Curriculum Vitae

dr. Endang Darmoutomo, MS, SpGK

EDUCATION / TRAINING
1980 - 1988 MD, Universitas Atmajaya
1996 - 2001 M.Sc, Universitas Indonesia
2004 Clinical Nutritionist, Universitas Indonesia

WORK EXPERIENCE:
2002 – now Clinical Nutritionist at Siloam Hospitals Lippo Village
2005 – now Lecturer at Universitas Pelita Harapan Faculty of Medicine Clinical and Research
Interest:
q Heart Failure
PROFESSIONAL ORGANISATION : q Nutrition in the Critically Ill
1988 – now Ikatan Dokter Indonesia, Banten q Nutritional Education
2004 – now Persatuan Dokter Gizi Klinik Indonesia, Banten
Nutrition as Non-Pharmacological
Treatment in Heart Failure
ENDANG DARMOUTOMO
CLINICAL NUTRITIONIST
Disclosure
I have no conflict of interest pertinent to this presentation
Masalah Gagal Jantung dan Tatalaksana Nutrisi
Masalah: Jantung tidak mampu mempompa darah

◦ Darah = volume cairan

◦ Dukungan nutrisi:
1. Membatasi garam
2. Membatasi cairan
◦ Zat yang beredar dalam darah yang memperberat kerja pompa jantung:
◦ Dukungan nutrisi:
1. Turunkan kadar glukosa darah
2. Turunkan purin/asam urat
◦ Keadaan yang memperberat kerja pompa jantung: obesitas
◦ Dukungan nutrisi: turunkan berat badan
Garam
◦ Hubungan garam dengan HF
◦ Anjuran jumlah garam
◦ Aplikasi makanan:
◦ Jumlah asupan harian masyarakat
◦ Makanan yang menyumbang garam terbanyak
◦ Cara mengikuti anjuran asupan jumlah garam
 Hubungan garam dengan HF
2655 pasien dari Cochrane Central Register of
Controlled Trials, MEDLINE, Embase dan CINAHL, menilai
perbaikan klinis HF dengan 1.5 – 2 gram sodium/hari

Analisa terhadap 902 pasien dari HF NYHA kelas II/III. Dari HF

Adherence and Retention Trial, cohort 36 bulan. Batasan sodium
2500 mg

(Doukky et al., 2016) (Mahtani et al., 2018)

Hubungan garam dengan HF
Metaanalisis 3230 pasien MEDLINE, EMBASE, COCHRANE hypertension group.
Ø 4 minggu
Ø Garam 5-6 gram
Ø Outcome:
Ø Sistole: -4.18 (95`% CI -5.18, -3.18)
Ø Diastole: -2.06 (95% CI -2.67, -1.45)

(He, Li and Macgregor, 2013)

Garam yang dianjurkan dalam makanan
◦ Angka Kecukupan Gizi dan anjuran Kemenkes
2000 mg Natrium = 5 gram garam dapur
◦ 1000 gram Garam:
◦ 400 gram Sodium
◦ 600 gram Klorida
Asupan rerata garam (Atmarita et al., 2017)
 Asupan Sodium/Garam harian
◦ Makanan harian: Sodium batas normal (25-40% total intake sodium harian)
◦ Sumber sodium tebanyak dari bumbu penyedap, snek, dan makanan siap saji
Kemasan Serving Per sajian Per Kemasan
Porsi/kemasan
(gr) size (gr) Natrium (mg) Kalori (Kkal) Natrium (mg) Kalori (kkal)
Royco Kaldu Ayam 100 2 50 540 0 27000 0
Bumbu Rawon Bamboe 54 13.5 4 1020 25 4080 100
Mr. P Honey Roasted Peanut 80 30 2.7 85 190 227 507
Kacang Mete Rasa Madu 80 30 2.7 100 180 267 480
Kornet Pronas 50 50 1 290 80 290 80
Sarden kaleng 150 50 3 280 80 840 240
Nasi 150 gram 1.5 mg Na Indomie goreng 86 86 1 1070 380 1070 380
Indomie Kari Ayam 72 72 1 1350 320 1350 320
Sayur 150 gram 23.8 mg Na
Biskuit Tango 180 20 9 50 100 450 900
Ikan kembung 75 gram 161.4 mg Na Biskuit Oreo 133 28.5 4.7 150 140 700 653
Tahu 100 gram 2 mg Na Qtella Singkong 60 20 3 60 110 180 330
Pepaya 150 gram 6 mg Na Cheetos jagung bakar 80 10 8 45 50 360 400
Pringles original 25 25 1 125 130 125 130
Garam 2 gram 800 mg Na
Lays rumput laut 120 20 6 70 110 420 660
TOTAL/kali makan 600 – 700 kkal 995 mg Na Roti tawar sari roti 370 74 5 280 200 1400 1000
MSG dalam makanan: gurih vs asin
◦ MSG = Mono Sodium Glutamat = rasa asin rendah
(Mitterer-Daltoe et al., 2017)

