Károli Gáspár Református Egyetem

Bölcsészet - és Társadalomtudományi Kar

MPS0130 - Kognitív pszichológia mesterfokon
Prof. Dr. Horváth János

A KOGNITÍV FUNKCIÓK FEJLESZTÉSE

- REPETITÍV TRANSZKRANIÁLIS MÁGNESES STIMULÁCIÓ -

SINGER LILI HANNA

G9N6MS
Pszichológia MA, 2020/21 második félév
 REPETITÍV TRANSZKRANIÁLIS MÁGNESES STIMULÁCIÓ

A KOGNITÍV FUNKCIÓK FEJLESZTÉSE

Mielőtt belemerülünk a kognitív funkciók fejlesztésébe, érdemes lenne tisztázni miket értünk
kognitív funkciók alatt. Négy nagy területet sorolunk ide: a percepciót, a figyelmet, az emlékezetet
és a gondolkodási funkciókat. Ez a négy tárgykör határozza meg az emberek értelmi működését. A
kognitív fejlesztés kifejezés önmagában elég félrevezető lehet, abban az aspektusban mindenképpen,
hogy egy növekedésre utal. Valójában a kognitív funkciók fejlesztése nem feltétlenül egyenlő ezzel,
hiszen fejleszteni lehet bizonyos funkciók csökkentésével is, a lényeg az optimalizálás.
A kognitív funkciók fejlesztésére számos módszer áll rendelkezésünkre a meditálástól a
festésen át a testmozgásig. Azonban, a kognitív fejlesztés kifejezést az akadémiai irodalomban
általában az agyat ért direkt beavatkozásokra használjuk (Farah et al., 2014). Az értelmi funkcióink
működéséért az ideg-, és hormonrendszerünk a felelős. Az idegrendszerünket felépítő neuronok
egymással neurotranszmitterekkel kommunikálnak, amiknek ürülését egy elektrokémiai folyamat
vezérli. Ahhoz, hogy az idegsejtjeink máshogy működjenek (éppen ezért) kémiai anyagokkal vagy
elektromos stimulusokkal kell hatnunk rájuk.
Számos olyan gyógyszer van, amit arra fejlesztettek ki, hogy különböző kognitív
diszfunkcióval élő személyek képességeit a normális szint felé mozdítsák. A kognitív diszfunkcióval
nem élő emberek is ugyanúgy használhatják ezeket, hogy a standard szintjüknél jobban teljesítsenek.
Erre a célra sokféle készítményt használnak, Farah és mtsai (2014) három jól elkülöníthető csoportot
emelt ki: a hagyományos stimulánsokat (Ritalin, amfetamin), amiket ADHD kezelésére használnak
elsősorban; az Alzheimer-kór kezelésére használt acetilkolin-észteráz-inhibitorokat (Aricept,
Excelon, Razadyne); és a modafinil, amelyet elsősorban a narkolepszia kezelésére használnak.
A gyógyszeres kezelések invazív technikáknak számítanak, hiszen közvetlen módon juttatnak
a szervezetbe kémiai anyagokat. Ezen felül invazív eljárás minden fizikai behatolás a testbe, például
az intrakraniális ingerlés is.
A nem invazív agyi stimuláció népszerűsége az elmúlt két évtizedben jelentősen megnövekedett,
hiszen izgalmas és innovatív technológiát takar. Ezen a területen a transzkranialis mágneses
stimuláció (TMS) és a transzkranialis egyenáramú stimuláció (tDCS) a két leggyakrabban
alkalmazott módszer. Mindkettő eredetileg arra szolgált, hogy a tudósok többet megtudjanak az
emberi agyról, azonban már terápiás és fejlesztő célokra is használjuk őket.
A kutatási területeken való alkalmazásából kiderült, hogy a TMS felhasználható a kortikális
kapcsolatok (a stimulált régión belüli) vizsgálatára párosított impulzusok révén (Kujirai et al., 1991).
Ezen kutatások kiemelten fontosak a kognitív pszichológiában, illetve a neurológiában, mert feltárják
egy-egy agyi terület ok-okozati összefüggéseit.

