浜松市特別定額給付金申請書（ベトナム語）

Thà nh phố Ham amats u V ề cá ch điền đơn đă ng ký ti ền trợ cấp cố định đặ c biệ t (yê u cầ u thanh t oá n) A面 提出用 B面
Tuyệt đối phải đọc và đồng ý với nội dung cam kết và đồng ý dưới đây, trước khi đăng ký 〒430-0926 Ngày 29 tháng 5 năm Reiwa 2
静岡県浜松市中区砂山町 325-6
Cam kết ・Đồng ý Thị trưởng thành phố Hamamatsu
日本生命浜松駅前ビル 5F
Danh sách được xác nhận ở mục ① dưới đây là những
❶ Chúng tôi sẽ tra cứu thông tin đăng ký của bạn để xác nhận tư cách nhận hỗ trợ người có đăng ký cư trú cơ bản ở thành phố
浜松 太郎 様 Hamamatsu tại thời điểm ngày 27 tháng 4 năm 2020
❷ Trường hợp không xác nhận được ,thông tin đăng ký chúng tôi sẽ yêu cầu bổ xung giấy tờ của những người ( ngày quy định ). Là đối tượng được mặc định hưởng
liên quan. Hoặc chúng tôi sẽ xác nhận thông tin với địa phương nơi bạn cư trú. trợ cấp đặc biệt nên chúng tôi gửi bản đăng ký này.
❸ Trong trường hợp tài khoản ghi phía dưới đây bị nhầm lẫn, không chuyển khoản được. Hơn nữa ,sau 3 tháng kể Hãy điền vào đơn đăng ký và gửi cùng giấy tờ kèm
theo. Trong phong bì đã được chuẩn bị sẵn.
từ ngày bắt đầu nhận đơn đăng ký trong thời hạn đăng ký ( đến ngày 8 tháng 9 năm 2020 ), chúng tôi không liên
lạc được với chủ hộ ( người đăng ký, người nhận tiền hỗ trợ) hoặc người đại diện, thành phố sẽ huỷ bỏ đơn 1234567890123
Người chịu trách nhiệm về tiền trợ cấp cố định đặc biệt
đăng ký.
❹ Nếu bạn đã nhận tiền hỗ trợ cố định đặc biệt từ thành phố khác, bạn sẽ phải hoàn trả lại tiền hỗ trợ.
❺ Chúng tôi sẽ kiểm tra sổ đăng ký cư trú cơ bản, nếu có người không phải thành viên gia đình nhưng lại khai báo
để nhận trợ cấp thì sẽ phải hoàn trả lại.
❻ Nếu bạn đã đăng ký qua mạng, đăng ký sớm và đã nhận được tiền trợ cấp thì sẽ phải hoàn trả lại phần trùng lặp. T hà n h p h ố Ha ma m at s u V ề c ác h đ iề n đ ơn đă n g k ý t i ề n trợ cấ p c ố đ ị nh đặ c bi ệ t ( h ó a đơ n ) Hạn đăng ký：Đến ngày 8 tháng 9 năm 2020
キ
Xác nhận người được nhận trợ
1
※Điều kiện đối với người được nhận tiền trợ cấp cố định đặc biệt
Những người có tên trong Sổ đăng ký cư trú cơ bản của thành phố Hamamatsu tại thời điểm ngày 27 tháng 4 năm 2020.
リ Số tiền trợ cấp（Mỗi người）
ト
※Người được quyền nhận
リ
cấp 100,000円
Là thành viên của gia đình có chủ hộ là người có tên trong sổ đăng ký cư trú cơ bản của thành phố hamamatsu tại thời điểm 27 ・Hãy xác nhận đúng họ tên, ngày tháng năm sinh của người được hỗ trợ ( Chú ý, khi in một phần chữ có thể bị cắt mất)
tháng 4 năm 2020. 線
・Trong số người nhận trợ cấp, nếu có ai vì lý do cá nhân muốn「từ chối nhận 」thì hãy gạch tên bằng 2 đường song song.

