkiva kao i prilikom of Clinical Toxicology, European
ingestije kiselina. Fenoli se danas Association of Poisons Centres and
koriste kao antiseptici, a djeluju i Clinical Toxicologist. Position paper:
kao kaustici tako što oštećuju kožu gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol
2004;42:933–43.
i sluznice te denaturiraju stanične
proteine. Klinička slika trovanja 4. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale
fenolima započinje hiperpnejom, a JA. Position paper: Single-dose acti-
vated charcoal. Clin Toxicol (Phila)
kasnije dolazi do promjena svijesti
2005;43:61–87.

Željko Župan, Mladen Ivanovski
Smrt mozga i održavanje darivatelja organa za transplantacijsko liječenje
Smrt mozga i održavanje darivatelja organa

za transplantacijsko liječenje
Uvod Kadaverični darivatelji predstavlja-

Transplantacija ili presađivanje ju jedini realni i najveći izvor solid-
organa jedina je uspješna metoda nih organa za presađivanje te se od
liječenja u brojnih bolesnika s ne- njih dobiva > 90% organa raspolo-
povratnim zatajenjem pojedinih živih za presađivanje. Nažalost, u
vitalnih organa. Transplantacijsko gotovo svim zemljama svijeta broj
liječenje spašava, produžuje i po- kadaveričnih darivatelja je stacio-
boljšava kvalitetu života primaoca, naran ili se čak smanjuje dok isto-
a ujedno i štedi značajna financij- vremeno raste broj bolesnika na
ska sredstva u zdravstvenom susta- listama čekanja za transplantaciju.
vu. Unatoč ogromnom napretku su- To uzrokuje rastući nesrazmjer iz-
vremene medicine i tehnologije još među raspoloživih i potrebnih or-
uvijek nisu stvoreni nadomjesni, gana za presađivanje. Više od 10%
umjetni organi koji bi u potpunosti bolesnika umire godišnje na lista-
i trajno mogli zamijeniti afunkcio- ma čekanja ne dočekavši organ za
nalne vitalne organe. presađivanje. Na sreću, Hrvatska
zbog vrlo razvijenoga donorskog
Presađivanje solidnih organa može programa posljednjih godina bilježi
se izvršiti sa živih, imunološki značajno smanjenje broja bolesnika
kompatibilnih, srodnika ili s premi- na listama čekanja za transplanta-
nulih bolesnika, tzv. kadaveričnih ciju uz istovremen eksponencijalni
donora organa. Kadaverični donori porast ponude organa za presađiva-
mogu biti moždano mrtve osobe nje. U 2012. i 2013. godini Hrvatska
s kucajućim srcem ili s nekucaju- je vodeća zemlja u svijetu po bro-
ćim srcem. Sukladno zakonskoj re- ju darivatelja s 34 donora na mi-
gulativi u Hrvatskoj je dozvoljeno lion stanovnika. Dijagnoza smrti
uzimanje i presađivanje organa od mozga uspostavljena je neovisno
živih osoba te moždano mrtvih bo- o transplantacijskoj medicini i da-
lesnika s kucajućim srcem i održa- rivanju organa, a temeljena je na
nom krvnom perfuzijom somatskih suvremenom shvaćanju značenja
organa. Solidni organi koji se danas aktivnosti mozga za život ljudsko-
transplantiraju su srce, pluća, jetra, ga bića. Funkcija svih ostalih orga-
bubrezi, gušterača i tanko crijevo. na u tijelu u osnovi je usmjerena k

održavanju uvjeta za funkcioniranje moždane funkcije spontanoga disa-

mozga. Razvoj intenzivne medicine nja. Objektivni test koji se provodi
od 60-ih godina prošloga stoljeća za dokazivanje smrti mozga najče-
omogućio je da bolesnici s teškim i šće je radiološko utvrđivanje nedo-
nepovratnim oštećenjem mozga ne stataka moždane cirkulacije te po-
umiru prestankom rada srca. tvrda nedostatka radioizotopne ili
bioelektrične moždane aktivnosti.
Darivatelj organa
Program darvianja organa obuhva-
Darivatelj organa je preminuli bo- ća rano prepoznavanje potencijal-
lesnik s utvrđenom smrti mozga nih darivatelja u bolesnika s umi-
i održanom funkcijom somatskih rućim mozgom, dokazivanje smrti
organa koji se za života nije uspro- mozga nakon neuspješnoga liječe-
tivio uzimanju organa, a obitelj se nja, održavanje moždano mrtvoga
složila s postupkom eksplantacije. darivatelja organa i razgovor s obi-
Nalazi se u jedinicama intenzivne telji koju se izvještava o namjeri
medicine gdje je moguće održavati uzimanja organa od koje se traži
njegove vitalne funkcije, prvenstve- neprotivljenje navedenom postup-
no disanje i krvnu perfuziju organa. ku. Razdoblje intenzivnoga liječe-
Bolesnik s teškim oštećenjima moz- nja bolesnika te potom održava-
ga uslijed traume, krvarenja, infar- nje darivatelja organa neobično je
kta, anoksije te tumora mozga u ko- važno za proces darivanja organa.
jih je unatoč intenzivnoga liječenja Samo iznimno kvalitetno liječeni
nastupio trajan i nepovratan prekid bolesnici s teškim moždanim ošte-
svih aktivnosti cijeloga mozga sma- ćenjem neće umrijeti srčanom smr-
tra se preminulim. U navedenoga ću za vrijeme razdoblja intenzivno-
se bolesnika nizom kliničkih prega liječenja, a održavanjem donora
gleda te u konačnici potvrdnim, značajno će se povećati broj raspo-
objektivnim ispitivanjem potvrđuje loživih organa za presađivanje. Da
potpuni nedostatak svih moždanih se radi o stručno, iznimno zahtjev-
aktivnosti. Neovisni ispitivač koji nom području, potvrđuje činjenica
nije sudjelovao u neposrednom li- da brojne razvijene zemlje svijeta s
ječenju bolesnika ponavlja spome- naprednim i razvijenim zdravstve-
nuti niz kliničkih pregleda u točno nim sustavima ne uspijevaju doseći
određenim vremenskim razmacima niti 15 do 20 darivatelja organa na
za odrasle osobe i djecu. Kliničkim milijun stanovnika, unatoč značaj-
pregledima utvrđuje se potpun ne- nim općedruštvenim i stručnim
dostatak refleksa moždanoga debla, naporima te ogromnim financij-
potvrđuje se nereaktivnost jezgre skim ulaganjima. Niz zemalja s ne-
vagalnoga živca na intravensku pri- dovoljno razvijenim zdravstvenim
mjenu atropina, izostaje reakcija sustavima niz godina ne uspijevaju
na duboku, središnju bol te se utvr- ostvariti niti jednoga kadaveričnog
đuje potpun gubitak integrativne darivatelja organa.

Srčanožilno zatajivanje dovoljnog lučenja vazopresina (an-

darivatelja organa kao tidiuretskoga hormona) dolazi do
posljedica smrti mozga razvoja diabetesa insipidusa. Zbog
Hemodinamska nestabilnost po- nedostatka vazopresina bubrezi
tencijalnoga darivatelja organa oči nisu u mogućnosti koncentrirati
tuje se kao teška hipotenzija i hi- mokraću i izlučuju velike količine
poperfuzija organa, a poslijedica je razrijeđene mokraće (> 4 ml/kg).
novonastale: Nedostatak vazopresina prisutan je
u 70% moždano mrtvih i redovito
•• hipotenzije,
je praćen s hemodinamskom nesta-
•• vazodilatacije i
bilnošću bolesnika te kasnijom
•• srčane disfunkcije.
smanjenom funkcijom transplanti-
Hipotenzija je uzrokovana apsolut- ranoga bubrega.
nom i relativnom hipovolemijom.
Suvremene kliničke smjernice odr-
Nedostatak aktivnosti pontinog va-
žavanja darivatelja organa pre-
zomotornoga centra te potpun ne-
poručuju primjenu hormonskog
dostatak katekolaminske aktivnosti
„koktela“ koji obuhvaća metilpred-
uzrokovat će značajnu vazodilataci-
nisolon od 15 mg/kg te intravensko
ju u darivatelja organa. Srčana dis-
davanje hormona štitne žljezde, va-
funkcija davatelja organa očituje se
zopresina i inzulina. Hormonsko
sitoličkom i dijastoličkom disfunk-
nadomjesno liječenje strogo je re-
cijom srca, a razvija se kao poslje-
zervirano za darivatelje s niskom
dica funkcionalnoga i strukturalno-
ejekcijskom frakcijom srca (< 40%)
ga oštećenja srca, velikim lučenjem
te u hemodinamski nestabilnih da-
endogenih katekolamina za vri-
rivatelja organa.
jeme ishemije moždanoga debla,
upalnim odgovorom te endokrinim
Poremećaji termoregulacije u
zatajenjem. U darivatelja organa u
moždanoj smrti
kojih su se tijekom razvoja ishemi-
je moždanoga debla i autonomne Razvojem moždane smrti nestaju
„oluje“ primijenili intravenski beta- središnji, hipotalamični mehanizmi
i alfa-adrenergijski blokatori te va- kontrole termoregulacije, a time i
zodilatatori, srčana disfunkcija kao kontrole termalne ravnoteže. Tijelo
i hemodinamska nestabilnost ma- preminuloga bolesnika počinje biti
nje su izraženi. poikilotermično te poprima tempe-
raturu okoline. Hipotermija je po-
Endokrino zatajenje u moždanoj vezana s usporavanjem enzimske
smrti aktivnosti, razvojem depresije mio-
karda i hiperglikemije, smanjenjem
Hormonalne promjene koje prate
bubrežne funkcije, poremećajem
razvoj moždane smrti poslijedica
koagulacije te elektrolitskom ne-
su hipofunkcije ili afunkcije neuro-
ravnotežom.
hipofize i adenohipofize. Zbog ne-

Poremećaj koagulacije u Suvremeni pristup održavanja dari-

moždanoj smrti vatelja organa podrazumijeva ranu i
Stalno oslobađanje fibrinoliltičkih organiziranu skrb posvećenu poten-
tvari iz ishemično-nekrotičnih po- cijalnom darivatelju.
dručja mozga, hipotermija, gubitci
krvi, upalni podražaji te rizik od ra- Održavanje hemodinamske
zvoja diseminirane intravaskularne stabilnosti darivatelja organa
koagulacije uzrokom su koagulacij- Cilj je održavanja hemodinamske
skih poremećaja u smrti mozga. stabilnosti darivatelja organa odr-
žavanje zadovoljavajuće perfuzije.
Poremećaj plućne funkcije u Zadovoljavajuća perfuzija somat-
moždanoj smrti skih organa darivatelja od iznimne
Samo su 10-20% pluća pogodna za je važnosti za kasniju kvalitetnu
doniranje u višeorganskih dariva- funkciju presađenih organa i pre-
telja organa. Prvo oštećenje pluća življavanje primatelja. Održavanje
često se razvija u bolesnika prije na- zadovoljavajuće prefuzije provod
stupa smrti mozga zbog aspiracije, se:
nagnječenja pluća, atelektaza te ra- •• primjerenom nadoknadom intra-
zvoja šoka s ishemijsko-reperfuzij- vaskularnoga volumena do posti-
skom ozlijedom plućnoga parenhi- zanja odgovarajućega punjenja
ma. Dodatni uzrok oštećenja plućne srca. U tu se svrhu koriste izoto-
funkcije je umjetna, strojna ventila- nične kristaloidne otopine, me-
cija i mogući razvoj nozokomijalnih đutim nekontrolirana nadokna-
infekcija i ventilatorom uzrokovane da fiziološkom otopinom može
pneumonije. Ishemija moždanoga dovesti do značajne hipernatri-
debla dovodi do oslobađanja vrlo jemije, hiperkloremije i acidoze.
visoke koncentracije endogenih ka- Ciljne su vrijednosti srednjega
tekolamina i proupalnih čimbenika perfuzijskog tlaka od 70 mmHg,
u sustavnu cirkulaciju i uzrokuje sistoličkoga tlaka od 100 mmHg,
brojna oštećenja te akutni sustavni tlakova punjenja desnoga srca od
upalni odgovor koji u oko 20% do- 6-10 mmHg i diureze od 1 ml/
nora dovodi do razvoja sindroma kg/h. Učestalost pojave postran-
akutnoga respiracijskog distresa. splantacijske akutne tubularne
nekroze bubrega značajno raste
Održavanje darivatelja organa za s padom arterijskoga tlaka ispod
transplantacijsko liječenje 90 mmHg. Volumska se nadokna-
Održavanje darivatelja organa na da provodi uz intravenska jedno-
specifičan način započinje već ti- kartna davanja otopina u koncen-
jekom liječenja bolesnika s teškim traciji od 5 do 10 ml/kg koji se
oštećenjem mozga i prikladno li- ponavljaju svakih 15-30 minuta
ječen bolesnik sačuvat će i do- do postizanja zadovoljavajućega
bru funkciju somatskih organa. tlaka i diureze ili do postizanja

zadovoljavajućih tlakova punjenja zahtjevno i ponekad traži primjenu

desne i lijeve strane srca. različitih vrsta stalnoga i povreme-
noga hemodinamskog nadzora.
•• vazoaktivnom potporom koja se
provodi nakon zadovoljavajuće
Održavanje funkcije pluća u
volumne nadoknade, ali i nepo-
darivatelja organa
stizanja zadovoljavajućega perfu-
zijskog tlaka te ostalih kliničkih Plućno je tkivo vrlo ranjivo te su u
pokazatelja koji upućuju na su- većine većine darivatelja zahvaće-
stavnu hipoperfuziju (povišena na promjenama koje su svojstve-
razina laktata u serumu, niska dine akutnom distresnom sindromu
ureza < 100 ml/sat). Vazoaktivna (ARDS-a). S obzirom na to da su
se potpora provodi primjenom svi darivatelji na strojnoj ventilaci-
jednoga ili kombinacijom više ji, u njih se se provodi protektivna
katekolamina i ostalih lijekova plućna ventilacija s udisajnim vo-
s vazoaktivnim i inokonstrikcij- lumenima prilagođenim idealnoj
skim ili inodilatacijskim učinkom. težini tijela, prikladnim vrijedno-
Ultrazvučnom pretragom rada stima razine PEEP-a i redovitim
srca darivatelja organa treba utvr- provođenjem postupka ponovnoga
diti ili isključiti srčanu disfunkciju obnavljanja pluća, tzv. recruitment.
kao mogući uzorok hipotenzije. Postupak ponovnoga obnanljnja
Sukladno potrebama za poveća- pluća osigurat će ponovno otvara-
njem arterijskoga krvnog tlaka i nje atelektatičnih dijelova pluća.
srčanoga izbačaja koriste se kon- Glava i grudni koš darivatelja orga-
tinuirane intravenske infuzije no- na u krevetu moraju biti povišeni
radrenalina i dobutamina koji pona oko 30o-40o kako bi se spriječila
većavaju srčani izbačaj, a efedrin aspiracija sekreta u donje dišne pu-
i vazopresin se primjenjuju kao tove. U darivatelja pluća treba vodi-
vazokonstriktori. Novonastala sr- ti računa o količini intravenskoga
čana disfunkcija uzokovana smrću unosa tekućine te se nakon posti-
mozga u darivatelja organa naj- gnute hemodinamske stabilizacije
češće je reverzibilna i nikako ne nadoknađuju samo gubici. Pluća za
bi trebala biti razlogom odbijanja transplantaciju moraju biti u mo-
srca za presađivanje. gućnosti prenositi kisika izražen
odnosom između udisajne koncen-
Ako je održavanje hemodinamske tracije kisika i vrijednosti kisika u
stabilnosti darivatelja organa neu- arterijskoj krvi (PaO2/FiO2) > 300,
spješna usprkos prikladnoj volum- dišni putovi moraju biti čisti, a dob
skoj nadoknadi i primjeni vazoak- darivatelja < 55 godina.
tivnih i inotropnih lijekova, koristi
se hormonski koktel. Održavanje Regulacija tjelesne temperature
zadovoljavajućega hemodinamskog Regulacija tjelesne temperature
statusa darivatelja organa vrlo je u darivatelja organa provodi se

zagrijavanjem darivatelja na tem- ve infekcije u darivatelja organa.