Singer Lili Hanna 2. oldal 2021. 04. 05

 REPETITÍV TRANSZKRANIÁLIS MÁGNESES STIMULÁCIÓ

TRANSZKRANIALIS MÁGNESES STIMULÁCIÓ

A TMS működésének alapját egy rézgyűrűben keltett átmeneti mágneses tér adja: a
rézgyűrűben áram folyik és az áram mágneses teret kelt. A mágneses tér átjut a koponyán, majd
áramot kelt a neuronokban és akcióspotenciálokat vált ki, amik hatására neurotranszmitterek ürülnek.
A TMS az agyi aktivitásra különböző szinteken hat: 1. a neuronok depolarizációját okozza a
superficiális kérgi rétegekben és lokális transz-szinaptikus változásokat is előidéz, 2. megváltoztatja
az agyi monoamin szinteket (dopamin, noradrenalin, szerotonin), 3. génátírás aktivitás változást okoz
(pl. BDNF), 4. mélyebb kérgi régiók aktivitását is módosíthatja (pl. A DLPFC stimulációja az anterior
cinguláris cortex aktivitására is hat), illetve hat az agyi plaszticitására ( az axon új kollaterálist hoz
létre, növekedik a fogadó receptor szám).
Az ingerlés módjától függően lehet egyszeri vagy repetitív (rTMS). Az egyszeri és párosított
pulse TMS-t elsősorban motoros feladatokban használják, de kutattak vele visuomotor koordinációs
feladatokban (Antal et al., 2004), munkamemória feladatok végzésénél (Fregni et al., 2005) és
osztályozási feladatokban (Kincses et al., 2003).
Különböző hatású TMS berendezéseket tudunk megkülönböztetni tekercsfajták szerint is.
Eleinte gyűrűtekercset használtak, ennek a továbbfejlesztett változata a pillangó (nyolcas alakú)
tekercs, ami 2-3 cm-es hatótávolságú, a H-tekercs nagyobb területet képes ingerelni, akár 6 cm
mélyen, ellenben pontatlanabb, mint az elterjedtebb pillangótekercs (Pilisi et al., 2020). Egy negyedik
variáns a négylevelű tekercs, amit a perifériás idegek ingerlésére használnak.
A mágneses ingerlés során fontos mutató a frekvencia, vagyis az ingerlés sűrűsége (Hz).
Alacsony frekvencia tartományú ingerlés (≤ 1 Hz) gátló hatást vált ki, míg a magas frekvenciájú (≥
5Hz) serkentőt. Ennek megfelelően lehet ingerelni a TMS-sel azokat a területeket amik alul- vagy
túlműködnek (Németh et al., 2016).
További fontos paraméter az impulzussorozat időtartama, az ingerelni kívánt terület
lokalizációja valamint az ülések száma és hossza (Burt et al., 2002).

A rTMS FELHASZNÁLÁSA
Patel és mtsai 2020-as cikkükben 15 tanulmányt dolgoztak fel, hogy megvizsgálják az rTMS
hatását egészséges felnőttek kogníciójára. A kognitív teljesítményt négy kognitív terület
(munkamemória, végrehajtó funkciók, epizodikus memória, vizuális észlelés) és kétféle stimuláció
között (serkentő és gátló rTMS) vizsgálták. A serkentő rTMS összeköthető volt a végrehajtó funkciók
javulásával, míg a gátló rTMS az epizodikus memóriára és vizuális észlelésre hatott pozitívan.