№ Họ và tên Ngày tháng năm sinh

浜松 太郎 昭和00年00月00日
Ví dụ về điền đơn đăng ký và điểm cần chú ý 1

Vui lòng điền rõ ràng và chính xác bằng ▼Đơn đăng ký（yêu cầu thanh toán）B 面 2 浜松 花子 昭和00年00月00日
"bút bi đen". Không sử dụng bút bi dạng B面
xóa được hoặc bút chì. 提出用

下記①の対象者の確認欄に記載されている方は、令和2 年4月
令和2年5月29日
浜松市長 3 浜松 一郎 昭和00年00月00日
27日（基準日）において浜松市の住民基本台帳に登録されてお

1 〒430-0926
静岡県浜松市中区砂山町 325-6
り、特別定額給付金の対象と想定されますので、申請書
を送付いたします。
申請書にご記入のうえ、添付書類とあわせて、同封の返信 4 浜松 次郎 昭和00年00月00日
日本生命浜松駅前ビル 5F 用封筒にてご返送ください。

浜松市特別定額給付金担当
浜松太郎様

●Hãy chắc chắn rằng họ , tên và ngày tháng năm sinh 1234567890123

viết chính xác.. 浜松市 特別定額給付金 申請書（請求書） 申請期限：令和2年9 月 8日（火）まで

● Trường hợp “không nhận” hãy gạch tên 1 給付対象者の確認 給付金額（一人につき） 100,000円

bằng hai đường song song ・対象者の氏名、生年月日が正しいことを確認してください。

（印刷の関係上、氏名の文字が途中で切れている場合がございます。ご了承ください。）
・対象者のうち、諸事情により給付金を「辞退する」方がいる場合は、氏名を二重線で削除してください。

● Trong trường hợp viết sai họ tên thì gạch hai № 氏名 生年月日

đường song song vào chỗ viết sai, vui lòng 昭和00年00月00日
1 浜松太郎
2 浜松花子 昭和00年00月00日
viết lại họ tên chính xác. 3 浜松一郎 昭和00年00月00日

4 浜松次郎 昭和00年00月00日

静岡
2

Trong trường hợp, người đăng ký tự ký thì

có thể bỏ qua đóng dấu.

Trường hợp người được ủy nhiệm đăng ký/ yêu cầu nhận tiền và nhận
Hãy điền vào
世
場
合 Chủhộ(người đăng ký và nhận）
ký tên , đóng dấu【Cam kết và đồng ý】 帯
2 世帯主（申請・受給者）の記名・押印【誓約と同意】
は
世帯主以外の代理人による申請・請求および受給を希望する

、
裏
主
3 ・ A 面 の【誓約・同意事項】を確認・同意のうえ、記名・押印をしてください。
申請者
氏名
（ 代筆可。申請者が自ら署名した場合は押印省略可。）

フリガナ 浜松 太郎
ハママツ タロウ
面
C
面
・ Sau k hi x ác n hận v à đồ ng ý v ới 【camkết・đồngý】ở mặt A . Hãy ghi họ tên, đóng dấu và ngày tháng điền đơn （Có thể viế t t hay, t rường hợ p n gười đăng ký tự ký th ì k hông cần đó ng d ấu ） 以
④
日中の連絡先（ 0 5 3 ） 4 5 7 ー X X XX に
記
キ 外
Hãy ghi các hạng mục cần thiết và hãy gửi 記入日 令和
2 年 6 月10 日 入
願 の
い リ 代
kèm cùng bản copy sổ ngân hàng hoặc thẻ ま Phiên âm
3 給付金受取口座の指定
す
。 印 C 理
ト
ngân hang. Ngày
人
điền Reiwa Năm Tháng Ngày
金融機関名 預金種目 世帯主の 口座名義人(カタカナ) リ đơn 面 に
1. 普 通 2 . 当 座 Số điện thoại có thể liên lạc （ ） ― ④ よ
支店コード (店番号 ) 口座番号
線 る