peraturu što bliže fiziološkoj razini. Prisutnost kontrolirane infekcije ili
U tu se svrhu rabe topli zrak, topli bakterijemije nije kontraindikacija
prekrivači i tople infuzije. za darivanje organa. Redovita bak-
teriološka analiza nužna je za oda-
Regulacija energetske ravnoteže bir antibiotske terapije.
u darivatelja organa
Razumijevanje patofiziologije mož-
Enteralna prehrana započeta na dane smrti i njenoga uticaja na or-
početku liječenja bolesnika nastav ganske sustave preduvjet je uspješ-
lja se sve do samoga postupka uzi- noga održavanja somatskih organa
manja organa. Iznimno je važno u darivatelja. Transplantacija pri-
održavati normoglikemiju (razina kladno održavanih organa u dariva-
glukoze u krvi bi trebala biti od 6 telja osigurat će brzi povrat njihove
do 8 mmol/l) te intravenskim inzu- funkcije u primatelja te će povoljno
linom regulirati hiperglikemiju. utjecati na njegovo preživljavanje.
Uspješno održavanje donora orga-
Regulacija anemije i
na u kombinaciji s dobro organi-
koagulacijskoga sustava u
ziranim sustavom njihova ranoga
darivatelja organa
prepoznavanja doprinijet će održi-
Vrijednost hemoglobina u dariva- vosti programa darivatelja organa
telja organa bi trebao iznositi oko te povećanju broja raspoloživih or-
100 mg/l, a hematokrita 0,30 jer se gana za presađivanje.
pri ovim vijednostima postiže ide-
alan odnos između reoloških svoj- Literatura
stava krvi i njenoga kapaciteta za 1. Wood KE, McCartney J. Management
transport kisika. Najniža prihvat- of the potential organ donor.
ljiva koncentracija hemoglobina je Transplnt Rev 2007;21:204-18.
70 mg/l. Koagulacijski čimbenici 2. Župan Ž. Prijedlog nacionalne stra-
se nadoknađuju samo u bolesnika s tegije pravodobnog zbrinjavanja
aktivnim krvarenjem praćenim ko- i optimalnog održavanja dariva-
agulacijskim poremećajima. Niska telja organa i tkiva u razdoblju
razina koagulacijskih čimbenika od 2011. do 2016. godine. Medix
2011;92/93:149-55.
nije razlog za supstitucijsko liječe-
nje, ako nema očitoga krvarenja. 3. DuBose J, Salim A. Aggressive or-
gan donor management protocol. J
Antiinfektivna terapija Intensive Care Med 2008;23:367-75.
Antibiotska se terapija provo- 4. Roberts MS. Improving the supply of

donor organs: being careful with the
di samo u dokazane ili sumnji-
gift of life. JAMA 2010;304:2643-44.

Lukrecija Poropat, Marijana Maljković, Vesna Grubješić
Njega bolesnika u jedinici intenzivnoga lječenja
Njega bolesnika u jedinici intenzivnoga

lječenja
Uvod bolesnikove nadlaktice. Ako to nije

U bolesnika liječnih u jedinici in- moguće, postavlja se oko natkoljeni-
tenzivnoga liječenja (JIL) provodi ce, rijetko i potkoljenice. Vremenski
se cjelovita, specifična i individu- intervali mjerenja mogu biti od 1 do
alno prilagođena njega. Kvaliteta 240 minuta. Orukvica se ne postav-
i sigurnost temeljni su ciljevi in- lja na mjestu arterio-venske fistule
teznivne njege u hemodinamski (u bolesnika s kirurškim pristupom
nestabilnih i životno ugroženih za dijalizu), ruke na kojoj se primje-
bolesnika. S obzirom na to da je njuje infuzija te u otežane limfne
JIL radna jedinica visokoga rizi- drenaže ekstremiteta.
ka, opremljena sofisticiranim me- Elektrokardiografija (EKG) se
dicinskim uređajima i s dvadeset očitava preko elektroda, a najčešći
i četrisatnim nadzorom, ovakvo je prikaz II i V odvoda, u kojima su
okruženje dodatno pojačava nemir promjene ritma (II) ili srčane ishe-
u svjesnih bolesnika. Holistički primije (V) najuočljivije.
stup bolesniku i njegovoj obitelji
neizostavan je dio skrbi, a medicin- Disanje bolesnika prati se proma-
ska je sestra aktivan i ravnopravan tranjem frekvencije, dubine, ritama
član multidisciplinarnoga tima. disanja i pomicanje obje strane pr-
sišta.
OPĆI DIO Zasićenost arterijske krvi kisi-
Nadzor bolesnika u JIL kom (SpO2) prati se preko pulsno-
ga oksimetra. Senzor (štipaljka)
Nadzor je temeljni dio u liječenju
pulnoga oksimetra stavlja se na
nestabilnih i životno ugroženih bo-
prst ruke, noge ili na ušnu resicu.
lesnika. Provodi se neinvanzivnim i
Mjesto treba biti suho i toplo. Ako
invanzivnim metodama.
je bolesnik pothlađen, vrijedno-
Neinvanzivne metode nadzora sti nisu mjerodavne te je potrebno
bolesnika u JIL utopljavanje, npr. omatanje šake
vatom ili postavljanje vrećice s to-
Neinvanzivno mjerenje krvno-
plom vodom ispod šake. Mjesto
ga tlaka vrši se preko odgovara-
postavljanja senzora povremeno
juće orukvice, koja se stavlja oko

treba promijeniti zbog mogućega svrhu svakoga zahvata i način

nastanka dekubitusa. izvođenja.
Tjelesna temperatura najčešće •• Fizičku pripremu bolesnika - bo-
se mjeri preko membrane timpani, lesnik se postavlja u odgovara-
nazofaringealno, aksilarno, ingvi- jući položaj. U hemodinamski
nalno ili rektalno. Mjeriti se može nestabilnih bolesnika moguća
temperaturnom sondom (vrijedno- je medicinska kontraindikacija
sti se očitavaju na monitoru) i elek- za određeni položaj pa je u tom
tronskim toplomjerom preko mem- slučaju potrebno savjetovati se s
brane timpani. Pri tome se koriste liječnikom. Bolesnike na strojnoj
jednokratne zaštitne kapice. Ovaj je ventilaciji prema potrebi se do-
način kontraindiciran u bolesnika s datno analgosedira.
operiranim uhom ili prisutnim zna- •• Pripremu pribora.
kovima infekcije uha. •• Pripremu monitora i sustava s
Diureza se mjeri preko mokraćno- tlačnim pretvaračem (komorice)
ga katetera s graduiranom vreći- koji se prije postavljanja ispu-
com ili satnom diurezom i dobar je njava sterilnom fiziološkom oto-
pokazatelj perfuzije bubrega. pinom (s heparinom ili bez nje-
ga) pod tlakom od 300 mmHg.
Invazivne metode nadzora Pretvarač se postavlja u razini
bolesnika u JIL srednje aksilarne linije te se vrši
U JIL-u se primjenjuju invanzivne kalibracija (izjednačavanje tlaka
metode praćenja središnjega ven- u komorici s atmosferskim tla-
skog tlaka (SVT), arterijskoga tlaka, kom). Ovako pripremljen sustav
tlaka plućne arterije, intrakranij- služi za mjerenje svih invanziv-
skoga tlaka, intraabdominalnoga nih hemodinamskih tlakova, za
tlaka, itd. Svrha je invanzivnoga he- razliku od npr. intrakranijskoga
modinamskog nadzora utvrditi, u kojem fiziološka otopina nije
pratiti i prikladno reagirati na pro- pod tlakom. Sustav spojen na
mjene u intravaskularnim tlakovi- monitor daje numerički i grafički
ma i srčanom izbačaju. Mjesto uvo- prikaz tlakova.
đenja specifičnih katetera i kanila •• Pripremu okoline - okolina treba
unutar krvne žile omogućuje mje- biti uredna i temeljito očišćena, s
renje tlaka koji se očitava na moni- dovoljno prostora oko bolesnič-
toru. Na taj se način dobiva izravan koga kreveta kako bi se zahvat
uvid u stanje cirkulacije i tkivne mogao nesmetano izvesti.
perfuzije bolesnika. Djelokrug rada •• Praćenje bolesnika prije zahvata,
sestre obuhvaća: za vrijeme zahvata i nakon njega.
•• Psihičku pripremu bolesnika - •• Asistiranje pri izvođenju zahva-
bolesniku je potrebno objasniti ta.

•• Propisno rukovanje uređajima mjesta uvođenja supklavijalna, jugu-

koji omogućuju invanzivno pra- larna i femoralna vena. U bolesnika
ćenje bolesnika. Poznavanje rada koji zahtijevaju nadomjesno bubrež-
uređaja, njihovo održavanje te no liječenje primjenjuje se kateter za
upotreba dodatnih dijelova ure- hemodijalizu. Osobitosti navedeno-
đaja. Postavljanje granica alar- ga katetera su širi lumen i obavezna
ma, individualno prilagođenih heparinizacija kada je kateter izvan
bolesniku, a zvučni alarmi mora- upotrebe (jedan krak je heparinizi-
ju biti uključeni. ran s 1,2, a drugi s 1,6 ml nerazrije-
•• Sprječavanje nastanka infekcija. đenoga heparina, koji se prije kori-
štenja katetera obavezno mora as-
•• Poznavanje i praćenje vrijedno-
pirirati). Središnji venski tlak može
sti parametara, uočavanje na-
se mjeriti pomoću vodenoga stupca
stalih promjena, sprječavanje
u sustavu cijevi ili pomoću tlačno-
komplikacija te otklanjanje even-
ga pretvarača. Mjerenjem pomoću
tualnih tehničkih pogrešaka.
tlačnoga pretvarača dobivamo nu-
•• Dokumentiranje izvedenih po- meričku vrijednost tlaka te krivulju
stupaka. karakterističnoga oblika koja usko
korelira s elektrokardiogramom.
Središnji venski kateter
Postavljanje središnjega venskog Prilikom postavljanja katetera bole-
katetera (SVK) jedan je od najče- snik se postavlja u Trendeleburgov
šćih invazivnih zahvata u JIL-u, a položaj kako bi se povećao volumen
namijenjen je: vene. Mjesto punkcije dezinficira se
prema protokolu (klorheksidinska
•• nadoknadi volumena, davanju li-
ili jodna shema) te se pričeka da se
jekova i parenteralne prehrane,
dezinficijens osuši (nekoliko sekun-
•• pristupu krvotoku u bolesnika s di). Aseptičnom tehnikom oblači se
lošim i neodgovarajućim perifer- sterilni ogrtač i sterilne rukavice.
nim venama, Bolesnik se prekriva sterilnim kom-
•• mjerenju središnjega venskog presama /plahtom, a mjesto uboda
tlaka (SVT), sterilnom kompresom s prorezom.
•• vađenju krvi za laboratorijske Uveden SVK se šavovima fiksira za
pretrage, kožu. Na njegov distalni krak spaja
•• aspiraciji mjehurića zraka prili- se već pripremljen i ispunjen su-
kom zračne embolije, stav s tlačnim pretvaračem. Nakon
uvođenja katetera može se učiniti
•• postavljanju elektroda za privre-
rentgenska snimka grudnih organa
menu elektrostimulaciju srca (ri-
radi provjere položaja katetera.
jetko).
Najčešće mehaničke komplikacije
Središnji venski kateteri mogu biti
su punkcija arterije, hematom, pne-
jedno ili višelumenski. Najčešća su
umotoraks, hamatotoraks.

Njega središnjega venskog katetera mogućnost infekcije. Temeljito ispi-

Sestrinske su intervencije u njezi ranje SVK nužno je nakon uzimanja
SVK: uzoraka krvi za analizu, primjene
krvi i krvnih derivata, parenteralne
•• toaleta ubodnoga mjesta,
prehrane i davanja lijekova.
•• prevencija i rano uočavanje zna-
kova infekcije,
Sustavi za davanje infuzija i
•• održavanje prohodnosti SVK,
transfuzija
•• sprječavanje mogućih komplika-
cija. Za davanje infuzija i transfuzija
koriste se gravitacijski setovi koji
Mjesto uvođenja SVK zaštićuje se omogućuju reguliranje brzine da-
sterilnom prozirnom pokrivkom vanja i količine infuzije. Davanje
koja se mijenja svaka 72 sata do terapijske otopine vrši se preko
7 dana (ovisno o vrsti pokrivke). infuzijskoga seta za jednokratnu
U slučaju krvarenja ili pojave vla- uporabu (slika 1). Regulator na
ge ispod pokrivke potrebno ju je setu omogućuje kontrolu brzine
odmah zamijeniti. Ubodno mjesto protoka tekućine. Infuzijski setovi
SVK može se zaštiti i sterilnom ga- mijenjaju se svakih 24 do 72 sata,
zom pri čemu se njega vrši svaka ovisno o protokolu.
24 sata, ako je potrebno i ranije.
Mjesto uvođenja redovito se prati Za davanje krvi i krvnih pripravaka
zbog moguće pojave crvenila, gnoj- koriste se transfuzijski setovi koji
noga iscjetka i popuštanja šava. Pri se razlikuju od infuzijskih. Nemaju
pojavi lokalne infekcije preporuka
je uporaba sterilnoga antimikrob-
nog povoja s 2% klorheksidin glu-
konatom i o tome je potrebno od-
mah obavijestiti liječnika. Prilikom
promjene ili vađenja katetera ste-
rilno se uzima njegov vrh za mikro-
biološku analizu.
Davanje lijekova pomoću SVK

Mjesto davanja lijeka na SVK prije
upotrebe se dezinficira. Tijekom
primjene terapije izbjegava se od-
vajanje infuzijskoga sustava od
SVK. Za tu se svrhu koriste tzv.
skretnice s više ulaznih mjesta i
bezigleni pripoji s nepovratnim
zalistkom. Ovim se načinom sprje-
čava zračna embolija i smanjuje Slika 1. Set za infuziju

zračnicu, a ako je slučajno imaju, neispravnost infuzijskih pumpi.