Singer Lili Hanna 3. oldal 2021. 04. 05

 REPETITÍV TRANSZKRANIÁLIS MÁGNESES STIMULÁCIÓ

Az rTMS számos betegség kezelésére is alkalmas, mint a major depresszió, stroke utáni
rehabilitáció, OCD, Parkinson-kór, különböző fájdalom-szindrómák, gerincsérülések, sclerosis
multiplex.
Agyunk, illetve idegrendszerünk plaszticitása adja a tanulásra való képességünk alapját. Az
idegsejtjeink képesek változni a funkcionális igénybevételükhöz mérten. Az idegsejt működésekor
nagymértékben fokozódik annak fehérjeszintézise, megnő a felépítő anyagának termelése, axonja
vastagabb lesz, dentritjei és ezáltal a szinaptikus felülete is nagyobb lesz (Király, 1956). Tehát az
idegsejt előnyösebb feltételeket teremt magának. Ellenben azok a neuronok, amik használaton kívül
vannak elsorvadnak, lebontja őket a szervezet. Az agy plaszticitása miatt lehetséges a stroke utáni
felépülés, vagy a bénulás utáni funkció-visszaszerzés. A plaszticitás dinamikus folyamata során a
nem sérült kérgi területek képesek átvenni a sérült területek funkcióját.
Számos mentális betegség kialakulásában játszik a plaszticitás fontos szerepet. A megfelelő,
stabilan működő idegrendszeri kapcsolatok hiányában diszkonnekciós szindrómák jönnek létre, mint
például a szkizofrénia, a hangulatzavarok, szorongásos zavarok (pl. OCD), vagy addiktológiai
zavarok (Németh, 2016). A TMS képes növelni vagy csökkenteni a kéreg ingerelhetőségét, ezáltal
megváltoztatva annak plaszticitási szintjét (Hummel és Cohen, 2005).

MAJOR DEPRESSZIÓ
Különböző mentális betegségeknél képalkotó eljárásokkal vizsgálható, hogy mely agyi
területek működnek alul, illetve túl. A major depresszió esetében csökkent aktivitást mutattak ki a bal
prefrontális régiókban és megnövekedett aktivitást a jobb oldali prefrontális területen (Kennedy et
al., 1997). A kezelendő terület precízebb azonosítására 1997-ben kifejlesztettek egy MRI alapú
neuronavigációs rendszert, az FNS-t (Ettinger et al., 1998). Ezt a módszert használva a következő
területek ingerlése bizonyult a leghatékonyabbnak: Br 9 (Fritzgerald et al., 2006), Br45 (Schönfeldt-
Lecuona et al., 2010), Br46 (Paillère et al., 2009) (in Németh és mtsai., 2016).
Németh és mtsai 2016-os tanulmányukban 36 olyan kutatást dolgoztak fel, ahol rTMS-sel kezeltek
terápiarezisztens major depressziós betegeket. Ezen kutatások alapján levonható volt az a
következtetés, hogy magasabb számú ülés, impulzus és intenzitás hatékonyabb terápiát eredményez.

PARKINSON-KÓR
A Parkinson-kór (PD) kialakulása a törzsdúcok kóros működéséhez köthető, aminek
következményeként lecsökken a striatum dopamin tartalma és fokozódik a GABA-erg neuronok
aktivitása a globus pallidusban és a substantia nigrában. A gátló neurotranszmitter a thalamusba érve
lecsökkenti a motoros neuronok ingerlését (Komoly és Palkovits, 2018).

Singer Lili Hanna 4. oldal 2021. 04. 05

 REPETITÍV TRANSZKRANIÁLIS MÁGNESES STIMULÁCIÓ

Klinikai kutatásokból kiderült, hogy a frontális kéreg rTMS kezelése javítja a PD tüneteit (Kish,
Shannak & Hornykiewicz, 1988). Strafella és mtsai 2001-es kutatásukban a prefrontális kérget (PFC)
ingerelve dopamin felszabadulást jegyzett le.
Dr. Málly Judit Magyarországon elsőként kezdett el foglalkozni a Parkinson-kór rTMS-sel való
kezelésével. Málly és mtsai 2004-ben egy 3 éven át tartó retrospektív vizsgálatot végzett, amiben PD-
ben szenvedő betegek két csoportját hasonlította össze. Az ‘A’ csoportot gyógyszerekkel kezelték,
míg a ‘B’ csoport a gyógyszerek mellett rTMS kezelést is kapott (7 napig napi 100 ingerlés, 1 Hz és
ezt évi kétszer ismételték meg). Eredményeik szerint az ‘A’ csoport a ‘B’ csoporttal szemben
szignifikáns funkcióromlást mutatott.

STROKE UTÁNI REHABILITÁCIÓ

A stroke az agyérbetegségek összefoglaló neve, aminek következtében neurológiai
góctünetek alakulnak ki (Komoly & Palkovits, 2018). Akut kezelésére ma már számos eljárás áll
rendelkezésre, de a maradványtünetek (mint a féloldali bénulás, afázia, neglect szindróma)
hosszútávú kellemetlenségeket okoznak. Khedr és mtsai 2009-ben az 1 és 3 hertzes rTMS-sel
kísérleteztek 36 ischaemiás stroke-on átesett betegnél. Öt napon át tartó intenzív kezelést kaptak, ami
után havonta végeztek ellenőrző méréseket a harmadik hónapig. Eredményeik szerint a motoros kéreg
ingerlése akár 1 Hz-el az érintetlen félteken, akár 3 Hz-el az érintett félteken javítja a gyógyulási
folyamatot. A harmadik hónapban a javulás az 1 Hz-es csoportban kifejezettebb volt.