ở trang phía sau

※ゆうちょ銀行以外 ※ ゆうちょ銀行以外

記号
※ゆうちょ銀行
番号
※ゆうちょ銀行
申
請
・

3 Chỉ định tài khoản nhận trợ cấp 請

求
お
よ
Trung tâm tư vấn び

Liên hệ qua điện thoại

về Corona
０１２０-368-567
Hãy ấn số 3 sau khi nghe thấy âm thanh hướng dẫn
Thời gian

Tiếp nhận
Từ 8:30
đến 17:15
Tên ngân
hàng
Loại tài khoản Họ tên tài khoản ngân hàng của chủ hộ (viết bằng chữ カタカナ) 受
給
を
希
chủng mới ※ Bao gồm cả thứ 7, chủ nhật và ngày lễ 1.普通 2.当座 望
thành phố す
る
lòng truyền đạt
Vui Hamamatsu số của đơn đăng ký khi gọi Mã chi nhánh Số tài khoản
※ Ngoài ngân hàngYuucho ※ Ngoài ngân hàng Yuucho

Kí hiệu Số ngân hàng

※Ngân hàng Yuucho ※Ngân hàng Yuucho
Đơn đăng ký tiền trợ cấp cố định đặc biệt (yêu cầu thanh toán) 提出用 C面 Về cách điền đơn đăng ký tiền trợ cấp cố định đặc biệt

4 Trong trường hợp uỷ quyền việc đăng ký và nhận tiền ( chỉ áp dụng với người tương ứng )
Giấy tờ cần nộp
Giấy tờ xác nhận nhân thân ②・ C 面 ④ của người đã ký tên vào B2 và C4
・Trường hợp người đại diện đăng ký là người trong gia đình nhưng không phải là chủ hộ . Hãy điền vào mẫu phía dưới và đóng dấu ( Nếu chủ hộ tự / người đại diện
B面
tự ký tên thì có thể lược bỏ phần đóng dấu ) Trường hợp, mối quan hệ của người đại diện với chủ hộ là「mối quan hệ khác」thì hãy điền cụ thể mối quan đó vào
phần đóng ngoặc ( Quan hệ: ……)
○ Trong trường hợp bạn mang quốc tịch Nhật
印 ※Một trong các giấy tờ còn hiệu lực dưới đây, phần có ghi tên, ngày tháng năm sinh và phần ghi nội dung thay đổi
・Bằng lái xe ・Thẻ đăng ký thường trú cơ bản（có ảnh kèm） ・Sổ chứng nhận tàn tật
người đại diện
Cột điền của

・Thẻ bảo hiểm sức khỏe ・Thẻ số cá nhân（chỉ cần mặt có ảnh） ・Sổ phục hồi chức năng ( trẻ em khuyết tật)
Họ tên
印 ・Hộ chiếu ※Thẻ thông báo số cá nhân ( không có ảnh) không thể ・Giấy chứng nhận bảo hiểm bảo hộ