potrebno ju je zatvoriti. Sadrže fil- Ako je pritisak uzrokovan položa-
ter koji onemogućuje ulazak even- jem bolesnika, potrebno ga je pro-
tualnoga ugruška u cirkulaciju. Kod mijeniti (rotacija glave, povlačenje
svake primjene krvi preporuča se ramena). Kao komplikacija može se
koristiti zasebni transfuzijski set. pojaviti istjecanje tekućine na mje-
stu uvođenja koja se potom naku-
Kada liječnik ordinira primje-
plja ili ispod kože ili u prsištu.
nu krvi, sestra uzima uzorak krvi
za određivanje krvne grupe (ako
Arterijska linija
je nema) i interakciju. Ispunjava
uputnicu za imuno-hematološko is- Za razliku od neinvanzivnoga mje-
pitivanje i zahtjevnicu za krvne pri- renja, invanzivno mjerenje arterij-
pravke te dostavlja u odgovarajuću skoga tlaka omogućuje precizan i
bolničku službu zaduženu za tran- kontinuirani nadzor tlaka. Najčešća
sfuzijsku medicinu. Spreman krvni su mjesta uvođenja: radijalna, ul-
pripravak prenosi se na odjel u alu- narna, brahijalna aretrija na ruci te
minijskim spremnicima. Liječnik, a arterija dorzuma stopala. Kanilirati
potom i sestra (!) provjeravaju isto- se može posebnom arterijskom
vjetnost podataka spremnika krvi kanilom ili specijalnim aterijskim
s pratećom dokumentacijom (kar- kateterom (slika 2). Prate se sisto-
tončić) i krvnom grupom. Krv se ne lički, dijastolički i srednji arterij-
razrjeđuje, a ako je to nužno, kori- ski tlak koji je pokazatelj perfuzije
sti se fiziološka otopina u aseptič- svih organskih sustava. Zatvoren
nim uvjetima. Pri svakoj transfuziji arterijski sustav omogućuje sta-
krvi sestra mora paziti na moguće lan pristup krvotoku. Uzorci krvi
neželjene reakcije. U slučaju na- za analizu uzimaju se preko skret-
stanka reakcije podnosi se izvješće nica spojenih na arterijsku kani-
o ozbiljnoj i štetnoj reakciji. Nakon lu. Postupak se izvodi aseptičnom
isteka krvi prateću se dokumenta- tehnikom, bezbolan je i pogodan
ciju sa svim podacima ispunjava u za učestalo uzimanje uzoraka krvi.
cijelosti te jedan dio ostaje u bole- Važno je istaknuti kako nepravilno
snikovoj dokumentaciji, a drugi se uzet uzorak daje nemjerodavne re-
vraća u službu za transfuziju. zultate plinske analize. Arterijska
linija mijenja se, po protokolu,
Održavanje prohodnosti SVK svakih 96 sati, a po potrebi češće.
Učestalost prijevoja ovisi o vrsti
Nemogućnost primjene otopine
pokrivke i krvarenju na mjestu uvo-
kroz SVK uzrokovano je začeplje-
đenja kanile. Ako je ubodno mjesto
njem, djelomičnim ili potpunim.
suho, promjena sterilne, prozirne
Osnovna je provjera postojanja
pokrivke preporučuje se kad i pro-
mehaničkih zapreka poput pre-
mjena same arterijske kanile. Ruka
savijanja, pritiska na kateter ili
s postavljenom arterijskom linijom

Kateter je višelumenski i pri svom

vrhu ima balon od lateksa u koji se
upuhuje zrak. Kao takav, olakšava
usmjeravanje katetera protokom
krvi, smanjuje učestalost srčanih
aritmija te omogućuje mjerenje
okluzivnoga tlaka plućne arterije.
Plućni arterijski kateter uvodi se u
srce kanilacijom jedne od središnjih
vena, najčešće desne unutrašnje
Slika 2. Arterijska linija jugularne vene. Tijekom uvođenja
bolesnik mora imati kontinuirani
ne smije biti pokrivena i potrebno EKG i hemodinamski monitoring
je redovito promatranje ruke zbog čije je krivulje i vrijednosti nužno
moguće distalne ishemije ili nekro- neprekidno pratiti. Zbog mogućno-
ze (prsti). Kanilu je potrebno posti nastanka srčanih aritmija te niza
sebno učvrstiti u nemirnih bolesni- životno opasnih komplikacija pre-
ka te prilikom transporta, a ruka se poručuje se imati set za reanimaciju
po potrebi može dodatno osigurati u blizini. Sestra asistira liječniku ti-
udlagom. Komplikacije su prilikom jekom zahvata i nadzire eventualne
uvođenja i održavanja arterijske promjene na odgovarajućim moni-
linije začepljenje arterije, ozljeda torima. Kateter se prije postavljanja
živca, krvarenje ubodnoga mjesta, ispunjava hepariniziranom fiziološ-
krvarenje uslijed diskonekcije i inkom otopinom te se provjerava ba-
fekcija mjesta uvođenja. Lijekovi se lon. Po postavljanju katetera sestra
u ne smiju primjenjivati intraarte- dokumentira mjesto i vrijeme uvo-
rijski. đenja, imena liječnika i asistenta,
dubinu na kojoj je kateter postav-
Plućni arterijski kateter ljen, tlak u plućnoj arteriji, okluziv-
ni tlak, vitalne znakove (prije uvo-
Kateterizacija plućne arterije invan-
đenja, za vrijeme uvođenja i nakon
zivan je postupak kojim se plućni
uvođenja), vrstu pokrivke i vrijeme
arterijski kateter (Swan-Ganz) po-
postavljanja. Bolesnikovi vitalni
stavlja u plućnu arteriju. Indiciran
znakovi i plućni tlak nastavljaju se
je za procjenu cirkulirajućega vo-
dokumentirati svakih sat vremena,
lumena, u bolesnika u stanju šoka,
po potrebi i češće. Ostale sestrinske
u liječenju bolesnika s višetrukim
intervencije u bolesnika s plućnim
ozljedama tijela, u bolesnika sa
arterijskim kateterom usmjerene su
zatajivanjem srca, u bolesnika s
na održavanje prohodnosti, sprječa-
teškim infarktom srca, u kardioki-
vanju migracije katetera, praćenje
rurških bolesnika ili u bolesnika s
i uočavanje znakova infekcije, pro-
fiksiranom plućnom hipertenzijom.
vođenje i dokumentiranje mjerenja

srčanoga minutnog volumena, pra- bolesnika, dovoljan broj osoblja pri

ćenje promjena i vrijednosti tla- premještanju, odizanju ili okreta-
kova u bolesnika na inotropnoj ili nju bolesnika, korištenje noćne ra-
vazoaktivnoj terapiji, njega ubod- svjete (svijetla ne smiju biti potpu-
noga mjesta (istovjetna njezi SVK) no ugašena), kad je moguće spustiti
te vađenje miješane venske krvi za krevet na najnižu razinu te koristiti
laboratorijsku (acido-bazni status) zaštitnu ogradu i primijeniti mjere
analizu. Pažnju treba usmjeriti i fizikalne imobilizacije. O padu je
na balon katetera koji mora biti is- potrebno obavijestiti liječnika te is-
puhan kako ne bi začepio arteriju. puniti izvješće o incidentu.
Bolesnici s plućnim arterijskim ka-
teterom ne smiju ustajati iz kreveta. Bol
Najčešći su izvori boli u intenziv-
Intraabdominalni tlak nih bolesnika operacijski zahvati,
Intraabdominalni tlak je tlak u trauma, invanzivni monitoring, se-
trbušnoj šupljini. Povećanje in- strinske i liječničke intervencije.
traabdominalnoga tlaka javlja se u Procjena boli uključuje lokaliza-
bolesnika s opstrukcijom crijeva, ciju, karakter, trajanje, učestalost
krvarenjem, upalnim promjenama, te intenzitet boli. U bolesnika koji
ascitesom te traumatskim ozljeda- ne mogu komunicirati pri procjeni
ma trbušnih organa. Ova stanja za- boli sestra prati izraz lica (namr-
htijevaju svakodnevno mjerenje in- štenost), fizičke pokazatelje (ne-
traabdominalnoga tlaka. Normalni mir), vokalizaciju (stenjanje, jau-
intraabdominalni tlak je nula, iza kanje) te vitalne znakove (povišen
laparotomije je 10 mmHg, dok iznad krvni tlak, tahikardija, tahipneja).
15 mmHg upućuje na intraabdomi-
nalnu hipertenziju. Može se mjeriti Liječenje boli
invanzivnim (sustav s tlačnim pre- Za liječenje boli daju se anagetici,
tvaračem) ili neinvanzivnim (vodeni a primjenjuju se povremeno u jed-
stupac) načinom preko mokraćno- nokratnim dozama ili kontinuirano
ga katetera. Intraabdominalni tlak (infuzija, perfuzori) intravenski ili
nema kliničko značenje u bolesnika pomoću specijalnih katetera (npr.
s otvorenom ranom trbuha. kateter za epiduralnu aplikaciju
lijekova). Perfuzori su uređaji za
Sigurnost bolesnika precizno doziranje lijekova (slika
3). Pomoću perfuzora obično se
Pad
zajedno daju opijati i lokalni ane-
Najčešći uzrok pada u intenzivnih stetici s obzirom na to da njihova
bolesnika je promjena stanja svije- kombinacija omogućuje bolju anal-
sti (smetenost, dezorijentiranost). geziju i minimalizira nuspojave
Sestrinske intervencije u preven- obaju lijekova. Sestrinske interven-
ciji pada uključuju: stalni nadzor cije prilikom primjene opioidnih

Njega usne šupljine

Higijena gornjih dišnih putova va-
žan je čimbenik u sprječavanju
nastanka infekcija, posebno u in-
tubiranih bolesnika. Područja su
moguće bakterijske kolonizacije
usna šupljina, zubni plak, sinusne
šupljine, nazogastrična sonda i
sam endotrahealni tubus. Toaleta
usne šupljine provodi se četiri puta
Slika 3. Perfuzor dnevno. Zubni se plak uklanja čet-
kanjem, a naslage na sluznici para-
analgetika uključuju praćenje vital- finskim uljem. Za dezinfekciju usne
nih znakova, disanja, stanja svijesti šupljine primjenjuje se 0,12% oto-
i probavnih smetnji (usporavaju pina klorheksidina.
peristaltiku).
Aspiracija
Epiduralna analgezija podrazumi-
Sekret iz traheobronhalnoga stabla
jeva primjenu lijeka epiduralnim
uklanja se kroz endotrahelni tubus
kateterom. Ovim se načinom tako-
ili trahealnu kanilu pomoću kate-
đer daje kombinacija opioida i lo-
tera za aspiraciju spojenoga s izvo-
kalnoga anestetika. Prije davanja
rom negativnoga tlaka. Aspiracija
lijeka obavezno se provjerava polo-
je postupak od vitalne važnosti u
žaj katetera njegovom aspiracijom
bolesnika na strojnoj ventilaciji.
malom štrcaljkom i pojava krvi ili
likvora upućuje na migraciju ka- Aspiracija se provodi prilikom:
tetera. Lijek se epiduralno može •• vizualnoga i auskultatornoga na-
dati povremeno, u jednokratnim laza koji upućuje na postojanje
dozama ili kontinuirano preko per- sekreta,
fuzora. Sestrinske intervencije u •• nemogućnosti upuhivanja zraka
bolesnika s epiduralnim kateterom u pluća,
jesu: praćenje vitalnih znakova, •• tahipneje,
pojave glavobolje i bolova u leđi- •• sumnje na aspiraciju želučanoga
ma, motorne slabosti i smanjenoga sadržaja i
senzibiliteta donjih ekstremiteta. O •• uzimanja uzoraka za mikrobio-
tome je potrebno obavijestiti liječ- lošku analizu.
nika i zaustaviti primjenu analgezi-
je. Kontrola i njega ubodnoga mje- Vrste aspiracije
sta epiduralnoga katetera provodi Postoji otvoreni i zatvoreni način
se prema smjernicama istovjetni- aspiracije. Pri otvorenoj aspira-
ma onima za intravaskularne kate- ciji tubus se odvaja od ventilato-
tere. ra (respiratora) te se aseptičnom

tehnikom jednokratnim kateterom rotirajućim pokretima u trajanju

ulazi u tubus. U zatvorene aspiraci- ne dužim od 15 sekundi. Za omek-
je primjenjuje se višekratni kateter šavanje gustoga sekreta ukapava se
smješten unutar zatvorenoga su- sterilna voda, a tijekom procedure
stava koji se spaja između tubusa i tubus se pridržava kako bi se izbje-
cijevi respiratora. S obzirom na to gao njegov pomak iz dušnika. Pri
da se bolesnika ne odvaja od venti- izvođenju aspiracije nužan je oprez
latora tijekom aspiracije, ovaj način zbog mogućnosti nastanka kom-
omogućuje kontinuiranu ventilaci- plikacija. Moguće komplikacije as-
ju bez pada tlaka u dišnim putevi- piracije jesu atelektaze, hipoksija,
ma ili promjena oksigenacije. Osim ozljede sluznice dušnika ili bronha,
toga, zatvorena aspiracija smanjuje bronhospazam, hipo/hipertenzija,
rizik za prijenos infekcija te mo- srčane aritmije, porast intrakranij-
gućnost kontaminacije okoline. skoga tlaka, barotrauma i infekcija.
Preporuča se u bolesnika koji za-
htijevaju česte aspiracije te onih s Osnove sestrinske skrbi u
infekcijom dišnoga sustava. Sustav strojno ventiliranih bolesnika
se mijenja svakih 48-96 sati ovisno Sestrinska skrb u strojno ventilira-
o vrsti proizvoda i preporukama nih bolesnika uključuje praćenje i
samih proizvođača. promatranje:
Priprema bolesnika za apiraciju •• Dišnoga statusa bolesnika, koji

podrazumijeva:
Aspiracija je neugodan postupak
–– frekvenciju disanja (zadane
jer izaziva osjećaj gušenja. Stoga
vrijednosti na ventilatoru
je važno bolesnike koji su pri svi-
kao i bolesnikove spontane
jesti psihički pripremiti i objasniti
udisaje),
im proceduru. Strojno ventilirane
–– zvukove disanja, auskulta-
i sedirane bolesnike se, po potrebi,
cija, prisutnost obostranoga
dodatno sedira. Bolesnika se po-
disanja,
stavlja u povišen položaj s uzglav-
–– promatranje simetričnoga
ljem podignutim na 30o-45o, a prije
odizanja grudnog koša,
same aspiracije potrebno je pripre-
–– usklađivanje bolesnikova disa-
miti sav pribor i okolinu.
nja s ventilatorom,
–– promatranje značajki sekreta
Postupak aspiracije
(izgled, boja, konzistencija,
Otvoren način aspiracije u pravi- volumen, miris).
lu izvode dvije osobe. Bolesnik se
•• Položaja endotrahealnoga tubusa
prije izvođenja zahvata preoksi-
ili trahealne kanile, a što podrazu-
genira 100% kisikom. U tubus se
mijeva osiguranje i učvršćivanje
ulazi jednokratnim sterilnim aspi-
tubusa/kanile tvorničkim traki-
racijskim kateterom odgovarajuće
cama ili trakicama napravljenima
veličine. Sekret se izvlači nježnim

od pamučne gaze čime se sprje- ispravnosti boce za kisik i količi-

čava slučajna ekstubacija te oz- ne kisika u njoj.
ljede sluznice dušnika i kuteva •• Redovitu njegu usne šupljine i
usana pri pomicanju glave i vra- aspiraciju.
ta. Obično se u usnu šupljinu po- •• Prehrambenoga statusa bolesni-
stavlja fiksator ili orofaringealni ka.
tubus kako bi se spriječio mogući •• Rentgentsku snimka pluća radi
zagriz endotrahealnog tubusa. provjere položaja tubusa.
•• Tlaka u balonu endotrahealnoga •• Redovitu kontrolu acido-baznog
tubusa ili trahealne kanile upo- statusa koja daje uvid u respira-
rabom kafometra. Tlak u balonu cijsko i metaboličko stanje bole-
kojim se endotrahealni tubus snika.
i trahealna kanila stabiliziraju •• Profilaksu želučanoga ulkusa i
unutar traheje treba biti između duboke venske tromboze prema
15 do 20 mmHg. Visok tlak u ba- ordinaciji liječnika.
lonu komprimira dušnik i može
•• Sigurnost bolesnika. Strojno ven-
uzrokovati oštećenje sluznice.
tiliran bolesnik mora biti stalno
Prenizak tlak stvara rizik za na-
promatran radi sprječavanja i
stanak aspiracijske pneumonije i
detekcije slučajne ekstubacije ili
hipoksije, a čuje se kao grgljanje.
predubokoga polažaja tubusa.
•• Položaja bolesnika. Ako nema •• Odvajanje od ventilatora koje je
specifične kontraindikacije, bo- individualno za svakoga boles
lesnicima na strojnoj ventilaciji nika, a započinje pokušajem
uzglavlje se podiže na 30o-45o. spontanoga disanja. Preduvjeti
Hemodinamski stabilne bolesni- za odvajanje su: hemodinamska
ke potrebno je okretati svaka dva stabilnost, smanjena sekrecija i
sata radi prevencije komplikacija ukinuta sedacija. Postupak je po-
dugotrajnoga ležanja. trebno objasniti kako bolesniku,
•• Ventilatora, što podrazumijeva: tako i obitelji. Prije ekstubacije
–– provjeru, korekciju i doku- vrši se aspiracija, a set za intu-
mentaciju parametara na baciju treba biti u neposrednoj
ventilatoru, blizini. Po ekstubaciji bolesniku
–– provjeru svih spojeva dišnoga se stavlja maska s kisikom te se
sustava, prati saturacija, frekvencija i du-
–– održavanje produžetka tubusa bina disanja, boja kože i sluznica
u kojem nastaje kondenzacija, i stanje svijesti. Bolesniku je po-
–– reakciju na alarme. trebno pomoći pri iskašljavanju
•• Pri transportu bolesnika pri- i što prije ga podučiti vježbama
mjenom pokretnoga ventilatora dubokoga disanja.
uključuje i obaveznu provjeru •• Komunikaciju s bolesnikom na
strojnoj ventilaciji koja zahtijeva