EGYÉB BETEGSÉGEK ESETÉN

A fentiekkel megegyező módon a többi motoros funkcióvesztéssel járó betegség esetén is
hatékony lehet az rTMS kezelés, mivel gyengíti a glutamát/GABA gátló neurotranszmitterek
kibocsátását a motoros rendszerben. Ezen felül bizonyított, hogy az rTMS modulálhatja az BDNF
(brain-derived neurotrophic factor) plazma szintjét, amely a motoneuronok számára egy lehetséges
túlélő faktor (Yukusima et al, 2006; Zanardini et al, 2006). Így gerincsérüléseknél, ALS-nél, sclerosis
multiplexnél is várhatunk regenerálódást a használatával.

AZ rTMS HASZNÁLATA ITTHON ÉS KÜLFÖLDÖN

Az FDA 2008-ban engedélyezte a TMS használatát. Külföldön, főleg az USA-ban elterjedt
körben használják terápiás célokra. Az elmúlt 10 évben megszaporodtak a TMS-sel kapcsolatos
kutatások és tanulmányok, aminek hatására népszerűbb lett a technika alkalmazása.
Magyarországon nem sokat lehet hallani a TMS kezelésről és bár több nagyvárosban is
megtalálható egy-egy készülék (pl. Budapest, Pécs, Sopron), számuk elenyésző más egészségügyi

Singer Lili Hanna 5. oldal 2021. 04. 05

 REPETITÍV TRANSZKRANIÁLIS MÁGNESES STIMULÁCIÓ

berendezésekhez képest. Ára nagyjából 50 000 $ (CloudTMS) körül mozog (15 370 000 Ft), ami
költséges befektetésnek bizonyul, főleg úgy, hogy népszerűsége hiányában nincs kereslet rá itthon.

KOCKÁZATOK, MELLÉKHATÁSOK
Az rTMS egyelőre biztonságosnak tekinthető, de hosszútávú mellékhatásait még kutatják. A kezelés
rövidtávú mellékhatásai lehetnek fejfájás, hányinger, szédülés, bőrfájdalom, akaratlan izomrágás. Az
eddigi tapasztalatok alapján a legsúlyosabb, azonban szerencsére ritka mellékhatás az epilepsziás
roham.
Az első epilepsziás roham Pascual-Leone és mtsai 1993-as kutatása során lett lejegyezve.
Megfigyeléseik szerint olyan esetekben fordult elő roham, amikor az impulzusok 1 másodpercnél
rövidebb időközönként lettek leadva, ez a rövid impulzusok közötti időtartam lehetővé tette az
ingerlékenység kumulatív felhalmozódását a kéregben, ami alacsonyabb rohamküszöböt
eredményezett. A véletlenül kiváltott rohamok körülményei dokumentálva lettek és ennek
megfelelően dolgozták ki, fejlesztették tovább a biztonságos kezelési paramétereket.
Az 1998-ban a kezeléshez megállapított iránymutatásokat egy konferencián tekintették át, amelyre
2008-ban került sor. A konferencia eredményeképpen frissítették az alkalmazási elveket: az rTMS
frekvenciájára, intenzitásra és a trainek időtartamának kombinációjára vonatkozó korlátokat a
rohamok előfordulásának csökkentése érdekében (Horvath és mtsai., 2010).
Az rTMS kognitív mellékhatásait több kutatócsoport is vizsgálta, többek között Little és mtsai (2000),
akik 1 és 20 Hz-es frekvenciájú stimulációt adtak a dorsolaterális prefrontális területre, de nem
találtak káros hatást.
Összességébe véve a repetitív transzkraniális stimuláció egy olyan innovatív technológia, amit
számos területen lehet használni kognitív fejlesztésre, rehabilitációra. Új reményt adhat azoknak, akik
izombénulásban szenvednek, illetve egyéb motoros deficittel élnek. Terápiarezisztens
hangulatzavarokkal diagnosztizáltak esetében is hatékony terápiás eljárás, ami új kapukat nyit ki a
pszichoterápia világában. Elmondható, hogy számos előnyös hatása mellett elenyészőek a kockázatai,
ha a biztonsági előírások be vannak tartva.