Quan hệ với
sử dụng. ・Sổ lương hưu
Chủ hộ Khác
Tháng
○ Trong trường hợp bạn không mang quốc tịch Nhật
※ Một trong các giấy tờ còn hiệu lực dưới đây
・Thẻ ngoại kiều hay còn gọi là thẻ cư trú（mặt trước・mặt sau）
Người đại diện pháp lý
・Giấy chứng nhận vĩnh trú đặc biệt（có ảnh kèm）
Người có thể ・Người có tên đăng ký trong sổ hộ ・Người giám hộ sau khi trẻ trưởng thành ・Người họ hàng, hoặc người hàng
đại diện khẩu với chủ hộ ・Người trợ lý được thẩm phán trao quyền ngày chăm sóc cho chủ hộ
・Người trợ giúp được thẩm phán trao quyền
● Bản photo sổ tài khoản ngân hàng B面 trùng với tài khoản ngân hàng được khi ở mặt B mục ③
Giấy tờ cần ・Giấy xác nhận nhân thân của người ・Bản photo giấy chứng minh đăng ký của người ・Bản photo giấy chứng minh nhân ○ Trong trường hợp là ngân hàng yuucho ○ Trong trường hợp không phải là ngân hàng yuucho
thiết đại diện ( photo) giám hộ, trợ lý, trợ giúp, hoặc chứng minh của tòa thân của người đại diện
・Photo sổ ngân hàng ( mở trang đầu tiên) Photo một trong những giấy tờ sau
án ・Người hàng ngày chăm sóc cho chủ
hộ thì cần bản moushitatesho (dạng （Trang có ghi kí hiệu và số ngân ・Mở trang đầu tiên sổ ngân hàng (photo).
thức tùy chọn)
hàng dùng để chuyển tiền） ・Trong trường hợp không có sổ, photo thẻ ngân hàng.

Ví dụ photo sổ ngân hàng Ví dụ photo sổ ngân hàng

Ví dụ cách điền
（Trong trường hợp là ngân hàng yuucho） （Trong trường hợp không phải là ngân hàng yuucho）

4 Trong trường hợp uỷ quyền việc đăng ký và nhận tiền ( chỉ áp dụng với người tương ứng )
yuuyu ucho）
・Trường hợp người đại diện đăng ký là người trong gia đình nhưng không phải là chủ hộ . Hãy điền vào mẫu phía dưới và đóng dấu ( Nếu chủ hộ tự Tên chủ tài khoản Loại tài khoản
/ người đại diện tự ký tên thì có thể lược bỏ phần đóng dấu ) Trường hợp, mối quan hệ của người đại diện với chủ hộ là「mối quan hệ khác」thì 12345 1234567
hãy điền cụ thể mối quan đó vào phần đóng ngoặc ( Quan hệ: ……)
普通 預金
下記の者を代理人と認め、給付金の
世帯主記入欄
申請・請求 ／ 申請・請求および受領 ／ 受領 を委任します。
世帯主
氏名
浜松 太郎 印 おところ （郵便番号

静岡県浜松市○○○○○丁目
000 ー000 ）

0̶0
フリガナ ハママツ ハナコ 印とは、

代理人 代理人
浜松市中区XXXX
代理人記入欄

Kí hiệu Số tài khoản

氏名 住所
（名称） 浜松 花子 印 （所在地）
〒 4 3 0 － X X X X 日中の連絡先（ 0 5 3 ） 4 5 6 －X X X X
店番号 口座番号

代理人 世帯主 その他

生年月日 昭和00 年 00 月 00 日 との関係 同一世帯 法定代理人 （続柄： ）

Photo sao cho nhìn thấy rõ “Kí hiệu” và Số chi nhánh Số tài khoản
お取扱店

Vui lòng điền rõ ràng và chính xác bằng "bút bi đen". Không sử dụng bút bi dạng xóa được hoặc bút chì. “ Số tài khoản”. 浜松支店
Tên ngân hàng

※Trong trường hợp mở trang đầu tiên của sổ ngân hàng, các thông tin về「Tên
ngân hàng「」Loại tài khoản 「 」 Tên chủ tài khoản「 」 Số chi nhánh 」「Số
tài khoản」…không có thì hãy phôt cả mặt ngoài của sổ ngân hàng và gửi.

・Hãy copy giấy chứng nhận nhân thân, sổ tài khoản ngân hàng bằng giấy （chiều dọc）
・Sau khi copy hãy giữ nguyên khổ giấy A4 không cắt, gấp thành ba hoặc bốn cho vào phong bì chuẩn bị sẵn rồi gửi qua
đường bưu điện.