poznavanje neverbalnih načina ra. Postavljena kanila se ne smije

komunikacije. Potrebno je biti u vaditi (mijenjati) prvih 72 sata po
bolesnikovu vidokrugu, obraćati zahvatu s obzirom na to da otvor
se izravno, jednostavnim i kratkim za kanilu nije u cijelosti obli-
rečenicama te tražiti potvrdu ra- kovan. Ako je promjena nužna,
zumijevanja, npr. treptanjem oči- potrebno je pripremiti vodilicu
ma, stiskom ruke, kimanjem glave. koja omogućuje sigurnu izmjenu
Važno je poticati bolesnika na ko- kanile i sprječava neželjeno za-
munikaciju, hrabriti ga, ponavljati tvaranje stome. Zbog mogućnosti
njemu bitne informacije više puta. slučajne dekanilacije u blizini je
Nerijetko je vrlo korisno omogu- potrebno imati set za intubaciju
ćiti bolesniku komukaciju pisa- i zamjensku kanilu odgovaraju-
njem ili pomoću abecedne ploče. će veličine. Prije toalete stome i
Otežana komunikacija veliki je promjene postojeće pokrivke po-
izvor stresa za intubirane bolesni- trebno je promotriti stanje okol-
ke i stoga od medicinskih sestara ne kože. Peristomalno područje
zahtijeva strpljenje i iskustvo. se opere i dezinficira, pokrije ste-
rilnom pokrivkom s prorezom, a
Uloga medicinske sestre pri kanila se obavezno učvrsti traki-
izvođenju perkutane dilatacijske com. O pojavi sukrvavoga i gnoj-
traheostomije i njega noga sadržaja treba obavijestiti
traheostomiranoga bolesnika liječnika. Sve postupke vezane uz
Zadaci medicinske sestre prilikom trahealnu kanilom potrebno je
izvođenja perkutane dilatacijske odgovarajuće dokumentirati.
traheostomije (PDT) uključuju:
Uloga medicinske sestre u
•• perioperacijski: pripremu bole-
hranjenju bolesnika u JIL
snika, pribora, okoline, lijekova
za analgosedaciju i relaksaciju, Bolesnike koji nisu u mogućnosti
setova za PDT, bronhoskopiju i uzimati hranu na usta potrebno
intubaciju, temeljitu toaletu diš- je hraniti enteralno i/ili parente-
noga puta, asistiranje pri zahva- ralno. Enteralni oblik hranjenja
tu, nadzor nad aseptičnim ra- može se provoditi oro/nazogastrič-
dom, praćenje vitalnih funkcija. nom sondom, nazoduodenalnom/
jejunalnom sondom, gastrostomom
•• poslijeoperacijski: kontrolu is
ili jejunostomom. Hraniti se može
pravnoga položaja, prohodnosti
povremeno ili kontinuirano, po-
i čistoće trahealne kanile, nadzor
moću enteralne pumpe. Potonja je
nad mogućim krvarenjem iz tra-
precizan način primjene enteralnih
heostome ili dušnika, previjanje
pripravaka pri čemu određujemo
i sprječavanje infekcije, kontrolu
količinu i vrijeme hranjenja. Tekuća
pojave supkutanog emfizema te
hrana pogodan je medij za razvoj
praćenje respiracijskih parameta-
bakterija pa se savjetuje upotreba

gotovih sterilnih enteralnih pri- sustav). Pravilna njega i svakodnev-

pravaka. Ovisno o bolesnikovim no praćenje stome i okolne kože
potrebama primjenjuje se određe- sprječava peristomalna oštećenja i
na vrsta pripravaka. Pozicija i pro- nastanak infekcije. Zdrava stoma je
hodnost sonde provjerava se sva- crveno-ružičaste boje, vlažna i ne
ka četiri sata. Sedirani i enteralno boli, a glavni cilj njege je sačuvana i
hranjeni bolesnici izloženi su riziku zdrava peristomalna koža. Prije po-
za pojavu želučane regurgitacije. stavljanja podloge (pločice) koža se
Medicinska sestra prati prisutnost opere i posuši. Ispravno postavljena
peristaltike, količinu retiniranoga podloga udaljena je najmanje 2 mm
želučanog sadržaja, pojavu nape- od ruba stome, izravno prijanja uz
toga trbuha te znakova boli u trbu- kožu. Time se onemogućuje istje-
hu. Brzo davanje hrane ili davanje canje sadržaja iz stome i oštećenje
u većim količinama može izazvati kože. Vrećica treba biti prozirna i
mučninu i povraćanje, dok ula- položena na stranu (lateralno) kako
zak zraka u želudac pri hranjenju bi se sadržaj nesmetano evakuirao.
izaziva nadutost. Sonda se obave- Tijekom boravka u bolnici nužna je
zno ispire iza svakoga hranjenja edukacija bolesnika i njegove obite-
ili davanja lijeka. Lijekovi se daju lji o pravilnoj njezi stome.
svaki zasebno i odvojeno od hra-
ne. Fowlerov položaj u krevetu, u Uloga medicisnke sestre u njezi
kojem bolesnik ostaje do pola sata bolesnika s mokraćnim kateterom
nakon hranjenja, prevenira moguću Kateterizacija mokraćnoga mjehu-
aspiraciju. Redovnom promjenom ra jedan je od uobičajenih postu-
mjesta učvršćivanja sonde, preve- paka u JIL-u. Osnovne sestrinske
nira se iritacija i oštećenje nosnice, intervencije u kateteriziranih bole-
a u cilju sprječavanja infekcije važ- snika uključuju održavanje prohod-
na je temeljita higijena ruku prije nosti i toaletu katetera, praćenje
svakoga hranjenja. U opstipiranih diureze i izgleda urina, sprječava-
bolesnika katkada je potrebno po- nje infekcije, promjenu katetera
taknuti pražnjenje crijeva lijekovi- prema odgovarajućim smjernicama
ma ili klizmom. i odredbi liječnika, redovito klema-
nje katetera, dokumentiranje mje-
Njega stoma renja i izvedenih postupaka.
Stoma je umjetni otvor napravljen
kirurškim putom kojim se neki unu- Uloga medicinske sestre pri
trašnji organ povezuje s vanjskom održavanju balansa tekućina u
sredinom. Stome mogu biti: gastro- bolesnika liječenih u JIL-u
stoma (želudac), jejunostoma i ile- Nadoknada tekućine temeljni je dio
ostoma (tanko crijevo), kolostoma liječenja životno ugroženih bole-
(debelo crijevo), nefrostoma, ure- snika, a procjena njihova volumnog
terostoma, cistostoma (mokraćni statusa kontinuirani je proces.

Promjene cirkulirajućega volume- pothranjenost, neke kronične bole-

na mogu biti i vrlo brze (unutar sti, vlažna koža, prisutna infekcija
sat vremena) te ih je potrebno na kože te vazokonstriktorna potpora
vrijeme uočiti i prikladno djelova- (ugrožena periferna cirkulacija).
ti. Neprikladna ili neodgovarajuća
Njega kože u bolesnika u JIL-u
nadoknada volumena može uzro-
treba biti redovita, najmanje dva
kovati ozbiljna i čak ireverzibilna
puta dnevno, a po potrebi i češće.
oštećenja tkiva i organskih sustava.
Primjenjuju se blage, pH neutral-
Volumski status bolesnika pro- ne kupke, a koža se pere nježnim,
cjenjuje se na temelju kliničkoga kružnim pokretima, izbjegavajući
pregleda, laboratorijskih nalaza trljanje i grubo četkanje. Posebnu
te statičko-dinamičkim testovima. pažnju potrebno je posvetiti geni-
Dinamički su testovi „udar vodom“ talnoj i perianalnoj njezi. Za pranje
i pasivno odizanje nogu. Pri „udaru tijela primjenjuju se antiseptičke
vodom“ koji još uvijek predstavlja maramice s 2% klorheksidinom.
jedan od standarda u dijagnostici- Nakon što se koža dobro posuši, tre-
ranju hipovolemije, daje se bolus od ba nanijeti zaštitnu kremu na mje-
250 do 500 ml tekućine kroz 30 mi- sta izložena pritisku, a ostatak tijela
nuta te se prate promjene u krvnom hidratizirati losionom. Bolesnika se
tlaku, pulsu i diurezi. U pasivnoga smješta u odgovarajući položaj koji
odizanja nogu (45° od kreveta) pro- se mijenja svaka dva sata (danju i
matraju se promjene udarnoga vo- noću), o čemu je potrebno voditi po-
lumena srca, a za razliku od „udara sebnu dokumentaciju. U prevenciji
vodom“, bez potencijalnoga rizika za dekubitusa koriste se antidekubital-
bolesnika. Za nadoknadu cirkulira- ni madraci, jastuci, podlošci i pre-
jućega volumena primjenjuju se kri- ventivne obloge. Dakle, naglasak je
staloidne i koloidne tekućine te krv i prvenstveno na prevenciji koja, na-
krvni pripravci (albumini). žalost, u praksi nije uvijek izvediva.
Potrebno je istaknuti kako se pojava
Uloga medicinske sestre u njezi dekubitusa u JIL-u ne može u potpu-
kože i sluznice bolesnika u JIL-u nosti spriječiti i kako dekubitus nije
Dekubitus uvijek rezultat neprikladne njege.
Liječenje ovisi o stupnju dekubitu-
Dekubitus ili zaležajna rana u bo-
sa. Primarno je ukloniti čimbenike
lesnika u JIL-u najčešće se javlja
koji usporavaju liječenje, kao što su
na zatiljku, uškama, boku, trtici,
tkivna hipoksija, nekrotične nasla-
petama ili skočnom zglobu (slika
ge, lokalna infekcija ili primjena ne-
4). Čimbenici rizika za nastanak
odgovarajućih obloga. Nekrotične
dekubitusa su hemodinamska ne-
naslage treba ukloniti enzimatski ili
stabilnost s hipoperfuzijom kože,
kirurški, omogućiti fiziološke uvjete
nemogućnost promjene položaja
u rani, otkloniti pritisak, poboljšati
bolesnika, ekstremna pretilost ili

dušnika u sterilnu posudu s čepom.

Bronhoalveolarni lavat uzima se u
sterilnu posudu aspiracijom tijekom
bronhoskopije, a predstavlja najpo-
uzdaniji materijal za dokazivanje uz-
ročnika infekcije u plućima. Uzorak
mokraće u kateteriziranih bolesni-
ka uzima se pomoću igle i štrcaljke
iz urinarnoga katetera (nikako iz
Slika 4. Bolesnik s dekubitusom urinske vrećice!). Aspirira se manja
količina mokraće na prethodno de-
opće stanje bolesnika, primijeniti hi- zinficiranom mjestu na kateteru i
perkalorijsku prehranu ili dohranu, uzorak se pohranjuje u sterilnu po-
zbrinuti infekciju te započeti ranu sudu. Likvor se uzima lumbalnom
mobilizaciju. Prema izgledu rane i punkcijom ili iz ventrikulostome u
količini sekrecije primjenjuju se od- dvije sterilne epruvete bez reagensa.
govarajuće obloge - hidrokoloidi, al- Uzima se najčešće zbog sumnje na
ginati, obloge sa srebrom i aktivnim (gnojni) meningitis, pri čemu se isto-
ugljenom, enzimatski preparati, hi- vremeno vadi krv za hemokulturu.
drogelovi itd. „Lista praćenja bole- Jedna se epruveta s likvorom šalje
snika s dekubitusom“ ispunjava se na citološku, a druga na mikrobio-
i prati bolesnika pri premještaju iz lošku obradu. Krv za hemokulture
JIL-a na odjel. Prilikom otpusta bo- uzima se u tri bočice, dvije s aerob-
lesnika iz bolnice ili u slučaju smrti nim i jednu s anaerobnim hranili-
lista se zaključuje u cijelosti i dostav- štem. Količina krvi za jednu bočicu je
lja Jedinici za kvalitetu. Medicinska 5 ml. Različiti uzorci uzeti sa sumnji-
sestra u potpunosti samostalno pla- vih mjesta obriskom ili aspiracijom
nira, provodi i evaluira zdravstvenu pohranjuju se u specijalne sterilne
njegu bolesnika s dekubitusom. posude ili kao sterilan bris u epru-
vetu. Osim podataka o bolesniku koji
Uzimanje uzoraka za se ispisuju na svakoj bočici, posudi
mikrobiološku analizu ili epruveti, potrebno je naznačiti
Nadzorne kulture koje se uzimaju mjesto i vrijeme uzimanja uzorka.
po prijemu bolesnika u JIL su bris Svi uzorci moraju biti uzeti asep-
nosa ili vakumom asistirani aspirat tičnom metodom u za to određene,
dušnika, bronhoalveolarni lavat, sterilne posude. Ako ih nije mogu-
mokraća, hemokulture u febrilnih će odmah dostaviti u laboratorij,
bolesnika te uzorci s mjesta sum- potrebno ih je pohraniti na odgo-
njivih na infekciju. varajući način. Neprikladno ili ne-
Vakumom asistirani aspirat dušni- propisno uzeti, pohranjeni ili tran-
ka uzima se direktnom aspiracijom sportirani uzorci nisu mjerodavni i

mogu uzrokovati lažno pozitivnu ili –– sestrinsko izvješće nakon

lažno negativnu dijagnozu. Uzorci pada bolesnika,
se šalju uz ispravno popunjenu –– premještajnu operacijsku
uputnicu s podacima o ranijoj anti- listu,
mikrobnoj terapiji, mjestu i vreme- –– premještajnu odjelnu listu,
nu uzimanja te uputnoj dijagnozi. –– popis osobnih stvari/vrijed-
nosti bolesnika.
JIL, kao odjel visokoga rizika, pod-
liježe posebnom nadzoru tima za
SPECIJALNI DIO
kontrolu bolničkih infekcija. Svi
djelatnici obavezni su, u djelokrugu Njega bolesnika s ozljedom
svojih poslova, provoditi mjere za mozga
sprječavanje i suzbijanje bolničkih Ozljede mozga su jedan od če-
infekcija, a to su: šćih razloga prijema bolesnika u
•• mjere čišćenja, dezinfekcije i ste- JIL. Glavne sestrinske intervencije
rilizacije, usmjerene su na praćenje i procje-
•• mjere izolacije, smještanja i po- nu vitalnih znakova, neurološkoga
stupka s bolesnicima, statusa te neinvanzivnoga i invan-
•• mjere za rukovanje i odlaganje zivnoga monitoringa.
rizičnoga medicinskog otpada. Neurološka procjena obuhvaća: pro-
Sve infekcije nastale tijekom hos- cjenu stanja svijesti prema GCS-u,
pitalizacije obavezno se prijavljuju procjenu zjenica, refleksa moždano-
povjerenstvu za sprječavanje i suz- ga debla, motoričke i dišne funkcije.
bijanje bolničkih infekcija. Normalne zjenice su jednako velike,
okrugle i jednako reagiraju na svje-
Sestrinska dokumentacija tlo. Kontroliraju se svaka 2 sata, a po
Sestrinka dokumantacija uključuje: potrebi češće. S obzirom na to da su
promjene zjenica u veličini ili reak-
•• Sestrinsku listu koja predstavlja
ciji na svjetlo nerijetko klinički znak
osnovnu sestrinsku dokumen-
pogoršanja stanja bolesnika, važno
taciju i propisana je Zakonom o
ih je rano uočiti te o tome obavijesti-
sestrinstvu,
ti liječnika.
•• Dnevnu lista JIL-a,
•• Dokumentaciju sustava osigu- Mjerenje intrakranijskoga tlaka
ranja i unapređenja kvalitete Intraventrikularni kateter (ventri-
zdravstvene zaštite i sigurnosti kulostoma) postavljen u moždanu
bolesnika koja uključuje: komoru omogućuje mjerenje intra-
–– mikrobilošku listu, kranijskoga tlaka, drenažu likvora,
–– listu aspiracije, uzimanje uzorka likvora za anali-
–– listu za praćenje bolesnika s zu i davanje lijekova (intratekal-
dekubitusom, no). Spojen na sustav s komorica-
ma daje numerički i grafički prikaz