Singer Lili Hanna 6. oldal 2021. 04. 05

 REPETITÍV TRANSZKRANIÁLIS MÁGNESES STIMULÁCIÓ

HIVATKOZÁSOK

Antal, A., Nitsche, M. A., Kincses, T. Z., Kruse, W., Hoffmann, K. P., & Paulus, W. (2004).
Facilitation of visuo‐motor learning by transcranial direct current stimulation of the motor and
extrastriate visual areas in humans. European Journal of Neuroscience, 19(10), 2888-2892.
Burt, T., Lisanby, S. H., & Sackeim, H. A. (2002). Neuropsychiatric applications of transcranial
magnetic stimulation: a meta analysis. International Journal of
Neuropsychopharmacology, 5(1), 73-103.
Ettinger GJ, Leventon ME, Grimson WE, Kikinis R, Gu - gino L, Cote W, et al. Experimentation
with a transcranial magnetic stimulation system for functional brain mapping. Med Image
Anal 1998;2:133-42
Farah, M. J., Smith, M. E., Ilieva, I., & Hamilton, R. H. (2014). Cognitive enhancement. Wiley
Interdisciplinary Reviews: Cognitive Science, 5(1), 95-103.
Fitzgerald PB, Oxley TJ, Laird AR, Kulkarni J, Egan GF, Daskalakis ZJ. An analysis of functional
neuroimaging studies of dorsolateral prefrontal cortical activity in depression. Psychiat Res
Neuroim 2006;148:33-45
Fregni, F. 2005. Transcranial direct current stimulation. British Journal of Psychiatry 186: 446–447.
Hummel, F.C., and L.G. Cohen. 2005. Drivers of brain plasticity. Current Opinion in Neurology
18(6), 667–674
Horvath, J. C., Perez, J. M., Forrow, L., Fregni, F., & Pascual-Leone, A. (2010). Transcranial
magnetic stimulation: a historical evaluation and future prognosis of therapeutically relevant
ethical concerns. Journal of Medical Ethics, 37(3), 137–143. doi:10.1136/jme.2010.039966
Kennedy SH, Javanmard M, Vaccarino FJ. A review of functional neuroimaging in mood disorders:
positron emission tomography and depression. Can J Psychiatry 1997; 42:467-75.
Khedr, E. M., Abdel‐Fadeil, M. R., Farghali, A., & Qaid, M. (2009). Role of 1 and 3 Hz repetitive
transcranial magnetic stimulation on motor function recovery after acute ischaemic
stroke. European journal of neurology, 16(12), 1323-1330.
Kincses, T.Z., et al. 2003. Facilitation of probabilistic classification learning by transcranial direct
current stimulation of the prefrontal cortex in the human. Neuropsychologia 42: 113–117.
Király J. (1956). Az idegrendszer plaszticitása és a nevelhetőség, Gyűjteményes kötet.
Kish, S. J., Shannak, K., & Hornykiewicz, O. (1988). Uneven pattern of dopamine loss in the striatum
of patients with idiopathic Parkinson's disease. New England Journal of Medicine, 318(14),
876-880.