(Maluly, Arisseto-Bragotto and Reyes, 2017)

◦ Rasa asin tercapai bila Garam : MSG = 3 : 1

◦ Bumbu garam saja bisa mencapai rasa lebih enak
dibandingkan MSG : Garam 1:1 atau MSG : Garam 3:1
◦ Bumbu dan saos menambahkan natrium lebih banyak
Manajemen Garam untuk HF
◦ Makan makanan rumah tangga 3x sehari
◦ Lengkapi dengan buah
◦ Gunakan garam dan bukan garam pengganti
◦ Untuk memperoleh rasa enak, gunakan rempah-rempah
◦ Hindari makanan camilan kering (keripik, biskuit, kue)
◦ Hindari makanan yang diawetkan
◦ Batasi makanan siap saji
◦ Usahakan tidak menaruh garam, kecap dan saos diatas meja
makan
◦ Pandai membaca nutrition fact
Menghitung Asupan Garam
Langkah 1: lihat serving size
(takaran per saji)

Langkah 2: lihat jumlah

sodium/sajian. Bandingkan
jumlah/sajian dengan jumlah yang
akan dikonsumsi (Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia, 2016)

Langkah 3: pilihlah makanan dengan

jumlah sodium kurang dari 200
mg/saji atau 8% dari kebutuhan
harian
Air
◦ Hubungan air dengan HF
◦ Anjuran asupan air
◦ Aplikasi:
◦ Air yang tidak kasat mata
◦ Cara mengikuti anjuran pembatasan cairan
375 pasien, >2 minggu, air 1-1.5L vs >>>. Outcome: hospitalisasi pada HF dan rasa haus

Conclusion: No benefit was documented with fluid restriction with regard to the main
outcomes (i.e., hospitalizations and mortality) for patients with heart failure. Therefore,
considering that the quality of life may be worsened by the sense of intense thirst that
a restricted water intake can entail, in our opinion, the partial deprivation of water in
the diet should be reserved only to the selected cases of heart failure (particularly, the
cases characterized by wide-spread edema and/or ascites), for relatively short periods.
(De Vecchis et al., 2016)
75 pasien, 10 minggu, 0.8-1.5 L, melihat yang rawat ulang di RS dan mortalitas

KESIMPULAN STUDI
REKOMENDASI PERKI 2015

(Li, Fu and Qian, 2015)

Aplikasi: mengetahui asupan cairan
Kebutuhan cairan
◦ Wanita 25 ml/kg BB Timbang BB
Timbang BB
◦ Pria 30 ml/kg BB tiap hari di
timbangan
tiap hari di jam
yang sama
yang sama

BAB/BAK dan
jangan makan
sebelum
menimbang

Buatlah log harian untuk

memantau peningkatan BB

Perhatikan kenaikan berat badan 1 kg/hari (2

lb) atau 2.5 kg/minggu (5lb). Kemungkinan
terdapat akumulasi air dalam tubuh
Hidden Water
Komorbid: Diabetes Mellitus
◦ Hubungan antara HF dan DM
◦ Tatalaksana DM
◦ Asupan yang berhubungan dengan pengendalian HbA1C
(1 mmol/l = 18 mg/dl) (Dunlay et al., 2019)
Study cohort pada 8842 pts DM rajal di Texas

KESIMPULAN:
◦ Kontrol HbA1C sangat penting untuk menurunkan angka
perawatan pasien di RS
◦ Grafik angka kematian membentuk “U shape”
◦ Target HbA1c pada HF : tidak sangat ketat, harus
dilakukan secara tailormade dengan melihat klinis
pasien

(Aguilar et al., 2009)