vrijednosti tlakova. Komorice se funkcija bolesnika. Nerijetko je po-

postavljaju u razinu srednjega uha, trebno uz antipiretike agresivno
a drenažna vrećica na 15 cmH2O. snižavati povišenu temperaturu
U dreniranoga likvora prati se primjenom hladnih obloga. U bo-
izgled, boja i količina kroz 24 sata. lesnika s ozljedom mozga nužno je
Normalan likvor bistra je i bezboj- stalno praćenje balansa tekućina,
na tekućina dok je patološki nalaz redovita kontrola laboratorijskih
zamućen, taman ili krvav likvor. nalaza, korekcija hipo- i hiperglike-
Intraventrikularni kateter nosi vi- mije te hipernatremije koja pogo-
sok rizik za razvoj bakterijskih (su- duje nastanku edema mozga.
per)infekcija središnjega živčanog
sustava (meningitis ili encefalitis) Njega kardiokirurških bolesnika
te je propisna njega katetera izra- Rano poslijeoperacijsko razdoblje
zito bitna. Intrakranijski tlak raste u bolesnika kojima je učinjena ope-
pri aspiraciji, kašljanju, napinjanju, racija na otvorenom srcu obuhaća
u hiperkapnije, manipulacije s bole- prvih 24-48 sati. Zbog složenosti
snikom i njegov porast može ugrozi- kardiokirurških zahvata, uz primje-
ti perfuziju mozga. Stoga je u slučaju nu izvantjelesnoga krvotoka, sestra
razvoja intrakranijske hipertenzije poduzima niz mjera za procjenu
(intrakranijski tlak > 20 mmHg) bolesnika po sustavima.
nužno odmah obavijestiti liječnika.
Sestrinske intervencije uključuju:
Sestrinske intervencije u bolesnika
s povišenim intkranijskim tlakom •• praćenje vitalnih funkcija:
jesu: –– neinvanzivni i invanzivni
nadzor,
•• elevacija uzglavlja na 30°-45° uz
–– EKG monitoring,
vrat bez fleksije i s glavom u neu-
–– praćenje arterijskoga tlaka,
tralnom položaju,
–– nadzor tlaka u plućnoj arteriji
•• primjena ordinirane terapije:
(praćenje plućnih tlakova,
analgo-sedacija, relaksacija, anti-
priprema i izvođenje termodi-
edematozna terapija,
lucijskoga mjerenja).
•• kontinuirano praćenje zasićeno-
–– dišni status: održavanje
sti krvi kisikom,
prohodnosti dišnoga puta,
•• održavanje prohodnosti dišnoga
kontrola rada ventilatora, ko-
puta;
rekcija acido-baznoga statusa,
•• praćenje sinhroniziranosti bole-
praćenje odizanja grudnoga
snikova disanja s ventilatorom,
koša, odvajanje od ventilatora,
•• praćenje drenaže likvora (izgled
ekstubacija i fizikalna terapija.
i količina likvora) i funkcionalno-
–– balans tekućina: praćenje uno-
sti ventrikulostome.
sa tekućina, praćenje gubitaka
Normotermija je od iznimnoga zna- tjelesnih tekućina, kontrola
čaja za zaštitu i očuvanje moždanih drenaže.

•• nadzor nad epikardijalnim elek- •• procjena boli i primjena ordini-

trodama koje služe za stabiliza- ranih analgetika,
ciju srčanoga ritma i privremenu •• uvođenje rane enteralne prehra-
elektrostimulaciju srca. Kao što ne.
samo ime kaže, postavljaju se u
epikard, a izlazište im je najčešće Njega bolesnika s opeklinama
pri donjem rubu sternuma. Ako Opekline ili termalna trauma oz-
nisu u uporabi, treba ih odgovara- ljeda je nastala djelovanjem viso-
juće zaštititi i zalijepiti za kožu. ke temperature, kemijskih tvari ili
•• nadzor nad tjelesnom tempera- zračenja. Može zahvatiti dio ili sve
turom - kardiokirurški bolesnici slojeve kože. Težina ovisi o zahva-
su po zahvatu u principu pothla- ćenoj površini i dubini oštećenoga
đeni. Hipotermija može dovesti tkiva. Bolesnici opečeni u visokom
do poremećaja srčanoga ritma, postotku vitalno su ugroženi i imu-
periferne vazokonstrikcije (ek- nokompromitirani te se po prijemu
stremiteti se teže utopljavaju) te obavezno smještaju u izolacijske
obilnijega krvarenja. Bolesnika jedinice (slika 5). Potrebno je osi-
se oprezno i postupno ugrijava gurati zadovoljavajuće mikrokli-
toplim prekrivačima, električ- matske uvjete (dodatno zagrija-
nom dekicom ili davanjem tovanje prostorije), aseptične uvjete
plih infuzijskih otopina. Pri uto- rada, nošenje zaštitne odjeće svih
pljavanju oprez je nužan zbog koji dolaze u kontakt s bolesnikom,
vazodilatacije koja za posljedicu korištenje sterilnoga posteljnog ru-
može imati pad krvnoga tlaka. blja, pribora za njegu i održavanje
•• praćenje neurološkoga statusa, higijene. Opekline velike površine
•• praćenje statusa periferne cirku- kože uzrokuju oštećenje krvnih žila
lacije gledanjem i opipavanjem i povećanu propustljivost kapilara
perifernih arterijskih pulzacija uz bijeg tekućine u međustanični
(naročito važno u donjih ekstre- prostor. Gubi se toplina, suprimi-
miteta kod postavljene intraaor- ra imunološki sustav te poveća-
talne balon pumpe), gledanjem va mogućnost nastanka infekcije.
boje kože i opipavanjem ugrija- Rezultat su generalizirani edemi
nosti ekstremiteta, i smanjena oksigenacija, a time i
ishemija tkiva. Tjelesna tekućina
•• praćenje laboratorijskih nalaza,
gubi se preko opečene površine 4
•• kontrola rentgenske snimke puta više nego preko zdrave kože.
grudnih organa po prijemu radi Parklandova formula je zlatni stan-
provjere položaja intravaskular- dard u liječenju opeklina. U prva
nih katetera, drenova te ranoga 24 sata po ozljedi preporuka je hi-
uočavanja potencijalnih kompli- dracija Ringer-laktatom prema jed-
kacija, nadžbi:

Slika 5. Bolesnik s opeklinama
Ringer-laktat (ml) = 4 x kg TT x % Kirurški tretman opeklina uključu-

opečene površine od ukupne povr- je nekrektomiju i pokrivanje ope-
šine tijela. čene kože na više načina npr. va-
zelinska gaza, alginatne obloge sa
Polovicu ukupne količine daje se
srebrom i sl. S obzirom na to kako
u prvih 8 sati, a ostatak u daljnjih
ovi bolesnici mogu osjećati vrlo
16 sati. Nakon 24 sata smanjuje
jaku bol, pored kontinuirane anal-
se kapilarna propustljivost, a time
gezije treba voditi računa da ih se
se mijenja volumna nadoknada.
prije svake manipulacije dodatno
Potrebno je započeti ranu analge-
daju analgetici. Infekcije su čest
ziju, održavati perfuziju organa te
uzrok smrti ovih bolesnika, a mje-
uvesti hiperkalorijsku nutricijsku
re sprječavanja infekcija, njihovo
potporu zbog hipermetabolizma.
rano prepoznavanje i liječenje ve-
Sestrinske intervencije uključu- liki su izazov za medicinske sestre.
ju: kontinuirano praćenje vitalnih Liječenje i njega bolesnika s ope-
funkcija, održavanje dišnoga puta, klinama specifična je i zahtjevna.
invanzivno hemodinamsko pra- Iziskuje velike financijske izdatke
ćenje, balans tekućina i elektolita, te rad educiranoga, iskusnog tima.
praćenje stanja svijesti, procjena
boli, sprječavanje infekcije, uzi- Održavanje umrloga davatelja
manje uzoraka krvi za laborato- organa
rijsku analizu, davanje ordinirane Neposredno nakon utvrđivanja
antiulkusne i trombo-profilakse, moždane smrti pristupa se održa-
praćenje kapilarnoga punjenja, uo- vanju potencijalnoga davatelja or-
čavanje znakova ishemije (naročito gana. Pristup se temelji na standar-
ekstremiteta), uzimanje uzoraka za diziranim protokolima koji za cilj
mikrobiološku analizu, sprječava- imaju održati prikladnu perfuziju i
nje kontraktura, psihološka potpo- oksigenaciju organa.
ra bolesniku i obitelji.
Sestrinske intervencije obuhvaćaju:

•• invanzivni i neinvanzivni moni- sondu, izravnati krevet, ukloniti

toring - kontinuirano praćenje sve jastuke i posteljno rublje, bra-
vitalnih funkcija i pravovremeno du fiksirati vezanjem zavoja oko
obavještavanje liječnika; glave, izravnati ruke i noge, ozna-
•• volumnu nadoknadu, čiti umrlu osobu identifikacijskom
pločicom. Na pločicu se upisuje ime
•• održavanje krvnoga tlaka,
i prezime, datum rođenja, datum i
•• toaletu i održavanje prohodnosti vrijeme smrti, odjel i matični broj
dišnoga puta, prevencija aspira- umrle osobe. Nakon što su podaci
cije, upisani, oznaka se pričvršćuje oko
•• održavanje normotermije pri- nožnoga zgloba umrle osobe, a ako
mjenom toplih infuzija i krvnih to nije moguće, oko ručnoga zgloba.
pripravaka, toplih prekrivača i Osoba se pokriva plahtom i nakon
svjetla, zagrijavanje okoline, dva sata transportira u mrtvačnicu.
•• njega kože, Članovima obitelji treba izraziti su-
•• održavanje vlažnosti rožnica, ćut i pružiti psihičku podršku.
•• uzimanje uzoraka krvi za labora- Literatura
torijsku analizu i tipizaciju,
•• uzimanje uzoraka za mikrobio- Kogler V, Perić M, Žunić J, Kvolik S,
lošku analizu, ur. Klinička anesteziologija. Zagreb:
•• osiguranje apsolutno aseptičnih
uvjeta, 2. Franković S i sur. Zdravstvena njega
odraslih. Zagreb: Medicinska nakla-
•• psihološku podršku obitelji umr- da; 2010.
loga,
3. Gonce Morton P, Fontalne D. Essen
•• vođenje sestrinske i druge doku- tials of Critical Care Nursing.
mentacije. Philadelphia: Wolters Kluwer Health
Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
Kvalitetna skrb potencijalnoga da-
vatelja organa je istovremeno skrb 4. Singer M, Webb AR. Oxford Hand
za nekoliko potencijalnih primate- book of Critical Care. Oxford: Oxford
University Press; 2005.
lja organa.
5. Hardin S, Kaplow R. Cardiac Sur
Postupak s umrlim gery Essentials for Critical Care
Nursing. London: Jones and Bartlett
Postupak s umrlom osobom po-
Publishers; 2010.
činje nakon što je liječnik utvrdio
smrt bolesnika. Umrloga treba 6. Šustić A, Krstulović B. Opskrba umr-
loga davatelja organa u jedinici in-
smjestiti u posebnu prostoriju gdje
tenzivnog liječenja. U: Šustić A i sur.
boravi dva sata nakon utvrđivanja Kompendij iz anesteziologije, rea-
smrti. Potrebno je napraviti EKG za- nimatologije i intenzivnog liječenja.
pis, ukloniti sve katetere, drenove, Rijeka: Digital Point, 2002.

Uloga fizioterapeuta u jedinici intenzivnog

liječenja
Denis Dobravac
Uvod tonusa. Na osnovi procjene stanja

Fizikalna terapija pruža usluge lju- bolesnika fizioterapeut određu-
dima u cilju razvijanja, održavanja je za svakoga bolesnika ponaosob
i obnavljanja najveće moguće funk- prikladan i siguran fizioterapeut-
cionalne pokretljivosti i funkcional- ski tretman. Prilikom izrade plana
ne sposobnosti neovisno o životnoj fizioterapije fizioterapeut treba, uz
dobi. Fizioterapijski postupci podu- procjenu općega stanja bolesnika,
zimaju se u ljudi u kojih su pokret i poznavati i vrijednosti krvnoga tla-
funkcija ugroženi starenjem, ozlje- ka, pulsa, parcijalnoga tlaka kisika i
dom, boli, bolešću, poremećajem, ugljik dioksida, saturacije, frekven-
specifičnim stanjem ili nekim uz- cije disanja, stanja svijesti, intrakra-
ročnikom okoline. Fizikalnu terapiju nijskoga tlaka, perfuzijskoga tlaka
u bolesnika u JIL-u obavlja, vodi ili mozga, srednjega arterijskog tlaka i
nadgleda fizioterapeut, a sastoji se tjelesne temperature.
od procjene, utvrđivanja funkcional- Prije započinjanja fizioterapije u
noga stanja bolesnika, planiranja, bolesnika u JIL-u fizioterapeut se
intervencije i evaluacije. Procjena treba informirati o ozljedama/bo-
općega stanja bolesnika uključuje lestima koje su uzrok boravka bole-
procjenu posturalnih odnosa tijela, snika u JIL-u, prijašnjim bolestima,
tj. držanje tijela te procjenu stanja lijekovima koji mogu utjecati na
srčanožilnoga, živčanog i mišićnog mobilnost te o stupnju pokretljivo-
potencijala bolesnika i mogućnost sti i fizičkoj spremnosti bolesnika
izvođenja pokreta. Fizioterapeutska prije prijema u JIL.
je procjena manje usmjerena prema
medicinskoj dijagnozi već se usmje- Postupci koje fizioterapeuti provode
rava procjeni fiziološkoga i funkci- u bolesnika u JIL-u su: pozicionira-
onalnoga stanja bolesnika. Točna i nje bolesnika u krevetu, mobilizacije,
valjana procjena obuhvaća procje- transferi, vježbe, planiranje ciljanih i
nu stanja dišnoga sustava bolesni- općih aktivnosti u krevetu ili izvan
ka, procjenu stupnja općega mišić- njega, senzorna stimulacija, senzo-
nog stanja, pokretljivost zglobova motorna stimulacija, respiracijska
te inspekciju, palpaciju i procjenu fizioterapija koja uključuje perkusi-
ju, vibraciju, forsirano iskašljavanje,