Singer Lili Hanna 7. oldal 2021. 04. 05

 REPETITÍV TRANSZKRANIÁLIS MÁGNESES STIMULÁCIÓ

Komoly, S., & Palkovits, M. (2018). Practical neurology and neuroanatomy. 4th improved, revised,
expanded edition.[Gyakorlati neurológia és neuroanatómia. 4. javított, átdolgozott, bővített
kiadás.]. Medicina Könyvkiadó, Budapest.
Kujirai, T., Caramia, M. D., Rothwell, J. C., Day, B. L., Thompson, P. D., Ferbert, A., ... & Marsden,
C. D. (1993). Corticocortical inhibition in human motor cortex. The Journal of
physiology, 471(1), 501-519.
Little JT, Kimbrell TA, Wassermann EM, Grafman J, Figueras S, Dunn RT, Danielson A, Repella J,
Huggins T, George MS, Post RM. 2000. Cognitive effects of 1- and 20-hertz repetitive
transcranial magnetic stimulation in depression: preliminary report. Neuropsychiatry
Neuropsychol Behav Neurol 13:119–124
Mally, J., Farkas, R., Tothfalusi, L., & Stone, T. W. (2004). Long-term follow-up study with repetitive
transcranial magnetic stimulation (rTMS) in Parkinson's disease. Brain research
bulletin, 64(3), 259-263.
Németh, V. L., Csifcsák, G., KINCSES, Z. T., Janka, Z., & Must, A. (2016). ÖSSZEFOGLALÓ
KÖZLEMÉNY TRANSCRANIALIS MÁGNESES STIMULÁCIÓ TERÁPIÁS
ALKALMAZÁSA MAJOR DEPRESSZIÓBAN. Ideggyogy Sz, 69(3-4), 89-97.:
Pascual-Leone A, Houser CM, Reeves K, Shotland LI, Grafman J, Sato S, Valls-Solé J, Brasil-Neto
JP, Wassermann EM, Cohen LG, Hallett M. 1993. Safety of rapid-rate transcranial magnetic
stimulation in normal volunteers. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 89:120–130.
Paillère Martinot ML, Galinowski A, Ringuenet D, Gallarda T, Lefaucheur JP, Bellivier F, et al.
Influence of prefrontal target region on the efficacy of repetitive Trans - cranial Magnetic
Stimulation in patients with medicationresistant depression: A [18F]-fluorodeoxyglucose-
PET and MRI study. Int J Neuropsychopharmacol 2009;19:1- 15.
Pilisi, R., Tényi, T., Büki, A., Kovács, N., Zemplényi, A., Sebestyén, G., Osváth, P., Fekete, S., &
Vörös, V. (2020). A repetitív transcranialis mágneses stimuláció szerepe a mentális zavarok,
elsősorban a terápiarezisztens major depresszív zavar kezelésében, Orvosi Hetilap
OH, 161(1), 3-10. Retrieved Mar 22, 2021, from Transcranial magnetic stimulation (TMS) of
the human frontal cortex: implications for repetitive TMS treatment of depression J Psychiatry
Neurosci. 2004 jul; 29(4): 268-279
Schönfeldt-Lecuona C, Lefaucheur J-P, Cardenas-Morales L, Wolf RC, Kammer T, Herwig U. The
value of neuronavigated rTMS for the treatment of depression. Neuro - physiologie Clinique/
Clinical Neurophysiology 2010; 40:37-43.
Strafella, A. P., Paus, T., Barrett, J., & Dagher, A. (2001). Repetitive transcranial magnetic
stimulation of the human prefrontal cortex induces dopamine release in the caudate
nucleus. Journal of Neuroscience, 21(15), RC157-RC157.

Singer Lili Hanna 8. oldal 2021. 04. 05

 REPETITÍV TRANSZKRANIÁLIS MÁGNESES STIMULÁCIÓ

Patel, R., Silla, F., Pierce, S., Theule, J., & Girard, T. A. (2020). Cognitive functioning before and
after repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): a quantitative meta-analysis in
healthy adults. Neuropsychologia, 141, 107395.
Yukimasa, T., Yoshimura, R., Tamagawa, A., Uozumi, T., Shinkai, K., Ueda, N., ... & Nakamura, J.
(2006). High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation improves refractory
depression by influencing catecholamine and brain-derived neurotrophic
factors. Pharmacopsychiatry, 39(02), 52-59.
Zanardini, R., Gazzoli, A., Ventriglia, M., Perez, J., Bignotti, S., Rossini, P. M., ... & Bocchio-
Chiavetto, L. (2006). Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation on serum brain
derived neurotrophic factor in drug resistant depressed patients. Journal of affective
disorders, 91(1), 83-86.

Külön köszönet a PTE-s kiemelkedően részletesen leadott biológia tananyagért Dr. Hernádi
Istvánnak, valamint Gaál Mariannak, aki emészthetővé tette számomra az előbb említett anyagot.

Singer Lili Hanna 9. oldal 2021. 04. 05