Tata laksana Diabetes Melitus
Capai BB sehat dengan total kalori yang benar (kalori dari makronutrien)
◦ 25 kkal/kg BB untuk menurunkan BB (BB= TB-100)
◦ 30 kkal/kg BB untuk mempertahankan BB
◦ 35 kkal/kg BB untuk menaikkan BB

Mengatur asupan Karbohidrat dengan jumlah, jenis dan jadwal yang benar
Jadwal Makan
Mengelola HbA1C melalui nutrisi
Mengajar pasien untuk mengetahui jenis Karbohidrat
◦ Konsep dasar: segala bentuk KH menyumbangkan glukosa, tergantung
daya cerna, tetapi merupakan kumulasi. Kumulasi ini yang harus
dikelola oleh insulin. Penderita DM tidak mampu mengelola dalam
jumlah besar (GL)
◦ KH kompleks : jumlah bisa lebih banyak (IG rendah)
◦ KH simpleks : dibatasi (IG tinggi)
Komorbid: Hiperuricemia
◦ Hubungan hiperuricemia dan HF
◦ Pengaturan makan untuk hiperuricemia
 Hiperurisemia dan HF

Pada HF: gangguan metabolik (IR) meningkatkan

katabolisme sel/pemecahan sel, selain gangguan ekskresi
Sumber purin: pemecahan sel dan hasil absorpsi purin ginjal (CKD) dan penggunaan diuretic.
 hyperuricemia SUA >7 mg ⁄ dL7

<6.7 mg/dl
6.7 – 10.0 mg/dl

10.1 – 13.4 mg/dl

>13.4 mg/dl

Kohort study menunjukan kadar Asam Urat dapat menggambarkan beratnya

(1mg⁄dL = 59.48 lmol⁄L)
gangguan metabolik pada HF, dan menentukan prognosis (prognostic marker)
(Anker et al., 2003)
Nutrisi dengan hiperurisemia pada HF

(Spieker et al., 2002)

(Peixoto et al., 2001)

 Sumber Purin
KANDUNGAN PURIN PADA 100 g BM
BM rendah purin <75 mg 75-150 mg 150-1000 mg
HA: beras, jagung, HA: oatmeal Tempe (130) Yeast, baker (680)
kentang, makaroni, mie, Sayur: asparagus, Tahu (110) Yeast, brewer (1810)
roti tawar, sagu, sereal, buncis, jamur merang,
terigu, gula. kembang kol, bayam.
Buah: semua
Sayur: Bit, brokoli, kol,
labu, selada, seledri,
taoge, timun, tomat,
wortel.