Denis Dobravac
Uloga fizioterapeuta u jedinici intenzivnog liječenja
postavljanje bolesnika u drenažni •• ako je INR prilikom uzimanja an-

položaj, postavljanje kisika te pri- tikoagulacijske terapije > 2,5,
mjena neinvazivne ventilacije. Dobro •• udio glukoze u krvi < 4 mmol/l
educirani fizioterapeuti u području ili > 11 mmol/l,
respiracijske fizioterapije primjenju- •• tjelesna temperatura > 38°C,
ju ručnu hiperinflaciju, strojnu hipe- •• intrakranijski tlak > 20 mmHg,
rinflaciju, usisavanje-čišćenje dišnih •• perfuzijski tlak mozga < 50
puteva (putem endotrahealnoga mmHg
tubusa, traheostome ili direktno iz •• psihomotorni nemir.
usta ili nosa), primjenu terapije s po-
S fizioterapijskim postupcima se
zitivnim tlakom, uključujući konti-
prestaje kada dođe do:
nuirani pozitivni tlak u dišnom putu,
pozitivni ekspiracijski tlak s oscila- •• promjene krvnoga tlaka za 20%
cijama ili bez njih. Preporuka je da od vrijednosti u mirovanju,
u JIL-u uz općega fizioteraputa rade •• promjena u frekvenciji puls za
i specijalizirani respiracijski fiziote- 20% od vrijednosti u mirovanju,
rapeuti koji bi nadgledali i provodili •• novih aritmija,
isključivo respiracijsku fizioterapiju. •• desaturacije više od 10% od vri-
jednosti u mirovanju,
Bolesnici koji se liječe u JIL-u viso- •• psihomotornoga nemira, tjesko-
ko su rizični bolesnici. Prije svako- be, otežane komunikacije s bole-
ga postupka moraju se provjeriti snikom,
svi parametri kako bi fizioterape- •• pada bolesnika tijekom fiziotera-
utski postupci izveli bez neželjenih pije,
promjena vitalnih parametara. Ako •• odvajanja priključaka pričvršće-
dođe do promjena vitalnih parame- nih na bolesnika venskih i ar-
tara, prestaje se s fizioterapijskim terijskih linija, tubusa, uređaja,
postupcima i poziva se liječnik i/ili drenova,
medicinska sestra radi stabilizacije •• ako se bolesnik požali na umor.
stanja bolesnika.
Fizioterapiju najčešće trebaju bo-
Kontraindikacije za početnu mobi- lesnici s dišnom disfunkcijom, bo-
lizaciju bolesnika u JIL-u jesu: lesnici u nesvijesti razne etiologije,
•• srednji arterijski tlak < 60 bolesnici s višestrukim ozljedama
mmHg, tijela, s ozljedom perifernoga i sre-
•• sistolički tlak > 180 mmHg, dišnjega živčanog sustava, bolesni-
•• frekvencija rada srca > 140/min, ci s ozljedom grudnoga koša i srca,
•• SpO2 < 88%, bolesnici u septičnom šoku, bole-
snici s opeklinama, bolesnici na-
•• frekvencija disanja > 35/min,
kon zahtjevnijih kirurških zahvata
•• potpora disanju s > 10 cmH20,
(trbušna šupljina, grudna šupljina,
•• FiO2 > 60% (0,6), ginekološke operacije, amputacije),
Relativne kontraindikacije jesu: neurorizična djeca.

Stupanj 1 Stupanj 2 Stupanj 3 Stupanj 4
Nesvjestan Svjestan Svjestan Svjestan
Senzorna Senzomotorna Senzomotorna Senzomotorna

stimulacija stimulacija stimulacija stimulacija
Pozicioniranje Pozicioniranje Pozicioniranje Pozicioniranje

bolesnika svaka bolesnika svaka bolesnika svaka bolesnika ili
dva sata - tim dva sata dva sata/ bolesnik
bolesnik samostalno
samostalno
Mobilizacijske Facilitacija Facilitacija Facilitacija

aktivnosti 3x funkcionalnih funkcionalnih funkcionalnih
dnevno - tim aktivnosti/ aktivnosti/ aktivnosti/
pomagala/ pomagala/ pomagala/
ciljane vježbe ciljane vježbe ciljane vježbe
Pozicioniranje Pozicioniranje Facilitacija

bolesnika u bolesnika u prijelaza iz
sjedeći položaj uz sjedeći položaj uz kreveta u stolicu
uporabu krveta 3 uporabu krveta 3 ili kolica
puta dnevno/20 puta dnevno/20
min ili facilitacija min ili facilitacija
reakcija reakcija Bolesnik podiže
uspravljanja iz uspravljanja iz zdjelicu od
ležećega u ležećega u podloge u
sjedeći položaj sjedeći položaj ležećem položaju
Bolesnik može Bolesnika

podići ruke postaviti u sjedeći
protiv gravitacije, položaj preko
ima kontrolu ruba kreveta/
glave i aktivnost provoditi �izikalnu
trupa terapiju -
�izioterapeut i tim Bolesnika se
sjesti na stolicu
ili u kolica/
Bolesnik podiže ustati minimalno
zdjelicu od 20 min/dan –
podloge u �izioterapeut i
ležećem položaju tim
Slika 1. Algoritam primjene različitih fizioterapijskih postupka s obzirom na stanje

bolesnika u JIL-u

Denis Dobravac
Bolesnici koji se liječe u JIL-u najče- provodi timski. Tijekom izvođenja

šće su poremećenoga stanja svijeti fizioterapije bolesnika u JIL-u se
i obično zahtijevaju strojnu potpo- stavlja u supinacijski ležeći polo-
ru disanju. Nakon buđenja iz kome žaj, pronacijski ležeći položaj, leže-
bolesnici se s fizioterapeutskoga ći položaj na oštećenom boku (ako
stanovišta mogu svrstati u tri sku- se radi o neurološkom bolesniku),
pine: nisko kooperabilni bolesnici, ležećem položaju na neoštećenom
djelomično kooperabilni i potpuno boku i sjedeći položaj u krevetu
kooperabilni bolesnici. Vrlo često s (ako krevet ima takvu funkciju).
oporavkom stanja svijesti dolazi i do
Važnost pravilnoga pozicioniranja
oporavka mobilnosti bolesnika od
bolesnika u JIL-u je u sprječavanju
ležećega do hodajućega. S obzirom
razvoja pneumonije, dekubitusa,
na stanje kooperabilnosti bolesnika
tromboze i heterotopičnih osifika-
primjenuju se i različiti fizioterape-
cija, ali i u stimulaciji živčanoga i
tuski postupci, a oni su uvjetovani
mišićnoga sustava, odnosno u kraj-
stanjem svijesti bolesnika, vital-
njem oporavku bolesnika.
nim znacima, fazom neurološkoga
oporavka, prisutnosti normalnoga U bolesnika s ozljedom mozga gdje
pokreta, normalnoga posturalnog je povećan intrakranijski tlak po-
tonusa i normalnih automatskih po- ložaj izbora je supinacijski s uzdi-
sturalnih reakcija, a sažeto su prika- gnutim uzglavljem 30° i vratom u
zani algoritmom na slici 1. U nesvje- srednjoj poziciji što potiče otjeca-
snih bolesnika tijekom izvođenja nje venske krvi iz glave (slika 2).
fizioterapije rabi se senzorna stimu- Nepovoljan položaj glave ili nepri-
lacija kojom se potiče slušni, vidni, kladno postavljena ortoza na vra-
okusni, njušni i kinestetski put. Cij je tu mogu ometati otjecanje venske
iskoristiti neuroplastične mehaniz- krvi.
me središnjega živčanog sustava za Bočni položaj u neuroloških bole-
oporavak somatosenzorne funkci- snika na oštećenom boku koristi se
je. Pri tom se upotrebaljavaju razni zbog postizanja normalne simetrije
uređaji za stvaranje svjetla, glazbe,
korisite se mirisne kutije, predmeti
raznih oblika i temperature (drvene
špatule, žlice, plastične boce, gume-
ne neravne loptice i sl.) te ruke fizi-
oterapeuta.
Fizioterapetuski postupci
pozicioniranja bolesnika u JIL
Vrlo važan fizioterapeutski postu-
pak u bolesnika u JIL je pravilno Slika 2. Položaj izbora bolesnika s
pozicioniranje bolesnika koje se ozljedom mozga

Slika 3. Bočni položaji

bolesnika u JIL-u
(slika 3). Najčešće tonus nije sime- i položaj lopatice i ramena koje po-
trično raspoređen. Viši je tonus ras- stavljamo u protrakciju što omo-
poređen na strani tijela uz podlogu, gućuje normalniji raspored težine
a na gornjoj strani tonus je slabiji. trupa na krevetu i normalan ek-
Bolesnika se stimulira da taktilno stendirani položaj ruke. Položaj
i proprioceptivno osjeti oštećenu lopatice bi trebao ostati u protrak-
stranu tijela, čime se potiču i nor- ciji, a medijalni rub priljubljen uz
malne potporne reakcije. Donja grudni koš. Glava se postavlja u
noga pozicionira se u ekstenzijski srednji položaj. Takvu poziciju bo-
položaj. Na donjoj strani očekuju lesnika osiguramo jastucima ispod
se ekstenzijske reakcije, a gornja glave, ispred trupa i iza njega. Oba
strana je relaksirana s nešto više su bočna položaja asimetrična, tako
fleksije. Donja je ruka u vanjskoj da koristimo oba položaja kako bi
rotaciji nadlaktice i ekstenziji lak- bolesnik mogao osjetiti oštećenu
ta te stabilno položena na krevet. stranu u opterećenju i rasterećenju.
Gornja noga položena je u fleksiji Promjenama bočnih položaja poti-
kuka i koljena te dorzifleksiji sto- ču se mehanizmi recipročne iner-
pala na jastuku kako bi se spriječi- vacije i slika vlastitoga tijela.
lo njezino padanje prema adukciji
U bolesnika s respiracijskom dis-
i unutarnjoj rotaciji natkoljenice.
funkcijom važno je obratiti pozor-
Gornja se ruka može pozicionira-
nost na odnos ventilacije prema
ti uz trup ili na jastuk ispred ili iza
perfuziji (V/Q). U bolesnika koji ne
trupa u položaj između fleksije i
zahtijevaju ventilacijsku potporu,
ekstenzije lakta. Treba promatrati

Denis Dobravac
ventilacija i perfuzija su najveće s medicinskom sestrom. Cijelo vri-

u ovisnim područjima pluća. Tako jeme u bolesnika se prate zasićenje
je u bolesnika koji leže na lijevom arterijske krvi s kisikom i ostali pa-
boku lijevo pluće bolje ventilirano rametri.
i odvija se bolja perfuzija nego na
Prilikom prepozicioniranja bole-
desnoj strani. U bolesnika koji za-
snika tijekom provođenja fiziote-
htijevaju strojnu potporu disanju
rapije treba paziti na sve priključ-
ventilacija se bolje odvija na mje-
ke kojima je bolesnik povezan s
stima manjega otpora. To znači da
uređajima ili aplikatorima lijeka.
u bolesnika koji leže na lijevom
Pozicioniranje bolesnika u krevetu
boku, desno pluće je bolje venti-
planira se tako da se ne kompro-
lirano, dok je perfuzija bolja na
mitira niti jedan priključak koji je
lijevoj strani. Redovita promjena
spojen na bolesnika. Uz to treba
položaja bolesnika vrlo je važna u
planirati položaj koji neće pogorša-
poboljšanju respiracijskoga statu-
ti vitalne znakove ili dovesti do ne-
sa bolesnika.
željenih većih ozljeda ili pogoršanja
Posturalna drenaža je metoda po- stanja.
zicioniranja bolesnika koja omogu-
ćava da se u smjeru gravitacije dre- Fizioterapeutski postupci
niraju različite regije pluća. Pozicija moblizacije bolesnika u JIL-u
koja uključuje nizak položaj gla- Mobilizacijske aktivnosti uklju-
ve povećava intrakranijski tlak s čuju mobilizaciju mišića, zglobo-
pogoršanjem povrata moždane va, živaca i ostalih mekih česti.
venske krvi. Ako je indicirana, po- Mobilizacijom se nastoji postići
sturalna drenaža mora biti prilago- normalniji odnos između zglobnih
đena bolesnicima s povećanim vri- tijela (artrokinematski odnos), mi-
jednostima intrakranijskoga tlaka i šića i mišićnih skupina (uz bolju
pažljivo provedena uz stalno praće- perfuziju i trofiku mišića) te različi-
nje intrakranijalnoga i perfuzijsko- tih dijelova tijela što podrazumije-
ga tlaka mozga. Uz posturalnu dre- va normalne biomehaničke odnose,
nažu u cilju uklanjanja sekreta iz normalne proprioceptivne i funkci-
dišnoga puta često se primjenjuju onalne odnose. Održavanje normal-
i druge metode respiracijske fizio- ne pokretljivosti zgloba postiže se
terapije kao što su perkusija, ručna mobilizacijom zglobnoga komplek-
ili mehanička vibracija, korištenje sa koji obuhvaća anatomski zglob
uređaja (Cough assist) kako bi se (dvije zglobne površine uključujući
povećao volumen udisaja i izdi- zglobnu čahuru, ligamente i unutar
sajni protok zraka. Ove se metode zglobne strukture) i okolne meke
uvijek kombiniraju s usisavanjem česti (mišiće, vezivna tkiva, živce i
sekreta iz dišnoga puta. Izvode ih krvne žile). Osim mobilizacije zglo-
dva fizioterapeuta ili fizioterapeut ba u svim smjerovima do krajnjih

pozicija pokretanja zgloba, provode bolesnik može ustati, i balans-da-

se specifične mobilizacije pojedino- ske. Također se za poticanje moto-
ga zgloba. Osim održavanja pokret- ričke aktivnosti bolesnika koriste i
ljivosti, cilj mobilizacije u bolesnika drugi postupci kao što su mišićna
s neurološkim oštećenjem je i poti- elektrostimulacija, led, uređaji za
canje propriocepcije zgloba, uspo- pasivno razgibavanje zglobova (ako
stava mišićnoga tonusa i percepcija su indicirani), elektroterapija, orto-
vlastitoga tijela kako bi se olakšale ze i dr.
funkcionalne aktivnosti (okretanje,
sjedanje, ustajanje, hvat, češljanje, Fizioterapijske metode u
hranjenje i dr.). Uz zglobne struk- bolesnika s poteškoćama disanja
ture i mišiće potrebno je mobilizi- Svjestan bolesnik s poteškoćama
rati i živce. Upala živca može utje- disanja zahtijeva posebnu pažnju.
cati na pokretljivost zgloba jer se u Za povećanje udisajnoga volume-
mehanoosjetljivoga živca aktivira na koriste se tehnike mobilizacije i
zaštitini spazam. Živci se mobilizi- pozicioniranja bolesnika, vježbe di-
raju pomicanjem inerviranoga tki- sanja, incentivna spirometrija (po-
va, zgloba ili pomicanjem mekoga magala s kuglicama Cliniflo, DHD
tkiva koje je u doticaju sa živcem. Coach), neinvazivna potpora disa-
Mobilizacijom živca smanjuje se i nju (Venturi-sustav, uporaba venti-
mogućnost stvaranja priraslica na latora za neinvazivnu ventilaciju),
ovojnici živca. insuflator (uređaj Cough Assist),
ručna ili ventilacijska hiperinflacija
Senzomotorna stimulacija (slika 4).
bolesnika u JIL-u
Za povećanje protoka zraka u fazi
Senzomotorna se stimulacija pri-
izdisaja koriste se tehnike pozicio-
mjenuje u budnih i kooperabilnih
niranja, forsirani - asistirani kašalj,
bolesnika. Procjena stanja svije-
tzv. huffing, uređaj Cough Assist.
sti bolesnika može se utvrditi po-
Tijekom izvođenja ovih vježbi bo-
stavljanjem jednostavnih pitanja
lesnika se treba naučiti pravilnoj
kao što su: “Molim Vas, otvorite i
kontroli disanja s nježnim udisa-
zatvorite oči“, “Pogledajte prema
jem korištenjem ošita te relaksaci-
meni“, “Otvorite usta i isplazite
jom gornjega dijela grudnoga koša
jezik”, “Podignite svoje obrve tri
i ramena. Između dubokih udisaja i
puta” i sl. Ovim jednostavnim pi-
huffinga bolesnik se opušta.
tanjima pobuđuje se senzorička i
motorička stimulacija bolesnika. Duboki udisaj je spori duboki
Za dodatnu motoričku stimulaciju udisaj koji završava s 3 sekunde
bolesnika koriste se razne naprave zadržaja udaha i relaksirajućim
kao što su elastične trake, jastučići izdisajem. Dovoljno je učiniti 3-4
od pjene, razna pomagala za poti- duboka udisaja. Huffing je sred-
canje funkcionalnih ciljeva, a ako nje duboki udisaj, iza kojeg slijedi

Denis Dobravac
pomagala kojima se postiže pozi-

tivni tlak na kraju ekspirija.
Fizioterapijski postupci u
bolesnika s kognitivnim
poremećajima
U mnogih bolesnika u JIL-u javiti će
se kognitivni problemi što će ote-
žati fizikalnu terapiju jer je dobar
kontakt s bolesnikom preduvjet do-
bro provedene intervencije. Javljaju
se poremećaji ponašanja, pažnje,
pamćenja, sposobnosti rješavanja
jednostavnih problema i izvršnih
funkcija (izvršenje slijeda radnji,
završetak radnje i sl.). Također, u
bolesnika liječenih u JIL-u javljaju
se problemi s govorom, gutanjem
te određeni emocionalni proble-
mi. Za vrijeme boravka bolesnika
Slika 4. Uređaji koji se koriste
za poboljšanje disajne funkcije u JIL-u, sukladno fizioterapeutskoj
bolesnika u JIL-u: incentivni spirometar procjeni primjenjuju se i metode
i Cough Assist koje imaju za cilj poboljšanje ko-
gnitivnih funkcija pa se, ako je mo-
guće, bolesnika potiče na izvođenje
brzi izdisaj kroz otvorena usta uz
jednostavnih funkcionalnih radnji
korištenje mišića grudnoga koša i
(češljanje, hranjenje i sl.).
trbuha. Ovim se tipom disanja se-
kret u dišnom putu pomiče prema Praćenje općega funkcionalnog
gornjim dišnim putevima u cilju stanja bolesnika u JIL-u
lakšega iskašljavanja. Forsirano
Promjene stanja bolesnika u JIL-u
kašljanje slijedi iza 2-3 huffinga
mogu se pratiti ispunjavanjem
ili duboka udisaja. Za uklanjanje
upitnika kojim se boduje funkcio-
sekreta iz dišnoga puta služimo
nalni status bolesnika u JIL-u (FSS,
se i metodama perkusije, ručne ili
engl. Functional Status Score for the
mehanovibracije te pomagalima
ICU) i koji obuhvaća pet kategorija:
za vibracijsku terapiju (Flutter,
Acapella). •• okretanje,
•• prijelaz od ležećega ka sjedećem,
Za povećanje izdahnutoga volu-
mena koriste se motode pozicio- •• sjedenje bez potpore,
niranja, metode kontinuiranoga •• prijelaz od sjedenja do stajanja,
pozitivnog tlaka u dišnom putu ili •• hod.

Za svaku kategoriju dodjeljuje se 1 2. Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC,

za potpunu ovisnost te 7 za potpu- Nadel JA. Textbook of respiratory
medicine. Philadelphia: Elsevier
nu neovisnost bolesnika. Ukupan
Saunders; 2005.
zbroj može biti od 0 do 35.
3. Albarran JW, Tagney J. Chest pain.
Zaključak Oxford: Blackwell; 2007.
Fizioterapijski postupci smatra- 4. Maček Z, Grozdek Čovčić G. Neuro
ju se važnom sastavnicom liječe- facilitacijska terapija. Zagreb: Zdrav
stveno veleučilište; 2011.
nja bolesnika u JIL-u što doprinosi
kratkoročnoj i dugoročnoj koristi 5. Morris PE, Goad A, Thompson C i
bolesnika. Rana mobilizacija i fizi- sur. Early intensive care unit mobi-
lity therapy in the treatment of acu-
kalna terapija bolesnika u JIL-u si-
te respiratory failure. Crit Care Med
gurna je i djelotvorna intervencija 2008;36:2238-43.
koja može imati značajne učinke na
funkcionalni ishod bolesnika ako se 6. Stiller K. Physiotherapy in intensive
care. Chest 2000;118:1801-13.
provode na siguran način. Pokazalo
se da kvalitetna fizikalna terapija 7. Gosselink R, Bott J, Johnson M i sur.
bolesnika u JIL-u značajno smanju- Physiotherapy for adult patients
with critical illness: recommenda-
je broj dana provedenih na strojnoj tions of the European Respiratory
ventilaciji kao i ukupan broj dana Society and European Society of
provedenih u JIL-u i bolnici. Intensice Care Medicine Task Force
on Physiotherapy for Critically
Literatura Ill Patients. Intensive Care Med
1. Edwards S, Thompson AJ. Neuro 2008;34:1188-99.
logical Physiotherapy. New York: 8. Gentleman D. Rehabilitation af-
Churchill Livingstone; 1996. ter traumatic brain injury. Trauma
2001;3:193-204.

Denis Dobravac
PRILOG


Standardne vrijednosti važnijih laboratorijskih parametara
Standardne vrijednosti važnijih

laboratorijskih parametara
(vrijednosti mogu varirati u različitim laboratorijima
zbog različitih postupaka analize)
HEMATOLOGIJA
Hemoglobin Muškarci 14 – 18 g/l
Žene 12 – 16 g/l
Hematokrit Muškarci 0,41 – 0,52
Žene 0,37 – 0,47
Eritrociti Muškarci 4,3 – 5,9 x 1012/l
Žene 3,9 – 5,3 x 1012/l
Prosječan volumen eritoricta (MCV) 76 -96 fl
Prosječna količina hemoglobina u eritrocitu (MCH) 27 – 32 pg
Prosječna koncentracija hemoglobina u
eritrocitima (MCHC) 30 – 36 g/dl
Leukociti 4 – 11 x 109/l
Trombociti 150 – 400 x 109/l
KOAGULACIJSKI PARAMETRI
Fibrinogen 2 – 4,5 g/l
Protrombinsko vrijeme 11- 13 s
Aktivirano parcijalno tromboplastinsko
vrijeme (APTV) 0,8 – 1, 2 omjer
BIOKEMIJSKI PARAMETRI
Bilirubin ukupni do 17 μmol/l
Kreatinin 44 - 97 μmol/l
Urea 1,7 – 8,3 μmol/l
Ukupni proteini 66 -87 g/l
GUK 3,8 – 5,5 μmol/l
Laktati 1 – 1,78 μmol/l

SERUMSKI ELEKTROLITI
Kalij 3,8 – 5 mmol/l
Natrij 135 – 147 mmol/l
Kalcij ukupni 2,25 – 2,6 μmol/l
Kloridi 95 – 105 mmol/l
SERUMSKI ENZIMI
Alkalna aminotransferaza (ALT) 10 – 48 U/l
Alkalna fosfataza (ALP) 60 – 142 U/l
Aspartat-aminotransferaza (AST) 8 – 30 U/l
Gama-glutamiltransferaza (GGT) 9 - 35 U/l
Kreatin-kinaza (CK) < 177 U/l
Laktat-dehidrogenaza (LDH) < 241 U/l
Lipaza (LPS) 13 - 60 U/l
HEMODINAMSKE VRIJEDNOSTI
Srčani izbačaj (CO) 4 – 8 l/min
Srčani indeks (CI) 2,5 – 4 l/min/m2 površine tijela
Sustavni krvožilni otpor (SVR) 1130 ± 170 dynes x sek x cm-5
Plućni krvožilni otpor (PVR) 205 ± 51 dynes x sek x cm-5
KONVERZIJSKE JEDINICE
1 mmHg = 1,36 cmH2O
1 cmH2O = 0,098 kPa
1 kPa = 7,5 mmHg = 10 cmH2O

Popis skraćenica
Popis skraćenica
ALI – Acute Lung Injury (akutna CSE – Combined Spinal and

ozljeda pluća) Epidural Anesthesia
(kombinirana spinalna i
ALS – Advanced Life Support
epiduralna anestezija)
(uznapredovalo održavanje
života) ECMO – Extracorporal Membrane
Oxygenation (izvantjelesna
APLS – Advanced Pediatric Life
membranska oksigenacija)
Support (napredno održavanja
života u djece) EEG – elektroencefalogram
ARDS – Acute Respiratory Distress EKG – elektrokardiograf
Syndrome (sindrom akutnoga
ERC – European Resustitution
respiracijskog distresa)
Council (Europsko vijeće za
ASA – American Society of oživljavanje)
Anesthesiology (Američko
ESA – European Society of
društvo za anesteziologiju)
Anaesthesiology (Europsko
AVD – automatski vanjski udruženje anesteziologa)
defibrilator
ETC – European Trauma Course
BiPAP – Bilevel Positive Airway (Europski trauma-tečaj)
Pressure (bifazična ventilacija
EWS – Early Warrning Score
pozitivnim tlakom)
(bodovni sustav ranoga
BIS – bispektralni indeks upozorenja)
BLS – Basic Life Support (osnovno FiO2 – postotak kisika u udisajnoj
održavanje života) mješavini
CCSAC – Canadian Cardiovascular FPS – Facial Pain Score (ljestvica
Society Angina Classification bolnih izraza lica)
(klasifikacija prema Kanadskom
FRC – Functional Residual Capasity
društvu za anginu)
(funkcionalni rezidualni
CMV – Control mandatory kapacitet pluća)
ventilation (kontrolirana
GABA – gama-aminomaslačna
mandatorna ventilacija)
kiselina
CPAP – Continuous Positive Airway
GCS – Glasgow Coma Scale
Pressure (kontinuirani oblik
(Glasgowska ljestvica kome)
ventilacije pozitivnim tlakom)
HMS – hitna medicinska služba

IASP – International Association for OPR – opiodini receptor

the Study of Pain (Međunarodna
OSAS – Obstructive Sleep
organizacija o studiranju boli)
Apnea Syndrome (sindrom
ILS – Immediate Life Support opstrukcijske apneje tijekom
(neposredno održavanje života) spavanja)
INR – International Normalised PBW – Predictive Body Weight
Ratio (prediktivna tjelesna težina)
IPPV – Intermitent Positive PDPH – Postdural Punction
Pressure Ventilation Headache (poslijepunkcijska
(intermitentna ventilacija glavobolja)
pozitivnim tlakom)
PEEP – Positive End Expiratory
ITL – International Trauma Life Pressure (pozitivni tlak na kraju
Support (opskrba ozljeđenika) izdisaja)
JIL – jedinica intenzivnoga liječenja PONV – Postoperative Nausea and
Vomiting (poslijeoperacijska
KBC – klinički bolnički centar
mučnina i povraćanje)
KPR – kardiopulmonalna
PS – Pressure Support (tlačna
reanimacija
potpora)
LMA – Laryngeal Mask Airway
PSV – Pressure Support Ventilation
(laringealna maska)
(tlakom potpomognuta
MAK – minimalna alveolarna ventilacija)
koncentracija
ROSC – Return of Spontaneous
MET – metabolički ekvivalent Circulation (povratak spontane
MODS – Multiple Organ cirkulacije)
Dysfunction Syndrome (sindrom ScvO2 – saturacija kisika u krvi
višeroganskog zatajivanja) gornje šuplje vene
MOF – Multiple Organ Failure SIMV – Synchronized Intermittent
(višeorgansko zatajivanje) Mandatory Ventilation
NMDA – N-metil-D-aspartat (sinhronizirana intermitentna
mandatorna ventilacija)
NRS – Numeric Rating Scale
(brojčana ocjenska ljestvica) SIRS – Systemic Inflammatorry
Response Syndrome (sindrom
NYHA – New York Heart sustavnoga upalnog odgovora)
Association
SpO2 – saturacija kisika u arteriji
OHBP – objedinjeni hitni bolnički
prijem SVK – središnji venski kater

Popis skraćenica
SvO2 – saturacija kisika u venskoj TOF – Train of Four (slijed od četiri

krvi impulsa)
SVT – središnji venski tlak VAP – Ventilator Associated
Pneumonia (ventilatorom
TBI – tim za brzu intervenciju
uzrokovana upala pluća)
TCI – Target Controlled Infusion
VAS – Visual Analog Scale (vizualna
(kontrolirana ciljna infuzija
analogna ljestvica)
lijekova)
VF – ventrikularna fibrilacija
TENS – Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulation (transkutana VILI – Ventilator Induced Lung
električna živčana stimulacija) Injury (oštećenja pluća nastala
ventilacijskim postupkom)
TIVA – Total Intravenous
Anesthesia (totalna intravenska VRS – Verbal Rating Scale (verbalna
anestezija) ocjenska ljestvica)
VT – ventrikularna tahikardija

Korisne internetske stranice
http://www.anesthesiologynews.com/
http://www.anestehsiology.org/
http://www.anestehsia-analgesia.org/
http://www.eja-online.org/
http://www.virtual-anaesthesia-textbook.com/
http://www.bmj.org/
http://www.esraeurope.org/
http://www.esicm.org/
http://www.nysora.com/
http://www.asdahq.org/
http://www.daoce.org/
http://medexplorer.com/
http://erc.edu/
http://crorec.org/
http://nurse-anestehsia.org/
http://ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/
http://sciencedirect.com/