Lemak: mentega dan Lemak: kuah daging

minyak.
Protein hewani: susu, Protein hewani: Protein hewani: Protein hewani:
telur. ayam, babat, ham, ikan bebek, unggas, daging Jerohan/usus (825)
Protein nabati: kacang laut, ikan salmon, babi; domba; kelinci; anchovy (363), ekstrak
tanah. kepiting, lobster, sapi; rusa, ikan kod, daging (160-400);
tiram, ikan tuna, sapi ikan tawar, kerang, ginjal (200),
muda. lidah, gurami
hati (233), otak (195),
Protein nabati: kacang Protein nabati: lentil sarden (295)
merah, kacang polong (Li, Yu and Li, 2018)
Kesimpulan
◦ Dukungan nutrisi dilakukan secara tailor-made sesuai keadaan klinis penderita HF
◦ Penggunaan garam secara moderat (2000-2500 mg) dapat dilakukan dengan mengetahui
makanan sumber garam, untuk mempertahankan kepatuhan pasien
◦ Penggunaan cairan 1500-2000 dapat diberikan untuk pasien HF, kecuali pada keadaan
yang memerlukan restriksi lebih lanjut
◦ Pengaturan HbA1c (7) melalui makanan dan penurunan BB, akan menurunkan mortalitas
HF
◦ Hiperuricemia pada HF terjadi karena meningkatnya produksi purin karena katabolisme,
gangguan eksresi ginjal dan diuretik. Tatalaksana nutrisi, membantu menurunkan
produksi asam urat dari asupan.
◦ Makan dengan pengaturan sesuai kebutuhan kalori, tinggi serat, protein cukup tapi
rendah purin adalah pengaturan makan untuk HF
 Remember to fill out the POST WEBINAR
QUESTIONS AND SURVEY
IMPORTANT • Link will be provided on the chat box by
NOTICE admin at during the discussion sessions
• Certificate CME/SKP will be given only for
those who fill out the questions and
survey AND who attend the webinar with
minimum 80% of total length of the
webinar
Feel free to ask your questions on the Q&A box during the webinar.
They may be answer via the Q&A box or answered during LIVE the
discussion session
Thank you
F O R Y O U R K I N D AT T E N T I O N
Referensi
• Aguilar, D. et al. (2009) ‘Relationship of Hemoglobin A1C and Mortality in Heart Failure Patients With Diabetes’, Journal of the American College of Cardiology. doi: 10.1016/j.jacc.2009.04.049.
• Amarra, M. S. and Khor, G. L. (2015) ‘Sodium Consumption in Southeast Asia: An Updated Review of Intake Levels and Dietary Sources in Six Countries’, in Bendich, A. and Deckelbaum, R. J. (eds)
Preventive Nutrition: The Comprehensive Guide for Health Professional. 5th edn. Switzerland: Springer International Publishing Switzerland, pp. 765–792. doi: 10.1007/978-3-319-22431-2_36.
• Anker, S. D. et al. (2003) ‘Uric acid and survival in chronic heart: Failure validation and application in metabolic, functional, and hemodynamic staging’, Circulation. doi:
10.1161/01.CIR.0000065637.10517.A0.
• Atmarita, A. et al. (2017) ‘ASUPAN GULA, GARAM, DAN LEMAK DI INDONESIA: Analisis Survei Konsumsi Makanan Individu (SKMI) 2014’, GIZI INDONESIA. doi: 10.36457/gizindo.v39i1.201.
• Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia (2016) ‘Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2016 Tentang Pengawasan Klaim
pada Label dan Iklan Pangan Olahan’, Badan Pengawas Obat dan Makanan.
• Doukky, R. et al. (2016) ‘Impact of dietary sodium restriction on heart failure outcomes’, JACC: Heart Failure. doi: 10.1016/j.jchf.2015.08.007.
• Dunlay, S. M. et al. (2019) ‘Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure, A Scientific Statement From the American Heart Association and Heart Failure Society of America’, Journal of Cardiac
Failure. doi: 10.1016/j.cardfail.2019.05.007.
• He, F. J., Li, J. and Macgregor, G. A. (2013) ‘Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure’, Cochrane Database of Systematic Reviews. doi: 10.1002/14651858.CD004937.pub2.
• Kemenkes RI (2019) ‘Angka Kecukupan Gizi 2019’, Menteri Kesehatan Republik Indonesia Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
• Li, R., Yu, K. and Li, C. (2018) ‘Dietary factors and risk of gout and hyperuricemia: A meta-analysis and systematic review’, Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition. doi:
10.6133/apjcn.201811_27(6).0022.
• Li, Y., Fu, B. and Qian, X. (2015) ‘Liberal versus restricted fluid administration in heart failure patients: A systematic review and meta-analysis of randomized trials’, International Heart Journal.
doi: 10.1536/ihj.14-288.
• Mahtani, K. R. et al. (2018) ‘Reduced Salt Intake for Heart Failure: A Systematic Review’, JAMA Internal Medicine. doi: 10.1001/jamainternmed.2018.4673.
• Maluly, H. D. B., Arisseto-Bragotto, A. P. and Reyes, F. G. R. (2017) ‘Monosodium glutamate as a tool to reduce sodium in foodstuffs: Technological and safety aspects’, Food Science and Nutrition.
doi: 10.1002/fsn3.499.
• Mitterer-Daltoe, M. L. et al. (2017) ‘Sensory perception in the replacement of NaCl by MSG in fish burgers/Percepcao sensorial na substituicao de NaCl por MSG em hamburgueres de pescado’,
Acta Scientiarum. Technology (UEM) VO - 39.
• Peixoto, M. D. R. G. et al. (2001) ‘Diet and medication in the treatment of hyperuricemia in hypertensive patients’, Arquivos Brasileiros de Cardiologia. doi: 10.1590/s0066-782x2001000600004.
• Spieker, L. E. et al. (2002) ‘The management of hyperuricemia and gout in patients with heart failure’, European Journal of Heart Failure. doi: 10.1016/S1388-9842(02)00086-7.
• De Vecchis, R. et al. (2016) ‘Effects of limiting fluid intake on clinical and laboratory outcomes in patients with heart failure: Results of a meta-analysis of randomized controlled trials’, Herz. doi:
10.1007/s00059-015-4345-9.