Kazalo
Kazalo
A anestezija 15, 16, 17, 18, 22, 25, 26,

acetilkolin 41, 53, 54, 55, 56, 71 29, 31, 33, 36, 37, 38, 39, 40, 41,
acetilkolinesteraza 53, 54, 56 42, 43, 44, 46, 47, 48, 49, 53, 57,
acido-bazni status 86, 148, 166, 174, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 77, 78, 79,
189, 221, 224, 230 80, 81, 83, 84, 85, 86, 88, 89, 90,
acidoza 45, 109, 166, 212 91, 92, 94, 95, 96, 97, 141, 167,
173, 192, 193, 197, 198, 247, 249
adrenalin 67, 68, 79, 81, 86, 89, 109,
153, 155 epiduralna 59, 60, 62, 247
akcijski potencijal 54, 64, 65 lokalna 77, 78, 80, 81, 84, 85, 86, 89
akutno bubrežno zatajivanje 170, 171, opća 29, 36, 37, 38, 39, 41, 42, 43,
172, 173, 174, 175, 187 46, 53, 58, 59, 77, 78, 81, 83,
alergijska reakcija 18, 66, 67, 68, 86 84, 85, 86, 167
aminoamid 66, 67 regionalna 38, 48, 58, 59, 61, 62, 63,
aminoester 66, 67 95, 97
anafilaksija 68, 86, 152, 154 antagonist 50, 51, 56, 178
analgetik 39, 40, 43, 49, 51, 52, 59, 73, antiaritmik 69, 89, 203
74, 75, 83, 85, 96, 127, 222, 231, antibiotik 18, 22, 86, 87, 155, 179,
232 190, 214
neopioidni 74, 75 antihistaminik 68
nesteroidni antireumatik 73, 75, 87, antikoagulans 18, 86, 87, 88, 194, 205,
88 235
opioidni 75, 221 anurija 148, 171, 175, 189
analgezija 22, 36, 38, 41, 50, 52, 58, ASA-klasifikacija 19
59, 60, 73, 74, 77, 78, 80, 81, 82, asistolija 108, 109, 111, 178
83, 85, 87, 91, 94, 125, 221, 222, aspiracija 26, 28, 29, 31, 34, 35, 58,
232 85, 91, 94, 95, 114, 122, 161, 165,
epiduralna 59, 74, 125, 222 169, 184, 203, 204, 212, 213, 217,
poslijeoperacijska 52, 58, 73, 87 222, 223, 224, 226, 228, 229, 230,
spinalna 50 233
anestetik 15, 29, 36, 38, 39, 41, 42, 43, atropin 56, 205, 210
44, 45, 46, 47, 49, 58, 59, 60, 61, automatski vanjski defibrilator 102,
62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 74, 103, 104, 247
75, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 85,
86, 88, 89, 154, 197, 221, 222
inhalacijski 38, 39, 41, 42, 43, 44,
B
77, 78, 83, 197 barbiturat 46, 47, 48, 203, 204, 206
intravenski 38, 39, 42, 43, 46, 47, 49 benzodiazepin 22, 41, 46, 48, 89, 203,
205
lokalni 15, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64,
65, 66, 67, 68, 69, 74, 75, 78, 79, bispektralna analiza 198
80, 81, 82, 86, 88, 89, 221, 222

bol 15, 21, 49, 55, 58, 59, 60, 62, 70, E
71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 80, edem 30, 33, 45, 68, 153, 160, 161,
81, 84, 85, 93, 96, 110, 116, 120, 162, 163, 164, 165, 166, 168, 175,
125, 128, 131, 206, 210, 221, 222, 176, 186, 187, 189, 196, 198, 203,
226, 231, 232, 234, 248 206, 207, 230, 231
akutna 70, 72, 73, 74, 75 efedrin 68, 213
kronična 58, 59, 70, 74, 75, 76 ekstubacija 32, 95, 144, 197, 224, 230
liječenje 49, 58, 60, 72, 73, 74, 75, električna aktivnost bez pulsa 108
76, 221 elektrokardiografija 195, 215
neuropatska 70, 71, 74, 75 elektrolit 91, 174, 175, 176, 177, 178,
nocicepcijska 70, 71, 74, 75 182, 184, 200, 246
organska 70 elektrostimulator 18, 61, 63, 104, 195
procjena 73, 74, 221, 231, 232 epiduralna analgezija – v. analgezija
bradikardija 44, 55, 69, 73, 151, 206 epiduralna anestezija – v. anestezija
etomidat 46, 49
C
cirkulacija 43, 68, 91, 101, 104, 109, F
110, 111, 113, 115, 119, 120, 121, fentanil 51, 52, 75
125, 126, 130, 131, 147, 149, 151, fibrilacija srca 102, 104, 108, 249 –
162, 165, 167, 187, 188, 199, 203, v. ventrikularna fibrilacija
206, 210, 212, 216, 219, 227, 231,
fibrin 164
248
fizioterapija 74, 234, 235, 237, 239
D
G
defibrilacija 101, 102, 104, 106, 108,
gama-aminomaslačna kiselina (GABA)
109
41, 247
dekubitus 216, 227, 228, 229, 237
Glasgowska ljestvica kome (GCS) 90,
dentalna medicina 15, 43, 77, 78, 79,
197, 247
80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 89
glukoza 168, 178, 179, 184, 200, 214,
dišni put 18, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30,
235
31, 32, 34, 37, 43, 49, 58, 69, 81,
82, 83, 84, 85, 91, 96, 97, 101, 103, H
105, 106, 110, 113, 114, 119, 120, halotan 41, 42, 43, 44
121, 122, 123, 124, 130, 131, 157,
hemodijaliza 174, 205, 217
158, 159, 160, 161, 164, 165, 167,
hemoglobin 148, 180, 192, 197, 207,
188, 196, 202, 203, 204, 213, 222,
214, 245
223, 225, 230, 232, 233, 235, 239,
241 hipertenzija 43, 67, 165, 195, 199,
206, 220, 221, 223, 230
diuretik 153, 168, 174, 175, 203
histamin 51, 56, 71
donor organa 209, 212, 214
hitna medicinska služba 110, 112, 118,
dušikov oksidul 15, 16, 41, 42, 43, 77,
119, 128, 132, 134, 247
82, 83, 197

Kazalo
I kisik 16, 22, 24, 25, 28, 34, 35, 37, 72,
imobilizacija 34, 93, 95, 114, 116, 117, 82, 83, 91, 92, 94, 95, 96, 106, 108,
118, 121, 122, 126, 127, 221 110, 122, 123, 147, 148, 149, 150,
infuzija 39, 40, 45, 91, 109, 189, 190, 155, 156, 157, 159, 160, 162, 163,
193, 213, 214, 215, 218, 221, 233, 164, 165, 166, 182, 187, 188, 189,
249 192, 194, 195, 197, 199, 202, 203,
inhalacijski anestetik – v. anestetik 205, 207, 213, 214, 215, 223, 224,
230, 234, 235, 239, 247, 248, 249
intenzivist 141, 142, 143, 192
krvni tlak 37, 45, 69, 72, 73, 90, 93, 95,
intenzivno liječenje 110, 136, 141,
110, 117, 125, 126, 127, 147, 148,
143, 144, 145, 146, 155, 162, 164, 150, 151, 186, 189, 192, 193, 195,
180, 181, 185, 190, 210, 215, 233, 196, 213, 215, 216, 221, 227, 231,
234, 248 233, 234, 235
intrakranijski tlak 44, 48, 49, 60, 121, ksenon 41, 42, 43
122, 198, 199, 216, 223, 229, 230,
234, 235, 237, 239 L
intubacija 15, 18, 24, 25, 29, 31, 32, laboratorijske pretrage 134, 217
33, 34, 35, 38, 53, 55, 91, 92, 94, laktat 149, 155, 190, 199, 213, 231,
95, 106, 114, 115, 122, 135, 141, 232, 245, 246
161, 164, 188, 196, 203, 224, 225 laringealna maska 28, 29, 91, 106,
invazivni nadzor 37, 110, 141, 189, 110, 114, 122, 248
193, 216 laringoskop 24, 32, 34, 94
isparivač 41, 44 lebdeće prsište 123, 125
izofluran 38, 41, 42, 44 lidokain 28, 66, 67, 79, 89
J M
jedinica intenzivnoga liječenja 110, maligna hipertermija 18, 44
141, 143, 181, 215, 233, 234, 248 Mallampatijeva klasifikacija 25
masivni hematotoraks 114, 115, 123,
K
124, 125
kabinet vještina 135, 136, 137
maska za ventilaciju 25, 26, 38
kalcij 44, 45, 47, 54, 151, 153, 177,
medicinska sestra/tehničar 90, 91, 92,
178, 179, 246
93, 94, 95, 96, 128, 130, 131, 132,
kalij 54, 55, 64, 65, 71, 175, 177, 178,
134, 138, 142, 143, 158, 160, 215,
204, 246 225, 226, 227, 228, 232, 235, 239
kapnografija 196 metabolički ekvivalent 21, 248
kardiopulmonalna reanimacija – v. rea- minimalna alveolana koncentracija 42,
nimacija 248
kardioverzija 109 mišićni relaksans 15, 29, 37, 38, 39,
kateter 33, 37, 59, 60, 75, 96, 126, 142, 44, 45, 53, 54, 55, 56, 85
144, 150, 164, 184, 185, 189, 190, depolarizirajući 44, 54
193, 194, 195, 198, 199, 216, 217, nedepolarizirajući 54, 55, 56
218, 219, 220, 221, 222, 223, 226,
monitoring 22, 90, 92, 94, 106, 123,
228, 229, 230, 231, 233
149, 150, 151, 200, 220, 221, 229,
ketamin 46, 47, 49 230, 233

N R
natrij 47, 54, 64, 65, 66, 72, 79, 176, reanimacija 28, 69, 92, 101, 106, 111,
177, 178, 181, 203, 246 121, 134, 203, 220, 248
neostigmin 56 kardiopulmonalna 28, 101, 121,
NYHA-klasifikacija 21, 248 248
regionalna anestezija – v. anestezija
O
održavanje života 69, 83, 101, 102, S
106, 107, 109, 111, 132, 136, 137, sedacija 38, 43, 46, 48, 50, 51, 73, 77,
179, 202, 247, 248 78, 81, 82, 83, 84, 85, 89, 91, 94,
osnovno 83, 101, 102, 106, 136, 142, 158, 168, 224, 230
202, 247 sedativ 75, 81, 82, 83
uznapredovalo 69, 101, 106, 107, sepsa 142, 144, 154, 155, 163, 164,
136, 202, 247 165, 169, 172, 173, 175, 176, 179,
oligoelement 176, 180, 182, 184 186, 187, 188, 189, 190, 193, 194,
oligurija 148, 186, 189 195
opeklina 55, 72, 153, 165, 182, 193, sevofluran 38, 41, 42, 44, 83
208, 231, 232, 235 sindrom akutnoga respiracijskog dis-
opioid 41, 46, 48, 49, 50, 51, 52, 73, tresa 162, 164, 212, 247
74, 75, 206, 222 smrt mozga 209, 210, 211, 212
opioidni receptor 49, 50, 51 soba za pripremu i buđenje bolesnika
osnovno 101, 202 36, 92, 93, 95, 96, 97
otvorena rana prsišta 114, 115, 123, srčani zastoj 69, 101, 103, 106, 109,
124 110, 111, 114, 122, 136, 137, 144
središnji venski tlak 95, 124, 150, 151,
P 152, 153, 154, 155, 189, 193, 194,
perfuzor 92, 94, 221, 222 203, 216, 217, 249
periferni živčani blok 15 strojna ventilacija 31, 53, 85, 123, 142,
plućni arterijski tlak 150 150, 151, 156, 157, 158, 160, 164,
povijest anestezije 15 166, 167, 168, 169, 212, 213, 216,
pregled bolesnika 18, 24, 110, 116, 222, 223, 224, 239, 242
117, 118, 126, 127, 131, 203 invazivna 150, 157, 160, 164
prehrana 168, 174, 180, 181, 182, 183, neinvazivna 157, 160
184, 185, 193, 199, 214, 217, 218, svijest 18, 25, 26, 35, 36, 39, 41, 46,
228, 231 47, 56, 68, 69, 80, 81, 82, 83, 90,
enteralna 182, 183, 184, 214, 231 93, 96, 103, 106, 110, 113, 114,
parenteralna 183, 184, 185, 193, 115, 116, 119, 120, 121, 122, 123,
217, 218 124, 126, 130, 131, 147, 148, 157,
160, 186, 197, 198, 204, 206, 207,
prekordijalni udarac 109
208, 221, 222, 223, 224, 229, 232,
premedikacija 17, 93 234, 237, 240
propofol 46, 48, 69, 83
protrombinsko vrijeme 245
pulsni oksimetar 37, 91, 95, 197, 215

Kazalo
Š endotrahealni 94, 95, 157, 196,

šok 43, 48, 68, 104, 108, 109, 115, 204, 222, 223, 224, 235
120, 123, 124, 125, 126, 127, 152, nazofaringealni 26, 27, 94, 114,
153, 154, 155, 173, 175, 176, 178, 121, 122
183, 187, 188, 189, 196, 212, 220, orofaringealni 26, 27, 35, 94, 114,
235 121, 224
distribucijski 152, 153, 154, 155,
187 U
hipovolemijski 48, 115, 125, 126, ugljik dioksid 156, 182, 196, 197, 199,
127, 152, 153, 154, 155 207, 234
kardiogeni 152, 153, 154, 155, 173 ultrazvuk 19, 61, 62, 63, 74, 76, 110,
opstrukcijski 124, 152, 153, 154 125, 126, 134, 141, 150, 196, 213
septički 152, 175, 187, 188, 189, umjetno disanje 28, 101, 104, 202
235
V
T venski put 91, 93, 110, 117, 125, 126,
tahikardija 45, 68, 108, 126, 151, 154, 184
178, 186, 189, 206, 207, 221, 249 ventilator 91, 156, 157, 158, 159, 161,
ventrikularna 108, 249 167, 169, 212, 222, 223, 224, 230,
tamponada srca 109, 114, 115, 123, 240, 249
124, 125, 154, 194 ventrikularna fibrilacija – v. fibrilacija
tenzijski pneumotoraks 109, 114, 115, srca
123, 124, 154 ventrikularna tahikardija – v. tahikar-
tiopental 46, 48, 203 dija
totalna intravenska anestezija 39, 249 višeorgansko zatajivanje 147, 162,
164, 169, 186, 248
tramadol 52, 75
vitamin 43, 176, 178, 179, 180, 182,
trijaža 129, 130, 132, 134, 143
184, 205
trovanje 156, 197, 201, 202, 203, 204,
205, 206, 207, 208 Z
tubus 24, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, zastoj disanja 69, 144, 202
34, 35, 83, 85, 91, 94, 95, 110, 114, zastoj srca – v. srčani zastoj
121, 122, 123, 157, 160, 161, 196,
zjenica 39, 115, 127, 203, 206, 229
204, 222, 223, 224, 235

Anesteziologija Prirucnik Šustić

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Anesteziologija Prirucnik Šustić

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur.

Priručnik iz anesteziologije, reanimatologije i

Grafička priprema i tisak:

Dr. sc. Josip Ažman, dr. med., D.E.S.A., E.D.R.A.

Mirna Bobinac, dr. med.

Sandra Baković, prvostupnica sestrinstva

Tatjana Brusich, prvostrupnica sestrinstva, profesor rehabilitator

Natali Cicvarić, prvostupnica sestrinstva

Boban Dangubić, dr. med.

© Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014. 5

Denis Dobravac, prvostupnik fizioterapije i magistar rehabilitacijske

Dr. sc. Kristian Deša, dr. med.

Vedran Frković, dr. med., D.E.S.A., E.D.R.A.

Prof. dr. sc. Vesna Golubović, dr. med.

Biserka Grbčić-Mikuličić, dr. med.

Vesna Grubješić, prvostupnica sestrinstva

Daniela Hlača Kučan, dr. med.

Helga Komen, dr. med.

6 © Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014.

Mladen Ivanovski, dr. med.

Doc. dr. sc. Miljenko Križmanić, dr. med.

Janja Kuharić,dr. med.

Marijana Maljković, prvostupnica sestrinstva

Mr. sc. Irena Merlak Radojčić, dr. med.

Mr. sc. Vlasta Orić Karbić, dr. med.

Lukrecija Poropat, prvostupnica sestrinstva

© Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014. 7

Doc. dr. sc. Alen Protić, dr. med.

Dr. sc. Indira Radin Mačukat, dr. med.

Marijana Reljić, dr. med.

Jadranko Sokolić, dr. med.

Doc. dr. sc. Vlatka Sotošek Tokmadžić, dr. med.

8 © Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014.

Rade Štampalija, dr. med.

Prof. dr. sc. Alan Šustić, dr. med.

Maša Vico, prvostupnica sestrinstva

Doc. dr. sc. Josip Žunić, dr. med.

Prof. dr. sc. Željko Župan, dr. med.

© Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014. 9

© Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014. 11

12 © Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014.

© Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014. 13

14 © Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014.

Kratak povijesni osvrt na razvoj

Alan Šustić, Vesna Golubović

Riječ anestezija dolazi od grčkih ri- etersku anesteziju bolesniku za

© Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014. 15

godine, a sedam godina kasnije 1937. Prve obvezne minimalne

16 © Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014.

Prijeoperacijska priprema bolesnika i

Uvod moguću mjeru. U tu se svrhu bo-

© Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014. 17

i ranijim bolestima. Bolesnika ispi- Tada podatke dobivamo od rodbine

18 © Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014.

proširene testove koje obuhvaćaju rizik u odnosu prema pripadajućoj

© Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014. 19

Temeljem takvoga razmišljanja 2,0 mg/dl, odnosno veći od 176

20 © Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014.

Tablica 3. Klasifikacija prema CCSAC-u Opseg i složenost operacijskoga

© Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014. 21

Suglasnost za anesteziju •• antibiotici (u skolopu antimik-

22 © Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014.

© Alan Šustić, Vlatka Sotošek Tokmadžić i sur. 2014. 23